C O N V E R S A S D E F I M D E T A R D E 2 0 1 4
GESTÃO INTERMÉDIA DOS HOSPITAIS
ESTRATÉGIA, ESTRUTURA E AVALIAÇÃO:
A CRIAÇÃO DE VALOR ÉTICO EM SAÚDE NOS
HOSPITAIS PORTUGUESES
A QUESTÃO DO ALINHAMENTO ENTRE A
ORGANIZAÇÃO HOSPITALAR E OS
Novas estratégias de alinhamento Estratégias de alinhamento tradicionais
Mudança do foco das organizações do
volume para o valor (Sowers, Newman e Langdon, 2013; Leaver, 2013; Molden, Brown e Griffith, 2013)
DO VOLUME
PARA O
VALOR
Exigência de lideranças focalizadas na definição de parâmetros de desempenhoSowers, Newman e Langdon, 2013
Promoção do aumento do volume dos cuidados e da utilização da tecnologia mais dispendiosa Modelo de autonomização reforçada por
um modelo de pagamento que ignorava a interdependência entre as acções dos profissionais de saúde e dos hospitais e os
Económico-financeiros: a
redução do
financiamento e a
oportunidade de
melhorar a qualidade,
diminuir os custos e
aumentar a eficiência
(Sowers, Newman e
Langdon, 2013)
Culturais: cada vez maior
colaboração entre
profissionais de saúde e
hospitais (Page, Butler e
Bozic, 2013)
Factores
OS NOVOS MODELOS DE
Divergência de
objectivos entre os
profissionais de saúde
e os hospitais
Principal
obstáculo
OS NOVOS MODELOS DE “ALINHAMENTO”Incentivo a:
Prestar os
melhores
cuidados a
cada doente
em particular
Realizar mais
procediment
os
Aplicar a
mais recente
tecnologia
Pressão a:
Normalizar os
processos de
cuidar
Utilizar os
dispositivos
menos
dispendiosos
Os
p
rofi
ssi
onais
de saú
de
O hospi
tal
A INTEGRAÇÃO CLÍNICA
ENQUANTO FINALIDADE DE UM ALINHAMENTO TRANSFORMACIONAL
Missão,
visão e
estratégias
Profissionais de saúde OrganizaçãoSowers, Newman e Langdon, 2013
Melhorar o
desempenho
da
organização
Foco numa nova governança
organizacional e em modelos estruturais que suportem a integração clínica no
âmbito da organização de saúde
Capacidade de partilha e convergência
A integração dos profissionais de saúde e hospitais tem a capacidade de criar valor acrescido para os doentes e para os prestadores, pelo que continua a desempenhar um importante papel na transformação do modelo de cuidados
A INTEGRAÇÃO CLÍNICA
FACTOR DE SUCESSO
Definição prévia
de objectivos
Coincidentes com a estratégia da organização Vão de encontro às necessidades dos profissionaisFacilita a medição do desempenho
Satiani e Vaccaro, 2010
Define a relação entre as partes
Estado de preparação da
cultura organizacional -
Sowers, Newman e Langdon (2013), Molden, Brown e
Griffith, (2013)
Confiança - Sowers, Newman
e Langdon (2013)
Existência de catalisadores da
mudança - Sowers, Newman e
Langdon (2013)
Alinhamento das lideranças -
MacNulty e Kennedy (2008), Sowers, Newman e Langdon (2013), Page, Butler e Bozic (2013), Olson e Obremskey (2013)
Estratégias
OS NOVOS MODELOS DE “ALINHAMENTO”A definição do
modelo governativo
A definição dos
parâmetros de
avaliação
do
desempenho
As
expectativas na
prestação de
contas
nestes tipos
de estruturas
Factores
críticos de
sucesso
OS NOVOS MODELOS DE “ALINHAMENTO”A QUESTÃO DA CONVERGÊNCIA DE
INTERESSES ENTRE OS PROFISSIONAIS DE
SAÚDE E O HOSPITAL
N A C O N V E R G Ê N C I A D E I N T E R E S S E S E N T R E O S P R O F I S S I O N A I S D E S A Ú D E E O H O S P I T A L
QUESTÃO CENTRAL
Alinhamento sem prejuízo da autonomia dos profissionais de saúde
Geisinger, um sistema de saúde nos EUA, tem procurado fazer
coincidir o comportamento dos médicos (cirurgiões) com o que é considerado mais benéfico para o sistema e não para
o indivíduo. Contudo, e ainda que aparente trazer maior
estabilidade, resultados mais consistentes e permita que o sistema se mantenha adaptável à mudança, trata-se de uma abordagem que coloca pressão sobre os prestadores no
sentido de se alinharem com o sistema, com prejuízo da sua autonomia.
E A C O N V E R G Ê N C I A D E I N T E R E S S E S E N T R E O S P R O F I S S I O N A I S D E S A Ú D E E O H O S P I T A L
O MODELO “EMPREGADOR”
Modelo empr
ega
dor
Continua a ser efectivo na redução de
custos e na melhoria dos cuidados prestados
Desde que evitem “erros do passado”:
Envolvendo os profissionais de saúde e
Oferecendo-lhes espaço para liderarem,
Partilhando as boas práticas ou
Permitindo que os profissionais de saúde
contribuam para a definição da estratégia do
sistema de saúde
Harbeck, 2011
Q U E R E S P E I T E A I N D A A M I S S Ã O D A O R G A N I Z A Ç Ã O
O PONTO DE ENCONTRO DOS INTERESSES DAS PARTES
Alinhar o que
move os
profissionais
de saúde e o
que move os
hospitais
Organização
Profissionais
de saúde
Q U E R E S P E I T E A I N D A A M I S S Ã O D A O R G A N I Z A Ç Ã O
O PONTO DE ENCONTRO DOS INTERESSES DAS PARTES
Entendimento
na diferença
Valor
Esta divergência pode estar relacionada com o
entendimento sobre a forma como é criado
valor no processo de prestação de cuidados
Olson e Obremskey, 2013 O verdadeiro obstáculo (desafio) consiste em trabalhar as diferenças
Q U E R E S P E I T E A I N D A A M I S S Ã O D A O R G A N I Z A Ç Ã O
O PONTO DE ENCONTRO DOS INTERESSES DAS PARTES
Nenhuma estratégia eliminará por completo as
diferenças entre os profissionais de saúde e os
hospitais.
Importa, antes, que possa atenuá-las.
D E I N T E R E S S E S E N T R E O S P R O F I S S I O N A I S D E S A Ú D E E O H O S P I T A L
FACTORES DE ALINHAMENTO
COMUNICAÇÃO
e discussão conjunta não
tanto da exacta estrutura, mas do modelo de
governação, com envolvimento de todos os
profissionais
MacNulty e Kennedy, 2008; Satiani e Vaccaro, 2010
INFORMAÇÃO
de dados reais (fidedignos)
sobre a qualidade dos cuidados prestados
Liebhaber, Draper e Cohen, 2009, Ranawal et al., 2009
TRANSPARÊNCIA
, devendo assegurar-se que as
bases de avaliação do cumprimento das
metas são claramente compreendidas
D E I N T E R E S S E S E N T R E O S P R O F I S S I O N A I S D E S A Ú D E E O H O S P I T A L
FACTORES DE ALINHAMENTO
REVISÃO
do modo como os prestadores são
pagos
Mudanças internas nos
PROCESSOS
clínicos
Aumento de
COMPETÊNCIAS
na gestão destas
parcerias
Mudanças
SISTÉMICAS
que admitam a
existência simultânea de diferentes tipos de
integração
(desde que respeitado o especial contexto de cada organização, dos seus profissionais e do particular estado de maturidade e sofisticação organizacional)
D E I N T E R E S S E S E N T R E O S P R O F I S S I O N A I S D E S A Ú D E E O H O S P I T A L
FACTORES DE ALINHAMENTO
Uma das principais lições do percurso de
integração entre profissionais de saúde e
hospitais desde os anos 90 é a
necessidade de existir uma
estrutura
governativa efectiva,
que facilite o
envolvimento contínuo dos
profissionais de saúde nos processos
de tomada de decisão
DIMENSÕES INTERDEPENDENTES NO
ALINHAMENTO ENTRE A ORGANIZAÇÃO
DIMENSÕES INTERDEPENDENTES NO ALINHAMENTO
ESTUDO DE ABERNETHY E LILLIS, 2001
Avaliação
Estrutura
Estratégia
Abernethy e Lillis, 2001
De que modo as opções estratégicas influenciam os
ajustamentos realizados na estrutura e nos sistemas de
avaliação do desempenho?
DIMENSÕES INTERDEPENDENTES NO ALINHAMENTO
ESTUDO DE ABERNETHY E LILLIS, 2001
Ob
jecto
d
e
es
tud
o
Estudo de
hospitais
sujeitos a
reformas
com base
em princípios
de mercado
(autónomos,
financiados
por GDH e
sujeitos a
P4P)
Fi
nal
id
ade
1
Desenvolvimen
to de um
modelo e o
estudo
empírico das
interdependên
cias entre
estratégia,
estruturas de
gestão interna
e os sistemas
de medição
do
desempenho
Fi
nal
id
ade
2
E dos
benefícios
sinérgicos da
complemen-taridade
entre a
estratégia e
opções
particulares
quanto à
configuração
da
organização
DIMENSÕES INTERDEPENDENTES NO ALINHAMENTO
ESTUDO DE ABERNETHY E LILLIS, 2001
Sistemas de avaliação do desempenho, que reflictam o âmbito da autoridade delegada e envolvam elementos financeiros Estruturas de gestão interna intermédia dotadas de autonomia (variável de mediação) Inovação dos serviços, como prioridade estratégica Avaliação Estrutura Estratégia Abernethy e Lillis, 2001 Dimensões consideradas determinantes de um adequado alinhamento entre a organização
hospitalar e os profissionais de saúde (resultantes da integração de literatura
sobre os 3 elementos)
A estrutura “certa” tem implicações importantes na configuração dos sistemas de medição do desempenho
INTERDEP
ENDENT
DIMENSÕES INTERDEPENDENTES NO ALINHAMENTO
ESTUDO DE ABERNETHY E LILLIS, 2001
Avaliação Estrutura
Estratégia
Abernethy e Lillis, 2001
As opções estratégicas têm uma influência directa sobre a decisão de gestão (de topo)
na concessão de autonomia a níveis inferiores (intermédios) de gestão e esta
decisão, por sua vez, influencia a importância atribuída a sistemas de medição do desempenho, que reflictam o
âmbito da autoridade delegada.
Nem a estratégia para a inovação dos serviços, nem a constituição de unidades autónomas garantirão isoladamente a criação de valor
Estratégia
Estrutura
Avaliação
Melhor desempenho
Abernethy e Lillis, 2001Parecem existir
interdependências
significativas entre
estas três dimensões
e que, quando
cada uma destas
componentes da
organização se
complementa,
verificam-se
melhorias no
desempenho.
DIMENSÕES INTERDEPENDENTES NO ALINHAMENTO
Molden, Brown e Griffith, 2013
• Referem igualmente a importância do foco na inovação no âmbito dos processos de integração dos profissionais de saúde e hospitais
Sowers, Newman e Langdon, 2013
• Referem igualmente que a autonomização de
grupos de profissionais de saúde, no que se refere à estrutura da organização, é um ponto de partida fundamental
• Referem igualmente a importância da existência de parâmetros de avaliação do desempenho
associados a uma estratégia organizacional que envolve uma escolha por uma determinada
estrutura, que fomenta a autonomização dos
profissionais de saúde, alinhados, no entanto, com o hospital
Abernethy e Lillis (2001) realçam, porém, a importância da
configuração das três componentes já no sentido de serem,
desde logo, interdependentes
DIMENSÕES INTERDEPENDENTES NO ALINHAMENTO
DIMENSÕES INTERDEPENDENTES NO ALINHAMENTO
A QUESTÃO DAS AUTONOMIAS
Autonomia
Dimensão a que os profissionais de saúde mais dão valor
Satiani e Vaccaro, 2010 (num estudo sobre a Kaiser Permanente)
As autonomias são mais efectivas quando
são implementados mecanismos de prestação de contas apropriados
Abernethy e Lillis, 2001
Não existe um modelo ideal ou que sirva a todos, dependendo, entre outros factores, da confiança
entre as partes e do compromisso da administração
DIMENSÕES INTERDEPENDENTES NO ALINHAMENTO
A QUESTÃO DA EFICIÊNCIA E DA EFECTIVIDADE NOS SISTEMAS DE AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO
Eficiência e efectividade
Enquanto a medição do desempenho focalizada na gestão dos recursos influencia a eficiência e os
resultados financeiros, a utilização de critérios focalizados em dimensões do desempenho não financeiras têm um efeito positivo na efectividade O que influencia positivamente o cumprimento de metas de efectividade é a utilização de medidas de
desempenho “qualitativas”, o que inclui resultados na
qualidade relacionados com os cuidados prestados ao doente, a formação e a investigação
As duas dimensões são vistas, assim, como sendo mutuamente motivadoras
DIMENSÕES INTERDEPENDENTES NO ALINHAMENTO
ESTUDO DE ABERNETHY E LILLIS, 2001
A sustentabilidade organizacional está
dependente de um perfeito “encaixe” entre a
estratégia, a estrutura e os processos de gestão,
presentes numa organização, sendo que
organizações menos bem sucedidas
demonstram habitualmente um encaixe frágil.
APROFUNDAMENTO DO MODELO
A O R G A N I Z A Ç Ã O E M U N I D A D E S A U T Ó N O M A S
NOVO ESTUDO: APROFUNDAMENTO DO MODELO
Apenas foi considerada a autonomia dos indivíduos
Que consequências na concepção dos sistemas de
medição do desempenho, quando os profissionais
atuam em equipas e no âmbito de unidades
descentralizadas ou quando as organizações são
reconfiguradas como redes em que cada nó
funciona como uma unidade completamente
Vectores
em anál
ise
(1) estratégia baseada na
inovação
(2) estruturas intermédias
autónomas
(3) sistemas de medição do
desempenho com
consequências
(4) contratualização interna
formalizada
(5) criação de valor ético
em saúde
Modelo
conceptual
de análise
Modelo
conceptual
de análise
NOVO ESTUDO
(4) contratualização
interna formalizada
•
baseado num modelo
organizacional assente
em unidades dotadas
de autonomia
Evolução do modelo burocrático de gestão
tradicional para um modelo de serviço de saúde focado na liderança,
por via da integração dos diferentes atores,
com vista à coordenação de uma prestação eficiente de cuidados de saúde de
qualidade
e eliminando, dessa forma, as barreiras entre os diferentes profissionais. Conceptualização A CONTRATUALIZAÇÃO INTERNA ENQUANTO CONSTRUCTO DE ALINHAMENTO
•
Consiste em transpor
para o interior da
organização e
desagregar pelos
diferentes níveis de
gestão os objectivos
assumidos
externamente,
assente num
exercício dinâmico
(anterior e posterior)
e interdependente
de alinhamento.
Finalidade
A CONTRATUALIZAÇÃO INTERNAObjectivos
A CONTRATUALIZAÇÃO INTERNAPromover
responsabilização e
prestação de contas
descentralização
transparência
focalização nos
resultados
eficiência
planeamento e
acompanhamento
•
O ambiente de permanente
mudança em que
actualmente vivemos exige a
definição de novas
estratégias e de novos
modelos para um maior
alinhamento que melhorem
a qualidade, a segurança e
o desempenho global do
hospital
Sowers, Newman e Langdon, 2013
Novas parcerias
CONSTRUCTOS
DE
ALINHAMENTO
Novas parcerias dentro das organizações, assentes em lideranças
Que explorem novas
oportunidades e estruturas
organizacionais, ultrapassando
as disfuncionalidades
associadas às estruturas
hospitalares tradicionais
As estratégias de
alinhamento entre os
profissionais de saúde e
os hospitais são
determinantes da
criação de valor
Ranawal et al., 2009; Thomas, 2009; Harbeck, 2011; Payton, 2012; Olson e Obremskey, 2013; Page, Butler e Bozic, 2013
A criação
de valor
CONSTRUCTOS
DE
ALINHAMENTO
Criar evidência
Modelo
conceptual
de análise
NOVO ESTUDO
(5) criação de valor
ético em saúde
•
que ultrapassa os
ganhos organizacionais
(saúde e eficiência),
resultantes da
interdependência dos
quatro vectores
NOVO ESTUDO
MODELO CONCEPTUAL DE ANÁLISE
Estratégia baseada na inovação Empreendedorismo público Governação clínica Comunicação Formação Ensino Investigação Inovação organizacional Estruturas intermédias autónomas Constituição de áreas ou departamentos em centros de custos ou proveitos Chefias intermédias assentes em Conselhos de Gestão/Direção Apoio técnico Lideranças formais Responsabilização Envolvimento das equipas Sistemas de medição do desempenho, com consequências Pagamento pelo desempenho ou ajustado pelo desempenho Sistema de incentivos Penalizações Benchmarking Sistemas de informação interoperáveis, com informação clínica e de gestão Contratualização interna formalizada Plano de atividades Negociação Instrumentos de compromisso (formais): jurisdicionalização Calendarização Instrumentos de monitorização e acompanhamento Indicadores, objetivos e metas Alinhamento com contratualização externa Criação de valor ético em saúde Garantia de acesso com qualidade Eficiência Ganhos em saúde Conhecimento Sustentabilidade ambiental Literacia Empowerment do cidadão Empreendedorismo social Variação positiva no desempenho (…)
E A C R I A Ç Ã O D E V A L O R É T I C O E M S A Ú D E
A CONTRATUALIZAÇÃO
Culturalização da saúde Conhecimento Literacia Empoderamento do cidadão Financiamento justo Equidade inter-geracional Contenção de custosFlexibilidade, transparência, priorização Avaliação
Decisão partilhada Responsabilização
E A C R I A Ç Ã O D E V A L O R É T I C O E M S A Ú D E
A CONTRATUALIZAÇÃO
A contratualização pode servir de instrumento de mudança na configuração das organizações de saúde, chamadas a prestar
cuidados de elevada qualidade, assentes na eficiência e na sustentabilidade, incorporando, porém, agora, valores éticos no
desempenho esperado