Intervenção Multidisciplinar Baseada na Família:
Emagrecimento, Estilos Parentais, Perfil
Comportamental e Consumo Alimentar
Doralice Oliveira Pires Dias
Sônia M. M. Neves
Pontifícia Universidade Católica de Goiás
Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa
Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Psicologia
Intervenção Multidisciplinar Baseada na Família:
Emagrecimento, Estilos Parentais, Perfil
Comportamental e Consumo Alimentar
Doralice Oliveira Pires Dias
Pontifícia Universidade Católica de Goiás
Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa
Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Psicologia
Dissertação apresentada ao programa de Mestrado em Psicologia da Pontifícia Universidade Católica de Goiás, como requisito para obtenção do título de Mestre em Psicologia.
Intervenção Multidisciplinar Baseada na Família:
Emagrecimento, Estilos Parentais, Perfil
Comportamental e Consumo Alimentar
Doralice Oliveira Pires Dias
Pontifícia Universidade Católica de Goiás
Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa
Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Psicologia
Dissertação apresentada ao programa de Mestrado em Psicologia da Pontifícia Universidade Católica de Goiás, como requisito para obtenção do título de Mestre em Psicologia.
Orientadora: Sônia Maria Mello Neves
Banca Examinadora:
_______________________________
Sônia Maria Mello Neves, Dra.
Presidente da Banca: Professor-Supervisor ______________________________ Daniela Zanini, Dra. Professor Convidado _____________________________
Rachel Rodrigues Kerbauy, Dra. Professor Convidado Data da Avaliação:______/______/_____
Agradecimentos
Agradeço à Deus, que permitiu que tudo isso fosse possível e pela presença em todos os momentos da minha vida.
À professora Sônia Neves, que me acompanhou desde a iniciação científica, dividindo conhecimento, com compromisso e amizade.
Ao meu esposo Olavo Dias, pela compressão, parceria, auxílio no trabalho e abdicação da minha presença ao seu lado, para que esse sonho fosse realizado.
Aos meus pais Walter e Kátia, pelo amor incondicional e por minha formação moral e intelectual.
Aos meus irmãos Flávia e Pedro Henrique, que me proveram de carinho e alegria durante essa etapa.
À equipe do projeto “Bem Viver”, sem ela essa pesquisa não teria sido realizada; em especial a Stéphanie e Lívia, que estiveram ao meu lado durante todo o processo me auxiliando e apoiando.
Às famílias que participaram do projeto, pela disponibilidade.
Aos professores Daniela Zanini e Weber Martins, pelas sugestões e auxílio durante o desenvolvimento dessa dissertação.
Resumo
A obesidade está associada com sedentarismo e com alto consumo de alimentos hipercalóricos. Em crianças, essa doença, demonstra estar correlacionada com problemas de comportamento internalizantes, além de acarretar prejuízos à maioria dos sistemas orgânicos. O conjunto de práticas educativas (Estilos Parentais) pode reduzir ou aumentar o risco de sobrepeso infantil. Tratamentos comportamentais do excesso de peso baseados na família têm sido desenvolvidos há mais de 25 anos e os resultados a curto e longo prazo mostram sua eficácia. Diante disso, foram desenvolvidos quatro estudos. O objetivo do primeiro estudo foi construir um programa de intervenção grupal voltado para a criança e avaliar qual dos dois papéis familiares – mediador (auxiliar no emagrecimento das crianças) ou participante ( quando há do próprio emagrecimento) - demonstra ser mais eficaz na redução do IMC. Participaram do estudo 30 crianças com percentil ≥85e idades entre 7 e 12 anos e 26 cuidadores com índice de Massa Corporal (IMC) ≥ 25. Os resultados mostraram que as crianças com cuidadores mediadores foram as melhores seguidoras de regras e as que mais reduziram o IMC. Estratégias lúdicas favoreceram a motivação e a adesão à proposta interventiva multidisciplinar, o que indica a importância da implantação de programas apropriados à linguagem da criança. O segundo estudo avaliou o consumo alimentar e a relação desse consumo com a redução do IMC de doze crianças acima do peso, com idades entre 7 e 12 anos, que participaram de uma intervenção psicoeducativa multidisciplinar para cuidadores e crianças. Buscou se também verificar os efeitos de dois tipos diferentes de participação dos cuidadores, isto é, como mediadores ou como participantes no consumo alimentar dessas crianças. Os resultados mostraram maior consumo de alimentos não saudáveis em todos os lanches. Contudo, as crianças que reduziram o IMC durante a intervenção multidisciplinar consumiram mais alimentos saudáveis do que aquelas que não emagreceram, apesar de continuarem ingerindo alimentos não saudáveis. As crianças do grupo de mediadores consumiram mais alimentos saudáveis. Correlações entre competência social e problemas de comportamento de cuidadores e crianças, IMC e adesão das crianças foram abordadas no terceiro estudo. Os resultados mostraram relações significativas entre problemas de comportamento internalizantes das crianças e seu IMC, e relações entre problemas de comportamento de cuidadores e de crianças. Sugere-se que o problema de comportamento das crianças seja uma variável mediacional entre o problema de comportamento dos cuidadores e o IMC das crianças, sendo assim necessário o desenvolvimento de intervenções para o excesso de peso que intervenham nos problemas de comportamento de ambos. O quarto estudo, por fim, verificou através do Inventário de Estilos Parentais (IEP ), os estilos parentais de 18 cuidadores, divididos em dois grupos: participantes e mediadores. Buscou-se, também, verificar mudanças em relação às práticas parentais dos cuidadores devido à implantação do programa multidisciplinar. Por fim, investigou-se a existência de correlações entre estilos parentais e IMC das crianças. Sobre correlação entre IMC das crianças e estilos parentais, não foi verificada nenhuma relação estatisticamente significativa. Verificou-se, após o programa, que cuidadores mediadores apresentaram melhores resultados no IEP final.
Palavras-chave: estilos parentais, sobrepeso, intervenções multidisciplinares, preferência alimentar, problemas de comportamento.
Abstract
Obesity is associated with physical inactivity and with high consumption of hyper caloric foods. In children, this disease, shows to be correlated with internalizing behavioral problems and, in addition, causes damage to most organic systems. The group of educational practices (Parental Styles) can reduce or increase the risk of children’s overweight. Family based behavioral treatments for overweight have been developed for over 25 years and short and long term results of these have show their efficacy. The purpose of this study was to build a child-oriented group intervention program and evaluate which of two family roles – mediator (the person aids in the loss of weight) or participant (when the person loses weight) – shows to be the most effective in the reduction of Body Mass Index (BMI). Thirty children with percentile ≥ 85 and ages between 8 and 12 years, and 26 caregivers with BMIs ≥ 25 participated in the study. The results showed that the children with mediator caregivers followed rules better and reduced their BMI the most. Playful strategies favored motivation and participation in the interventional multidisciplinary approach, which indicates the importance of the implanting programs that are appropriate to the child´s language. The second study evaluated eating habits and their relation to the Body Mass Index BMI) of 12 overweight children, ages 7 to 12 years, who participated in a psycho-educational multidisciplinary intervention program for children and their caregivers. The effects of two different types of the caregiver participation: either as a mediator or as a participant in the eating habits of children. Healthy and non-healthy option of food and drinks were offered in nine sacks. The results showed a higher consumption of non-healthy foods in all snacks. However, the children that reduced their BMI during the multidisciplinary intervention ate more healthy foods than the ones that did not lose weight, though they continued to eat non-healthy foods as well. Children from the mediator groups ate more healthy foods. Correlations between social competence and behavioral problems of caregivers and children, BMI and adherence of children were addressed in the third study. Results show a significant relationship between the child’s internalization of behavioral problems and the BMI as well as a relationship between the child’s and the caregivers behavioral problems. It is suggested that the child’s behavioral problem is a mediating variable between the caregivers behavioral problem and the child’s BMI, therefore becoming necessary the development interventions on the overweight problem which deal with the behavioral problems of both. The fourth study, finally verified through the Inventário de Estilos Parentais (IEP), the parental styles of 18 caregivers. These were divided into two groups: participants and the mediators. Changes in the caregivers parental practices after the implantation of the multidisciplinary program were also evaluated. We also verified correlations between parental style and the child’s BMI. Overall, in the initial IEP there was a prevalence of the Physically Abusive parental style. No significant statistical correlation was found between child’s BMI and parental styles. After the program the mediator caregivers showed better results at the final IEP.
Key-words: parental styles, overweight multidisciplinary interventions, food
Sumário
1. Introdução Geral ...1
2. Capítulo I: Efeitos Dos Tipos de Grupos de Cuidadores no Emagrecimento das Crianças 2.1Resumo...14 2.2Abstract...15 2.3Introdução...16 2.4Método...22 2.5Resultados...27 2.6Discussão...35 2.7Referências...38
3. Capítulo II: Consumo Alimentar de Crianças Acima do Peso 3.1Resumo...42 3.2 Abstract...43 3.3 Introdução...44 3.4 Método...48 3.5 Resultados...53 3.6 Discussão...62 3.7 Referências...65
4. Capítulo III: Relações entre IMC, Competência Social e Problemas de Comportamento de Cuidadores e Crianças 4.1Resumo...68
4.2 Abstract...69
4.3 Introdução...70
4.5 Resultados...78
4.6 Discussão...80
4.7 Referências...82
5. Capítulo IV: Estilos Parentais e Emagrecimento de Crianças Submetidas a Intervenção Multidisciplinar 5.1Resumo...86 5.2 Abstract...87 5.3 Introdução...88 5.4 Método...92 5.5 Resultados...94 5.6 Discussão...98 5.7 Referências...100 6. Discussão Geral...102 7. Referências...105 8. Anexos...109
Introdução
Atualmente a obesidade tem sido alvo de grande atenção, sendo considerada até mesmo uma epidemia mundial. Segundo a World Health Organization, o crescente aumento da prevalência da obesidade no mundo é também observado no Brasil. Cerca de 25% dos adultos já são acometidos de sobrepeso e a obesidade afeta 8,3% dos brasileiros (Acuña & Cruz, 2004).
Lobstein, Baur e Uauy (2004) apontam a obesidade como uma crise na saúde pública que afeta 17,6 milhões de crianças americanas com idade inferior a cinco anos. Desse modo, nos Estados Unidos 25% das crianças estão com sobrepeso e 11% são obesas. No Brasil a prevalência do sobrepeso e da obesidade também vem aumentando consideravelmente; cerca de 25% das crianças e adolescentes brasileiros estão acima do peso considerado saudável de acordo com idade e sexo (Souza, Heller, Anjos & Aguirre, 2003; Souza & Heller, 2004; Dehghan, Akhtar-Danesh & Merchant, 2005; Halpern & Rodrigues, 2006).
O diagnóstico de obesidade em adultos é tecnicamente simples e mais comumente definido pelo Índice de Massa Corpórea (IMC) de 30kg/m2 ou mais. O IMC é calculado através do peso ajustado para a altura: peso (kg)/altura x altura(m2). Consideram-se também, indivíduos com sobrepeso aqueles com IMC entre 25 a 30 kg/m2 (OMS, 1995)
Para o diagnóstico de sobrepeso ou obesidade em crianças é utilizado o IMC de acordo com a idade e o sexo. Os dados são comparados com as informações das curvas e tabelas de referência do National Center for Health Statistics - NCHS (CDC 2000) e os resultados obtidos em percentil são considerados diagnósticos de obesidade se o IMC for ≥ ao percentil 95 e sobrepeso quando o IMC indicar percentil entre 85 e 95.
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a obesidade é uma doença caracterizada pelo acúmulo de massa gorda (gordura) no organismo, sendo consequência do excessivo armazenamento nas células do corpo de energia dos alimentos consumidos (Flaherty, 1990). Embora o mecanismo de desenvolvimento da obesidade não esteja totalmente compreendido, confirma-se que a obesidade ocorre quando o gasto de energia é superior ao consumo (Dehghan, Akhtar-Danesh & Merchant, 2005).
Existem múltiplos fatores etiológicos para esse desequilíbrio. Os aspectos biológicos, nos anos 80, eram apontados como principais desencadeantes e mantenedores da obesidade. Nos anos 90 a base etiológica multifatorial dessa doença foi considerada; pôde-se, desse modo, considerar o envolvimento de vários componentes genéticos, fisiológicos, psicológicos e ambientais (Brownell & O’Neil, 1999). Os fatores genéticos e fisiológicos referem-se à predisposição do indivíduo a se tornar obeso e à influência da quantidade de células de gordura existentes no organismo e suas características metabólicas. Fatores ambientais atuam na quantidade e qualidade dos alimentos oferecidos e na mudança nos hábitos alimentares, como por exemplo, a industrialização (Kaplan & Sadock, 1984). Os fatores psicológicos referem à aprendizagem de se comer diante de situações aversivas, problemas de comportamento que mantém relações com o comer compensatório, com falta de disciplina e com autorregras disfuncionais (Souza, Heller, Anjos & Aguirre, 2003; Souza & Heller, 2004).
Devido aos fatores ambientais, as preferências de estilo de vida e aspectos culturais parecem desempenhar papéis importantes no aumento da prevalência de obesidade em todo o mundo. Nas últimas décadas a comida tornou-se mais acessível a um maior número de pessoas e o conceito de "alimento" mudou de um meio de
alimentação para um marcador de estilo de vida e uma fonte de prazer. Ao mesmo tempo, tem-se notado diminuição da prática de atividades físicas; tem-se tido preferência por jogos eletrônicos e computadores, deixando-se de lado brincadeiras mais ativas (Dehghan, Akhtar-Danesh & Merchant, 2005). Assim, o aumento da prevalência de obesidade está estritamente relacionado com mudanças no estilo de vida, dentre elas: maior dificuldade em brincar na rua, pela falta de segurança, maior apelo comercial pelos produtos ricos em carboidratos e maior facilidade em se fazer preparações ricas em gorduras e calorias (Hampson, Andrews, Peterson & Duncan, 2007).
Com a mudança do paradigma, proposta nos anos 90, o fator psicológico passou a ser considerado relevante na determinação da obesidade e por isso ele já é mencionado dentre as intervenções propostas (Schneider, 2008).
Comportamento alimentar
Assim como a obesidade é multideterminada, o padrão alimentar, um dos comportamentos responsáveis pela regulação do peso corporal (Epstein, Roemmich & Raynor, 2001), também pode ser entendido a partir de uma análise multicausal. Essa análise pode ser realizada através do paradigma de causalidade de seleção pelas consequências, de Skinner (1984). Esse modelo entende o comportamento como função conjunta de três fatores: filogênese, ontogênese e cultura. A filogênese refere-se às características biológicas da espécie e fornece estrutura para a aquisição de conhecimentos e de habilidades motoras. A ontogênese está relacionada com a modificação do comportamento através da interação direta com as contingências ambientais, e a cultura representa contingências específicas determinadas por variáveis
grupais, como valores e preconceitos, construídas a partir do comportamento verbal (Catania, 1999).
Sobre os fatores filogenéticos que permeiam o comportamento alimentar, podem-se citar as relações entre neurotransmissores, hormônios, taxa metabólica, estados do sistema gastrointestinal, tecidos de reserva, formação de metabólitos e receptores sensoriais (Quaioti & Almeida, 2006). Estudos como os de Blundell, Lawton e Halford (1995) e Feijó, Bertoluci e Reis (2011) mostram, por exemplo, a influência da serotonina (neurotransmissor relacionado à depressão) na ingestão de alimentos, principalmente os ricos em açúcares e carboidratos.
Em relação aos fatores ontogenéticos e culturais, verifica-se a influência das características dos alimentos (sabor, textura, variedade, tamanho das porções) e do ambiente (temperatura, oferta ou escassez de alimentos, assim como crenças e hábitos sociais, culturais e religiosos) (Quaioti & Almeida, 2006).
A utilização de alimentos como recompensa, atos de pressionar a criança a comer, a privação e o modelo dos pais são também fatores ontogenéticos que influenciam a aprendizagem do comer em excesso (Ventura & Birch, 2008). Dentre os aspectos culturais pode-se destacar a propaganda de alimentos, a influência da mídia na determinação da dieta dos indivíduos, a industrialização e o advento dos fast foods.
Ventura e Birch (2008) apontam o contexto familiar como uma das principais raízes do consumo alimentar em excesso, seja através das práticas de alimentação, seja por privação ou irregularidade em relação a horários, quantidade e qualidade dos alimentos, como também no que concerne à forma como os próprios cuidadores se alimentam e lidam com a prática de exercícios físicos.
Estilos Parentais e obesidade
Pais e/ou cuidadores, a partir do modelo que proporcionam e dos estilos de educação, influenciam diretamente a maneira com a qual a criança lida com o alimento e as atitudes em relação aos exercícios físicos (Davison & Birch, 2001; Ventura & Birch; 2008). De acordo com Darling e Steinger (1993), pesquisas sobre parentalidade (estilos parentais) têm apontado efeitos diretos no desenvolvimento dos comportamentos da criança.
No Brasil, umas das pesquisadoras que tem publicado sobre estilos parentais é Paula Gomide (2006). Ela chama de estilos parentais o conjunto de práticas educativas utilizadas pelos pais com objetivos de educar os filhos. Gomide (2006) propõe um modelo teórico dos Estilos Parentais que compõe-se de sete práticas educativas: duas delas, Monitoria Positiva e Comportamento Moral, são caracterizadas pelo estabelecimento adequado de regras, limites, atenção, distribuição de recompensas, afeto, envolvimento e senso de justiça. Desenvolvem, assim, comportamentos pró-sociais, como seguimento de regras, autocontrole e empatia. As demais práticas - Abuso Físico, Punição Inconsistente, Monitoria Negativa, Disciplina Relaxada e Negligência - referem-se, respectivamente, à punição através de agressão física, punição orientada pelo humor dos pais, excesso de reclamação sem consequências, falta de consistência ao fazer cumprir as regras e falta de atenção aos filhos e ausência de afeto; estão relacionadas ao desenvolvimento de comportamentos antissociais.
De acordo com Gortmaker, Musta e Perrin (1996), práticas parentais eficazes podem reduzir o risco de sobrepeso infantil, como também influenciar o desenvolvimento do excesso de peso.
Estudos de Rhee, Lumeng, Appugliese, Kaciroti e Bradley (2006) apontam que pais com práticas educativas excessivamente rígidas contribuem para a construção de
comportamentos ansiosos, como o ate de comer escondido. Desse modo, não provêm condições para o desenvolvimento da capacidade de autorregulação das emoções negativas. Por outro lado, práticas negligentes e/ou permissivas também podem contribuir para o sobrepeso infantil devido à falta de disciplina alimentar e aos horários irregulares. Mantêm-se, assim, estreita ligação com abusos alimentares tanto em relação à quantidade quanto a qualidade dos alimentos.
Aspectos psicossociais e obesidade
A obesidade afeta várias áreas da vida da criança e do adulto. São percebidos distúrbios na maioria dos sistemas orgânicos: ortopédicos, gastroenterológicos, endócrinos, metabólicos, cardiovasculares, pulmonares, neurológicos e câncer (Honisett, Woolcock, Porter & Hughes, 2009). Implica, ainda, problemas na autoestima da criança quanto à imagem corporal, sentimentos de inferioridade em comparação aos amigos, isolamento social e dificuldade de expressão de sentimentos, dentre outros sofrimentos psicológicos e comportamentais (Souza, Heller, Anjos & Aguirre, 2003).
As relações entre obesidade e aspectos psicossociais podem ser provenientes do impacto da obesidade sobre a autoestima e confiança social, dada à concepção de beleza da sociedade atual. Advêm, também, de questões relativas ao baixo nível de atividade física que pode ter uma conseqüência no humor ou vice-versa (Tiffin, Arnott, Moore & Summerbell, 2011), como também da estigmatização dessa população. Evidências de que crianças obesas constituem um grupo estigmatizado foram fornecidas no estudo de Lener e Gellert (1969) em que meninos e meninas mostraram aversão quando lhes foram apresentadas com fotos de gordinhos em trajes de banho.
Verifica-se que crianças obesas podem ser vítimas de maus tratos e marginalização social e sabe-se que vítimas de estigmatização, negligência, bullying
e/ou marginalização, são mais propensas a apresentar problemas de comportamento, tanto externalizantes quanto internalizantes. Problemas externalizantes formam uma categoria de comportamentos observáveis, como, por exemplo: impulsividade, agressividade, atitudes desafiadoras frequentes em transtornos de agressividade, comportamentos desafiadores opositores, antissociais e abuso de substâncias (Anderson, He, Schoppe-Sullivan & Must 2010; Bordin, Mari & Caeiro, 1995; Gauy & Guimarães, 2006).
Já baixa a autoestima e o isolamento estão relacionados com os problemas de comportamento internalizantes, evidenciados por retraimento, ansiedade e problemas psicossomáticos presentes na depressão e ansiedade patológica (Bordin, Mari & Caeiro, 1995; Gauy & Guimarães, 2006).
As dificuldades psicossociais relacionadas ao excesso de peso parecem depender também, do grau de sucesso no tratamento desse mal. Estudos como os de Epstein Wisniewski e Weng (1994) e de Napolitano e Hayes (2011) mostram que os indivíduos que mais apresentam problemas de comportamento, assim como os que percebem as situações como estressantes exibem menor perda de peso; ao passo que as pessoas consideradas mais socialmente competentes, isto é, as que se relacionam melhor com os outros, têm elevada autoestima e apresentam melhores resultados no tratamento de excesso de peso (Vieira, Mata, Silva, Coutinho, Santos, Minderico, Sardinha & Teixeira, 2011)
Diante do impacto dos fatores psicossociais na vida do indivíduo acometido pela doença, inclusive os efeitos nos resultados do tratamento, Epstein e Wrotniak (2010) salientam a importância do aprofundamento dos estudos que relacionam obesidade e aspectos psicossociais e também apontam a necessidade de melhor intervir nesses aspectos nos programas de tratamento da obesidade.
Tratamento tradicional da obesidade
As dificuldades físicas e psicossociais associadas à obesidade infantil mostram a importância efetiva de uma intervenção em relação ao gerenciamento do peso em crianças, adolescentes e também em adultos (Jelalian & Saelens, 1999).
Dentre as intervenções tradicionais utilizadas no tratamento da obesidade, tem-se os tratamentos nutricionais, farmacológico, psicológico e atividades físicas.
Os tratamentos nutricionais têm por objetivo comum a perda de peso sustentada e saudável, mas torna-se limitado à medida que, após a interrupção da dieta, o ganho de peso mostra-se proporcional à perda e o quanto mais rápido o peso é perdido, mais rapidamente é recuperado. Desse modo, os resultados a longo prazo são desanimadores (Moreira & Benchimol, 2006).
A atividade física, que possibilita a perda de calorias ingeridas e melhoria significativa nos diversos parâmetros metabólicos dentre outros benefícios, não é o suficiente para a perda de peso (Moreira & Benchimol, 2006); além disso, crianças obesas têm dificuldade de engajamento e permanência nessas práticas (Souza, 2004).
O tratamento farmacológico é uma das últimas alternativas para o tratamento da obesidade infantil e comumente não é empregado devido ao grande número de efeitos colaterais e por não possibilitar a manutenção do peso após a intervenção.
Já o tratamento psicológico consiste em focar os fatores comportamentais, cognitivos e emocionais. Estes em interação influenciam a realização de atividades físicas e mantêm estreitas relações com a aprendizagem do comportamento de se alimentar em situações aversivas ou em outras contingências (Schneider, 2008).
Tratamentos comportamentais baseados na família
As mudanças de comportamentos alimentares e de exercícios físicos quando mobilizam a família, aumentam a eficácia dos programas de tratamento da obesidade infantil (Epstein, Paluch, Roemmich, & Beecher, 2007). Desse modo, tratamentos que abordam estilo parental visando não só modificar os hábitos de regulação do peso corporal, mas também capacitar os pais a desenvolver habilidades parentais eficazes, são importantes e eficientes na redução do peso das crianças (Epstein & cols., 2007).
Esse tipo de intervenção é chamado de tratamento comportamental da obesidade baseado na família, e tem sido desenvolvido há mais de 25 anos e os resultados a curto e longo prazo mostram sua eficácia (Epstein & cols., 2007). Os pais são ensinados a usar técnicas comportamentais de reforço, a fazer o registro de alimentos dos filhos e a implementar um sistema de controle de estímulos como gráficos para acompanhamento do peso (Aragona, Cassady & Drabman, 1975). Dentre as técnicas ensinadas aos cuidadores estão: motivação das crianças através de elogios quando estas cumprem os objetivos delimitados (exemplos: restrição calórica e diminuição de comportamentos sedentários) (Epstein, Paluch, Gordy, & Dorn, 2000) e a organização do ambiente pela retirada de alimentos de alta caloria, propiciar lanches de baixa caloria e o estabelecimento de uma rotina (Espstein, Valoski, Wing & McCurley, 1990; Israel, Solotar & Zimand, 1990).
Os estudos citados também apontam outra forma de participação dos cuidadores, em que estes são ensinados a mudar os próprios comportamentos de regulação de peso corporal, servindo de modelo para os filhos. No entanto, as dificuldades de autocontrole e psicossociais já encontradas no repertório comportamental das crianças com excesso de peso evidenciam a necessidade de
intervenções direcionadas a elas. É importante que as intervenções tenham uma linguagem apropriada e atraente à sua faixa etária (Epstein & Wrotniak, 2010).
Objetivos
Diante do aumento da prevalência do sobrepeso, tanto em crianças como em adultos, da influência da família no excessivo consumo de alimentos altamente calóricos, impacto psicossocial da obesidade na vida dos indivíduos acometidos por esse mal, este estudo buscou investigar os efeitos de intervenções multidisciplinares dos modelos de tratamento comportamental baseados na família nas mudanças de Índice de Massa Corpórea (IMC) de crianças e cuidadores, como também no consumo alimentar das crianças.
Outro objetivo foi identificar os efeitos dos estilos parentais e os problemas de comportamento nas mudanças de IMC das crianças que participaram de um programa de intervenção psicoeducativa multidisciplinar na obesidade infantil.
Dessa forma, foram desenvolvidos quatro estudos que serão apresentados em formato de artigos científicos, a seguir:
Capítulo I: Efeitos Dos Tipos de Grupos de Cuidadores No Emagrecimento das
Crianças
O objetivo desse estudo foi avaliar qual a melhor forma de participação dos cuidadores no tratamento comportamental da obesidade infantil, ou seja, como participantes, quando objetivam seu próprio emagrecimento, ou como mediadores, auxiliares no emagrecimento e modificação dos comportamentos das crianças. Objetivou-se, também construir um programa de intervenção grupal, voltado à criança utilizando uma linguagem apropriada para tal.
Capítulo II: Consumo Alimentar de Crianças Acima do Peso
O objetivo geral do estudo foi avaliar as preferências alimentares de crianças acima do peso, componentes de um programa de intervenções psicoeducativas multidisciplinares para pais e crianças de uma escola de ensino fundamental, durante os lanches oferecidos. Havia opções de alimentos e bebidas saudáveis (baixo teor de açúcar e gorduras) e não saudáveis (alimentos industrializados, ricos em açúcares e gorduras).
Procurou-se, também, observar a relação das preferências com a redução no IMC, bem como a relação entre o consumo alimentar e os efeitos de dois tipos diferentes de participação dos cuidadores, isto é, como mediadores (auxiliares no emagrecimento das crianças) ou como participantes (busca do próprio emagrecimento).
Capítulo III: Relações entre IMC, Competência Social e Problemas de
Comportamento de Cuidadores e Crianças
Buscando entender melhor a relação entre os problemas de comportamento/ competências e excesso de peso, esse artigo teve como objetivo avaliar a existência de relação entre problemas de comportamento, competências e o Índice de Massa Corporal (IMC) das crianças participantes de um programa de intervenção psicoeducativa multidisciplinar que abordava o problema de excesso de peso da família. Objetivou-se, também, verificar se os problemas de comportamento e as competências sociais de cuidadores e crianças estariam relacionados com o IMC e a adesão da criança, considerada nesse estudo como presença em pelo menos 70% dos encontros da intervenção psicoeducativa multidisciplinar.
Capítulo IV: Estilos Parentais e Emagrecimento de Crianças Submetidas a
Intervenção Multidisciplinar.
Esse artigo buscou verificar, através do Inventário de Estilos Parentais (IEP), os estilos dos cuidadores de crianças participantes de um programa de intervenção psicoeducativa multidisciplinar para perda de peso. A investigação abrangeu tanto os cuidadores mediadores, ou seja, os que recebiam instruções para auxiliar os filhos no processo de emagrecimento, quanto os cuidadores participantes, que recebiam informações de como perder o próprio peso. Buscou-se observar ,também, mudanças em relação às práticas parentais dos cuidadores devido a implantação do programa multidisciplinar. Por fim, foi verificada a existência de correlações entre estilos parentais e IMC das crianças.
Capítulo I
\
Resumo
Tratamentos comportamentais para o excesso de peso baseados na família têm sido desenvolvidos há mais de 25 anos e os resultados a curto e longo prazo mostram sua eficácia. Diante disso, o objetivo deste estudo foi construir um programa de intervenção grupal voltado para a criança e avaliar qual dos dois papéis familiares – mediador (auxiliar no emagrecimento das crianças) ou participante ( quando há do próprio emagrecimento) - demonstra ser mais eficaz na redução do IMC. Participaram do estudo 30 crianças com percentil ≥85e idades entre 8 e 12 anos e 26 cuidadores com índice de Massa Corporal (IMC) ≥ 25. Os resultados mostraram que as crianças com cuidadores mediadores foram as melhores seguidoras de regras e as que mais reduziram o IMC. Estratégias lúdicas favoreceram a motivação e a adesão à proposta interventiva multidisciplinar, o que indica a importância da implantação de programas apropriados à linguagem da criança.
Palavras-chave: tratamento comportamental baseado na família, sobrepeso infantil, intervenções multisciplinares, cuidadores
Abstract
Family based behavioral treatments for overweight have been developed for over 25 years and short and long term results of these have show their efficacy. The purpose of this study was to build a child-oriented group intervention program and evaluate which of two family roles – mediator (the person aids in the loss of weight) or participant (when the person loses weight) – shows to be the most effective in the reduction of Body Mass Index (BMI). Thirty children with percentile ≥ 85 and ages between 8 and 12 years, and 26 caregivers with BMIs ≥ 25 participated in the study. The results showed that the children with mediator caregivers followed rules better and reduced their BMI the most. Playful strategies favored motivation and participation in the interventional multidisciplinary approach, which indicates the importance of the implanting programs that are appropriate to the child´s language.
Key-words: Family based behavioral treatment, child overweight, multidisciplinary
Efeitos Dos Tipos de Grupos de Cuidadores no Emagrecimento das
Crianças
O padrão alimentar e a prática de exercícios físicos são comportamentos responsáveis pela regulação do peso corporal. Como comportamentos, são passíveis de manipulação e a modificação comportamental pode ser a chave para o tratamento da obesidade (Epstein, Roemmich & Raynor, 2001).
A terapia comportamental contemporânea não se limita a abordagens únicas, ela mantém um enfoque de bases amplas que emprega uma combinação de procedimentos verbais, de ação e métodos de múltiplas dimensões com vistas os determinantes atuais do problema abordado (Franks, 2007).
O tratamento comportamental da obesidade voltado para a idade adulta tem, comumente, características protocolares e realiza-se em sessões previamente estruturadas e com um número de sessões predeterminado. Geralmente envolve uso de pesagem/tabela para acompanhamento do peso, ensino de princípios para o controle do hábito de comer (especificamente trabalham-se quatro elementos: hábitos e estilos de comer inadequados, crenças irracionais que levam a cair em tentações e que podem conduzir a recaídas, informação nutricional e exercício físico), estabelecimento de objetivos (quantos kg se quer perder), registros de pensamento disfuncionais, alimentares e de exercícios, informações acerca do problema da obesidade, análise funcional, análise motivacional (analisar as razões pessoais que movem a intenção de perder peso), avaliação da disponibilidade do companheiro, educação nutricional e controle de estímulos (fixação de horário de alimentação, comer sempre no mesmo
lugar) (Heller & Kerbauy, 2000; Guerreiro, 2007; Bieling, McCabe, & Antony, 2008; Fabricatore, & Wadden, 2003).
Assim como nos procedimentos voltados para a idade adulta, as abordagens comportamentais para mudanças em tratamentos da obesidade infantil abrangem: educação nutricional, automonitoramento das calorias ingeridas e do peso, controle de estímulos, reforçamento positivo e suporte familiar adequado (McCormick, Ramirez, Caldwell, Ripley & Wilkey, 2008). Cabe salientar a importância do caráter lúdico na implementação desses procedimentos no tratamento comportamental da obesidade infantil. A utilização dos recursos lúdicos facilita o entendimento da criança em relação à proposta terapêutica, como também a adesão e a espontaneidade (Conte & Regra, 2006; Vasconcelos, Silva, Curado & Galvão, 2004).
As atuais intervenções comportamentais no tratamento da obesidade infantil, apresentam, geralmente, forma estruturada em protocolos empiricamente baseados (Jelalian & Saelens, 1999) e podem ser realizadas nos mais diversos contextos, como: escolas, comunidades (McCormick, Ramirez, Caldwell, Ripley & Wilkey, 2008), internet (Tate, Wing & Winett, 2001) e hospitais (Tan-Ting & Llido, 2010). No entanto, o maior número de estudos e com melhores resultados concerne às intervenções comportamentais baseadas na família (Epstein, Paluch, Roemmich, & Beecher, 2007).
Tratamentos comportamentais da obesidade infantil baseados na família
Acredita-se que a mudança de comportamentos alimentares e de exercícios físicos de pais e filhos e o ensino de habilidades comportamentais podem mobilizar a família melhorando a eficácia dos programas de tratamento da obesidade infantil (Epstein & cols., 2007). De acordo com estes autores, tratamentos baseados na família
têm sido desenvolvidos há mais de 25 anos e os resultados a curto e longo prazo mostram sua eficácia.
Aragona, Cassady e Drabman, (1975) relataram um procedimento em que crianças cujos pais foram ensinados a usar técnicas comportamentais de reforço e instruídos a instituir uma economia de fichas para controlar o comportamento alimentar, assim como a realização de exercícios físicos, perderam peso após 12 semanas de tratamento. Nesse estudo os pais também realizaram registro alimentar dos filhos e programaram um sistema de controle de estímulos com uso de gráficos para acompanhamento do peso.
Outro estudo foi realizado por Epstein, Paluch, Gordy e Dorn (2000). Eles aplicaram um tratamento comportamental baseado na família que incluía tanto o controle de estímulos quanto o reforço para reduzir comportamentos sedentários. O programa abrangeu 16 encontros, que aconteceram uma vez por semana, com técnicas de mudança de comportamento, manutenção da mudança comportamental e o Traffic Light Diet, uma orientação dietética especificamente voltada para crianças que emprega uma classificação simples para os alimentos: pelas cores verde, amarelo e vermelho, de acordo com o conteúdo calórico.
As famílias foram orientadas a registrar o consumo alimentar diário (descrição dos alimentos, quantidade, calorias e comportamentos sedentários) e ensinadas a elogiar as crianças quando elas cumpriam os objetivos delimitados (restrição calórica, diminuição de comportamentos sedentários). Além disso, forneceu-se às crianças um contrato de reforço com o objetivo de motivá-las para a mudança de comportamento. Os pais foram encorajados a acompanhar todos os requisitos do contrato e a liberar recompensas após seu cumprimento. Foram fornecidas, também, instruções acerca do controle de estímulos adicionais visando modificar o comportamento sedentário através
de letreiros indicadores do limite de tempo em certas atividades (por exemplo, quando desligar televisões ou computadores). Os resultados mostraram que as crianças aumentaram os comportamentos de prática de esportes e diminuíram a porcentagem de gordura corporal.
Em um programa comportamental de 26 semanas de duração, visando a perda de peso em crianças, o envolvimento dos pais em dois diferentes papéis, como mediadores ou como participantes foi comparado. O programa foi estruturado sob uma intervenção chamada CAIR (cues, activity, intake e reward) desenvolvida por Israel, Stolmaker, e Andrian (1985, citado por Israel, Solotar & Zimand, 1990). Na quarta semana de encontros grupais, os pais puderam decidir qual papel escolheriam. Na condição de mediadores, deveriam dirigir e apoiar os esforços da criança para a perda de peso. Isso incluía ajudar o filho a preencher registros alimentares, organizar o ambiente tirando alimentos de alta caloria de suas casas, preparar lanches de baixa caloria e liberar reforços contingentes aos comportamentos alvo (por exemplo, a realização de atividades físicas e a alimentação de baixo valor calórico). Como participantes, o esforço dos pais seria direcionado para a própria perda de peso. Neste grupo foram utilizadas dicas de controles de estímulos e modificação de contingências visando a modificação dos mesmos comportamentos alvo. Os resultados mostraram que as crianças cujos pais assumiram o papel de mediadores obtiveram maior sucesso no tratamento (Israel, Solotar & Zimand, 1990).
O estudo de Espstein, Valoski, Wing e McCurley (1990) também relata os procedimentos de uma intervenção comportamental baseada na família para tratar a obesidade infantil. Sessenta e seis crianças de 6 a 12 anos e seus pais foram selecionadas e distribuídas randomicamente em três grupos assim organizados: grupo 1 – em que pais e crianças eram alvos das intervenções para mudar comportamentos e
perder peso; grupo 2 – na qual apenas as crianças eram alvo das intervenções e o grupo 3 – as pessoas alvo não foram especificadas (famílias acima do peso em que crianças e pais eram reforçados apenas por comparecerem às reuniões). A todas as famílias foram oferecidos 15 encontros e aos três grupos foram dadas informações idênticas sobre dieta, exercício e princípios comportamentais.
Através do uso do Traffic Light Diet os participantes foram instruídos a selecionar alimentos dentro de uma dieta diária de 1200 a 1500 calorias e ensinados a manter um registro diário de dieta e um gráfico diário de peso. Também foi recomendado às famílias que retirassem todos os alimentos considerados “vermelhos” pelo Traffic Light Diet de suas casas. Pais e filhos utilizaram um gráfico para registrar a dieta, e os pais conferiram estrelas aos seus filhos nos dias em que estes comeram adequadamente. A adesão às mudanças dietéticas foi monitorada através de verificação dos gráficos de registro diário. Todos os participantes receberam informações sobre exercícios aeróbicos e foram instruídos a participar de um programa de exercícios físicos. Uma variedade de procedimentos comportamentais foi utilizada nos três grupos visando reforçar diferencialmente as mudanças comportamentais e a perda de peso, como: contrato comportamental, automonitoria, reforçamento social, modelação e manejo de contingências.
O contrato comportamental foi usado para promover adesão ao tratamento. Primeiro, os pais depositaram 65$ (dólares) no início do programa; a cada sessão 5 $ poderiam ser devolvidos se o pai ou a criança tivessem perdido peso (Grupo 1), no Grupo 2 os 5 $ dólares eram devolvidos se a criança perdesse peso e no Grupo 3 apenas a presença no já garantia o reforço. Os pais dos Grupos 1 e 2 foram instruídos quanto a forma de realizar o contrato com seus filhos e quanto a maneira de dar o reforço contingente à perda de peso
A automonitoria envolveu observação e registro diário das calorias ingeridas, dos exercícios e do peso. No grupo 1, pais e crianças foram instruídas a se automonitorar; nos grupos 2 e 3, apenas as crianças. Em relação ao reforçamento social e modelação, nos grupos 1 e 2, pais e crianças foram treinados para servir de modelos para os outros membros da família e elogiá-los quando estes mudassem a alimentação e/ou fizessem exercícios físicos. Os participantes do grupo 3 eram providos de informações sobre modelação e reforço social, mas sem um treino específico em como usar esses métodos.
No inicio de cada sessão, foram aplicados aos grupos 1 e 2 um teste contendo 5 itens visando a revisão do módulo anterior; era requerido que acertassem pelo menos 4 itens antes que passassem para o próximo módulo. No grupo 1, pais e crianças tinham de dominar seus respectivos módulos; no grupo 2, pais e crianças precisariam dominar o módulo da criança. No grupo 3 havia apenas a leitura das perguntas e respostas e passava-se para o próximo módulo, independentemente das performances no teste. Desse modo, no grupo 1 pais e filhos eram reforçados pelas suas mudanças de comportamento e perda de peso; no grupo 2, apenas as crianças eram reforçadas, e no grupo 3 os participantes eram reforçados apenas por irem às reuniões independentemente de mudarem seus hábitos alimentares.
As crianças do grupo 1 alcançaram melhores resultados no tratamento, como também no follow-up. Essa intervenção ressalta a importância da família na manutenção dos resultados pois, de acordo com Epstein, Roemmich e Raynor (2001), o grande desafio não é só demonstrar os efeitos do tratamento enquanto ele está em vigor, mas também mostrar efeitos mesmo após a sua remoção.
Um longo follow-up, assim como sessões menos espaçadas (sessões semanais de uma hora), são sugestões dadas por Epstein e Wrotniak (2010), que também realçam
a importância de se recorrer à ciência comportamental básica como fonte de pesquisas sobre regras e autocontrole, para a criação de intervenções mais eficazes. Eles sugerem, também, a criação de protocolos de intervenção que sejam voltados para as diferentes fases da infância, ou seja, respeitando-se o nível de desenvolvimento da criança.
Tendo em vista as considerações observadas na literatura, ou seja, a importância do papel da família nas intervenções para a redução do excesso de peso e a importância dos procedimentos direcionados à idade da criança, o objetivo do presente estudo foi construir um programa de intervenção grupal, voltado para a criança, que visasse modificações dos comportamentos cruciais na regulação do peso corporal (comportamento alimentar e atividade física). Buscou-se no protocolo, diferentemente dos descritos anteriormente, a utilização de uma linguagem voltada para a criança, e a verificação contínua do seu comportamento verbal.
Como nos estudos de Espstein, Valoski, Wing e McCurley (1990) e de Israel, Solotar e Zimand (1990), avaliou-se qual das duas funções familiares - mediadora ou participante – demonstrou ser a mais eficaz nos resultados de perda de peso e de modificação dos comportamentos das crianças.
Método Participantes
Inicialmente foram selecionadas 30 crianças com percentil acima de 85 e idades entre 8 e 12 anos, e 26 cuidadores (alguns eram responsáveis por mais de uma criança) com Índice de Massa Corpórea maior ou igual a 25.
O IMC é calculado através do peso ajustado para a altura: peso (kg)/altura x altura(m2). Consideram-se indivíduos com sobrepeso aqueles com IMC entre 25 a 30 kg/m2 (OMS, 1995).
Para o diagnóstico de sobrepeso ou obesidade, em crianças é utilizado o IMC da criança de acordo com a idade e o sexo. Os dados são comparados com as informações
das curvas e tabelas de referência do National Center for Health Statistics - NCHS (CDC 2000) e os resultados obtidos em percentil são considerados diagnóstico de obesidade se o IMC for ≥ ao percentil 95 e sobrepeso quando o IMC indicar percentil entre 85 e 95.
Foram incluídos na análise de dados apenas crianças e cuidadores que participaram juntos das sessões durante, no mínimo, sete encontros. Considerando este critério, avaliaram-se os dados de 15 crianças ( dois são gêmeos) e 14 cuidadores. Tabela 1. Perfil nutricional das crianças e cuidadores participantes (P) e mediadores (M) no início do tratamento.
Crianças Cuidadores
Famílias Sexo Idade IMC Percentil Classificação Sexo Idade IMC Classificação
P 1 F 8 19,84 93,6 Sobrepeso F 43 34,25 Obesidade P 2 F 10 28,04 99 Obesidade F 40 34,05 Obesidade P 3 M 11 21,89 92 Sobrepeso F 40 30,52 Obesidade P 4 M 10 21,2 94,1 Sobrepeso M 58 26,1 Sobrepeso P 5 M 11 23,58 96,5 Obesidade M 40 28,1 Sobrepeso P 6 M 8 26,31 99,4 Obesidade F 43 28,65 Sobrepeso P 7 M 9 21,71 96,9 Obesidade F 40 25,86 Sobrepeso M 8 M 9 20,5 94,9 Sobrepeso F 34 26 Sobrepeso M 9 M 10 28,09 99 Obesidade M 45 33,38 Obesidade M 10 F 7 21,11 96,9 Obesidade M 45 28,18 Sobrepeso M 11 F 12 22,9 90,8 Sobrepeso F 51 25,3 Sobrepeso M 12 M 11 21,79 91,6 Sobrepeso F 44 32,2 Obesidade M 13 M 7 24,1 99,7 Obesidade F 42 33,1 Obesidade M 14 M 11 23,05 94 Sobrepeso F 44 28,01 Sobrepeso M 11 22,95 93,4 Sobrepeso Materiais/ Ambiente
Esse estudo aconteceu em uma escola conveniada ao Estado e foram necessários os seguintes recursos : histórias, registros alimentares, quadro de registro de pontos, papéis canetas, lápis de cor, almofadas, cadeiras, projetor multimídia, cola, tesouras,
revistas, lupas confeccionadas com papel laminado, papel cartão e balança calibrada (Welmy) com estadiômetro.
Procedimento
O presente estudo seguiu sugestões de padrões éticos para pesquisas em humanos (Resolução nº 196/96 CNS). Submeteu-se à aprovado da Direção de Ensino onde o programa foi conduzido além da autorização das famílias, através de assinaturas de Termos de Consentimento Livre e Esclarecidos (TCLE), com detalhes dos informes da pesquisa.
Após autorização da escola para a realização do estudo, foi enviada aos cuidadores das crianças de 7 a 11 anos uma carta informativa sobre o programa multidisciplinar de excesso de peso que iria envolver profissionais de áreas da Medicina, Nutrição, Psicologia e Fisioterapia. Nessa carta era solicitada a permissão para que a criança fosse pesada e medida, e continha em anexo um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido que deveria ser assinado (Anexo 1 e 2).
Depois da mensuração do peso e altura das crianças na escola, novas cartas foram mandadas aos cuidadores dos alunos cujo peso que estava em excesso, ou seja, com percentil acima de 86. Essa carta os convidava para também serem pesados e medidos, além de conter outro Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 2 referente a esse procedimento. Os cuidadores que compareceram a escola para serem pesados e os que estavam acima do peso foram convidados a participar do programa.
O programa de intervenção tinha caráter multidisciplinar e envolvia orientações nutricionais, consultas e palestras sobre implicações da obesidade conduzidas por um médico endocrinologista, orientações psicoeducacionais ministradas pela psicóloga e alunos de iniciação científica e programa de atividade física para as crianças dirigido por alunas concluintes do curso de fisioterapia.
Os participantes foram divididos em dois grupos (participantes e mediadores), distribuídos uniformemente por pareamento estatístico em relação ao IMC. No grupo de participantes, cuidadores e crianças tinham objetivo de perda de peso. Para tanto recebiam as orientações nutricionais, informações sobre complicações físicas causadas pelo excesso de peso e encontros psicoeducacionais. Nesses encontros, as crianças recebiam consequências semanalmente através de um quadro de pontos pela perda de peso, realização de registro alimentar semanal, tarefas de casa e o seguimento das regras estabelecidas para o bom andamento dos encontros. As crianças foram informadas de que os pontos adquiridos poderiam ser trocados por recompensas após o término do programa. O conteúdo dos encontros psicoeducativos pode ser observado na Tabela 2.
No grupo de mediadores, os cuidadores recebiam orientações nutricionais e palestras sobre obesidade; no entanto, o conteúdo destas era direcionado à saúde das crianças. As orientações psicoeducativas para os cuidadores tinham como objetivo apresentar princípios de educação de filhos e auxiliá-los a lidar melhor com os comportamentos de regulação do peso corporal das crianças. Os cuidadores mediadores não recebiam pontos por presença ou por perderem peso e também não foram solicitados a realizar registro alimentar. Os encontros psicoeducativos foram baseados no protocolo de orientação de pais, de Weber, Salvador e Brandenburg (2009), e seus conteúdos são apresentados na Tabela 2.
O conteúdo dos encontros das crianças era idêntico para os dois grupos e todas elas foram submetidas ao procedimento de reforçamento, ou seja, recebiam pontos por presença, redução de peso em relação à semana anterior, seguimento de regras e realização de registros. O quadro de registro de pontos era colorido, de tamanho 1,20 x 0,90 m, continha os nomes das crianças e espaços para serem colocados os pontos. Para simbolizar os pontos eram utilizados adesivos coloridos de círculos, estrelas, carros e
frutas. No final do encontro, a própria criança, sob supervisão da psicóloga, colava o adesivo nos espaços correspondentes aos objetivos que foram alcançados. Nesse momento a psicóloga também elogiava e comemorava junto à criança.
A forma de apresentação dos conteúdos psicoeducativos para as crianças teve caráter lúdico. Histórias como “As girafinhas que perderam a forma”, “ A girafinha pesquisadora”, “A menina que comia escondido”, “Compulsina versus Equilibrina” criadas e empregadas no estudo de Rodrigues (2009) e “Meu nome não é gorducho (Souza, 2009) foram utilizadas nas sessões 3, 4, 7, 8 e 9, respectivamente.
Tabela 2. Conteúdo dos encontros psicoeducacionais dirigidos às crianças, cuidadores participantes e cuidadores mediadores
Sessões Crianças Cuidadores Participantes Cuidadores Mediadores
1 Apresentação dos
participantes,
estabelecimento dos
objetivos, explicação sobre
o funcionamento do
programa
Apresentação dos participantes, estabelecimento dos objetivos,
explicação sobre o
funcionamento do programa
Apresentação dos participantes,
estabelecimento dos objetivos,
explicação sobre o funcionamento do programa
2 Avaliando o contexto dos
participantes e a
consciência do problema de excesso de peso.
Explorando expectativas dos
participantes. Impacto do
problema de excesso de peso em todas as áreas da vida
Princípios de aprendizagem:
entendendo as causas do
comportamento. Treinamento no uso de sistema de pontos.
3 Explorando expectativas
dos participantes. Impacto do problema de excesso de peso em todas as áreas da vida
Expectativas dos participantes.
Impacto do problema de
excesso de peso em todas as áreas da vida
Princípios de aprendizagem: relação
entre comportamentos e consequências recompensadoras 4 Explorando as causas da obesidade. Explorando as causas da obesidade
As consequências punitivas para o
comportamento e os efeitos
colaterais. Os possíveis impactos no comportamento alimentar. 5 Estabelecimento de vantagens e desvantagens do processo de emagrecer Estabelecimento de vantagens e desvantagens do processo de emagrecer
Voltando ao passado: Como vocês foram criados? Qual impacto da criação nas suas vidas? O que vocês fazem igual? O que fazem diferente?
6 Estabelecimento de rotina.
Controlando o ambiente.
Estabelecimento de rotina.
Controlando o ambiente.
Discussão sobre importância e como organizar a rotina, estipular regras e conseqüências para comportamentos dos filhos.
7 Controlando os estímulos internos em relação ao comportamento alimentar. Controlando os estímulos internos em relação ao comportamento alimentar.
Entendendo a importância do afeto e envolvimento na educação dos filhos.
8 Os erros de pensamento e
sua reformulação.
Os erros de pensamento e sua reformulação.
Aplicando os conhecimentos
aprendidos no controle do
comportamento alimentar.
9 Revisão dos assuntos
abordados.
Revisão dos assuntos
abordados.
Revisão dos assuntos abordados.
Aplicando os conhecimentos
aprendidos no controle do
comportamento alimentar.
10 Planejamentos para o futuro
e encerramento.
Planejamento para o futuro e encerramento.
Planejamento para o futuro e encerramento.
O programa acontecia duas vezes por semana, às segunda e às terças-feiras. Às segundas-feiras as crianças e cuidadores participantes eram atendidos. Os cuidadores mediadores e suas crianças eram recebidos às terças-feiras.
A rotina dos encontros pode ser observada na Tabela 3. Tabela 3. Rotina de Atendimentos do Programa
Horário Atendimento Crianças Atendimento Cuidadores
17:30 Mensuração do peso e altura Consultas pré-agendadas com o médico
18:00 Mensuração peso e altura
18:30 Orientação psicoeducacional Orientação nutricional
19:30 Orientação nutricional Orientação psicoeducacional
20:30 Atividade física recreacional Palestra sobre implicações da obesidade, ministrada pelo
médico
Resultados
Em relação à desistência e ausência nos grupos, verificou-se que dentre as 15 crianças do grupo de terça (cuidadores mediadores), oito desistiram. Em dois desses casos ficou claro que as crianças gostariam de ter continuado, mas os cuidadores não
puderam ir, tampouco levar as crianças. Dos 13 cuidadores desse grupo, seis deixaram de ir aos encontros. Informações sobre a desistência não foram claras. A família M 8 era composta de dois irmãos; no entanto, uma criança desistiu e por isso os dados não foram considerados.
Das 15 crianças do grupo de cuidadores participantes, sete desistiram. O número de cuidadores participantes desistentes foi o mesmo que o de cuidadores mediadores. Em dois casos, as crianças continuaram a freqüentar os encontros, mesmo com ausência dos cuidadores; no entanto, seus dados não foram considerados. Três cuidadores continuaram, mas as crianças não. Os dados de crianças ou cuidadores que permaneceram sozinhos no tratamento não foram considerados na análise.
De maneira geral, através do Teste T, verificou-se que a média de IMC das 15 crianças era de 23,25 (DP de 2,60), passando para 22,85 (DP = 2,87) após as 10 semanas de encontro, perfazendo, assim, uma redução de IMC com significância de p= 0, 038. Em relação ao emagrecimento dos cuidadores, a média do IMC inicial era de 30,45 (DP de 5,34); após o programa, a média do IMC alterou para 30, 15 (DP de 4,99), p=0,219.
Sobre os resultados de variação do IMC das crianças, constatou-se que 71,43% das crianças com cuidadores participantes reduziram seus IMC, um percentual semelhante ao daquelas cujos cuidadores eram mediadores 75%. No entanto, a média de total perdido em unidades de IMC nas crianças com cuidadores mediadores foi consideravelmente maior, sendo 0,58 unidades, contra 0,30 do outro grupo (Vide Figura 1).
Dentre os cuidadores que reduziram seus IMC, verificou-se que isso aconteceu com 57,14% dos participantes e com 71,43% dos mediadores. A Figura 1 mostra que,
de acordo com a média de diminuição de IMC entre cuidadores participantes e mediadores, os últimos foram, também, os que mais emagreceram.
Figura 1. Média de emagrecimento de cuidadores e crianças dos grupos participantes e mediadores.
Sobre a variação de IMC no grupo participante, pôde-se observar que, dentre as sete famílias, em seis casos os cuidadores e crianças seguiram a mesma direção. Apenas na família 3 a criança emagreceu e o cuidador não ( Vide Figura 2). No grupo mediador, conforme Figura 3, isso aconteceu em três casos; no entanto, na família 12 o cuidador emagreceu e a criança engordou.
Figura 2. Variação de IMC de crianças e cuidadores participantes
-0,70 -0,60 -0,50 -0,40 -0,30 -0,20 -0,10 0,00
Grupo participante Grupo mediador
Crianças Cuidadores -1,50 -1,00 -0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 1 2 3 4 5 6 7 V ar ia çã o do I M C
Famílias (Grupo Participante)
Figura 3.Variação de IMC de crianças e cuidadores mediadores.
Ainda sobre o grupo participante, é importante salientar que a criança da família 1 foi a que mais emagreceu. Nessa família, tanto o cuidador quanto a criança disseram ter organizado a rotina com horários específicos para alimentação e prática de esportes e fixaram o registro alimentar na geladeira. Em relação à família que mais aumentou o IMC, tem-se a cuidadora da família 2 que ficava alheia nos encontros, conversando com outras pessoas, e por vezes agia de maneira ríspida com os demais participantes. A criança da família 2 foi a que mais faltou, entregou menos registros e, quando o fazia, encontravam-se incompletos; demonstrava-se dificuldade em seguir as regras dos encontros combinadas com as crianças (por exemplo, ficar sentado na hora em que isso era solicitado, beber água e ir ao banheiro antes do encontro, respeitar o colega chamando-o pelo nome, participar do encontro prestando atenção, fazendo e respondendo às perguntas e dando opiniões). Essa relação entre presença, seguimento de regras, realização de registros, tarefas de casa e variação de IMC das crianças com os cuidadores participantes pode ser verificada na Tabela 4.
-3,00 -2,50 -2,00 -1,50 -1,00 -0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 8 9 10 11 12 13 14 V ar ia çã o do I M C
Família (Grupo Mediador)
Tabela 4. Variação do IMC, total de presença, registro, regras e tarefas de casa das crianças
Crianças participantes
T de IM perdido Presença Registro Regras
Tarefas de casa Criança 1 -1,3 10 9 10 7 Criança 2 0,2 8 6 6 3 Criança 3 -0,3 10 9 10 6 Criança 4 -0,3 9 6 9 4 Criança 5 -0,4 10 5 10 4 Criança 6 -0,2 9 3 9 2 Criança 7 -0,2 9 7 9 5 Crianças mediadoras Criança 8 0,56 7 2 4 0 Criança 9 -0,3 10 8 10 5 Criança 10 -0,5 10 6 10 4 Criança 11 -2,4 10 8 10 7 Criança 12 1 8 4 4 3 Criança 13 -0,2 9 4 9 3 Criança 14 -1,7 10 8 10 5 Criança 14 -1,1 10 9 10 5
Sobre o grupo de mediadores, os cuidadores que tiveram seus IMC aumentados foram os de número 8, 10 e 11. Os cuidadores 10 e 11 não achavam que seu sobrepeso era um problema; no entanto ambos demonstraram muita preocupação em auxiliar seus filhos. Já a cuidadora 8 pouco se posicionava durante os encontros; um de seus filhos desistiu e o que continuou teve seu IMC aumentado. Essa criança (8) entregou apenas dois registros alimentares, tinha dificuldade em seguir as regras e atrapalhava muito os encontros, desrespeitando os colegas. Observa-se que esse padrão - dificuldade em seguir regras e aumento do IMC – aconteceu em três situações (criança da família 2 e participantes 8 e 12 - mediadores). As crianças que mais seguiram as regras combinadas no início dos encontros foram as que mais emagreceram (Vide Tabela 4 ).
Os conteúdos mais relevantes dos relatos verbais das crianças e cuidadores e seu desenvolvimento sobre os temas discutidos durante os encontros foram sumarizados e podem ser contemplados a seguir.
Em relação à consciência sobre as situações que contribuíram para o seu excesso de peso, as crianças relataram a grande quantidade de alimentos que consomem, o fato
de assistirem TV ao invés de praticar esportes, o comer fora de hora, não terem nada para fazer e o não gostar de comer verduras.
Já os cuidadores participantes entendiam que seu excesso de peso devia-se à falta de tempo para praticar esportes e para preparar alimentos saudáveis. Alegaram, também, o fato de a família não estar na mesma sintonia, ou seja, nem todos os membros tinham como objetivo comer alimentos saudáveis e praticar esportes.
Dentre os impactos causados pelo excesso de peso, as crianças foram incisivas ao relatar que não são respeitadas pelos pares, sendo que estes lhes colocam apelidos e não as chamam pelo nome. As crianças fizeram referência à história “A Girafinha que Perderam a Forma” dizendo que, assim como os personagens, “não queriam ficar mais tristes por estarem gordinhas” e “não gostariam de serem gordas nem magras”, “gostariam de ter forma de gente”. Os adultos apontaram problemas de autoestima, na saúde e dificuldade em sair de casa.
Quando discutidas as vantagens e desvantagens de emagrecer, as crianças citaram “deixar de comer alimentos gostosos” como a principal desvantagem; já alguns adultos falaram sobre a questão da falta de tempo para conseguir emagrecer (dificuldade em preparar alimentos em casa, praticar esportes e comer nos horários certos). “Ficar mais bonito” foi a vantagem declarada tanto por crianças quanto por adultos.
Sobre organização da rotina, os adultos relataram que iriam colocar em sua rotina tempo para atividade física e para cuidar de si próprios (lazer, descanso). As crianças disseram que iriam brincar mais e praticar esportes. Elas tentariam organizar a rotina junto com seus cuidadores para que conseguissem fazer as mudanças necessárias. O controle de estímulos internos foi a pauta do sétimo encontro. As crianças e adultos conseguiram listar comportamentos que poderiam concorrer com a vontade de comer como: dançar, ouvir música, andar de bicicleta, tomar água. Utilizaram essa lista
para escrever conselhos à personagem da história “A menina que comia escondido”, para que a protagonista recorresse às sugestões quando viessem pensamentos de vontade de comer, sobretudo de comer grandes quantidades de alimentos que fazem mal. Os cuidadores também conseguiram formular novas formas de pensar quando esse desejo ocorresse, tais como: “Se já comi, não estou com fome; logo, não preciso comer”, “Só mais um pouquinho é excesso”.
Tendo como modelo as personagens da história “Compulsina e Equilibrina” utilizada como recurso lúdico do oitavo encontro, os erros de pensamentos que poderiam levar ao fracasso identificados pelas crianças foram “Que delícia de x-tudo!”, “vou comer só mais um pouquinho” (pensamentos chamados compulsina). Os pensamentos reformulados, chamados de equilibrina, foram: “X-tudo é gostoso”, “Posso comer um pouco; exageradamente, faz mal para mim”, “Preciso comer verduras”, “Frutas também são doces”.
Os adultos declararam os seguintes erros: “Não tenho tempo”, “Eu vou fracassar de novo”. Juntos, combinaram as seguintes frases de enfrentamento: “Eu posso, eu consigo”, “Posso organizar o tempo ao meu favor”, “Minha saúde depende do meu esforço e da minha atenção comigo mesmo”.
Sobre os planejamentos para o futuro, tanto as crianças quanto os adultos relataram que utilizariam as estratégias elaboradas nos encontros, tais como: ouvir equilibrina, comer de 3 em 3 horas, beber água, continuar praticando exercícios físicos. Os adultos planejaram continuar usando os cartões de enfrentamento e não se esquecer dos objetivos.
No grupo de cuidadores mediadores o assunto que permeou a maioria dos encontros foi o uso da punição. Os cuidadores das famílias 10,12 e 13 defenderam o
