UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO
Curso de Fisioterapia
MARIA BEATRIZ ALVES DA SILVA
PRISCILA MARTINS FERREIRA
AVALIAÇÃO SENSÓRIO-MOTORA E FUNCIONAL DE
CRIANÇAS E ADOLESCENTES APÓS ACIDENTE
VASCULAR CEREBRAL
Bragança Paulista
2018
MARIA BEATRIZ ALVES DA SILVA – 001201401951
PRISCILA MARTINS FERREIRA – 001201401667
AVALIAÇÃO SENSÓRIO-MOTORA E FUNCIONAL DE
CRIANÇAS E ADOLESCENTES APÓS ACIDENTE
VASCULAR CEREBRAL
Trabalho de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.
Orientadoras Temáticas: Profª Ms. Carolina Camargo Oliveira e Profª Ms. Gianna Carla Cannonieri Nonose
Orientadora Metodológica: Profª Ms. Grazielle Aurelina Fraga de Sousa
Bragança Paulista
2018
MARIA BEATRIZ ALVES DA SILVA
PRISCILA MARTINS FERREIRA
AVALIAÇÃO SENSÓRIO-MOTORA E FUNCIONAL DE
CRIANÇAS E ADOLESCENTES APÓS ACIDENTE
VASCULAR CEREBRAL
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.
Data da aprovação: _____/_____/_____
Banca examinadora:
_______________________________________________________________________ Profª Ms. Gianna Carla Cannonieri Nonose (Orientadora Temática)
Universidade São Francisco
______________________________________________________________________ Profª Ms. Grazielle Aurelina Fraga de Sousa (Orientadora Metodológica)
Universidade São Francisco
________________________________________________________________________ Profª Ms. Manuela Amaral Mucci Casanova (Convidada)
À nossa família, por acreditarem em nossos sonhos, sendo fonte inesgotável de inspiração, compreensão e amor.
AGRADECIMENTOS
Agradeço imensamente a Deus, por ter me fortalecido ao ponto de superar todas as dificuldades, estar ao meu lado e me dar força, ânimo e crença para não desistir e continuar lutando por este sonho e objetivo de vida е nãо somente nestes anos como universitária, mаs еm todos оs momentos de minha vida.
À minha mãe, Iolanda Lucio da Silva, por sua capacidade dе acreditar е investir еm mim, me apoiar e viver este sonho tanto quanto eu. Todo o amor e a dedicação que ela tem comigo, muitas vezes abdicando de fazer coisas para si, para se dedicar a mim, mesmo sem eu pedir nada. Meu amor por ti é inestimável.
Ao meu pai, Abiedes Alves da Silva (in memorian), pelo amor, incentivo e apoio incondicional, por ser o meu maior exemplo de vitória nessa vida e por ter me ensinado todos os valores éticos e morais que conheço. Gostaria de dizer que estar contigo nesta vida foi um grande privilégio. Meu amor por ti é inestimável.
Ao meu namorado, Fernando Henrique Cardoso, por todo amor, apoio, carinho, paciência a mim dedicado е pоr sua capacidade dе me trazer pаz nа correria dе cada semestre, compreendendo minha ausência pelo tempo dedicado aos estudos.
À Profª Ms. Carolina Camargo de Oliveira, responsável pela orientação desse trabalho, pelo incentivo e a orientação incansável, o empenho e a confiança que ajudaram a tornar possível este sonho tão especial. Exemplo de ser humano!
Também sou grata a todos os docentes da Universidade São Francisco, em especial à Profª Ms. Gianna Carla Cannonieri Nonose e à Profª Ms Grazielle Aurelina Fraga de Sousa que apoiaram cada etapa desta pesquisa, acreditaram e contribuíram de todas as formas possíveis para a finalização deste projeto.
À minha dupla, Priscila Martins Ferreira, pelo companheirismo, amizade, por me acolher nos melhores e piores momentos e estar ao meu lado quando eu menos esperava e mais precisava. Obrigada pela parceria não só dentro da graduação, mas em minha vida.
Por fim, mas não menos importantes deixo uma palavra de gratidão a todos os pacientes que de alguma forma tocaram meu coração e transmitiram conhecimento, força e confiança a mim, vocês fazem parte desse sonho que está apenas começando. Obrigada!
AGRADECIMENTOS
Agradeço à Deus e à vida pela oportunidade de recomeçar, por me dar forças e coragem de questionar a realidade e propor um novo mundo de possibilidades em busca de um antigo sonho.
À minha família, por ser a base de tudo o que sou, pelo carinho e incentivo durante toda a minha trajetória. Ao meu pai, por todo apoio, sendo meu porto seguro. À minha mãe, que em momentos difíceis despertou em mim o amor pelo cuidar.
Ao Tiago, cоm quem аmо partilhar а vida, por estar sempre presente e disposto a ajudar. Por todo carinho, paciência e palavras de incentivo.
À Profª Ms. Carolina Camargo de Oliveira, por ser orientadora deste trabalho e tantos outros projetos que enriqueceram ainda mais esta caminhada. Por toda dedicação, apoio e incentivo. Um exemplo de profissional, com humanidade e competência, que tanto me inspira.
À todos os professores da Universidade São Francisco, por dedicarem suas vidas ao ensino. Em especial, à Profª Ms. Gianna Carla Cannonieri Nonose e à Profª Ms. Grazielle Aurelina Fraga de Sousa, pelo direcionamento e incentivo, enriquecendo este trabalho com seus conhecimentos.
À minha dupla, Maria Beatriz Alves da Silva, por ser esta amiga tão querida e estarmos juntas não só durante a execução deste trabalho, mas também por toda graduação, compartilhando os momentos de alegrias e dificuldades.
Aos pacientes, razão de todo esforço e dedicação, por acreditarem neste trabalho e participarem deste primeiro passo em direção a um grande sonho.
“Conheça todas as teorias, domine todas as técnicas, mas, ao tocar uma alma humana, seja apenas outra alma humana.”
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 8
1.1 Conceitos ... 8
1.2 AVC na Infância e Adolescência ... 8
1.3 Epidemiologia ... 10 1.4 Manifestações Clínicas... 10 1.5 Diagnóstico e Tratamento ... 11 1.6 Abordagem Multidisciplinar... 13 2. OBJETIVOS ... 15 2.1 Objetivo Geral ... 15 2.2 Objetivos Específicos ... 15 3. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 16 4. ARTIGO CIENTÍFICO ... 18 5. ANEXOS... 33
1.
INTRODUÇÃO
1.1
Conceitos
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define Acidente Vascular Cerebral (AVC) como sinais clínicos de rápido desenvolvimento com distúrbios focais da função cerebral, com sintomas de duração superior a 24 horas, de origem vascular, que provoca alterações nos planos cognitivo e/ou sensório-motor, de acordo com a área e extensão da lesão. Embora seja mais comum na idade adulta, o AVC pode ocorrer em qualquer idade, incluindo crianças, adolescentes e até mesmo na vida intrauterina e período neonatal (COSTA; SILVA; ROCHA, 2011; BRASIL, 2013).
O AVC pode ser causado por obstrução ou ruptura de um vaso sanguíneo, sendo classificado como isquêmico ou hemorrágico, respectivamente. Dessa forma, o isquêmico consiste na oclusão de um vaso sanguíneo que interrompe o fluxo de sangue a uma região específica do cérebro, interferindo nas funções neurológicas dependentes daquela região afetada. Já o hemorrágico, ocorre pelo rompimento da parede de uma artéria cerebral, consequentemente com extravasamento de sangue, aumento da pressão intracraniana e edema cerebral (MATÃO et al., 2011).
O ataque isquêmico transitório (AIT) é um evento vascular bastante semelhante ao AVC isquêmico, mas como o nome diz, a obstrução do fluxo sanguíneo é transitória, portanto, os déficits neurológicos resolvem-se em menos de 24 horas. Este evento também pode ocorrer em crianças e adolescentes (RANZAN, 2008).
1.2
AVC na Infância e Adolescência
Há pouco tempo, o AVC ocorrido na infância e adolescência ainda era considerado um evento raríssimo, com fisiopatologia, evolução e tratamento ainda não muito bem estabelecidos. Porém, nas últimas décadas, os autores têm valorizado o evento vascular nesta faixa etária, principalmente devido às facilidades na realização de exames
de neuroimagem mais sofisticados, sendo possível a caracterização do tipo, extensão e evolução das lesões no parênquima cerebral. Este fato contribui para um crescente aumento na incidência e prevalência deste transtorno, sendo uma importante causa de mortalidade e comorbidades em crianças e adolescentes. Nos Estados Unidos, o AVC pediátrico está entre as 10 principais causas de morte nesta faixa etária (MOURA-RIBEIRO et al., 1999; LYNCH, 2004; RANZAN, 2008).
Em contraste com o AVC amplamente difundido e diagnosticado em adultos, o AVC na infância ainda é considerado raro, apresentando fatores de risco e quadro clínico distintos. Neste período, pode ser classificado como neonatal, que inclui os períodos pré e perinatal (entre a 28ª semana de gestação e os 7 dias de vida) e o neonatal propriamente (primeiro mês de vida); e infantil (de um mês de idade até os 18 anos incompletos) (MEKITARIAN FILHO; CARVALHO, 2009; TSZE; VALENTE, 2011).
O AVC na infância é multifatorial. Os principais fatores de risco para o AVC isquêmico são as doenças hematológicas (anemia falciforme, policitemia, púrpura alo-imune do recém-nascido, deficiência de proteína C e S), cardiopatias, vasculopatias como a doença de Moya-Moya, trombofilia e baixo peso ao nascer. Já no AVC hemorrágico os fatores de risco são as malformações arteriovenosas (MAVs), aneurisma, anticoagulação contínua, uso de drogas ilícitas e traumatismo crâniano. Além disso, pesquisas têm destacado causas hereditárias relacionadas à coagulação, que envolvem mutação no DNA genômico, e afetam particularmente o fator V e o fator II. Dois fatores de risco importantes, que podem desencadear um evento vascular cerebral, geralmente associado a outra etiologia, são a desidratação e o choque séptico, levando a hipoperfusão cerebral e infartos de zonas limítrofes. Apesar das inúmeras causas, muitos casos de AVC infantil ainda não têm sua etiologia esclarecida (MOURA-RIBEIRO et al., 1999; NOCE et al., 2004; OLIVEIRA, 2007; ROYAL COLLEGE OF PAEDIATRICS AND CHILD HEALTH, 2017).
Cárdenas, Rho e Kirton (2011), afirmam também existir fatores de risco maternos para o AVC infantil, como infertilidade, primiparidade, pré-eclâmpsia, doença autoimune e uso de drogas. Também apontam que traumas abdominais durante a gestação podem ter associação com o quadro.
A evolução do AVC infantil hemorrágico na grande maioria dos casos é o óbito, enquanto a evolução do isquêmico geralmente é dada por sequelas importantes para a funcionalidade do indivíduo (OLIVEIRA, 2007).
1.3
Epidemiologia
No Brasil, o AVC representa a primeira causa de morte e incapacidade, com prevalência de 297.841 casos e 73.487 óbitos em homens e de 295.174 casos e 70.591 óbitos em mulheres no ano de 2015 (LOTUFO et al., 2017). Não existem em nosso país estatísticas sobre AVC em crianças e adolescentes, mas a Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo informa que nos anos de 2008 e 2009 foram registrados, respectivamente, 266 (com 28 mortes) e 177 casos em crianças com até 14 anos de idade (JUNIOR; CIASCA; RODRIGUES, 2011).
Os dados epidemiológicos mundiais do AVC infantil variam de acordo com a metodologia adotada para o estudo, mas o AVC pediátrico é estimado em 2,3 a 13 casos a cada 100.000 crianças por ano, enquanto o neonatal ocorre em aproximadamente 1 caso a cada 4.000 neonatos, sendo este o período de maior risco para ocorrência do AVC. O tipo isquêmico é provavelmente mais comum do que o hemorrágico, mas há divergências sobre esta informação na literatura (LYNCH, 2004; ROACH et al., 2008; RODRIGUES et al., 2011; TSZE; VALENTE, 2011; ELIAS et al., 2014).
O AVC infantil é mais comum em meninos e parece haver predominância em indivíduos negros. Aproximadamente 10-25% dos casos ocasionam óbito, 25% das crianças apresentam recorrência que está relacionada à piora do prognóstico e 66% apresentam déficits neurológicos persistentes podendo ser distúrbios convulsivos, sensório-motores e funcionais, déficits cognitivos, problemas de aprendizagem ou desenvolvimento (ROACH et al., 2008; RODRIGUES et al., 2011; TSZE; VALENTE, 2011; ELIAS et al., 2014).
1.4
Manifestações Clínicas
As manifestações clínicas do AVC na infância são múltiplas e geralmente inespecíficas, o que dificulta consideravelmente seu diagnóstico. De uma maneira geral, o quadro clínico inaugural após o AVC caracteriza-se por instalação súbita de manifestações convulsivas, precedida ou não por alterações de consciência,
comportamento, compreensão e cefaleia intensa. Enquanto o sequelar constitui-se principalmente por alterações motoras, como a hemiparesia ou hemiplegia e manifestações epiléticas (OLIVEIRA, 2007).
A apresentação clínica do AVC isquêmico está relacionada à idade da criança e à localização da lesão. No primeiro ano de vida, os bebês tipicamente apresentam convulsões, hipotonia ou apneia. Alguns bebês podem não manifestar sintomas no início da vida, mas são diagnosticados retrospectivamente quando a existência de hemiparesia ou convulsões após o nascimento leva à uma posterior avaliação e realização de exames de neuroimagem. Crianças de maior idade, costumam apresentar déficits neurológicos focais, geralmente hemiplegia e/ou convulsões. No AVC hemorrágico, as manifestações estão relacionadas à localização e ao volume da hemorragia. Os sintomas mais comuns incluem dor de cabeça, vômitos, diminuição do nível de consciência, déficits neurológicos focais e convulsões (LYNCH, 2004).
Montenegro et al. (1999) ressaltam a dificuldade de se diagnosticar o AVC em crianças, especialmente em recém-nascidos e lactentes nos quais, com frequência, a semiologia é pouco expressiva. Porém, no estudo realizado, os autores concluíram que as crises epilépticas associadas ao AVC apresentaram alta frequência na infância, principalmente nos dois primeiros anos de vida, ocorrendo na maioria dos casos na instalação do quadro, sendo um importante achado para o reconhecimento precoce do AVC na infância.
1.5
Diagnóstico e Tratamento
Com a disseminação de recursos técnicos não invasivos por imagem (ultrassom transfontanela, doppler transcraniano, tomografia computadorizada, ressonância magnética, angio-ressonância, tomografia computadorizada por emissão de fóton único – SPECT, tomografia por emissão de pósitron – PET), tornou-se possível estabelecer o diagnóstico de anormalidades vasculares em crianças e adolescentes (MOURA-RIBEIRO et al., 1999).
O diagnóstico do AVC na infância é muitas vezes tardio e também confundido com outras doenças neuropediátricas mais comuns, uma vez que os sinais e sintomas
podem ser sutis e inespecíficos. Entre outros fatores, este atraso se deve à relativa raridade do AVC na infância, que leva o médico a desconsiderar o diagnóstico e, ao difícil acesso a exames diagnósticos complementares por parte da população (RANZAN, 2008).
Os exames de neuroimagem associados à semiologia são importantes aliados para o diagnóstico clínico na fase aguda do AVC. Além disso, os exames são de extrema importância no período crônico, principalmente na identificação de algumas etiologias que apresentam risco de recorrência do AVC (GUIMARÃES, 2008).
Para Moura-Ribeiro et al. (1999), o raciocínio com base em sintomas isolados deve ser ampliado, procurando sempre caracterizar a doença básica. Assim, o reconhecimento da causa do AVC é essencial para prevenção de surtos subsequentes, uma vez que os pacientes se mantêm expostos a fatores de risco, com possibilidade de recorrência dos fenômenos vasculares com expressividade clínica ou mesmo silentes, interferindo no prognóstico emmédio e longo prazo.
A Royal College of Paediatrics and Child Health publicou em 2017 uma diretriz clínica para o diagnóstico, manejo e reabilitação de crianças com AVC. Neste documento, as recomendações para reconhecimento do AVC agudo em crianças e adolescentes são: utilizar critérios FAST (Face – rosto, Arms – braços, Speech – fala, Time – tempo), não excluindo o diagnóstico na ausência destes sinais; realizar imagens cerebrais urgentes (tomografia computadorizada ou ressonância magnética) em crianças e jovens com um ou mais dos seguintes sintomas: déficit neurológico focal agudo, afasia, rebaixamento do nível de consciência; considerar a realização de imagens cerebrais de crianças e jovens que apresentem novas crises focais, dor de cabeça severa, estado mental alterado (perda transitória de consciência ou mudanças comportamentais), ataxia ou vertigem, algia ou rigidez do pescoço, relato de déficit neurológico focal agudo que já se resolveu.
O tratamento e prevenção do AVC em crianças e adolescentes ainda não é bem estudado. Alguns tratamentos são baseados em estudos para adultos, ensaios clínicos não aleatórios ou opinião de especialistas. Estudos de prevenção futuros são necessários, pois até 30% das crianças com AVC isquêmico terão uma recorrência (LYNCH, 2004).
Após o diagnóstico do AVC, o tratamento deve ser imediatamente estabelecido para minimizar as sequelas e permitir a reabilitação dos pacientes. Quanto ao tratamento na fase aguda, há consenso entre os especialistas sobre a estabilização hemodinâmica do paciente e suporte ventilatório. Porém, em relação ao uso de medicamentos nesta mesma fase,há divergência de opiniões, pois não há um protocolo estabelecido como no AVC
em adultos. Ao final da fase aguda, em geral, ficam as sequelas, cujo processo de reabilitação deve incluir equipe multiprofissional (MATÃO et al., 2011).
Para Matão et al. (2011), o grande desafio na luta contra o AVC infantil é o estabelecimento de diagnóstico e tratamento precoces. Para que isso ocorra é necessário que os estabelecimentos de saúde estejam preparados tanto em recursos humanos, quanto em equipamentos, para que as crianças e adolescentes acometidos por AVC possam receber atendimento adequado e rápido, a fim de minimizar as sequelas e permitir uma reabilitação satisfatória.
1.6
Abordagem Multidisciplinar
O desfecho de crianças e adolescentes após o AVC varia entre os estudos devido a diferenças no tempo de acompanhamento, tipo de AVC e população estudada (LYNCH, 2004). A sequela clínica do AVC infantil é variável e influenciada por diversos fatores, incluindo área e extensão da lesão, idade do indivíduo, nível de desenvolvimento e habilidades cognitivas pré-lesão, ambiente familiar e acesso a recursos. Dessa forma, uma reabilitação multidisciplinar precoce, persistente e personalizada é essencial. Para fornecer esta abordagem multidisciplinar, incluindo todas as necessidades de cada indivíduo acometido deve-se utilizar medidas apropriadas considerando as prioridades ou preferências dos pacientes e familiares, bem como sua idade e estágio de desenvolvimento (ROYAL COLLEGE OF PAEDIATRICS AND CHILD HEALTH, 2017).
A ocorrência do AVC gera uma significativa morbidade, pois grande parte dos indivíduos apresenta incapacidades e prejuízos sensório-motores que impactam em sua independência funcional, afetando diretamente a qualidade de vida da criança ou adolescente e suas famílias (TSZE; VALENTE, 2011).
O acompanhamento do AVC infantil inclui equipe multidisciplinar, pois a investigação e o diagnóstico preciso são essenciais para evitar a recorrência destes eventos e para estabelecer o prognóstico e tratamento adequados. Nesse contexto, a fisioterapia é de grande importância e o uso de escalas para quantificar o desempenho neuromotor e funcional é cada vez mais comum, tanto na prática clínica quanto em produções científicas. A avaliação da independência funcional destes pacientes deve
contemplar todos os aspectos relacionados às atividades de autocuidados, em grande parte pertencentes às atividades de vida diária (AVDs), à mobilidade e à função social vivenciada no dia a dia, adequando assim a intervenção e os procedimentos terapêuticos às reais condições do paciente e ao seu contexto social, escolar ou laboral (OLIVEIRA, 2007; COSTA; SILVA; ROCHA, 2011).
A avaliação fisioterapêutica é essencial para a reabilitação do paciente neurológico, devendo ser minuciosa e individualizada sendo necessária para assim identificar possíveis comprometimentos neurológicos que necessitem de intervenção. O objetivo é identificar déficits motores, sensoriais, cognitivos e, dessa forma, definir objetivos e determinar tratamento adequado para cada paciente, minimizando os efeitos da incapacidade, seja ela permanente ou não e promovendo a aquisição de máxima independência funcional possível (GAVIM et al., 2013).
Embora vários estudos demonstrem a importância do acompanhamento multidisciplinar no AVC infantil, com base no levantamento bibliográfico realizado, observou-se escassez de estudos relacionados ao AVC na infância e adolescência, principalmente detalhando as sequelas em médio e longo prazo, com enfoque no prejuízo sensório-motor e funcional. A avaliação sensório-motora, funcional e da qualidade de vida aplicada de forma individualizada e efetiva, mostra-se uma ferramenta primordial e indispensável para a caracterização mais precisa das sequelas apresentadas por crianças e adolescentes com diagnóstico de AVC, possibilitando o planejamento de intervenções terapêuticas voltadas para suas reais necessidades.
Desta forma, considera-se de extrema importância o estabelecimento de um protocolo de avaliação desses aspectos, com base em minuciosa busca por instrumentos utilizados em estudos prévios, no intuito de caracterizar mais detalhadamente as sequelas e, portanto, promover ações mais específicas para reabilitação baseada em evidências, levando a um prognóstico mais favorável, incluindo melhor qualidade de vida. Este estudo, portanto, busca contribuir para a fundamentação de futuras pesquisas neste campo, proporcionando um maior entendimento sobre as sequelas sensório-motoras, funcionais e referentes à qualidade de vida, bem como a real importância de rigorosa avaliação funcional também na prática clínica. Outro aspecto fundamental é divulgar a necessidade de seguimento desses indivíduos em longo prazo, embasando estudos futuros mais aprofundados e com maior casuística.
2. OBJETIVOS
2.1
Objetivo Geral
Analisar aspectos sensório-motores, funcionais e qualidade de vida de crianças e adolescentes com diagnóstico de Acidente Vascular Cerebral (AVC).
2.2
Objetivos Específicos
1. Realizar busca ativa por crianças e adolescentes com diagnóstico confirmado de AVC por laudo médico ou exame de neuroimagem no Centro de Reabilitação Municipal de Bragança Paulista e por meio de triagem prévia realizada em estudo epidemiológico elaborado anteriormente.
2. Realizar avaliação sensório-motora, funcional e de qualidade de vida utilizando os instrumentos selecionados previamente.
3. Comparar qualitativamente os resultados dos instrumentos de avaliação com os exames de neuroimagem.
4. Comparar quantativamente os resultados dos instrumentos de avaliação entre si. 5. Comparar os resultados obtidos neste trabalho com dados presentes na literatura.
3. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Diretrizes de atenção à reabilitação da pessoa com acidente vascular cerebral. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. 72 p.
CÁRDENAS, J. F.; RHO, J. M.; KIRTON, A. Pediatric Stroke. Childs Nervous System, v. 27, n. 9, p. 1375-1390, 2011.
COSTA, F. A.; SILVA, D. L. A.; ROCHA, V. M. Severidade clínica e funcionalidade de pacientes hemiplégicos pós-AVC agudo atendidos nos serviços públicos de fisioterapia de Natal (RN). Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 16, p. 1341-1348, 2011.
ELIAS, K. M. I. F. et al. Central auditory processing outcome after stroke in children. Arq. Neuro-Psiquiatr., v. 72, n. 9, p. 680-686, 2014.
GAVIM, A. E. O. et al. A influência da avaliação fisioterapêutica na reabilitação neurológica. Saúde em Foco, n. 6, p. 71-77, 2013.
GUIMARÃES, I. E. Estudo neuropsicológico e intelectual da criança após acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico. 2008. 182 f. Tese (Doutorado em Ciências Médicas) – Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas. 2008.
JUNIOR, N. N. V.; CIASCA, S. M.; RODRIGUES, S. D. Qualidade de vida de cuidadores de crianças com PC ou AVC: Estudo comparativo. Revista Neurociências, v. 19, n. 4, p. 602-608, 2011.
LOTUFO, P. A. et al. Doença cerebrovascular no Brasil de 1990 a 2015: Global Burden of Disease 2015. Rev. bras. epidemiol., São Paulo, v. 20, p. 129-141, 2017.
LYNCH, J. K. Cerebrovascular disorders in children. Current Neurology and Neuroscience Reports, v. 4, n. 2, p. 129-138, 2004.
MATÃO, L. L. et al. Atendimento ao acidente vascular encefálico infantil: perspectiva de neuropediatras. Enfermería Global, v. 10, n. 22, 2011.
MEKITARIAN FILHO, E.; CARVALHO, W. B. Acidentes vasculares encefálicos em pediatria. J. Pediatr. (Rio J.), v. 85, n. 6, p. 469-479, 2009.
MONTENEGRO, M. A. et al. Doença cerebrovascular na infância: I. Manifestações epilépticas. Arq. Neuro-Psiquiatr., v. 57, n. 3A, p. 587-593, 1999.
MOURA-RIBEIRO, M. V. L. et al. Doença cerebrovascular na infância: II. Aspectos clínicos em 42 casos. Arq. Neuro-Psiquiatr., v. 57, n. 3A, p. 594-598, 1999.
NOCE, T. R. et al. Cerebral infarct in children aged zero to fifteen years. Arq. Neuro-Psiquiatr., v. 62, n. 1, p. 38-43, 2004.
OLIVEIRA, C. C. Avaliação neuromotora e funcional de pacientes com doenças falciforme e acidente vascular cerebral. 2007. 173 f. Dissertação (Mestrado em Ciências Médicas) – Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas. 2007.
RANZAN, J. Seguimento de recém-nascidos, crianças e adolescentes com acidente vascular cerebral isquêmico. 2008. 217 f. Tese (Doutorado em Ciências Médicas: Pediatria) – Faculdade de Medicina, Universidade Federal Rio Grande do Sul, Porto Alegre. 2008.
ROACH, E. S. et al. Management of stroke in infants and children. Stroke, v. 39, n. 9, p. 2644-2691, 2008.
RODRIGUES, S. D. et al. Does Stroke Impair Learning in Children? Stroke Research and Treatment, v. 2011, Abr. 2011. Disponível em: <https://www.hindawi.com/journals/srt/2011/369836/>. Acesso em: 30 de Maio de 2017.
ROYAL COLLEGE OF PAEDIATRICS AND CHILD HEALTH. Stroke in childhood: Clinical guideline for diagnosis, management and rehabilitation. 2. ed. Londres. 2017. 197 p.
TSZE, D. S.; VALENTE, J. H. Pediatric stroke: a review. Emergency Medicine International, v. 2011, Set. 2011. Disponível em: <https://www.hindawi.com/journals/emi/2011/734506/abs/ >. Acesso em: 30 de Março de 2017.
4. ARTIGO CIENTÍFICO
AVALIAÇÃO SENSÓRIO-MOTORA E FUNCIONAL DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES APÓS ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
SENSORY-MOTOR AND FUNCTIONAL EVALUATION OF CHILDREN AND ADOLESCENTS AFTER STROKE
SILVA, Maria Beatriz Alves da1; FERREIRA, Priscila Martins1; CANNONIERI-NONOSE, Gianna Carla2; OLIVEIRA, Carolina Camargo de2
1Discente do Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco – USF; 2Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco – USF
bia.pbela@hotmail.com
RESUMO. O Acidente Vascular Cerebral (AVC) infantil é considerado raro, entretanto apresenta importantes sequelas neurológicas. Objetivo: Analisar aspectos sensório-motores, funcionais e qualidade de vida de crianças e adolescentes com diagnóstico de AVC. Método: Foi realizada análise dos exames de neuroimagem e posteriormente os participantes foram submetidos à avaliação sensório-motora com a Avaliação Motora e Sensitiva Eva Beckung Teste (EB Teste); funcional com o Inventário de Avaliação Pediátrica de Incapacidade (PEDI), o Questionário da Experiência de Crianças no Uso da Mão (CHEQ) e o Pediatric Motor Activity Log (PMAL); e de qualidade de vida com o Questionário Pediátrico sobre Qualidade de Vida (PedsQL™). Resultados: Foram analisados 10.187 prontuários e pré-selecionados 65 casos, classificados em seis casos confirmados, 25 suspeitos e 34 descartados. Dos casos confirmados, dois aceitaram participar do estudo (participante 1 e 2), ambos do gênero masculino e com AVC em período perinatal e do tipo isquêmico, com quadro sequelar de hemiparesia. O participante 2 obteve melhor desempenho em todos os instrumentos de avaliação em relação ao participante 1, possivelmente devido ao menor número de estruturas lesionadas pelo evento vascular, sua maior idade e participação em práticas esportivas. Conclusão: Os dados do estudo sugerem que crianças e adolescentes com diagnóstico de AVC apresentam alterações motoras e funcionais, em que um maior prejuízo sensório-motor pode ser decorrente de mais estruturas cerebrais afetadas pelo evento vascular, ocasionando pior desempenho funcional e prejuízo na qualidade de vida, demonstrando importantes sequelas do AVC.
Palavras-chave: Acidente Vascular Cerebral, Infância, Hemiparesia
ABSTRACT. The pediatric stroke is considered rare, but it has important neurological sequelae. Objective: To analyze sensory-motor, functional aspects and quality of life of children and adolescents diagnosed with stroke. Method: Participants underwent sensory-motor evaluation with the EB Test; functional assessment with PEDI, CHEQ and PMAL; and quality of life with PedsQL™. Results: Among the previous database and active search, 10,187 medical records were analyzed and 65 cases were selected, classified in six confirmed cases, 25 suspected cases and 34 discarded cases. Among confirmed cases, two accepted to participate in the study (participant 1 and 2), both male and with stroke in the perinatal period and of the ischemic type, with sequelae of hemiparesis. Participant 2 performed better on all assessment instruments compared to participant 1, possibly due to the lower number of structures injured by the vascular event,
their age, participation in sports practices and rehabilitation with physiotherapy for longer. Conclusion: The data from the study suggest that children and adolescents with a diagnosis of stroke present sensory-motor and functional alterations, in which a larger sensorimotor impairment may be due to more cerebral structures affected by the vascular event, causing worse functional performance and impairment in the quality of life, demonstrating important sequelae of stroke.
Keywords: Stroke, Childhood, Hemiparesis
INTRODUÇÃO
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define Acidente Vascular Cerebral (AVC) como um sinal clínico de rápido desenvolvimento com distúrbios focais da função cerebral, com sintomas de duração superior a 24 horas, de origem vascular, que provoca alterações nos planos cognitivo e/ou sensório-motor, de acordo com a área e extensão da lesão (BRASIL, 2013).
O AVC pode ser causado por obstrução ou ruptura de um vaso sanguíneo, sendo classificado como isquêmico ou hemorrágico, respectivamente. Embora seja mais comum na idade adulta, pode ocorrer em qualquer idade, incluindo crianças, adolescentes e até mesmo na vida intra-uterina e período perinatal (COSTA; SILVA; ROCHA, 2011).
Em contraste com o AVC amplamente difundido e diagnosticado em adultos, o AVC na infância é considerado raro, apresentando fatores de risco e quadro clínico distintos. Neste período, pode ser classificado como neonatal, que inclui os períodos pré e perinatal (entre a 28ª semana de gestação e os sete primeiros dias de vida) e o neonatal propriamente (primeiro mês de vida); e infantil (após um mês de idade até os 18 anos incompletos) (MEKITARIAN FILHO; CARVALHO, 2009; TSZE; VALENTE, 2011). Cárdenas, Rho e Kirton (2011), afirmam existir fatores de risco maternos para o AVC infantil, como infertilidade, primiparidade, pré-eclâmpsia, doença autoimune e uso de drogas. Também, apontam que traumas abdominais durante a gestação podem ter associação com o quadro.
O AVC pediátrico é estimado em 2,3 a 13 casos a cada 100.000 crianças por ano, e um caso a cada 4.000 neonatos. É mais comum em meninos e parece haver predominância em indivíduos negros. Aproximadamente 10-25% dos casos de AVC infantil ocasionam óbito, 25% das crianças apresentam recorrência que está relacionada à piora do prognóstico e 66% apresentam déficits neurológicos persistentes podendo ser distúrbios convulsivos, déficits cognitivos, problemas de aprendizagem ou desenvolvimento (ROACH et al., 2008; RODRIGUES et al., 2011; TSZE; VALENTE, 2011; ELIAS et al., 2014).
A evolução do AVC infantil hemorrágico na grande maioria dos casos é o óbito, tendo como principais fatores de risco, aneurismas, traumas cranianos ou malformações artério-venosas (MAVs). No isquêmico, a evolução geralmente é dada por sequelas importantes para a funcionalidade do indivíduo, sendo as principais causas: cardiopatias congênitas, arterites, doenças hematológicas como anemia falciforme, deficiência de proteína C e S e vasculopatias como a doença de Moya-Moya (OLIVEIRA, 2007).
As manifestações clínicas do AVC na infância são múltiplas e geralmente inespecíficas, dificultando consideravelmente o seu diagnóstico. O quadro clínico inaugural após o AVC caracteriza-se por instalação súbita de manifestações convulsivas, precedida ou não por alterações de consciência, comportamento, compreensão e cefaléia intensa. Enquanto o sequelar constitui-se principalmente por alterações motoras, como a hemiparesia e manifestações epiléticas (OLIVEIRA, 2007).
O achado mais frequente no momento agudo do AVC ocorrido no período neonatal é a convulsão. Lactentes e crianças apresentam mais frequentemente hemiparesia, com dificuldades funcionais dos membros superiores. Os escolares e adolescentes, além da hemiparesia, podem apresentar alterações da fala, distúrbios visuais, cefaléia e déficits sensoriais focais. Conforme a idade aumenta, a sintomatologia tende a se tornar mais similar a dos adultos. Os sintomas mais comumente descritos incluem hemiparesia e redução do nível de consciência (RANZAN, 2008; MEKITARIAN FILHO; CARVALHO, 2009).
A ocorrência do AVC gera uma significativa morbidade, pois grande parte dos indivíduos apresenta incapacidades e prejuízos sensório-motores que impactam em sua independência funcional, afetando diretamente a qualidade de vida da criança ou adolescente e sua família (TSZE; VALENTE, 2011).
O acompanhamento do AVC infantil inclui equipe multidisciplinar, pois a investigação e o diagnóstico preciso são essenciais para evitar a recorrência destes eventos e para estabelecer o prognóstico e tratamento adequados. Nesse contexto, a fisioterapia é de grande importância e o uso de escalas para quantificar o desempenho neuromotor e funcional é cada vez mais comum, tanto na prática clínica quanto em produções científicas. A avaliação da independência funcional destes pacientes deve contemplar todos os aspectos relacionados às atividades de autocuidados, em grande parte pertencentes às atividades de vida diária (AVDs), à mobilidade e à função social vivenciada no dia a dia, adequando assim a intervenção e os procedimentos terapêuticos às reais condições do paciente e ao seu contexto social, escolar ou laboral (OLIVEIRA, 2007; COSTA; SILVA; ROCHA, 2011).
Embora vários estudos demonstrem a importância do acompanhamento multidisciplinar no AVC infantil, com base no levantamento bibliográfico realizado, observou-se escassez de estudos relacionados ao AVC na infância e adolescência, principalmente detalhando as sequelas em médio e longo prazo, com enfoque no prejuízo sensório-motor e funcional. A avaliação sensório-motora, funcional e da qualidade de vida aplicada de forma individualizada e efetiva, mostra-se uma ferramenta primordial e indispensável para a caracterização mais precisa das sequelas apresentadas por crianças e adolescentes com diagnóstico de AVC, possibilitando o planejamento de intervenções terapêuticas voltadas para suas reais necessidades. Nesse contexto, o presente estudo tem como objetivo analisar aspectos sensório-motores, funcionais e qualidade de vida de crianças e adolescentes com diagnóstico de AVC.
METODOLOGIA
Trata-se de estudo Analítico Observacional Transversal, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade São Francisco (CAAE 62076316.5.0000.5514 / 62072216.6.0000.5514 e pareceres de nº 2.522.393 / 2.522.396) em que foram avaliadas crianças e adolescentes, na faixa etária atual de seis meses a 18 anos de idade incompletos, com diagnóstico de AVC comprovado por laudo médico e/ou exame de neuroimagem, independente do tipo ou etiologia, tendo decorrido pelo menos um ano do evento vascular até a participação neste estudo, constituindo estes os critérios de inclusão. Como critério de exclusão definiu-se a presença de qualquer outro quadro neurológico ou psiquiátrico que interfira nos aspectos avaliados pelo presente estudo.
Para triagem dos participantes foi utilizado banco de dados de estudo anterior, em que alguns casos já haviam sido rastreados; além de busca ativa realizada neste estudo, no Centro de Reabilitação Municipal de Bragança Paulista, com autorização prévia da Secretaria Municipal de Saúde de Bragança Paulista-SP, obtida em estudo anterior.
Após a triagem, os pais ou responsáveis legais das crianças e adolescentes com diagnóstico confirmado de AVC foram contatados, informados dos principais objetivos e procedimentos do presente estudo e convidados a participar. Concordando com a participação, assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), assim como os indivíduos maiores de 12 anos consentiram sua participação assinando o Termo de Assentimento Livre e Esclarecido. Posteriormente, foram agendadas duas sessões de avaliação, realizadas na Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade São Francisco de aproximadamente duas horas cada, para finalizar toda avaliação sem comprometer o desempenho dos participantes por cansaço ou outro motivo qualquer. Inicialmente foi realizada a análise dos exames de neuroimagem e/ou laudos médicos e na sequência os participantes foram avaliados quanto aos aspectos sensório-motores, funcionais e de qualidade de vida com os instrumentos previamente selecionados.
Os aspectos sensório-motores foram avaliados por meio da Avaliação Motora e Sensitiva Eva Beckung Teste (EB Teste), desenvolvida por Beckung (2000). A EB Teste consiste na avaliação de sete diferentes áreas, em que cada uma possui número diferente de provas, variando a pontuação de zero a três, em que zero é sem função (não realiza) e três é normal (realiza adequadamente). As áreas avaliadas são: função motora grossa (parte A), força muscular (parte B), amplitude de movimento (parte C), exame neurológico (parte D), função motora fina (parte E), avaliação sensorial (parte F) e avaliação da percepção (parte G). As partes A, B e C devem ser analisadas conjuntamente (escore único) e as demais partes são analisadas separadamente, e posteriomente é obtido o escore total. Dessa forma, apresenta uma análise bastante completa do paciente em cada área avaliada, além do parecer global da função motora e sensorial do paciente (BECKUNG, 2000).
A avaliação funcional foi realizada através dos instrumentos Inventário de Avaliação Pediátrica de Incapacidade (Pediatric Evaluation Disability Inventory – PEDI), versão brasileira adaptada por Mancini (2005); Questionário da Experiência de Crianças no Uso da Mão (Children’s Hand-use Experience Questionnaire – CHEQ), desenvolvido por Sköld et al. (2011); e Pediatric Motor Activity Log (PMAL) de Taub, Griffin e Uswatte (2012). Todos os questionários referentes à avaliação funcional foram respondidos pelos participantes do estudo em conjunto com seus cuidadores.
O PEDI tem por objetivo avaliar a capacidade funcional da criança e o desempenho dessas habilidades durante sua rotina diária. Os itens estão distribuídos em três partes (habilidade funcional, assistência do cuidador e modificações) e três áreas dentro de cada parte (auto-cuidado, mobilidade e função social). Através da pontuação final (escore bruto), chega-se ao escore normativo e contínuo. No presente estudo, foi utilizado apenas o escore contínuo, que representa a porcentagem da habilidade funcional do sujeito naquela área e pode ser utilizado em sujeitos de qualquer idade (MANCINI, 2005).
O CHEQ é um questionário online sobre atividades bimanuais para crianças e adolescentes entre seis e 18 anos que, por razões diversas, tiveram limitação funcional em uma das mãos. Avaliam-se três dimensões: eficácia percebida do uso da mão, tempo necessário para realizar a atividade e grau do incômodo. Após o término, pode-se obter um relatório detalhado sobre o desempenho da criança ou adolescente, descrevendo a sua performance bimanual (SKÖLD et al., 2011).
O PMAL questiona se o sujeito é capaz ou não de realizar determinadas atividades cotidianas com o membro superior parético. A pontuação é dada de acordo com as escalas de frequência e qualidade, ambas variando de zero à cinco, em que zero o participante não utiliza o membro afetado e cinco utiliza normalmente, tanto na frequência de uso, quanto na qualidade do movimento (TAUB; GRIFFIN; USWATTE, 2012).
A análise da qualidade de vida foi realizada por meio do Questionário Pediátrico sobre Qualidade de Vida (Pediatric Quality of Life Inventory – PedsQL™) versão traduzida e validada no Brasil por Klatchoian et al. (2008). O PedsQL™ foi desenvolvido para mensurar a qualidade de vida relacionada à saúde em crianças e adolescentes de cinco a 18 anos, utilizado no presente estudo, e um questionário para os pais de crianças e adolescentes entre dois e 18 anos. Os itens para cada um dos questionários são similares, diferindo quanto à linguagem adequada ao nível de desenvolvimento e ao uso da primeira ou terceira pessoa. As questões indagam ao indivíduo o quanto cada item representou um problema no último mês, abordando as dimensões física, emocional, social e escolar. Perguntas negativas são pontuadas inversamente em uma escala de zero a 100. Dessa forma, quanto maior o escore, melhor a qualidade de vida (KLATCHOIAN et al., 2008). Para análise descritiva dos dados foram utilizados os escores dos instrumentos utilizados na avaliação, comparando os resultados dos instrumentos entre si, assim como entre os sujeitos avaliados. Além da comparação qualitativa entre as alterações encontradas nos exames de neuroimagem e os achados da avaliação.
RESULTADOS
No banco de dados elaborado em estudo anterior, após triagem em duas instituições de reabilitação do munícipio de Bragança Paulista (Associação Beneficente São Lucas e Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais – APAE) foram analisados 370 prontuários, sendo 36 casos pré-selecionados. Na busca ativa realizada no presente estudo, no Centro de Reabilitação Municipal de Bragança Paulista, foram analisados 9.817 prontuários e pré-selecionados 29 casos. Após minuciosa análise junto à orientadora desta pesquisa, todos os dados pré-selecionados foram classificados em três diferentes categorias: confirmado, suspeito e descartado, conforme Tabela 1.
Tabela 1 – Organização dos dados pré-selecionados.
Classificação Banco de Dados Busca Ativa Total
Confirmado 1 5 6
Suspeito 11 14 25
Descartado 24 10 34
Fonte: Autoras.
Os casos foram considerados confirmados ao apresentarem o diagnóstico clínico de AVC em prontuário, exame de neuroimagem ou laudo médico informando AVC. Já os suspeitos apresentaram exames de neuroimagem inconclusivos, manifestações clínicas e/ou fatores de riscos compatíveis com histórico de AVC, porém sem confirmação diagnóstica através dos dados do prontuário. Os demais, foram descartados por apresentarem dados de anamnese, manifestações clínicas, fatores de risco ou exames de neuroimagem incompatíveis com AVC.
Foram realizadas diversas tentativas de contato telefônico com os responsáveis legais dos seis casos confirmados encontrados no banco de dados e busca ativa. Destes, dois aceitaram participar da pesquisa, um recusou e não foi possível localizar os demais através do número do telefone que constava em prontuário. Os dois participantes com diagnóstico de AVC infantil confirmado e que aceitaram participar desta pesquisa, foram avaliados e serão apresentados a seguir, iniciando por dados de identificação, na Tabela 2.
Tabela 2 – Dados de identificação dos participantes. Participante Gênero Idade
Atual Idade no AVC Tipo do AVC Confirmação do AVC Quadro Disfuncional 1 M 06 anos
Perinatal Isquêmico RM de crânio Hemiparesia espástica incompleta proporcionada à direita 2 M 14 anos
Perinatal Isquêmico RM de crânio Laudo Médico Hemiparesia espástica incompleta desproporcionada com predomínio braquial à esquerda
M = masculino; RM = ressonância magnética Fonte: Autoras.
Ao analisar os exames de neuroimagem e/ou laudo médico dos participantes do estudo, verificou-se que o participante 1 apresentou no laudo da ressonância magnética sinais de leucomalácia periventricular à esquerda, caracterizados por redução da substância branca no centro semioval da coroa radiada esquerda, com formação de cisto porencefálico que comunica com ventrículo lateral ipsilateral, além de hipersinal em T2/FLAIR no braço posterior da cápsula interna à esquerda que pode representar degeneração walleriana; enquanto no laudo do participante 2 constava hiposinal em T2/FLAIR localizada em substância branca profunda periventricular bilateral. Dessa forma, ambos apresentaram lesão na substância branca periventricular, sendo que o participante 1 apresentou um maior número de estruturas lesionadas.
A avaliação sensório-motora foi realizada com a EB Teste e o desempenho dos participantes 1 e 2 encontra-se na Figura 1 em que é possível observar que o participante 2 obteve melhor desempenho em todas as áreas avaliadas, exceto na avaliação sensorial em que ambos atingiram pontuação máxima. De acordo com a tabela de referência e a linha “Total”, a disfunção do participante 1 é classificada como moderada, enquanto a do 2 é classificada como leve.
Figura 1 – Desempenho dos participantes na EB Teste (Fonte: Autoras).
A avaliação funcional foi realizada com os instrumentos PEDI, CHEQ e PMAL. A Figura 2 demonstra os escores contínuos obtidos no PEDI, em que o participante 2 obteve pontuação máxima em todos os aspectos avaliados, enquanto o participante 1 apresentou pontuação máxima apenas na área função social da parte referente à assistência do cuidador.
Figura 2 – Desempenho dos participantes no PEDI (Fonte: Autoras).
A Figura 3 apresenta graficamente os resultados obtidos no CHEQ, em que o participante 2 apresentou um melhor desempenho em todos os aspectos avaliados, sendo melhor eficácia percebida no uso das mãos, tempo para realização das tarefas que mais se assemelha aos colegas hígidos e menor grau de incômodo ao realizar as tarefas bimanuais.
Figura 3 – Desempenho dos participantes no CHEQ (Fonte: Autoras).
O último gráfico relacionado à avaliação funcional apresenta o desempenho dos participantes no PMAL (Figura 4), em que o participante 2 apresentou pontuação superior em relação ao participante 1, tanto na frequência de uso da mão parética quanto na qualidade durante a execução das tarefas.
Figura 4 – Desempenho dos participantes no PMAL (Fonte: Autoras).
A avaliação da qualidade de vida foi realizada através do PedsQLTM e a Figura 5 detalha os resultados encontrados. Como pode-se observar, o participante 2 apresentou melhor pontuação em relação ao participante 1, atingindo pontuação máxima nas dimensões física e emocional.
Figura 5 – Desempenho dos participantes no PedsQLTM (Fonte: Autoras).
DISCUSSÃO
No presente estudo, ambos participantes avaliados são do gênero masculino, com ocorrência do evento vascular no período perinatal, sendo este do tipo isquêmico e apresentam como quadro disfuncional a hemiparesia. Estes dados corroboram a literatura que apresenta maior prevalência do AVC em meninos, em período perinatal, do tipo isquêmico e como principal quadro sequelar a hemiparesia (LYNCH, 2004; RANZAN, 2008; MEKITARIAN FILHO; CARVALHO, 2009).
O International Pediatric Stroke Study (IPSS) é um registro multinacional que começou a identificar casos de AVC isquêmico pediátrico em 30 centros localizados em 10 países. Em 2009, o IPSS apresentou um estudo com o objetivo de verificar a predominância do evento vascular no sexo masculino. Em um período de quatro anos,
analisou os dados de 1.187 crianças com AVC isquêmico agudo ou trombose venosa cerebral. Como resultados encontrou que 60% da população analisada era do sexo masculino. A predominância do sexo masculino persistiu após estratificação por idade (61% para neonatos e 59% para a infância tardia) e subtipo de AVC (58% para AVC isquêmico arterial e 65% para trombose venosa cerebral) (GOLOMB et. al., 2009).
Em um estudo que analisou os dados de prontuários de 42 crianças internadas nas enfermarias de Pediatria do Hospital das Clínicas (UNICAMP) entre 1990 e 1998 foi verificada maior ocorrência do evento vascular em crianças com idade inferior a um ano, sendo, em sua maioria, de instalação aguda, com predomínio de anormalidades do tipo isquêmico (52,4%) e constatada na avaliação ambulatorial predomínio das sequelas motoras como a hemiparesia (35,7% à direita e 21,4% à esquerda) (MOURA-RIBEIRO et al., 1999).
De acordo com os laudos de ressonância magnética dos participantes do presente estudo, ambos apresentaram lesão na substância branca periventricular, que recebe suprimento sanguíneo dos vasos ventriculofugais que têm origem nas artérias subependimárias (PANTONI; GARCIA, 1997). Os autores, sugerem que este padrão de vascularização possa comprometer a região fronteiriça da substância branca periventricular, que é particularmente suscetível de ser lesionada, devido à diminuição do fluxo sanguíneo cerebral.
Kirton et al. (2010) analisou os dados e exames de neuroimagem de 59 crianças com AVC isquêmico perinatal presumido para determinar suas apresentações clínicas e fatores de risco. Em relação à neuroimagem, o autor dividiu em dois subtipos: AVC isquêmico perinatal presumido arterial, que geralmente envolve o território da artéria cerebral média, resultando em uma lesão cortical e subcortical combinada dentro deste território arterial reconhecível; e lesões de infarto venoso periventricular, que requer infarto da substância branca periventricular no território venoso medular com 4 ou mais dos seguintes sinais: (1) encefalomalacia periventricular focal, (2) prolongamento do T2 no braço posterior da cápsula interna, (3) preservação cortical, (4) hemossiderina (dentro da lesão, ventrículo e / ou matriz germinativa) em seqüências suscetíveis e (5) relativa preservação dos gânglios da base (menor volume do que a lesão da substância branca do crânio).
Li et al. (2012) trazem que o infarto venoso periventricular é um AVC fetal comum, no qual a lesão subcortical isolada pode causar apenas déficits motores, embora outros déficits também possam ocorrer. Em um estudo com 22 crianças com infarto venoso periventricular, os autores observaram que os volumes da substância cinzenta cortical ipsilateral à lesão estavam reduzidos.
Os sinais das lesões de infarto venoso periventricular apresentados por Kirton et al. (2010) e Li et al. (2012) assemelham-se aos achados dos laudos dos participantes do presente estudo, podendo explicar os possíveis mecanismos da lesão ocorrida, além do predomínio dos déficits motores identificados durante a avaliação.
Em relação às manifestações clínicas, Kirton et al. (2010) descrevem que o desenvolvimento motor assimétrico ou preferência precoce da mão foi o achado mais comum (75%), que foi notada pelos pais em média aos 5,7 meses e dentro do primeiro ano em 91% dos casos. No presente estudo, de acordo com o relato dos responsáveis legais, o que os levaram a procurar acompanhamento médico foi a assimetria e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, sendo encaminhados para tratamento fisioterapêutico nos primeiros meses de vida e posteriormente diagnosticados com paralisia cerebral (PC). Kirton e Deveber (2013), em uma revisão a respeito dos desfechos após o AVC perinatal, afirmam que esta é a causa mais comum de PC hemiparética, e muitos sobreviventes apresentam déficits motores dinâmicos durante o desenvolvimento,
representando uma integração complexa de fatores motores puros (fraqueza, tônus/espasticidade, complicações ortopédicas, entre outras) e desenvolvimento motor infantil, com influência adicional de fatores cognitivos e comportamentais. Os autores relatam que apesar do potencial de aumento da plasticidade no cérebro em desenvolvimento, a maioria dos sobreviventes de AVC perinatais tem morbidade neurológica vitalícia, que varia de acordo com a área e extensão da lesão. Destacam ainda a importância do início precoce da terapia de reabilitação, incluindo uma equipe multidisciplinar, para acompanhamento destes pacientes.
Vários autores trazem que o AVC perinatal é a causa mais comum de PC hemiparética (KIRTON et al., 2010; LI et al., 2012; KIRTON; DEVEBER, 2013). No presente estudo, ambos os participantes apresentavam como diagnóstico clínico principal PC e embora nos dados dos prontuários constassem exames de neuroimagem e/ou laudo médico informando o AVC, ao entrarmos em contato com os responsáveis legais dos pacientes para participação neste estudo estes se surpreenderam com a temática, pois os médicos não haviam informado sobre o diagnóstico de AVC como causa da PC. Isto demonstra o quanto o AVC na infância ainda é um tema desconhecido, tanto pela população, quanto pelos profissionais da saúde, sendo por vezes subdiagnosticado. Por este motivo, Moura-Ribeiro et al. (1999) apresentaram que o raciocínio embasado em sintomas isolados deve ser ampliado, procurando sempre caracterizar a doença básica, visando à prevenção de surtos subsequentes, visto que esses pacientes se mantêm expostos aos fatores de risco, com possibilidade de recorrência de fenômenos vasculares que poderão interferir no prognóstico a médio e longo prazo.
Airoldi (2012) ao avaliar a área de lesão através de neuroimagem identificou que quanto maior o comprometimento da estrutura encefálica, pior é o desempenho motor apresentado. De acordo com o laudo dos exames dos participantes do presente estudo, o participante 1 apresenta um número maior de estruturas lesionadas em relação ao participante 2, apresentando uma extensão da lesão em direção à cápsula interna, que é composta por muito axônios de projeção e mesmo uma pequena lesão pode ter graves consequências (LUNDY-EKMAN, 2008). Estes fatores possivelmente colaboraram para o seu pior desempenho nas avaliações sensório-motora e funcional.
Em um estudo que avaliou através da EB Teste os aspectos sensório-motores de crianças com AVC isquêmico perinatal, dividindo-os em dois grupos por faixa etária, sendo o grupo 1 com idade de seis a 11 anos e o grupo 2 de 12 a 16 anos, constatou-se que o grupo 1, com crianças de menor idade, apresentou pior desempenho motor, assim como no presente estudo. Além disso, a autora identificou um pior desempenho nas dimensões referentes a exame neurológico e função motora fina, enquanto no presente estudo, além destas duas áreas também foi constatado déficit na área referente a avaliação da percepção (AIROLDI, 2012).
Galvin et al. (2011) utilizaram o PEDI para descrever as habilidades funcionais de 18 crianças após AVC isquêmico e todas demonstraram menores habilidades funcionais e necessitaram de mais assistência do cuidador do que o esperado para a sua idade. Esses achados foram vistos em todas as áreas funcionais; no entanto, o autocuidado foi mais afetado do que a mobilidade e função social. Os autores afirmaram ainda que para crianças com idade superior à sete anos e seis meses é esperado a maior pontuação possível. No presente estudo, o participante 2 apresentou pontuação máxima em todas as áreas analisadas, o que era esperado devido à sua idade, enquanto o participante 1 apresentou déficit em todas as áreas, exceto na função social da parte de assistência do cuidador, com pior desempenho no autocuidado corroborando ao estudo de Galvin et al. (2011).
Ryll, Bastiaenen e Eliasson (2016) investigaram a performance bimanual de 34 crianças com PC hemiparética, comparando os resultados do CHEQ com o instrumento
Assisting Hand Assessment (AHA). Na avaliação com o CHEQ, encontraram diminuição
da eficácia percebida, aumento do consumo de tempo e maior grau de incômodo, resultados que se assemelham aos encontrados no presente estudo.
Sokal et al. (2015) avaliaram 28 crianças hemiparéticas com PC devido à um AVC pré ou peri-natal, comparando os registros de acelerometria no membro superior parético com os dados do Pediatric Motor Activity Log-Revised (PMAL-R) e Pediatric Arm
Function Test (PAFT), que representam o uso diário do membro superior parético e sua
capacidade motora, respectivamente. Os resultados do estudo sugerem que a intensidade de movimento diário do braço mais afetado foi correlacionada com a sua capacidade motora. No entanto, o movimento diário desse braço não foi correlacionado com o seu uso diário, pois a pontuação no PMAL-R foi inferior ao esperado (média de 1,3 ± 0,5). No presente estudo, também foi encontrada uma diminuição na frequência de uso do membro superior parético e qualidade na execução da tarefa demonstrados através do PMAL.
Os resultados encontrados na avaliação sensório-motora e funcional corroboram aos achados de Oliveira (2007) que avaliou aspectos neuromotores e funcionais de pacientes com Doença Falciforme, com idade entre cinco e 25 anos, comparando o desempenho de pacientes que apresentaram AVC com os que não apresentaram. No referido estudo, a autora caracterizou com as escalas EB Teste e PEDI, também utilizadas no presente estudo, alterações do tônus, da força muscular, da coordenação motora fina e grosseira, aspectos sensoriais e perceptivos, repercutindo nas atividades de vida diária do grupo que apresentou AVC.
A análise dos resultados indicou que o participante 2 apresentou um melhor desempenho tanto na avaliação sensório-motora quanto na funcional, o que é esperado, visto que os aspectos sensório-motores são pré-requisitos para o desempenho funcional. Além disso, o participante 2 possui maior idade, fazendo com que apresente um maior repertório motor e independência funcional, relacionados à sua idade. Outro fator possivelmente relacionado ao seu melhor desempenho é a prática contínua de atividade física, pois o participante 2 é atualmente atleta da natação paralímpica. Estes achados encontram-se de acordo com a revisão de Willrich, Azevedo e Fernandes (2009) que demonstrou que desenvolvimento motor é considerado como um processo sequencial, contínuo e relacionado à idade cronológica, além de ser influenciado por estímulos externos, em que os programas de reabilitação, como a fisioterapia e atividade física supervisionada, são de extrema importância para indivíduos com desenvolvimento motor atípico.
Correlacionando as avaliações, observamos que o participante 2, com maior pontuação na avaliação funcional, apresentou também melhor desempenho no instrumento que mensura a qualidade de vida, o que demonstra que possivelmente a independência funcional está diretamente relacionada à qualidade de vida nos participantes deste estudo. Estes achados encontram-se de acordo com o estudo de Gerzson (2016) que avaliou a qualidade de vida de crianças e adolescentes que sofreram AVC e de crianças saudáveis também através do PedsQLTM, encontrando um impacto negativo na qualidade de vida das crianças com AVC.
Junior, Ciasca e Rodrigues (2011) realizaram a avaliação da qualidade de vida com 21 responsáveis/cuidadores de crianças que tinham diagnóstico de PC (n = 15) ou AVC (n = 6) através do World Health Organization Quality of Life-Bref (WHOQOL-Bref). Nos resultados, encontraram que não houve diferença entre os grupos e que cuidadores de crianças com outras sequelas, além das motoras, apresentaram pior
percepção da qualidade de vida em todos os domínios, sendo que foi identificada diferença estatisticamente significativa no domínio físico, demonstrando crianças com disfunção motora mais grave apresentam menor independência para desempenhar habilidades funcionais e, consequentemente, maior dependência do auxílio do cuidador, repercurtindo na qualidade de vida de todo o seio familiar.
Carr e Shepherd (2008) dizem que o déficit neurológico decorrente do AVC caracteriza-se por manifestações clínicas, que evidenciam o comprometimento dos diversos sistemas corporais. Estas manifestações clínicas envolvem alterações motoras e sensitivas. Além disso, déficits na função cognitiva, perceptiva, emocional podem estar presentes após o AVC. No presente estudo, os participantes avaliados apresentaram déficit nos aspectos sensório-motores, que repercutiram de maneira variada na sua independência funcional e percepção sobre a qualidade de vida, demonstrando o envolvimento de diferentes sistemas como sequela do evento vascular ocorrido em período perinatal.
Os achados do estudo demonstram a importância de se diagnosticar adequadamente a população pediátrica, identificando as sequelas do evento vascular a médio e longo prazo para que recebam um tratamento adequado. Ainda mais considerando que o AVC apresenta risco de recorrência, ao contrário de outras condições neuropediátricas mais comuns como a PC por outras etiologias (hipóxico-isquêmico, por exemplo), sendo necessário o acompanhamento e orientações quanto aos fatores de risco que podem desencadear novos eventos.
Como sugestão de continuidade do trabalho, propomos que seja realizada busca ativa em ambulatórios médicos de neurologia infantil para rastreio de casos de AVC infantil e realização de novos estudos com amostras maiores para investigar as sequelas sensório-motoras, funcionais e prejuízo na qualidade de vida decorrentes do evento vascular.
CONCLUSÃO
Os dados do estudo sugerem que crianças e adolescentes com diagnóstico de AVC apresentam alterações motoras e funcionais, em que um maior prejuízo sensório-motor pode ser decorrente de mais estruturas cerebrais afetadas pelo evento vascular, ocasionando pior desempenho funcional e prejuízo na qualidade de vida, demonstrando importantes sequelas do AVC. Os resultados obtidos vêm ao encontro da literatura científica pertinente, com dois participantes do gênero masculino, AVC ocorrido em período perinatal, que é o mais frequente dentro da pediatria, apresentando como principal quadro sequelar a hemiparesia espástica.
REFERÊNCIAS
AIROLDI, M. J. Aspectos evolutivos de crianças com acidente vascular cerebral isquêmico perinatal. 2012. 114 f. Dissertação (Mestrado em Ciências Médicas) – Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas. 2012. BECKUNG E. Development and validation of a measure of motor and sensory function in children with epilepsy. Pediatr Phys Therapy, v. 12, n. 1, p. 24-35, 2000.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Diretrizes de atenção à reabilitação da pessoa com acidente vascular cerebral. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. 72 p.
CÁRDENAS, J. F.; RHO, J. M.; KIRTON, A. Pediatric stroke. Childs Nervous System, v. 27, n. 9, p. 1375-1390, 2011.
CARR, J.; SHEPHERD, R. Reabilitação Neurológica: Otimizando o Desempenho Motor. São Paulo: Manole, 2008. 384 p.
COSTA, F. A.; SILVA, D. L. A.; ROCHA, V. M. Severidade clínica e funcionalidade de pacientes hemiplégicos pós-AVC agudo atendidos nos serviços públicos de fisioterapia de Natal (RN). Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 16, p. 1341-1348, 2011. ELIAS, K. M. I. F. et al. Central auditory processing outcome after stroke in children. Arq. Neuro-Psiquiatr., v. 72, n. 9, p. 680-686, 2014.
GALVIN, J. et al. Functional outcome following paediatric stroke. Developmental neurorehabilitation, v. 14, n. 2, p. 67-71, 2011.
GERZSON, L. R. O impacto do acidente vascular cerebral na qualidade de vida de crianças e adolescentes. 2016. 162 f. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre. 2016.
GOLOMB M.R. et. al. Male predominance in childhood ischemic stroke: findings from the International Pediatric Stroke Study. Stroke, v. 40, n. 1, p. 52-57, 2009.
JUNIOR, N. N. V.; CIASCA, S. M.; RODRIGUES, S. D. Qualidade de vida de cuidadores de crianças com PC ou AVC: Estudo comparativo. Revista Neurociências, v. 19, n. 4, p. 602-608, 2011.
KIRTON, A. et al. Risk factors and presentations of periventricular venous infarction vs arterial presumed perinatal ischemic stroke. Archives of Neurology, v. 67, n. 7, p. 842-848, 2010.
KIRTON, A.; DEVEBER, G. Life after perinatal stroke. Stroke, v. 44, n. 11, p. 3265-3271, 2013.
KLATCHOIAN, D. A. et al. Qualidade de vida de crianças e adolescentes de São Paulo: confiabilidade e validade da versão brasileira do questionário genérico Pediatric Quality of Life InventoryTM versão 4.0. J. Pediatr, v. 84, n. 4, p. 308-315, 2008.
LI, D. et al. Reduced ipsilesional cortical volumes in fetal periventricular venous infarction. Stroke, v. 43, n. 5, p. 1404-1407, 2012.
LYNCH, J. K. Cerebrovascular disorders in children. Current Neurology and Neuroscience Reports, v. 4, n. 2, p. 129-138, 2004.
LUNDY-EKMAN, L. Neurociência: fundamentos para a reabilitação. Rio de Janeiro: Elsevier Brasil, 2008. 536 p.
MANCINI, M. C. Inventário de Avaliação Pediátrica de Incapacidade (PEDI): Manual da versão brasileira adaptada. Belo Horizonte: Editora UFMG, 2005. 193 p. MEKITARIAN FILHO, E.; CARVALHO, W. B. Acidentes vasculares encefálicos em pediatria. J. Pediatr. (Rio J.), v. 85, n. 6, p. 469-479, 2009.
MOURA-RIBEIRO, M. V. L. et al. Doença cerebrovascular na infância: II. Aspectos clínicos em 42 casos. Arq. Neuro-Psiquiatr., v. 57, n. 3A, p. 594-598, 1999.
OLIVEIRA, C. C. Avaliação neuromotora e funcional de pacientes com doenças falciforme e acidente vascular cerebral. 2007. 173 f. Dissertação (Mestrado em Ciências Médicas) – Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas. 2007.
PANTONI L.; GARCIA J. H. Pathogenesis of leukoaraiosis. Stroke. v. 28, n. 3, p. 652-659, 1997.
RANZAN J. Seguimento de recém-nascidos, crianças e adolescentes com acidente vascular cerebral isquêmico. 2008. 217 f. Tese (Doutorado) – Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2008.
ROACH, E. S. et al. Management of stroke in infants and children. Stroke, v. 39, n. 9, p. 2644-2691, 2008.
RODRIGUES, S. D. et al. Does Stroke Impair Learning in Children? Stroke Research and Treatment, v. 2011, Abr. 2011. Disponível em: <https://www.hindawi.com/journals/srt/2011/369836/>. Acesso em 30 de Maio de 2017. RYLL, U. C.; BASTIAENEN, C. H. G.; ELIASSON, A. C. Assisting Hand Assessment and Children's Hand-Use Experience Questionnaire–Observed Versus Perceived Bimanual Performance in Children with Unilateral Cerebral Palsy. Physical & Occupational Therapy in Pediatrics, v. 37, n. 2, p. 199-209, 2016.
SOKAL, B. et al. Everyday movement and use of the arms: Relationship in children with hemiparesis differs from adults. Journal of Pediatric Rehabilitation Medicine, v. 8, n. 3, p. 197-206, 2015.
SKÖLD, A. et al. Development and evidence of validity for the Children’s Hand-use Experience Questionnaire (CHEQ). Developmental Medicine & Child Neurology, v. 53, n. 5, p. 436-442, 2011.
TAUB E., GRIFFIN A., USWATTE G. Pediatric Upper Extremity Motor Activity Log – Revised (PMAL) Manual. Birmingham: University of Alabama and Children’s Hospital of Alabama, 2012. 20 p.
TSZE, D. S.; VALENTE, J. H. Pediatric stroke: a review. Emergency Medicine International, v. 2011, Set. 2011. Disponível em:
