CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL FLORINDA DE OLIVEIRA FABBRIS TRANSTORNO DE PÂNICO E A TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM TERAPIA

COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

FLORINDA DE OLIVEIRA FABBRIS

TRANSTORNO DE PÂNICO E A TERAPIA COGNITIVA

COMPORTAMENTAL

São Paulo

2016

FLORINDA DE OLIVEIRA FABBRIS

TRANSTORNO DE PÂNICO E A TERAPIA COGNITIVA

COMPORTAMENTAL

Monografia apresentada do curso de Especialização Terapia Cognitiva Comportamental, sob a orientação da Prof. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon e coorientação da profa. Msc. Eliana Melcher Martins.

São Paulo

2016

Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho desde que citada a fonte.

Fabbris, Florinda de O.

Transtorno de Pânico e a terapia Cognitiva Comportamental

Florinda de Oliveira Fabbris – São Paulo – 2016 35 f + CD-ROM

Trabalho de conclusão de curso – ESPECIALIZAÇÃO – Centro de Estudos em Terapia Cognitiva Comportamental (CETCC)

Orientação: Prof.ª Dra. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientação: Prof.ª Dra. Msc.Eliana Melcher Martins 1.Transtorno de Pânico, 2. Terapia Cognitiva

Comportamental. I Fabbris, Florinda de Oliveira. II Alarcon, Renata Trigueirinho. III Martins, Eliana Melcher.

Florinda de Oliveira Fabbris

Transtorno de pânico e a Terapia Cognitiva Comportamental

Monografia apresentada ao Centro de

Estudos em Terapia

Cognitivo-Comportamental como parte das exigências para obtenção do título de Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental. BANCA EXAMINADORA Parecer: _________________________________________________ Prof.ª. ________________________________________________ Parecer: _________________________________________________ Prof.ª__________________________________________________________

Título do Trabalho

Á minha família pelo carinho Compreensão, paciência e Apoio Recebidos em mais um desafio Em minha vida.

RESUMO

Este estudo teve como objetivo verificar as evidências da eficácia da terapia cognitiva comportamental nos transtornos de pânico, através de suas variadas intervenções técnicas utilizadas em sua forma tanto individual como grupal. A busca foi realizada pelo levantamento bibliográfico nas bases de dados SCIELO, LILACS, BVS e MEDLINE e selecionados artigos publicados sobre o assunto produzidos nos últimos 10 anos através de uma revisão. Foram descritos os fundamentos da terapia cognitivo comportamental nos transtorno de pânico e revisadas as evidências da eficácia em curto e longo prazos, sendo discutido o uso da medicação sozinha ou combinada com a terapia cognitiva comportamental. Concluiu-se que é uma técnica muito eficaz no transtorno de pânico, diminuindo os sintomas ansiosos e aumentando o bem estar global nos pacientes no curto e longo prazos, principalmente no tratamento integrativo medicamentoso com a psicoterapia, na sua forma individual ou em grupo. Constatou-se ainda haver uma vulnerabilidade cognitiva nos pacientes acometidos pelo transtorno e que aparecem após situações estressoras. Por sua brevidade comprovou-se uma boa relação custo-eficácia, promovendo ainda boa aderência ao tratamento e aprendizagem de novas habilidades cognitivas e comportamentais através das técnicas e que perpetuam ao longo do tempo. A técnica que mais permaneceu a longo prazo de 02 anos após o tratamento foi a respiração diafragmática.

Palavras-chave: Transtorno de pânico; Terapia Cognitiva Comportamental, Evidências da Eficácia; Revisão.

This study has the objective to verify the evidence of the effectiveness of cognitive behavioral therapy in panic disorder, through its various technical interventions used in its both individually and group. The search was carried out by literature databases at SCIELO, LILACS, MEDLINE and VHL and selected articles published on the subject produced in the last 10 years through a review. The basics of cognitive behavioral therapy were described in panic disorder and reviewed the evidence of efficacy in the short and long term, and discussed the use of medication alone or combined with cognitive behavioral therapy. It was concluded that it is a very effective technique in panic disorder, decreasing anxiety symptoms and increasing the overall well-being in patients in the short and long term, especially in drug integrative treatment with psychotherapy, in the individual or in groups. It was found still be a cognitive vulnerability in patients affected by the disorder and that appear after stressful situations. For its brevity proved to be a cost-effective, promoting even good adherence to treatment and learning new cognitive and behavioral skills through the techniques and perpetuate over time. The technique remained over the long term 02 years after the treatment was diaphragm breathing.

Keywords: Panic Disorder; Cognitive Behavioral Therapy, Effectiveness of Evidence; Review.

SUMÁRIO AGRADECIMENTOS RESUMO ABSTRAT 1. INTRODUÇÃO... 1.1 Ansiedade ... 1.2 Transtorno de Pânico ... 1.3 Terapia Cognitivo-Comportamental ... 2. OBJETIVO GERAL ... 3. METODOLOGIA ... 4. RESULTADOS ...

4.1. Tratamento para o Transtorno ...

4.2 Terapia Cognitivo-Comportamental ... 4.3 Intervenções Utilizadas ... 5. DISCUSSÃO ... 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS ... REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... ANEXO ... 9 9 11 13 15 16 17 18 20 21 28 30 31 35

1. INTRODUÇÃO

O atendimento psicoterápico busca, acolher pela escuta e compreender as demandas trazidas pelo paciente, suas diversas maneiras de pensar e se comportar. Procuram-nos com o intuito de superar os vários obstáculos da vida, sejam eles distúrbios ou dificuldades diversas que geram sofrimento psíquico.

Nosso papel como terapeuta cognitivo-comportamental é primeiramente dar o acolhimento ao paciente e aos poucos flexibilizá-lo cognitivamente no sentido de produzir mudanças através de diversas técnicas focais e eficazes na resolução das vastas problemáticas do ser humano.

Observa-se atualmente que uma queixa frequente tem sido crises de pânico que surgem de forma súbita e paralisante com sintomas onde o ar falta, o coração fica acelerado, tremores invadem o corpo, tonturas surgem e uma sensação de que algo terrível está para acontecer. São alguns dos sintomas típicos de um transtorno de ansiedade, conhecido como transtorno de pânico.

1.1 ANSIEDADE

A ansiedade é uma doença moderna, grave, tem um impacto grande sobre a vida das pessoas, muitas vezes incapacitando para o trabalho eficaz, para o estudo, para a vida social, psíquica e também relacional. Pessoas ansiosas são mais propensas a utilizar os serviços médicos e emergências com reclamações relativas á ansiedade. Constatando um grande aumento do número de pessoas acometidas por essa doença real e duradoura. Pessoas com transtorno de ansiedade evitam pessoas, locais, atividades, dirigir, viajar de avião, enfrentar multidões, andar de elevadores, frequentar locais abertos ou se deparar com mínimas sujeiras. Optando muitas vezes por ficarem reclusas em suas casas com o intuito de evitar as situações que causam ansiedade. Tem ainda a tendência de se tornarem deprimidas, fazer uso de substâncias psicoativas, tendendo a ter problemas cardíacos, hipertensão, diabete, asma, gastrite, fadiga e outras condições, causando impacto sobre a saúde e o bem estar geral. Os transtornos de ansiedade de acordo

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com os estímulos e situações são: fobia específica, transtorno obsessivo compulsivo (TOC), transtorno de ansiedade generalizada (TAG), transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia social, transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e transtorno de pânico (TP). Para lidar com a ansiedade as pessoas recorrem a vários tratamentos muitas vezes inadequados, e sem resultados duradouros, perdurando por anos os sintomas. A terapia cognitiva comportamental mostra logo no início uma melhora significativa, perdurando ao longo do tratamento (LEAHY, 2011).

Dois grandes grupos correspondem às síndromes ansiosas, sendo o primeiro constituído por quadros em que a ansiedade é constante e permanente (ansiedade generalizada) e outros em que a ansiedade ocorre com crises intensas e de forma abrupta, essa última é chamada de crise de pânico. Se as crises forem recorrentes com preocupação de perder o controle, ou enlouquecer e isso causar algum sofrimento subjetivo é denominado “Transtorno de Pânico” (DALGALARRONDO, 2008).

Pode-se observar o que acontece em um ataque de pânico, como mostra CLARK, (2012):

Um ataque de pânico é definido como:

um período ou episódio distinto de medo ou desconforto que se forma repentinamente, atinge sua intensidade máxima rapidamente, e se caracteriza por uma série de sensações físicas e cognições assustadoras. Normalmente, os ataques de pânico duram entre 5 e 20 minutos.

Por trás da ansiedade a maior força propulsora é o medo que gera pensamentos ansiosos sobre futuras ameaças e perigos, resultando em perda de controle. Esses perigos são muitas vezes imaginários e a necessidade de controle sobre eles visa evitar que alguma coisa ruim aconteça fazendo com que a ansiedade perpetue.

Pessoas ansiosas ao perceberem perigo ou ameaça tentam fugir ou evitar certas situações, pensamentos ou sensações físicas que disparam medo e ansiedade ao mesmo tempo sentem um enorme desejo de sentirem-se seguras, em CLARK (2012) busca de segurança é: “qualquer resposta cognitiva ou comportamental que vise evitar ou minimizar um desfecho temido. É também uma

tentativa de recuperar um sentimento de conforto e calma e uma sensação de estar seguro.”

1.2. TRANSTORNO DE PÂNICO (TP)

O transtorno de ansiedade foi reformulado no DSM 5 (2014), sendo que o Transtorno de pânico e a agorafobia foram separados, ficando independentes, onde há casos em que a agorafobia ocorre sem a presença de sintomas de pânico e o Ataque de Pânico pode acontecer como comorbidade na ansiedade e também em outros transtornos mentais, sendo incluído como especificador para os demais transtornos (APA).

Segundo o DSM 5 (2014), a síndrome de pânico é constituída de ataques de pânico inesperados e recorrentes, sendo um surto abrupto de medo muito intenso com pico em minutos, ocorrendo quatro ou mais desses 13 sintomas:

- palpitações; coração acelerado; taquicardia; - sudorese;

- tremores ou abalos;

- sensações de falta de ar ou sufocamento; - sensações de asfixia;

- dor ou desconforto torácico;

- náusea ou desconforto abdominal;

- sensação de tontura e instabilidade, vertigem ou desmaio; - calafrios ou ondas de calor;

- parestesias (anestesias ou sensações de formigamento); - desrealização (sensação de irrealidade) ou despersonalização (sensação de estar distanciado de si mesmo);

- medo de perder o controle ou “enlouquecer”; - medo de morrer.

O transtorno de pânico é um tipo de ansiedade que possui quatro características importantes:

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1. A primeira é o disparo causado por situações específicas como fazer uma apresentação pública, situações sociais desconhecidas e outras na qual a própria pessoa percebe situações que despertam o ataque e acabam evitando tais situações.

2. Na segunda existe o medo das sensações físicas que disparam o pânico e a pessoa se concentra nelas, necessitando frequentemente ficar se monitorando o que gera preocupações constantes.

3. A terceira é a concentração do paciente nos pensamentos catastróficos que ocorrem automaticamente como medo de sufocar, de possuir um tumor cerebral, medo de enlouquecer, medo de ter ataques mais intensos e incontroláveis.

4. A quarta é o desenvolvimento de estratégias para prevenir outros ataques como fuga, evitação, busca de segurança e busca de controle da ansiedade que acabam por dominar a vida do paciente diariamente CLARK (2012).

Nesse transtorno, como visto acima, surge o medo de suas próprias sensações fisiológicas e a falta de controle sobre elas. Acredita-se estar tendo um colapso nervoso ou um ataque cardíaco, ou ainda o faz pensar que esteja enlouquecendo. Esse é um tipo de transtorno de ansiedade com ataques inesperados, que se iniciam com uma apreensão, medo ou intenso terror, com sentimento de tragédia eminente. O ataque de pânico surge ligado ao medo de se deparar com certas situações no mundo real, inofensivas que são ativadores desse medo. São reações da mente e do próprio corpo em relação aos perigos e que estes fugirão ao seu controle (LEAHY, 2011).

Esse medo das próprias sensações e emoções é resultado de um estresse associado a algum perigo ligado à nossa programação evolutiva. Pessoas que sofrem de ataques de pânico são pessoas mais sensíveis à ansiedade, que estão mais conscientes de suas sensações e sentimentos (LEAHY, 2011).

O ataque de pânico é o surgimento de ansiedade acerca do que acontece em seu corpo. As pessoas que passam por um ataque de pânico podem sentir falta de ar, fortes batimentos cardíacos, zunidos, calafrios ou calores, sufocamento, engasgamento, suor, perda de controle sobre a bexiga, náuseas, dores no peito e, frequentemente associado, uma sensação de ruína impeditiva. As pessoas que

sofrem com isso acreditam que estejam tendo um ataque cardíaco, ou colapso nervoso ou, ainda, que estejam ficando loucas (LEAHY, 2011).

O diagnóstico é feito quando a ansiedade se manifesta de forma muito intensa, duradoura ou desproporcional a situações externas e que levam a grandes prejuízos para o paciente acometido desses ataques ansiosos. (RAMOS, 2006).

CLARK (2012) compara o ataque de pânico espontâneo de forma bem clara, como um “tsunami de ansiedade” como se o paciente tivesse sido pego de surpresa por uma onda gigantesca de extrema ansiedade.

1.3. TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é uma forma de terapia que se baseia na interpretação das situações que o indivíduo tem e que determinam o modo como ele se sente e se comporta. Ela é baseada na proposição de que a cognição está relacionada à emoção e ao comportamento. Várias técnicas são utilizadas, cognitivas e comportamentais para identificar e corrigir erros de pensamento que se encontram na raiz de tais comportamentos disfuncionais.

Surgiu por volta de 1960 e no início dos anos 1970 através de experimentos, onde o psiquiatra Aaron T. Beck identificou que pensamentos negativos distorcidos eram a principal característica da depressão e desenvolveu um tratamento breve para tratar o paciente deprimido. Esse tratamento psicoterápico direcionado para diversos transtornos e problemas, voltado para o presente, breve, estruturado, buscando solução de problemas e modificando pensamentos inadequados passou a se chamar – Terapia Cognitivo-comportamental. Aaron Beck trabalhou em seus pacientes crenças pessoais sobre si mesmo, sobre outras pessoas e sobre o futuro, de tal forma que tais crenças se modifiquem através do teste de realidade produzindo mudanças duradouras em suas vidas. Sendo essa forma de Psicoterapia utilizada tanto individualmente, como para grupos, casais e também família (BECK, J. 2013).

A terapia cognitivo comportamental passou a ser utilizada além dos transtornos depressivos, de ansiedade e transtornos de pânico, também com efetividade no transtorno de estresses pós-traumático, transtorno obsessivo compulsivo, fobias diversas e transtorno de alimentação. Útil ainda no transtorno bipolar e esquizofrenia em sua combinação com medicamentos. Mostrou-se também

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eficiente em distúrbios crônicos, como colite, hipertensão, lombalgia, dor crônica e síndrome de fadiga crônica (BECK, J. 2013).

A TCC é hoje praticada por muitos profissionais da saúde mental do mundo todo. Apesar de somente uma minoria de pacientes estar livre totalmente dos sintomas, tem sido eficaz em muitos transtornos de ansiedade com resultados comprovados quanto a redução dos sintomas ansiosos. São, por isso, recomendadas como tratamento para os vários transtornos ansiosos pela Associação Americana de Psiquiatria (APA), pela Associação Americana de Psicologia e pelo Ambulatório de Ansiedade (AMBAM), (CLARK A., 2012).

Na literatura evidenciam-se muitos estudos sobre os transtornos ansiosos, entre eles o transtorno de pânico e como a terapia se torna eficaz ou não no tratamento. A terapia cognitiva comportamental tem sido alvo de estudos neste campo, gerando novas pesquisas quanto a sua eficiência em pacientes acometidos por diversos transtornos psiquiátricos. Estudos apontam para o tratamento do transtorno de pânico através da farmacologia e também da combinação de terapia mais a medicação (MANFRO, 2008; PRATS, 2014; YANO, 2003). Nesse tocante, pode-se perceber a importância da terapia cognitiva comportamental nos estudos, através de suas diversas técnicas ensinadas ao paciente, além de formas de lidar com a ansiedade e evitar as crises (HELDT, 2008; PRATS, 2014; YANO,2003).

O presente estudo teve como objetivo evidenciar e compreender a partir de uma investigação bibliográfica da literatura sobre o assunto, nos últimos 10 anos e entender como a terapia cognitivo-comportamental mostra sua eficácia no tratamento do transtorno de pânico. Os autores foram escolhidos pela relevância e pela atualidade, totalizando 15 artigos selecionados.

2. OBJETIVO GERAL

Verificar e compreender as evidências da eficácia da terapia cognitiva comportamental nos transtornos de pânico, individual ou em grupo; através de suas variadas intervenções, com pacientes acometidos pelo transtorno de pânico, através de uma revisão bibliográfica.

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3. METODOLOGIA

A busca para a realização da pesquisa foi realizada através de uma sondagem de uma amostra de obras, artigos científicos sobre o assunto e seus antecedentes literários. Nos bancos de dados SCIELO, LILACS, BVS e MEDLINE foram totalizados quinze artigos selecionados.

No SCIELO, a busca foi feita em 30 de julho de 2016, utilizando os descritores

palavra-chave (terapia cognitivo-comportamental em grupo) resultando 01 artigo, que foi selecionado. Com o descritor palavra-chave (transtorno

de pânico), 04 artigos foram selecionados e 02 foram escolhidos. No LILACS, a busca foi realizada no dia 03 de setembro de 2016, com os descritores (terapia cognitiva comportamental) resultando em 05 artigos e selecionado apenas 02; com o descritor (transtorno de pânico), foram encontrados 12 artigos e selecionados apenas 02.

No BVS, a busca foi feita em 31 de agosto de 2016, com palavras chave (terapia cognitiva comportamental), com filtros de ano de publicação de até 10 anos, resultando em 04 artigos selecionados e escolhido apenas 01, no descritor (terapia cognitiva), encontrados 90 e selecionado apenas 02, no descritor (transtorno de pânico) 23 artigos, dos quais 04 foram selecionados.

No MEDLINE, a busca foi realizada em 03 de setembro de 2016, com as palavras-chave (transtorno de pânico e terapia cognitivo-comportamental), resultando 50 artigos sendo que apenas 01 foi selecionado.

Os critérios de inclusão foram: ser a pesquisa entre os anos de 2005 a 2016; ter como foco de pesquisa o transtorno de pânico focado na terapia cognitivo-comportamental (TCC) e incluindo artigos, teses e periódicos, nas línguas: Português e Espanhol.

Os critérios de exclusão foram: o trabalho estar em língua diferente do Português e Espanhol; pela repetição do artigo e o foco da pesquisa não ser relevante ou com prioridade secundária.

4. RESULTADOS

Algumas pessoas são muito sensíveis à ansiedade e as suas emoções, parece existir predisposição inata e experiência anterior na infância ou alguma determinação genética, pois geralmente, aparece também nos familiares dos pacientes acometidos pelo transtorno de pânico (LEAHY, 2011).

Esta sensibilidade à ansiedade faz parte da personalidade da pessoa aumentando o risco ou vulnerabilidade de desenvolver o transtorno de pânico e isso alimenta os ataques CLARK, (2012).

Em seus estudos sobre influência da vulnerabilidade na gravidade do transtorno de pânico, OSMA (2016) conclui que existe uma vulnerabilidade no controle das emoções devendo-se utilizar estratégias de regulação emocional para o tratamento desta síndrome.

Como visto acima, o transtorno de pânico é um transtorno de ansiedade com raízes na nossa história evolutiva e que foram adaptativos. Os medos representam perigo, semelhante ao que nossos ancestrais se expuseram na pré-história, como o medo de quedas em lugares altos, ameaça de sufocamento, sentirem-se presos em armadilhas, medo dos predadores em áreas abertas e outros. Desse modo situações que acionam ataques de pânico tem alguma ligação com situações de perigos primitivos. Além desses medos, existe a reação catastrófica do indivíduo que é um medo internalizado que diz respeito a certa sensibilidade a ansiedade. Resultando em um medo de ter novamente o medo, uma reação distorcida de suas expectativas em relação ao perigo (LEAHY, 2011).

O transtorno de pânico é causado pela ansiedade patológica na medida em que começa a causar sofrimento psicológico intenso culminando nas crises, causando mais ansiedade ainda porque o paciente não sabe quando a próxima crise pode acontecer. Ela aparece após situações de estresse, com pressões intensas, quer seja no trabalho, na família, no casamento, nos relacionamentos ou em outras situações estressantes da vida. Os estressores podem ser: separação, doenças na própria pessoa ou familiares, eventos de vida negativos, dificuldades interpessoais ou perdas (MANFRO, 2008).

De acordo com HELDT, 2006 existem evidências clínicas relacionadas as circunstâncias estressoras com o primeiro ataque de pânico. Eventos de vida

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negativos como doença séria no paciente ou na família, conflitos domésticos intensos e ainda flutuações endócrinas aparecem em relatos como precipitadores do pânico.

Estudos apontam que esse transtorno é mais frequente em mulheres, afetando duas a três vezes mais as mulheres, podendo atingir 3,5 % da população (MANFRO, 2008; BLAYA, 2006).

O que acontece nesta síndrome é que a grande maioria dos pacientes acometidos passa por vários especialistas diferentes buscando respostas para seus sintomas e um tratamento adequado para a ansiedade, sem saber muitas vezes que se trata de um problema emocional. Por apresentar uma sintomatologia mais fisiológica, demora para ser feito o diagnóstico clínico, acarretando uma maior cronicidade do transtorno de pânico e também elevados custos sociais, como redução da produtividade, busca de serviços públicos de saúde (pronto-socorro, consultas e exames) e econômicos (BLAYA, 2006; MANFRO, 2008). Havendo ainda, redução da qualidade de vida do paciente e funcionamento psicossocial prejudicado. Por isso, mais pesquisadas estão sendo feitas para que estratégias de prevenção já na infância sejam feitas para não atingir tal cronicidade na idade adulta (MANFRO, 2008).

4.1. TRATAMENTO PARA O TRANSTORNO DE PÂNICO (TP)

O transtorno de pânico tem tratamento e quanto mais cedo for diagnosticado e tratado, mais rápida será a recuperação. Se não for tratado pode gerar complicações mais graves, onde o paciente pode desenvolver outros transtornos como: depressão, abuso de álcool ou de sedativos e outros. O tratamento é iniciado com medicamentos (antidepressivos ou tranquilizantes) antes mesmo de dar início à psicoterapia, podendo reduzir a ansiedade, mas o medo de que os sintomas possam voltar leva o paciente a conversar com o médico que indicará a melhor combinação de terapia associada à medicação. A terapia cognitiva-comportamental tem tido ótimos resultados com ou sem medicação, dependendo muito da resposta do paciente (CLARK, 2012).

O transtorno de pânico é um transtorno de ansiedade, como dito acima e precisa ser tratado com medicamentos ou psicoterapia ou então na combinação de ambos. Os medicamentos são efetivos nas crises de pânico para alguns pacientes que respondem bem a eles, entretanto a terapia cognitivo-comportamental tem sido eficaz no tratamento e na evitação da agorafobia, como terapia ou em pacientes com respostas parciais a outros tratamentos; em curto e longo prazo (MANFRO, 2008).

SOARES (2013) aponta eficácia da terapia cognitivo-comportamental em grupo, com suas técnicas para tratamento do transtorno de pânico. Estudo feito através de busca bibliográfica com técnicas de meta-análise e resultando com grande efetividade no tratamento desse transtorno.

Estudos feitos em grupo para avaliação da eficácia do tratamento da TCC com medicação e da medicação sem a terapia no transtorno de pânico, comprovou que embora houvesse melhora em ambos os grupos, houve um aumento do bem-estar global dos pacientes tratados com medicação associada a terapia cognitivo-comportamental (KING.A. 2011; MANFRO, 2008).

Nos estudos de KING, 2011 através de ensaio clínico aleatório com grupo de 50 pacientes diagnosticados com transtorno de pânico e separados em dois grupos, um recebendo terapia cognitivo-comportamental com medicação e outro apenas com medicação, concluiu-se que no grupo com pacientes que receberam medicação mais terapia cognitivo-comportamental foi mais eficaz.

Em sua revisão narrativa bibliográfica MANFRO, 2008 mostra que os fundamentos da terapia cognitivo-comportamental foram revisadas, mostrando sua eficácia tanto individual como em grupo em curto e longo prazos para pacientes com transtorno de pânico.

A ansiedade também é observada em pacientes idosos, sendo acometidos também por sintomas de depressão. Em seus estudos, LOBO (2012) avaliou efeitos da terapia cognitivo-comportamental em grupo de pacientes idosos em atendimentos breves com sintomas de ansiedade e que buscaram atendimento em serviço de saúde mental. Constatou que a TCC em grupo é uma terapia viável para esse tipo de população, na redução dos sintomas.

Evidenciam-se eficácia da terapia cognitiva comportamental em grupo (TCCG) para pacientes com transtorno de pânico, melhorando os sintomas de ansiedade (BEHENCK, 2015).

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Em PRATS 2014, sobre a eficácia da TCCG em seus estudos, houve diminuição da sintomatologia do pânico e agorafobia não diferenciando tratamento nos pacientes apenas com TCC dos que fizeram tratamento combinado (tratamento farmacológico e TCC) indicando resultados efetivos na sua aplicação em grupo.

4.2. TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL PARA O (TP)

A terapia cognitivo comportamental tem como característica ser limitada no tempo, com sessões breves e estruturadas, dependendo da gravidade do transtorno em tratamento, como o transtorno de ansiedade pode levar de 6 a 14 sessões, de acordo com a resposta. Com a melhora do paciente sessões quinzenais são apropriadas e depois sessões mensais. Após o término ou remissão dos sintomas são recomendadas sessões de “reforço” periodicamente a cada três meses. As sessões visam promover o alívio dos sintomas, facilitar a remissão, ajudar a resolver problemas urgentes e ensinar novas habilidades ao paciente para que este evite recaídas (BECK, J., 2013).

Como afirma MORENO (2014), a terapia cognitivo-comportamental por ser uma psicoterapia considerada breve e eficaz tem sido muito utilizada em sintomas de depressão e ansiedade, pela necessidade de diminuição dos custos, referindo diferenças significativas nos sintomas e na qualidade de vida dos pacientes em terapia. Em seus estudos avaliou a terapia cognitiva comportamental como uma abordagem estruturada, diretiva, ativa e com prazo limitado, com atendimentos de 10 sessões ou menos, com intuito de identificar e modificar cognições e comportamentos de pacientes de acordo com suas problemáticas. Avaliou a eficácia dos atendimentos breves em terapia cognitivo comportamental em pacientes com ansiedade e depressão, através de prontuários de 21 pacientes de uma clínica-escola com terapeutas em formação em atendimento na abordagem cognitivo-comportamental. Os instrumentos utilizados para verificar a ansiedade foram o Inventário de Ansiedade de Beck (BAI), Inventário de Pensamentos Ansiosos (IPAn) e Avaliação da Qualidade de Vida (WHOQOC); avaliados antes e depois das sessões de psicoterapia e da aplicação dos inventários. Como resultado

observou-se quanto à eficácia de atendimentos breves em TCC em pacientes com ansiedade, a diminuição de sintomas de ansiedade e melhora na qualidade de vida.

Em seus estudos, CARVALHO (2008) através de revisão sistemática comparando o enfoque cognitivo, comportamental e o cognitivo-comportamental no transtorno de pânico, concluiu que quanto à eficácia equiparam-se, portanto novos estudos devem aprimorar a metodologia aplicada.

Uma das mais importantes características do transtorno de pânico é a evitação de situações temidas, como forma de controlar a ansiedade, entretanto, acaba perpetuando o medo. Variadas intervenções através de métodos e técnicas são utilizadas e aplicadas na terapia cognitivo-comportamental com a finalidade de mudar o pensamento, sentimento e comportamento. Elas objetivam ajudar o paciente a romper padrões de evitação ou desesperança; enfrentar de forma gradual situações temidas; no enfrentamento desenvolver habilidades e reduzir emoções dolorosas.

Algumas das mais importantes intervenções são: ativação comportamental, dessensibilização sistemática, prescrição gradual de tarefas, treino de respiração e treino de relaxamento. Essas são algumas técnicas que ajudam na redução de sintomas e promoção de mudanças. Além de ajudar o paciente a desenvolver habilidades na prevenção de recaídas. As intervenções comportamentais e cognitivas devem ser mescladas na prática clínica e adaptadas a cada paciente. Entre tantas intervenções úteis para gerar mudanças estão: a ativação comportamental, avaliação das atividades, aumento de habilidades e prazer, planejamento de tarefas graduais, ensaio comportamental, solução de problemas, treinamento de relaxamento, parada de pensamento, distração, descatratofização, treino de respiração, exposição gradual e outras (WRIGHT, 2008).

Em SILVA (2012), a respeito da terapia cognitivo-comportamental no tratamento do transtorno de pânico, mostra que ela envolve métodos eficazes de controle de respiração, relaxamento, exposição ás situações temidas e reestruturação cognitiva entre outras.

4.3 INTERVENÇÕES UTILIZADAS NO (TP)

As principais intervenções e técnicas para o tratamento do transtorno de pânico utilizadas pela terapia cognitivo-comportamental são:

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IDENTIFICAÇÃO DOS “GATILHOS”

Trata-se dos eventos que servem como “gatilhos” para desencadear a ansiedade como pensamentos automáticos, erros cognitivos, esquemas, respostas fisiológicas e emocionais que são desenvolvidos para lidar com a reação exagerada ao que é temido (WRIGHT,2008). Visa à identificação de situações, lugares, pessoas que evocam a ansiedade e preparar intervenções de seu enfrentamento. Tais comportamentos são chamados de “comportamentos de segurança”. Para isso desenvolve-se um programa de exposições envolvendo uma confrontação aos gatilhos do pânico (CLARK, 2012).

IDENTIFICAÇÃO DE ALVOS PARA A INTERVENÇÃO

Para a identificação pode-se atacar a situação mais difícil ou de forma gradual ao dividir o problema global em partes menores. Facilita o treinamento de habilidades dando ferramentas para superar a ansiedade (WRIGHT, 2008).

TREINAMENTO DE HABILIDADES BÁSICAS

Habilidades que vão ajudar o paciente com transtorno de ansiedade e pânico a se engajarem nas intervenções baseadas na exposição. Esses métodos são: treinamento de relaxamento, parada de pensamentos, descatastrofização, distração e retreinamento da respiração (WRIGHT, 2008).

TREINAMENTO DE RELAXAMENTO

Ajudam o paciente a aprender relaxar para manter um estado de calma geral. O relaxamento muscular progressivo é um deles, ajudando a liberar a tensão através de grupos musculares por todo o corpo. No relaxamento muscular progressivo o treinamento objetiva a aprendizagem de uma resposta de relaxamento (calma mental e física). Baseia-se na liberação e diminuição da tensão muscular e assim reduzindo a ansiedade (WRIGHT, 2008).

PARADA DE PENSAMENTO

Objetiva interromper o pensamento negativo num esforço consciente e substituir para pensamentos mais positivos ou adaptativos. O procedimento se dá pelo reconhecimento do processo de pensamento disfuncional, ao dar um

autocomando para interromper o pensamento, evocar imagem visual para reforçar, mudar a imagem para uma cena agradável ou relaxante. Esses passos devem ser ensaiados na sessão e depois fora dela (WRIGHT, 2008).

DISTRAÇÃO

Utilizada para diminuir o impacto de pensamentos intrusivos ou preocupantes. Pode ser feita através de imagens mentais, ou de um hobby, um trabalho artesanal, uma leitura, ida ao cinema, teatro, sair com amigos, brincar com o cachorro, entrar nas redes sociais, ver um vídeo no youtube entre outras (WRIGHT, 2008).

DESCATASTROFIZAÇÃO

Trata-se de uma técnica utilizada na redução de pensamentos catastróficos sobre previsões de desastres que os pacientes acham que acontecerão em situações de suas vidas. Pede-se que classifique sua crença nesses pensamentos, avalie as evidências de acontecerem, avalie a percepção de controle sobre os pensamentos catastróficos, depois criem um plano de ação para evitá-los, em seguida um plano para enfrentá-los caso ocorram, reavaliar e fazer uma análise final descatastrofizando, isso faz parte do plano de tratamento (WRIGHT,2008).

TÉCNICAS RESPIRATÓRIAS

Essas técnicas são utilizadas para um retreinamento da respiração, já que pacientes com pânico hiperventilam muito. Consiste em pedir ao paciente que aumente o ritmo de sua respiração antes da redução, como ocorre no ataque de pânico. Depois se pede ao paciente para respirar lentamente até o seu controle normal respiratório. Consiste em simular um ataque de pânico e ensinar intensificar o controle da respiração ao diminuí-la aos poucos. A instrução é para que o paciente adquira essa habilidade de utilizar esta técnica em situações que provoquem ansiedade intensa e pânico (WRIGHT, 2008).

EXPOSIÇÃO OU DESSENSSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA

Este é um exercício de autoajuda baseado na hierarquia dos gatilhos do pânico com exposições de moderadas a indutoras de pânico, feitas repetidas vezes até que a ansiedade vá diminuindo e o paciente não as evite mais. Pode ser feita na imaginação ou exposição in vivo (CLARK, 2012).

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EXPOSIÇÃO GRADUAL NO IMAGINÁRIO

Através de imagens mentais é feita a exposição gradual, onde o terapeuta pede ao paciente para entrar na cena imaginada e perceber como ele poderia reagir, utilizando-se gatilhos para ajudá-lo a vivenciar estímulos relacionadas a sua ansiedade através das imagens mentais. Depois pode-se para repetir essa exposição no imaginário para lidar com sua ansiedade até a sua extinção.

Trata-se do desenvolvimento de uma hierarquia de vários estímulos temidos pelo paciente que é exposto de forma gradual, um passo de cada vez, em etapas, para superar sua ansiedade. Essa hierarquia deve ser feita de maneira progressiva pelo grau de dificuldade ou quantidade de ansiedade temida pelo paciente de forma colaborativa (WRIGHT, 2008).

EXPOSIÇÃO IN VIVO

Baseia-se na confrontação com aquele estímulo que causa medo no paciente na prática da vida diária. Propõe-se ao paciente organizar os gatilhos de medo em passos graduais da ansiedade mais leve á mais intensa. Feita através do encorajamento do paciente ás situações temidas, técnicas de controle da ansiedade, psicoeducação, descatastrofização e dar feedback (CLARK, 2012).

PREVENÇÃO DE RESPOSTAS

Ajudam a interromper comportamentos que perpetuam o transtorno. Feita de forma colaborativamente entre paciente e terapeuta, que decidem objetivos na prevenção de respostas. Sua aplicação tem maiores respostas quando aplicadas conjuntamente com a exposição. O paciente se expõe a situação temida e são encorajados a não mais evitá-las (WRIGHT, 2008).

RECOMPENSAS

Trata-se do reforço positivo que aumentam a possibilidade de que eles ocorram novamente, incentivando comportamentos adaptativos ao paciente, aproximando-se de situações temidas. Tais recompensas podem vir também do próprio paciente para si mesmo, através de coisas prazerosas ou positivas para si, por vencer obstáculos temidos ou difíceis. Podem ser praticados no início da terapia com recompensas menores (comer a comida preferida), ou maiores (fazer uma

viagem), por vencer o medo ao se expor aos obstáculos mais difíceis (WRIGHT, 2008).

PSICOEDUCAÇÃO

Técnicas utilizadas nas sessões iniciais para clarear os sintomas da ansiedade e do pânico, através de explicações sobre o papel dos pensamentos catastróficos que mantêm o medo e comportamentos de fuga. O intuito é instrumentalizar o paciente através de um maior conhecimento acerca do transtorno ajudando a reduzir o risco de recaída. Podem ser: recomendar leituras, oferecer mini aulas, usar um caderno de notas de terapia, dar um exercício na sessão, ajudar a reconhecer pensamentos automáticos, apresentar a terapia cognitiva comportamental através do computador (WRIGHT, 2008).

REESTRUTURAÇÃO COGNITIVA

Baseada no despareamento do estímulo-resposta rompendo sua conexão. A evitação reduz o medo no curto prazo, mas não desfaz sua conexão, para romper é necessário a evitação ser substituída por um comportamento mais adaptativo, que seria a exposição e a redução da excitação emocional. Também utiliza-se a descatratofização e a parada de pensamento que vai substituindo pensamentos de medo por pensamentos agradáveis e relaxantes; baixando os níveis de tensão e relaxando (WRIGHT, 2008).

TREINO DE ASSERTIVIDADE

Muito utilizado na redução da ansiedade, baseando-se em ensinar ao paciente modos adequados de se expressar socialmente, tornando-o menos ansioso. O ansioso tende a inibir comportamentos adequados e responde às várias situações com reações de submissão ou de agressividade, tornando-o inadequado (WRIGHT, 2008).

REGISTRO DE AUTO MONITORAMENTO

É feito através de um diário do pânico, onde o paciente recorda seus episódios e os registra. Muito eficiente para identificar interpretações erradas catastróficas dos sintomas físicos causadores dos ataques, aprender mais sobre ela

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tornando-a menos inesperada e na obtenção de maior controle sobre o pânico ao registrar as evidências contrárias sobre essas interpretações (CLARK, 2012).

Em seus estudos RANGÉ (2008) verificou a contribuição da terapia cognitivo-comportamental como tratamento integrativo, que associa tratamento farmacológico e intervenções cognitivas e comportamentais através de variadas técnicas, entre elas técnicas de reestruturação cognitiva, técnicas respiratórias, de exposição e habituação, com exceção de outras como, treino em assertividade e relaxamento muscular, tanto individual como em grupo, mostraram resultados muito satisfatórios.

Quanto ao tratamento combinado, em seu trabalho, YANO (2003) concluiu consistente efetividade nos dois modos de tratamento combinando (farmacológico e terapia cognitiva comportamental) em curto prazo. No tocante a manutenção dos ganhos houve uma pequena diferença perpetuando a vantagem da terapia cognitiva comportamental na descontinuidade da medicação, no longo prazo. Ressalta ainda a importância da terapia cognitiva comportamental na identificação dos pensamentos distorcidos e sua modificação no confronto com a realidade e a utilização de técnicas para lidar com as crises: Treino respiratório, Relaxamento, Exposição e Reestruturação cognitiva. Mostra a relevância do terapeuta reforçar a prática diária das técnicas devendo ser utilizadas nas crises, tornando o paciente familiarizado com essas ferramentas indispensáveis para lidar com seu transtorno.

Em MANFRO (2008), o transtorno de pânico é classificado como um transtorno crônico causando tanto prejuízos psíquicos como funcionais. Através de uma revisão narrativa da literatura também constatou elevados custos econômicos acarretados pelo transtorno através da procura de variados atendimentos clínicos até o diagnóstico. Em seu estudo as técnicas que foram utilizadas para o tratamento do TP foram psicoeducação, técnicas para lidar com a ansiedade (relaxamento muscular e respiração abdominal ou diafragmática), reestruturação cognitiva, exposição interoceptiva e exposição in vivo. Constatando ser a TCC, individual ou em grupo, eficaz para pessoas com transtorno de pânico, como terapia, também para os que tem respondido parcialmente a outros tratamentos.

Como aponta SHINOHARA (2005), esse transtorno provoca sofrimento e grande impacto na vida pessoal e profissional das pessoas. Em seu estudo obteve avaliação positiva no tratamento do pânico de maneira individual, utilizando técnicas da terapia cognitivo-comportamental, como: registro de auto monitoramento, treino

de relaxamento muscular e exposições. Sendo ainda a TCC instrumento importante na formulação do caso clínico e elaboração de um planejamento da intervenção.

Quanto à eficácia das técnicas aprendidas da terapia cognitivo-comportamental em grupo, após 02 anos de tratamento no transtorno de pânico, que foram: respiração diafragmática, relaxamento muscular, técnica cognitiva e exposição, HELDT (2008) constatou que houve eficácia no uso das técnicas aprendidas com benefícios em longo prazo e desenvolvimento de habilidades aprendidas. Sendo que a técnica mais utilizada a longo prazo foi a respiração diafragmática. Utilizou vários instrumentos como entrevistas semi- estruturadas, história clínica do paciente, inventário de pânico e outros.

Em outro estudo HELDT (2006), avaliou o transtorno de pânico e a resposta da aplicação da terapia cognitiva comportamental em grupo (TCCG), até 05 anos de seguimento após o término do tratamento e a resposta quanto à qualidade de vida dos pacientes. Foi feito através de pacientes com diagnóstico de transtorno de pânico, no Programa de Transtorno de Ansiedade do Hospital das clínicas de Porto Alegre. Foram realizadas 12 sessões de TCCG com os pacientes ao longo desse tempo. Constatou-se a eficácia da TCCG em pacientes resistentes ao tratamento farmacológico e houve manutenção dos ganhos em longo prazo.

Avaliando a incidência e gravidade de sintomas de ansiedade de separação com sintomas de pânico e seus efeitos através da terapia cognitiva comportamental, ANNICCHINO (2007), através de técnicas de treino de relaxamento, reestruturação de crenças e padrões de comportamento não assertivo obteve bons resultados. Utilizou um estudo experimental com sujeitos portadores de transtorno de pânico, do Núcleo de Atendimento de Ansiedade (NATA) do ambulatório do Hospital das Clínicas da Universidade de Campinas (UNICAMP). Através dos instrumentos de Inventário de Beck de Depressão, Escala Sheehan de Ansiedade e outros. Obteve como resultado diminuição e desaparecimento dos sintomas ansiosos e eficácia no tratamento do transtorno de pânico após o tratamento.

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5. DISCUSSÃO

O transtorno de pânico é um adoecimento psíquico que causa grande sofrimento, além das restrições sociais que impõe ao indivíduo e enorme prejuízo na qualidade de vida, devendo ser diagnosticado e tratado o mais breve possível para que ocorra mudanças efetivas e ele volte a seu estado normal de funcionamento mental.

O presente estudo demonstrou a importância da terapia cognitivo-comportamental como técnica psicoterápica no tratamento para o transtorno de pânico. Apesar de alguns pacientes se mostrarem com predisposição a vulnerabilidade cognitiva para desenvolverem o transtorno, levando a uma maior sensibilidade e falta de controle sobre suas emoções, parece viável a utilização concomitante da regulação emocional que capacita o paciente para expressar e lidar com emoções e sentimentos.

De acordo com os achados o transtorno acomete em sua maior parte as mulheres através de estressores externos negativos, nos mais diversos ambientes.

Achados da pesquisa sustentam que há nos pacientes sintomas fisiológicos que demandam busca incessante aos serviços de saúde, principalmente nos prontos socorros médicos com o intuito da busca de um diagnóstico correto, pois o transtorno acarreta elevado sofrimento tanto físico como psíquico, causando prejuízos na vida laboral, social e relacional dos pacientes.

Pesquisas também demostraram que talvez, se os distúrbios ansiosos fossem diagnosticados tão cedo quanto possível, logo na infância e tratados em tenra idade não acarretassem tanto desconforto e sofrimento na vida adulta.

Observa-se que quando o paciente acometido pelo transtorno e sem um diagnóstico correto não recebe tratamento adequado, poderá desenvolver outros transtornos psiquiátricos, sendo mais difícil de serem tratados, podendo ainda causar efeito cumulativo carecendo de acompanhamentos mais demorados e custosos.

Os estudos demonstram que o tratamento inicia-se com medicamentos psiquiátricos, só posteriormente procura-se por tratamento em psicoterapia. Tal fato mostra a importância do tratamento combinado para a recuperação efetiva do paciente. Portanto, a grande maioria concorda que o melhor tratamento é o integrativo, feito da combinação da medicação e psicoterapia, sendo a terapia

cognitivo-comportamental a mais procurada e de melhores resultados efetivos também na longa duração.

Verificou-se que a TCC é efetiva tanto de forma individual quanto grupal, a chamada terapia cognitivo-comportamental em grupo (TCCG), demonstrou ser eficiente e dispensar bons resultados também na sua forma grupal no longo prazo.

A terapia cognitivo-comportamental demonstrou ser uma forma de terapia altamente eficaz e tem sido muito bem aceita, pois é promotora do alívio dos sintomas do transtorno de pânico e promove a aderência ao tratamento, além da aprendizagem de novas habilidades cognitivas e comportamentais para lidar com as problemáticas diárias e possíveis recaídas.

Constatou-se também ser muito efetiva em grupos de idosos comprometidos com sintomas ansiosos e depressivos, com a redução dos sintomas e melhora da qualidade de vida.

Umas das técnicas mais utilizadas e valorizadas é a psicoeducação, pois possibilita ao paciente se tornar consciente de sua enfermidade psíquica e aprender mais sobre o transtorno, suas causas, evolução e formas de lidar com ela. Esta técnica mostra ao paciente que aquilo que ele sente é uma forma aprendida de se colocar no mundo, mas que pode ser modificada através de outras técnicas precisas, proporcionando maior acolhimento, segurança e apoio emocional. Evidenciou-se que a técnica que continua sendo mais utilizada pelos pacientes, após dois anos do término do tratamento, é a técnica da respiração diafragmática, pela facilidade e rapidez de ser praticada em qualquer ambiente sem prescrições.

Observou-se que há uma procura maior pela terapia cognitiva-comportamental por sua eficácia, pela brevidade dos atendimentos e diminuição dos custos.

Através das pesquisas constatou-se a importância da terapia cognitivo-comportamental como psicoterapia que vem de encontro às necessidades humanas, pois é produtora de resultados efetivos para uma vida mais saudável.

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6. CONSIDERAÇÕES FINAIS

A terapia cognitivo-comportamental tem obtido grande repercussão no mundo contemporâneo e sucesso na saúde mental no tratamento do transtorno de pânico. Por ser uma intervenção psicoterápica adaptada a cada paciente ela se torna única e indispensável por garantir a saúde psíquica e gerar mudanças efetivas, ao modificar a cognição e o comportamento comprometidos pelo transtornos ansiosos e de pânico.

Principalmente por caracterizar sua brevidade, ter claros objetivos definidos, estruturação e ser prática, proporciona ainda tanto ao terapeuta quanto ao paciente, papéis ativos no processo terapêutico.

Demonstra ser bem aceita e tolerada, compreendida e com boa relação em seu custo-efetividade, produzindo benefícios em pacientes com transtornos ansiosos e de pânico em curto e longo prazos.

A terapia cognitivo-comportamental ensina ferramentas e técnicas ao paciente para que ele mesmo possa ser seu próprio terapeuta, deixando de lado a dependência paciente-terapeuta e auxiliando com a aprendizagem de novas habilidades para lidar com inúmeras problemáticas da vida atual e no futuro próximo.

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ANEXO

Termo de Responsabilidade Autoral

Eu Florinda de Oliveira Fabbris, afirmo que o presente trabalho e suas devidas partes são de minha autoria e que fui devidamente informada da responsabilidade autoral sobre seu conteúdo.

Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo Comportamental, sob o título “Transtorno de Pânico e a Terapia Cognitiva Comportamental”, isentando, mediante o presente termo, o Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC), meu orientador e coorientador de quaisquer ônus consequentes de ações atentatórias à "Propriedade Intelectual", por mim praticadas, assumindo, assim, as responsabilidades civis e criminais decorrentes das ações realizadas para a confecção da monografia.

São Paulo, __________de ___________________de______.

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