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FOBIA SOCIAL: CLÍNICA E TRATAMENTO

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FOBIA SOCIAL:

CLÍNICA

E TRATAMENTO

SOCIAL PHOBIA: CLINICAL FEATURES AND TREATMENT

Daniele Guedes Silveira – Médica psiquiatra, Especialista em Psiquiatria pelo IPUB/UFRJ. Alexandre Martins Valença – Doutor em

Psiquiatria pelo IPUB/UFRJ, Professor adjunto de Psiquiatria e Saúde Mental da Universidade Severino Sombra, Faculdade de Medicina de Vassouras, RJ, Coordenador do Ambulatório do IPUB/UFRJ,

Coordenador do Curso de Especialização em Psiquiatria do IPUB/UFRJ, médico assistente e pesquisador do Laboratório de Pânico & Respiração do IPUB/UFRJ.

Daniele Guedes Silveira e

Alexandre Martins Valença

RESUMO: É apresentada uma revisão bibliográfica

sobre fobia social, ilustrada com o relato de um caso clínico. É fundamental o tratamento adequado desse transtorno de ansiedade, a fim de melhorar a qualidade de vida dos pacientes portadores de fobia social.

ABSTRACT: We present a review about social

phobia, illustrated with a clinical case. It is essential an adequate treatment of this anxiety disorder, in order to improve the quality of life of patients with social phobia.

PALAVRAS-CHAVES: Fobia social; Diagnóstico;

Tratamento; Transtornos de ansiedade.

KEYWORDS: Social phobia; Diagnosis; Treatment;

Anxiety disorders.

RECEBIDO: 23.04.2005

APROVADO: 25.04.2005 RELATO DE CASO

INTRODUÇÃO

O

termo fobia deriva da palavra grega phobos, que significa terror e medo extremo. O deus Phobos tinha como característica principal causar medo em seus inimigos e, assim, ajudar seu pai, Ares, o deus da guerra. Hi-pócrates, segundo a descrição de Burton em seu Anatomy of melancholy, foi o primeiro a referir-se à ansiedade social, porém o termo fobia só foi utilizado nos textos médicos do século XIX, recebendo então o conceito de medo extremo, que se manifesta fora de qualquer proporção ao estímulo desencadeador e que não pode ser explicado, resultando sempre na esquiva ao objeto temido.1

A fobia social é a intensa ansiedade gerada quando o paciente é submetido à avaliação de outras pessoas. Essa ansiedade, ainda que generalizada, não se estende a todas as funções que uma pessoa possa desempenhar, porém há um período de medo intenso ou incômodo, acompanhado por uma gama de sinto-mas físicos e/ou psicológicos. Subseqüentemente, a ansiedade antecipatória e o comportamento de evitação se desenvolvem com freqüência.2

As complicações socioeconômicas e familiares decorrentes induzem a gas-tos excessivos, por parte dos pacientes, com médicos e exames complementares, muitas vezes dispensáveis. Afastamento do trabalho, absenteísmo, impossibi-lidade de aceitar promoções (por medo de assumir maiores responsabiimpossibi-lidades) e até pedidos de demissão são situações corriqueiras na vida desses pacientes, sobretudo se o paciente não é diagnosticado precocemente. Somando-se a esses fatos há uma deterioração econômica progressiva. Socialmente, a sucessiva re-cusa a convites recebidos gera afastamento e perda dos contatos sociais.1

(2)

No que tange ao relacionamento familiar, o paciente recebe inicial-mente os cuidados dos parentes mais intimamente envolvidos. Após várias “peregrinações” a consultas médicas, cujos exames, persistentemente, não demonstram existência clara de um transtorno, os familiares adotam ati-tude de estímulo para que o paciente mude de comportamento. No decorrer do tempo, o mesmo passa a ser alvo de críticas desferidas não só pela família como também por amigos, as quais, infelizmente, só contribuem para o agravamento da situação.

O objetivo deste artigo é realizar uma revisão de aspectos clínicos e te-rapêuticos da fobia social, complemen-tando com um relato de caso. EPIDEMIOLOGIA

E

m amostras epidemiológicas a fobia social é mais freqüente no sexo feminino do que no mascu-lino, aparecendo na proporção de 3:2. Já em amostras clínicas a fobia social é mais freqüente no sexo masculino.3

Também é mais comum em pessoas de baixo nível socioeconômico. Fre-qüentemente tem um início precoce, sendo 50% com início na adolescência e 50% com início em torno dos 20 anos de idade.4 A prevalência é de

aproxi-madamente 8% em um ano e de 13% ao longo da vida.4

QUADRO CLÍNICO

Os sintomas da fobia social são despro-porcionais à situação temida (medo de falar em público, comer em público, assinar documentos na frente de ou-tras pessoas, utilizar mictórios públi-cos, dirigir-se a pessoas de autoridade etc.) e acompanhados por sintomas so-máticos agudos, tais como palpitações, tremores, sudorese, tensão muscular, boca seca, náusea, diarréia ou dor de cabeça. Os pacientes apresentam também rubor, tremor e urgência urinária, e interferência significati-va no funcionamento social ou ocu-pacional normal.1 Outra característica

clínica importante é a ansiedade ante-cipatória, em que os pacientes ficam muito ansiosos com a perspectiva da exposição à situação temida. Mais co-mumente, os sintomas de ansiedade

levam o indivíduo a se esquivar dessas situações, acarretando complicações como o isolamento social.

Há dois subtipos de fobia social: ge-neralizada (presente na maior parte das situações sociais), que totaliza 80-90% dos casos, sendo o tipo mais incapaci-tante e com início mais precoce, poden-do levar a um comprometimento no bem-estar geral, com um índice alto de comorbidades – depressão e abuso de álcool, origem familiar e curso crônico –, e não generalizada (restrita a uma ou duas situações), que, em geral, é ligada ao desempenho – escrever ou comer na frente de outras pessoas –,mas no restante das situações sociais o indi-víduo não apresenta qualquer tipo de inibição exagerada.

A seguir mostra-se quadro com-parativo dos critérios de diagnóstico segundo os manuais de classificação de doenças (Quadro 1).

Diagnóstico diferencial com outros transtornos mentais

• Transtorno de ansiedade generalizada (TAG)

Caracteriza-se por uma preocupa-ção excessiva acerca de diferentes eventos ou atividades, inquietação, fatigabilidade, dificuldade de con-centração e alteração do padrão de sono. Acarreta sofrimento e prejuízo importantes nas esferas social, fami-liar e profissional.6

• Depressão

O quadro clínico da depressão é com-posto por alterações que afetam o hu-mor, a psicomotricidade, as funções cognitivas e as funções vegetativas. São sintomas essenciais: alteração do humor para depressivo ou redução do interesse pelas coisas, queda de energia e/ou desânimo, anedonia, lentificação do processo psíquico.6

QUADRO 1 - CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA FOBIA SOCIAL SEGUNDO O CID-105 E O DSM-IV2

CID – 10

Medo e esquiva de ser foco de atenção ou medo de ser humilhado ou embaraçado em situações sociais e evitação de tais situações.

Situações restritas a circunstâncias sociais temidas.

Sintomas ou esquivas reconhecidos como irracionais e que causam sofrimento.

Sintomas somáticos de ansiedade não devidos a transtorno mental orgânico, esquizofrenia, transtornos de humor ou transtorno obsessivo-compulsivo.

DSM-IV

Medo de escrutínio em uma ou mais situações de desempenho.

Situações evitadas ou toleradas com ansiedade e sofrimento.

Exposição a situações sociais que sempre provocam ansiedade. Medo reconhecido como excessivo ou irracional.

Esquiva ou sofrimento interfere no funcionamento ou há sofrimento acerca de ter a fobia.

(3)

• Transtorno de despersonalização

Caracterizado como uma alteração persistente e recorrente na percep-ção de si mesmo, atingindo um grau em que o senso da própria realidade é temporariamente perdido.6

• Somatoforme

Há predominância de queixas somá-ticas diversas.1

• Esquizofrenia

O diagnóstico freqüentemente se funda-menta em estilos de vida notoriamente bizarros, com delírios e sintomas nega-tivos, rigidez afetiva, apatia.

• Transtorno de personalidade esquizóide

O paciente apresenta um padrão vi-talício de retraimento social; seu des-conforto com o convívio humano e sua introversão e afeto brando e constrito são dignos de nota. São chamados de excêntricos, isolados ou solitários.

• Transtornos de personalidade de evitação

O indivíduo apresenta uma extrema sensibilidade à rejeição, que pode levá-lo a uma vida socialmente retraída. Essa categoria, na verdade, apresenta critérios diagnósticos sobrepostos com a fobia social.

CURSO E COMORBIDADE

S

egundo estudos epidemiológicos realizados na comunidade, nos EUA e na França, respectivamen-te, de 41,4% a 45,2% dos indivíduos com fobia social apresentam pelo menos um episódio depressivo diagnosticado.7,8

Ob-serva-se também a elevada freqüência de fobia social em pacientes dependentes de substâncias psicoativas, fato que reforça a hipótese da automedicação nesta comor-bidade, uma vez que ela tende a preceder o uso de drogas. No Brasil, Maciel e Gentil Filho9 notaram que 70% dos fóbicos sociais

por eles estudados referiram que o qua-dro fóbico começara antes do alcoolismo, sendo que 60% bebiam deliberadamen-te para suportar a fobia. De acordo com Marques da Silva,10 a interpretação do

uso de álcool por pacientes fóbico-so-ciais tem convergido para a hipótese da auto-medicação. De acordo com essa autora, a maior parte dos pacientes não ingere substâncias etílicas nos finais de semana, mas principalmente durante a semana, para enfrentar situações gerado-ras de ansiedade. Lotufo-Neto e Gentil11

encontraram que em 55% dos alcoolistas fóbicos o alcoolismo era primário, sendo que 52% tinham usado álcool para enfren-tar a situação temida.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO a) Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS)

Há estudos que mostram que a fluoxeti-na12 e o citalopram13 podem ser bastante

eficazes no tratamento da fobia social. Ringold14 descreveu a eficácia da

paroxetina na fobia social em uma observação clínica. A eficácia da pa-roxetina também foi demonstrada em um estudo aberto de 11 semanas que foi seguido por um estudo duplo-cego de 12 semanas, ambos controlados por placebo15. Quase ao mesmo

tem-po Mancini e Ameringen1 revelaram

que 80% dos pacientes com fobia social responderam favoravelmente ao trata-mento com paroxetina por 12 semanas, em um estudo aberto.16

Sem dúvida os ISRS constituem atualmente o tratamento de eleição da fobia social. As doses comumente utilizadas são as seguintes: fluoxetina 20-80 mg/dia; sertralina1 50-200 mg/

dia; paroxetina 20-80 mg/dia; e citalo-pram 20-80 mg/dia.

b) Inibidores da monoaminoxidase (IMAOs)

Há estudos na literatura que mostram a eficácia dos IMAOs no tratamento da fobia social.17 O efeito terapêutico

da tranilcipromina e da fenelzina no tratamento de fobia social sem co-morbidade tem sido evidenciado por estudos abertos e duplo-cegos.17,18,19 Por

outro lado há estudos recentes que não confirmam a eficácia do uso de IMAOs reversíveis como a moclobemida.20

Os IMAOs não podem ser conside-rados tratamento de primeira escolha, apesar da eficácia comprovada em en-saios clínicos controlados com placebo, devido aos efeitos colaterais graves e seqüelas irreversíveis, interações medi-camentosas e risco de pico hipertensivo. As doses preconizadas são as seguintes: tranilcipromina 30-80 mg/dia; e mo-clobemida 300-600 mg/dia.

c) Antidepressivos tricíclicos

Dois estudos abertos21,22 e um

duplo-cego23 reportaram eficácia da

clo-mipramina em amostras mistas de pacientes fóbicos, incluindo fóbicos sociais. No entanto, esses estudos não discriminaram os resultados por grupo de diagnóstico, sendo que estudos com amostras homogêneas de pacientes são necessários. Porém há relatos de ineficácia com uso de clomipramina17 e de imipramina.24

Os tricíclicos agravam alguns sinto-mas, como sudorese e o tremor fino de extremidades.1

d) Benzodiazepínicos

Há estudos que demonstram a eficá-cia do alprazolam25 e do clonazepam.26

Porém há críticas devido ao potencial para abuso e dependência e à possível desinibição com uma conduta social inadequada.

e) Venlafaxina

Um grupo de pesquisadores (Altamura et al. 1999, apud Nardi, 20001) observou

12 pacientes durante 15 semanas com doses flexíveis de venlafaxina, variando entre 112,5 e 187,5 mg/dia. O resultado foi favorável, com significativa diferen-ça estatística nas escalas utilizadas. Os efeitos colaterais mais comuns foram náusea, cefaléia e ansiedade.

f) -bloqueadores

No tratamento farmacológico da fobia social é preciso se levar em conta o subtipo do transtorno, isto é, circunscrito ou generalizado.27 Na

fobia social do tipo não generalizado, esses fármacos geram uma diminuição do tremor e da freqüência cardíaca, aliviando, sobretudo, a ansiedade de desempenho (ex.: falar em público). Reduzem, porém, os sintomas perifé-ricos de ansiedade, e não a experiência emocional do paciente. Na fobia social não-generalizada podem ser utilizados

-bloqueadores nas seguintes doses:

propanolol 20-80 mg/dia; e atenolol 50-150 mg/dia.

(4)

RELATO DE CASO

IDENTIFICAÇÃO:J., 50 anos, sexo

masculi-no, cor branca, casado, terceiro grau completo, ex-militar.

QUEIXA PRINCIPAL: “Tenho vergonha de

falar em público”.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente

rela-ta que sempre teve dificuldade para relacionar-se com outras pessoas por ser muito tímido. Informou que ao iniciar os estudos não conseguia ler em voz alta em público, suava e gaguejava, suas mãos começavam a tremer, e que, por causa disso, seus professores o protegiam, não sendo chamado nessas situações.

Posteriormente, quando ingres-sou numa força armada, apresentou dificuldades com a rotina militar, em que várias vezes tinha de comandar um grupo de pessoas. Disse que tinha vontade de sumir do local e seu “co-ração batia mais rápido”, mas, como necessitava do emprego, arrumou uma transferência para um serviço burocrático.

Com o nascimento de seu primeiro filho, observou a piora dos sintomas, pois começou a ser exposto a novas si-tuações, como conversar com o médico a respeito da saúde da filha e participar de festas ou reuniões no colégio. Sua esposa aconselhou-o a procurar ajuda, mas ele recusou, até que começou a pre-judicar socialmente sua família porque se recusava a fazer passeios, viajar nas férias, ir a restaurantes, com vergonha de ser observado em público.

O paciente procurou um psiquiatra e na sua primeira entrevista relatou seu sentimento de inferioridade e tristeza devido às suas limitações. Apresenta-va insônia inicial, aumento do apetite e diminuição da libido, o que gerava brigas conjugais. Foi prescrita inicial-mente fluoxetina 20 mg/dia e clona-zepam 2,5 mg/dia, havendo melhora do padrão do sono após 1 semana de tratamento. Após 5 semanas de trata-mento houve melhora dos sintomas fóbicos, conseguindo fazer programas como ir a restaurantes com a família e conversar com pessoas desconhecidas. Atualmente está em tratamento e re-conhece a importância do tratamento devido à melhora do padrão de vida.

Do ponto de vista cronológico, o paciente iniciou seu tratamento

am-bulatorial em 1997, com um médico clínico, em que fizera uso de imipra-mina e carbamazepina, mas não soube dizer a dose da medicação. Abandou o tratamento por não acreditar na melhora.

No ano de 2000, retornou o trata-mento a pedido de seus familiares e, desta vez, procurou o serviço de psi-quiatria do IPUB, no qual é acompa-nhado até os dias atuais.

HISTÓRIA FISIOLÓGICA: Paciente nasceu de

parto normal desejado, não havendo intercorrências durante a gestação e nos pós-parto. Nega atrasos nos marcos de desenvolvimento psicomotor.

HISTÓRIA PESSOAL: Paciente apresentou

durante a infância e adolescência dificuldades na sua vida social de-vido à diminuição da auto-estima e da confiança. Na fase adulta teve prejuízo profissional gerado pela antecipação ansiosa das situações de desempenho.

HISTÓRIA SOCIAL: Reside em casa própria,

que possui cinco cômodos, com boas condições sanitárias.

HISTÓRIA FAMILIAR: Pai falecido devido a

complicações vasculares da diabetes e mãe viva, saudável. Nega doenças psi-quiátricas nos familiares próximos.

HÁBITOS: Nega uso de substâncias

ilíci-tas, bebidas alcoólicas e tabaco. Nega alergia medicamentosa.

EXAME PSICOPATOLÓGICO: Paciente veio a

consulta desacompanhado, com apa-rência cuidada; apercebe-se clara-mente do ambiente, sabe dizer com precisão data em que nos encontramos. Consegue lembrar de fatos presentes e remotos sem dificuldades. Consegue memorizar uma série de palavras. Ob-servo que está inibido, comento o fato; ele responde estar com “vergonha” por ter faltado na última consulta e diz ter esquecido do horário. Afirmou que veio sozinho e de ônibus, e que agora não se sente mais tão observado pelas pessoas, disse que leu algumas páginas de uma revista para “relaxar” porque normalmente esse percurso, da sua casa ao consultório, demora

qua-renta minutos. Observou que se sente mais confiante com o tratamento e que a cada dia tenta modificar a maneira que reagia a situações sociais. Nega escutar vozes ou sentir-se perseguido por outras pessoas.

Súmula psicopatológica:

• CONSCIÊNCIA: vígil, paciente orientado

auto e alopsiquicamente. • MEMÓRIA: preservada. • HUMOR: eutímico. • PRAGMATISMO: hipopragmático. • VONTADE: hipobúlico. • AFETO: preservado.

• SENSOPERCEPÇÃO: sem alterações. • LINGUAGEM: sem alterações.

• PENSAMENTO: curso sem alterações,

idéias sobrevalorizadas relacionadas ao medo de passar por situações de exposição social.

• JUÍZO CRÍTICO: preservado. • PSICOMOTRICIDADE: sem alterações.

(5)

DISCUSSÃO

O

paciente descrito no relato de caso apresentava ansiedade in-capacitante e exagerada a situa-ções em que era observado, e relatava sintomas somáticos como taquicardia, tremores e sudorese. Afirmava que du-rante a infância houvera vários episó-dios de urgência urinária e cefaléia, e que seus pais acreditavam que ele era muito tímido e que por isso não gostava de participar das festinhas do colégio. Os sintomas se tornaram mais freqüentes na idade adulta, gerando prejuízos sociais e conjugais.

Em face da natureza dos sinto-mas apresentados pelo paciente e sua evolução, o diagnóstico do caso foi de fobia social.

Foi escolhida a fluoxetina no trata-mento devido à comprovada eficácia por meio de estudos com tratamento farmacológico da fobia social.1,27 Não

houve prescrição de tricíclicos porque o paciente apresentava sintomas so-máticos e poderia haver aumento dos tremores e sudorese.

Após 5 semanas de tratamento houve significativa melhora do pa-ciente quanto a seu convívio social e tarefas que anteriormente causavam sofrimento antecipatório, como dirigir um carro com outras pessoas, devido ao medo de ser observado e criticado pelo seu desempenho. A adesão regular do paciente no tratamento ambulatorial gerou melhora na qualidade vida e na sua relação conjugal.

É fundamental o diagnóstico e tratamento adequado desse trans-torno de ansiedade, com a finalidade de melhorar a qualidade de vida dos pacientes.

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Endereço para correspondência Alexandre Martins Valença

Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro

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