bibliográfica
Giselle Lima do Nascimento Silva1 gisa_lnascimento@hotmail.com
Dayana Priscila Maia Mejia
Pós-graduação em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual – Faculdade Ávila
Resumo
Um dos efeitos colaterais da evolução física do ser humano, ao se tornar bípede/ereto, está relacionado aos efeitos gravitacionais. Com a evolução do Homo sapiens, a verticalização da coluna vertebral, mais precisamente a 3ª vértebra se transformou no centro de gravidade do corpo humano, passando a dor lombar o preço a ser pago por uma parcela significativa da espécie. A dor lombar ou lombalgia pode levar a um sofrimento prolongado e insuportável, que não pode ser entendido apenas no contexto de um quadro álgico isolado. Suas causas podem ser diversas, sendo que para as tipologias álgicas estão diretamente relacionadas a diagnósticos e tratamentos fisioterapêuticos específicos Este artigo tem o objetivo de examinar o mecanismo de suporte de cargas e a dor lombar relativos aos sistemas da coluna, bem como analisar holísticamente artigos científicos, para melhor entendimento sobre a estabilização segmentar da coluna lombar nas lombalgias. Quanto aos procedimentos metodológicos, foi utilizada a técnica da pesquisa bibliográfica, com fins descritivos, analíticos e propositivos.
Palavras-chave: Estabilização segmentar; lombalgias; fisioterapia.
1. Introdução
A evolução física e intelectual da espécie humana trouxe alguns efeitos colaterais. A parte intelectual foi responsável por armas devastadoras e poluição ambiental, por exemplo. Quanto à evolução física, o bipedalismo tornou a espécie frágil ou suscetível às lombalgias.
O maior desafio do homem tem sido ficar em pé sem forçar sua estrutura óssea e/ou articulações. Com a evolução do Homo sapiens para a postura ereta e, consequentemente, a verticalização da coluna vertebral, a região lombar se transformou no centro de gravidade do corpo humano, esta faz parte do complexo lombo-pélvico e é nessa área central que a maioria dos movimentos é iniciada. Para esse ponto e adjacências se convergem as forças resultantes da ação gravitacional terrestre, passando a dor lombar a ser o tributo que o homem paga à sua condição de animal mais evoluído na escala zoológica (CECIN, 1992).
O fenômeno da dor lombar não pode ser entendido apenas no contexto de um quadro álgico isolado fadiga ou rigidez muscular localizada no terço inferior da coluna vertebral. Na verdade, ela vem sendo descrita na literatura como uma síndrome de descondicionamento (COHEN; RAINVILLE, 2002), onde fatores bio-psico-sociais interagem. Guimarães (2004) relata que um dos maiores motivos de afastamento do trabalho está relacionado aos problemas posturais e a dores na coluna, sendo as principais, cervicalgias e lombalgias.
A lombalgia hoje afeta de 70 a 80% da população adulta em algum momento da vida, principalmente jovens adultos em fase ativa, sendo a segunda causa de afastamento do trabalho e a causa mais freqüente de atendimento médico nos hospitais (FRANÇA et.al 2008).
1 Pós-graduanda
As causas da dor lombar podem ser diversas, embora nem sempre as mesmas estejam presentes, o que levou alguns autores a identificar a instabilidade do segmento lombar como um importante fator envolvido (DANNEELS, et. al., 2001), estas causas podem ser desencadeadas por fatores musculoesqueléticos através de processos degenerativos, alterações congênitas, inflamatórios e mecânico-posturais, onde este último acontece um desequilíbrio entre a capacidade funcional do individuo (poder de execução) e a carga funcional (esforço da vida diária), sendo o responsável por grande parte das dores.
Essas modificações têm sido atribuídas ao desuso secundário ao quadro álgico onde a falta de força dos músculos estabilizadores da coluna agrava e ou perpetua a dor e a disfunção devido fisiologia articular deficiente (PANJABI, 1992). Para o tratamento da dor lombar utiliza-se amplamente exercícios abdominais como estratégia terapêutica, a fim de trazer melhor suporte a coluna e assim buscar a estabilidade dessa região, ainda assim sua eficácia tem poucos experimentos para confirmação científica. Mota et al (2008), propõe considerável importância os músculos abdominais transversos e ao músculo multífido que tem se destacado como importante estabilizador dinâmico do segmento lombar. A análise através de tomografia computadorizada demonstrou hipotrofia seletiva das fibras, presente em 80% dos pacientes com dor crônica (DANNEELS et. al. 2001).
Com isso tem sido utilizadas um enorme número de intervenções fisioterapêuticas, exercícios aeróbios de flexo-extensão do tronco, inclinações pélvicas, alongamentos e exercícios abdominais. Dentre as técnicas utilizada surge o conceito de estabilização segmentar lombar (ESL), que se constitui de exercícios realizados de forma específica destinados a devolver a estabilidade ou reduzir e instabilidade articular, normalmente afetadas pelas dores, lesões, e disfunções musculoesqueléticas, esta técnica se caracteriza basicamente por isometria, baixa intensidade e sincronia dos músculos profundos do tronco (PANJABI, 1992).
Este artigo tem o objetivo de examinar o mecanismo de suporte de cargas e a dor lombar relativos aos sistemas da coluna, bem como analisar holisticamente artigos científicos, para melhor entendimento sobre a técnica e o conceito estabilização segmentar. Quanto à metodologia, trata-se de uma revisão de literatura, através da técnica da pesquisa bibliográfica (documentação indireta), com finalidade descritiva, analítica, e propositiva.
2. Mecanismo de suporte de cargas e dor lombar
Conforme o Instituto da Coluna Vertebral (2008), a coluna vertebral tem duas funções básicas. A primeira serve como eixo de sustentação da estrutura corporal. Para agilizar os movimentos, o corpo realiza complexos movimentos no sentido antero-posterior (flexão e extensão) como no sentido lateral e rotacional. Para que esses movimentos se realizem, verifica-se um deslocamento menor na porção anterior e um deslocamento intervertebral mais amplo na região posterior, onde localizam-se as apófises articulares, apófises transversas e posteriores.
De acordo com Moore; Dalley (2007), a amplitude de movimento da coluna vertebral varia de acordo com a região e o indivíduo. Algumas pessoas conseguem fazer movimentos extraordinários, como acrobatas que iniciaram seu treinamento na infância. A amplitude de movimento normal possível em adultos jovens saudáveis é tipicamente reduzida em 50% ou mais com o envelhecimento.
Os movimentos entre vértebras adjacentes ocorrem nos núcleos pulposos resilientes dos discos IV (servindo como eixo de movimento) e nas articulações dos processos articulares. A orientação das últimas articulações permite alguns movimentos e restringe outros. Com exceção talvez de C1-C2, nunca há movimento em um único segmento da coluna. Embora os movimentos entre vértebras adjacentes sejam relativamente pequenos, principalmente na região torácica, a soma de todos os
pequenos movimentos produz uma considerável amplitude de movimento da coluna vertebral como um todo. Os movimentos da coluna vertebral são mais livres nas regiões cervical e lombar do que nas outras partes (MOORE; DALLEY, 2007, p.469).
A incidência da dor lombar é comum nas sociedades industrializadas, deduzindo-se que o problema ocorra por influência ambiental e ocupacional (ACHOUR JR., 1995). A dor lombar (DL) representa um problema de saúde pública graças ao alto índice de afastamento, incapacidade e perda da produtividade do trabalhador (STRINE; HOOTMAN, 2007).
DASI é o termo utilizado para descrever a dor sobre ou ao redor da articulação sacro-ilíaca (ASI), provavelmente por mal alinhamento ou movimento anormal nesta articulação. Estudos recentes mostraram que entre 13-30% das pessoas portadoras de DL apresentam DASI (VAN-DER-WURFF, 2006), portanto, este é um grupo populacional importante de ser investigado. A dor, segundo a Associação Internacional para o Estudo da dor (IASP), é a experiência sensorial e emocional desagradável, associada à lesão tecidual presente ou potencial. Dor é um sintoma individual e subjetivo que só pode ser compartilhado a partir do relato de quem a sente. A avaliação da dor deve ser sistemática, continuada, registrada de forma detalhada, visando à compreensão e ao diagnóstico etiológico do quadro álgico, implementação de medidas analgésicas e avaliação da eficácia terapêutica (PEREIRA, et. al., 1999).
Estudos epidemiológicos mostram que a dor é a razão principal pela qual 75 a 80% da população brasileira procuram o sistema de saúde. Estima-se que a dor crônica acometa entre 30 a 40% dos brasileiros, constituindo a mais frequente causa de absenteísmo, licenças de saúde, aposentadoria precoce, indenizações trabalhistas e baixa produtividade no trabalho (FIGUEIRÓ, 1999).
Para Guyton (2006), a dor é sobretudo um mecanismo de proteção para o organismo; ocorre sempre que qualquer tecido estiver lesado e faz com que o indivíduo reaja para remover o estímulo doloroso. A dor aguda é descrita por vários nomes, como dor em pontada, dor em agulhada, dor rápida, dor elétrica, dentre outros, não sendo sentida na maioria dos tecidos mais profundos do corpo.
A dor lenta também é denominada com outros nomes, tais como: dor em queimação, lancinante, pulsátil, nauseante e crônica. Esse tipo de dor está geralmente associado à desnutrição tecidual. Pode levar a um sofrimento prolongado e insuportável ocorrendo tanto na pele como em quase todos os tecidos ou órgãos internos.
O maior desafio do homem tem sido ficar em pé sem forçar sua estrutura óssea e/ou articulações. Com a evolução do Homo sapiens para a postura ereta e, consequentemente, a verticalização da coluna vertebral, a região lombar então, se transformou no centro de gravidade do corpo humano. Para esse ponto e adjacências se convergem as forças resultantes da ação gravitacional terrestre, passando a dor lombar a ser o tributo que o homem paga à sua condição de animal mais evoluído na escala zoológica (CECIN, 1992).
O fenômeno da dor lombar não pode ser entendido apenas no contexto de um quadro álgico isolado. Na verdade, ele vem sendo descrito na literatura como uma síndrome de descondicionamento (COHEN; RAINVILLE, 2002), onde fatores bio-psico-sociais interagem. As causas da dor lombar podem ser diversas, embora nem sempre as mesmas estejam presentes, o que levou alguns autores a identificar a instabilidade do segmento lombar como um importante fator envolvido (DANNEELS, et. al., 2001).
Essas modificações têm sido atribuídas ao desuso secundário ao quadro álgico, compondo o processo conhecido como “síndrome de descondicionamento” (COHEN; RAINVILLE, 2002). O músculo multífido tem sido destacado como importante estabilizador dinâmico do segmento lombar. A análise através de tomografia computadorizada demonstrou hipotrofia seletiva das fibras, presente em 80% dos pacientes com dor crônica (DANNEELS et. al. 2001).
Youdas et al. (2000) demonstraram que a incidência da dor lombar não está relacionada à presença da hiperlordose, e que o grau de força dos músculos abdominais não modifica a inclinação da pelve na postura ereta.
A causa mais comum da dor lombar fisiológica parece estar relacionada a um distúrbio mecânico da coluna, principalmente alterações na função articular. Estas alterações funcionais podem estar relacionadas a esforços físicos excessivos, como depois de um longo período em uma mesma posição, sentada, em pé, agachada, após atividade de carregar peso ou decorrente de movimentos bruscos de torção da coluna.
Segundo Kraft (1998), a maior incidência de dor lombar ocorre entre 31 a 50 anos, sendo maior em mulheres no auge de atividades produtivas. A lombalgia continua nos dias de hoje a ser um problema de saúde pública, afetando 80% da população, geralmente ocorre devido a alterações posturais, aumento da frouxidão ligamentar, e diminuição da função abdominal. Seus sintomas geralmente pioram com a fadiga muscular, posturas estáticas, ou à medida que vai passando o dia. A lombalgia é um problema comum em países industrializados e estima-se que 80% da população sofrerá de disfunções lombares pelo menos uma vez na vida.
As desordens músculo-esqueléticas estão entre as mais comuns condições em que o paciente necessita alívio (BULLOCK et al, 1999) e na medicina ocidental, a terapia conservadora tem sido a preferida como a primeira escolha na grande maioria dos casos.
3. Estabilidade da coluna
Segundo Panjabi (1992), a estabilização segmentar lombar (ESL) se constitui de exercícios realizados de forma específica destinados a devolver a estabilidade ou reduzir e instabilidade artucular, normalmente afetadas pelas dores, lesões, e disfunções musculoesqueléticas, esta técnica se caracteriza basicamente por isometria, baixa intensidade e sincronia dos músculos profundos do tronco, pois a falta ou enfraquecimento dos músculos estabilizadores perpetua ou agrava a disfunção e a dor devido a fisiologia articular deficiente.
Segundo Hodges at al (1996) essa estabilidade da coluna se da de uma interação de três sistemas: o neural ou de controle (Sistema Nervoso Central e Periférico), o passivo (Osteoligamentar) e o ativo (musculotendíneo), o primeiro coordena a atividade muscular em resposta as forças aplicadas, promovendo a ativação dos músculos certos no tempo correto, protegendo a coluna das lesões e permitindo o movimento,ou seja ele monitora e regula de forma contínua as forças ao redor das articulações, o segundo se compõe das aticulações, ligamentos, vértebras e discos intervertebrais, que por limitarem o final do movimento fornecem a maior parte da estabilidade, e o sistema ativo é composto pelos músculos e tendões que são os responsáveis por sustentar as forças diárias fazendo com que apenas o mínimo de co-ativação muscular seja necessária para a estabilidade, pois ele é capaz de modular sua resistência ao longo de toda amplitude de movimento, já se a lesão se der em estruturas do sistema passivo como nos ligamentos se faz necessária uma quantidade maior de co-ativaçao,em suma o cérebro reage com a dor realizando reduções e/ou alternando os estímulos motores dos músculos estabilizadores da coluna, isso promove uma redução da ativação e resistência no controle motor realizado na coluna, em consenquencia ocorrre alteração do posicionamento articular vertebral.
Oliveira at al (2009), salienta que outra importante contribuiçao dada por esse modelo conceitual é justamente a apresentação de um conceito de “ zona neutra”, onde devido um comportamento não linear das estrutuars ligamentares, em torno da posição articular neutra se encontra uma região de elevada frouxidão ligamentar ou baixa rigidez, com isso essa área, zona neutra, permite que deslocamentos ocorra com o mínimo de resistência interna das estruturas passivas, tornando essa área uma variável sensível na caracterização das instabilidades, com isso lesões nos sistemas passivo e ativo ocasionam aumentos nao
fisiológicos nna amplitude da zona neutra, se contrapondo a atividade muscular que é capaz de minimiza-las e ate restaurar os limites fisiológicos após lesão ou degeneração das estruturas passivas, o que demonstra seu enorme papel na busca da estabilidade.
Bergmark (1989), conceitua que para a estabilidade dinâmica, vários músculos com diferentes papéis atuam na estabilidade por dois sistemas, o primeiro onde músculos grandes na produção de torque atuem na coluna e no tronco sem se ligarem a ela, formando o sistema chamado global, que fornecem estabilidade ao tronco sem influenciar diretamente na coluna estes músculos são o reto do abdômen, o obliquo externo e a parte torácica do ilio-costal lombar, já o sistema chamado local se caracteriza pelos músculos que se ligam as vértebras, estes sim são os responsaveis pela maior estabilidade/controle segmentar, tais como o multífido lombar o transverso do abdômen e as fibras posteriores do obliquo interno, adicionando ainda o quadrado lombar que também tem sua função estabilizadora.
Para conseguir este fim, o treinamento desses músculos requer ativação tônica de baixa intensidade e específica a fim de reestabelecer o controle motor normal, o que torna essa ação diferente das técnicas tradicionais que enfatizam a produção de movimento e força.
3.1 Músculos Profundos e Superficiais na estabilidade
Na ativação muscular ao movimento tanto os músculos superficiais como os profundos são necessários para uma correta estabilização da coluna, esta ativação coordenada e independente irá fornecer uma estabilização eficaz. Os músculos profundos ao realizar algum movimento com os membros geram uma co-contração automática ou precoce estabilizando a coluna por isso independe a direção da força , são formados por fibras do tipo I, onde há uma contração tônica continua e de baixa intensidade que é suficiente para promover um controle segmentar, são músculos pequenos onde a ênfase ao serem contraídos é no controle motor e precisão o que gera habilidade de desenvolver contração estes são: multífidos e o transverso do abdômem os principais, outros são: fascículos posteriores do psoas, diafragma, assoalho pélvico, obliquo interno posterior, intertransversais, interespinhosos, fibras médias do longuíssimo lombar, iliocostal lombar e o quadrado do lombo. Os músculos superficiais são músculos formados por fibras do tipo II, sendo assim são grandes, fortes, dinâmicos, fásicos e rápidos, seu reflexo de ativação é muito lento para antecipar uma ativação, mas são fortes o suficiente para suportarem grandes cargas, tornando-se potentes controladores do movimento e alinhamento da coluna, pois promove controle dinâmico da coluna diante de cargas externas, portando estes músculos tem ênfase na força, resistência, potencia e controle dinâmico do seguimento da coluna diante das grandes cargas recebidas no dia a dia, são eles: o reto abdominal, oblíquos, longuíssimos lombares e torácicos, iliocostal lombar e torácico, quadrado lombar (fibras laterais).
Resumindo essas características entre músculos profundos e superficiais, tem que ao se realizar movimento com os membros, os músculos profundos geram uma co-contração automática estabilizando a coluna e em seguida os músculos superficiais produzem o movimento desejado de forma segura. Já após uma disfunção na coluna vertebral o cérebro falha nas ativações motoras de cada estratégia de movimento, apresentando os músculos profundos desequilibrios no recrutamento o que gera maior ativação nos músculos superficiais recrutando grande parte de suas unidades motoras como forma de compensar a deficiência dos músculos profundos, esse excesso de estímulo provoca o que comumente chamamos de espasmo muscular, lembrando que os músculos superficiais são incapazes de estabilizarem sozinhos a coluna (HIDES JÁ, JULL GA, RICHARDSON CA,2001).
3.2 Multífido lombar e a estabilidade
O músculo multífido é um músculo fino dirigido do sacro a C2, com o máximo desenvolvimento na lombar. No sacro, origina-se da superfície medial e posterior da espinha ilíaca postero-superior e ligamentos sacroilíacos posteriores, e se insere abrangendo entre duas e quatro vértebras no seu processo espinhoso de vértebra superior. Esse músculo segundo Danneels (2001), tem sido destacado como um importante estabilizador da coluna, pois ele é capaz de fornecer rigidez e controle motor na zona neutra, o que contribui com 2/3 do aumento da rigidez segmentar resultante da contração, em áreas próximo de L4-L5, correlacionando também uma grande relação entre a fraqueza do músculo multífido e a recorrência de dor após cirurgia discais e em episódios de lombalgias unilaterais, e para a recuperação desse músculo não basta apenas a remissão da dor, ele destaca que em pacientes herniados com dor aguda ocorre uma hipotrofia das fibras do tipo I, onde a dor desses pacientes se manifesta em periodos de apenas 3 semanas, enquanto nos pacientes crônicos há uma diminuicao aparente das fibras do tipo II no que diminui o seu volume trazendo com isso instabilidade ao seguimento.
Hides at al (2001) ressalta que um dos motivos de recidiva em portadores de lombalgias é o fato do ML não recuperar seu volume, após redução do quadro álgico o que compromete a estabilidade , já com a utilização de exercícios de ESL específicos esse músculo pode aumentar seu volume, o que diminui a atrofia muscular e consequentimente a dor. Nesse estudo indivíduos que pela primeira vez tiveram lombalgia unilateral com atrofia de multífido associada, foram separados , em um desses grupos foi aplicada a técnica de ESL especifica, no outro apenas orientação postural e cuidados, nesse a área de secção transversa do ML em 4 semanas permaneceu inalterada, já o tratado com ESL, a área de AST após 4 semanas recuperou seus níveis normais, tendo a longo prazo resultados ainda mais expressivos, onde apenas 30% do grupo tratado apresentou recorrência dolorosa em um período de doze meses, contrastando com 84% dos pacientes que não foram submetidos a técnica de ESL.
3.3 Transverso do abdômen e a estabilidade
Existe evidencias de que o TA e os demais músculos lombares profundos são os mais afetados nas dores crônicas, lombalgias e instabilidade. (HIDES at all 1996)
Segundo França (2008) a função primária do Tranverso do Abdomen (TA) é atuar na manutenção da (PIA) pressão intra-abdominal, pois confere tensão à vértebra lombar através da fáscia toracolombar (FTD), as fibras do TA rodeiam o abdômen horizontalmente ligando-se através da FTD aos processos transverso das vértebras lombares. Isso faz com que a idéia de que a contração do TA aumente estabilização se deu devido a pressão da PIA aumentar e na tensão da FTL atrubuiu-se a diminuição da carga na coluna, através da produção de uma momento extensor do tronco.McGill at all (1993), sugere que um cilindro é formado após a contração do TA o resulta numa rigidez espinhal, bem como a tensão lateral no processo transverso da vértebra limita a rotação e a translação vertebral.
Em um estudo realizado por Hides at al (2006), onde foram analizados e correlacionados resultados de ressonâncias magnéticas e de ultra som, foi verifacado que ao ser contraído de forma correta o TA traz grande melhora na estabilidade lombar, outros estudiosos como Hodges e Richardson (1996),afirmam que nas lombalgias o TA e os músculos profundos são os mais afetados, eles observam em seus estudos que em sujeitos com lombalgia na realização de movimentos do membro superior como flexão, extensão e abdução do ombro a ativação do TA foi mais lenta que do músculo deltóide, ao passo que em indivíduos normais o TA e ativado primeiro, com antecipação desse músculo em região lombar. Já os músculos reto abdominal (RA), obliquo externo (OE) e obliquo Interno (OI), dificilmente precediam o
movimento no membro estudado que com isso poderia indicar uma diferenciação na função dos músculos profundos e superficiais do abdômen em relação à ESL, o que demonstra o importante papel do TA na antecipação mediante a execução de movimentos gerais, pois ao ser ativado esse músculo evita déficits posturais, tais respostas que antecedem o movimento são programadas pelo SNC, a partir desse processamento o comando motor é enviado, o que da início à ação. (FRANÇA at al.2008)
3.4 Outros músculos e a estabilidade
Não só dos músculos ML e TA depende a estabilidade, inúmeros outros músculos profundos envoltos da coluna também a fornecem. O músculo diafragma aparece como um importante estabilizador no controle da pressão intra abdominal PIA, na realização de grandes movimentos dos membros, já o quadrado do lombo QL estabiliza lateralmente a coluna lombar, a fáscia toracolombar é responsável por recobrir os músculos profundos do tronco, possuindo 3 camadas em sua região lombar, a camada anterior cobre o QL e se liga na parte medial da face anterior do transverso do dorso lateral posterior do psoas maior, a camada média se liga ao processo tranverso e ligamentos intertransversais, acima da borda inferior da 12ª costela e do ligamento lombocostal e abaixo da crista ilíaca, e a camada posterior se liga ao processo espinhoso, ligamento supra- espinhoso e crista mediana do sacro ( MOORE at al 2007). Essas camadas se unem e formam a aponeurose do TA, que contraído juntamente com o OE aumenta a tensão na FTL resultando em um aumento da rigidez da coluna lombar que somados aos mecanismos posturais abdominais e paravertebrais contribuem significativamente para a melhora da estabilidade lombar (MUELLER et al. 2008).
3.5 Mecanismos de compensação e a estabilidade
A instabilidade, como já vimos, pode ser o resultado de vários fatores, lesões teciduais, musculoesqueléticas, insuficiência de controle muscular, forca e resistência, sendo assim França at al (2008) define a instabilidade como a diminuição da capacidade de estabilizar os sitemas da coluna para manter zonas neutras, dento dos limites fisiológicos, o que sugere que a instabilidade lombar seja a principal causa de desordens funcionais, tensões e dor. Voltando a teoria de Panjabi (1992), a estabilidade com seus três sistemas agem independentemente, com isso quando um sistema falha os outros dois sistemas se reorganizam para dar continuidade à homeostase. Essa reorganização muitas vezes inadequada sobrecarrega os subsistemas levando a uma disfunção crônica .
4. Exercícios para estabiliade lombar
Estudos atuais evidenciam que os tradicionais exercícios prescritos para o tratamento da lombalgia tem importante componente lesivo. McGill (1993) coloca que exercícios feitos em aparelhos em série e com a utilização de carga podem produzir herniações, onde uma maior mobilidade da coluna lombar pode aumentar as chances de aparecer um problema no seguimento, ao contrario do que se entendia ate então. O que nos leva a crê segundo ele que músculos forte não influenciam na redução do problema lombar, já os músculos de resistência aparecem como protetores do seguimento, com isso o mesmo autor sugere um modelo de estabilização lombar onde o mais seguro não é o exercício de força mas o de resistência, que mantém a coluna na posição neutra, ao passo que se trabalha simultaneamente co-contações dos estabilizadores, que fornece rigidez através da ativação de músculos antagonistas, o que mantém a estabilidade na presença de cargas internas e externas, focando o trabalho nos músculos que foram evidenciados como primordiais na estabilidade como o TA e o ML.
O papel desses estabilizadores e fornecer então suporte e proteção as articulações por meio do controle fisiológico, neural e motor, onde os músculos globais agem encurtando e alongando gerando assim momento de torque nas articulações (PANJABI, 1992). Isso indica que os exercícios isométricos são mais benéficos no tratamento pois atuam na reeducação de tais músculos profundos, que em estagios mais avançados pode e deve ser combinada a exercicios dinâmicos para as demais partes do corpo. (HIDES, 2001).
O controle do equilíbrio e estabilidade mecânica requer um recrutamento muscular adequado, em tempo ótimo, pois disfunções musculares e erros no controle motor tem sido sugeridos como possíveis causas de desordens crônicas e agudas (FRANÇA et al 2008).
Diante das diferenças funcionais entre músculos globais e locais os exercícios devem ter diferênciações objetivando o tratamento das dores e disfunções, por isso a técnica de estabilização seguimentar lombar não coloca a estrutura lesada em risco, e se consolida através de exercícios específicos que isolam os músculos locais dos globais, mantendoa coluna sempre em posição neutra, no entanto o isolamento destes músculos não é tarefa fácil, em virtude disso Richardson et al (1999) desenvolveu estratégias de palpação e biofeedback, onde os exercícios são feitos de forma sutil reduzindo a chance de dor e o reflexo de inibição, sendo repetidos quantas vezes forem necessárias para seu máximo benefício, já Comerford e Mottram (2001), propôs um guia clínico para o treino dos estabilizadores, onde a correta ativação do músculo é estimulada pela palpação, onde deve-se observar o padrão de controle e o correto recrutamento tônico das fibras devendo o paciente manter a respiração normal onde ele ira manter uma contração por 10 segundos sendo 10 o número de repetições. Não podendo o paciente sentir dor.
4.1 Mecanismos de feedback na estabilização segmentar
Bisschop (2003) em seus diversos estudos citou que um programa de reabilitação incluem-se desde simples alongamentos e fortalecimentos musculares, treinamento da estabilidade dinâmica e do controle segmentar, sendo este a descrever, abordados como tratamento da instabilidade lombar.
Na Estabilização Segmentar Vertebral (ESV) a contração desses músculos é aprendida, ou seja, exige um certo nível de consciência, uma vez que esses músculos agem de forma involuntária (LIEBENSON, 2000). O que foi constatado por Bojadsen et al (1999) ao fazer um estudo eletromiográfico dos músculos multífidos durante o andar, sugerindo que na fase de apoio há a contração simultânea dos músculos de ambos os lados o que resultaria na ação estabilizadora do músculo. Nesse processo de aprendizagem é necessário que haja a resposta do paciente ao estímulo, que pode ser intrínseca (feedback natural) ou extrínseca, sendo este ultimo também chamado de feedback aumentado, que é chamado por Merinzeck (2009) de biofeedback, onde há a utilização de dispositivos externos. O feedback natural é a percepção, ver e sentir, da velocidade do movimento e sua localização no espaço. A percepção do movimento pode ser adquirida através de atividades, ditas mais fáceis de realizar e posteriormente haverá a transferência de aprendizado quando for realizada um movimento mais complexo (CARRIÈRE,1999).
O principal objetivo do feedback é de promover a aquisição do auto controle dos processos fisiológicos (SCHWARTZ, 1995). O feedback pode ser visual, auditivo e propriceptivo (também referido como cinestésico). No que concerne o treinamento da estabilização, o feedback visual e auditivo são formas extrínsicas de feedback já que os mesmos são providos através de meios externos ao indivíduo que o está recebendo. As aplicações práticas dessas formas de feedback são também referidas como biofeedback (SCHWARTZ, 1995). Propriocepção é uma forma intrínsica de feedback e o indivíduo o percebe pelos seus receptores em articulações, músculos e pele.
Cox (2002) assinala que é feito um programa de ESV, onde o recondicionamento dos músculos estabilizadores da coluna vertebral promovem melhora do controle e coordenação produzindo assim qualidade no movimento.
Os músculos utilizados para estabilização segmentar vertebral são basicamente os multifidos e o transverso abdominal . A utilização somente do transverso abdominal, dentre os músculos abdominais, é devido imposição de tensão sobre os discos intervertebrais caso este seja acionado juntamente com os oblíquos abdominais (BISSCHOP, 2003).
Cox (2002) pontua ainda que o controle segmentar consiste em co-contração abdominal e extensores da coluna, controle lombo-pélvico e estimulação sensório-motora. Devendo ser informado que o objetivo dos exercícios é a programação motora.
Em primeiro momento realiza-se um treinamento da estabilização localizada que consiste em contrações isométricas do músculo abdominais com co-contrações dos músculos multífidos (BISSCHOP, 2003).
Parte-se então para a coativação dos músculos abdominais, tendo como prevalência a co-contração do transverso abdominal, e os extensores profundos da coluna, sendo esta a meta inicial para aquisição de uma estabilidade dita básica da coluna lombar e promovendo propriocepção cinética da região lombo-pélvica (COX, 2002).
A coativação dos músculos abdominais inferiores, principalmente o transverso abdominal, e dos multífidos pode ser realizada quando o terapeuta explica para o paciente que uma co-contração eficaz destes é realizada quando ele leva o umbigo em direção as costas, fazendo uma expiração, formando uma concavidade abdominal, e levando a uma leve proeminência muscular que pode ser palpada próximo a crista ilíaca antero-superior (RICHARDSON e JULL, 1993 apud COX, 2002).
Cox (2002) corrobora que o controle lombo-pélvico já vem sendo treinado na co-contração dos músculos abdominais e multífidos.
Os exercícios pélvicos de estabilização e de feedback proprioceptivo educam o atleta quanto a posição neutra da coluna, onde ele se apresenta assintomático e com a coluna vertebral mais estável. Tais exercícios são iniciados com o paciente em decúbito dorsal com quadris e joelhos fletidos e com os pés apoiados. A partir daí inclui-se posturas tal como a de quadrúpede, entre outras que promoveram estabilização da articulação lombossacra (ANDREWS et al.,2000).
A estimulação sensório-motora, como já citada, pode ser realizada pelo próprio paciente como na percepção da contração do músculo bem com a posição em que se encontra a coluna, sendo este o feedback intrínseco, ou por estímulos externos, como verbal, visual e obiofeedback (eletromiografia e ultra-som de diagnostico), que o leve a mesmas percepções supracitadas. Essas diversas formas de feedback influenciam no aprendizado e retenção da habilidade motora (MARINZECK, 2009).
Nos estudos realizados por Marinzeck (2009) mostrou que a utilização do feedback extrínseco é no intuito de fazer com que o paciente utilize, com a aquisição e treino do controle motor por meio deste, o seu feedback intrínseco, sensorial.
5. Conclusão
Esta revisão bibliográfica nos permite conhecer um pouco mais do conceito e da técnica de (ESL) estabilização segmentar lombar para o tratamento das lombalgias, bem como na redução de sua recidiva, por atuar de forma direta no controle motor, atuando diretamente nos músculos profundos de forma isolada com o intuito de proteger o segmento lesado. Esses exercícios mantém a posição neutra do segmento e são feitos de forma sútil e direcionada, o que submete a estrutura lesada a pequenas sobrecargas. O treinamento desses músculos
através dessa técnica têm se tornado cada vez mais comum entre fisioterapeutas, pois com a compreensão dos mecanismos envolvidos e com o desenvolvimento dos testes e exercícios facilmente aplicáveis no ambiente clínico, torna a cada dia o método uma prática comum no tratamento não só das lombalgias, que conforme as pesquisas tem sido eficazes na diminuição das recidivas de dor de pacientes lomboalgicos, mas de inumeras disfunções musculo-esqueléticas. Por ser um método onde ocorre uma ativação tônica, específica e de baixa intensidade, esta ação já o diferencia da maioria das técnicas tradicionais, que enfatizam sempre movimento e força.
A maioria dos especialistas de reabilitação prescrever exercícios terapêuticos para a dor lombar que pretende usar na maior musculatura superficial, em uma tentativa de estabilizar a coluna. Estes exercícios recentemente evoluiram para a formação da capacidade funcional. Embora isso possa ser apropriado em fases posteriores da reabilitação (especialmente para atletas e aqueles que realizam trabalho pesado), não é o ponto de partida ideal.
Verificou-se que existem 2 tipos de músculos no conceito de estabilização: músculos profundos e músculos estabilizadores globais.
Os músculos globais são responsáveis pelo movimento, e os profundos pela estabilização. Na presença de disfunções lombares e cervicais, os músculos profundos deixam de estabilizar as articulações, sobrecarregando os músculos globais.
O primeiro episódio de dor é suficiente para que se tenha instalada uma disfunção biomecânica: nosso cérebro passa a enviar informações desordenadas para os músculos profundos que estabilizam a coluna vertebral.
A dor torna essa contração, que antes era antecipada, em atrasada, alterando a hierarquia de contração muscular, gerando um ciclo de instabilidade e dor.
O cérebro deixa de reconhecer os músculos profundos, como se tivesse desligado a conexão entre eles. Através da estabilização, é como se estivéssemos ligando a conexão entre o cérebro e os músculos profundos.
A Estabilização Segmentar Vertebral foi desenvolvida por pesquisadores australianos para re-treinar músculos profundos e corrigir o controle pélvico postural com a ajuda do Stabilizer, um aparelho de biofeedback que é destinado a monitorar os movimentos da coluna lombar e cervical, assim como, a contração de músculos profundos.
Desse forma, podemos tornar a contração de músculos profundos em antecipada novamente, e treinando o cérebro a transmitir estímulos corretos para esses músculos, respeitando a hierarquia de contração muscular. Ou seja, corrigindo alterações de controle motor.
Através de uma rigorosa avaliação é possível identificar a disfunções de músculos profundos, corrigir e tratar a causa e não a conseqüência da dor.
Muitos fisioterapeutas erroneamente acreditam que a força é a chave para a estabilidade da coluna lombar. Sabemos agora que a coordenação de controle é realmente a chave para a estabilidade. Precisão, não força.
A terapia convencional tem ditado que a força é sinônimo de estabilidade e que mais é melhor. Isso não quer dizer que o treinamento de força não é apropriado Quando um paciente necessita de rigidez sob carga, eles devem ser treinados para esta função sob essas condições, mas a grande maioria dos pacientes que experimentam a dor lombar precisam de um (unidade interna ou um músculo profundo de estabilização) intrínseco programa de reeducação primeiro a assegurar o controlo d aposição conjunta neutra. Embora este sistema intrínseco possa ser mais demorado e difícil ensinar em primeiro lugar, o sistema não pode ser ignorado por mais tempo como o futuro na reabilitação do exercício.
Vimos que o foco de estabilização segmentar é proteger e apoiar os segmentos da coluna vertebral de uma nova lesão que possa restabelecer e melhorar o controle muscular. Exercícios específicos têm sido desenvolvidos para reciclar os músculos profundos
estabilizadores da parede traseira e abdominal. Eles abordam diretamente as deficiências motoras de controle identificados na unidade interior.
É importante ressaltar que por apresentar parâmetros espeçificos e diferentes, a técnica demanda de estratégias diferentes em sua aplicação, essas por sua vez torna o feedback uma ferramenta crucial para a obtenção de resultados, pois este busca a promoção de auto controle dos processos fisiológicos, onde a repetição mental e amotivação tambem entram como importantes coadjuvantes no processo de treinamento.
Referências
ACHOUR Jr. A. Estilo de vida e desordem da coluna lombar: uma resposta dos
componentes da aptidão física relacionada à saúde. Revista Brasileira de Atividade Física
e Saúde 1 (1): 36-56, 1995.
ANDREWS, James R.; WILK, K. E.; HARRELSON, G. L. Reabilitação Física das Lesões
Desportivas. 2ª ed Rio de Janeiro: Guanabara Koogan , 2000.
BARR KP, GRIGGS M, CADBY T. Lumbar stabilization: core concepts and current
literature, part 1. Am J Phys Med Rehabil. 2005;84:473-80.
BERGMARK A. Stability of the lumbar spine: a study in mechanical engineering. Acta Orthop Scand. 1989;230.
BISSCHOP, Pierre. Instabilidade Lombar : Implicações para o Fisioterapeuta. Revista Terapia Manual. –Vol I, Nº 4 - abril/junho 2003, pág 122 à 126.
CARRIÈRE, Beate. Bola Suíça. 1ª ed Manole: São Paulo, 1999.
CECIN, H.A.; BICHUETTI, J. A. N. DAGUER, M.K.; PUSTRELO, M.N. Dor lombar e
trabalho pesado: aspectos epidemiológicos. Rev. Bras. Reumatol, v.32, n. 4, jul/ago, 1992.
COSTA, Denílson da; PALMA, Alexandre. O efeito do treinamento contra resistência na
síndrome da dor lombar. Rev. Port. Cien. Desp. vol.5 no.2 Porto May 2005.
COX, James M. Dor Lombar: Mecanismo, diagnostico e tratamento. 6ª ed. Manole: São Paulo, 2002.
CRIAG, Liebenson. Os extensores de troco e estabilidade da coluna. Journal of Bodywork and Movement Therapies – outubro, 2000.
DANNEELS, L.A.; VANDERSTRAETEN, G.G.; CAMBIER, D.C.; WITVROUW, E.E.; BOURGOIS, J., DANKAERTS, W.; DE CUYPER, H.J. Effects of three different training
modalities on the cross sectional area of the lumbar multifidus muscle in patients with chronic low back pain. Br J Sports Med 35 (3):186-91, 2001.
EBENBICHLER GR, ODDISSON LIE, KOLLMITZER J, ERIM Z. Sensory-motor control
of the lower back implications for rehabilitation. Med Sci Sports Exerc.2001; 33(11):
1889-98
FRANÇA FJ, BURKE TN, CLARET DC, MARQUES AP. Spinal segmental stabilization
in low back pain: a literature review and exercise program. Fisioterapia e Pesquisa. 2008.
FIGUEIRÓ, J.A. Na dor, atuação multiprofissional e fundamental. Revista O Coffito – Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, São Paulo, n. 2, p.18-19, mar.1999.
GONÇALVES Mauro; BARBOSA, Fernando Sérgio Silva. Análise de parâmetros de força
e resistência dos músculos eretores da espinha lombar durante a realização de exercício isométrico em diferentes níveis de esforço. Rev Bras Med Esporte, vol.11, n.2, Niterói,
mar./apr., 2005.
Kraft; GREVE, J.M.A. Reabilitação das algias vertebrais. In: FILHO, T.E.P.B; JUNIOR, R. B. Coluna Vertebral: diagnóstico e tratamento das principais patologias. São Paulo: Sarvier, 1998.
GUIMARÃES, K. G. et al. Incidência de desvios posturais dos freqüentadores de
academia (2004). Disponível em: <www.jviana.com.br/jefe/artv2-07.pdf.> Acesso em: 30.
nov. 2011.
GUYTON, A. C. Tratado de fisiologia médica.11ª .ed. Rio de Janeiro: Koogan, 2006. HIDES JÁ, RICHARDSON CA, JULL GA. Multifidus muscle recovery is not automatic
following resolution of acute first episode low back pain. Spine,1996.
HIDES JA , JULL GA, RICHARDSON CA. Long term effects of specific stabilizing
exercises for first episode low back pain. Spine, 2001.
HIDES JA, WILSON S, STANTON W, MCMAHON S, KETO H, McMAHON K, et al. A.
MRI investigation into the function of the transversus abdominis muscle during “drawing-in” of the abdominal wall. Spine,2006..
HODGES PW. Abdominal mechanism and support of the lumbar spine and pélvis. In: Richardson CA, editor. Therapeutic exercise for lumbopelvic stabilization. 2nd ed. Edinburg: Churchill Livingstone; 2004.
HODGES PW, RICHARDSON CA, JULL GA. Evaluation of the relationship between
laboratory and clinical tests of transverses abdominis function. Physiother Res Int.1996.
HODGES PW, RICHARDSON CA. Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine
associated with low back pain: a motor control evaluation of tranversus abdominis.
Spine, 1996.
INSTITUTO DA COLUNA VERTEBAL (ITC VERTEBRAL). Anatomia da coluna
vertebral (09.07.2008) Disponível em:
<http://www.herniadedisco.com.br/anatomia-da-coluna/anatomia-da-coluna-vertebral> Acesso 02. jun. 2011.
McGILL SM NORMAN RW. Low back biomechanics in industry: the prevention of
injury through safer lifting In: Grabiner MD, editor. Current issues in biomechanics.
Champaign, IL: Human Kinetics Publs; 1993.
MARINZECK, Sérgio. Feedback e a estabilização segmentar terapêutica (2009). Disponível
em:<http://www.terapiamanual.com.br/site/noticias/arquivos/200912101714470.artigo_5.pdf > Acesso em: 10 nov. 2011.
MOORE, Keith L.; DALLEY, Arthur F. Anatomia orientada para a clínica. 5.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.
MUELLER G, MORLOCK MM, VOLLMER M, HONL M, HILLE E, SCHNEIDER E.
Intramuscular pressure in the erector spinae and intra-abdominal pressure related to posture and load. Spine, 1998.
PANJABI MM. The stabilizing system of the spine, part 1:function, dysfunction,
adaption and enhancement. J Spinal Disord. 1992;5:383-9.
RICHARDSON, C; JULL,G; HODGES P, HIDES J. Terapeutic exercise for spinal
segmental stabilization in law back pain. 1999.
SCHWARTZ, M. S. Biofeedback: a practitioner's guide ( 2nd ed.). New York: The Guilford Press, 1995.
SIQUEIRA GR, CAHÚ FGM, VIEIRA RAG. Ocorrência de lombalgia em fisioterapeutas
da cidade de Recife. Pernambuco. Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 12, n. 3, p. 222-7,
mai./jun. 2008
VAN-DER-WURFF P.; BUIJS E.J.; GROEN, G.J. A multitest regimen of pain provocation
test and aid to reduce unnecessary minimally invasive sacroiliac joint procedures. Arch
Phys Med Rehabil. 2006;87(1):10-4.
OLIVEIRA C.V, BICALHO I.L, SOARES B.T, DORNELLAS S.R. Estabilidade articular
da coluna vertebral: teorias contemporâneas e novos paradigmas. Belo Horizonte/MG,
2009.
YOUDAS, J.W.; GARRET, T.R.; EGAN, K.S.; THERNEAU, T.M. Lumbar lordosis and
