CETCC- CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL. Sandra P. Botelho de Oliveira

CETCC- CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

Sandra P. Botelho de Oliveira

Terapia Cognitiva Comportamental no tratamento da Fobia social: Uma revisão bibliográfica de artigos

publicados no Brasil.

São Paulo

2015

Sandra P. Botelho de Oliveira

Terapia Cognitiva Comportamental no tratamento da Fobia social: Uma revisão bibliográfica de artigos

publicados no Brasil.

Trabalho de conclusão de curso de Especialização.

Área de concentração: Terapia Cognitivo- Comportamental

Orientador: Prof.ª Dra. Renata Trigueirinho Alarcon

Coorientador: Prof.ª Msc. Eliana Melcher Martins

São Paulo

2015

Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que citado a fonte.

Sandra Pereira Botelho de Oliveira

Terapia Cognitiva Comportamental no tratamento da Fobia social: Uma revisão bibliográfica de artigos publicados no Brasil.

Sandra Pereira Botelho de Oliveira – São Paulo .2015 30 f + CD-ROOM.

Trabalho de conclusão de curso (especialização) – Centro de Estudos em Terapia Cognitivo Comportamental ( CETCC).

Orientação: Dra. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientação: Prof.ª Msc. Eliana Melcher Martins

Terapia Cognitivo Comportamental. 2. Fobia Social. I Oliveira, Sandra Pereira Botelho.

II Alarcon, Renata Trigueirinho. III Eliana Melcher Martins

Sandra P. Botelho de Oliveira

Terapia Cognitiva Comportamental no tratamento da Fobia social: Uma revisão bibliográfica de artigos publicados no Brasil.

Monografia apresentada ao Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental como parte das exigências para obtenção do título de Especialista em Terapia Cognitivo- Comportamental

BANCA EXAMINADORA

Parecer: _________________________________________

Prof. Título _______________________________________

Parecer:_________________________________________

Prof. Título_______________________________________

São Paulo, ___ de ________de 2015.

“ Se o nosso pensamento está atolado por significados simbólicos distorcidos, raciocínio ilógico e más interpretações, tornamo-nos, na verdade, cegos e

surdos. ” Aaron T. Beck

RESUMO

A Fobia social (FS) é o transtorno de ansiedade mais prevalente na população geral e se caracterizada por inibição social e timidez excessiva, sendo repetidamente associado ao déficit de habilidades sociais com prejuízo funcional e psicossocial. O objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão bibliográfica dos principais modelos e técnicas que avaliaram a eficácia da terapia cognitiva-comportamental na redução da fobia social, tendo em vista que a TCC é atualmente a abordagem que mais recebe atenção de pesquisadores no tratamento de pacientes com esse prejuízo. A prática da TCC consiste em teorias bem elaboradas e legitimadas através de comprovação empírica, que propicia terapeutas a utilizar de maneira organizada. Há consenso na literatura que a TCC é muito eficaz no tratamento a pacientes com ansiedade social, uma vez que cada um responde de forma diversa a diferentes tipos de técnicas, motiva a avaliação das estratégias mais eficientes nos estudos do tratamento desse transtorno. As técnicas mais utilizadas nesta pesquisa foram: a de exposição, o treino de habilidades sociais e a reestruturação cognitiva. Os estudos investigados apontaram a terapia cognitiva-comportamental como uma abordagem terapêutica competente para promover a redução e até o extermínio dos efeitos debilitantes da fobia social, possibilitando melhor qualidade de vida aos pacientes

.

Palavras-chave: fobia social; terapia cognitivo-comportamental; tratamento.

ABSTRACT

Social anxiety disorder (SAD) is the most prevalent anxiety disorder in the general population and is characterized by social inhibition and excessive shyness, repeatedly being associated with the deficit of social skills practical and psychosocial impairment. The objective of this study is to conduct a literature review of the main models and techniques that assessed the efficacy of cognitive-behavioral therapy in reducing social phobia, considering that CBT is currently the approach that receives the most attention from researchers in treating patients with this injury. The practice of TCC is to elaborate theories and legitimized through empirical evidence, which provides therapists to use in an orderly manner. There is consensus in the literature that the TCC is a very effective in treating social anxiety patients, since each responds differently to different kinds of techniques, motivates the evaluation of the most effective strategies in studies of treatment of this disorder. The techniques most commonly used in this research were: the exposure, social skills training and cognitive restructuring. The studies investigated showed cognitive behavioral therapy as an appropriate therapeutic approach to promote the reduction and even the extermination of the debilitating effects of social phobia, enabling better quality of life for patients.

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Keywords: social phobia; cognitive behavioral therapy; treatment.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇAO ... 9

2 OBJETIVO ... 13

3 METODOLOGIA ... 14

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 15

4.1 Tratamento da fobia social na Terapia Cognitiva Comportamental (TCC) .. 17

4.2 Técnicas ... 19

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 26

REFERÊNCIAS ... 27

ANEXO.......

... 30

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1 INTRODUÇAO

A ansiedade é um sentimento incomodo de medo e preocupação que antecipa alguma situação de risco ou algo desconhecido, enquanto que o medo é a resposta do perigo percebido imediato. A ansiedade normal é quando ajuda a pessoa a alcançar seus objetivos e também a protege contra perigos iminentes. Uma forma de diferenciar a ansiedade saudável e a patológica é através do tempo de duração e se está relacionada ao estímulo do momento ou não (BALLONE, 2007).

O transtorno de ansiedade é um transtorno psiquiátrico e difere do medo e da ansiedade adaptativa por ser intenso e excessivo, tornando-se desproporcional em relação ao estímulo e ainda pelo período de duração do nível de evolução, tendo muitas vezes importantes prejuízos funcionais sobre vários ângulos da vida do individuo (CASTILLO, 2000).

A Fobia Social é também chamada de Transtorno de Ansiedade Social, já foi muitas vezes negligenciada por ser confundida com a timidez e por isso recebia pouca atenção. No entanto difere-se da timidez por ser bastante incapacitante e provocar sofrimento e prejuízo na vida diária dos que sofrem com esse transtorno. O transtorno de ansiedade social (TAS), a partir de 1980 após a publicação do DSM-III, foi reconhecido oficialmente como um transtorno psiquiátrico (MULULO et al. 2009).

Segundo D'el Rey & Panini (2006), , a fobia social é considerada um dos transtornos mentais mais prevalentes na população geral e caracteriza-se por temor acentuado de situações sociais, como medo de agir de modo inadequado, evidenciar sintomas de ansiedade que possa lhe ser embaraçoso, podendo assim, ser avaliado de forma negativa por parte de outras pessoas.

Apesar do desejo do contato social, as situações são evitadas com

bastante ansiedade e sofrimento, acarretando em prejuízos no funcionamento

da pessoa, em diversos aspectos da sua vida, como no trabalho, na escola ou

nas relações sociais habituais.

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Indivíduos com TAS geralmente sofrem de déficit nas habilidades sociais, como por exemplo, iniciar um conversa com um desconhecido, comportar-se em uma entrevista de emprego, participar de festas, interagir com pessoas do sexo oposto, etc., sendo essa falta de habilidades sociais bastante responsáveis pela manutenção dos sintomas fóbicos. Também as crenças irracionais e a vulnerabilidade cognitiva são características presentes nos indivíduos com o TAS, como por exemplo, a crença de ter sempre que causar uma boa impressão para ser aceito pelas pessoas, ou ter sempre que ter um desempenho perfeito para mostrar seu valor como pessoa. Dessa forma tende a ter como resultado uma cobrança excessiva de perfeição, levando a um nível elevado de ansiedade na atuação e de frustração quando algo não sai como planejado por ele.

Conforme Beck, Emery e Greenberg (1985); Stopa e Clark (1993);

Taylor et al (1997), citados por D'el Rey (2006) “ O medo central na fobia social é o de ser o foco das atenções, de expor suas fraquezas e em consequência disto ter seu desempenho avaliado de forma desfavorável.” Segundo esses mesmos autores, o fóbico social demonstra falha no processo cognitivo, de modo a deturpar a interpretação de suas experiências interpessoais, mantendo pensamentos negativos de si mesmo, reforçando assim suas crenças e levando a manutenção de seus erros cognitivos, mesmo que haja evidencias contrarias.

Frente esse quadro incapacitante, é importante um estudo de tratamento que possa ajudar pessoas que sofrem com o transtorno, avaliando seus medos irracionais até que possa extinguir os comportamentos de evitação, já que, esses indivíduos tendem a avaliar de maneira errônea as situações sociais e seu próprio desempenho. A abordagem da Terapia Cognitiva Comportamental (TCC) vem recebendo maior atenção dos pesquisadores no tratamento do TAS por se mostrar eficaz com seus efeitos terapêuticos duradouros.

A TCC é um método de intervenção que inclui técnicas comportamentais

e cognitivas de encorajamento e fortalecimento ao paciente, permitindo a

redução e desaparecimento do medo condicionado e, também, a regulação

cognitiva de emoções. Segundo Beck, A. T., 2005; Beck, J. M., 2007; Foa

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(2006), citados por Porto (2008 ), “ Os estudos mostram que a terapia cognitivo- comportamental tem modelos de tratamento em vários transtornos mentais com índices elevados de eficácia.”

Ballone (2007) afirma que o tratamento para Ansiedade pode variar dependendo do tipo de ansiedade, no entanto, a compreensão deve ser sempre a mesma, isto é, não nos atentarmos somente com a existência do transtorno, mas também em buscar um melhor entendimento de como e por que o paciente é portador dessa doença.

Em relação ao TAS, as principais técnicas que vem sendo pesquisadas e utilizadas pela TCC são: a exposição, reestruturação cognitiva, técnicas de relaxamento e treino de habilidades sociais (DEL REY & PACINI, 2006).

A importância de desenvolver um estudo sobre o tratamento da TCC nos transtornos ansiosos se dá, principalmente, pela prevalência significativa da doença. Segundo a OMS (organização Mundial da Saúde), acredita-se que aproximadamente 20% dos moradores das grandes cidades padecerão de algum transtorno e 25% dos pacientes atendidos em consultórios apresentam sintomas de ansiedade, sendo esse percentual alarmante por ser duas vezes maior que o da depressão, que por causa desta taxa, ganha um enfoque bem maior (LEAHY, 2011). Conforme Mululu (2009) durante a vida, a prevalência do TAS é de 12,1%1, sendo que em amostras clínicas, o TAS afeta de 10 a 20% dos pessoas com o transtorno de ansiedade, tonando-se o transtorno de ansiedade mais prevalente. O beneficio em estudar o tema, é reunir conhecimentos através de pesquisas, a fim de contribuir para extinção ou redução dos sintomas do TAS nos atendimentos psicoterapêuticos baseada nas práticas da TCC.

O presente trabalho não pretende esgotar as possibilidades de

investigação sobre o tema, apenas contribuir com uma fonte de pesquisas para

profissionais da saúde e pacientes que sofrem com o Transtorno de Ansiedade

Social e procuram atendimento, reunindo artigos relacionados a utilização da

TCC no tratamento da doença, assim afirma Porto (2008), referindo-se a essa

abordagem:

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“Durante o tratamento, o paciente é encorajado a desafiar os pensamentos, reavaliando sua expectativa de perigo. A exposição é uma das estratégias utilizadas com essa finalidade. Durante as exposições o paciente fortalece seu senso de controle reduzindo expectativas futuras de dano e aumentando seu senso de auto- eficácia. A exposição favorece o teste da realidade e por meio da constatação real de que as consequências catastróficas não vão ocorrer, o indivíduo apresenta redução da ansiedade e deixa de emitir as respostas evitação.” (PORTO, 2008)

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2 OBJETIVO

Esse trabalho tem como objetivo investigar sobre a aplicação da Terapia Cognitiva Comportamental no tratamento do Transtorno de Ansiedade Social, as modalidades ou técnicas utilizadas no tratamento de pacientes com diagnóstico de TAS.

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3 METODOLOGIA

“A pesquisa bibliográfica, ou de fontes secundárias, abrange toda bibliografia já tornada pública em relação ao tema de estudo, desde publicações avulsas, boletins, jornais, revistas, livros, pesquisas, monografias, teses, material cartográfico etc., até meios de comunicação orais: rádio, gravações em fita magnética e audiovisuais: filmes e televisão. Sua finalidade é colocar o pesquisador em contato direto com tudo o que foi escrito, dito ou filmado sobre determinado assunto, inclusive conferencias seguidas de debates que tenham sido transcritos por alguma forma, quer publicadas, quer gravadas.”(MARCONI;LAKATOS, 2003, p. 183)

O método de pesquisa utilizada foi uma revisão bibliográfica de publicações relacionadas ao tema a Terapia Cognitiva Comportamental no tratamento do Transtorno de Ansiedade Social. As bases de pesquisas utilizadas foram: Lilacs, Scielo, Pubmed, Periódicos Capes e Google Acadêmico, alem de material impresso como livros, artigos e/ou revistas relacionadas ao tema.

As palavras-chave utilizadas foram: Transtorno de Ansiedade Social, Fobia social, Terapia Cognitiva Comportamental, Social Anxiety Disorder e Social Phobia.

Os critérios de inclusão dos artigos publicados entre 2000 e 2015, em português brasileiro sobre TCC no tratamento do transtorno da fobia social.

Os critérios de exclusão foram: artigos publicados em data anterior a

estudada, material em outros idiomas ou não relacionados ao tema.

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4 RESULTADOS E DISCUSSÃO

A fobia social reproduz um grave problema de saúde mental com traços que impossibilita o individuo em diversos aspectos, como o medo de sentir-se inadequado em situações sociais e de ser humilhado ou ridicularizado, causando tremor, sudorese e muita ansiedade, tornando-se mais ameaçadora diante a um descontrole motor notório no comportamento. Em estudos americanos, há prevalência entre 2,5 e 13,3% de ambos os tipos, sendo mais comum em mulheres com inicio na adolescência. Independente da faixa etária, pessoas com Fobia social apresentam maior risco a outros diagnósticos psiquiátricos como depressão, transtorno de ansiedade generalizada, fobia especifica e uso excessivo de sustâncias psicoativas (ITO et al, 2008).

A fobia social é perceptível como um irracional medo provocador de comportamentos esquivos de situações temidas, causando grave sofrimento e perturbação da capacidade de funcionamento da pessoa afetada. A ansiedade social excessiva afeta crianças, jovens e adultos, envolvendo a vida dessas pessoas de modo inabilitante, sendo que as crianças tem mais propensão a não reconhecer esses medos como exagerados já que suas habilidades cognitivas não permitirem completa compreensão do transtorno. Por esse motivo, os critérios diagnósticos utilizados em adultos diferem em alguns aspectos, assim como o papel dos processos do desenvolvimento deve ser levado em conta (FERNANDES & TERRA, 2008).

O DSM-V – Manual Diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (2014), caracteriza o transtorno de ansiedade social - Fobia social, como um medo ou ansiedade intenso de agir de forma inadequada em determinadas situações sociais, medo de humilhação ou de comportamento onde a pessoa sente-se uma intensa e desconfortável timidez, que promove instantaneamente uma resposta de ansiedade. Alguns critérios para o diagnóstico da fobia social segundo o DSM-V são: medos acentuados que persistem em situações sociais;

a exposição social temida gera ansiedade; o medo é reconhecido como

excessivo; a pessoa teme e evita estas situações sociais ou então suporta com

excessiva ansiedade; os sintomas causam muito sofrimento e até prejuízos

sociais.

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Conforme D'el Rey & Pacini (2006), existe uma alta incidência de deficiência nas habilidades sociais em pessoas com fobia social. Essa falta de habilidades sociais pode levar a pessoa a uma elevada ansiedade, causadora de comportamentos evitativos em situações essenciais para uma atitude adequada e afetiva como entrevistas de empregos, iniciar uma conversa com pessoas estranhas ou enfrentamento do primeiro encontro romântico por exemplo. Essa ansiedade social pode ser explicada pelas crenças irracionais que o fóbico social tem, como por exemplo, ter que causar sempre uma boa impressão para ser aceito pelos outros ou o alto grau de exigência no seu desempenho pra mostrar seu valor pessoal. Geralmente essas pessoas se cobram excessivamente querendo chegar à perfeição, que o leva a alto nível de ansiedade diante um comportamento e frustração quando as coisas não saem como o planejado. Estes indivíduos tendem analisar seu desempenho de forma erronia diante as situações sociais por medo de expor suas fragilidades e consequentemente ter seus comportamentos julgado negativamente. Os fóbicos sociais apresentam falhas no processo cognitivo, ficando mais susceptíveis a deturpar a avaliação de suas atitudes em situações sociais, através de pensamentos patologicamente negativos de si mesmo, buscando evidencias seletivas que reafirmam sua visão, amparando e mantendo suas crenças e sintomas cognitivos e comportamentais. Essas distorções cognitivas levam a manutenção dos pensamentos distorcidos, mesmo havendo evidências contrárias.

Segundo Ito et al.( (2008), além da propensão biológica que os estudos

genéticos citam, a relação entre inibição do comportamental que inclui

introversão, timidez, esquiva e medo de pessoas e objetos estranhos, é um

sinal de temperamento tendencioso que aumenta cinco vezes o risco da

criança ou adolescente desenvolver a fobia social, porem a presença desses

traços de temperamento são insuficientes para afirmar que esses indivíduos

irão desenvolver a fobia social, pois nem todos com essas características

apresentam o transtorno, reafirmando a importância da associação dos fatores

ambientais e biológicos na etiologia.

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4.1 Tratamento da fobia social na Terapia Cognitiva Comportamental (TCC)

A prática da TCC constitui-se em teorias bem elaboradas, para orientar os terapeutas a utilizar de maneira organizada nos tratamentos. É uma abordagem de senso comum baseada em dois princípios centrais: a influência cognitiva controladora sobre nossos sentimentos e comportamentos e a influência dos nossos padrões de pensamentos e emoções sobre a forma que agimos e nos comportamos. Foi Aaron T. Beck o primeiro a desenvolver teorias a serem utilizadas nas intervenções cognitivas e comportamentais a transtornos emocionais. O processo de informação desadaptativa foi observada e centralizada por Beck para descrever a conceitualização cognitiva, daí então testada em inúmeras pesquisas a proposta de uma terapia cognitivamente orientada, com a finalidade de transformar cognições disfuncionais e comportamentos relacionados (WRIGHT , 2008, p. 15 e 16).

De acordo com Ito et al, (2008) No modelo cognitivo comportamental, os ansiosos tem uma visão do mundo como perigoso e ameaçador, exigindo-lhe uma vigilância constante, sendo que os fóbicos sociais são ainda mais sensíveis a possibilidade de avaliação negativa das outras pessoas, gerando percepção deturpada e uma excessiva autocritica de suas atitudes. A compreensão dessas práticas se da por crenças ou valores que a pessoa produz, visto sob lentes de crenças distorcidas e interpretadas negativamente, enquanto os fatos e situações positivos e de sucesso enfrentado anteriormente são ignorados e não valorizados. Estas distorções dos entendimentos podem ativar sintomas físicos, cognitivos e comportamentais gerando sentimentos de humilhação e reafirmação da autoimagem de inadequação, que colaboram para a esquiva do convívio social

Diante desse senário incapacitante, percebe-se a importância

indispensável de uma abordagem de tratamento que possa contribuir para que

os indivíduos com esse transtorno examine seus medos irracionais e reduza os

comportamentos de evitação. A TCC atualmente é a que mais recebe atenção

de pesquisadores no tratamento da fobia social pela sua eficácia e efeitos

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terapêuticos prolongado (Lincon et al. 2003; Otto, 1999; Dyck; 1996; Butler et.

al., 1984, citados por D’El Rey & Pacini, 2006).

Segundo Isolan, Pheula & Manfro, (2007), entre as abordagens de psicoterapias utilizadas nos tratamentos da fobia social, como a psicanálise, psicoterapia de orientação analítica, terapia familiar, psicoterapia de apoio e outras formas de psicoterapia, a TCC foi a que apresentou maior evidencia na eficácia em estudos controlados. Esses estudos destacam ainda a utilização de entrevistas estruturadas, os avaliadores independentes, os protocolos padronizados de tratamento e as múltiplas medidas de desfecho, como sendo as qualidades diversas da TCC.

É importante que seja incluída no início da terapia a psicoeducação,

para que haja o esclarecimento das informações que o paciente precisa saber

sobre a doença e o tratamento e até da necessidade de associação dos

medicamentos e a inclusão da família, caso necessário. A TCC da prioridade

as técnicas utilizadas nas sessões e em casa como tarefa, sendo o terapeuta

colaborativo no tratamento. A orientação da família tem como objetivo

esclarecer sobre como ela deve proceder diante as dificuldades enfrentadas na

interação com o paciente. Os objetivos da terapia são determinados por

terapeuta e paciente, sendo que, geralmente a redução da ansiedade

antecipatória, os sintomas físicos próprios da ansiedade, dos pensamentos

negativos que mantem as crenças disfuncionais, da esquiva fóbica e melhora

das habilidades sociais são os mais comuns e devem ser reconsiderados no

final do tratamento. A avaliação que antecede o tratamento sobre a história da

vida do individuo sobre a doença, experiência familiares, situações

desencadeantes, grau de interferência e prejuízo permite colher dados

significativos para o planejamento do tratamento da fobia social utilizado na

TCC, sendo que os sintomas que causam maior grau de prejuízo, devem ser

priorizados inicialmente (ITO et al. 2008).

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4.2 Técnicas

De acordo com Ito et al. (2008), D'EL REY et al. (2006) e MULULO et al.

(2009) as técnicas da TCC abordadas para o tratamento da fobia social envolvem: : Treino de habilidades sociais, reestruturação cognitiva, Manejo de estresse e relaxamento, Exposição, programação das tarefas de casa e treino em tarefa de Concentração.

1 O treino de habilidades sociais (THS) e a de assertividade (TA) têm como objetivo proporcionar ao paciente um conjunto variado de comportamentos sociais mais adaptados a fim que diminua a passividade e as sensações ruins como a impotência e a raiva, levando em conta suas características, assim como o grupo social em que se encontra. As dificuldades mais frequentes descritas pelos pacientes com FS abrangem: iniciar, estabelecer, manter e finalizar uma conversa; manter o foco e o interesse no assunto; tolerar silêncios; eleger temas e saber discorrer sobre o mesmo;

mudar o assunto se necessário, estabelecer e manter amizades. Esses treinos devem praticados primeiramente nas sessões e em ambientes familiares e depois ampliados em ambientes sociais (ITO et al. 2008)

2- A reestruturação cognitiva inclui o reconhecimento das distorções dos

pensamentos, de crenças relativas e da crença central do individuo,

conduzindo o terapeuta no entendimento sobre como funciona esse paciente

cognitivamente. A utilização de um diário deve auxiliar o individuo a anotar

seus pensamentos automáticos distorcidos e a ansiedade em circunstâncias

sociais. O paciente em seguida é orientado a observar e questionar esses

pensamentos de modo a constatar as distorções e reparar de forma a baixar a

ansiedade produzida por esses pensamentos disfuncionais. A técnica de

questionamento socrático é utilizada para revisão dos pensamentos

automáticos disfuncionais, através de evidencias que certifiquem ou não a

hipótese do paciente, pois ao questionar os pensamentos é possível precisar

as distorções cognitivas efetuadas, sendo elas geralmente: leitura mental,

adivinhação e catastrofização. O questionamento ao paciente a respeito do

significado de tal pensamento promove a identificação da crença central

geradora dos pensamentos automáticos e poderá ser identificada a partir do

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esclarecimento desses pensamentos, assim como as crenças condicionais e estratégia compensatórias utilizadas pelo individuo com FS para enfrentar sua crença. A mudança dessas crenças condicionais, centrais e das estratégias compensatórias, se dá através da aplicação de diferentes recursos atribuídos de acordo com as particularidades e finalidades de cada caso (ITO et al.2008).

3- Manejo de estresse e relaxamento, visa auxiliar o individuo com TAS a monitorizar os sintomas fisiológicos da ansiedade durante as situações sociais. O paciente detecta sinais iniciais de tensão muscular para logo assim descontrair, fornecendo uma resposta revés ( MULULO et al. 2009).

A principal técnica e a mais utilizada nesse manejo é o Relaxamento Progressivo de Jacobson, leva o paciente a perceber cada grupo muscular e identificar a tensão e oferecer o relaxamento do mesmo. ( D'EL REY & PACINI 2006)

4. Exposição. Por meio do enfrentamento, ( exposição ou imaginação) o paciente confronta com os estímulos temidos, sendo que constrói-se junto ao individuo com TAS uma lista das situações que teme dos que causam menos ate os que causam maior ansiedade a ele. A exposição a cada situação é proposta que seja exercitado repetidamente e por tempo prolongado ate que ocorra a diminuição da ansiedade e para que ocorra a habituação. (D'EL REY

& PACINI,2006)

5- Programação das tarefas de casa: No decorrer do tratamento, as tarefas de casa são verificadas durante as sessões e estas devem ser exercitadas frequentemente, empregando como modelo o que foi aprendido nas sessões, assim como o cumprimento dessas devem ser afirmadas como a conexão da evolução da terapia. (ITO et al. 2008),

6-Treino em tarefa de Concentração: Tem como objetivo diminuir a percepção do paciente das alterações que a ansiedade acarreta em seu corpo, ajudando-o a conduzir sua atenção à tarefa em execução e tirar o foco de si mesmo, começando com situações menos ansiogênicas. (MULULO et al.

2009).

As técnicas são primordiais para se obter sucesso do tratamento do

TAS, porem há a necessidade de considerar alguns passos importantes para

a aplicação destas, tais como: Caracterizar bem o problema e conceber

soluções acessíveis, avaliar o resultado destas técnicas e havendo

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necessidade estipular mudanças e aplicá-las. A abordagem em grupo da terapia cognitivo-comportamental contribui bastante com os pacientes com fobia social, pois permite diminuir o isolamento destes pacientes além de agir como forma de exposição, já que tendenciam evitar atividades que são realizadas na presença de outras pessoas. (Heimberg, Juster, Hope & Mattia, 1995; Heimberg, Salzman & Holt, 1993; Hofmann, 2004, apud D'EL REY, 2006)

Foi realizado um estudo contendo 31 indivíduos com diagnóstico de Fobia social segundo o DSM-IV-TR e distribuídos entre dois grupos, sendo 15 pacientes em terapia cognitivo-comportamental de grupo (TCCG) e 16 em grupo-controle na Lista de Espera (LE). Os 15 participantes do grupo de TCCG preencheram os instrumentos de auto-avaliação,( SPIN, BAI, FNE e CGI) no inicio e ao final do tratamento. Os 16 pacientes do grupo da Lista de Espera (LE) aguardavam a chamada para iniciar o tratamento para fobia social. Foram avaliados quando na inclusão no presente estudo e reavaliados após 12 semanas. Foram o total de 12 sessões semanais com duração de 120 minutos cada. As técnicas utilizadas foram de exposição e reestruturação cognitiva.

Constataram-se ao final das 12 sessões melhoras significativas de 80% nos pacientes que receberam a TCCG, sendo que no da LE não obteve melhoras significativas (D’EL REY et al. 2008).

Em um relato de caso, a utilização das técnicas exposição ao vivo e a reestruturação cognitiva mostraram-se eficazes no tratamento do medo de escrever em público. A paciente foi uma mulher de 26 anos com incapacitante fobia social de três anos de duração e após oito semanas de intervenção, obteve uma rápida evolução positiva alcançando todos os objetivos do tratamento comportamental neste período (D’EL REY & PACINI, 2005).

Na exposição ao vivo, o terapeuta e a paciente construíram juntos uma hierarquia de exposição contendo 9 situações estressantes que qualificou numa escala de 9 pontos a ansiedade subjetiva de cada uma, como assinar seu nome em diversas circunstâncias. Esta hierarquia o pilar do plano de tratamento (D’EL REY & PACINI, 2005).

No decorrer das sessões, quanto a reestruturação cognitiva, a paciente

apresentou preocupações em relação a sua escrita e os pensamentos

automáticos negativos que geravam esses medos, como o de sua letra não ser

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entendida e a mão tremer durante a assinatura. Na terapia foi trabalhado com a paciente a identificação desses pensamentos, utilizando o questionamento de pensamentos automáticos descrito por Beck (1997). Ensinou a paciente a buscar pensamentos alternativos, isto é, procurar evidências favoráveis na hora de assinar seu nome, em contrário a seus pensamentos automáticos, como por exemplo: “Eu sempre assinei em meu trabalho e meu chefe nunca reclamou”

(D’EL REY & PACINI, 2005).

Após a prática bem sucedida de todas as tarefas comportamentais, a paciente foi orientada a continuar o exercício da exposição sem nunca evita- las. Depois de seis meses da alta, foi marcada nova avaliação para verificar se manteve a melhora e pode-se observar que a melhora positiva do quadro fóbico foi mantida e também os objetivos em vários aspectos de suas vidas (D’EL REY & PACINI, 2005).

De acordo com Del Rey, Beidel & Pacini (2006) um estudo foi realizado com o objetivo de comparação entre técnicas, participaram 17 pessoas, cujo diagnóstico era de fobia social. Segundo o DSM-IV, apresentavam altos níveis de ansiedade social e evitação em situações sociais com interferência no dia a dia e sofrimento.

Dois grupos foram formados, sendo o primeiro com 8 pessoas que receberam apenas treinamento de habilidades sociais (THS) e o outro grupo com 9 pessoas que recebeu treino de habilidades sociais associado a reestruturação cognitiva (THS-RC). Cada grupo participou de sessões semanais com duração de 2 horas e 30 minutos cada no total de 8 semanas (DEL REY, BEIDEL & PACINI, 2006).

No grupo (THS), os pacientes treinaram as habilidades necessárias para superação das situações temidas, sendo que, na primeira sessão foi explicado aos participantes sobre os objetivos da terapia e a estruturação dos exercícios e nas demais sessões uma parte do tempo foi utilizada para a estruturação da prática das situações sociais, como por exemplo falar em um grupo pequeno e a outra parte para a prática destas situações, com uma média de duas situações diferentes em cada sessão, considerando o déficit de habilidades sociais de cada participante. Todos pacientes deste grupo mantiveram um diário, que era utilizado para anotações de situações sociais desconfortáveis.

Não houve neste grupo nenhuma intervenção cognitiva, mesmo diante de

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evidencias de distorções de pensamentos (DEL REY, BEIDEL & PACINI, 2006).

No Grupo (THS-RC): as duas técnicas foram utilizadas, sendo que, a estrutura das sessões e o treinamento de habilidades sociais seguiu o mesmo modelo do outro grupo que recebeu apenas THS e a reestruturação cognitiva utilizada neste grupo foi a referida por Beck (1997). Nesta técnica cognitiva, os participantes aprenderam a identificar as distorções cognitivas que surgiam em momentos sociais e a buscar evidencias favoráveis que contrapõe os pensamentos desadaptados e substitui-los. Após aprenderem, foram encorajados a utilizar e a discutirem entre os membros do grupo a reavaliação destes pensamentos. Este grupo também utilizou o diário igual ao outro grupo e acrescentaram outro diário onde anotavam situações sociais incômodas, a ansiedade inicial de cada tarefa numa escala de 0 a 100, pensamentos negativos que surgiam, a análise e reparação desses pensamentos e a ansiedade final após o termino desse exercício, utilizando a escala de 0 a 100 (DEL REY, BEIDEL & PACINI, 2006).

Os dois grupos apresentaram significativas melhoras ao final das 8 sessões, comparando os instrumentos de avaliação antes e depois, no entanto o grupo com treinamento de habilidades sociais e reestruturação cognitiva evidenciou superioridade no tratamento ao que utilizou isoladamente o treinamento de habilidades sociais (DEL REY, BEIDEL & PACINI, 2006).

Para complementar esse trabalho, já que existem poucos estudos na população brasileira, buscou-se revisão de literatura realizada por Isolan, Pheula & Manfro ( 2007) com estudos feitos em outras populações.

Kendall em 1994 realizou o primeiro ensaio clínico controlado com TCC

em 47 crianças e adolescentes com transtorno de ansiedade, transtorno de

ansiedade excessiva, transtorno de ansiedade de separação e transtorno

evitativo, que foram randomizados para TCC ou para uma lista de espera de 8

semanas. Neste estudo a TCC foi chamada de Coping Cat Program, baseada

em instruir o paciente a perceber seus sintomas de ansiedade, mudar os

pensamentos negativos para outro mais adaptado, praticar a exposição gradual

às situações temidas e o auto-reforço. No término de 16 semanas de

tratamento, observou-que 66% dos pacientes deixaram de preencher os

critérios diagnósticos para transtorno de ansiedade, comparados com apenas

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5% do grupo da lista de espera. Os resultados se mantiveram por um período de um ano e após uma avaliação de seguimento de 3,5 anos posterior ao tratamento em 36 desses pacientes, a melhora se manteve. Logo após efetuaram outro estudo equivalente ao primeiro e comprovaram resultados parecidos, sendo 53% de melhora no tratamento, comparados a 6 % de pacientes da lista de espera (ISOLAN, PHEULA & MANFRO, 2007).

Em outro estudo, Barret et al. (1996, apud Isolan, Pheula & Manfro, 2007) foi analisada a eficácia da TCC associada a uma abordagem familiar em 79 crianças e adolescentes com transtornos de ansiedade, sendo 27 % com TAS. Esses pacientes foram randomizados para TCC, TCC mais abordagem familiar e para uma lista de espera. No final de 12 semanas, ambos os tratamentos ativos obtiveram melhora à lista de espera, no entanto o tratamento com abordagem familiar foi significativamente superior, com 84%

de melhora comparada a 57 % do grupo que participou da TCC apenas e 26% da lista de espera. 61,5% dos pacientes com TAS obtiveram melhora no final do tratamento ativo. Após 6 e 12 meses do tratamento, foram realizada avaliações entre os pacientes que participaram do tratamento e, aproximadamente 85% deixaram de preencher os critérios diagnósticos sem diferença significativa entre os tratamentos ativos.

Segundo Albano et al. (1995, apud Isolan, Pheula & Manfro, 2007), uma intervenção com 5 adolescentes entre 13 e 17 anos com diagnóstico de TAS , foi utilizada a psicoeducação, treinamento de habilidades sociais, resolução de problemas, treinamento de assertividade, reestruturação cognitiva e terapia de exposição às situações temidas. Estes pacientes foram tratados em um período de 3 meses, com tratamento parental em algumas sessões. O observou-se no final do tratamento que quatro desses adolescentes deixaram de apresentava critérios diagnósticos para TAS e tais resultados se mantiveram 1 ano após.

Um programa de tratamento cognitivo-comportamental chamado Social

Effectiveness Therapy for Children (SET-C) foi desenvolvido para o tratamento

de crianças com TAS que incluía treinamento de habilidades sociais em

grupos, exposição às situações ansiogênicas e treinamento de generalização

com pares, no qual crianças da comunidade interagiam com crianças com TAS

e eram tidas como modelos para que as crianças aprendessem

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comportamentos sociais adequados. Avaliaram-se 67 crianças que foram randomizadas para o SET-C ou para uma intervenção ativa não-específica, sendo duas sessões semanais (uma individual e uma em grupo) com duração de 3 meses. Ao término desse período, 67% das crianças do grupo participante do SET-C deixaram de apresentar critérios diagnósticos para TAS, sendo que 85% se mantiveram sem o diagnóstico após 6 meses do tratamento e 72%

após 3 anos de seguimento também permaneciam sem apresentar critérios para TAS (BEIDEL, et al. 2000, apud ISOLAN, PHEULA & MANFRO, 2007).

Um projeto lançado, chamado Social Skills Training: Enhancing Social Competence in Children and Adolescents (SST), criado para crianças e adolescentes com TAS, destacava treinamento de habilidades sociais, psicoeducação, reestruturação cognitiva e técnicas de relaxamento. Foram analisadas, no período de 3 meses, 50 crianças randomizadas para TCC com envolvimento parental, TCC sem envolvimento parental ou para lista de espera.

A contribuição parental para esse estudo se dava em ensinar e estimular os pais a fortalecer as habilidades sociais aprendidas pelos seus filhos e a impulsiona-los a participarem de atividades sociais fora das sessões. Ao final do tratamento, 87,5% dos que participaram da TCC com envolvimento parental e 58% das crianças que participaram da TCC sem envolvimento parental não apresentavam mais o diagnóstico de TAS em contraste com 7% do grupo da lista de espera e se mantiveram os resultados em seguimentos 6 e 12 meses após o término do estudo Spence et al. (2000, apud Isolan, Pheula & Manfro, 2007).

A Terapia Cognitiva Comportamental tem sido a abordagem mais utilizada para o tratamento da Fobia Social e tem demonstrado muita eficácia na redução significativa dos sintomas e até na extinção destes.

Embora todas as técnicas da TCC sejam muito importantes e tendem a

contribuir para redução dos sintomas ansiogênicos causado pela Fobia Social,

as mais utilizadas são: Restruturação Cognitiva(RC), a de Exposição e Treino

de Habilidades Sociais (THS). Essas técnicas se permitem ser utilizadas em

grupo ou individual, de modo que a terapia em grupo proporciona ainda a uma

situação social vivida pelo paciente e observada pelo terapeuta.

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5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os dados avaliados enfatizam a eficácia da TCC no tratamento da Fobia social e suas mais variadas técnicas, conduzindo o paciente a um estado adaptado de enfrentamento das situações e alívio. No entanto a Exposição e a Reestruturação Cognitiva ganham destaque dentro deste contexto, permitindo a redução e desaparecimento do medo condicionado, uma vez que os pacientes fóbicos sociais processam o cenário social de maneira adulterada, a mudança de crenças distorcidas torna-se substancial para fortalecer a aplicação da exposição.

Embora diversos estudos investiguem a Terapia Cognitiva Comportamental no tratamento do TAS, observa-se poucos estudo no Brasil, se fazendo necessários novos ensaios clínicos com protocolos de intervenção e revisões comparando técnicas específicas da TCC para a melhor entendimento dessa esfera na população brasileira, já que se trata de um quadro de sofrimento que causa prejuízos no desempenho da pessoa em diversas áreas da vida, com alta prevalência na população em geral.

Nota-se que a Terapia Cognitiva Comportamental não se restringe às

suas técnicas, porém elas são o ponto de partida para assegurar uma

investigação mais precisa das variadas formas que o TAS afeta cada pessoa,

a fim de estender nosso conceito sobre a maneira de pensar, sentir e agir.

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ilustrado/ Jesse H. Wright, Monica R. Basco, Michael E. Thase; tradução

Monica Giglio Armando – Porto Alegre: Artmed, 2008.

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ANEXO

Termo de Responsabilidade Autoral

Eu Sandra Pereira Botelho de Oliveira, afirmo que o presente trabalho e suas devidas partes são de minha autoria e que fui devidamente informada da responsabilidade autoral sobre seu conteúdo.

Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo Comportamental, sob o título “Terapia Cognitiva Comportamental no tratamento da Fobia social: Uma revisão bibliográfica de artigos publicados no Brasil.”, isentando, mediante o presente termo, o Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC), meu orientador e coorientador de quaisquer ônus consequentes de ações atentatórias à "Propriedade Intelectual", por mim praticadas, assumindo, assim, as responsabilidades civis e criminais decorrentes das ações realizadas para a confecção da monografia.

São Paulo, __________de ___________________de______.

_______________________

Assinatura do (a) Aluno (a)