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ASSOCIAÇÃO ENTRE O ESTADO NUTRICIONAL DE INDIVÍDUOS QUE TIVERAM DIAGNÓSTICO DE COVID-19 E
SINTOMAS PERSISTENTES DA DOENÇA
INÊS SANTOS REMÍGIO
Dissertação para obtenção do grau de Mestre em Nutrição Humana e Metabolismo
na Faculdade de Ciências Médicas | NOVA Medical School da Universidade NOVA de Lisboa
julho, 2022
ASSOCIAÇÃO ENTRE O ESTADO NUTRICIONAL DE INDIVÍDUOS QUE TIVERAM DIAGNÓSTICO DE COVID-19 E SINTOMAS PERSISTENTES DA DOENÇA
Inês Santos Remígio Orientadoras:
Professora Doutora Marta P. Silvestre, Prof. Auxiliar Convidada da NOVA Medical School Doutora Marta Fonseca, Médica de Medicina Geral e Familiar e Assistente Convidada da NOVA Medical School
Dissertação para obtenção do grau de Mestre em Nutrição Humana e Metabolismo
julho, 2022
i Agradecimentos
À minha orientadora, Profª. Dr.ª Marta P. Silvestre, pela sua constante partilha de conhecimentos, por toda a sua ajuda ao longo do processo, motivação e disponibilidade!
Agradeço também à minha orientadora, Dr.ª Marta Fonseca pela sua revisão, colaboração e conhecimentos técnicos partilhados.
À NMS pela oportunidade de ter desenvolvido este projeto nas suas instalações, e um grande obrigado ao gabinete de comunicação da NMS pela divulgação do estudo.
À minha mãe, pai, irmão, avó e aos meus amigos da vida toda, pela enorme paciência e apoio incondicional.
E, a mim, por ter conseguido conciliar este projeto com o trabalho e com todas as aventuras que vivi nestes últimos anos!
ii Abreviaturas
ACE2 Enzima conversora da angiotensina 2
AF Atividade Física
AFase Ângulo de Fase
AGV Área de Gordura Visceral
AIQ Amplitude Interquartil
ASPEN Sociedade Americana de Nutrição Parentérica e Entérica
cm2 Centímetros quadrados
COVID-19 Doença por coronavírus 2019 DGS Direção Geral da Saúde
DRIS Ingestão Dietética de Referência
EFSA Autoridade Europeia para a Segurança Alimentar IAN-AF Inquérito Alimentar Nacional e de Atividade Física IC95% Intervalo de Confiança de 95%
IL Interleucina
IMC Índice de Massa Corporal
IPAQ Questionário Internacional de Atividade Física JAMA Jornal da Associação Médica Americana
kg Quilogramas
kg/m2 Quilogramas por metro quadrado
Me Mediana
MEDAS Questionário de Adesão à Dieta Mediterrânica
MG Massa Gorda
min Minutos
MME Massa Muscular Esquelética NF-kB Fator nuclear Kappa-B
OMS Organização Mundial de Saúde
OR Odds Ratio
PCR Proteína C Reativa
PGC Percentagem de Gordura Corporal
PNPAS Programa Nacional de Promoção da Alimentação Saudável SARS Síndrome respiratória aguda grave
SARS-coV-1 Síndrome respiratória aguda grave coronavírus 1 SARS-coV-2 Síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2 TAE Taxa de Água Extracelular
UCI Unidade de Cuidados Intensivos
VET Valor Energético Total
iii Abstract
Introduction: The world as we knew it was invaded by a major public health crisis due to SARS-CoV-2. Thus arose the need to investigate the relationship between body composition and eating habits of post-infected patients, since, to date, evidence about this potential relationship was scarce.
Objectives: To relate the nutritional status and adhering to the Mediterranean diet of individuals who were infected by SARS-coV-2 with the existence of symptoms and their persistence in acute infection and post-covid condition.
Methodology: An observational and cross-sectional analytical epidemiological study, applied to a sample of people over 18 years of age, infected with SARS-coV-2 between 30/10/2020 and 03/02/2022. Twenty-nine participants were recruited. Nutritional status (body composition and food intake) was assessed, and a questionnaire was applied, with questions related to sociodemographic and health characteristics, physical activity, and Mediterranean diet adhering. Data collection took place between June 2021 and March 2022.
Results: The 29 participants had an age of 27.0 years (22.0-42.5) and body mass index (BMI) of 22.0kg/m2 (20.5-24.1). The BMI classification seems to have a perfect association (Cramer V 1.000; p=0.034) with the presence of symptoms in the acute phase. On the other hand, increasing age is associated with a higher probability that symptoms will persist more than 12 weeks after initial infection (OR=1.109; CI95%: 1.001-1,228; p=0.047). A low intake of vitamins D, E, Iron and fiber was reported.
Conclusions: Advancing age seems to be related to persistent symptomatology due to SARS-coV-2 infection and a higher BMI appears to be related to the presence of symptoms in acute infection, in line with existing research. Age is a non-modifiable factor, but BMI is, and therefore preventive nutrition should be increasingly emphasized.
key words: Age; BMI; Mediterranean Diet; Post-Covid; SARS-CoV-2
iv Resumo
Introdução: O mundo como o conhecíamos foi invadido por uma grande crise de saúde pública devido ao SARS-CoV-2. Surgiu assim a necessidade de investigar acerca da relação entre a composição corporal e os hábitos/padrões alimentares de pós-infetados, já que até à data, a evidência sobre esta potencial relação era escassa.
Objetivos: Relacionar o estado nutricional e a adesão à dieta mediterrânica dos indivíduos que foram infetados pelo SARS-coV-2 com a existência de sintomas e a sua persistência, na infeção aguda e na condição pós-covid.
Metodologia: estudo epidemiológico analítico observacional e transversal, aplicado a uma amostra de pessoas com idade superior a 18 anos, infetadas com SARS-coV-2 entre 30/10/2020 e 03/02/2022. Foram recrutados 29 participantes. Foi realizada a avaliação do estado nutricional (composição corporal e ingestão alimentar) e aplicado um questionário, com questões relativas às características sociodemográficas e de saúde, atividade física e de adesão à Dieta Mediterrânica. A recolha de dados aconteceu entre junho de 2021 e março de 2022.
Resultados: Os 29 participantes tinham uma idade mediana de 27,0 anos (22,0-42,5) e índice de massa corporal (IMC) de 22,0kg/m2 (20,5-24,1). A classificação do IMC parece ter uma associação perfeita (V de Cramer 1,000; p=0,034) com a presença de sintomas em fase aguda. Já o aumento da idade associa-se a uma maior probabilidade de os sintomas persistirem mais de 12 semanas após infeção inicial (OR=1,109; IC95%: 1,001-1,228; p=0,047).
Foi reportada uma baixa ingestão de vitaminas D, E, Fe e fibra.
Conclusões: O avançar da idade parece estar relacionado com sintomatologia persistente decorrente da infeção por SARS-coV-2 e um IMC maior aparenta estar relacionado com a presença de sintomas na infeção aguda, indo ao encontro da investigação já existente. A idade é um fator não modificável, mas o IMC sim, por isso, deve ser cada vez mais salientada a nutrição preventiva.
Palavras-chave: Dieta Mediterrânica; Idade; IMC; Pós-Covid; SARS-coV-2
v
Índice
Agradecimentos ... i
Abreviaturas ... ii
Abstract ... iii
Resumo ... iv
1. INTRODUÇÃO ... 1
1.1. SARS-coV-2 ... 1
1.1.1. Evolução epidemiológica ... 1
1.1.2. Fisiopatologia ... 3
1.1.3. Condição pós COVID-19 ... 6
1.2. Nutrição e COVID-19 ... 7
1.2.1. Estado Nutricional ... 8
1.2.2. Nutrição Pós-Covid-19 e Padrão Alimentar Mediterrânico ... 9
2. OBJETIVOS ... 13
2.1. Objetivo geral ... 13
2.2. Objetivos específicos ... 13
3. METODOLOGIA ... 14
3.1. Desenho do estudo ... 14
3.2. Inclusão dos participantes ... 14
3.3. Modalidades de recrutamento ... 14
3.4. Recolha de dados ... 15
3.5. Análise estatística ... 17
4. RESULTADOS ... 18
4.1. Caracterização da amostra ... 18
4.2. Associação entre a Composição corporal, ingestão alimentar e adesão à dieta mediterrânica com a presença e/ou persistência de sintomatologia ... 21
5. DISCUSSÃO ... 24
6. CONCLUSÃO ... 29
7. REFERÊNCIAS ... 30
8. ANEXOS ... 36
Anexo I – Informação ao participante ... 37
Anexo II – Consentimento informado, livre e esclarecido ... 44
Anexo III – SOP Rastreio ... 47
Anexo IV – Instruções ao participante para a sessão presencial ... 50
Anexo V – SOP Sessão Presencial ... 52
vi Índice de tabelas
Tabela 1: Caraterização sociodemográfica, clínica e da composição corporal ... 19 Tabela 2: Análise do questionário aplicado sobre a sintomatologia da COVID-19 ... 20 Tabela 3: Teste Não Paramétrico de Kruskal-Wallis ... 21 Tabela 4: Coeficientes de correlações e associações entre as variáveis analisadas .... 22 Tabela 5: Associação entre os sintomas e as variáveis independentes ... 23
Índice de figuras
Figura 1: Reproduzido a partir de Dados Epidemiológicos COVID-19. OMS, 2022. ... 2 Figura 2: Reproduzido de Resposta Inflamatória do SARS-coV-2. Imbalanced Host Response to SARS-CoV-2 Drives Development of COVID-19. Cell, 2020. ... 4 Figura 3: 10 Princípios do Padrão Alimentar Mediterrânico. Adaptado do PNPAS da DGS.
2022 ... 11
1 1. INTRODUÇÃO
1.1. SARS-coV-2
Há registo de que o ser humano testemunhou até ao século XXI três pandemias que estão associadas a novos coronavírus: a síndrome respiratória aguda grave - coronavírus 1 (SARS-coV-1) em 2003, a síndrome respiratória do Médio Oriente em 2012 e, a mais recente, a síndrome respiratória aguda grave - coronavírus 2 (SARS-coV-2) em 2019. Todos estes vírus são responsáveis por causar infeções agudas do aparelho respiratório, são altamente contagiosos na natureza e causam elevadas taxas de mortalidade (1).
O novo coronavírus, o SARS-coV-2, e a sua patologia associada - COVID-19 - alteraram por completo o mundo como o conhecíamos, criando uma grande crise de saúde pública em pleno virar de década, a que se juntou uma crise económica, social e política (2).
1.1.1. Evolução epidemiológica
A Organização Mundial de Saúde (OMS) foi informada a 31 de dezembro de 2019 desta doença, através de um relatório de um conjunto de casos de uma “pneumonia viral”
na Região de Wuhan, na República Popular da China (3). Sabe-se que o primeiro caso diagnosticado foi no mês de dezembro de 2019 e até surgirem novos casos fora de Wuhan, à data de 13 de janeiro de 2020, confirmaram-se 41 casos positivos (3).
A 13 de janeiro de 2020 é reportado o primeiro caso fora da China, através de um residente de Wuhan que viajou para a Tailândia. Inicia-se a rápida expansão e transmissão do vírus dentro dos hospitais e a transmissão através do contacto próximo. Durante o mês de janeiro de 2020, já vinte e nove províncias chinesas e seis outros países tinham reportado perto de 850 casos, levando a OMS, a 20 de janeiro de 2020, a classificar o surto como
“Emergência de Saúde Pública de Âmbito Internacional”. No fim do mês, o número de casos aumentou 240 vezes atingindo perto de 9826 casos confirmados, com a taxa de mortalidade a ser elevada na China, mas ainda sem impacto significativo em outros países.
Antes do final de fevereiro de 2020, vinte e cinco países já tinham relatado cerca de 60 mil infeções, significando 1471 vezes o número inicial de infetados (3). A OMS declara a 11 de março de 2020, a COVID-19 como uma pandemia, após o número de casos ter aumentado 13 vezes fora do território chinês e atingir mais de 118 mil casos em 114 países, provocando mais de 4200 mortes à data.
O SARS-coV-2 não tardou a espalhar-se pela Europa, atingindo primeiro a Itália, depois a Espanha no final de janeiro de 2020, seguindo-se Portugal com o primeiro caso confirmado em março de 2020 (3). No segundo semestre de 2020, o surto alastrou-se aos restantes países europeus e todos os continentes, maioritariamente o continente americano (4).
2 Têm surgido novas variantes do SARS-coV-2, entre as quais algumas consideradas preocupantes pela OMS. Estas variantes mais preocupantes associam-se a aumento da transmissibilidade, a aumento da virulência ou a mudança na apresentação clínica da doença, o que se traduz num impacto significativo para a saúde pública mundial. Uma das variantes mais relevante é a Alpha (B.1.1.7), descoberta no Reino Unido em setembro de 2020, que colocou a Europa no centro da pandemia. Durante o verão de 2021, a variante Delta (B.1.617.2), descoberta na Índia, em outubro de 2020, encontrava-se como dominante na maioria dos países europeus e foi considerada como sendo 50% mais transmissível comparativamente à variante original Alpha (B.1.1.7), mostrando que o epicentro da pandemia da COVID-19 tem sido e continua a ser dinâmico (4,5). Em novembro de 2021 surge a variante Ómicron (B.1.1.529), aparentemente com uma taxa de infeção mais elevada em relação à variante anterior, mas ainda em análise à data da escrita deste documento (6).
A nível mundial, os países mais afetados pela COVID-19, têm sido os Estados Unidos da América (79 milhões 266 mil e 906 infetados), a Índia (43 milhões 23 mil e 215 infetados), o Brasil (29 milhões 852 mil e 341 infetados), a França (24 milhões 527 mil e 949 infetados) e o Reino Unido (20 milhões 986 mil e 175 infetados), à data de 31 de março de 2022, mais de dois anos depois do início da pandemia (7). Segundo o estudo de revisão de Mallah et al, publicado em 2021, a propagação do SARS-coV-2 não foi proporcional às dimensões das populações, o que poderá indicar que vários fatores podem contribuir para a disseminação do vírus, entre os quais as medidas de contenção aplicadas, as medidas de rastreio ou até os fatores sociodemográficos (tamanho da população e/ou nível económico) (4,8).
Atualmente a infeção por SARS-coV-2 foi confirmada em mais de 483 milhões de pessoas em todo o mundo, causando mais de 6 milhões de mortes, o que torna a atual pandemia a mais mortal da história, de que haja registo (figura 1). À data de 31 de março de 2022 Portugal conta com mais de 3 milhões e 400 mil infetados e mais de 21 mil mortes relacionadas com a COVID-19 (7).
Figura 1: Reproduzido a partir de Dados Epidemiológicos COVID-19. OMS, 2022.
3 1.1.2. Fisiopatologia
Transmissão
Sabe-se que a transmissão do SARS-coV-2, à semelhança do que acontece com os outros coronavírus, se deve a um contato próximo de pessoa para pessoa, através de pequenas gotículas respiratórias, que são expelidas quando uma pessoa infetada tosse ou espirra (2). A transmissão fecal-oral pode existir mas com baixo risco, entre outras vias de transmissão que têm vindo a ser consideradas, embora a sua evidência seja ainda limitada (9). Estima-se que o período médio de incubação do SARS-coV-2 é de aproximadamente 4 a 5 dias antes do início dos sintomas. Os autores referem ainda que a carga viral do SARS- coV-2 atinge o seu pico dentro de 5 a 6 dias após o início dos sintomas (10). Com o surgimento de novas variantes este tempo de incubação poderá ser diminuído, mas até à data ainda não existe evidência científica publicada que comprove esta diminuição do tempo de incubação, nomeadamente pela variante Ómicron (B.1.1.529) (11).
Mecanismo de infeção
O SARS-coV-2 entra nas células através da ligação da proteína viral a uma célula hospedeira, através do seu recetor-alvo, neste caso o recetor da enzima que converte a angiotensina 2 (ACE2), sendo este mecanismo de infeção semelhante ao já conhecido pela infeção de SARS-coV-1. No entanto, esta nova ligação difere em alguns aminoácidos-chave, o que poderá explicar a maior patogenicidade deste coronavírus (10,12–14).
Durante a infeção, o vírus infeta as células apresentadoras de antigénios, os macrófagos e as células dendríticas, que apresentam os antigénios SARS-coV-2 às células T, levando à sua ativação, diferenciação e, consequentemente libertação de citocinas (12).
Os mastócitos presentes na submucosa do trato respiratório e da cavidade nasal, que representam uma barreira de proteção contra os microrganismos, podem ser ativados pelo vírus, podendo libertar moléculas inflamatórias precoces, como a histamina e proteases, ou ainda desencadear a produção tardia de interleucinas (IL) pró-inflamatórias como a IL-1, IL- 6 e IL-33 (12). Estes vários processos irão conduzir à ativação e diferenciação das células T, com produção de citocinas de vários subconjuntos de células T e ainda a libertação em grande escala de citocinas envolvidas no aumento da resposta imunitária (12).
Para a deteção da infeção viral, são utilizados os recetores de reconhecimento de padrões, de forma a reconhecer os padrões moleculares associados a agentes patogénicos, como as lipoproteínas, as proteínas, os lípidos e ácidos nucleicos de origem viral. Segue-se depois a ativação dos fatores de transcrição, incluindo o fator nuclear kappa-B (NF-kB), o fator regulador interferon-3 e a via das proteínas cínase ativadas por AMP que induzem a expressão de fatores inflamatórios (12).
Por outro lado, as células T do sistema imunitário adaptativo têm um papel antiviral importante no equilíbrio contra os agentes patogénicos e o risco de inflamação ou
4 desenvolvimento de imunidade (12). As células T auxiliares, como as CD4+ promovem a produção de anticorpos específicos do vírus, as CD8+ são citotóxicas e podem matar células virais infetadas, outras produzem citocinas e quimiocinas pro-inflamatórias, através da sinalização das NF-kB (12). Esta libertação excessiva e descontrolada de citocinas pro- inflamatórias é denominada de “tempestade” de citocinas, que está associada a um estado inflamatório sistémico, com elevação dos respetivos biomarcadores, como a velocidade de sedimentação eritrocitária e a proteína C-reativa (PCR) (12).
Segundo Blanco-Melo et al. na sua publicação na revista Cell em 2020, a resposta inflamatória inadequada que a COVID-19 é única e deve-se aos baixos níveis de interferões do tipo I e II, em conjunto com uma expressão elevada de IL-6 e de quimiocinas, como se verifica na figura 2 (15).
Figura 2: Reproduzido de Resposta Inflamatória do SARS-coV-2. Imbalanced Host Response to SARS-CoV-2 Drives Development of COVID-19. Cell, 2020.
A resposta inflamatória explicada anteriormente pode desencadear vários processos fisiológicos, dos quais a toxicidade viral direta, danos endoteliais e lesões microvasculares, desregulação do sistema imunológico devido a uma estimulação exacerbada, elevada coagulabilidade que pode resultar em trombose “in situ” e macrotrombose, além da inadaptação da enzima ACE2 (16). Esta redução da função da enzima pode resultar numa disfunção do sistema da renina-angiotensina, que influencia a pressão arterial e o equilíbrio fluido/eletrólito e, aumentar a inflamação e permeabilidade vascular das vias respiratórias(10).
O SARS-coV-2 infeta, maioritariamente, as células epiteliais alveolares, levando a que os pulmões sejam o principal órgão afetado, mas o vírus pode afetar outros órgãos, como o coração e os vasos sanguíneos (12,17).
5 A infeção viral pode ainda, desencadear vários processos metabólicos, entre os quais o catabolismo proteico, hiperglicemia, lipólise, retenção de sódio e água e um aumento do tónus simpático, existindo uma mobilização de energia e de substratos, quer da massa magra quer dos depósitos de gorda, entre outros (18).
Sintomas e complicações da doença
Há uma percentagem não completamente conhecida de infetados assintomáticos.
A maioria da população infetada, cerca de 80%, tem doença ligeira, autolimitada e sem necessidade de tratamento específico. Cerca de 15% adoecem gravemente e necessitam de oxigénio e 5% dos infetados ficam em estado critico, recorrendo às unidades de cuidados intensivos (UCI) (3).
Segundo o artigo de revisão da revista da Associação Médica Americana (JAMA) de 2020, estima-se que 25% dos infetados totais tenham comorbilidades associadas, e que 60%
a 90% dos pacientes infetados que são hospitalizados têm alguma comorbilidade pré- existente. As comorbilidades mais frequentes que os infetados hospitalares apresentam são hipertensão, presente entre 48% a 57%, seguindo-se a diabetes mellitus (17% a 34%), a doença cardiovascular (21% a 28%), a doença pulmonar crónica (4%-10%), a doença renal crónica (3% a 13%), as doenças oncológicas (6% a 8%) e a doença hepática crónica (menos de 5%) (19). Também os infetados com obesidade e/ou síndrome metabólica podem estar em maior risco de adoecer gravemente (2).
A sintomatologia mais comum em pacientes com COVID-19 inclui febre, tosse seca, dificuldade em respirar, fadiga, mialgias, náuseas/vómitos ou diarreia, dores de cabeça, fraqueza, rinorreia, anosmia e ageusia (2). Outros sintomas ligeiros menos frequentes podem ser conjuntivite, dor de garganta, dor articular, diferentes tipos de erupção cutânea, arrepios ou tonturas (2). Outros sintomas graves referidos podem ainda ser anorexia, dor persistente ou pressão no peito, e menos comuns são os fatores psicológicos e neurológicos, como a confusão, ansiedade ou delírio, entre outros (2,19).
As complicações graves mais comuns dos pacientes com SARS-coV-2 são a pneumonia, SARS, a insuficiência hepática aguda, a insuficiência cardíaca, eventos trombóticos, lesão renal aguda e, manifestações neurológicas, como a consciência deficiente, choque e, acidente vascular cerebral (19). Uma das complicações mais rara, em pacientes internados com COVID-19 é a sépsis (19).
Ao nível laboratorial, os resultados mais comuns incluem a linfopenia, em 83% dos pacientes hospitalizados, marcadores inflamatórios elevados, como por exemplo, a PCR, a ferritina, o fator de necrose tumoral α, e as IL-1 e IL-6, e ainda parâmetros de coagulação alterados, como o prolongamento ou elevação da protrombina, trombocitopenia, aumento dos d-dímeros (em 46% dos pacientes) e uma diminuição do fibrinogénio (19).
6 A gravidade da doença nos pacientes deve-se, não só à infeção viral, mas também à resposta do hospedeiro (10).
1.1.3. Condição pós COVID-19
Existem cada vez mais relatos de efeitos persistentes e prolongados após a infeção aguda por COVID-19. No decorrer da pandemia, foram propostas várias terminologias, incluindo o “long COVID”, o “long-haul COVID” e o recomendado pela OMS “condição pós COVID-19”, que foi a designação eleita pela Direção Geral de Saúde (DGS) (20,21).
De acordo com, o artigo de revisão da Nature Medicine, a definição da linha temporal da infeção por COVID -19, ainda se encontra a evoluir, os autores sustentam que a infeção aguda por SARS-coV-2 tem a duração de 4 semanas após início dos sintomas e o pós COVID-19 reflete a presença de sintomas persistentes e/ou complicações tardias ou a longo prazo, para além de 4 semanas após o início dos sintomas. O pós COVID-19 pode ainda, dividir-se em duas categorias: (i) o subagudo ou COVID-19 sintomático, que inclui sintomas e/ou complicações presentes entre 4 a 12 semanas após início dos sintomas; (ii) a síndrome crónica pós COVID-19, que inclui sintomas e complicações que persistem ou surgem, após 12 semanas do início da infeção aguda por COVID-19, não atribuíveis a diagnóstico alternativo (16).
De modo a criar uma definição de caso clínico globalmente padronizada para a condição pós COVID-19, a OMS elaborou um consenso Delphi de duas voltas. Este seguiu um processo misto e interativo que reuniu vários grupos de interesse, entre pacientes, pacientes-investigadores, peritos externos, membros da OMS, entre outros e foi publicado a 06 de outubro de 2021. A definição da condição pós COVID-19, aceite pela OMS e pela DGS é a seguinte: “O pós COVID-19 ocorre em indivíduos com um histórico de infeção SARS-CoV- 2 provável ou confirmada, geralmente 3 meses a partir do início do COVID-19 com sintomas que duram pelo menos 2 meses e que não podem ser explicados por um diagnóstico alternativo.” Os sintomas persistentes mais comuns incluem fadiga, dispneia, toracalgia, palpitações, disfunção cognitiva, mas também outros que podem ter impacto no funcionamento diário, sendo mais de 200 sintomas referidos pelos doentes. Os sintomas podem ser (a) novos no início da fase aguda, (b) tornando-se persistentes, (c) surgirem após a recuperação inicial de um episódio agudo do COVID-19, ou (d) podem surgir de novo após 4 semanas do início da infeção. No entanto, esta proposta é possivelmente temporária, uma vez que poderão continuar a surgir novos dados para reavaliação científica (20,21).
Um estudo publicado em 2021, na revista Lancet, em que os pacientes foram avaliados 6 meses após início dos sintomas, cerca de 76% dos inquiridos reportaram pelo menos um sintoma persistente, sendo a fadiga/fraqueza muscular (63%) o sintoma mais referido, seguindo-se da dificuldade em dormir (26%) e ansiedade/depressão (23%) (22).
7 1.2. Nutrição e COVID-19
A infeção por SARS-coV-2 acaba por ser também um problema de nutrição clínica, já que a nutrição parece ter relevância na prevenção da infeção, no tratamento da desnutrição associada à infeção e como coadjuvante do tratamento da infeção em si (23).
Apesar dos estudos que avaliam o estado nutricional e a sua relevância em doentes COVID- 19 serem escassos, dados clínicos sugerem que a prevalência da infeção em pacientes com índice massa corporal (IMC) superior a 30kg/m2 é superior e uma maior gravidade da doença poderá estar relacionada com a obesidade. Está descrito num estudo de Simmonet et al. de 2020, a necessidade de ventilação mecânica em quase 90% dos pacientes com um IMC superior a 35 kg/m2 (18).
Segundo a Sociedade Americana de Nutrição Parentérica e Entérica (ASPEN), muitos dos fatores de risco associados a um maior risco de infeções e mortes de COVID-19 poderão estar associados à malnutrição, que altera o normal funcionamento do sistema imunitário. Além da heterogeneidade de sintomas e/ou gravidade entre os doentes com COVID-19, é claro que, após casos de infeção moderada a grave seja necessária uma intervenção nutricional, de acordo com as orientações protocoladas pela ASPEN, em janeiro de 2021. Isto porque a infeção grave se assemelha a outras doenças críticas, desencadeando um processo catabólico muscular (além da possível dificuldade na alimentação e/ou na sintomatologia) que pode levar a uma nutrição desequilibrada (24).
A função imunitária pode estar relacionada com vários nutrientes importantes e por isso, um défice ou estado nutricional subótimo destes poderá diminuir a resistência a infeções e reinfeções. Um bom estado nutricional, que inclua um aporte adequado de energia, macronutrientes e vários micronutrientes influencia o sistema imunitário, melhorando o seu funcionamento (25).
Segundo a Autoridade Europeia para a Segurança Alimentar (EFSA), as vitaminas A e D, as vitaminas do complexo B, principalmente o folato, a B6 e a B12, a vitamina C, e os oligoelementos zinco, ferro, selénio e cobre são fundamentais para um correto funcionamento do sistema imunitário (25).
Dados observacionais publicados num estudo ecológico que analisou a influencia de fatores nutricionais e nutrigenéticos na imunidade para a COVID-19, sugerem que a ingestão dietética de referência (DRIS) destas vitaminas e minerais não são cobertas pela dieta na União Europeia e podem ser um fator limitativo na resposta imune à luta contra as infeções (25). A ingestão de vitamina D foi bastante insuficiente nos 10 países analisados, sendo Espanha, França e Itália os países com menor ingestão reportada. Este défice também se repete no caso do folato, mas sem atingir níveis de ingestão tão baixos. A ingestão de ferro é baixa em mais de metade dos países analisados e o défice de vitamina
8 C e zinco verifica-se em metade dos países analisados. Nenhum dos países analisados revelou ingestão abaixo das recomendações relativas à vitamina B12 (25).
Os países europeus mais atingidos pela pandemia, na primeira vaga, apresentaram uma maior percentagem da população com ingestão insuficiente de vitaminas e minerais importantes para o sistema imunitário (25). A incidência de infeção pelo novo coronavírus e as mortes causadas pelo COVID-19 parecem estar associadas à ingestão insuficiente das vitaminas A, D e B12 (25). Neste cenário, Espanha apresentou os piores dados em relação à ingestão insuficiente de vitamina A e vitamina D, coincidindo como o país com maior incidência de COVID-19 e o segundo na mortalidade, no momento em que a análise de dados foi realizada (25). Para além da Espanha e da Bélgica, a Itália e o Reino Unido, apresentam também deficiências no consumo de vitamina D. São descritas variantes genéticas que podem levar a um compromisso dos valores séricos destes micronutrientes, como alguns polimorfismos que influenciam os níveis de vitamina D (25).
Em Portugal, foi realizado um estudo para avaliar o impacto genético de polimorfismos associados às vias da vitamina D e a severidade da COVID-19, através de uma amostra de 517 doentes internados. Foram analisadas 18 variantes genéticas e os resultados mostraram que os polimorfismos na proteína de ligação à vitamina D codificada pelo gene GC, estão relacionados com a gravidade da infeção, existindo também uma associação entre os níveis de vitamina D [25 (OH)D] e a sobrevivência à COVID-19 (26).
De forma a contornar esta situação, existem biomarcadores validados para estes micronutrientes que podem fornecer evidências sobre o estado nutricional inicial do indivíduo, o aporte dietético, o impacto de intervenções nutricionais e dos fatores genéticos que podem influenciar o metabolismo dos micronutrientes, que suportam um correto funcionamento do sistema imunitário (27).
1.2.1. Estado Nutricional
Na doença, um adequado estado nutricional é muito importante, já que a desnutrição está associada a uma disfunção do sistema imunitário, podendo tornar os indivíduos mais vulneráveis à infeção (9,10).
A análise realizada pela ASPEN sobre a evidência nutricional e a COVID-19 apresenta algumas orientações para a realização da avaliação nutricional no doente (à data da publicação). A exposição a um processo inflamatório (como o que resulta da COVID-19), independentemente da presença e severidade da sintomatologia , pode levar a alterações do estado nutricional, quer seja ao nível do catabolismo proteico, quer seja ao nível da integridade celular (28).
Os nutricionistas devem basear-se no modelo Nutrition Care Process, método sistemático para a obtenção, verificação e interpretação dos dados necessários para identificar problemas, causas e significados relacionados com a nutrição,
9 independentemente se as suas funções sejam em internamento hospitalar ou em consultas de nutrição. Deverá ser realizada uma avaliação nutricional inicial, a todos os indivíduos que solicitem ou sejam referenciados para o serviço de nutrição. Esta avaliação nutricional divide-se na anamnese (história clínica e medicamentosa, historial socioeconómico e história alimentar), nos dados antropométricos, no exame físico e nos parâmetros bioquímicos. Depois desta avaliação, segue-se o diagnóstico, a intervenção e a monitorização (29).
Ao nível dos dados antropométricos, estes podem ser recolhidos através de uma avaliação da composição corporal, sendo a análise por bioimpedância elétrica um dos métodos mais utilizados por ser não-invasivo e menos dispendioso, tem como princípio a passagem de uma corrente elétrica de baixa voltagem que percorre o corpo, sendo a água corporal o condutor (30). Através desta avaliação, pode analisar-se valores de dois compartimentos: a massa gorda (MG) e a massa livre de gordura (31). Nos últimos 20 anos, foi possível também analisar outro dado que pode ser obtido através da resistência corporal total e da reactância, o ângulo de fase (AFase) que é um indicador do estado de hidratação dos tecidos, independente da estatura, peso e MG, mas influenciado pela idade, IMC, sexo, nível de atividade física e estado nutricional. Um AFase superior pode indiciar membranas celulares intactas e estar subjetivamente associado a um estilo de vida saudável, enquanto que um AFase inferior pode sugerir pior estado de saúde, como malnutrição ou idade avançada (32).
Os parâmetros bioquímicos, principalmente os relacionados com alterações nutricionais são importantes para uma correta avaliação do estado nutricional. Por exemplo, o doseamento das concentrações plasmáticas de 25-hidroxivitamina D [25 (OH)D], permite diagnosticar a deficiência de vitamina D, esta monitorização é crucial para que, se necessário, ocorra uma reposição desta vitamina (33).
1.2.2. Nutrição Pós COVID-19 e Padrão Alimentar Mediterrânico
Uma vez que a infeção por SARS-coV-2 leva a manifestações clínicas, que podem ser potenciadas por uma alimentação desadequada, faz sentido avaliar o padrão alimentar da população.
O Pós COVID-19 poderá estar relacionado com um agravamento de condições clínicas crónicas pré-existentes. Não só o estado nutricional prévio pode ser relevante na infeção, mas a SARS-coV-2 também pode levar a uma alteração do estado nutricional. A inflamação crónica presente em alguns indivíduos, pode exacerbar o catabolismo e a anorexia, agravando a desnutrição que possa já estar presente, dificultando a recuperação.
Em certos casos, os sintomas gastrointestinais variáveis, a anosmia ou ageusia podem limitar a ingestão alimentar, entre outros fatores que podem induzir desequilíbrios nutricionais. Por outro lado, os confinamentos e/ou a quarentena associada, ao COVID-19
10 podem resultar numa diminuição da atividade física (AF), podendo levar a um balanço energético positivo que se traduzirá em ganho de peso. Existe ainda pouca informação, sobre o papel da avaliação do risco nutricional, da intervenção nutricional e/ou protocolos de nutrição na condição pós COVID-19 (28).
A dieta ocidental carateriza-se por um elevado consumo de alimentos energeticamente densos, uma ingestão elevada de ácidos gordos saturados e polinsaturados n-6, uma ingestão reduzida de ácidos gordos polinsaturados n-3, um excessivo consumo de sal e de açúcares simples (34,35).
Além da conhecida evidência sobre o impacto deste tipo de dieta no desenvolvimento de doenças crónicas não transmissíveis, como a obesidade e hipertensão arterial, surge agora a hipótese de que esta dieta também pode estar relacionada com alterações a nível imunológico, associada a doenças infeciosas, gastrointestinais e respiratórias (34,35).
O estilo de vida atual, com a redução da exposição a microrganismos, com o aumento dos níveis de poluição e dos níveis de stress, entre outras variáveis, podem também levar a uma disfunção imunitária (35).
Em contrapartida, o padrão alimentar mediterrânico tem sido associado às suas propriedades anti-inflamatórias, devido ao consumo elevado de frutas, legumes, leguminosas, azeite extra virgem, cereais integrais, frutos secos, ao consumo moderado de lacticínios fermentados, peixe, aves e vinho tinto e a um baixo consumo de carnes processadas e vermelhas (12). Parte destes alimentos são ricos em micronutrientes, como a vitamina C, D e E, zinco, cobre e cálcio, ricos em fibras, ácidos gordos polinsaturados e compostos fenólicos (12,34). Os dez princípios do padrão alimentar mediterrânico, em Portugal estão descritos na figura 3 (36).
Em 2018, um estudo de coorte multicêntrico realizado, em Espanha, mostrou uma associação inversa entre a adesão à dieta mediterrânica e o risco cardiovascular. Este estudo demonstrou que, de entre as pessoas, com elevado risco cardiovascular, as que adotaram uma dieta mediterrânica suplementada com azeite extra virgem ou frutos secos reduziram a incidência de grandes eventos cardiovasculares (37).
A adesão a um padrão alimentar mediterrânico, tem demonstrado um efeito protetor em diferentes doenças, como as cardiovasculares, a diabetes mellitus tipo 2, distúrbios cognitivos, algumas doenças oncológicas, atrofias musculares e até indicadores de mortalidade e envelhecimento, no entanto o nível de evidencia científica, de cada resultado é variável (34,38).
11 Figura 3: 10 Princípios do Padrão Alimentar Mediterrânico. Adaptado do PNPAS da DGS. 2022
De forma a explicar os mecanismos moleculares, pelos quais a dieta mediterrânica pode efetivamente promover a saúde, um estudo publicado em 2018, comparou os efeitos da inflamação da dieta mediterrânica em vários grupos. O grupo que aderiu à dieta mediterrânica, apresentava menos concentrações de IL-6 e IL-8 no soro, comparativamente à linha de base, podendo explicar a redução da inflamação e do stress oxidativo benéfico na promoção da saúde (38).
Assumindo o papel fundamental da nutrição no bom funcionamento do sistema imunitário e a associação da adesão à dieta mediterrânica na redução do risco de várias doenças crónicas, que são muitas vezes comorbilidades em doentes com COVID-19, um estudo ecológico observou diferentes regiões espanholas e vinte e três países, entre eles Portugal, colocando a hipótese de existir relação entre a adesão à dieta mediterrânica e os casos de infeção e as mortes relacionadas (34).
Observaram que a adesão à dieta mediterrânica estava relacionada de forma inversa, com os casos de COVID-19 e mortes relacionadas, em dezassete regiões espanholas e também nos vinte e três países analisados (ajustando os dados para fatores de bem-estar e inatividade física). O estudo sugere ainda que poderão ser os compostos polifenóis presentes na dieta que reduzem o estado inflamatório e o risco de algumas doenças crónicas, reduzindo o risco de infeção e a mortalidade por SARS-coV-2 (34).
Os compostos polifenóis são fitoquímicos bioativos que se podem encontrar em alimentos vegetais. Os flavonoides, um dos compostos polifenóis, demonstraram em estudos de animais propriedades anti-inflamatórias, ao nível do tecido adiposo e do miocárdio, após o seu uso como suplementação oral, em animais sujeitos a vários estímulos inflamatórios (39). Os avanços na ciência e a necessidade de produzir evidência robusta sobre as respostas biológicas e a complexidade das vias metabólicas subjacente às propriedades de alimentos específicos é cada vez mais emergente (39).
10 Princípios do Padrão Alimentar Mediterrânico
1. Frugalidade ecozinha simplesque tem na sua base preparados que protegem os nutrientes, como as sopas, os cozidos, os ensopados e as caldeiradas;
2.Elevado consumo de produtos vegetaisem detrimento do consumo de alimentos de origem animal, nomeadamente de produtos hortícolas, fruta, pão de qualidade e cereais pouco refinados, leguminosas secas e frescas, frutos secos e oleaginosas;
3. Consumo deprodutos vegetais produzidos localmente, frescos e da época;
4. Consumo deazeitecomo principal fonte de gordura;
5. Consumomoderado de laticínios;
6. Utilização deervas aromáticaspara temperar em detrimento do sal;
7. Consumofrequente de pescado e baixo de carnes vermelhas;
8. Consumo baixo a moderado de vinho e apenas nas refeições principais;
9.Água como principal bebidaao longo do dia;
10.Convivialidadeà volta da mesa
12 Apesar de existir informação publicada sobre estratégias nutricionais preventivas e de intervenção na COVID-19, poucos estudos avaliaram a composição corporal e os que avaliaram foram conduzidos em indivíduos que recorreram a internamento hospitalar e/ou UCI, maioritariamente na fase aguda da infeção. No entanto a evidência é escassa ou até mesmo inexistente relativamente ao estado nutricional pré- e pós infeção e a presença e/ou persistência da sintomatologia na fase aguda e/ou na condição Pós-COVID. Isto é importante, sobretudo, nos infetados/recuperados que nunca recorreram aos serviços de saúde (40).
As diferentes linhas de evidência de estudos clínicos, nutricionais e epidemiológicas deverão auxiliar na descoberta de relações aceitáveis e/ou biológicas relevantes entre o estado nutricional e o risco de contrair SARS-coV-2, ou outras doenças infeciosas. Esta nova evidência deverá auxiliar no desenvolvimento de orientações não só ao nível dos sistemas de saúde, mas também político para uma melhor estratégia de políticas nutricionais e uma melhor qualidade de vida (27).
13 2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo geral
Relacionar o estado nutricional e a adesão à dieta mediterrânica em indivíduos adultos que tiveram infeção pelo vírus SARS-coV-2 com a existência de sintomas na fase aguda e a existência de sintomas persistentes na condição pós-COVID-19.
2.2. Objetivos específicos
a) Relacionar o Índice de Massa Corporal, Massa Gorda, Massa Muscular Esquelética e Ângulo de Fase com a existência de sintomas e a sua persistência na infeção aguda e condição pós-COVID-19.
b) Relacionar a ingestão reportada de energia, proteína, vitaminas (D, C, E, B12), ferro e fibra com a existência de sintomas e a sua persistência na infeção aguda e condição pós-COVID-19.
c) Relacionar a adesão à Dieta Mediterrânica durante a presença de infeção e pós- infeção com a existência de sintomas e a sua persistência na infeção aguda e condição pós-COVID-19.
14 3. METODOLOGIA
3.1. Desenho do estudo
Este estudo é um estudo epidemiológico observacional analítico transversal.
A amostra, n=385, foi calculada assumindo um erro de 5% e um grau de confiança de 95%, considerando a proporção de pessoas já infetadas com COVID-19 em Portugal, à data de 18 fevereiro de 2021. O estudo teve aprovação da Comissão de Ética da NMS, através do parecer nº73/2021/CEFCM/ADENDA.
3.2. Inclusão dos participantes
Critérios de inclusão: indivíduos com idade igual ou superior a 18 anos que tenham testado positivo (teste PCR e/ou antigénio) para a COVID-19.
Critérios de exclusão: grávidas ou lactentes, indivíduos com défice cognitivo, insuficiência cardíaca, hepática, pulmonar ou renal graves, cujo diagnóstico não foi consequência da COVID-19, portadores de pacemaker, e qualquer alteração fisiológica ou patológica que afete o estado nutricional (de acordo com a avaliação do investigador responsável).
3.3. Modalidades de recrutamento
O recrutamento de participantes foi realizado através de cartazes informativos e da divulgação através dos meios digitais disponíveis.
Os participantes demonstraram o seu interesse através do envio de uma mensagem para o correio eletrónico disponibilizado para o projeto. Como resposta ao interessado foi disponibilizada a informação ao participante (Anexo I) e o consentimento informado, livre e esclarecido (Anexo II), seguindo os princípios da Declaração de Helsínquia, da Associação Médica Mundial. Após a leitura dos documentos e após a assinatura do consentimento informado, livre e esclarecido, por parte do participante, do investigador principal e do orientador, foi agendado um rastreio à distância (entrevista online) para avaliar a sua elegibilidade no estudo.
Os participantes realizaram um rastreio inicial à distância, por chamada telefónica ou reunião zoom, no qual se realizou uma entrevista clínica (Anexo III).
Os participantes elegíveis e que mantiveram interesse foram informados com detalhe dos procedimentos que deveriam cumprir para agendar e realizar a sessão presencial (Anexo IV).
15 3.4. Recolha de dados
A recolha de dados foi realizada através do rastreio à distância, o mesmo incluiu a apresentação de um comprovativo da data do resultado positivo ao teste de PCR - Polymerase chain reaction - ou teste rápido de antigénio, dados sobre a vacinação e um questionário geral sobre o estado de saúde, medicação/suplementação alimentar e dados sociodemográficos, presente no Anexo III.
A sessão presencial protocolada no Anexo V, dividiu-se: (i) na recolha de dados antropométricos; (ii) na classificação da atividade física; (iii) na aplicação de um questionário sobre a existência e/ou persistência de sintomatologia e a alteração dos hábitos alimentares durante e pós infeção. O questionário aplicado incluía ainda a avaliação da adesão à dieta mediterrânica (questionário validado MEDAS), primeiro referente à adesão durante infeção aguda (caso o participante se recordasse) e na atualidade (dia da sessão). Finalmente, recolheu-se ainda (iv) um diário alimentar de 4 dias (41).
A recolha dos dados antropométricos iniciou-se com a medição da estatura: na avaliação da estatura o estadiómetro encontrava-se montado de forma correta, assente numa superfície plana e estável. O investigador solicitou previamente ao participante para remover o calçado e outros acessórios que influenciam a avaliação (chapéu, boné, lenço, cinto, entre outros), e procedeu-se da seguinte forma: manteve-se a pessoa numa posição vertical e imóvel, com os braços estendidos ao longo do corpo e com as palmas das mãos voltadas para dentro, pés juntos e costas em contacto com o estadiómetro; colocou-se a cabeça da pessoa no plano horizontal de Frankfurt (linha imaginária que passa pelo bordo inferior da órbita e pelo bordo superior do meato auditivo externo). Para tal, o medidor coloca as pontas dos polegares em cada Orbilale e os dedos indicadores em cada Tragion, alinhando estes pontos horizontalmente; solicitou-se à pessoa para fazer uma inspiração profunda e o medidor pressiona a região mastóidea para cima; a medida foi realizada com a craveira do estadiómetro num ângulo de 90° em relação à escala, movimentando-a lentamente até comprimir o cabelo e tocar o vértex. Seguiu-se a avaliação da composição corporal, não sem antes se confirmar que o participante cumpriu o protocolo presente nas instruções ao participante, nomeadamente um jejum de 10 a 12 horas, abstenção de álcool e cafeína nas últimas 24 horas, inatividade física nas últimas 24 horas, não estar no período menstrual (caso se aplique), bexiga e intestinos vazios dentro do possível. Confirmado o cumprimento do protocolo, foram inseridos no software da balança tetrapolar InBody 770®, a data de nascimento e a altura do participante, obtendo-se os dados de peso em quilogramas (kg), massa muscular esquelética (MME) em kg, MG em kg, IMC em kg/m2, percentagem de gordura corporal (PGC), área de gordura visceral (AGV) em centímetros quadrados (cm2), taxa de água extracelular (TAE) e AFase do corpo inteiro em graus.
16 A classificação da AF foi realizada seguindo o questionário internacional de Atividade Física (IPAQ), classificando os participantes em sedentário (não realiza AF por pelo menos 10 min contínuos por semana), irregularmente ativo B (não atingiram nenhum dos critérios de recomendação - frequência: 3 dias por semana ou duração: 150min por semana, irregularmente ativo A (atingiram pelo menos um dos critérios de recomendação (frequência ou duração), ativo (AF vigorosa em 3 ou mais dias por semana com a duração de 20min ou mais por sessão ou AF moderada ou caminhada em 5 dias ou mais por semana de 30min ou mais por sessão ou qualquer AF somada (caminhada, moderada, vigorosa) que resulte numa frequência igual ou maior a 5 dias por semana e com duração maior que 150min por semana ou muito ativo (AF vigorosa em 5 ou mais dias por semana em sessões com duração de 30min ou mais ou AF vigorosa em 3 dias ou mais por semana em sessões de 20min ou mais acrescidas de AF moderadas/caminhadas em 5 ou mais dias por semana, por 30min ou mais por sessão) (42).
Seguiu-se a aplicação de um questionário relativo à existência e persistência de sintomatologia, à alteração dos hábitos alimentares durante e pós infeção e a aplicação do questionário validado MEDAS, presente no anexo V.
Por fim, o participante entregou um diário alimentar, onde descreveu três dias da semana e um dia de fim de semana/descanso, todos os dias anteriores à entrevista, mas posteriores à infeção. A partir deste diário alimentar foi elaborada a análise da ingestão alimentar, nomeadamente dos valores de energia e alguns nutrientes (proteína, vitaminas D, C, E, B12, ferro e fibra), quantificados através do software NutriumÓ. Este software usa os dados da Tabela de Composição de Alimentos Portuguesa e as quantificações do Manual de Pesos e Porções para avaliação da ingestão alimentar, passando os resultados para um ficheiro de Microsoft Excel® encriptado. Foram considerados para a análise os valores médios da ingesta dos quatro dias de cada constituinte (43,44).
Toda e qualquer informação pessoal (incluídos dados pessoais e de saúde inscritos nos questionários) foi recolhida e armazenada de forma confidencial num ficheiro de Microsoft Excel® encriptado e em papel, estando sempre assegurada a privacidade dos participantes.
Para esse efeito, as informações dos participantes foram codificadas e tratadas de forma agregada, salvaguardando a sua confidencialidade. A recolha, codificação, processamento, armazenamento e destruição dos dados dos participantes foi da responsabilidade da equipa de investigação. De acordo, com o protocolo aprovado pela Comissão de Ética da NMS.
17 3.5. Análise estatística
Os dados recolhidos e considerados válidos foram introduzidos numa base de dados e analisados quantitativamente através da versão 27 do IBM SPSS Statistics (Statistical Package for the Social Sciences). A validade dos dados foi elaborada através da avaliação qualitativa de forma a averiguar se existiam dados que não fossem fisiologicamente possíveis.
Os procedimentos estatísticos utilizados iniciaram-se pela estatística descritiva, através das frequências absolutas e relativas, mediana (Me) e amplitude interquartis (AIQ), com o objetivo de obter uma representação da distribuição das caraterísticas das variáveis categóricas e contínuas. Iniciou-se a inferência estatística, com os testes de normalidade às variáveis que se pretenderam estudar, utilizando o teste de normalidade de Shapiro-Wilk, devido ao baixo número da amostra (N=29).
Após testar a normalidade, determinou-se o Coeficiente de Correlação de Pearson (r) para a análise das relações entre as variáveis com distribuição normal e o Coeficiente de Correlação de Spearman (r) para a análise das relações entre as variáveis com distribuição não normal. Os coeficientes de correlação foram interpretados usando os limiares propostos por Schober et al. fraco (0,1 < r < 0,3), moderado (0,3 < r < 0,5), grande (0,5 < r < 0,7), muito grande (0,7 < r < 0,9) e quase perfeito (r ≥ 0,9), com um nível de significância fixado em 5% (45). Realizou-se a análise de variância e aplicou-se o teste não paramétrico de Kruskal-Walls, caso o nível de significância das várias variáveis fosse superior a 0,05 a distribuição seria igual entre os grupos.
Para analisar uma variável categórica com uma variável dicotómica e, uma vez que os critérios do Qui-Quadrado não foram cumpridos, ou seja, que as células apresentavam frequências esperadas menores que 5, utilizou-se o Teste Exato de Fisher. O Teste Exato de Fisher não rejeita a hipótese nula quando o valor de p é menor que 0,05, sendo a medida de associação reportada através do coeficiente de contingência V de Cramer, já que não é uma tabela de contingência de 2x2. O V de Cramer toma valores entre 0 e 1, sendo o valor de 0 indicador de ausência de associação entre as variáveis e o valor de 1 associação perfeita.
Seguiu-se a análise estatística, através da regressão logística, nas variáveis de outcome (dependente) dicotómicas, para isso verificou-se os testes de colinearidade (Tolerância >0,1 e VF <10), amostra mínima de 10 para cada variável e verificação de resíduos (outliers ±3) e neste caso, verificam-se as razões de possibilidade - odds ratios (OR) e os intervalos de confiança de 95% (IC95%).
18 4. RESULTADOS
4.1. Caracterização da amostra
A amostra final dependeu da capacidade de recrutamento no período de tempo contemplado para o efeito. A amostra final do estudo foi de 29, 4,14% da amostra calculada, sabendo o potencial impacto no poder estatístico dos resultados apresentados. Dos 29 participantes que foram recrutados para este estudo, 6 (20,7%) do sexo masculino e 23 (79,3%) do sexo feminino, com uma idade mediana de 27 anos (22,0-42,5).
Quanto ao historial clínico dos participantes, 2 (6,9%) apresentavam outra doença aguda (não COVID-19) conhecida no momento do rastreio, 12 (41,4%) doença crónica (não- COVID-19) e 19 (65,5%) tinham prescrição de medicação ou suplementação (Tabela 1). As datas de confirmação da presença de SARS-coV-2 entre os participantes, situa-se entre o dia 30 de outubro de 2020 e o dia 3 de fevereiro de 2022. A classificação da AF dos participantes, segundo o IPAQ, refere que 11 (37,9%) são sedentários, seguindo-se 9 (31%) ativos, 8 (27,6%) irregularmente ativos (A e B) e apenas 1 (3,4%) participante muito ativo (42).
Quanto à análise dos dados antropométricos que pode ser consultada na Tabela 1, a mediana da estatura dos participantes foi de 165,0cm (162,5-169,5), do peso corporal foi de 61,4kg (54,3-71,2) e de IMC foi de 22,0kg/m2 (20,5-24,1) indicador de peso saudável (segundo a classificação da OMS), sendo o valor mínimo recolhido de 18,2kg/m2 e o máximo de 29,9kg/m2 (46). Ao nível dos compartimentos corporais, a mediana de MME foi de 25,2kg (22,9-28,9), de MG 13,0kg (10,2-19,1) e PGC 22,4% (18,1-27,0). Quanto à AGV, a mediana foi de 47,7cm2 (39,5-77,8), a TAE 0,375 (0,372-0,379) e a mediana do AFase foi de 5,7º (5,1-6,1).
Ao questionar os participantes se alteraram os seus hábitos alimentares durante a infeção aguda por SARS-coV-2, 82,8% responderam que sim, dos quais 65,5% referem que diminuíram a sua ingestão alimentar (Tabela 1). O questionário de adesão à dieta mediterrânica foi aplicado em dois momentos, durante a infeção (caso o participante se recordasse ou referisse alteração do padrão atual) e atualmente, ou seja, no dia da sessão presencial, após a infeção aguda. Dos 16 participantes que referem que alteram os hábitos alimentares influenciando a adesão à dieta mediterrânica na fase aguda da infeção, apenas 1 dos participantes teve um score acima de 10, ou seja, uma boa adesão à dieta mediterrânica (41). Ao analisar o resultado dos questionários no padrão alimentar atual dos participantes, 41,4% apresentaram uma boa adesão à dieta mediterrânica (Tabela 1) (41).
Na análise dos diários alimentares que se encontra descrita na Tabela 1, referente à ingestão calórica média dos 4 dias analisados pós-infeção, obteve-se uma mediana de 1611kcal/dia (1330,5-1832,1) com 18,6% (16,6-22,3) do Valor Energético Total (VET) de proteína, quanto aos micronutrientes segundo as DRI’s do Institute of Medicine, ajustadas ao sexo e idade, o consumo de Vitamina D, E e Fe encontra-se em défice (menos de 100%), enquanto que apresentam um aporte diário adequado de Vitamina C e B12, superior a 100% da DRI (47). O aporte diário de fibra mínimo recomendado para o adulto é de 14 gramas por
19 1000kcal. Ao ajustar a ingestão média calculada de calorias pela amostra o valor mínimo seria de 21,8 gramas, sendo a mediana de fibra, dos diários analisados de 18,5 gramas (15,1- 22,1), o aporte de fibra também se encontra abaixo da ingestão recomendada (48).
Tabela 1: Caraterização sociodemográfica, clínica e da composição corporal
N (%) Me (AIQ)
Sexo
Feminino 23 (79,3)
Masculino 6 (20,7)
Idade em anos 29 27,0 (22,0-42,5)
Tem alguma doença aguda (não COVID-19)?
Sim 2 (6,9)
Não 27 (93,1)
Tem alguma doença crónica (não COVID-19)?
Sim 12 (41,4)
Não 17 (58,6)
Toma medicação/suplementação?
Sim 19 (65,5)
Não 10 (34,5)
Data confirmação SARS-coV-2 29 18/09/2021 (24/01/2021-04/01/2022) Classificação Atividade Física
Sedentário 11 (37,9)
Irregularmente ativo B 6 (20,7)
Irregularmente ativo A 2 (6,9)
Ativo 9 (31,0)
Muito ativo 1 (3,4)
Altura em cm 29 165,0 (162,5-169,5)
Peso em kg 29 61,4 (54,3-71,2)
Índice de Massa Corporal kg/m2 29 22,0(20,5-24,1)
Massa Muscular Esquelética em kg 29 25,2 (22,9-28,9)
Massa Gorda em kg 29 13,0(10,2-19,1)
Percentagem de Gordura Corporal 29 22,4 (18,1-27,0)
Área Gordura Visceral em cm2 29 47,7 (39,5-77,8)
Taxa de água extracelular 29 0,375 (0,372-0,379)
Ângulo de fase em graus 29 5,7 (5,1-6,1)
Alterou os hábitos alimentares durante a infeção aguda
Sim 24 (82,8)
Não 5 (17,2)
Se sim:
Aumentou a ingestão 5 (17,2)
Diminui a ingestão 19 (65,5)
Questionário MEDAS
Durante a infeção 16 (55,2) 6,5(5,0-8,0)
Boa adesão >10 1 (3,4)
Atualmente 29 (100) 9,0 (8-10,5)
Boa adesão >10 12 (41,4)
Ingestão média 4 dias
Calorias 29 1611,8 (1330,5-1832,1)
Proteína em gramas 29 70,3(64,5-79,3)
% Proteína VET 29 18,6 (16,6-22,3)
Vitamina D em microgramas 29 1,5(1,1-4,5)
Vitamina D %DRI’s* 29 9,9 (7,4-29,9)
Vitamina C em miligramas 29 89,5 (54,9-121,1)
Vitamina C %DRI’s* 29 107,6(63,4-161,6)
Vitamina E em miligramas 29 5,6 (4,8-7,4)
Vitamina E %DRI’s* 29 37,2 (32-49,4)
Vitamina B12 em microgramas 29 2,8 (1,7-4,3)
Vitamina B12 %DRI’s* 29 115,8 (70,3-176,2)
Ferro em miligramas 29 7,9 (6,6-8,6)
Ferro %DRI’s* 29 45,9 (41,3-91,7)
Fibra em gramas 29 18,5 (15,1-22,1)
(N=29; Me – Mediana; AIQ – Amplitude Interquartil)
20 Dos participantes inquiridos, todos tiveram COVID-19 ligeira, segundo a escala ordinal de progressão clínica da OMS. Não tendo nenhum dos participante recorrido a cuidados de saúde durante a infeção, nem necessitaram de internamento hospitalar (6).
Como é possível observar na Tabela 2, 28 (96,6%) dos participantes apresentaram uma mediana de 6 (3,5-7,0) sintomas relacionados com a infeção por SARS-coV-2, dos quais 20 (69,9%) tiveram dores musculares, 18 (62,1%) fadiga/cansaço, 17 (58,6%) perda de olfato e dor de cabeça, 16 (55,2%) febre e 15 (51,7%) tosse seca.
Quatro semanas após a infeção aguda por SARS-coV-2, a amostra tem menos 1 participante, uma vez que realizou a avaliação antes de completar 4 semanas de infeção.
Dos 28 participantes, 13 (46,4%) continuava a apresentar sintomatologia relacionada com a COVID-19, nomeadamente 6 (21,4%) fadiga/cansaço, 5 (17,9%) falta de olfato e 3 (10,7%) paladar, entre outros sintomas apresentados na Tabela 2. Doze semanas após a infeção aguda, 4 (14,3%) participantes ainda referiam sintomas relacionados com a infeção, sendo a fadiga/cansaço e as dores musculares as mais prevalentes (Tabela 2).
Tabela 2: Análise do questionário aplicado sobre a sintomatologia da COVID-19
N=29 (%) Me (AIQ) N=29 (%) Me (AIQ)
Grau de Severidade da Doença Dor torácica
Ligeira 29 (100) Sim 1 (3,4)
Internamento Hospital Não 28 (96,6)
Não 29 (100) Ansiedade
Teve Sintomas relacionados com o COVID-19? Sim 4 (13,8)
Sim 28 (96,6) Não 25 (86,2)
Não 1 (3,4) Insónia
Número de sintomas agudos <4 semanas 6 (3,5-7,0) Sim 1 (3,4)
0 1 (3,4) Não 28 (96,6)
1 1 (3,4) Alterações cutâneas
2 2 (6,9) Não 29 (100)
3 3 (10,3) Outros
4 1 (3,4) Sim 4 (13,8)
5 6 (20,7) Não 25 (86,2)
6 5 (17,2) N=28 (%) Me (AIQ)
7 6 (20,7) Sintomas persistentes >4 semanas
8 2 (6,9) Sim 13 (46,4)
9 2 (6,9) Não 15 (53,6)
Febre Nº de sintomas persistentes >4 semanas 1,0 (0,0-2,0)
Sim 16 (55,2) 1 5 (17,8)
Não 13 (44,8) 2 7 (25)
Fadiga/Cansaço 5 1 (3,6)
Sim 18 (62,1) Sintomas persistentes >12 semanas
Não 11 (37,9) Sim 4 (14,3)
Dor muscular Nº Sintomas persistentes >12 semanas 0,0 (0,0)
Sim 20 (69,9) 1 1 (3,6)
Não 9 (31,0) 2 3 (10,7)
Falta de ar Fadiga persistente
Sim 2 (6,9) Sim >4 semanas 6 (21,4)
Não 27 (93,1) Sim >12 semanas 2 (7,1)
Perda de olfato Dor muscular persistente
Sim 17 (58,6) >4 semanas 2 (7,1)
Não 12 (41,4) >12 semanas 1 (3,6)
Perda de paladar Falta de ar persistente
Sim 14 (48,3) >4 semanas 1 (3,6)
Não 15 (51,7) >12 semanas 1 (3,6)
