Data de publicação: 10/03/2017
Cartilha de
Participação
APRESENTAÇÃO
Nosso intuito é que a Cartilha de Participação dos planos possa ser útil para a integração e equilíbrio dos interesses comuns da Unimed, de seus cooperados, de seus
credenciados e seus beneficiários; proporcionando as partes
interessadas um instrumento de consulta ágil e confiável. Além disso, esta Cartilha possui o objetivo de unificar e simplificar informações inerentes as coparticipações e principais características dos planos comercializados pela Unimed Noroeste/RS.
Ressaltamos, ainda, a
obrigatoriedade da cobrança correta das coparticipações. Esta Cartilha não isenta da verificação do verso do cartão do beneficiário,
principalmente dos beneficiários em Intercâmbio.
Anualmente essa cartilha será editada, tendo dessa forma alteração nos valores das coparticipações, portanto torna-se de suma
importância a verificação da validade da mesma.
Como identificar os planos?... 04
Planos adaptados ou aditados... 04
Como identificar informações no Cartão Unimed ... 05
Planos anteriores a Lei 9656/98 ... 06
PLANOS EMPRESARIAIS OU INDIVIDUAIS Empresariais de Valor Determinado ou de Pré-Pagamento - Não Regulamentado... 07
Familiar não Regulamentado... 08
Associado Cotrijuí... 09
Unisaúde ... 10
Uniplan e Novo Uniplan ... 11
PLANOS DE SERVIÇOS PRESTADOS OU CUSTO OPERACIONAL Planos Serviços Prestados (SP) ou Custo Operacional (CO)... 12
Fusex... 13
PEA (Plano de extensão assistencial) ... 14
PLANOS REGULAMENTADOS - LEI 9656/98 Familiar/Individual Global Regulamentado Com Participação ... 17
Novo Unisaúde Familiar/Individual Com Participação ... 18
Familiar/Individual Global Regulamentado Sem Participação... 19
Regulamentado - Plano Referência... 20
Coletivo Regulamentado Global Com Participação... 21
Coletivo Global Sem Participação... 22
Coletivo Global Regulamentado Com Participação... 23
Ambulatorial Regulamentado com participação... 24
Regulamentado Fassemi ... 25
Regulamentado com participação - Ambulatorial e Global Standard (Antigo HCI Saúde)... 26
Regulamentado com participação - Global Executivo (Antigo HCI Saúde) ... 27
Planos Pós Estabelecidos ... 28
COIRMÃS (Intercâmbio) ... 29
Reconsultas ou Consultas de retorno... 30
Circular 70/2016... 32
Planilhas de consultas... 33
Auto-gerados ... 33
O código de um beneficiário da Unimed é formado por 17 dígitos.
Ÿ Em todas as carteiras do Sistema Unimed, o dígito inicial será “0”, o qual corresponde ao código do Sistema Cooperativista e deve ser informado nas guias e no sistema Hilum.
Ÿ Os três primeiros correspondem ao código da Unimed do Beneficiário – no caso, Unimed Noroeste RS (031), a Unimed sempre estará identificada no canto direito superior da face da carteira;
Ÿ Os quatro seguintes – Correspondem ao código numérico individual/Familiar ou empresarial do beneficiário. No exemplo o número 0213;
Ÿ Os seis seguintes – Corresponde ao código numérico individual da família. No exemplo o número 123456;
Ÿ Os dois seguintes – Correspondem ao código numérico individual do beneficiário da família. No exemplo o número 00;
Ÿ O último – Corresponde a um dígito de controle/verificação. No exemplo o número 7.
Exemplo: 0-031-0213-123456-00-7
COMO IDENTIFICAR OS PLANOS?
PLANOS ADAPTADOS OU ADITADOS
Para informações completas a respeito dos planos adaptados ou aditados consulte a Circular 12/2016 - Alteração dos cartões dos beneficiários que está como anexo 5 deste manual.
Para saber identificar as informações que constam nos cartões de beneficiários Unimed visualize as próximas páginas.
Frente
Verso
COMO IDENTIFICAR INFORMAÇÕES NO CARTÃO UNIMED
Local onde o cliente pode ter atendimento.
Registro da Operadora na ANS conforme Resolução Normativa n° 16.
Carências que o cliente possui Porém, carências já cumpridas poderão ser omitidas e a frase “Sem carências a cumprir”
constará neste local. Número de telefone do SAC, se
a Unimed possuir o serviço.
Código do Produto ANS na Unimed contratada e número do registro da operadora na ANS. Site e telefone da operadora. 5
PLANOS
ANTERIORES
A LEI 9656/98
Empresariais de Valor Determinado ou de
Pré-Pagamento - Não Regulamentado
Cartões com início: 0031.0200 a 0031.0344
0031.0346 a 0031.0421
0031.0423 a 0031.2999
Possuem participação, conforme tabela abaixo, de acordo com a sua categoria, conforme descrito no verso da carteira de beneficiário (A, B ou C).
Exames todo o SADT:
Não possuem participação.
Procedimentos no consultório:
Não possuem participação.
Procedimentos Ambulatoriais:
Não possuem participação.
Internações:
Não possuem participação.
Área de Abrangência:
Somente na área de ação da Unimed Noroeste/RS (Grupo de Municípios), conforme Anexo 2. Vide o verso do cartão para verificar exceções.
Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão.
Categorias A B C Consultas Consultório R$ 25,00 R$ 49,00 R$ 87,00 Plantão Hospitalar R$ 49,00 R$ 55,00 R$ 87,00 Fora de Horário R$ 116,00 R$ 116,00 R$ 116,00 Domiciliar R$ 148,00 R$ 148,00 R$ 148,00 Chamado Hospitalar R$ 136,00 R$ 136,00 R$ 136,00 Validade: 15/03/2017 a 14/03/2018 7
Familiar não Regulamentado
Cartões com início: 0031.6000
0031.6400 0031.6500 0031.6404
Cartões com início: 0031.6404 (familiar demitidos), que apenas se diferencia dos outros na participação das consultas, tendo a participação como categoria A ou B conforme informação no cartão do Beneficiário.
Exames Todo o SADT:
Não possuem participação.
Procedimentos no consultório:
Não possuem participação.
Procedimentos Ambulatoriais:
Não possuem participação.
Internações:
Não possuem participação.
Área de Abrangência:
Somente na área de ação da Unimed Noroeste/RS (Grupo de Municípios), conforme Anexo 2. Vide o verso do cartão para verificar exceções.
Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão.
Validade: 15/03/2017 a 14/03/2018 Categorias Familiar B - 6404 A - 6404 Consultório R$ 74,00 R$ 49,00 R$ 25,00 Plantão Hospitalar R$ 72,00 R$ 55,00 R$ 49,00 Fora de Horário R$ 116,00 R$ 116,00 R$ 116,00 Domiciliar R$ 148,00 R$ 148,00 R$ 148,00 Chamado Hospitalar R$ 136,00 R$ 136,00 R$ 136,00 Consultas
Cartões com início: 0031.6090 a 0031.6098
Participação com percentual de 30% ou Índice Direto 0,3440. Exceto exames de Raio X, Citologia, Anatomia Patológica e Ressonância Magnética.
Obs: Para os exames de Mamografia deve ser cobrada a participação de 30% ou Índice Direto 0,3440
Ressonância Magnética (para contratos adaptados):
R$ 196,00
Exames Todo o SADT:
Índice direto: 0,3440
Exemplo: 40103234 - Eletroencefalograma em vigília e sono espontâneo ou induzido - 240 ch
240 X 0,3440 = R$ 72,69 (Valor a ser cobrado pela execução do exame)
Procedimentos no consultório:
Índice direto: 0,3440, cálculo como exemplo acima.
Procedimentos Ambulatoriais:
Índice direto= 0,3440
Internações:
Não possuem participação.
Área de Abrangência:
Somente na área de ação da Unimed Noroeste/RS (Grupo de Municípios), conforme Anexo 2. Vide o verso do cartão para verificar exceções.
Autorizações: Exames complementares (laboratoriais, citapatológico e RX) liberados realização de exames ou procedimentos sem necessidade de autorização prévia. Para
complexos faz-se necessário a autorização prévia dos mesmos junto a central de autorização de nossa cooperativa ou via sistema Hilum.
Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão.
Associado Cotrijuí
Categorias Associado Cotrijuí Validade: 15/03/2017 a 14/03/2018Consultas
Consultório R$ 61,00 Plantão Hospitalar R$ 61,00 Fora do Horário R$ 116,00 Domiciliar R$ 148,00 Chamado Hospitalar R$ 136,00 9Cartões com início: 0031.6101 a 0031.6199 0031.6600 a 0031.6699
Cartões com Início: 0031.6176 (Cotricampo), apenas se diferenciam dos outros na participação das consultas, tendo a participação como categoria A, conforme segue abaixo.
Participação com percentual de 30% ou índice direto 0,2146 (exceto Ressonância Magnética).
Ressonância Magnética (para contratos adaptados):
R$ 196,00
Exames Todo o SADT:
Índice direto: 0,2146.
Exemplo: 40103234 - Eletroencefalograma em vigília e sono espontâneo ou induzido - 240 ch
240 X 0,2146 = R$ 51,50 (Valor a ser cobrado pela execução do exame)
Procedimentos no consultório:
Índice direto: 0,2146.
Atendimentos e Procedimentos Ambulatoriais:
R$ 61,00 por atendimento ambulatorial.
Mais coparticipação pelo índice 0,2146 para exames e procedimentos realizados em regime ambulatorial.
Internações:
R$ 122,00 por internação.
Não há cobrança para exames e procedimentos em regime de internação, exceto para os casos de exames terceirizados (realizados externamente), sendo que a cobrança é realizada pelo executante.
Área de Abrangência:
Somente na área de ação da Unimed Noroeste/RS (Grupo de Municípios), conforme Anexo 2. Vide o verso do cartão para verificar exceções.Para realização de exames ou procedimentos complexos faz-se necessário a autorização prévia dos mesmos junto a
Unisaúde
Validade: 15/03/2017 a 14/03/2018 Categorias Unisaúde Cotricampo - A Consultório R$ 65,00 R$ 25,00 Plantão Hospitalar R$ 87,00 R$ 49,00 Fora de Horário R$ 116,00 R$ 116,00 Domiciliar R$ 148,00 R$ 148,00 Chamado Hospitalar R$ 136,00 R$ 136,00 ConsultasCartões com início: 0031.6402, 0031.6403, 0031.6503, 0031.6201 A 0031.6299,
0031.6300 A 0031.6399
Exames Todo o SADT:
Não possuem participação.
Procedimentos no consultório:
Não possuem participação.
Procedimentos Ambulatoriais:
Não possuem participação.
Internações:
Não possuem participação.
Área de Abrangência:
Nacional. Vide o verso do cartão para verificar exceções. Para realização de exames ou procedimentos complexos faz-se necessário a autorização prévia dos mesmos junto a central de autorização de nossa cooperativa ou via sistema Hilum.
Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão.
Uniplan e Novo Uniplan
Plantão Hospitalar Categorias Uniplan e Novo Uniplan Consultas Consultório Fora de Horário R$ 116,00 Domiciliar R$ 148,00 Chamado Hospitalar R$ 136,00 Validade: 15/03/2017 a 14/03/2018 11
Cartões com início: 0031.0001 – 0031.0199 0031.6850
0031.6851
Somente empresarial com contratação de Serviços Prestados (SP) ou Custo Operacional (CO).
Não possuem participação no ato de execução de consultas, exames ou procedimentos por tratarem-se de planos de pós-pagamento. Quando necessário há a possibilidade do beneficiário solicitar previamente a execução de exames ou procedimentos, os valores que serão cobrados posteriormente de sua empresa.
Consultas:
Não possuem participação.
Exames Todo o SADT:
Não possuem participação.
Procedimentos no consultório:
Não possuem participação.
Procedimentos Ambulatoriais:
Não possuem participação.
Internações:
Não possuem participação.
Área de Abrangência:
Somente na área de ação da Unimed Noroeste/RS (Grupo de Municípios), conforme Anexo 2. Vide o verso do cartão para verificar exceções.
Autorizações: Exames complementares (laboratoriais, anátomos e RX) liberados sem necessidade de autorização prévia, já para execução de exames complexos ou procedimentos cirúrgicos é necessário solicitar autorização prévia na central de autorização da Unimed Noroeste/RS, para que seja solicitado autorização da empresa do beneficiário.
Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão.
Planos Serviços Prestados (SP)
ou Custo Operacional (CO)
Fusex
Atendimento deverá ser efetuado apenas nas guias próprias fornecidas pela Fusex e com autorização.
Para esse plano especifico não deverá ser utilizado o sistema Hilum. Não possuem carteira da Unimed Noroeste/RS.
Consultas:
Não possuem participação.
Exames Todo o SADT:
Não possuem participação.
Procedimentos no consultório:
Não possuem participação.
Procedimentos Ambulatoriais:
Não possuem participação.
Internações:
Não possuem participação.
Área de Abrangência:
Conforme descrição do cartão.
Autorizações: Fusex não passam pela central de autorizações Unimed Noroeste/RS.
Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão.
PEA (Plano de extensão assistencial)
Cartões com início: 0031.0422
Benefício estendido aos beneficiários quando ocorre o falecimento do titular, ficando isentos apenas da mensalidade por um período de cinco anos, porém as participações nas consultas, exames e procedimentos, continuarão sendo as mesmas do plano anterior. Para isso, verifique o verso do cartão e de acordo com a observação utilize as tabelas de participação desta cartilha.
Autorizações: Para realização de exames ou procedimentos complexos faz-se necessário a autorização prévia dos mesmos junto a central de autorização de nossa cooperativa ou via sistema Hilum.
PLANOS
REGULAMENTADOS
LEI 9656/98
PLANOS REGULAMENTADOS
LEI 9656/98
Regra geral, os contratos de planos de saúde assinados até 31 de dezembro de 1998, ou seja, antes da vigência da lei 9.656/98, são considerados como não regulamentados. Por sua vez, aqueles assinados a partir de 2 de janeiro de 1999, ou seja, já na vigência da Lei 9.656/98, são considerados
regulamentados. Até 1999, antes da criação da ANS, eram permitidos planos com restrições de alguns procedimentos como, por exemplo, limitações em consultas, dias de internações e algumas órteses e próteses, ao contrário dos planos regulamentados. Mas, desde a criação da ANS, as operadoras são obrigadas a respeitar um rol mínimo de procedimentos que hoje ultrapassa 5.000 itens.
A regulamentação padronizou novos tipos de planos que são oferecidos aos clientes. Foram criados os planos ambulatoriais e hospitalares, com ou sem obstetrícia, com direito à internação em quarto coletivo ou individual.
A adesão a um plano regulamentado é vantajosa para o cliente, se analisada a relação custo-benefício, por exemplo, se o cliente precisar de uma ressonância magnética, é muito mais vantajoso adquirir um novo plano. Com um novo plano o cliente faz os exames que precisa, sem limites de uso.
Cartões com início: 0031.3000 – Regional Com Participação. 0031.3200 – Nacional Com Participação. 0031.3400 – Nacional Com Participação.
Internações:
Após 30 dias de internação será cobrado o valor de R$ 68,00, por dia excedente.
Familiar/Individual Global Regulamentado Com Participação
Normal R$ 61,00 Plantão Hospitalar R$ 74,00 Domiciliar R$ 119,00 Validade: 15/03/2017 a 14/03/2018 Fora de Horário R$ 102,00 Chamado Hospitalar R$ 110,00 Consultas Valor Descrição
R$ 7,00 Análises Clínicas (por exame)Fisioterapia (por sessão) até 30 sessões por ano
R$ 16,00
RX Simples
Fisioterapia (por sessão) a partir da 31ª sessão Alergologia
Eletrocardiograma
Provas ventilatórias / Espirométricas Medicina Nuclear in vitro
Radioterapia (por sessão)
R$ 34,00
RX Contrastado Ecografia
Anátomo Patológica e Citopatológica Neurofisiologia e Eletroencefalografia Genética
Hemodiálise (por sessão)
R$ 65,00
Tomografia Computadorizada Mamografia e Densitometria Ecocardiografia
Ergometria (outros exames de cardiologia) Polissonografia (Neuro/Pneumo)
Medicina Nuclear in vivo
Quimioterapia (somente na primeira sessão do ciclo) Radiologia Intervencionista
Endoscopia Digestiva e Endoscopia Peroral Neuroradiologia e Angiografia
Ressonância Magnética
Autorizações: Exames complementares (laboratoriais, citapatológico e RX) liberados sem realização de exames ou procedimentos complexos faz-necessidade de autorização prévia. Para
se necessário a autorização prévia dos mesmos junto a central de autorização de nossa cooperativa ou via sistema Hilum.
Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão. Participação nos exames e procedimentos, conforme segue:
R$ 223,00
Cartões com início: 0031.4800 – Regional Com Participação.
Internações:
Após 5 dias de internação será cobrado o valor de R$ 34,00, por dia excedente.
Novo Unisaúde - Familiar/Individual Com Participação
Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão.
Normal R$ 61,00 Plantão Hospitalar R$ 74,00 Domiciliar R$ 119,00 Validade: 15/03/2017 a 14/03/2018 Fora de Horário R$ 102,00 Chamado Hospitalar R$ 110,00 Consultas Valor Descrição
R$ 7,00 Análises Clínicas (por exame)Fisioterapia (por sessão) até 30 sessões por ano
R$ 16,00
RX Simples
Fisioterapia (por sessão) a partir da 31ª sessão Alergologia
Eletrocardiograma
Provas ventilatórias / Espirométricas Medicina Nuclear in vitro
Radioterapia (por sessão)
R$ 34,00
RX Contrastado Ecografia
Anátomo Patológica e Citopatológica Neurofisiologia e Eletroencefalografia Genética
Hemodiálise (por sessão)
R$ 65,00
Tomografia Computadorizada Mamografia e Densitometria Ecocardiografia
Ergometria (outros exames de cardiologia) Polissonografia (Neuro/Pneumo)
Medicina Nuclear in vivo
Quimioterapia (somente na primeira sessão do ciclo) Radiologia Intervencionista
Endoscopia Digestiva e Endoscopia Peroral Neuroradiologia e Angiografia
Ressonância Magnética
Participação nos exames e procedimentos, conforme segue:
Cartões com início: 0031.3100 – Regional Sem Participação 0031.3300 – Nacional Sem Participação 0031.3500 – Nacional Sem Participação
Consultas:
Nos termos do item 10, do ANEXO II, da RN/ANS nº 85 e RDC/ANS nº 28 não poderá ser exigida nenhuma coparticipação de beneficiários inscritos em contrato registrados sem fator moderador na ANS.
Exames Todo o SADT:
Não possuem participação.
Procedimentos no consultório:
Não possuem participação.
Procedimentos Ambulatoriais:
Não possuem participação.
Internações:
Não possuem participação.
Área de Abrangência:
Conforme descrição do cartão.
Autorizações: Exames complementares (laboratoriais, citapatológico e RX) liberados
realização de exames ou procedimentos sem necessidade de autorização prévia. Para
complexos faz-se necessário a autorização prévia dos mesmos junto a central de autorização de nossa cooperativa ou via sistema Hilum.
Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão.
Familiar/Individual Global Regulamentado Sem Participação
Cartões com início: 0031.3101 – Regional Sem Participação e que contém a observação no verso do cartão PLANO REFERÊNCIA.
Consultas:
Não possuem participação.
Exames Todo o SADT:
Não possuem participação.
Procedimentos no consultório:
Não possuem participação.
Procedimentos Ambulatoriais:
Não possuem participação.
Internações:
Não possuem participação.
Área de Abrangência:
Conforme descrição do cartão.
Autorizações: Exames complementares (laboratoriais, citapatológico e RX) liberados
realização de exames ou procedimentos sem necessidade de autorização prévia. Para
complexos faz-se necessário a autorização prévia dos mesmos junto a central de autorização de nossa cooperativa ou via sistema Hilum.
Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão.
Regulamentado - Plano Referência
Cartões com início:
0031.4000 a 0031.4057 – Regional com Participação 0031.4059 a 0031.4699 – Regional com Participação 0031.5000 a 0031.5249 – Nacional com Participação 0031.5550 a 0031.5599 – Nacional com Participação
0031.5610 a 0031.5699 – Estadual com Participação (exceto o intervalo entre 0031.5601 a 0031.5609)
Internações:
Haverá cobrança após de 30 dias de internação será cobrado o valor de R$ 72,00 por dia excedente.
Coletivo Regulamentado Global Com Participação
Consultas Validade: 15/03/2017 a 14/03/2018 Categorias A B C
Autorizações: Exames complementares (laboratoriais, citapatológico e RX) liberados sem necessidade de autorização prévia. realização de exames ou procedimentos complexos faz-se necessário a autorização prévia dos mesmos junto a central de Para
autorização de nossa cooperativa ou via sistema Hilum.
Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão.
Valor Descrição
R$ 7,00 Análises Clínicas (por exame)Fisioterapia (por sessão) até 30 sessões por ano
R$ 16,00
RX Simples
Fisioterapia (por sessão) a partir da 31ª sessão Alergologia
Eletrocardiograma
Provas ventilatórias / Espirométricas Medicina Nuclear in vitro
Radioterapia (por sessão)
R$ 34,00
RX Contrastado Ecografia
Anátomo Patológica e Citopatológica Neurofisiologia e Eletroencefalografia Genética
Hemodiálise (por sessão)
R$ 65,00
Tomografia Computadorizada Mamografia e Densitometria Ecocardiografia
Ergometria (outros exames de cardiologia) Polissonografia (Neuro/Pneumo)
Medicina Nuclear in vivo
Quimioterapia (somente na primeira sessão do ciclo) Radiologia Intervencionista
Endoscopia Digestiva e Endoscopia Peroral Neuroradiologia e Angiografia
Ressonância Magnética
Participação nos exames e procedimentos, conforme segue:
R$ 223,00 0031.4143 e 0031.5550 Normal R$ 19,00 R$ 42,00 R$ 79,00 R$ 19,00 Plantão Hospitalar R$ 79,00 R$ 79,00 R$ 79,00 R$ 45,00 Fora de horário R$ 109,00 R$ 109,00 R$ 109,00 R$ 109,00 Domiciliar R$ 127,00 R$ 127,00 R$ 127,00 R$ 127,00 Chamado hospitalar R$ 117,00 R$ 117,00 R$ 117,00 R$ 117,00 21
Cartões com início: 0031.4700 a 0031.4799 – Regional sem Participação 0031.5250 a 0031.5499 – Nacional sem Participação 0031.5500 a 0031.5549 – Nacional sem Participação
0031.5601, 0031.5604 e 0031.5605 - Estadual sem Participação 0031.6800 – Nacional sem Participação "Plano Médicos Cooperados" Consultas:
Nos termos do item 10, do ANEXO II, da RN/ANS nº 85 e RDC/ANS nº 28 não poderá ser exigida nenhuma coparticipação de beneficiários inscritos em contrato registrados sem fator moderador na ANS.
Exames Todo o SADT:
Não possuem participação.
Procedimentos no consultório:
Não possuem participação.
Procedimentos Ambulatoriais:
Não possuem participação.
Internações:
Não possuem participação.
Área de Abrangência:
Conforme descrição do cartão.
Autorizações: Exames complementares (laboratoriais, citapatológico e RX) liberados
realização de exames ou procedimentos sem necessidade de autorização prévia. Para
complexos faz-se necessário a autorização prévia dos mesmos junto a central de autorização de nossa cooperativa ou via sistema Hilum.
Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão.
Estaduais com Participação
Cartões com início:
0031.5608 sem co-participação. Os planos sem co-participação não sofrerão a cobrança da participação na consulta normal, e nos exames, apenas pagam quando for consulta em Plantão Hospitalar, Fora de Horário, Domiciliar ou Chamado Hospitalar.
0031.5607 pagam participação para consultas e exames, conforme segue exemplo.
Exames Todo o SADT:
Apenas o contrato 0031.5607(mérito), possui índice direto para cálculo das participações de 20% em exames e procedimentos = 0,1431.
Índice direto = 0,1431.
Exemplo: 40103234 - Eletroencefalograma em vigilia e sono espontaneo ou induzido - 240 CH
240 X 0,1431 = R$ 34,34 (Valor a ser cobrado pela execução do exame)
Procedimentos no consultório:
Apenas o contrato 0031.5607(mérito), possui índice direto para cálculo das participações de 20% em exames e procedimentos = 0,1431.
Procedimentos Ambulatoriais:
Não possuem participação.
Internações:
Não possuem participação.
Área de Abrangência:
Conforme descrição do cartão.
Autorizações: Exames complementares (laboratoriais, citapatológico e RX) liberados realização de exames ou procedimentos sem necessidade de autorização prévia. Para
complexos faz-se necessário a autorização prévia dos mesmos junto a central de autorização de nossa cooperativa ou via sistema Hilum.
Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão.
Coletivo Global Regulamentado Com Participação
Normal R$ 32,00 Plantão Hospitalar R$ 78,00 Domiciliar R$ 127,00 Validade: 15/03/2017 a 14/03/2018 Fora de Horário R$ 108,00 Chamado Hospitalar R$ 117,00 Consultas 23
Cartões com início:
0031.3800 a 0031.3899 - Individual/Familiar Ambulatorial Regional 0031.5700 a 0031.5999 - Coletivo Ambulatorial Regional
0031.5300 a 0031.5399 - Coletivo Ambulatorial Estadual devem ser observadas no verso das carteiras as seguintes informações (com co-participação e sem co-participação), quando for prevista a co- participação haverá cobrança da mesma nas consultas e exames. Quando não for prevista a co- participação haverá participação apenas nas consultas fora de horário, plantão hospitalar, chamado hospitalar e domiciliar.
Procedimentos Ambulatoriais Eletivos:
Haverá cobrança de R$ 32,00.
Ambulatorial Regulamentado com participação
Normal R$ 25,00 Plantão Hospitalar R$ 49,00 Validade: 15/03/2017 a 14/03/2018 Fora de Horário R$ 122,00 Chamado Hospitalar R$ 136,00 Consultas Valor Descrição
R$ 7,00 Análises Clínicas (por exame)Fisioterapia (por sessão) até 30 sessões por ano
R$ 16,00
RX Simples
Fisioterapia (por sessão) a partir da 31ª sessão Alergologia
Eletrocardiograma
Provas ventilatórias / Espirométricas Medicina Nuclear in vitro
Radioterapia (por sessão)
R$ 34,00
RX Contrastado Ecografia
Anátomo Patológica e Citopatológica Neurofisiologia e Eletroencefalografia Genética
Hemodiálise (por sessão)
R$ 65,00
Tomografia Computadorizada Mamografia e Densitometria Ecocardiografia
Ergometria (outros exames de cardiologia) Polissonografia (Neuro/Pneumo)
Medicina Nuclear in vivo
Quimioterapia (somente na primeira sessão do ciclo) Radiologia Intervencionista
Endoscopia Digestiva e Endoscopia Peroral Neuroradiologia e Angiografia
Ressonância Magnética
Participação nos exames e procedimentos, conforme segue:
Cartões com início: 0031.4185.
Exames Todo o SADT:
Usar índice direto de 0,1535 (apenas para exames acima de 200 CH's).
Fisioterapia:
Usar índice direto de 0,1535 para solicitações acima de 200 CH's.
Exemplo de aplicação:
Código 40103234 (EEG em vigília e sono espontâneo ou induzido) Total: 240 CH's (240 x 0,1535 = R$ 36,84)
Valor de Coparticipação: R$ 36,84
Observação:
Em caráter de exceção, os exames do Grupo Ressonância Magnética (RM) possuem valor de participação fixado em R$ 170,00.
Procedimentos no consultório:
Usar índice direto de 0,1535 (apenas para exames acima de 200 CH's).
Procedimentos Ambulatoriais:
Usar índice direto de 0,1535 (apenas para exames acima de 200 CH's).
Internações:
Deverá ser cobrada participação do beneficiário nas internações após 30 dias (ao ano) no valor de R$46,00 por dia excedente.
Importante:
Deverão ser observadas as datas de liberação das carências no verso do cartão do beneficiário. O Hospital Unimed Noroeste/RS será a referência para atendimento hospitalar.
Autorizações: Os exames complementares (laboratoriais, cito patológicos e RX) serão liberados
sem a necessidade de autorização prévia. Para realização de exames e/ou procedimentos complexos faz-se necessária a autorização prévia junto a Central de Autorizações da Unimed Noroeste/RS ou via Sistema Hilum.
Regulamentado Fassemi
Faturamento via FASSEMI
Hemodiálise e Diálise (diagnóstica e terapêutica): participação de 10% Quimioterapia e Radioterapia: participação de 10%
Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME): participação de 10%
Normal R$ 46,00 Plantão Hospitalar R$ 46,00 Validade: 23/02/2017 a 22/02/2018 Fora de Horário R$ 130,00 Chamado Hospitalar R$ 143,00 Consultas 25
Cartões com início:
0031.9860 - Global Individual Familiar Standard 0031.9861 - Ambulatorial Individual Standard
0031.9927 - Ambulatorial Coletivo por Adesão Standard 0031.9992 - Referência Coletivo por Adesão
0031.9880 a 0031.9929 (exceto 0031.9927) - Ambulatorial Coletivo Empresarial 0031.9868 a 0031.9878 - Global Coletivo Empresarial
0031.9930 a 0031.9998 (exceto 0031.9990 e 0031.9992) - Global Coletivo Empresarial
Internações:
Os eventos de internação seguem as mesmas regras de coparticipação dos demais atendimentos destes contratos.
Exames Todo o SADT Internado ou Ambulatorial:
Participação de 20% do valor de pagamento.
Procedimentos no consultório:
Participação de 20% do valor de pagamento.
Procedimentos Cirúrgicos Ambulatoriais:
Participação de 20% do valor de pagamento.
Procedimentos Especiais (Quimioterapia, Radioterapia, Hemodiálise):
Participação de 20% do valor de pagamento no total da sessão.
Sessões de Nutrição, Psicologia, Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia:
Será cobrado o valor de 28,58% de participação em cada sessão do valor de pagamento.
Sessões de Fisioterapia e Acupuntura:
Não possuem participação.
OPME:
Participação de 20% do valor da Nota Fiscal.
Área de Abrangência:
Conforme contrato.
Autorizações: Exames complementares simples (até 200CH) são liberados sem necessidade de
Regulamentado com participação
Ambulatorial e Global Standard (Antigo HCI Saúde)
Normal R$ 18,00 Plantão Hospitalar R$ 18,00 Validade: 15/03/2017 a 14/03/2018 Chamado Hospitalar R$ 40,00 Chamado Hospitalar R$ 53,00 Consultas (7h às 21h59) (22h às 6h59)
Cartões com início:
0031.9862 - Global Individual Familiar Executivo
0031.9990 - Ambulatorial Hospitalar com Obstetrícia Coletivo por Adesão
Internações:
Os eventos de internação seguem as mesmas regras de coparticipação dos demais atendimentos deste contrato. Leito privativo.
Exames Todo o SADT Internado ou Ambulatorial:
Participação de 20% do valor de pagamento.
Procedimentos no consultório:
Participação de 20% do valor de pagamento.
Procedimentos Cirúrgicos Ambulatoriais:
Participação de 20% do valor de pagamento.
Procedimentos Especiais (Quimioterapia, Radioterapia, Hemodiálise):
Participação de 20% do valor de pagamento no total da sessão.
Sessões de Nutrição, Psicologia, Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia:
Será cobrado o valor de 28,58% de participação em cada sessão do valor de pagamento.
Sessões de Fisioterapia e Acupuntura:
Não possuem participação.
OPME:
Participação de 20% do valor da Nota Fiscal.
Área de Abrangência:
Conforme contrato.
Autorizações: Exames complementares simples (até 200CH) são liberados sem
necessidade de autorização. Exames complementares especiais (acima de 200CH) faz-se necessário a autorização prévia junto a central de autorizações da operadora.
Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão.
Regulamentado com participação
Global Executivo (Antigo HCI Saúde)
Normal R$ 20,00 Plantão Hospitalar R$ 20,00 Validade: 15/03/2017 a 14/03/2018 Chamado Hospitalar R$ 90,00 Chamado Hospitalar R$ 75,00 Consultas (7h às 21h59) (22h às 6h59) 27
Cartões com início:
0031.6700 a 0031.6720 - Coletivo Empresarial Pós Estabelecido 0031.6750 a 0031.6770 - Coletivo Empresarial Global Pós Estabelecido
Consultas:
Não possuem participação.
Exames Todo o SADT:
Não possuem participação.
Procedimentos no consultório:
Não possuem participação.
Procedimentos Ambulatoriais:
Não possuem participação.
Internações:
Não possuem participação.
Área de Abrangência:
Conforme descrição do cartão.
COIRMÃS
(Intercâmbio)
Os planos de VD, Uniplan e Unisaúde regidos pela Unimed Noroeste RS, devem sempre, respeitar o prazo mínimo de 8 (oito) dias entre uma e outra consulta, e ainda respeitar os seguintes critérios do Regimento Interno da Unimed Noroeste/RS:
Artigo 10 - O retorno do cliente com resultados de exames, para troca de receitas ou
para reavaliação do mesmo problema da consulta anterior, dentro de oito dias, não será computada para efeito de pagamento, não cabendo o preenchimento de Nota de Serviço.
Parágrafo único - As consultas efetuadas em prazo menor do que 8 dias deverão ser
justificadas, cabendo à Comissão Técnica Disciplinar avaliar se a justificativa deve ou não ser aceita, tal prazo ora referido poderá variar conforme a particularidade de cada plano.
Planos 06 C.O. - Os outros planos nos quais se incluem (SP/CO, Coletivo Empresarial
Global e Ambulatorial Pós Estabelecido) devem respeitar o prazo mínimo de 16 dias entre uma e outra consulta.
Coirmãs, Intercâmbio: Para os usuários de outras Unimeds fora do Estado RS e PEA,
deve-se respeitar o prazo mínimo de 20 dias, já para Unimeds de dentro do estado do RS, deve-se respeitar o prazo mínimo de 15 dias para dentro do Estado RS, entre uma e outra consulta.
Quando houver a necessidade de consulta em um período inferior, é necessário autorizar com a Unimed de origem pela central de autorização da Unimed Noroeste/RS. Conta-se o primeiro dia, o subseqüente a consulta.
Para identificar a Unimed de origem do usuário é necessário observar o logo da Unimed que está no canto direito superior da carteira do usuário. Além disso, pode-se observar através dos quatro primeiros dígitos, quando esses forem diferentes de 0031.
Não há participação nas consultas normais, exames ou procedimentos em consultório e ambulatório.
Chamado Hospitalar:
Não haverá participação conforme, anexo 4, Circular 24/2016.
Exames Todo o SADT:
Não haverá participação.
Procedimentos no consultório:
Não haverá participação.
Procedimentos Ambulatoriais:
Não haverá participação.
Internações:
Não haverá participação.
Área de Abrangência:
Na carteira deverá ser observada a abrangência contratual do plano, visto que poderão ser feitas glosas posteriores da Unimed de Origem.
Autorizações:Para o intercâmbio estadual, quando exames ultrapassarem 300 chs os mesmos devem ter autorização prévia da Unimed de origem, já para o intercâmbio nacional essa exigência é de 600 chs. Todos os procedimentos inclusos no capítulo 3 da Tabela TUSS, devem ter autorização prévia da Unimed de Origem.
Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão.
COIRMÃS
Devem ser anotadas nas planilhas todas as consultas de consultório (guias físicas e on-line), preenchendo todos os campos, (Número da nota, Nome do paciente, Código da carteira, data da consulta, assinatura do usuário, plano do usuário).
Ressaltamos que deve ser observar o último dia pelo calendário de entrega da produção, ou seja, a troca da competência, devendo a mesma estar impreterivelmente até esta data na Unimed, juntamente com as notas físicas acumuladas no período.
É de suma importância o preenchimento com o carimbo e assinatura do médico. Para as consultas que forem executadas pelo sistema Hilum o número da nota será o da autorização.
Planilhas de Consultas
Auto-Gerados
Especialidade: Alergologia
cód. AMB 92 cód. TUSS
19010125 41401425 Teste de contato - até 30 substâncias
Serviço Indíce
12 Especialidade: Cardiologia
20010010 40101010 ECG convencional de até 12 derivações 70
1 - ECG
20010028 40101045
Teste Ergométrico convencional - 3 ou mais derivações simultâneas (inclui ECG basal convencional)
15 2 - Ergometria
40101029 Eletrocardiograma de Alta Resolução (ECG AR) 0,5
1 - Testes para Diagnóstico
O Conselho de Administração da Unimed Noroeste RS, após análise e estudo da Comissão Técnica Disciplinar, aprovou os índices de auto-gerados das diversas especialidades médicas.
Salientamos que para a definição dos índices de auto-gerados foi utilizado como parâmetro o índice utilizado pelo Colégio Estadual de Auditores.
O cálculo do índice de auto-gerados será efetuado apenas sobre o total de consultas da competência dos planos de pré-pagamento (VD), em relação aos exames solicitados e executados pelo mesmo cooperado. Excluem-se desses índices as outras Unimeds e os planos de Serviço Prestados (SP), conforme o sumário.
Segue o percentual das diversas especialidades médicas:
cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce
20010109
40901106 Ecodopplercardiograma transtorácico 15
3 - Ecocardiograma
20010133 20010141
40901084 Ecocardiograma Fetal com Mapeamento deFluxo a Cores
5 20010214 40901092 Ecodopplercardiograma transesofágico(inclui transtorácico)
20010192 40901084 Ecodopplercardiograma fetal commapeamento de fluxo em cores Livre Demanda
20102020 Tilt Teste (Teste de Inclinação) 2
Ecodopplercardiograma com estresse farmacologico
20010053 20102020 Holter de 24 horas - 3 canais - digital
5 5 4 - Montorização 40901076 Livre Demanda 20102038 Monitorização ambulatorial da pressão arterial - MAPA (24 horas)
20020058 5
23010037 40201120 Endoscopia digestiva alta 35
Especialidade: Gastroenterologia
cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce
1- Endoscopia 40102092 40102092 40102084 40102068 40102076 43010210
pH-metria esofagica computadorizada com dois canais
pH-metria esofagica computadorizada com um canal
Manometria esofagica computadorizada sem teste provocativo
Manometria esofagica para localização dos esfincteres pre-pH-metria
8 8 8 8 2 - Tubo Digestivo
45010021 41301102 Colposcopia (cérvice uterina e vagina) 40
Especialidade: Ginecologia e obstetrícia
cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce
1- Colposcopia 45010030 41301188 40901181 40901300 40901122 33010021
Exame e fresco do conteúdo vaginal e cervical
Abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e anexos)
Transvaginal (inclui abdome inferior feminino)
Abdome total (inclui abdome inferior)
50 30 30 30 2- Exame e fresco 33010137 33010145 3- Ultrassom Ginecológico 4- Ultrassom abdômen total
22010017
40103170 EEG de rotina 20
Especialidade: Neurologia Clínica
cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce
1- ECG
22010025 22010033
40103200
Eletrencefalograma especial: terapia intensiva, morte encefálica, EEG
prolongado (até 2 horas) 20
22010041
22010050 40103234 Eletrencefalograma em vigília, e sono espontâneo ou induzido 20
40103196 EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) 5
50010026 41301129 Curva Tensional diária - binocular 1
Especialidade: Oftalmologia
cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce
20
Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilaterais (carótidas e vertebrais)
40901360
41301099 Coleta material cérvico vaginal 50
50010131 41301013 Angiofluoresceinografia - monocular 10
50010158 41301323 Tonometria - binocular 40
50010263 41301080 Ceratoscopia Computadorizada - monocular 20
50010220 40901530 Ultrassonografia diagnóstica - monocular 5
2 - Ultrassonografia
51010380 40202488 Nasofibrolaringoscopia para diagnóstico e/ou biópsia 5
Especialidade: Otorrinolaringologia
cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce
1 - Endoscopia Intervencionista
51010020 40103072
40103080
40103099
Audiometria tonal limiar com testes de discriminação
Audiometria tonal limiar infantil
condicionada (qualquer técnica) - Peep Show Audiometria Vocal - pesquisa de limiar de discriminação 10 10 10 2 - Sistema Nervoso 51010038 51010127 40103439 Impedanciometria 10 51010046
50010204 41501128 Paquimetria ultra-sônica - monocular 25
56010036 40201066 Cistoscopia e/ou uretroscopia 10
Especialidade: Urologia
cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce
1 - Endoscopia Diagnóstica
40901157 Aparelho urinário feminino (rins, ureteres e bexiga)
10
3 - Ultrassonografia 33010030
56010125 41301340 Urodinâmica completa 7
2 - Exames Específicos
40901165 Aparelho urinário masculino (rins, ureteres, bexiga e próstata)
29020077
40105016 Determinação das pressões respiratóriasmáximas 30
Especialidade: Pneumologia
cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce
1 - Função Respiratória
29020085 29020204
40105016
Prova de função pulmonar completa
(ou espirometria) 30
Avaliação da função respiratória 30
40105075
50010123 41301315 Retinografia (so honorário) monocular 10
50010212 41301269 Microsopia Espetacular de Córnea 20
50010190 41501012 Biometria Ultrassônica 20
33010099 40901017 Ultrassonografia do Globo Ocular 20
40201198 Videoendoscopia do esfíncter valopalatino com ótica flexível 15
40201210 Videoendoscopia nasossinusal com ótica flexível 15
40201228 Videoendoscopia com ótica rígida 15
40201252 Videoendoscopia com endoscópio flexível 15
40201260 Videoendoscopia com endoscópio rígido 15
41301242 Gonioscopia Binocular 10
50010093 41301250 Mapeamento de retina (oftalmoscopiaindireta) - monocular 40
33010218 40901408 Doppler colorido de aorta e ilíacas 20 Especialidade: Cirurgia Vascular
cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce
3 - Ultrassonografia
33010226 40901513
40901378
Doppler colorido de artérias penianas
(sem fármaco indução) 20
20 33010234
40901360 Doppler colorido de vasos cervicaisarteriais bilateral (carótidas e vertebrais) Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subcláveis e jugulares)
40901394 Doppler colorido de aorta e artérias
renais
40901459 Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral 40901467 Doppler colorido venoso de membrosuperior - unilateral 40901475 Doppler colorido arterial de mebroinferior - unilateral 40901483 Doppler colorido venoso de mebroinferior - unilateral
* Conforme CA 37/2011 - incluidos os códigos 40101029, 20102070, 40901084 e 40901360.
* Na última reunião do Conselho de Administração realizada em 24/09/2012, foi aprovado o índice de autogerado para o seguinte exame:
Especialidade: Cardiologia
Exame: Ecocardiografia de Estresse Índice: 5%
40202666 Colonoscopia com biópsia e/ou citologia
23010053
40201180 Retossigmoidoscopia rígida
30 Especialidade: Proctologia
cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce
1 - Endoscopia Diagnóstica 23010061 23010029 40202690 15 20 40201171 40202720 40201082
Retossigmoidoscopia rígida com biópsia e/ou citologia
Retossigmoidoscopia flexível com biópsia e/ou citologia
Retossigmoidoscopia flexível
Anexos
Anexo 1 - Tabela de participação nos
contratos aditamento
Cartões com a observação no verso: COM ADITAMENTO - Validade: 15/03/2017 a 14/03/2018
1. Consultas Psiquiátricas Conforme participação do contrato 2. Internações Psiquiátricas
3. Densitometria Óssea R$ 60,00
R$ 65,00 por dia excedente, após 30 dias
4. Medicina Nuclear R$ 60,00 por sessão
5. Fisioterapia 00 - 30 R$ 7,00 por sessão 31 - 999 R$ 15,00 por sessão
6. Cirúrgias por Vídeo (conforme Rol do Contrato) R$ 154,00
7. Cirurgias Cardíacas
R$ 1.556,00 Semi Privativo - R$ 3.111,00 Privativo R$ 1.556,00 Semi Privativo - R$ 3.111,00 Privativo R$ 1.556,00 Semi Privativo - R$ 3.111,00 Privativo R$ 1.556,00 Semi Privativo - R$ 3.111,00 Privativo R$ 1.556,00 Semi Privativo - R$ 3.111,00 Privativo R$ 1.556,00 Semi Privativo - R$ 3.111,00 Privativo
a) Hemodinâmica - Procedimentos Diagnósticos b) Hemodinâmica - Procedimentos Terapêuticos c) Valvoplastias
d) Coronariopatias
e) Instalação e retirada de marca passo, inclui a máquina f) Defeitos cardíacos congênitos
8. Angiorradiologias
R$ 1.556,00 Semi Privativo - R$ 3.110,00 Privativo R$ 1.556,00 Semi Privativo - R$ 3.110,00 Privativo
9. Cirurgias Neurológicas R$ 777,00 Semi Privativo área de ação R$ 1.556,00 Semi Privativo intercâmbio R$ 1.556,00 Privativo área de ação R$ 3.111,00 Semi Privativo intercâmbio
a) Angiorradiologias Diagnósticas b) Angiorradiologias Terapêuticas
10. Órteses 30% do custo, no limite máximo de R$ 3.890,00
11. Prótese 30% do custo, no limite máximo de R$ 3.890,00
Estes são os municípios que compõem a área de ação da Unimed Noroeste/RS:
Ajuricaba, Augusto Pestana, Barra do Guarita, Boa Vista das Missões, Bom Progresso, Bozano, Braga, Caiçara, Campo Novo, Catuípe, Cerro Grande, Chiapeta, Condor, Coronel Barros, Coronel Bicaco, Crissiumal, Cristal do Sul, Derrubadas, Dois Irmãos das Missões, Erval Seco, Esperança do Sul, Frederico Westphalen, Humaitá, Ijuí, Inhacorá, Irai, Jaboticaba, Jóia, Lajeado do Bugre, Miraguaí, Nova Ramada, Novo Barreiro, Novo Tiradentes, Palmeira das Missões, Palmitinho, Panambi, Pinhal, Pinheirinho do Vale, Redentora, Rodeio Bonito, Sagrada Família, Santo Augusto, São José das Missões, São Pedro das Missões, Seberi, Taquaruçu do Sul, Tenente Portela, Tiradentes do Sul, Três Passos, Vicente Dutra, Vista Alegre, Vista Gaúcha.
Anexo 2 - Grupo de municípios da área
de ação da Unimed Noroeste/RS
Coordenadoria de Tenente Portela (55) 3551-1705 Coordenadoria de Três Passos (55) 3522-3533 Coordenadoria de Frederico Westphalen (55) 3744-4959 Coordenadoria de Palmeira das Missões
(55) 3742-1798 Coordenadoria de Panambi (55) 3375-0583 Coordenadoria de Ijuí (55) 3331-9700 Cerro Grande Coordenadoria de Santo Augusto Jaboticaba Lajeado do Bugre Sagrada Família São Pedro das Missões São José
das Missões Novo Barreiro Palmeira das Missões Condor Panambi Bozano Ajuricaba Nova Ramada Catuípe Ijuí Cel. Barros Augusto Pestana Jóia Inhacorá Chiapetta Santo Augusto Coronel Bicaco Redentora Campo Novo Braga Crissiumal Humaitá Três Passos Tiradentes do Sul Esperança do Sul Derrubadas Barra do Guarita Tenente Portela Vista Gaúcha Pinheirinho do Vale Vista Alegre Miraguaí Erval Seco Dois Irmãos das Missões Boa Vista das Missões Seberi Pinhal Novo Tiradentes Cristal do SulRodeioBonito
Iraí Vicente Dutra Caiçara Frederico Westphalen Palmitinho Taquaruçu do Sul Bom Progresso 39
