Blumenau,
Blumenau, 03/03/201703/03/2017
DICAS QUENTES
DICAS QUENTES
PARA RESOLVER PROVAS DE
PARA RESOLVER PROVAS DE
ORTOPEDIA
ORTOPEDIA
Dr Gerson Zipperer
Dr Gerson Zipperer
DICAS
DICAS QUENTES QUENTES PARA RESOLVER PROVAS DE ORTOPEDIA PARA RESOLVER PROVAS DE ORTOPEDIA–– GERSON ZIPPERER GERSON ZIPPERER
Dividida em questões gerais, Pediatrica, Onco,
Dividida em questões gerais, Pediatrica, Onco, Joelho e Pé.Joelho e Pé.
Padrão ouro pra fratura oculta do escafoide: RNMPadrão ouro pra fratura oculta do escafoide: RNM
o
o Circulação retrogradCirculação retrograda sendo 70-80% dorsal e a sendo 70-80% dorsal e 20-30% volar ramo da radial20-30% volar ramo da radial o
o Escafoide é o osso que mais fratura no carpo. 2Escafoide é o osso que mais fratura no carpo. 2oo é o piramidal. é o piramidal. o
o Ruptura do lig semilunopiramidal é 6x Ruptura do lig semilunopiramidal é 6x mais frequente que do escafolunar, porem dá menosmais frequente que do escafolunar, porem dá menos
instabilidade, por isto a
instabilidade, por isto ainstabilidadeinstabilidade escafolunar é a mais frequente, ou seja, escafolunar é a mais frequente, ou seja, DISI é maisDISI é mais frequente que
frequente que VISI VISI (faz VISI quando rompe o lig semilunopiramidal) (faz VISI quando rompe o lig semilunopiramidal)
Fator de risco pra fratura por stress em atletas: Disturbio alimentar em mulheresFator de risco pra fratura por stress em atletas: Disturbio alimentar em mulheres
Primeira percepção sensorial que volta apos Primeira percepção sensorial que volta apos um reparo de nervo: estimulo vibratórioum reparo de nervo: estimulo vibratório
Lesao associada mais comum a fratura da diáfise do fêmur: ruptura incompleta do LCALesao associada mais comum a fratura da diáfise do fêmur: ruptura incompleta do LCA
Amputação: 2,5cm de coto pra cada 30cm de altura da pessoaAmputação: 2,5cm de coto pra cada 30cm de altura da pessoa
o
o Pra onco: Coto ideal é o maior possível que permita a Pra onco: Coto ideal é o maior possível que permita a margem adequadamargem adequada Se ficar muito pequeno, desarticular é melhorSe ficar muito pequeno, desarticular é melhor
Epicondilite lateralEpicondilite lateral do úmero, do úmero, tendão mais acometidotendão mais acometido (frequência): (frequência): Extensor radial curto doExtensor radial curto do carpo
carpo
o
o Dx diferencial:Dx diferencial: osteocondrite dissecante do capitulo, artrose lateral, instabilidade em varo eosteocondrite dissecante do capitulo, artrose lateral, instabilidade em varo e
síndrome do túnel radial (dor lateral no ctv até 4cm distal da cabeça do radio) síndrome do túnel radial (dor lateral no ctv até 4cm distal da cabeça do radio)
NaNa ATQ, ATQ, se se diminuir o modulo de elasticidade da haste, diminuir o modulo de elasticidade da haste, aumenta osteolise/osteoaumenta osteolise/osteopenia do fêmurpenia do fêmur proximal, aumenta o stress na haste, aumenta stress no cimento. Cromo cobalto 220.000 / titânio proximal, aumenta o stress na haste, aumenta stress no cimento. Cromo cobalto 220.000 / titânio 100.000 N/m2 / osso 5.000N/m2
100.000 N/m2 / osso 5.000N/m2
Hipovitaminose D: mais prevalente em masculino e negrosHipovitaminose D: mais prevalente em masculino e negros
Fratura do TMFratura do TM redução dificultada por interposição do CLB redução dificultada por interposição do CLB
Valgo fisiológico máximo na criança: Valgo fisiológico máximo na criança: entre 2 e 4 anos (3 anos) e pode ir ate 8 anos. Após 8 é anormalentre 2 e 4 anos (3 anos) e pode ir ate 8 anos. Após 8 é anormal
Varo fisiológico máximo é 0-6 mesesVaro fisiológico máximo é 0-6 meses
Espinha bífida é mais comum em L5-S1Espinha bífida é mais comum em L5-S1
Lesão muscular:Lesão muscular: mais em músculos biarticulares, fibras mais em músculos biarticulares, fibras tipo II (rápida), movimento excêntrico, maistipo II (rápida), movimento excêntrico, mais frequente nos isquiotibiais e q
frequente nos isquiotibiais e quadríceps nas transições miotendineas.uadríceps nas transições miotendineas.
o
o Classificacao:Classificacao: grau I <5% / grau II 5-50% com gap palpável / grau I <5% / grau II 5-50% com gap palpável / Grau III >50% gap visívelGrau III >50% gap visível o
o Tto conservador na maioria / Cx se avuTto conservador na maioria / Cx se avulsão do reto femoral ou lesão extensa que lsão do reto femoral ou lesão extensa que naonao
tiver nenhum agonista tiver nenhum agonista
o
o Reruptura mais na 2Reruptura mais na 2aa semana. Normalmente perde 15% da força semana. Normalmente perde 15% da força o
o Cuidar com rabdomioliseCuidar com rabdomiolise CPK eletrólitos, TGO, TGP,U, Cr CPK eletrólitos, TGO, TGP,U, Cr
Síndrome compartimental da pernaSíndrome compartimental da perna mais frequente no compart anterior e posterior profundo mais frequente no compart anterior e posterior profundo
o
o N. Fibular profundo e n. Tibial respectivamenteN. Fibular profundo e n. Tibial respectivamente
Projetil de arma de Projetil de arma de fogo que tiver comunicação articular deve ser fogo que tiver comunicação articular deve ser removido devido toxicidaderemovido devido toxicidade sistêmica e local por chumbo, sinovite, artropatia, atrito mecânico
sistêmica e local por chumbo, sinovite, artropatia, atrito mecânico
Fratura do fêmur distal AO33C2Fratura do fêmur distal AO33C2 –– estabilidade absoluta articular e estabilidade absoluta articular e relativa metafisariarelativa metafisaria
Insuficiência doInsuficiência do tendão tibial posteriortendão tibial posterior faz: retropé valgo, abdução do faz: retropé valgo, abdução do mediopé, pronação antepémediopé, pronação antepé
Fratura da coluna toracolombar por flexodistração, o fulcro da flexão está Fratura da coluna toracolombar por flexodistração, o fulcro da flexão está posterior ao ligamentoposterior ao ligamento longitudinal anterior.
longitudinal anterior.
DeformidadDeformidade de e de MADELUNG é usualmente reconhecida na MADELUNG é usualmente reconhecida na adolescênciaadolescência
Quebra dos parafusos de bloqueio distal de HIB tíbiaQuebra dos parafusos de bloqueio distal de HIB tíbia relacionada com menor diâmetro da haste relacionada com menor diâmetro da haste
Acesso de Henry p/ diáfise proximal do radioAcesso de Henry p/ diáfise proximal do radio risco de lesão do interósseo posterior risco de lesão do interósseo posterior
Deformidade deDeformidade de SPRENGELSPRENGEL::
o
o Hipoplasia da escápula, + meninas Hipoplasia da escápula, + meninas lado esquerdo,lado esquerdo, trapézio étrapézio é o musculo o musculo mais acometidomais acometido,,
mais frequente
mais frequente unilateral. Osso Homovertebral presente em 1/3unilateral. Osso Homovertebral presente em 1/3
o
o Classificacao CAVENDISH:Classificacao CAVENDISH: normalmente pergunta sobre o grau 3 (2-5cm)normalmente pergunta sobre o grau 3 (2-5cm) 1. Ombros nivelados, Sem deformidade visível com o paciente vestido1. Ombros nivelados, Sem deformidade visível com o paciente vestido 2. Ombros nivelados, com caroço nas costas com paciente vestido2. Ombros nivelados, com caroço nas costas com paciente vestido
3. Moderada: Deformidade modera3. Moderada: Deformidade moderada com 2-5cm da com 2-5cm de desnível dos ombrosde desnível dos ombros 4. Severa: elevação da escapula próxima do 4. Severa: elevação da escapula próxima do occipitooccipito
o Cirurgias:
woodward + popular, transfere trapézio mais pra baixo nos processos espinhosos Green libera músculos da escapula, rebaixa ela e insere de volta, resseca osso
homovertebral se tiver e arte superior da escapula
Ruptura do ELP ocorre mais em fraturas do radio distal com pouco desvio tratadas conservadoramente
Fratura periprotética:
o Vancouver A– região trocanterica o Vancouver B1– Haste estável
o Vancouver B2– fratura periprotetica com haste solta– revisar com troca por haste longa o Vancouver B3– estoque ósseo inadequado
o Vancouver C– fratura é bem abaixo da prótese
Frat subtrocanterica - por insuficiência no adulto é mais comum por metástase e idosos é por osteoporose
Osteoporose primária: laboratoriais normais. Cálcio, FA normais.
Reflexo Bulbocavernoso– fim do choque medular. Raiz de L5-S5, mais precisamente S3-S4 Lesão de galeazzi , achado rx que sugere lesão da R-U distal: encurtamento do radio >5mm no AP,
fratura da BASE do estiloide da ulna, alargamento do espaço da R-U distal,
o Tto: RAFI osteossíntese com placa DCP
o EUC Extensor ulnar do carpo é o que mais interpõe na redução de um galeazzi.
Fratura do colo do fêmur fixada com placa e parafuso deslizante (DHS), deve-se adicionar um parafuso cranial quando houver fragmentação POSTERIOR
A principal estrutura que impede a redução de uma luxação metacarpo falangeana do indicador é a placa volar
Luxação inveterada do cotovelo: pronacão é mais limitada que supinação devido bíceps tensionado.
Na síndrome compartimental do MS mais comum é do antebraço que tem 3 compartimentos (extensor, flexor e móvel do braquiorradial e extensor ulnar do carpo), nela os músculos mais
acometidos sao os flexores profundos dos dedos e flexor longo do polegar pois sao os mais profundos Fratura em 2 partes do colo cirúrgico do úmero tem angulação anterior pelo musc peitoral maior no
fragmento distal
Torque máximo do quadríceps para estender o joelho ocorre entre 15-0o
Haste com maior infecção nas fraturas diafisárias é a canulada em aço e a que menos infecta é soldia em titânio.
Fratura do sacro com mais lesão neurológica: Denis III
o Zona II lesa mais a raiz de S1
Teste de Trendelenburg NORMALForça exercida pela musc abdutora é 3x o P do corpo Quadril Young e Burgess:
o Fratura em crescente da asa do ilíaco CL II
o Pelve vendaval (open book contra-lateral): CLIII
Sinal da Gaivota (RX frat acetábulo)coluna anterior / impacção do acetábulo / osteoporose Fratura da placa quadrilatera do acetábulo = no rx dissociação da linha ilioisquiatica e gota de
lagrima de Kohler.
Hernia discal lombar, melhor resultado de infiltração de corticoide quando há dor ciática sem cirurgia previa. Pior resultado quando há alteração de reflexo
Hérnia torácica: acomete mais o dermatomo T10 umbigo
Fratura da Clavícula distal é Almann grupo II, e NEER e rockwood divide este grupo em I, II, IIA, IIB e III
o I: lig cc intactos
o II: rompe do fragmento proximal, mas trapezoide mantem no distal Subdivisão do NEER:
IIA: conóide e trapezoide no fragmento distal
Conóide rompe do fragmento distal (mesma coisa que a II simples) o III: traço articular (acromioclavicular)
Ligamentos AC: restritores a translação POSTERIOR (89%) e superior (68%)
Rizartrose– classificaçãoEaton e Littler : usa RX perfil: I normal, II osteófito menor que 2mm, III osteof >2mm e IV tem artrose trapézio MTC e escafoide trapézio.
RX Brewerton pra fratura da base dos MTC
Complicação mais frequente da fratura do capitulo (13B3) do úmero é a rigidez Osteonecrose da cabeça do fêmur: NAV
o Bilateral 50% nas atraumaticas
o Falciforme é a principal causa atraumatica
o retirada do apoio com muletas é ineficaz mesmo no inicio
o descompressão no estagio I e IIa (ficat e arlet), Osteotomia de sugioka se tiver <30% de
envolvimento da cabeça
o Tecido ósseo novo depositado entre as trabéculas necróticas: FASE 2
No reparo cirúrgico do tendão de Aquiles, deve respeitar os vasos do mesotendao anterior e os que vem da junção óssea e miotendinea
Espondilite anquilosante: HLA-B27 em 88-96% / homens 20-30 anos / anquilose progride caudal pra cefálica / RX aspecto da coluna em bambu
Artropatia do manguito no RX: sinal da sobrancelha ou espelho / osteófito inferior na cabeça ? diminui espaço articular / ascensão da cabeça
o Hamada: Grau I acromioumeral >6mm / II < igual 5mm / III acetabularização / IV redução
espaço art glenoumeral / VI artropatia do manguito: colapso da cabeça. Escoliose– uso de colete: risser <III com menos de 45 a 50o , 23h por dia Displasia / agenesia do Radio: associado a síndrome de Vacterls
Kienbock:
o 20-40a,masculino, mão dominante, trabalho manual, ulna minus
o Lichtman: no estagio I alteração na rm,. No II esclerose no rx, III fragmentação (IIIa sem
colapso e IIIb com colapso, IV artrose
o Osteotomia de encurtamento do radio ou alongamento da ulna faz até o estagio IIIa
Nao pode ressecar a cabeça do radio fraturada se tiver lesão do LCM do cotovelo
o Única indicação absoluta de osteossíntese em MASON II é bloqueio da pronossupinação por
interposição de fragmento ósseo
o >2mm ou >30% da cabeça é relativo
Mão reumatoide: simétrico, acomete mais cedo MCF e mais tarde as IF
Luxação rotatória póstero-lateral do cotovelo:lesãovai de lateral pra medial Ruptura quadríceps:
o mais comum que patelar,
o masc >40 anos, doenças crônicas como diabetes, gota, uso crônico de corticoide
o 2cm proximal a inserção na patela, mais comum osteotendinosa, rompe primeiro anterior
central depois medial e lateral. Conservador em parciais com retináculo intacto. Joelho em extensão 4-6 semanas
o Bilateral: homens >40 anos
Ruptura t. Patelar:
o menos comum que do quadríceps
o <40 anos, maioria no polo inferior da patela, maior força de tensão com joelho a 60o o contração excêntrica do quadriceps com joelho semifletido e pé apoiado
Fratura do calcâneo que não altera os ângulos no rx perfil: fratura da metade lateral da faceta posterior
ATJ: se recapear a patela, deve-se medializar o componente patelar para ela ficar centrada Principal restritor estático do ombro é o lig glenoumeral inferior, tanto a estabiliza translação
anterior como posterior.
Lig glenoumeral superior: restritor da subluxação inferior com ombro em neutro e até 30o de abd. Síndrome de grisel: subluxação espontânea C1/C2, relacionada a IVAs em crianças , linfadenite,
espamos musculares cervicais , maioria reduz espontaneamente. Hipogonadismo: aumenta osteoclasto e reduz osteoblasto
Fraturado Femur distal pediátrico mais comumSH II
o Lesão associada mais comum: ligamentar no joelho
o Salter III do côndilo medial é a lesão mais associada com ruptura do LCA
Fratura do côndilo lateral pediátrico evitar dissecção posterior (circulação) Raquitismo: falha na mineralização do osso em crescimento nas fises.
Osteomalacia: falha na mineralização do osso cortical. Acontece junto com raquitismo na criança e isolado no adulto
o Associada a IRC– osteodistrofia renal
o Faz deformidade angular dos ossos, coxa vara, geno varo ou valgo, risco maior de fratura galho
verde no fêmur e tíbia
o Epifisiolistese– mais comum na osteodistrofia renal
Posição para artrodese IFP indicador: 25o flexão / IFD:15-20o
Garra ulnar: lesão do n. Ulnar paralisia da musculatura intrínseca da mão (lumbicais e interósseos principalmente 4 e 5o qd) MF hiperextendida, IF flexionadas
Artrose base do 5o MTC– decorrente de fratura melhor opção é ressecar a base e reinserir o EUC Deformidade de KIRNER: falange distal do 5 dedo (deformidade palmar e radial)
Contratura Dupuytren:
o homem 10/1, 4o e 5o dedos, mais em norte europeus, diabetes, epilepsia, álcool tabaco, raro
em asiáticos, bilateral é frequente porém não é simétrico, mao dominante.
o Acomete: 1-bandas pré-tendineas, 2-lig natatório, 3-ligamento transverso superficial o Nos dedos acomete o lig de Grayson, banda espiral, banda lateral e pré tendinea
o Não acomete o lig de Cleland!!
o Table top test ou teste de Hueston (mao na palma da mesa).
o 10% tem Ledderhose– fascia plantar. 3% Peyronie– fascia peniana.
o Tto cirúrgico quando não consegue espalmar a mão na mesa, quando acomete IFP ou MF ou
entre polegar e 2 dedo.
o Classificação tubianá (aumentando a cada 45o de somatório de contratura em flexão) 0 sem lesão N nodulo palmar 1 0-45o 2 46o-90o 3 91o -135o 4 >135o o Tratamento:
Tto de Menor recorrência na presença de fatores de prognostico ruins: fasciectomia
total com enxerto de pele
Fasciotomia subcutânea: melhor indicação na fase residual
Usada em pacientes mais velhos, saúde ruim, quando as cordas estão presentes em bem formadas
Nao fazer no dedo pelo risco de lesar nv
Prognostico melhor em idoso que em jovem Prognostico pior se HMF + ou epilepsia
Ruptura aguda da banda sagital do tendão extensor dos dedos da mão: tto conservador
o Tto cs em extensao por 3-4 semanas + 3-4 sem de solidarização o Rompe mais radial e desvia pra ulnar
Mão torta radial:
o Musculo frequentemente normal é oTRICEPS , ext ulnar do carpo, ext próprio do 5, musc
hipotênar, interósseos e lumbricais (exceto o 1o dorsal) o Cabeça longa do bíceps é quase sempre ausente
o Braquial ausente ou ineficiente o Braquirradial ausente em 50%
Retalho antebraquial radial inervado pelo musculocutâneo Lesao do plexo: o Classificação NARAKAS 1. C5-C6 2. C5-C6-C7 3. C5-T1 sem horner 4. C5-T1 com horner
Sever-L’Episcopo: melhora da rotação externa do ombro na paralisia obstétrica/lesão do plexo
o Libera contratura em RI, transfere o grande dorsal e redondo maior.
Fratura exposta da diáfise do antebraço: fixar de preferencia com placa e parafusos
Epicondilite lateral do cotovelo: RM com Hipersinal em T2 do extensor radial curto do carpo Artrose 1a do ombro:com manguito integro melhor resultado clinico com prótese total
Lesão do SUBESCAPULAR, é comum associação com ruptura da cabeça longa do biceps No RMR, nao deve mobilizar o tendão do supra mais do que 1,8cm com risco de lesar o nervo
supraescapular. LMR:
o Lesões parciais: articulares são 2-3x mais frequentes que bursais o Transferencia em LMR:
Transferir o grande dorsal se o subescapular estiver integro
Luxação ombro >40 anos frequente lesão do MR Classificacao de Os-acromiale: o Lieberson: Pré-acromio Mesoacromio Metacromio Basoacromio
o Local mais comum é entre meso e metacromio
Fratura do úmero proximal:
o Menor incidência de necrose da cabeça se impactada em VALGO o Impacta em VARO mais necrose
Instabilidade do ombro:
o AMBRI 4% o TUBS 96%
Classificacao Samilson e Pietro
1 leve osteofito <3mm
2 moderada osteofito 3-7mm
3 grave osteofito inferior >8mm e esclerose glenoumeral Hillsachs– lesão posterolateral na cabeça do úmero com luxação anterior MacLaughlin– lesão anteromedial na cabeça com luxação posterior
Capsulite adesiva ombro:
o 1o movimento que perde é rotação interna o Mais comum em mulheres (70% é mulher) o >49 anos (40-70 anos)
o Diabetes 5x mais (DM I mais?) o 50% bilateral
o associada com trauma, imobilização prolongada, hipertireoidismo, avc, infarto, o Fases: 1. Dor 2. Congela 3. Descongela
Tendinite Calcaria:
o E ordem Decrescente: SUPRA>INFRA>SUBE o Fases:
1. Pré-calcifica (metaplasia fibrocartilaginosa) 2. Formação: Calcifica e reabsorve (mais dolorosa) 3. Reconstituição / pós calcificação
Incidencia RX ombro:
o West Point: lábio antero-inferior da glenoide (25o medial e 25o cefálico com ombro abduzido
90o de Post pra Anterior)
o AP com RI– lesão de hill-sachs
o Stryker: coracoide, lesao de hill-sachs (10o cefálico)
o Apical obliqua: cabeça do úmero anteroinferior (45o lateral e 45o caudal) o Zanca: clavícula, AC - 15o cefálico
o Axilar– luxação
o Esternoclavicular– Serendipity
o Velpeau – incidência axilar pra quem ta com obro luxado e nao consegue abduzir, da pra ver a
direção da luxação
Luxação medial do tendão do CLB é comum a associação de ruptura do tendão do subescapular
o Classifica por Bennet:
0(A) normal / 1: rompe subescapular /2 rompe cabeça medial do coracoumeral /
3 rompe subescapular + cabeça medial /4 rompe supraespinhoso + cabeça lateral / 5 rompe sube + 2 cabecas do coracoumeral + pedaço do supra
SLAP: mais comum tipo 2 (desinsere o lábio superior) / tipo 3 alça de balde e tipo 4 balde que corre pro CLB
Fratura da falange prox e media: complicação do tto cirúrgico mais comum é a rigidez Desvio típico na f ratura de bennet : adução e supinação peloadutor do polegar
o Adutor se insere na cabeça faz adução e supinação o Abdutor longo do polegar se insere na base encurtamento
Tecnica de MOBERG pra amputação da polpa do polegar– faz retalho de avançamento Instabilidade perilunar – estágios de mayfield:
o I Escafolunar lig o II semiluno-capitato o III semiluno-Piramidal o IV semiluno-radial
Acesso pra MATTI-RUSSE: entre o flexor radial do carpo e artéria radial Tecnica de BRUNELLI para lesão ESL: usa enxerto do Flexor radial do carpo. Cistos sinoviais:
o Dorsal mais frequente 70% / entre escafoide e semilunar com pedículo através do lig ESL. o Palmar: 2o local mais freq. / entre o tendão do Flexor radial do carpo e ALP / origem entre
escafoide e trapézio ou radiocarpica. Lesão da FCT:
o I traumática:
IA perfura central / 1B Avulsão ulnar / 1C avulsao distal / 1D avulsao radial o II Degenerativa:
A desgate /B desgaste + condromalacia /C perfura + condromalacia /D perfura
lunopiramidal / E: IID + artrose Mão reumatoide:
o Desvio ulnar e volar nível das MF + dedo pescoço de cisne ou botoeira
Botoeira:rompe tendão ext central e lig triangular , aí bandeleta lateral luxa VOLAR que fazem efeito rédea extensao da IFP e flexão da IFP
Cisne: bandeleta lateral luxa DORSAL por estiramento do lig de Landsmeer (que nao
rompe) + desequilíbrio do flexor profundo do dedo e aparelho extensor (sinovite
destruiu a placa volar e o flexor superficial)+contratura da musculatura intrínseca
o Desvio ulnar: desvio ulnar dos dedos com desvio radial dos MTC o Costuma poupar IFD (diferencial de artrite psoriasica)
o Tendões extensores rompem mais que flexores
Mais frequente no ELP atrito no tubérculo de lister ,
seguido por extensor do 4 e 5 dedos
o Lesão de Mannerfelt : rupturado FLP na tuberosidade do escafoide o Síndrome do Caput Ulnar :
EUC subluxa Volar
Subluxação rotatória do escafoide Padrão em de deformidade em Z:
Carpo subluxa ulnar e faz supinação Mtc desviam radial
Dedos desviam ulnar
o Precisa saber os 7 criterios: rigidez matinal 1h, artrite 3 ou + art, artrite de mãos/punhos,
simétrica, nódulos subcut, FR, alterações no rx.
o Classificacao Nalebouf (deformidade polegar) Tipo I (botoeira) é a mais comum Tipo II rara
Tipo III (cisne) 2a mais omum
Tipo IV: frouxidão do colateral ulnar mtc aduz e FP abduz o Ortopedista:
órteses prevenção das deformidades
cx tenossinovectomias, tendões, artroplastias, artrodeses. Artroplastia de Swanson: prótese da metacarpofalangeana
Ruptura aguda do LCA– comum associação com lesão meniscal lateral 50-70%, contusão óssea do côndilo femoral lateral em 83% associada mais comum é contusão óssea côndilo lateral Hérnia discal cervical - acesso anterior esquerdo evita lesão do laríngeo racorrente
Método de escolha para Reparação de tendões de diâmetros diferentes: Pulver taft
Luxação aguda da patela: indicada cirurgia se fratura osteocondral ou fragmento articular Curvatura anterior do fêmur é menor em negros– interfere numa haste de fêmur
Choque medular: interrupção / lesão neurológica completa abaixo do nível da lesão, retorno do reflexo bulbocavernoso marca o fim do choque medular.
Choque neurogênico: Hipotensao + bradicardia devido lesão da eferencia simpática e tonus vagal sem oposição
Fratura em explosão do corpo vertebral: caracterizada por nao apresentar translação anterior do corpo vertebral
Processo Odontóide:
o Mais pseudartrose no tipo II
o Osteossíntese da tipo II quando: traço obliquo de antero-superior para póstero-inferior
Flexo-extensao da cervical ocorre principalmente n occipitocervical e entre C4-C5 e C5-C6
Tipo mais comum de fratura explosão da coluna toraco-lombar compromete apenas o Plato superior White e panjabi–coluna cervical, instabilidade traumática: translação >3,5mm e >11o
Complicacao mais grave da via transoral pra coluna cervical é infecção. Técnica de fixação:
o Magerl 2mm medial a massa lateral 25o latero-cefálico
o Roy-camille: central na massa lateral, 10o lateral e paralelo ao solo
Discite sem osteomielite via de infecção direta por trauma penetrante Sd. DOWN: anormalidades na cervical
o 10% tem aumento no intervalo Atlas-odontoide, sem sintomas
o Instabilidade occipito-C1 (cuidado em eventos para-esportivos pq os down podem luxar mais
facil, displasia do odontoide
o 50% tem escoliose (padrão idiopática)
o Joelho Valgo, pode ter patela luxada ou subluxada assintomática o Pé plano valgo flexível
o Halux valgo na adolescencia
Lesao de Essex-Lopresti: fratura da cabeça do radio + lesão da membrana interossea e da R-U distal. Monteggia: fratura da ulna + luxação da cabeça do radio
o Bado:
I Luxacao anterior– pronação forçada (mais comum em crianças)
II Lux posterior– carga axial + ctv fletido (mais comum em adultos, rara em criança)
III Lateral ou antero-lateral – Abdução forçada do ctv (2a mais comum em crianças)
galho verde do olecrano
IV anterior + frat cabeça do radio / diáfise do radio e ulna no mesmo nivel – mesmo
mecanismo tipo I
o Bell-Tawse: procedimento pra reconstrução do lig anular na fratura de monteggia que usa a
aponeurose do TRICEPS
o Lesao neuro mais comum na monteggia é n.Interosseo posterior (rockwood 7ed p882) Diafisárias do antebraco também é interosseo posterior
Fratura do capitulo do úmero: AO13B3
Fratura do úmero distal: mais estabilidade com as placas formando 90o entre si (ortogonal) Fratura subtrocanteriana do fêmur: braço de alavanca é maior sobre o implante DHS
Gas no subcutâneo pode ser produzido por Clostridium perfringes ou E. Coli Ruptura do Quadriceps,
o técnica de SCUDERI usa retalho proximal invertido do tendão do quadríceps o técnica Codivila parecido mas faz um V-Y
Fratura do acetábulo: Coluna anterior + hemitransversa posterior – acesso ilioinguinal.
o Coluna posterior –kocher-langenbeck
Artrose após fratura do pilão tibial ocorre tipicamente dentro de 5 anos ?? rockwood p1968 Efeito de Quadriga: excesso de tensão no enxerto na lesão crônica do tendão flexor
Síndrome de Wartenberg: compressão do ramo sensitivo do n. Radial no antebraço entre o braquiorradial e o extensor radial longo do carpo
Sintoma mais frequente na STC: 1o parestesia. Atrofia musc apenas nos estágios mais avançados
o Testes: phalen, tinnel e Durkan é o mais sensível e especifico de todos o 50% melhora com controle de doeca sistêmica (diabetes)
o complicação mais freq.: incompleto alivio dos sintomas devido liberação incompleta
Artrite psoriatica– faz acrosteólise (osteólise do tofo da falange distal)
Padrão mais frequente de lesão do lig escafosemilunar é avulsão do escafoide ficando ainda preso no semilunar
Fratura da faceta antero-medial do coronoide Fratura-Luxação posterior do ctv e instab PM Teste de Watson: faz desvio ulnar pra radial
São Musculos bipenados da mão: lumbricais 3 e 4
o Musculos lumbricais: 1 e 2 sao fusiformes, 3 e 4 sao lumbricais.
Anastomoses mediano– ulnar :
o Martin-Gruber: no antebraco distal
o Marinacci: antebraço distal inverso de martin gruber o Riche-Cannieau: na mao
o Berretini: - inverso deriche-cannieau
Lesao de Stener: ruptura do ligamento colateral ulnar do polegar Fases da cicatrizaçãoo: inflamatória, proliferativa e maturação.
Espaço QUADRANGULAR do ombro– compressão do nervo axilar e artéria circunflexa posterior do ombro.
Síndrome de intersecção: atrito entre o 1o e 2o túnel extensor: ECP + ALP / ERCC + ERLC
o Dx Diferencial de de quervain.
Luxação traumática dorsal da MF do polegar: impede redução fechada tendão FLP
Luxacão congênita da cabeça do radio
o é a mal-formacao mais comum do cotovelo. o Maioria anterior.
o Reconstrução tem mau resultado
o Excisao da cabeça é melhor se tiver dor
Bossa Carpometacarpal – relacionada a inserção do extensor radial curto do carpo
o Protuberancia dorsal entre a base do 2 e 3o mtc
Acesso recomendado pra remocao discal torácica com hérnia central é transtorácico.
Estenose do canal medular lombar – terá claudicação neurogênica quando sobe ladeira ou degraus Reflexo CREMASTERICO: T12 e L1 (T12 eferente e L1 aferente)
o T12 eferente nervo genitofemoral / L1 eferente nervo cutaneofemoral o Se 1 bola não subir lesão do neurônio motor superior
Síndromes medulares:
o CENTRAL: mais comum, afeta mais membro superior que inferior, melhora parcial imediata
com tração craniana
o Brown-Sequard: hemissecção da medula. Deficit motor ipsilateral edor e temperatura
contra-lateral
o ANTERIOR: perda completa motor, dor e temperatura abaixo da lesão. Trauma em
Hiperflexao
o POSTERIOR: perde sensibilidade vibratória e propriocepção mas mantem todo o resto o Cauda equina: anestesia em sela, perda de reflexo vesical, fecal e membros inferiores
Escoliose:
o Órtese se risser <2 esqueleto imaturo + com curva de 25-40o
20-30o flexíveis com >5o de progressão documentadas
o Cirurgia se >45-50o
o Angulo costovertebral– angulo de MEHTA diferença entre o angulo costovertebral da
concavidade e convexidade maior que 20o tem maior risco de progressão - 84% o Risser 0-1 com <20o = 22% progressão e >20 tem 68%
o Risser 2,3,4 com <20o = 1,6% e >20 tem 23%
Tuberculose coluna: mal de pott
o Mais na toracolombar
o Dx definitivo com cultura por meio de biopsia
o Maioria dos pacientes com paraplegia de Pott se recuperam o Lovell and Winter: 1/3 anterior do corpo vertebral toracolombar
L1 mais frequente, porem a infecção em T10 está mais associada com déficit
neurológico
Espondilolistese degenerativa:
o Sintoma mais comum é dor nas costas e claudicação. Radiculopatia em 32% o Claudicação neurogênica em 68% (mais da metade!), dor, radiculopatia o Piora com hiperextensão
o Raramente cauda equina, disfunção vesical e intestino o Mais entre L4/L5, mulheres
Hérnia muscular é mais frequente na perna (abaixo do joelho) mais comum com tibial anterior e menos comum com fibulares
Bursite que se relaciona com quadril em ressalto: ILIOPECTINEA
o Psoas faz ressalto na eminencia iliopectinia
Teste do Flamingo: paciente em pé, pesquisa dor na sacro-iliaca ATQ:
o componente femoral de titânio tem a desvantagem de maior modulo elástico, fazendo
osteólise proximal
o Artrose do quadril: causa mais frequente é secundaria a deformidade óssea
o Fator mais importante na formação de hematoma PO hemostasia instra-op inadequada o Complicações:
Complicacao clinica mais comum TEP mais no 4o PO
Dismetria de MMII é a complicação ortopédica mais comum alongamento devido
componente femoral em valgo
causa de REOP: 1a instabilidade (3%), 2o Infecção (2%)
o Acesso posterior kocher-langenbeck tem maior incidência de luxação
o Acesso anterior Smith-petersen e anterolateral tem maior incidência de ossificação
heterotópica
Classificação ossificação heterotópica BROOKER:
1. Ilhas de osso nas partes moles
2. Mais de 1 cm entre as neoformações osseas da pelve e do fêmur 3. Menos de 1 cm
4. Anquilose
o Cabeça maior– maior adm
o Excesso de anteversão luxação anterior o Retroversão luxa posterior
o Muito horizontalizado luxa posterior
o Risco de fratura periprotética aumenta com osteólise, não cimentada, revisão, sexo fem.
Musculo Gluteo médio inervado pelo ramo inferior do n. Glúteo superior
Hemiartroplastia ombro– melhor resultado em artrose primaria seguido por necrose da cabeça Posição ideal artrodese TNZ segundo MANN: flexo-extensao neutra com valgo de 5o
Lesão do LCP– pior prognostico quando tem lesão ligamentar associada
No politraumatizado, melhor marcador sérico pra ver atividade inflamatória sistêmica é IL-6 Osteomielite – classificação de Cierny-Mader:
o Anatômica: A. Medular B. Superficial C. Localizada D. Difusa o Hospedeiro: A. Normal
B. Sist imune comprometido
C. Moribundo – tratamento pior do que a doença
Tscherne exposta– partes moles tíbia
o 1. Lesão da pele de dentro pra fora – ponta de osso
o 2. Laceração da pele, contaminação moderada, qualquer tipo de fratura o 3. Dano severo a partes moles, lesão NV, síndrome compartimental o 4. Amputação
Tscherne fechada:
o 1. Fratura simples, pode nem ter lesão de pele
o 2. De dentro pra fora, escoriação/abrasao superficial
o 3. Lesão localizada, por trauma direto, escoriação profunda, contusão muscular, Flictena o 4. Síndrome compartimental,lesão NV, destruição muscular
PEDIATRICA:
Cifose de Scheuerman:
o 1/3 tem escoliose associada de 10-20 graus que raramente progride, nao concomitante a
cifose, e com a cifose voltada pra convexidade
o 50% tem espondilólise/listese
o masc = fem (varia na literatura, porem na maioria dos estudos tem um pouco mais em masc) o até 8% dos adolescentes
o Acompanha contratura dos isquiotibiais o Ápice entre T7-T9
o Principal dx diferencial é Dorso curvo (dorso curvo nao tem alterações nos platôs e é flexível) Scheuerman é rigida
o Critérios Sorensen: são 3
Mais de 5o de acunhamento anterior em 3 vertebras consecutivas Irregularidade nos platôs
Presença de nódulos de schmorl
o Vai bem com tto conservador se ainda esqueleticamente imaturo
o Curvas com mais de 70o , esqueleto maduro, ou muito dolorosas cirurgia (artrodese,
osteotomias). É tto de exceção pois cifose não da problema cardiopulmonar (aumenta caixa torácica)
o Colete: Milwalkee curvas de 50-70o em esqueleto imaturo risser <3
Fratura de Tillaux: é um salter III. Porção antero-lateral da tíbia distal. Avulsão pelo ligamento tibiofibular anterior inferior, mecanismo torcional rotação externa do pé. padrão devido sequencia de fechamento da placa fisaria da tíbia que é de medial pra lateral, posterior pra anterior
Fratura triplanar do tornozelo: 3 fragmentos
o É um salter III no AP e salter II no perfil
Tibia vara de BLOUNT:
o Dx diferencial: Displasia fibrocartilaginosa proximal e Acondroplasia Displasias esqueléticas
Osteodistrofia renal Pos trauma, infecção,
o Infância 3-13 anos menina, negra, obesa, deambulou precoce
Classificação Langenskiold bico medial na II e barra óssea na IV Tto cs <3 anos estagio I e II apenas
Agenesia do radio:
o Associado a sind de vacterls
o classificação de Heickels: 1 radio encurta/hipoplasia (epífises alteradas)/3 ausencia parcial/4
ausencia total do radio
o tipo 4 é o mais comum
Acondroplasia: forma mais comum de nanismo
o Defeito na ossificação endocondral o Ossificação Intramembranosa é normal
o Membros curtos, cabeça grande, crânio abaulado, estenose medular lombar e alterações na
pelve
Fêmur Curto congênito:
o 90% mal formações associadas
mais comum é hemimelia fibular
pode ter ausência dos lig cruzados do joelho o Classificação AITKEN:
A. Segmento proximal só tá encurtado e em varo, as vezes tem pseudartrose B. Não tem conexão entre a cabeça e o fêmur. Cabeça dentro do acetábulo
C. Cabeça ausente, representada por um ossículo, acetábulo severamente displásico D. Cabeça ausente, acetábulo ausente, pelve aplanada.
Fratura do Côndilo lateral ped:
complicação biológica: mais comum consolidação viciosaé Cubito VARO
complicação técnica (iatro) pseudartrose, necrose avascular (rockwood ped) a
qual evoluiu com valgo progressivo do ctv.
o Retardo de consolidação: circulação pobre vem de posterior, e liquido sinovial que inibe a
formação de fibrina
o Pseudartrose do condilo lateral evolui com valgo progressivo o Lesão neuro é rara
MAUS TRATOS: Fratura de alta especificidade (segundo Kleinman): Metafisarias, Escapula, esterno, costelas, processo espinhoso
o Moderada especificidade
múltiplas fraturas especialmente bilateral -lembrar múltiplas frat é moderada espec o Baixa especificidade
clavícula, ossos longos
o Fratura mais comum por maus tratos em <2 anos: FEMUR
o Fratura de extremidade mais sugestiva de maus tratos: fratura em canto ou alca de balde
da metáfise.
Fratura de Jefferson pediátrica– instável se lesão do ligamento transverso
Sinal clinico mais confiável na DDQ em criança com 6 meseslimitação pra abdução
o Angulo ALFA: inclinação do teto ósseo / slope acetabular / nl >60 o Angulo BETA: Porção cartilaginosa do acetábulo / nl <70
o GRAF
Mielomeningocele:
o lesão neurológica é progressiva
o ocorre mais medula presa quando é lombar ou sacral o tem maior incidência de alergia ao Látex.
o Fratura mais comum fêmur distal
o 100% dos pctes Nível T12 tem escoliose
o lombossacra: paralisia flácida dos mmii arreflexia o cervicotoracica: espastica hiperreflexia
o colunaHiperlordose + comum
cifose menos comum mas é mais grave o Pé: equinovaro e pé calcâneo
Equinovaro mais rígido que PTC, mas inicia o tto com gesso pra depois liberar cirúrgico o Quadril: subluxação lateral por desequilíbrio muscular tto diferente de LCQ.
Contra indicado PAVLIQ pois agrava deficiência posterior do acetábulo Imobilizar em extensão e abdução
Nesse caso melhor luxado móvel que reduzido e rigido
o Prognostico pra deambulação comunitária: 50% lesão sacral / 30% lombar inferior / 10%
lombar superior / Zero torácica Distrofia muscular de DUCHENNE:
o Mais frequente . Só afeta menino (ligada ao X), evolui rápido, proximal pra distal.
Pseudohipertrofia da panturrilha (infiltra gordura) / Hiperlordose / diminui QI em 50%
o Sinal de Gowers: se apoia no joelho, perna, quadril pra levantar. o Sinal de Meyeron: escorrega quando segurada pelo tronco.
Osteogênese imperfeita:
o Doença do tecido conjuntivo, na síntese do colágeno tipo I (osso), 90% autossôm. Dominante. o Classificação SILENCE:
I: mais comum, bom prognostico
Autossômica dominante
Defeito quantitativo no colágeno (50% da produção), Esclera azul a vida
toda, Perda auditiva em 40%, escoliose e cifose em 20%, hipermobilidade
articular
Ia dentes normais / Ib dentinogenese imperfeita
II: mais grave, letal, autossômica recessiva, defeito qualitativo no colágeno
III: raro, grave, recessiva, defeito qualitativo no colágeno, esclera azul ao nascimento IV: (desconhecida) intermediaria entre I e III, autossômica dominante, escleras
Epifisiolise femoral proximal
o Zona hipertrófica aumentada, pode ocupar 80% ou mais da fise o Colageno diminuído na zona hipertrófica
o Zona de repouso normal
o Placa fisaria normalmente hipocelular
o Cassificacao de LODER– baseada na capacidade de apoiar o membro após a fase aguda o Fator preditivo de necrose: INSTABILIDADE
Polegar em gatilho: tenta conservador até 1 ano, depois cirurgia libera polia A1
o É uma alteração isolada (normalmente nao associada a síndromes) o Bilateral 30%
Refratura de galho verde: ocorremais em meninos 3/1, apos 6 meses, através da fratura primaria, mais na diáfise.
Fratura do colo do fêmur da criança classifica por DELBET e COLONA:
o Tipo I: fisaria (se estável <2 anos– gesso PP / >2 anos fixa) (50% Osteonecrose) o IB: Fisaria desviada (100% Osteonecrose da cabeça)
o II: transcervical (mais frequente, <5 anos sem desvio gesso PP, >5 anos redução anatômica +
fixação). NAV em 40%
o III: basocervical (segunda mais frequente) NAV 20-30%
o IV: transtrocanteriana (tem menor taxa de complicação, pode tratar conservadoramente,
tem bom resultado) 14% NAV. Se fechar fise trocanterica pode dar coxa valga RATLIFF: classifica NAV pediátrica pós fratura em 3 tipos
o I: NAV total
o II: NAV de um pedaço pequeno da cabeça o III: NAV só do colo (da fratura até a fise)
Lesao da fise trocanterica coxa valga Lesao da fise do colo VARA
Hemimelia fibular: ausência da fíbula angula anteromedial da tíbia, tem valgo do joelho e
coalizão tarsal, encurtamento do fêmur, tíbia e ausência do LCA com ausência da espinha da tíbia. Pé equinovalgo também
Pseudartrose congênita da tíbia: displasia óssea,angulação antero-lateral , fratura qdo começa a deambular e faz pseudartrose devido interposição de tecido hamartomatoso, sem formação de calo.
o 1/100.000 o bilateral raro
o mais no lado esquerdo o CLassificacao
Andersen: tardio, cístico e displasico
BOYD: 6 tipos. Perguntam mais sobre o III (cisto ósseo) e o VI (neurofibroma)
I congênito: fratura congenita, associado a ptc
II displasico, constricção em ampulheta,associado a neurofibromatose III cístico –cisto osseo
IV esclerótico– fratura por estresse V displasia fibular
VI neurofibroma intra-osseo Neurofibromatose:
o Escoliose, crescimento excessivo de algum membro e pseudartrose
o Escoliose: tendem a exibir dois padrões Idiopatica (maioria) e distrófica Distrofica: torácica curta aguda, refratari ao tto conservador
Perthes: fator de pior prognostico é a deformidade residual
PC : Quadril luxado tem mais dor que subluxado, trocanter menor aumenta, anteversao femoral exacerbada
LCQ– dx tardio com 6 meses – sinal mais importante é limitação da abdução, significa que ja tem encurtamento dos adutores e sub ou luxação
o Estrutura que interpõe e mais dificulta redução da LCQ é a capsula hipertrofiada
Fratura do colo do radio pediátrica: técnica de paterson faz varo do ctv e supinação do antebraco Haste TEN pra fratura diafisaria do fêmur causa mais dor e espasmo muscular que haste normal Fratura fisária do radio distal tem mais risco de lesar a placa fisária se a redução ocorrer após 7 dias Fratura Supracondiliana do úmero em flexão– nervo que mais lesiona é o ulnar
o Causa mais frequente de cúbito varo é consolidação viciosa
Fratura metafisária da tíbia proximal - pico 3-6 anos mecanismo é força aplicada lateralmente com joelho extendido.
Fratura fisaria do úmero proximal– obstáculos pra redução: 1 periósteo, 2 capsula 3 CLB Na pronacao dolorosa o ligamento anular desloca proximalmente
SCIWORA (spinal cord injury without radologic abnormality) é a lesão cervical mais comum em criança
o Prognostico na sciwora é relacionado ao estado neurológico inicial o >10 anos
Fratura do colo do radio: técnica de Patterson faz varo com cotovelo em extensão e antebraço supinado
Deformidade plástica >20o e >4 anos de idade precisa corrigir
Fratura proximal da tíbia pediátrica – mecanismo mais comum é trauma lateral com joelho estendido Deslocamento fisario do úmero proximal– redução dificultada por 1o periósteo interposto, 2o
capsula, 3o tendão do bíceps redução aberta deltopeitoral pequeno acesso
Pronação dolorosa – ligamento anular desloca proximalmente
Reflexo de GALANT normal: posição prona (ventral) e desvia ipsilateral ao estimulo quando o reflexo é normal.
o Presente do nascimento até 2 2 meses e meio de vida. Se persistir pode ser que a criança
evolua com escoliose Torcicolo congênito:
o tratado cirurgicamente com acesso superior (mastoide) pode ocorrer lesão do nervo
acessório.
o A massa fica mais frequentemente clavicular a DIREITA
o DDQ em até 20%. Também associada a metatarso aduto ou pé equinovaro e Chiari I.
Sindactilia da mao, comissura mais acometida é a TERCEIRA
Fulcro de correção do PTC por Ponseti é na borda lateral do Tálus
o 1o gesso corrige CAVO do antepé com supinação. NUNCA PRONAR o depois quase simultaneamente corrige varo e aduto
o por ultimo o equino, quase sempre precisa fazer Tenotomia do aquiles (nem sempre
necessária)
Dor no Pé plano da criança = encurtamento do AQUILES
Pé cavo varo evolui com fraqueza principalmente do tibial anterior
Convulsões no PC mais no tipo HEMIPLEGICO e quadriplégico com retardo mental Atetose na PC, é consequente do dano nos gânglios da base
Osteocondrite dissecante do capítulo do úmero– principal indicação cirurgia é CORPO LIVRE Doença de KOENIG– afeta mais a região lateral/póstero-lateral do côndilo medial (joelho) Osteomielite aguda– aumento da PCR é devido ação da interleucina-6
Perthes:
o pior fator prognostico é deformidade residual
o Ausencia de osteocitos ou osteocitos com núcleo picnótico fase de NECROSE o fragmentação no RX = reabsorção de osso necrótico
o Sinais da cabeça em risco: Caterral Horizontalização da fise Subluxação lateral
Calcificação lateral
Gage (radioluscência lateral) Cistos metafisários
o Cistos metafisários: podem anunciar um distúrbio no crescimento fisário o Subluxação lateral – indica uma cabeça alargada
o Gage e ossificação lateral indicam ossificação precoce da epífise
Joelho valgo infantil patológico é mais frequentemente associado com Osteodistrofia renal Fechamento da cartilagem trirradiada traduz melhor o pico de progressão da curva na escoliose
idiopática do adolescente
Epifisiólise na síndrome de Down devido Hipotireoidismo
Defeito focal proximal do fêmur, joelho é instável sempre no sentido AP
Complicacao mais frequente na Osteotomia derrotatoria da sinostose radio-ulnar proximal é a síndrome compartimental
Artrogripose:
o Não é progressiva / 25% nao deambula
o Pode ser causada por muitas coisas.. miopatica, neuropática, mecânica, vascular, materna o De modo geral causas que limitam o movimento fetal (acinesia)
A clássica: etiopatogenia (falha no desenvolvimento musculoesquelético) relacionada
com anormalidades no corno anterior da medula ou sistema nervoso
Etiologia neuropática alteração mais frequentemente é no corno anterior da medula,com numero de células diminuído, porem aspecto delas é normal
o Lesão visceral associada mais frequente no INSTESTINO o Classificação de Hall:
Tipo I: distal –mãos e pés CLÁSSICA
Ia 4 membros Ib só MMSS Ic só MMII
Tipo II: além das alterações ortopédicas, tem coisas clínicas que nao nos interessam Tipo III: acomete SNC além dos membros
Síndrome unha-patela: quarteto displasia da unha, da patela, do cotovelo e chifres no ilíaco
o Associada a luxação congênita da cabeça do radio (mais freq. Post e posterolateral)
Platispondilia (cifose porcorpos vertebrais achatados) na mucopolissacaridose IV–Sindrome de Morquio
Mucopolissacaridose:
o 4 principais síndromes, cada uma falta uma enzima que elimina um açúcar diferente na urina o Retardo mental nas síndromes de Hurler, Hunter e SanFillipo.
o Hurler é a mais comum, A-L-Iduronidase, pescoço curto+ hérnia umbilical+ geno valgo +
pé plano + cardiopatia
o Morquio nao tem retardo mental
o Todas sao recessivas exceto a II que é ligada ao X. o MPSI : Hurler / Scheie
o MPSII: Hunter o MPSIII: sanfilipo
Artrite Séptica:
o Ausencia de membrana basal nos capilares é fator predisponente o Infiltrado inicial rico em leucócitos
o Degradação da cartilagem relacionada a concentração de linfócitos T, enzimas e citocinas o Fagocitose de bactérias é inibida pela presença dos fibroblastos sinoviais
o Neisseria gonorrhoeae Adulto jovem
o S. Aureus lidera em todas as idades, seguido por strepto grupo A e enterobacter o S.aureus neonatos hospitalizados
o Criterios de KOCHER:
Febre 38.3o , nao sustenta peso, VHS>40 e Leucocitos >12.000
1 criterio: 3% probabilidade de ser Artrite septica 2 criterios: 40%
3 criterios: 93.1% 4 criterios: 99,6% Sinovite transitória do quadril:
o Mais em crianças entre 5-6 anos (macete: seisnovite transitória)
Placas fisarias distais do radio e ulna contribuem para o crescimento do antebraço em 75-80% e 40% do crescimento do membro superior todo
Luxação da cabeça do radio – cuidado com lesão do Interosseo posterior
o Questão 19 taro 2009 Bado III– lesão mais comum do interosseo posterior
Conduta na Fratura SC úmero com diminuição do fluxo sanguíneo: REDUÇAO FECHADA E FIXACAO
Amputação em esqueleto imaturo: sobrecrescimento é mais comum em amputação por trauma,
mais frequente no úmero e fíbula, depois tíbia, fêmur, radio e ulna
Petersen pra fratura fisaria:
o I: metafisária, mais no radio distal o II: é um SH II
o III: tipo um salter I, linha da fise o IV: Salter III
o V: Salter IV
o VI: exposta com perda óssea
ONCO ORTOPEDIA
TU mais provável primário de Metástase com origem desconhecida: PULMAO e RIM TU mais provável primário de metástase com origem conhecida: MAMA e PROSTATA Mieloma: Tu ósseo maligno primário mais comum.
Metástase: Tu ósseo maligno mais comum não primário. Criança maligno: EWING + comum <10 anos
Adolescente 15-25 anos maligno: osteossarcoma Criança benigno: osteocondroma
Lesão mais comum Adulto benigno: defeito cortical fibroso (fibroma nao ossificante)– lesão pseudotumoral
o Local mais comum metafisária fêmur distal
o Fibroma ossificante é outra coisa (displasia osteofibrosa) tíbia mais anterior
Confusão: Lesão tumoral mais frequente: Fibroma nao ossificante
Tumor benigno mais frequente: osteocondroma (na inclui fibroma pois ele é uma lesão pseudotumoral)
Tumor ósseo benigno mais frequente da mão encondroma Sinoviossarcoma sarcoma partes moles mais frequente do pé
Tu maligno primário de partes moles mais comum em <15 anos: Rabdomiossarcoma
Sarcoma partes moles em idoso lipossarcoma e depois fibrossarcoma
Sarcoma mais comum de origem nos grandes vasos sanguíneos: Leiomiossarcoma Lipoma: Tu benigno mais comum de tecidos moles
Ressecção AMPLA de metástase única, em qualquer local: se for de RIM ou Tireóide se o Tu estiver controlado ou de outro tumor se for em localização proximal
Meta de pulmão que faz fratura patológica não consolida Meta de Mama consolida bem
Meta de rim e tireoide consolida mais ou menos. (ortocurso SBOT RJ)
Osteoma osteóide muito grande é um osteoblastoma, o qual é mais frequente em vertebra elementos posteriores como um bom tumor benigno da coluna..
o Osteoma osteoide ocorre mais na diáfise da tíbia e fêmur metadiafisario.
o Classico é diáfise de ossos longos, com uma área central (nicho) radiotransparente com ate
1,5cm e zona reacional de esclerose óssea o redor
o Dx diferencial:
Osteoblastoma (é bem maior e costuma ser mais agressivo e com mais esclerose) Abscesso de brodie, fratura por estresse e ilhota ossea
Localizacao mais frequente de malignizacao de paget e osteocondroma é PELVE Neurofibroma pode malignizar pra schwanoma maligno
Fibromatose agressiva tem recidiva muito alta. Mieloma:
o pico monoclonal de gamaglobulina na eletroforese (cadeia pesada) o fratura patologica: Coluna>costela>pelve
o trombocitopenia, hipercalcemia e IRA (lesão tubular) e amiloidose no tecido ósseo e RIM o imunoglobulina que produz mais: IgG 65%, IgA 20%. IgM é raro.
o Inversão da proporção albumina/globulina serica
o Fratura patológica no Mieloma: consolida bem com QT e bifosfonado
Adamantinoma:
o Raro, mais na tíbia, maxilar
o Semelhança histológica com tumor de mandíbula
Cordoma
o Maligno, baixo grau, localmente agressivo
o Mais comum no sacro (50%) seguido por craniocervical (30%) o Segunda mais comum da coluna
o Mas Pode acometer qualquer parte da coluna o Masculino
o RX lítico, rx perfil do sacro, quase sempre anterior ao sacro o Células fisalíferas no anatomo é patognomonico
o Celulas remanescente da notocorda
Lipossarcoma:
o Tu maligno de partes moles, um dos mais comuns do adulto o Mais comum de partes moles do idoso
o Lipoblasto com atipia
o Raro ser intraósseo. Se intraósseo é mais na tíbia e fêmur o Lipoma é mais superficial, lipossarcoma é profundo
o Raramente se origina de lipoma preexistente
o Localizacao de fácil ressecção é o principal fator prognostico
o Membro inferior>abdômen>retroperitoneo>tronco>membro superior
Condroma periostal: 50% no úmero proximal
Encondroma: local mais comum osso tubular da mão e pé
Metastase: osso é o local mais comum de meta
o Origem: Mama>próstata> pulmão> rim> tireoide> útero> fígado> TGI o Origem desconhecida:Pulmão e Rim
o Pulmao e rim– Abaixo do joelho e cotovelo o Mama e próstata lesão blastica
o Rim e tireoide lesão lítica
o Pulmao misto, abaixo do ctv e joelho
Tumor epifisário
o Esqueleto imaturo: condroblastoma o Esqueleto maduro: TGC
Malignizacao pra condrosarcoma: na pelve é o local mais comum
o Osteocondromatose múltipla - 5% o Osteocondromas simples– 1%
o Encondormatose múltipla (Ollier)– 25% o Maffucci (+hemangiomas) - >25%
Ewing–
o raro em negro, mais em homens, translocação entre cromossomo 11 e 22 nao afeta o
prognostico, o qual é pior se houver baixa resposta a QT
o Local mais frequente Pelve e depois fêmur (metáfise)
o Ewing e tumor neuroectodermico (PNET) tem a mesma translocação do 11 e 22 Pra sbot pensar que eles são a mesma coisa
o Pior fator prognostico é presença de metástase,
o Febre e anemia, VHS, PCR e leucocitose sao fatores de mal prognostico / doença extensa o Idade avançada e sexo masculino também mal prognostico
Grau histológico nao diz nada pois todos sao de alto grau. o Metastase do Sarcoma de EWING mais frequente no Pulmão e osso. o Tto: Quimio cirurgia quimio + RxT (sensível a radio)
Tumor de coluna:
o benigno mais comum nos elementos posteriores (hemangioma > cisto ósseo aneurismatico) o Local mais frequente do hemangioma é corpo vertebral, princip torácicas (apesar de ser tu
benigno). Hemangioma também é o tumor vascular benigno mais comum (ao todo)
o maligno elementos anteriores
o Mieloma e Metástase são a maioria (97%)
Metástases: pulmão > mama > próstata > TGI > tireoide > Rim
Condrossarcoma
o 40-60 anos no primário e 25-45 no secundário
o calcificação nos tumores de baixo grau tem padrão ANELAR o não responde a radio nem a quimioterapia
o raro na mão, mas é a malignidade mais frequente da mão
CONDROBLASTOMA:
o Lesao que mais acomete epífise de osso longo (centro de ossificação secundário) o 1 femur distal, 2 umero proximal, 3 tibia proximal
o micro: pode ter clacificação com aspecto clássico de tela de galinheiro
Cisto ósseo unicameral, em seu interior, tem alto nível de prostaglandina 2 (PGE2)
Mieloma é hipocaptante (frio) ou normocaptante na cintiliografia. Só capta quando tem muita reação periosteal.
Osteossarcoma, metástase de pior prognostico é óssea
o Metastase Mais comum é pulmão
Achatamento do corpo vertebral de esqueleto imaturo mais comum: 1- histiocitose das células de langerhans, 2– Ewing, linfoma, leucemia..
Osteossarcoma secundario: é o tumor mais frequente após radio terapia
Osteossarcoma primário:
o 20 anos
o Local de metástase mais comum é pulmão
o fator prognostico mais importante é extensão da lesão o RM: comprometimento ósseo e partes moles
o TC: Metastases pulmonares <2mm
o Tto: Quimio cirurgia quimio (nao adiante fazer rxt) o Huvos: classificação de resposta a QT, qtde de necrose
I: menos de 50% de necrose (pior de todos, vai morrer) II: 50-90%
III: >90% mas ainda sobrou tumor
IV: 100%, tumor que sobrou nao é viável, tem o melhor prognostico. o Osteossarcoma de superfície: periosteal, parosteal e alto grau.
TGC: célula tipo osteoclasto (multinucleada)
o Epifisário do esqueleto maduro
o Classificação Campanacci: radiográfica, divide em 3, é igual enneking 1: latente 2: quiescente 3: agressivo pega periósteo e adjacentes o benigno agressivo ricamente vascularizado
o 1o Epífise distal do femur / 2o epífise proximal da tíbia / 3o rádio distal
o quando no radio distal mais agressivo tem maior recidiva e mais meta pulmonar
Paget: desregula turnover ósseo, alteração entre absorção e formação, >55 anos
o 3 fases
1a– lítica hiperatividade osteoclastica 2a– mista osteoclasto e blasto junto
3a– tardia predomina formação óssea (hiper blastica), osso com padrão em
mosaico, fraco
o Fase que mais sangra intra-op é a lítica o Mineralização é normal, remodelação não é.
o Tempo de consolidação de fratura é maior e o osso nunca terá a força normal o Excreção urinária de Hidroxiprolina aumenta devido hiperatividade osteoclástica
o Fosfatase alcalina aumenta com hiperatividade osteoblástica grau de elevação dela pode
indicar a extensao da doença (monostotica ou poliostotica)
FA 10x normal indica acometimento do crânio ou poliostotica extensa <3x normal indica monostotica ou forma esclerótica
o Calcio sérico é NORMAL, mas pode aumentar em duas ocasiões: imobilização (gesso) ou
associado a hiperparatireoidismo primário
o Local mais freq: coluna lombar>torácica>pelve>crânio>clavícula>escapula o Deformidade e aumento ósseo podem comprimir pares cranianos: surdez
Tumor Marrom do hiperparatireoidismo: Hipercalcemia, hipofosfatemia e elevação da fosfatase alcalina.
Granuloma Eosinofílico (histiocitose X ou histiocitose de células de Langerhans):
o 2:1 meninos, 5-20 anos (campbell) o na forma isolada: 40% crânio ou fêmur
o clinica pode ser de osteomielite, dor em repouso, noturna
o Local mais comum corpo vertebral, ossos planos seguido de diáfise de ossos longos Famosa vertebra plana de calvee. É a principal causa de achatamento de corpo
vertebral imaturo.
o Histo: célula multinucleada / grânulos de Birbeck ao redor do núcleo é patognomonico o Granuloma eosinofílico quando é na forma isolada
o Hand-Schuller-Christian tríade: lesões no crânio + exoftalmia + diabetes insípido
o Letterer-Siwe geralmente <3 anos, febre + linfadenopatia + hepatoesplenomegalia + lesões
JOELHO:
LCA– origem medial do côndilo lateral
o AM / PL
AM tenso em flexão PL tenso em extensão
LCP– origem lateral do côndilo medial
o AL / PM
AL tenso em flexão PM tenso em extensão
Lesão associada mais comum na ruptura aguda do LCA: 1o contusão óssea do côndilo femoral lateral e 2o é Menisco lateral
Vascularização do LCA art genicular media principalmente
Fratura do plato tibial tipo C / bicondilar: fixa-se primeiro o lado medial via posteromedial e depois lateral via antero-lateral.
Joelho flutuante: 50-70% sao frat expostas
Contra-indicação de Osteotomia valgizante da tíbia é >20o de varo
Contra indicação de VDA em fratura do platô SIV/V e VI (pode fazer sd compartimental) Banda de tensão na patela compressão dinâmica na superficia posterior (articular) Luxação traumática da patela: fator que predispõe recidiva é incompetência do LFPM Triancinolona intra articular possui maior tempo de ação
Acido hialurónico tem efeito sobre o metabolismo da articulação e aumenta a viscosidade do liq art. Pivot-shift demonstra a redução da subluxação causada pela insufuciencia do LCA
o De extensao pra flexão
o Jerk test é igual so que de flexão pra extensao
Menisco Discoide:
o Mais frequente lateral, masc = fem, mais em orientais, bilateral em 20% o Watanabe:
Completo: todo o platô, fixo na periferia Incompleto: nao ocupa todo o espaço
Wrisberg: mais bizarro, nao ta preso no platô, nao tem lig meniscofemoral, fica preso
no LCP e sintoma é ESTALIDO, que pode ser audível, visível e palpável. Lesões meniscais radiais na zona vermelha cicatrizam em 10 semanas ou mais
Menisco ideal pra reparar: lesão periférica aguda longitudinal, 1-2cm, pessoa jovem, reparada junto com lesão do LCA
Ruptura mais comum de meniscoLesão Longitudinal é o tipo mais comum Local mais comum: cornos posteriores
Associada a cisto meniscal: lesão horizontal
Menisco medial é o mais acometido por trauma por ser menos móvel.
o Corno posterior
o Lesão longitudinal é o tipo mais comum no trauma no menisco medial
Nomenisco lateral a mais comum é Transversa incompleta,associada a ruptura do LCA Lesões meniscais podem causar dor no outro lado!
o corno posterior do menisco LATERAL Lesão do joelho que mais causa dor no
compartimento contra-lateral:
Na ATJ o corte distal do fêmur deve corrigir a diferença entre o eixo anatômico e mecânico
o Corte tibial paralelo ao solo
Regula o gap em extensão e flexão o Corte Femoral:
Distal 6o valgo (gap em extensão)/ posterior 3o rotação externa (gap em flexão). o Componente patelar deve estar medializado na patela
o Componente tibial em rotação externa pra centralizar a patela (tíbia roda interno) o Alinhamento rotacional do componente tibial: projeta-se na porção medial da TAT
o Perda óssea mais frequente é no platô póstero-medial o No fêmur raramente ocorre perda óssea
o Deformidade mais frequente na artrose é joelho varo
o Causas de revisão: 1-infeccao 2-soltura asséptica 3-instabilidade o HIV e hemofílicos: maior risco de infecção
o Paralisia do n fibular: mais comum na correção da deformidade em valgo e flexão o Classificação RAND pra defeito ósseo:
I: defeito focal pequeno, cortical integra II: metafisario extenso mas cortical integra III: defeito cortical e metafisário combinados
o Defeitos ósseos de até 5mm podem ser preenchidos com cimento
o Defeitos ósseos de 5mm até 1cm são melhores preenchidos com osso autólogo o Grandes defeitos devem ser preenchidos com metal trabeculado
o
Osteotomia valgizante da tíbia, com abertura de cunha medial, tende a aumentar o slope tibial Release lateral da patela: tem risco de lesar a artéria geniculada lateral e fazer necrose da patela,
por isto a liberação deve ser feita obliquamente ao retinaculo.
LCP: estabilizador primário, principal pra estabilização posterior da tíbia, secundariamente restringe varo e rotação externa da tíbia.
o Força 2x maior que do LCA, 95% da resistência a translação posterior da tíbia o AL – F (Antero lateral– tensa em flexão)
o PM– E (póstero medial tensa em extensão)
o Principal causa de falha na reconstrução do LCP é o nao reconhecimento de lesões associadas
como do CPL, causando instabilidade residual
o Reconstrução: Complicação principal é perda de FLEXÃO (limita adm, mais flexão que
extensao)
Tensionar LCP em flexão e LCA em extensao
CPL: restritor em varo e rotação externa com pouca flexão do joelho
o Testa com 30o de flexao
Diferença de 10o a mais de RE de uma perna pra outra com joelho fletido a 90o LCP + CPL Osteocondrite dissecante– local mais comum é no condilo femoral medial perto da origem do
LCP (lateral do condilo medial)
Principal colágeno articular é o tipo II nutrição pelo liquido sinovial
Contra-indicações pra micro-fratura da cartilagem: artrose generalizada, paciente que nao colabora com tto (vai pisar) nao consegue usar muleta, nao tem equilíbrio ou nao concorda com protocolo (vai pisar também), lesões induzidas por doença inflamatória (AR).
Principalrestritor medial a lateralizacao da patela é o ligamento patelofemoral medial Contato da patela com o fêmur é maior entre 60-90o de flexao
Medida TA-GT normal é 16 +-4mm (gravar 20mm). Geralmente acima de 20mm na instabilidade patelar
Instab patelar:
o Cirurgia de Elmslie-Trillat fazmedialização da TAT + release lateral + retensionamento
Medial– instabilidade femoropatelar
o Cirurgia de Maquet: so anterioriza a TAT(casos de artrose patelofemoral) o Cirurgia de Fulkerson: medializa e anterioriza a TAT
Estruturas mais importantes a serem reconstruídas no CPL: tendão do poplíteo,ligamento popliteofibular e colateral lateral.
Sinal do cruzamento no RX perfil –displasia da troclea
Artroscopia na gonartrose: tem melhor resultado quando ha sintomas mecânicos (tipo bloqueio ou corpo livre), trauma associado, 1a artroscopia, curta duração dos sintomas
Luxação do joelho mais comum é ANTERIOR
o Luxação anterior ou hiperextensão: lesão nessa ordem LCALCP poplítea capsula o Luxação posterior: CapsulaLCPLCApoplitea
PE E TORNOZELO:
Angulo de gissane 95-105 Angulo de böehler 20-40
Fratura avulsão da base do 5o MTT avulsao pela fascia plantar. Fibular curto tem pouca influencia como todo mundo pensa (rockwood 7ed p2151)
Na dorsiflexão (flexão dorsal) do pé: distancia intermaleolar aumenta cerca de 1,5mm
Procedimentonão anatômico para Instabilidade lateral crônica do tnz–limita inversão e dorsiflexão
o Usa enxerto tendineo, tenodese com fibular curto
Anatomico faz reparo das próprias estruturas sem enxerto
Deformidade do pé que mais causa metatarsalgia: Antepé convexo simples
Insuficiência do tibial posterior: retropé valgo, abdução do mediopé e pronação antepé Pé diabético com índice sistólico >0,45 tem bom prognostico pra cicatrizar
o <1,0 tem doença vascular periférica
o <0,45 mau prognostico – encaminhar ao vascular
Halux Valgo técnica de Mitchell: remove exostose, faz osteotomia diafisaria distal do 1o MTT, capsulorrafia medial
o AVH >35o (deformidade grande) ocorre migração plantar do musc abdutor do halux o AVH <25o MF congruente faz Chevron / Mitchell
Akin corrige 8o pra cada 2,5-3mm ressecado
o Pra hv interfalangico
o Associa com outras técnicas
o Contra-indicado: AR / artrose MF/ IM>13o / MF >30o/subluxa>50% sesamoide fibular e fise
aberta
Pé cavo evolui com fraqueza principalmente do tibial anterior
o Pé cavo do adolescente – deformidade mais freq. No retropé é varo flexível
Coalisao tarsal subtalar mais frequente é medial
o Calcaneotalar medial + calcaneonavicular
o Sinal do C de Leufleur visto no RX perfil, talocalcaneana
o 50% bilateral ou mais, pode haver padrão familiar autossômico dominante talonavicular é a que ocorre mais bilateralmente
Halux rigidus– alteração dorsal na cabeça do 1o mtt
o Fica na posição em flexão
Apoio estático: carga fica 60% no calcanhar, 8% mediopé e 32% antepé
Deformidades dos artelhos menores: são mais comuns no 2o raio (geralmente o mais longo)
o Principal agente deformante é o flexor longo dos dedos o Dedo em garra– mais associado a patologia neuromuscular o Dedo em martelo do pé – desequilíbrio da musc intrínseca
Osteocondrites: Inselin=base do 5o mtt / sever=calcâneo / freiberg=cabeça 2o mtt (mulheres) / koeler=Navicular / Mouchet=corpo talus / Lance=cuboide / assmann=cabeça 1o mtt /
WAGNER=epífise do 1o mtt
Teste de Thompson pra ruptura do aquiles é o mais sensível e mais específico
o Local mais frequente de ruptura é 2-6cm da inserção na tuberosidade do calcâneo o Outros testes: Matles, copeland, obrien
Fraturas do maléolo medial com fragmento >2,8cm sao mais estáveis que fraturas com fragmento menor que 1,7cm pois nos grandes fragmentos todo o deltoide ta inserido facilitando a consolidação Lesao da sindesmose tibiofibular: classificação Edwards e DeLee
o I. Subluxaçãoo lateral sem fratura
o II. Subluxação lateral com deformidade plástica da fíbula o III. Luxação posterior