Protocolo de abordagem de derrame pleural

PROTOCOLO DE CONDUTA

Protocolo de abordagem de derrame pleural

WůĞƵƌĂůĞīƵƐŝŽŶŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚƉƌŽƚŽĐŽů

George Cavalcante Dantas

1

_{. Ricardo Coelho Reis}

2

_.

1 Especialista em Clínica Médica, Residente de Pneumologia pelo Hospital de Messejana, Fortaleza, Ceará, Brasil. 2 Mestre em Medicina Clínica, Pneumologista e Intensivista. Pneumologista do Hospital Universitário Walter Cantídio (HUWC), Universidade Federal do Ceará (UFC), Fortaleza, Ceará, Brasil.

RESUMO

O derrame pleural (DP) é uma patologia médica comum, com incidência aproximada de 1 milhão de casos ao ano nos Estados Unidos. Estima-se que a incidência no Brasil seja semelhante, tornando-se de grande importância na prática clínica. O derrame pleural ocorre quando existe um acúmulo de líquido entre a pleura visceral e parietal. O transudato geralmente é devido a alterações QR FRQWUROH GR ÀXLGR FRUSRUDO HQTXDQWR R H[VXGDWR p IUHTXHQWHPHQWH FDXVDGR SRU SURFHVVR LQÀDPDWyULR RX PDOLJQR 1HVWH SURWRFRORpDERUGDGRLQLFLDOPHQWHD¿VLRSDWRORJLDRVVLQDLVRVVLQWRPDVHDVSULQFLSDLVFDXVDVGH'3LQFOXLQGRos de etiologia LQGHWHUPLQDGD(PVHJXLGDpH[SORUDGDDLQYHVWLJDomRLQLFLDOSDVVDQGRSRUPpWRGRVGLDJQyVWLFRVFRPFRPSOH[LGDGHFUHVFHQWH FRPRREMHWLYRGHHVWDEHOHFHUXPGLDJQyVWLFRUiSLGRUHGX]LQGRWpFQLFDVLQYDVLYDVHGHVQHFHVViULDV(VWHSURWRFRORDSUHVHQWDXP ÀX[RJUDPDSDUDLQYHVWLJDomRJHUDOGR'3HDDERUGDJHPGRWUDWDPHQWRGHVXDVSULQFLSDLVHWLRORJLDVIDFLOLWDQGRHRULHQWDQGRD conduta médica no Hospital Universitário Walter Cantídio (HUWC).

Palavras-chave:'HUUDPHSOHXUDO'LDJQyVWLFR3URWRFROR)OX[RJUDPD

ABSTRACT

3OHXUDOHIIXVLRQ3(LVDFRPPRQPHGLFDOFRQGLWLRQDIIHFWLQJDSSUR[LPDWHO\PLOOLRQSHRSOHHDFK\HDULQWKH8QLWHG6WDWHV,W LVHVWLPDWHGWKDWWKHLQFLGHQFHLQ%UD]LOLVVLPLODUUHVXOWLQJLQDJUHDWLPSRUWDQFHLQFOLQLFDOSUDFWLFH3OHXUDOHIIXVLRQRFFXUVZKHQ WKHUHLVDQDFFXPXODWLRQRIÀXLGEHWZHHQWKHYLVFHUDODQGSDULHWDOSOHXUD7KHWUDQVXGDWHLVXVXDOO\GXHWRDGLVWRUWLRQLQERG\ÀXLG PHFKDQLFVZKLOHWKHH[XGDWHLVRIWHQFDXVHGE\LQÀDPPDWRU\RUPDOLJQDQWSURFHVV,QWKLVSURWRFROLWLVLQLWLDOO\DSSURDFKHGWKH SDWKRSK\VLRORJ\VLJQVV\PSWRPVDQGPDMRUFDXVHVRI3(LQFOXGLQJWKRVHRIXQGHWHUPLQHGHWLRORJ\7KHQLWJRHVRQZLWKWKH LQLWLDOLQYHVWLJDWLRQWKURXJKGLDJQRVWLFPHWKRGVZLWKLQFUHDVLQJFRPSOH[LW\LQRUGHUWRHVWDEOLVKDQHDUO\GLDJQRVLVUHGXFLQJ LQYDVLYHDQGXQQHFHVVDU\SURFHGXUHV7KLVSURWRFROSURYLGHVDÀRZFKDUWIRUJHQHUDOLQYHVWLJDWLRQRIWKH(3DQGWKHWUHDWPHQWRI LWVPDLQFDXVHVIDFLOLWDWLQJDQGJXLGLQJWKHPHGLFDOPDQDJHPHQWDWWKH+RVSLWDO8QLYHUVLWiULR:DOWHU&DQWtGLR+8:& Keywords:3OHXUDOHIIXVLRQ'LDJQRVWLF3URWRFRO)ORZFKDUW

Autor correspondente: George Cavalcante Dantas, Rua Carlos Vasconcelos 808, Meireles, Fortaleza, Ceará, Brasil. Telefone: +55 85 98610-9844. E-mail: georgedantas@gmail.com

&RQÀLWRGHLQWHUHVVHV1mRKiTXDOTXHUFRQÀLWRGHLQWHUHVVHVSRUSDUWHGHTXDOTXHUXPGRVDXWRUHV

INTRODUÇÃO

Embora no Brasil não existam dados concretos da incidência de derrames pleurais (DP), estima-se que esta seja semelhante à dos Estados Unidos, com cerca de 1 milhão de pacientes ao ano.1

$ SOHXUD p IRUPDGD SRU GXDV PHPEUDQDV VHURVDV XPD TXH recobre o pulmão, chamada de pleura visceral, e outra que UHFREUHDIDFHLQWHUQDGDSDUHGHWRUiFLFDFKDPDGDGHSOHXUD parietal. O espaço pleural é um espaço virtual delimitado pelas duas pleuras e que contém uma pequena quantidade de OtTXLGRPONJFRPDIXQomRGHOXEUL¿FDomRIDFLOLWDQGRR deslizamento pleural.1,2

Os derrames pleurais podem ou não estar associados à doença da pleura. Em geral, os causados por doenças da pleura em si assemelham-se ao plasma (exsudatos), enquanto os que RFRUUHPFRPXPDSOHXUDQRUPDOVmRXOWUD¿OWUDGRVGRSODVPD WUDQVXGDWRV$VSUHVV}HVRQFyWLFDVHKLGURVWiWLFDVUHJXODP o movimento do líquido entre a pleura. Um desequilíbrio desta relação pode causar acúmulo anormal de transudato. 3URFHVVRV LQÀDPDWyULRV RX PDOLJQRV SRU VXD YH] SRGHP promover aumento da permeabilidade da membrana capilar

HSOHXUDORXEORTXHLROLQIiWLFRRTXHSHUPLWHRDF~PXORGH exsudato.1,2

AVALIAÇÃO INICIAL

$ DQDPQHVH H R H[DPH ItVLFR VmR IXQGDPHQWDLV SDUD XPD DYDOLDomR GH GHUUDPH SOHXUDO 'DGRV GD YLGD SUR¿VVLRQDO GR XVR GH PHGLFDPHQWRV FRQIRUPH 7DEHOD  H GD KLVWyULD médica clínica e cirúrgica podem ajudar na elaboração de uma VXVSHLWDHWLROyJLFDH[HPSOL¿FDGRVQD7DEHOD1,3

Tabela 2. Anamnese e possíveis etiologias associadas.

,$0,QIDUWR$JXGRGR0LRFiUGLR7937URPERVH9HQRVD3URIXQGD Adaptado de: Pereira CA, Holanda MA.1

Medicamentos Metotrexato Amiodarona Fenitoína 1LWURIXUDQWRtQD Beta-bloqueadores

Tabela 1. Principais medicamentos associados a derrame pleural

$GDSWDGRGH+RRSHU&/HH<&0DVNHOO1%763OHXUDO*XLGHOLQH Group.3

ANAMNESE POSSÍVEL ETIOLOGIA

Exposição ao asbesto (amianto) Derrame benigno pelo asbesto, mesotelioma

Contactante de tuberculose 7XEHUFXORVH

Antecedente de etilismo ou esteatorreia Pancreatite, pseudocisto pancreático

Manipulação cirúrgica abdominal 3DQFUHDWLWHDEVFHVVRVXEIUrQLFR

Antecedente de neoplasia Metástase

,QVX¿FLrQFLDFDUGtDFDFRQJHVWLYDLQVX¿FLrQFLDUHQDORXKHSiWLFD 7UDQVXGDWR

IAM 6tQGURPHGH'UHVVOHU

Fatores de risco para 793 Embolia pulmonar

2 H[DPH GR WyUD[ UHYHOD SHUFXVVmR PDFLoD IUrPLWR DXVHQWH H GLPLQXLomR RX DXVrQFLD GH PXUP~ULR YHVLFXODU 7XUJrQFLD MXJXODU6JDORSDQWHRXHGHPDSHULIpULFRVXJHUHPLQVX¿FLrQFLD FDUGtDFDFRQJHVWLYDHLFWXVGHYHQWUtFXORGLUHLWR9' propulsivo RX793VXJHUHPWURPERHPEROLVPRSXOPRQDU$SUHVHQoDGH OLQIDGHQRSDWLDRXKHSDWRHVSOHQRPHJDOLDOHYDQWDDKLSyWHVHGH QHRSODVLDVHDVFLWHSRGHVXJHULUXPDFDXVDKHSiWLFD4 2VVLQWRPDVPDLVIUHTXHQWHVGH'3VmRGRUWRVVHHGLVSQHLD $ ³GRU SOHXUtWFD´ JHUDOPHQWH VH PDQLIHVWD FRP PRGHUDGD intensidade, em pontada e variando com os movimentos UHVSLUDWyULRV1RVSURFHVVRVLQIHFFLRVRVFRPRQDSQHXPRQLD estaFRVWXPDVHUDJXGDHFUHVFHQWH-iQRVSURFHVVRVHPEyOLFRV HQRSQHXPRWyUD[DSUHVHQWDVHGHIRUPDV~ELWD$LQHUYDomR WDQWR GR JUDGLO FRVWDO TXDQWR GDV SOHXUDV GLDIUDJPiWLFD H PHGLDVWtQLFD SRGH WUDQVIHULU D PDQLIHVWDomR GD GRU SDUD longe do local real. A tosse geralmente é seca, podendo vir em acessos, consequência da estimulação das terminações

QHUYRVDVQRSURFHVVRLQÀDPDWyULR$SUHVHQoDGHGLVSQHLDp EDVWDQWHYDULiYHOSRGHQGRDSUHVHQWDUVHGHIRUPDV~ELWDRX crescente. Em geral, o grau é proporcional à quantidade de líquido e à velocidade de acúmulo.1

AVALIAÇÃO INICIAL POR IMAGEM

2VOtTXLGRVSOHXUDLVVHDFXPXODPQDSDUWHLQIHULRUGDFDYLGDGH torácica devido aos pulmões, que apresentam menor densidade TXHROtTXLGR1DUDGLRJUD¿DGHWyUD[SyVWHURDQWHULRU3$p necessária uma quantidade de líquido maior que 200ml para REOLWHUDURUHFHVVRFRVWRIUrQLFRODWHUDOHQTXDQWRQDUDGLRJUD¿D HP SHU¿O EDVWD PO SDUD DOWHUDU R UHFHVVR FRVWRIUrQLFR SRVWHULRU(PWHUDSLDLQWHQVLYDDPDLRULDGDVUDGLRJUD¿DVp DQWHURSRVWHULRU$3HPGHF~ELWRGRUVDO1HVWHFDVRREVHUYD VHXPDXPHQWRGDGHQVLGDGHQRKHPLWyUD[FRPSUHVHUYDomR da trama vascular. Derrame subpneumônico ocorre quando o OtTXLGRVHHQFRQWUDHQWUHDVXSHUItFLHGRGLDIUDJPD e o pulmão,

TRANSUDATO EXSUDATO

Causas comuns

Falência ventricular esquerda Malignidade

Cirrose hepática Derrame parapneumônico

7XEHUFXORVH Causas pouco comuns

Hipoalbuminemia Embolismo Pulmonar

Hipotireoidismo Artrite reumatoide/auto-imune

6tQGURPHQHIUyWLFD Pancreatite

Estenose mitral 3yV,$0SyVUHYDVFXODUL]DomRGRPLRFiUGLR

Causas raras

Pericardite constrictiva 6tQGURPHGDXQKDDPDUHOD

8ULQRWyUD[ Medicamentos

6tQGURPHGH0HLJV ,QIHFo}HVI~QJLFDV

SDFLHQWHVHPYHQWLODomRPHFkQLFDLQIHFomRDWLYDQRORFDOGD punção.6

ANÁLISE DO LÍQUIDO PLEURAL

ƉĂƌġŶĐŝĂĚŽůşƋƵŝĚŽ

$ DSDUrQFLD GR OtTXLGR SRGH SURPRYHU GLFDV GLDJQyVWLFDV tais como: aspecto sanguinolento sugere malignidade, WURPERHPEROLVPRSXOPRQDURXWUDXPDOíquido leitoso pode indicar TXLORWyUD[ RX SVHXGRTXLORWyUD[ DVSHFWR SXUXOHQWR GH¿QH HPSLHPD RGRU S~WULGR SRGH LQGLFDU LQIHFomR SRU DQDHUyELRVHRGRUGHXULQDVXJHUHSURYDYHOPHQWHXULQRWyUD[4

ŝĨĞƌĞŶĐŝĂĕĆŽĞŶƚƌĞĞdžƐƵĚĂƚŽĞƚƌĂŶƐƵĚĂƚŽ

O primeiro passo diante da investigação é determinar se o líquido é um exsudato ou transudato, podendo guiar as causas GR PHVPR FRQIRUPH7DEHOD 3 2 PpWRGR PDLV GLIXQGLGR H

aceito é o critério de Light. Este possui sensibilidade de 98% SDUDGLDJQyVWLFRGHH[VXGDWRHFRQVHJXHGLIHUHQFLDUH[VXGDWRGH transudato em 93 a 96% dos casos. Consiste em três parâmetros, bastando um positivo para caracterizar como exsudato: proteína SOHXUDOVpULFD!/'+SOHXUDOVpULFR!/'+!GR limite superior da normalidade para nível sérico. O ponto de corte dos parâmetros é útil para aumentar a sensibilidade para exsudato na avaliação de um derrame pleural.1,4

O critério de Light tem acurácia menor nos transudatos causados SRULQVX¿FLrQFLDFDUGtDFDHPSDFLHQWHVTXHXWLOL]DPGLXUpWLFRV SRUPDLVGHKRUDV1HVWHVFDVRVUHFRPHQGDVHDPHGLGDGR JUDGLHQWHGHDOEXPLQD3DUDFRQ¿UPDomRGHWUDQVXGDWRRYDORU de albumina sérica menos albumina pleural deve ser maior que 1,2 g/dl. Este critério não pode ser usado isoladamente, pois FODVVL¿FD  GRV H[VXGDWRV FRPR WUDQVXGDWRV1,4 _Proteína

pleural maior que 2,9 g/dl e colesterol pleural maior que 43 mg/ dl WDPEpPVXJHUHPWUDWDUVHGHH[VXGDWRFRQIRUPH7DEHOD4,7

SRGHQGRVHUGHGLItFLOYLVXDOL]DomRQDUDGLRJUD¿DHP3$8PD UDGLRJUD¿DHPGHF~ELWRODWHUDOSRGHVHUUHDOL]DGDSDUDHVWLPDU a quantidade de líquido e na suspeita de derrame loculado.2,3

$XOWUDVVRQRJUD¿D86*HVWiLQGLFDGDQRVFDVRVGHG~YLGD e para ajudar na localização da punção nos derrames pleurais pequenos ou loculados. Muitos trabalhos mostram sucesso QD SXQomR JXLDGD SRU 86* HP DWp  QRV SDFLHQWHV TXH IDOKDUDPQDSULPHLUDWHQWDWLYD(ODSRGHGHWHFWDUVHSWDo}HVQR

HVSDoRSOHXUDOFRPVHQVLELOLGDGHPDLRUTXHDWRPRJUD¿D

INDICAÇÃO DE TORACONCETESE

$LQGLFDomRGHWRUDFRFHQWHVHGLDJQyVWLFa ocorre na presença GHGHUUDPHSOHXUDOPDLRUTXHPPQDUDGLRJUD¿DGHGHF~ELWR ODWHUDORXQD86*VHPFDXVDFRQKHFLGD(QWUHWDQWRVHKRXYHU VHJXUDQoDQRGLDJQyVWLFRFOtQLFRHVWDSRGHQmRVHUQHFHVViULD 6HRSDFLHQWHIRUSRUWDGRUGHLQVX¿FLrQFLDFDUGtDFDFRQJHVWLYD FRPGHUUDPHELODWHUDOGHWDPDQKRVVHPHOKDQWHVDIHEULOHVHP dor torácica, um tratamento com diurético pode ser tentado. 7RUDFRFHQWHVHHVWiLQGLFDGDVHKRXYHUGHUUDPHXQLODWHUDORX VHPPHOKRUDDSyVKRUDVGRLQtFLRGHGLXUpWLFRV4

$WRUDFRFHQWHVHLQLFLDOpJHUDOPHQWHUHDOL]DGDFRPSURSyVLWR GLDJQyVWLFR D PHQRV TXH R SDFLHQWH DSUHVHQWH GLVSQHLD DR UHSRXVR RQGH D IRUPD WHUDSrXWLFD p UHDOL]DGD FRP UHWLUDGD GH DWp PO$ UHDOL]DomR JXLDGD SRU 86* HVWi LQGLFDGD QDSUHVHQoDGHDOJXPDGL¿FXOGDGHHPREWHUROtTXLGRSOHXUDO ou DP de pequeno tamanho.1mRpQHFHVViULRUDGLRJUD¿DGH controle de rotina, somente em casos de ar durante punção, aparecimento de tosse, dor torácica ou dispneia.4

1mR H[LVWH FRQWUDLQGLFDomR DEVROXWD DR SURFHGLPHQWR (P algumas situações, deve haver uma maior cautela, tais como: 7HPSR GH $WLYDomR GD 3URWURPELQD 7$3 RX 7HPSR GH 7URPERSODVWLQD3DUFLDO$WLYDGD773$ maior que duas vezes a QRUPDOLGDGHTXDQWLGDGHGHSODTXHWDVPHQRUTXHPPñ

Tabela 3. Causas de derrame pleural.

Tabela 4.6HQVLELOLGDGHHHVSHFL¿FLGDGHSDUDH[VXGDWR

Adaptado de: Light RW.4

TESTES SENSIBILIDADE ESPECIFICIDADE

Critério de Light 98% 83%

Colesterol pleural > 60mg/dl  92%

Colesterol pleural > 43mg/dl  80%

Relação colesterol pleural sobre colesterol sérico > 0,3 89% 81%

Gradiente albumina soro-pleural 87% 92%

'ůŝĐŽƐĞ

A presença de glicose pleural < 60 mg/dl indica um derrame parapneumônico complicado ou maligno. As menores concentrações de glicose são vistas na artrite reumatoide e empiema, sendo algumas vezes até indetectáveis. Outras FDXVDVVmR7%O~SXVHUXSWXUDHVRIiJLFD3,7

ĚĞŶŽƐŝŶĂĚĞĂŵŝŶĂƐĞ;Ϳ

$ $'$ p XPD HQ]LPD TXH WHP IXQomR LPSRUWDQWH QD SUROLIHUDomRHQDGLIHUHQFLDomRGRVOLQIyFLWRVHQDPDWXUDomR GRVPRQyFLWRV13RGHDMXGDUQRGLDJQyVWLFRGLIHUHQFLDOHQWUH

FDXVD PDOLJQD H 7% HP XP GHUUDPH OLQIRFtWLFR PDV FRP HVIUHJDoR H FXOWXUD QHJDWLYD7 _{O valor de corte usado para}

7% p !  8O1,4 _{Pode ser encontrada elevada também no}

empiema e artrite reumatoide. Restringindo o uso apenas em GHUUDPHVOLQIRFtWLFRVHGRVDQGRDSHQDVDLVRHQ]LPD$'$ SRGHVHUHGX]LUVLJQL¿FDWLYDPHQWHRVIDOVRVSRVLWLYRV3

ŽůĞƐƚĞƌŽůĞƚƌŝŐůŝĐĞƌşĚĞŽƐ

6H R OtTXLGR SOHXUDO DSUHVHQWD DVSHFWR OHLWRVR D VXVSHLWD GH TXLORWyUD[ H SVHXGRTXLORWyUD[ GHYH VHU DYHQWDGD 1HVWH caso, valores de triglicerídeos > 110 mg/dl e presença de TXLORPtFURQVLQGLFDPTXLORWyUD[YDORUHVGHWULJOLFHUtGHRV

PJGOHFROHVWHURO!PJGOLQGLFDPSHVHXGRTXLORWyUD[1,3

$V FDXVDV PDLV IUHTXHQWHV GH TXLORWyUD[ H SVHXGRTXLORWyUD[

HQFRQWUDPVHQD7DEHOD3 _{Ocasionalmente, um empiema pode}

VHUFRQIXQGLGRFRPRTXLORWyUD[(OHVSRGHPVHUGLIHUHQFLDGRV FRP FHQWULIXJDomR TXH GHL[D XP VREUHQDGDQWH OtPSLGR HP

casos de empiema, enquanto o quilo permanece leitoso.3

1DVXVSHLWDGHWUDQVXGDWRSRGHVHFROHWDUXPDDPRVWUDGHVRUR HOtTXLGRSOHXUDOVRPHQWHSDUD/'+HSURWHtQD6HRSDFLHQWH utiliza diurético, é necessário acrescentar a dosagem pleural HVpULFDGHDOEXPLQD1DVXVSHLWDGHH[VXGDWRDGRVDJHPGH RXWURVSDUkPHWURVpIXQGDPHQWDOSDUDDYDOLDomRGLDJQyVWLFD 2V SULQFLSDLV VmR S+ JOLFRVH HVIUHJDoR H FXOWXUDV GH organismos, adenosina deaminase (ADA) e contagem celular WRWDOHGLIHUHQFLDO1

ĞůƵůĂƌŝĚĂĚĞƚŽƚĂůĞĚŝĨĞƌĞŶĐŝĂů

2 SUHGRPtQLR GH QHXWUyILORV QR OtTXLGR SOHXUDO !  GDV FpOXODV LQGLFD SURFHVVR DJXGR 2FRUUHP HP derrame parapneumônico, tromboembolismo pulmonar H WXEHUFXORVH 7% DJXGD4 6H D FHOXODULGDGH HYLGHQFLDU

SUHGRPtQLRGHOLQIyFLWRV!GDVFpOXODVDVSULQFLSDLV FDXVDV VmR PDOLJQLGDGH H 7% 8PD SURSRUomR PXLWR DOWD GH OLQIyFLWRV !  VXJHUH 7% OLQIRPD GHUUDPH UHXPDWRLGH FU{QLFR VDUFRLGRVH H SyVUHYDVFXODUL]DomR GR PLRFiUGLR 'HUUDPH HRVLQRItOLFR p GHILQLGR FRPR FRQWDJHP GH HRVLQyILORV •  GDV FpOXODV $V FDXVDV mais comuns são a presença de ar ou sangue no espaço SOHXUDOeXPDFKDGRUHODWLYDPHQWHLQHVSHFtILFRSRGHQGR ser encontrado também em derrames parapneumônicos, VtQGURPH GH &KXUJ6WUDXVV OLQIRPD LQIDUWR SXOPRQDU

parasitoses, derrames por medicamentos e malignidade.3

Células mesoteliais podem ser encontradas em líquidos pleurais normais ou em transudatos. Um dado clínico UHOHYDQWH p TXH QRV H[VXGDWRV SRU 7% HVVDV FpOXODV VmR

LQIUHTXHQWHVFRPSHUFHQWXDO7

pH pleural

O líquido pleural possui aproximadamente pH de 7,60. 7UDQVXGDWRV JHUDOPHQWH DSUHVHQWDP S+ HQWUH  H  enquanto a maioria dos exsudatos possuem pH entre 7,30 H7 _{Uma acidose do líquido pleural (pH < 7,30) ocorre}

HP PDOLJQLGDGH GHUUDPH LQIHFFLRVR FRPSOLFDGR GRHQoDV do tecido conjuntivo (particularmente artrite reumatoide), 7% H UXSWXUD HVRIiJLFD (P GHUUDPHV PDOLJQRV XP EDL[R pH está associado à uma menor sobrevida, doença mais DYDQoDGDHPHQRUWD[DGHVXFHVVRGHSOHXURGHVH1DSUiWLFD clínica, o uso mais importante do pH pleural é na decisão GHWUDWDULQIHFomRSOHXUDOFRPGUHQDJHPWRUiFLFD8PS+ pRGLVFULPLQDGRUPDLVHVSHFt¿FRSDUDLQIHFomRSOHXUDO complicada.

QUILOTÓRAX PSEUDOQUILOTÓRAX

7UDXPDHFLUXUJLDWRUiFLFD 7XEHUFXORVH

/LQIRPDRXFDUFLQRPDPHWDVWiWLFR Artrite reumatoide 'HVRUGHP GH OLQIiWLFRV 7%

cirrose, obstrução de veias centrais, quiloascite

Idiopático (10%)

Tabela 5.&DXVDVFRPXQVGHTXLORWyUD[HSVHXGRTXLORWyUD[

$GDSWDGRGH+RRSHU&/HH<&0DVNHOO1%763OHXUDO*XLGHOLQH Group.3

ŵŝůĂƐĞ

Apesar de não medida rotineiramente, amilase pode ajudar QRGLDJQyVWLFRGHSRVVtYHOHWLRORJLDSDQFUHiWLFDRXHVRIiJLFD 1tYHLV HOHYDGRV GH DPLODVH SOHXUDO PDLRU TXH R OLPLWH superior da normalidade) ou relação entre amilase pleural e sérica maior que 1 podem indicar derrame pleural devido a pancreatite aguda, pseudocisto pancreático, ruptura do HV{IDJRPDOLJQLGDGHHJUDYLGH]HFWySLFD1,3

dĞƐƚĞƐƉĂƌĂĐąŶĐĞƌ

1DVXVSHLWDGHPDOLJQLGDGHFLWRORJLDpXPH[DPHUiSLGRH minimamente invasivo com sensibilidade de cerca de 70%, dependendo da etiologia.4 $ WD[D GH GLDJQyVWLFR p PDLRU

para adenocarcinoma do que para mesotelioma, carcinoma GH FpOXODV HVFDPRVDV OLQIRPD H VDUFRPD3,4 _{Apesar das}

divergências na literatura, sugere-se que seja coletado cerca de 60 ml de líquido pleural para enviar para estudo FLWROyJLFR6HKRXYHUVXVSHLWDGHOLQIRPDFLWRPHWULDGHÀX[R pode mostrar presença de célula clonal.3 1R GLDJQyVWLFR GH

FkQFHUSOHXUDODELySVLDjVFHJDVDFUHVFHQWDPXLWRSRXFRà FLWRORJLD'HVVDIRUPDDWRUDFRVFRSLDpRSURFHGLPHQWRGH escolha nos pacientes com suspeita de câncer com citologia QHJDWLYD H VHP LPDJHP SXOPRQDU HYLGHQWH HP WRPRJUD¿D

FRPSXWDGRUL]DGDFRPDFXUiFLDGHDSUR[LPDGDPHQWH1,8

0DUFDGRUHVWXPRUDLVQmRSRVVXHPDFXUiFLDVLJQL¿FDWLYDSDUD uso rotineiro na avaliação de derrame pleural.7

ĂĐƚĞƌŝŽƐĐŽƉŝĂĞĐƵůƚƵƌĂƐ

A bacterioscopia e a cultura do líquido pleural são importantes SDUDGLDJQyVWLFRHRULHQWDomRGDDQWLELRWLFRWHUDSLDQRVGHUUDPHV SOHXUDLV LQIHFFLRVRV $ FXOWXUD SDUD JHUPHV SLRJrQLFRV p positiva em cerca de 60% dos casos.31RHQWDQWRQRHPSLHPD

GHYLGRjLQWHQVDQHFURVHVypSRVVtYHOLGHQWL¿FDURDJHQWHHP menos de 20% dos casos. Em casos de derrame tuberculoso, a EDFLORVFRSLDpIUHTXHQWHPHQWHQHJDWLYDFRPVHQVLELOLGDGHGH QRPi[LPR$FXOWXUDGROtTXLGRSOHXUDOHPPHLRHVSHFt¿FR

/|ZHQVWHLQ-HQVHQDXPHQWDDVHQVLELOLGDGHSDUDD1

AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR POR IMAGEM

dŽŵŽŐƌĂĮĂĐŽŵƉƵƚĂĚŽƌŝnjĂĚĂ

$ WRPRJUD¿D FRPSXWDGRUL]DGD 7& GHWHFWD XPD SHTXHQD quantidade de líquido pleural (menor que 10 ml).9 _Deve

VHU UHDOL]DGD HP GHUUDPHV SOHXUDLV VHP GLDJQyVWLFR RX na presença de anomalias do parênquima pulmonar ou PHGLDVWLQR DMXGDQGR QR GLDJQyVWLFR GLIHUHQFLDO _{O líquido}

OLYUHpYLVXDOL]DGRFRPRXPDRSDFLGDGHHPIRLFHQDSRUomR PDLV LQIHULRU GD LPDJHP3 _{O espessamento da pleura e as}

FDSWDo}HV SyVFRQWUDVWH ³VLQDO GD SOHXUD GLYLGLGD´ VXJHUH SUHVHQoD GH LQÀDPDomR JHUDOPHQWH XP H[VXGDWR $ 7& consegue determinar a localização exata de massas pleurais,

JXLDQGRFRPPDLRUIDFLOLGDGHXPDELySVLDSRUDJXOKD9

ZĞƐƐŽŶąŶĐŝĂŶƵĐůĞĂƌŵĂŐŶĠƟĐĂ

O acesso à UHVVRQkQFLD QXFOHDU PDJQpWLFD 510 DLQGD p OLPLWDGRQRVFHQWURVKRVSLWDODUHVQmRID]HQGRSDUWHGDURWLQDQR

estudo do derrame pleural. Consegue distinguir com boa acurácia HQWUHFDXVDVEHQLJQDVHPDOLJQDVGHDFRUGRFRPDGLIHUHQoDGD LQWHQVLGDGHGHVLQDOGHLPDJHQVSHVDGDVHP73RGHVHUXWLOL]DGD em pacientes onde o contraste ou a radiação estão contraindicados.3

INVESTIGAÇÃO INVASIVA

ŝſƉƐŝĂƉůĞƵƌĂůƉĞƌĐƵƚąŶĞĂ

$ ELySVLD SHUFXWkQHD p ~WLO HP FRQGLo}HV HP TXH D SOHXUD p DFRPHWLGD GLIXVDPHQWH FRPR QRV FDVRV GH 7% SOHXUDO e granuloma não caseoso da artrite reumatoide, onde a sensibilidade pode chegar até 80%.8 _{Em regiões de alta}

LQFLGrQFLDSDUD7%DELySVLDSHUFXWkQHDjVFHJDVDSUHVHQWD

XPERPFXVWREHQHItFLR31DVXVSHLWDGHPDOLJQLGDGHRQGH

RDFRPHWLPHQWRSOHXUDOpVDOWHDGRDELySVLDJXLDGDSRU7& apresenta uma maior acurácia.8 _{As principais complicações}

GR SURFHGLPHQWR VmR GRU  SQHXPRWyUD[  UHDomR YDVRYDJDO  KHPRWyUD[ 3 'LIHUHQWH GD

WRUDFRFHQWHVH UHFRPHQGDVH UDGLRJUD¿D GH WyUD[ DSyV a ELySVLDSDUDGHVFDUWDUSQHXPRWyUD[ dŽƌĂĐŽƐĐŽƉŝĂ ĐŽŵ ĂŶĞƐƚĞƐŝĂ ůŽĐĂů Ğ dŽƌĂĐŽƐĐŽƉŝĂ ĂƐƐŝƐƟĚĂ ƉŽƌǀşĚĞŽ 7RUDFRVFRSLD HVWi LQGLFDGD QR HVWXGR GH H[VXGDWR RQGH D WRUDFRFHQWHVHIRLLQFRQFOXVLYDPDVDVXVSHLWDGHPDOLJQLGDGH pDOWD0HGLDQWHLQWURGXomRGHXPWRUDFRVFySLRYLVXDOL]DVH a cavidade pleural, podendo obter amostras da pleura visceral H SDULHWDO GH IRUPD GLULJLGD $ DFXUiFLD GLDJQyVWLFD SDUD QHRSODVLDVXSHUD6HLQGLFDGRXPDSOHXURGHVHSRGHVHU

realizada no mesmo momento.

$WRUDFRVFRSLDDVVLVWLGDSRUYtGHR9$76pXPSURFHGLPHQWR realizado por cirurgiões torácicos e necessita de anestesia geral, QmRVHQGRDRSomRPDLVDGHTXDGDHPLQGLYtGXRVIUiJHLVRXFRP JUDYHVFRPRUELGDGHV8PDYDQWDJHPGD9$76HPUHODomRà toracoscopia com anestesia local é a possibilidade de o cirurgião realizar outras opções cirúrgicas, durante o procedimento.3

ƌŽŶĐŽƐĐŽƉŝĂ

A broncoscopia não é uma técnica usada rotineiramente no estudo de derrame pleural. Deve ser aventada em casos de hemoptise RX VLQDLV FOtQLFRUDGLROyJLFRV GH REVWUXomR EU{QTXLFD FRP suspeita de massa pulmonar proximal.'HYHVHUUHDOL]DGDDSyV drenagem torácica, para que seja realizada uma visualização adequada sem compressão extrínseca pelo líquido pleural.3

DERRAME PLEURAL INDETERMINADO

$SyV XPD FRPSOHWD LQYHVWLJDomR FRQIRUPH )LJXUD  LQFOXLQGR ELySVLD SRU WRUDFRVFRSLD DFXUiFLD GLDJQyVWLFD GH  XP Q~PHUR VLJQL¿FDWLYR GH SDFLHQWHV FRP H[VXGDWR DLQGD SHUPDQHFH VHP GLDJQyVWLFR $ PDLRULD GRV FDVRV GH derrame indeterminado (91,7%) apresenta um curso benigno, com resolução espontânea de 81,8%.3 _{O acompanhamento é}

GHIXQGDPHQWDOLPSRUWkQFLDQHVWHVSDFLHQWHVFRPDWHQomRDR GLDJQyVWLFRGHFDXVDVPDOLJQDVRXWUDWiYHLV$GXUDomRLGHDO GRVHJXLPHQWRDLQGDQmRIRLGH¿QLGD8

Figura 1. Investigação de derrame pleural.

TRATAMENTO DO DERRAME PLEURAL

1HVWHWySLFRVHUiDERUGDGRRWUDWDPHQWRJHUDOGDVSULQFLSDLV etiologias de derrame pleural e os casos recidivantes não neoplásicos.

ĞƌƌĂŵĞƉĂƌĂƉŶĞƵŵƀŶŝĐŽĞĞŵƉŝĞŵĂ

O tratamento do derrame parapneumônico segue uma sequência GHHYHQWRVTXHYmRGHVGHXVRGHDQWLELyWLFRVDWpSURFHGLPHQWRV FLU~UJLFRV PDLV LQYDVLYRV $ HVFROKD GR DQWLELyWLFR LGHDO na maioria das vezes, é emptULFDHIXQGDPHQWDGDHPGDGRV HSLGHPLROyJLFRV &RPR UHJUD JHUDO UHFRPHQGDVH VHJXLU DV diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes. Pequenos derrames (< 10 mm) geralmente resolvHPDSHQDVFRPDQWLELyWLFRV1

$WRUDFRFHQWHVHpDIRUPDPHQRVLQYDVLYDGHDERUGDJHP1R

entanto, deve ser realizada somente em derrames pequenos ou PRGHUDGRVPHQRVGDPHWDGHGRKHPLWyUD[HTXHDSUHVHQWHP *UDPHFXOWXUDVQHJDWLYDVHS+•RQGHRULVFRGHHYROXomR GHVIDYRUiYHOHGHFRPSOLFDo}HVpPHQRU$GUHQDJHPSOHXUDO por sua vez, é indicada em DP parapneumônico de grande YROXPH*UDPHFXOWXUDVSRVLWLYDVS+OtTXLGRSOHXUDO WXUYRRXIUDQFDPHQWHSXUXOHQWRHHPSDFLHQWHVFRPHYROXomR FOtQLFDLQDGHTXDGDFRPRXVRH[FOXVLYRGHDQWLELyWLFRV2V parâmetros para retirada do dreno são a melhora clínica e UDGLROyJLFDHGpELGRGHGUHQDJHPPOGLDSDUDGHUUDPHV QmR HPSLHPiWLFRV 1R HPSLHPD UHFRPHQGDVH SDUDGD WRWDO GDGUHQDJHPVHJXLGDGDFRQ¿UPDomRSRULPDJHP86*RX 7&GDREOLWHUDomRWRWDOGRHVSDoRSOHXUDO1

$ WRUDFRVFRSLD p SUHFRQL]DGD TXDQGR D GUHQDJHP SOHXUDO IRL LQH¿FD]QHFHVVLWDQGRGHXPDKLJLHQHPDLVH¿FD]GDFDYLGDGH SOHXUDO 6RE YLVmR GLUHWD p SRVVtYHO GHVID]HU DGHUrQFLDV H

GHVHQFDUFHUDURSXOPmR6HLQGLFDGDSUHFRFHPHQWHDWRUDFRVFRSLD SRGHHYLWDUSURFHGLPHQWRVPDLVLQYDVLYRV3DUD¿QVSUiWLFRVp aceito que pacientes com DP parapneumônico ou empiema sem PHOKRUD FOtQLFRUDGLROyJLFD DSyV  GLDV GD DQWLELRWLFRWHUDSLD e drenagem pleural sejam submetidos a tratamento cirúrgico. A decorticação aberta é um procedimento cada vez mais raro, devido à abordagem precoce com técnicas menos invasivas. A drenagem aberta, sem selo de água, está indicada nos casos de pacientes muito debilitados e com empiemas crônicos (> 30 dias GHWUDWDPHQWR1RVFDVRVHPTXHDFDYLGDGHUHVLGXDOpH[WHQVD pode ser indicada ressecção de parte de um ou dois arcos costais,

FRPIRUPDomRGHXPDSOHXURVWRPLD1

ĞƌƌĂŵĞƉůĞƵƌĂůƚƵďĞƌĐƵůŽƐŽ

Em pacientes jovens, com quadro clínico e análise laboratorial do líquido pleural sugestiva, o tratamento empírico pode ser UHDOL]DGRDSyVWHQWDWLYDGHVHDIDVWDURXWUDVFDXVDVGHGHUUDPH SOHXUDO2HVTXHPDWHUDSrXWLFRpLJXDODRGDVGHPDLVIRUPDV FRPXVRGHGURJDVFRPELQDGDVULIDPSLFLQDLVRQLD]LGD SLUD]LQDPLGDHWDPEXWRORHZE) em um mesmo comprimido SRU  PHVHV VHJXLGR GH  GURJDV ULIDPSLFLQD  LVRQLD]LGD

(RH) por mais 4 meses.1

1RUPDOPHQWHR'3WXEHUFXORVRHYROXLSDUDFXUDVHPVHTXHODV ou com mínimo espessamento pleural. Recomenda-se o PRQLWRUDPHQWRFOtQLFRHUDGLROyJLFRGDUHDEVRUomRGROtTXLGR DSyVXPDGRLVPHVHVGRLQtFLRGRWUDWDPHQWR$PDQXWHQomR do derrame pleural ou a presença de grandes espessamentos H[LJHP SHVTXLVD GH GLDJQyVWLFR GLIHUHQFLDO H SRVVtYHO intervenção cirúrgica precoce.1

ĞƌƌĂŵĞƉůĞƵƌĂůŶĞŽƉůĄƐŝĐŽ

6HQGRRGHUUDPHSOHXUDOQHRSOiVLFRXPDPDQLIHVWDomRGHGRHQoD maligna avançada, o tratamento é considerado paliativo.1 _A

sobrevida média é em torno de 4 meses.10 _{O objetivo é controlar}

GHIRUPDGXUDGRXUDRGHUUDPHDOLYLDURVVLQWRPDVHUHH[SDQGLU o pulmão.1 _{Derrame pleural assintomático não necessita de}

intervenção, já os que causam dispneia e não respondem ao tratamento do tumor de base requerem tratamento paliativo direcionado para cavidade pleural.10

7RUDFRFHQWHVHGHDOtYLRpUHFRPHQGDGDSDUDGHUUDPHVSOHXUDLV que reacumulam lentamente (mais de um mês), principalmente quando a sobrevida é curta (< 3 meses).10 _{A drenagem pleural não}

pUHFRPHQGDGDLVRODGDPHQWHSDUDFRQWUROHGH¿QLWLYRGRGHUUDPH maligno, já que a recidiva é elevada se não realizado pleurodose.1

A pleurodese consiste na abrasão ou instilação, na cavidade pleural, de substâncias esclerosantes, determinando uma

intensa UHDomR LQÀDPDWyULD DJXGD GDV VXSHUItFLHV SOHXUDLV ,VWRUHVXOWDHP¿EURVHHVtQ¿VHGRHVSDoRSOHXUDOSUHYHQLQGR a recidiva do DP. A pleurodese química é um dos principais procedimentos no caso de derrames recidivantes em pacientes com sobrevida maior que 3 meses. É contraindicada se não houver melhora da dispneia e reexpansão pulmonar de pelo PHQRVDSyVWRUDFRFHQWHVHLQLFLDORXGUHQDJHP'HQWUHRV agentes esclerosantes, o talco é um dos mais utilizados, com taxa de sucesso entre 70 e 90%. Em suspensão, é aplicado DPEXODWRULDOPHQWH DWUDYpV GH XP GUHQR GH WyUD[ -i SRU aerossol ou polvilhamento, requer anestesia geral e ventilação VHOHWLYD VHQGR DSOLFDGR DWUDYpV GH SOHXURVFRSLD 2V HIHLWRV DGYHUVRV PDLV FRPXQV VmR IHEUH H GRU WRUiFLFD GXUDQGR geralmente 72 horas.1

8PDRSomRWHUDSrXWLFDDPSODPHQWHGLIXQGLGDpDLQVHUomRGH cateteres pleurais de longa duração, como o Dreno Pigtail e os cateteres tunelizados. Estes últimos são inseridos na cavidade SOHXUDOGHIRUPDTXHXPDSHTXHQDSRUomRSHUPDQHoDDORFDGD no subcutâneo.16mRLQGLFDGRVHPFDVRVGHREVWUXomREU{QTXLFD

e encarceramento neoplásico do pulmão, situações em que a pleurodese não costuma apresentar sucesso. Pleurectomia subtotal ou total e decorticação podem controlar derrames PDOLJQRVUHIUDWiULRVDRXWUDVDERUGDJHQV10

2 WUDWDPHQWR RQFROyJLFR DSHVDU GD UHGX]LGD H¿FiFLD QR controle dos sintomas, deve ser mantido.1 _{A quimioterapia}

SRGHDSUHVHQWDUUHVSRVWDQROLQIRPDFkQFHUGHPDPDFkQFHU GHSUyVWDWDFkQFHUGHRYiULRFDUFLQRPDGHSXOmão, pequenas células e tumores de células germinativas. Radioterapia pode VHU GH DMXGD HP FDVRV GH SUHGRPtQLR GH OLQIRQRGRPHJDOLDV PHGLDVWLQDLVH[OLQIRPD10

ĞƌƌĂŵĞƉůĞƵƌĂůƌĞĐŝĚŝǀĂŶƚĞŶĆŽŶĞŽƉůĄƐŝĐŽ

O tratamento do derrame pleural recidivante segue uma linha terapêutica semelhante ao tratamento do derrame neoplásico. Pacientes assintomáticos não necessitam abordagem. A toracocentese de repetição é apropriada para derrames que QmRUHDFXPXODPUDSLGDPHQWH1RJHUDOFDVRVHMDQHFHVViULD mais de uma vez por mês, outras abordagens devem ser pensadas. A síndrome de reexpansão pulmonar é evitada não UHWLUDQGRPDLVTXHPOGHOtTXLGRSOHXUDOHVXVSHQGHQGR o procedimento em casos de dor torácica ou queda da pressão pleural abaixo de -20 cmH₂O.11

1RVFDVRVGHUiSLGRUHDF~PXORGHOtTXLGRSOHXUDODSOHXURGHVH se torna uma boa opção terapêutica. Os cateteres tunelizados de longa duração com drenagem externa intermitente também são usados, principalmente quando a pleurodese está contraindicada. 3URFHGLPHQWRVPDLVLQYDVLYRVGL¿FLOPHQWHVmRQHFHVViULRV11

REFERÊNCIAS

3HUHLUD&$+RODQGD0$0HGLFLQDUHVSLUDWyULDHG6mR3DXOR (G$WKHQHX 6DJXLO$:\ULFN.+DOOJUHQ-'LDJQRVWLFDSSURDFKWRSOHXUDO HIIXVLRQ$P)DP3K\VLFLDQ

 +RRSHU & /HH <& 0DVNHOO 1 %76 3OHXUDO *XLGHOLQH *URXS

,QYHVWLJDWLRQRIDXQLODWHUDOSOHXUDOHIIXVLRQLQDGXOWV%ULWLVK7KRUDFLF 6RFLHW\SOHXUDOGLVHDVHJXLGHOLQH7KRUD[6XSSOLL /LJKW5:&OLQLFDOSUDFWLFHSOHXUDOHIIXVLRQ1(QJO-0HG 

Como citar: 'DQWDV*&5HLV5&3URWRFRORGHDERUGDJHPGHGHUUDPHSOHXUDO5HY0HG8)&DEUMXQ   +HIIQHU -( 'LDJQRVWLF WKRUDFHQWHVLV 8S7R'DWH  >DFHVVR HP  -DQ @ 'LVSRQtYHO HP ZZZXSWRGDWHFRPFRQWHQWV diagnostic-thoracentesis +HIIQHU-('LDJQRVWLFHYDOXDWLRQRIDSOHXUDOHIIXVLRQLQDGXOWV LQLWLDOWHVWLQJ8S7R'DWH>DFHVVRHP-DQ@'LVSRQtYHO HPZZZXSWRGDWHFRPFRQWHQWVGLDJQRVWLFHYDOXDWLRQRIDSOHXUDO HIIXVLRQLQDGXOWVLQLWLDOWHVWLQJ *DU\/HH<&'LDJQRVWLFHYDOXDWLRQRISOHXUDOHIIXVLRQLQDGXOWV $GGLWLRQDOWHVWVIRUXQGHWHUPLQHGHWLRORJ\8S7R'DWH>DFHVVR HP  -DQ @ 'LVSRQtYHO HP ZZZXSWRGDWHFRPFRQWHQWV GLDJQRVWLFHYDOXDWLRQRISOHXUDOHIIXVLRQLQDGXOWVDGGLWLRQDOWHVWV IRUXQGHWHUPLQHGHWLRORJ\ 6WDUN3,PDJLQJRISOHXUDOHIIXVLRQVLQDGXOWV8S7R'DWH >DFHVVR HP  -DQ @ 'LVSRQtYHO HP ZZZXSWRGDWHFRP FRQWHQWVLPDJLQJRISOHXUDOHIIXVLRQVLQDGXOWV

 +HIIQHU -( 0DQDJHPHQW RI PDOLJQDQW SOHXUDO HIIXVLRQV 8S7R'DWH>DFHVVRHP-DQ@'LVSRQtYHOHPZZZ XSWRGDWHFRPFRQWHQWVPDQDJHPHQWRIPDOLJQDQWSOHXUDOHIIXVLRQV  'RHONHQ 3 0DQDJHPHQW RI UHIUDFWRU\ QRQPDOLJQDQW SOHXUDO HIIXVLRQV 8S7R'DWH  >DFHVVR HP  -DQ @ 'LVSRQtYHO

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