2£
n.°
53
Américo José da Silva
Traíamenlo .sanaforiûl
da futíercuíose
pulmonar
Tese de Doutoramento apresentada
à Saculdade de medicina do Porto
^
da tuberculose pulmonar
T I P O G R A F I A M A R Q U E S (com of. de encadernação anexa) R. Gonçalo Cristóvão, 191 ■ PORTO
Trûfamenfo scmûforial
da fu6erculose
pulmonar
Tese 9e Doutoramento apresentada
à ïacuiaafle 9e medicina 9o Porto
^
p o r t o
faculdade de IlieOicina do pôrío
DIRECTOR -
PPOÍ. DP.HaHlntiaiio Rupsta le Olluelpa lemos
SEGREIRRID -
ÍPOÍ. DP.«mapa
M H I F IBastos
P R O F E S S O R E S O R D I N Á R I O S
Anatomia d e s c r i t i v a . . . . Prof. Dr. Joaquim Alberto Pires de Lima. Histologia e embriologia . . Prof. Dr. Abel de Lima Salazar. Fisiologia geral e especial . Prof. Dr. Antonio de Almeida Garrett. Farmacologia Prof. Dr. José de Oliveira Lima. Patologia geral Prof. Dr. Alberto Pereira Pinto de Aguiar. Anatomia patológica . . . Prof. Dr. Augusto Henriques de Almeida Brandão. Bacteriologia e Parasitologia. Prof. Dr. Carlos Faria Moreira Ramalhão. Higiene Prof. Dr. João Lopes da Silva Martins Junior. Medicina legal Prof. Dr. Manuel Lourenço Gomes. Medicina operatória e
peque-na cirurgia Prof. Dr. Antonio Joaquim de Souza Junior. Patologia cirúrgica . . . . Prof. Dr. Carlos Alberto de Lima. Clinica cirúrgica Prof. Dr. Álvaro Teixeira Bastos. Patologia medica Prof. Dr. Alfredo da Rocha Pereira. Clinica medica Prof. Dr. Tiago Augusto de Almeida. Terapêutica geral Prof. Dr. José Alfredo Mendes de Magalhães. Clínica obstétrica Vaga (1).
Historia da Medicina e
Deon-tologia Prof. Dr. Maximiano Augusto de Oliveira Lemos. Dermatologia e sifiligrafia . Prof. Dr. Luiz de Freitas Viegas.
Psiquiatria Prof. Dr. Antonio de Souza Magalhães e Lemos. Pediatria Vaga (2).
P R O F E S S O R E S J U B I L A D O S
José de Andrade Gramaxo \ ,
> lentes catedráticos. Pedro Augusto Dias )
(1) Cadeira regida pelo Prof, livre Manuel Antonio de Moraes Frias. (2) Cadeira regida pelo Prof, ordinário Antonio de Almeida Garrett.
^\ meus quenbos ^ a t s
Gratidão indelével por tudo quanto fizestes para que conseguisse a profis-são que escolhi.
A vossa amizade e dedicação não me esquecerão jamais.
'"":"
^ meus ^unljabos
^ r n e s t o f e r r e i r a ha. ^iltja.
e
^ a n o e l (^arribe
4 « meu amigo
3à)r* ^ffctnciseo José ^ £ o t a Ribeiro
be (£)U©eÍra
De joelhos em espírito, ficarei orando por vós.
^t«8 meus amiges
^ ) r . José %ervea
y-f. a u g u s t o (gomes
em «special
3Dt'- ÏÎ^attoel ©erquevra (gomes
Os meus agradecimentos pelo teu valioso auxílio na elaboração deste trabalho.
^)r- (Caetano be (£)U<seim
^ o Xl**»!*'* ^prefesaor
'fyv- ^ i á g © be «f^lmeiba
A mais perdurável gratidão do discí-pulo que na vida prática reconhece o quanto vos deve.
^x.mo Sn r'
X)r' Manoel J^ourengo (pernes
Tendo de defender perante a Faculdade de Medicina um trabalho de tese, para poder exercer a profissão que escolhi, procurei um assunto que pudesse oferecer alguma utilidade àqueles que me
lerem.
Não é um assunto novo, palpitante ; neste meu trabalho nâo há mesmo nada de original.
O assunto ê velho, há longo tempo debatido; mas, apesar disso, da actualidade não deixa de ser.
h um trabalho modesto, feito de impressões colhidas aqui e além, quer em livros diversos por mim consultados, quer em algumas observações cli-nicas.
Não me poupei a trabalhos para que alguma coisa de regular pudesse fazer ; poderia, talvez, este meu trabalho ser mais completo e perfeito ; mas tinha de o apresentar com brevidade.
Por isso peço a benevolência do ilustrado júri que me vai julgar e imploro também uma crítica benévola aos competentes que me lerem.
•»
Antes de terminar quero patentear a minha gratidão ao meu ilustre professor Tiago de Almeida, pelos elementos que me deu para este trabalho.
Ao Ex.mo Snr. Dr. Lopo de Carvalho os meus
agradecimentos por todas as gentilezas dispensadas quando da minha visita ao Sanatório Souza Martins.
*
Ao ilustre professor Dr. M. Lourenço Gomes a minha gratidão pela anuência ao convite de presidir a esta modesta dissertação.
C A P Í T U L O I
Breves considerações sobre a etiologia,
patogenia e curablUdade da tuberculose
AIS do que a peste, o cólera morbus e a guerra, tém a tuberculose dizi-mado através dos séculos milhões e milhões de indi-víduos, numa evolução progressivamente crescente de modo que hoje é considerada uma doença social. É principalmente para as habitações imundas, naquelas alfurjas da morte, que infelizmente e por vergonha nossa, na cidade do Porto há em abun-dância, que a tuberculose estende as suas garras insaciáveis; na sua fúria destruidora não poupa nem o palácio nem o casino onde campeã a orgia e a volúpia.
Não há um único órgão do nosso corpo que não possa ser atingido pela tuberculose.
32 TRATAMENTO SANATORIA!.
Além da tuberculose pulmonar e que reveste as mais variadas formas clínicas, a meningite e a pleurisia são na maioria dos casos devidas à ve-getação do bacilo da tuberculose, nas meninges e na pleura.
A coxalgia, o tumor branco do joelho, o mal de Pott, os abcessos frios, o lúpus — são locali-zações variadas da tuberculose.
Há péritonites tuberculosas, pericardites tu-berculosas, salpingites tutu-berculosas, prostatites tuberculosas, etc., etc.
Para se fazer idea da enorme extensão da tuberculose, basta saber que a reacção de Von Pirquet tem revelado que 95 °/0 da humanidade
é tuberculosa.
Quem fazia autópsias havia notado encon-trar-se com frequência velhas lesões tuber-culosas, aparentemente curadas, nos habitan-tes da cidade mortos acidentalmente, ou tendo sucumbido duma outra afecção que não a tuberculose.
Com os parcos meios que havia para fazer o diagnóstico no vivo, desconhecia-se a enorme extensão da tuberculose, até que Pirquet veio revelar, com a tuberculina, a aterradora esta-tística do número de tuberculosos.
*
* *
A tuberculose remonta à mais alta antigui-dade.
Hipócrates já a mencionava e daí para cá, milhares e milhares de volumes se imprimiram, numerosas discussões se efectuaram; pode mes-mo dizer-se que a tuberculose foi a doença pela qual mais se tem trabalhado, mais se tem escrito ; e infelizmente ainda não ha uma unidade de ideas sobre uma forma anátomo-patológica específica, nem tão pouco possuímos um medicamento igual-mente específico.
A tuberculose é uma doença devida à insta-lação no organismo dum micróbio especial, o ba-cilo da tuberculose, descoberto pelo eminente R. Koch em 1882.
Não se comporta este bacilo como a maioria dos micróbios patogénicos, que atacam geralmen-te o organismos por uma crise aguda, de pouca duração, durante a qual o organismo reage viva-mente, e em consequência disso, ou o doente
34 TRATAMENTO SANATORIA!,
sucumbe, ou os micróbios são destruídos e elimi-nados.
O bacilo da tuberculose ao contrário insta-la - se no organismo, e aí pôde evolucionar longo tempo.
A evolução da doença é das mais variadas, desde a granulia generalizada que mata em algu-mas semanas, até às tuberculoses fibrosas, com-patíveis com uma longa vida.
Estas variações de forma dependem da loca-lização anatómica do órgão onde evoluciona, da virulência do agente e da resistência do orga-nismo.
O bacilo da tuberculose apresenta-se sob a forma de bastonetes, rectos ou ligeiramente, cur-vos, com um comprimento ^aproximadamente igual ao dum pequeno glóbulo vermelho.
O bastonete não é frequente homogénio, mas apresenta segmentos claros, disseminados pelo corpo.
O bacilo de Koch é ácido-resistente, por ter a propriedade de resistir à acção dos ácidos; é aeróbio, isto é preciza de oxigénio para o seu desenvolvimento.
Resiste consideravelmente aos diversos agen-tes de destruição e esta propriedade goza talvez
um grande papel na disseminação da tuberculose; resiste durante horas a uma temperatura elevada e à acção dos antissépticos, durante semanas e mesmo meses à congelação, à dessecação, etc. Dessecado junta-se às poeiras em suspensão na atmosfera.
O bacilo de Koch segrega e contêm no seu protoplasma toxinas que se podem isolar em cul-turas, e cuja acção é muito notável: umas favo-recem, outras retardam o seu desenvolvimento ; dentre elas uma gosa dum poder convulsionante, outras dum poder vaso-dilatador, etc. Uma grande parte dos fenómenos gerais da tuberculose (tem-peratura, suores, diarreia, etc.), são atribuíveis às toxinas.
O conjunto destas toxinas é designado com o nome de tuberculinas.
Pode extraír-se das culturas uma substância solúvel no clorofórmio, capaz de produzir a escle-rose pulmunar; e uma outra solúvel no éter ca-paz de determinar a necrose e a caseificação.
O bacilo da tuberculose pôde, como qualquer outro diminuir ou exaltar a sua virutência, mas
apresenta esta particularidade de poder ficar du-rante longos anos em estado latente, sem pre-judicar o organismo, voltando em qualquer
oca-36 TRATAMENTO SANATORIA!,
sião a tornar-se agressivo e a recomeçar o seu trabalho destruidor.
Muito interessante e sedutora é a célebre teo-ria do eminente bacteriologista espanhol Ferran.
Para este autor, a tuberculose é formada de duas doenças cronologicamente ordenadas, provo-cadas por uma mesma bactéria, mas susceptível de sofrer transformações.
A primeira doença, de natureza inflamatória, produzida por bactérias não ácido-resistentes, se-gregando uma toxina de natureza albuminóide, originando com facilidade anticorpos, e por esse motivo curável.
A bactéria produtora da primeira doença, po-de transformar-se em bacilo po-de Koch e produzir tubérculos com as suas gorduras tóxicas não di-fusíveis, constituindo a segunda doença.
Ferran chama a estas primeiras bactérias — bactérias alfa, que existem no organismo no pri-meiro estado infeccioso.
Estas bactérias são em número de muitos mi-lhares de milhões, mas só um pequeno número, em virtude dum fenómeno de hiperadaptação se transformam em bacilos de Koch; assim se ex-plica só poucos, dos muitos indivíduos sob a in-feçao das bactérias alfa se tuberculizarem.
Esta transformação dos bacilos alfa em baci-los de Koch faz-se lentamente, e o organismo vai-se defendendo, assimilando os bacilos ácido--resistentes que se vão formando.
A tuberculose só se produz quando se chegar a um estado de saturação, em que o organismo não pode mais assimilar os bacilos de Koch que se vão produzindo.
Em alguns tuberculosos, pode conseguir-se extrair alguns bacilos não ácido-resistentes, que inoculados à cobaia, produzem em alguns destes animais, tubérculos histológica e bacteriológica-mente análogos aos da tuberculose.
Mas estas mutações são raras, produzem-se por um mecanismo desconhecido, cuja preparação nos é vedada actualmente.
Estas bactérias, análogas ao bacilo de Koch, pódem-se isolar e cultivar nos meios nutritivos ordinários.
São aglutináveis por um soro anti-bacilo de Kock não aquecido.
Este soro imuniza cobaias contra as inflama-ções produzidas pelas bactérias alfa hipervirulen-tas, que lhe são rapidamente mortais.
Pelo contrário, cultivando o bacilo de Koch
38 TRATAMENTO SANATORIA!.
seus caracteres gerais e transformar-se numa ba-ctéria não ácido-resistente.
Esta transformação é feita por duas étapes : na primeira os bacilos perdem a propriedade de se multiplicar, ficando aglutinados em massas com-pactas; as culturas são formadas de bactérias ácido-resistentes soltas, que por agitação turvam o caldo—na segunda perdem a ácido-resistência e adquirem movimentos próprios.
Estas bactérias, criadas assim artificialmente, conduzem-se experimentalmente por inoculação a cobaia da mesma maneira que na experiência atrás descrita.
Estas transformações estão sujeitas a capri-chos; que nem sempre se conseguem obter.
Ferran pretende deste modo lançar as bases da profilaxia contra a tuberculose.
A imunidade específica anti-alfa não protege con-tra a tuberculose experimentalmente produzida, inocu-lando bacilos ácido-resistentes; mas protege, contra a tuberculose natural, cujo primeiro passo ê sempre a infecção pelas bactérias alfa.
Esta teoria está em discussão.
Ferran prepara vacinas atóxicas, vivas ou mortas, facilmente fagocitáveis, impotentes para se transformarem em bacilos de Koch.
Começa por uma dose inicial de 5/10 de c e nt
-cub., aplicável a crianças de três meses, aumen-tando '/10 Po r cada ano até fazer um cent, cúbico.
Ferran aplica a vacina às 4 horas da tarde (para que a reacção febril se dê durante o sono) na região do tricípite braquial e faz nova injecção
15 ou 20 dias depois.
Propõe que, durante 5 anos, as revacinações se façam cada dois anos.
A Vacinação deve ser feita na mais tenra .
idade, quando a cuti-reacção ainda não é positiva, ou nos adultos não tuberculosos.
Por isso todo o cuidado de profilaxia contra a tuberculose deve, ser levado para o recem-nascido.
Segundo Apert as crianças, mesmo filhas de pais tuberculosos, nascem em geral isentas dessa doença.
Teem-se encontrado à nascença crianças já tuberculizadas ; em certos casos existiam tubér-culos na placenta, e assim a afecção poder-se-ia fazer por contiguidade ; mas em outros a mãe só apresentava focos tuberculosos a distância, e neste caso o contágio da criança só se poderia explicar pela passagem do bacilo através das vilosidades da placenta.
4 ° TRATAMENTO SANATORIA!.
Pergunta-se: <;nâo haverá no organismo da criança, filha de pais tuberculosos, embora pa-reça ter nascido indemne da doença, bacilos silenciosos, mas susceptíveis de evolucionar ulte-riormente ?
Algumas experiências se teem feito neste sen-tido ; inoculando na cobaia fragmentos de tecidos de recem-nascidos sem doença aparente, cuja mãe era profundamente atacada de tuberculose, conse-guiu-se revelar a presença de bacilos tubercu-losos.
Mas estes factos são excepcionais ; em geral, a criança nasce duma mãe tuberculosa sem ser con-tagiada, é depois da nascença que principia a in-fecção.
Como acabamos de vêr, o contágio efectua-se no útero, no decorrer da vida fetal. A doença não é de origem ovular; com mais forte razão o es-permatozóide não pode veicular a doença.
E verdade encontrar-se o bacilo nos testí-culos ou nas suas vias de excreção (epidídimo, e canal deferente) mas nestes casos a esterilidade é a regra.
Os líquidos segregados por uma próstata tuberculosa podem dar metrites e salpingites tuberculosas ; logo o que deve suceder é o marido
contagiar a esposa e esta por sua vez ir conta-giar o feto.
A grande frequência da tuberculose nas crian-ças não pode explicar-se somente pela herança dos pais que é como já vimos excepcional.
Outro factor deve concorrer para a tuber-culização da criança e este factor pode expli-car-se pela herança duma predisposição à tuber-culose, ou melhor por uma hereditariedade do terreno.
Segundo noções recentemente adquiridas so-bre o modo de começo da tuberculose, graças aos estudos feitos no vivo com raio X , por Rist, Kuss, etc., verifica-se que na grande maioria dos casos de tuberculose que parece principiar na idade adulta ou mesmo numa idade avançada, a primeira invasão do bacilo de Koch remonta à infância.
Diz Apert : entre a idade de seis meses e a de 5 a 6 anos, quási todas as crianças, sobretudo as da cidade, inalam o bacilo da tuberculose, e um primeiro foco se desenvolve em geral na espessura do lobo inferior do pul-mão direito.
Cura rapidamente na maioria dos casos, mas os gânglios correspodentes do hilo do pui"
42 TRATAMENTO SANATORIA!.
mão ficam longo tempo volumosos e encerram o bacilo.
De duas coisas uma: ou o organismo se va-cina pouco a pouco contra o bacilo, cura definiti-vamente e fica mais ou menos completamente imunizado contra novas invasões, ou sofre novas
poussées, quer ganglionares ou mais raramente
ósseas que são susceptíveis de curar, ou pulmo-nares que muitas vezes evolucionam, a partir da puberdade sob a forma tão desesperada, da tuber-culose pulmonar evolutiva com os três períodos : conglomeração dos tubérculos, amolecimento e cavernas.
Já Grancher dizia em 1885 que a tuberculose não é hereditária, mas sim adquirida; se a doença ataca vários membros duma mesma família, é porque o primeiro membro atingido da família contagiou os outros. *
Todos aqueles que viviam afastados do lar, ficaram indemnes.
A inspiração desta idêa levou Grancher à criação da obra da preservação da infância contra a
tuberculose, que se encarrega de levar para o
campo, longe do foco parental, os filhos de pais tuberculosos.
muito menos frequentes que no conjunto da po-pulação infantil da mesma idade.
A demonstração dá-se por factos infelizmente muito numerosos de contaminação de famílias inteiras, pela admissão no lar de pessoas tubercu-losas, as mais das vezes estranhas à mesma famí-lia (professora, criada, etc.)
* *
A tuberculose pulmonar crónica principia por uma infiltração do vértice, em geral dos dois pulmões, de pequenas granulações cinzentas, cada uma contendo numerosos bacilos de Koch.
Neste momento, o estado geral é pouco alte-rado ; nota - se somente tosse, emagrecimento, perturbações digestivas, palidez. É o primeiro período.
No segundo período, os tubérculos aumen-tam, confluem, formam massas cujo centro mal irrigado amolece — é o período de amolecimento. Há tosse, espectoração purulenta e emagreci-mento.
No último período, as lesões invadem uma grande parte dos dois pulmões; as partes
amo-4 amo-4 TRATAMENTO SANATORIA!.
lecidas são eliminadas pelos escarros, donde a produção de cavernas.
Ha febre de grandes oscilações irregulares, suores, escarros de sangue, emaciação progres-siva, etc. ; eis o que caracteriza este período que termina pela morte.
Esta doença leva anos a evolucionar. #
* #
Deve-se sempre procurar os primeiros sinais físicos da tuberculose no vértice ; e neste, a parte mais sensível a uma exploração completa.
Este ponto fica a meio duma linha que parte da apófise espinhosa da sétima vertebra cervical e que vai ter à saliência da espinha do omoplata, denominada por Poirier — tubérculo do trapézio.
E chamada a zona de alarme de Chauvot. E preciso não confundir as expressões :
pri-meiros sinais físicos e lesões iniciais.
Os primeiros sinais físicos da tuberculose pulmonar crónica, não estão fatalmente no mes-mo logar que as lesões iniciais, pela simples ra-zão de que as lesões iniciais podem aparecer nas
regiões do pulmão que não são acessíveis aos meios de exploração usuais.
Por ex. : aquelas no centro do lóbulo inferior do pulmão; as alterações anatómicas muito dis-cretas que caracterizam o período de germinação não poderão, em razão do seu afastamento do ou-vido, serem reveladas pela auscultação mais mi-nuciosa, o único meio de exploração possível a este momento.
Num período mais avançado, os raios X vi-riam em nosso auxílio.
É preciso notar que a lei de Louis está longe de ter o valor dum axioma anátomo-clínico, e que a tuberculose não principia necessariamente
pelo vértice (Sergent).
Todos os médicos que fazem autópsias, teem vericado que não é raro encontrar lesões tuber-culosas e predominantes, em actividade ou cicatri-ciais, nas partes médias ou inferiores do pulmão e sem que estas lesões sejam acompanhadas de lesões do vértice.
Se todas as localizações são possíveis, há uma que é incontestavelmente mais frequente — é a localização na base (Sergent), notavelmente na criança, e só ulteriormente é que o vértice será infectado.
46 TRATAMENTO SANATORIAL
Sergent explica-a da seguinte maneira: em razão do calibre e da direcção dos brônquios, em razão da iper-actividade funcional das bases do pulmão comparativamente ao menor valor respi-ratório dos vértices, é para a base que são leva-dos pelo ar da respiração os bacilos de Koch, e é lá onde encontram condições mais propícias para o seu desenvolvimento.
Na base desenvolve-se um ou vários focos tuberculosos.
i De que modo se infecta o vértice ?
Rist dá uma curiosa explicação do meca-nismo que favorece a sementeira do vértice pela tosse.
A favor do exame radioscópico, êle afirma que a tosse expulsa o ár das bases pulmonares e vai encher o vértice com o mesmo ar.
Cada esforço de tosse estabelece uma cor-rente de baixo para cima, na c a n a l i z a ç ã o brônquica; o conteúdo brônquico expulso, esca-p a - s e em grande esca-parte esca-pela traqueia, mas é impossível que parcelas não sejam levadas para o vértice.
Deve-se sempre porem, auscultar em pri-meiro logar o vértice, pois é a sede onde são mais acessíveis as pequenas lesões pulmonares.
*
# *
A tuberculose é uma doença curável, curavel até espontaneamente (Tiago de Almeida), a mais curável de todas as doenças (Bremher).
Desvaneçamos duma vez para sempre esse espectro tenebroso que paira ante a visão de toda a gente, da incurabilidade da tuberculose.
E preciso recordar que cerca de 95 °/0 da
humanidade é tuberculosa, e que se se não morre nes^a percentagem é porque uma enorme maioria de indivíduos curam, mesmo até espontanea-mente, sem saberem que são tuberculosos.
A tuberculose é c u r á v e l , principalmente quando tratada em princípio.
De quanta utilidade não é para o doente, aos primeiros sintomas que ele toma por uma gripe ou ligeira bronquite, recorrer a um médico, para iniciar o tratamento tão profícuo nesta altu-ra da doença !
Mas não, quási sempre de corpo esquelético, tossindo sempre, expectorando inúmeros bacilos, vem-nos implorar um lenitivo para a sua dor, um remédio para a cura da sua doença, quando o mal já é irreparável.
48 TRATAMENTO SANATORIA!.
A cura anátomo-patológica da tuberculose traduz-se quer pela transformação cretácea dos nódulos, quer pela sua evolução fibrosa.
A principal objecção à cura da tuberculose foi que as formações cicatríciaes encontradas na autó-psia, não são isentas de virulência ; constituiriam focos tórpidos de tubérculos enquistados, cuja actividade seria susceptível de ser exaltada depois dum longo período de adormecimento.
Contra estas objecções nós podemos apresen-tar os seguintes argumentos.
As longas remissões de virulência que po-dem ir até vinte, trinta, quarenta anos e mesmo mais (Joseph Noé), equivalem a uma cura.
T©dos os portadores de gérmens não podem ser indistintamente considerados como doentes, senão todos nós o seríamos.
Devemos notar que a palavra cura nunca deve ser tomada no sentido absoluto ; a clínica não admite senão o relativo.
Uma doença que retrocede, é uma doença em via de cura ; quando atinge um certo grau de torpidez pode dizer-se que está atenuada (o que a microbiologia nos demonstra).
Não sucede a mesma coisa para o terreno; o indivíduo torna-se mais sensível, talvez mais
anafilático, o que o obriga a redobrar de pre-cauções.
A exaltação da virulência que pode brusca-mente fazer suceder os acidentes de hipertuber-culizaçâo ao estado de microbismo latente, decla-ra-se a favor de várias circunstâncias entre as quais as mais frequentes são : as fadigas, os resfriamentos, as diversas doenças infecciosas, a diabetes, a gravidez e lactação, etc.; a-pesar-da diversidade, todos estes agentes, conduzem ao mesmo resultado — enfraquecem o organismo.
Todo o tuberculoso deve saber que a passa-gem da tuberculose ao estado latente, constitui um perigo permanente.
A-pesar-da cura da tuberculose se poder efe-ctuar em períodos variados da doença, conforme a natureza do terreno, contudo é, no período de germinação bacilar que a cura da tuberculose é mais segura e mais profícua.
Mas quanta dificuldade encontramos para dia-gnosticar a tuberculose no período de germi-nação ! ? Não se deve esperar a confirmação do diagnóstico, porque muitas vezes já é tarde para intervir; seria mesmo mais conveniente, logo á mínima suspeita, instituir o tratamento anti-tuberculoso.
5 0 TRATAMENTO SANATORIAL
O ideal seria o médico limitar-se a procurar os sinais da vulnerabilidade constitucional do organismo, podendo assim melhor informar o doente das suas aptidões, e preveni-lo do perigo que o ameaça quando acaba de ser victima de surmenage, ou duma afecção tal qual como a gripe.
Desde os trabalhos de Albert Robin sobre as variações do quimismo humoral, admite-se que o organismo do tuberculoso está sujeito a com-bustões mais activas.
Todas as mutações nutritivas, sendo as prin-cipais o exagero das mudanças respiratórias e da desmineralisação fosfo-cálcica, indicando uma antofagia não só da gordura, mas também do tecido muscular, que se traduz por um emagre-cimento progressivo.
Para e s t a b e l e c e r o equilíbrio nutritivo, é preciso remediar o exagero da desassimi-laçâo proveniente dos efeitos c a q u e t i z a n t e s da t o x i n a tuberculosa, que infelizmente os meios terapêuticos não permitem atingir dire-ctamente.
É a um tal gasto que corresponde a cura duma hiperalimentação moderada, ajudada de repouso, com um adjuvante climatérico.
Escolha do lopar para a construção
de Sanatórios
f
A.RA a construção dum sanatório, deve atender-se às condições climatéricas. Ninguém duvida que o clima exerce uma influên-cia benéfica na cura da tuberculose e sobre êle farei algumas considerações.Costumam dividir-se os climas tuberculoterápi-cos em três grupos : de altitude, marítimos e de planície. Em cada um deles é preciso considerar: a
composição química do ar, a composição vital, a tem-peratura, a pressão atmosférica, o estado higromêtrico,
a luz, os movimentos do ar ou ventos.
Climas de altitude — Nestes climas, todos os
do ozone cuja percentagem é maior. O ozone que parece fazer parte integrante do ar, diminui nos grande centros para aparecer em grande quanti-dade nos campos, chegando a desaparecer onde haja matérias orgânicas em putrefacção e onde existam epidemias. Nas grandes altitudes, existe este gás em grande quantidade.
Alguns autores atribuem-lhe a propriedade de exercer uma acção excitante sobre o organismo, e outros uma acção parasiticida.
— As experiências de Pasteur, Veber, etc., demonstraram que a vida dos micróbios, compro-metida a 800 metros acima do nível do mar, torna-se absolutamente incompatível a uma alti-tude de 1:800 metros.
— A temperatura é baixa e com desvios acentuados, mas não excessivos ou bruscos.
— Pressão atmosférica diminuída. — Secura extrema do ar.
— Estado eléctrico, em regra pouco acentuado. — Luz muito intensa.
— Ventos de direcção fraca e pouco intensos. Os climas de altitude têm a superioridade sobre os outros no seguinte :
I — Na rarefacção, pureza, secura e tranquili-dade atmosféricas.
DA TUBERCULOSE PULMONAR 55
II — Na temperatura baixa, mas sem desvios excessivos ou bruscos.
III — Na riqueza ozonométrica e na intensi-dade luminosa.
Não vou filiar os efeitos nas suas causas, que me levaria a afastar muito do assunto que vou tratando.
Os sanatórios de altitude são indicados sobre-tudo nas formas tórpidas e nas tuberculoses pouco excitáveis.
São contra-indicados nas doenças nervosas, apresentando tendência a fases congestivas e às hemoptises.
Aconselhar estações de altitude progressiva-mente crescentes ; quando se passa bruscaprogressiva-mente duma altitude fraca de ioo a 200 metros, a uma altitude de 1:800 metros, poder-se-hão produzir acidentes congestivos.
Climas marítimos — Estes climas são caracte-rizados por ar puro, rico em oxigénio, ozone e substâncias iodobromadas ; temperatura ordina-riamente elevada e sempre uniforme; pressão atmosférica máxima ; ar sempre húmido ; estado eléctrico sempre notável ; luz muito intensa ; ventos constantes e de intensidade variável.
Os sanatórios marítimos são indicados nos pre-dispostos e nas tuberculoses ósseas ou cirúrgicas.
Climas da planície — A r puro de composição
normal, contendo ozone, e por vezes elementos resinosos ; temperatura variável com desvios, em regra excessivos; pressão atmosférica média; humidade variável ; estado eléctrico muito variá-vel ; luz muito intensa ; ventos variáveis quer em intensidade quer em direcção.
Os sanatórios da planície são aconselhados para as tuberculoses congestivas, apresentando hemoptises e para os nervosos.
Os tuberculosos devem enviar-se sempre, quando as circunstâncias o permitem, para o sanatório que melhor se coadune com a sua for-ma de doença.
Portugal, graças ao seu maravilhoso clima, tem logares propícios para a realização das con-dições exigidas.
Pena é que não haja sanatórios bastantes no nosso país, onde se possam albergar todos os tuberculosos ; teem alguns doentes de recorrer aos sanatórios estrangeiros, quando dispomos de logares para a construção de sanatórios que riva-lisant com os melhores do estrangeiro.
DA TUBERCULOSE PULMONAR 57
O sanatório deve ser abrigado dos ventos dominantes ; o vento é um dos peores inimigos do tuberculoso.
Como os ventos em Portugal sopram princi-palmente do N. e do NO., o sanatório deve estar exposto ao S. ou SO.
O sanatório deve estar situado num logar onde haja largos e agradáveis horizontes; a vida constante num logar pouco amplo é triste e geradora de depressões nervosas, pouco favo-ráveis à cura.
O sanatório deve ser construido num logar pouco húmido, de solo seco e permeável.
Os nevoeiros são um obstáculo à cura da tuberculose ; quanto mais alto estiver o sanatório, menos nevoeiros haverá.
Deve escolher-se um terreno na encosta dum monte, não só porque evita a humidade, mas também a lama que é um obstáculo ao passeio
dos doentes.
Deve procurar-se a vizinhança duma flo-resta: «a tuberculose parece recuar diante duma floresta».
A floresta ideal seria a de pinheiros, cujas folhas persistem no inverno e não são assaz den-sas para impedir a circulação do ar.
Na falta de florestas, contentar-nos-hemos com cortinados de arvores ao S. e a O., impedindo os raios solares diante da galeria de cura.
Um sanatório deve ser construído tão afas-tado quanto possível das aglomerações humanas, sem contudo ser muito distante, porque dificulta-ria o abastecimento do mesmo sanatório.
Evitar os logares onde haja endemias. Ter água potável, de boa qualidade, não des-calcificante.
C A P Í T U L O III
-alguma a c t i v i d a d e se tem desenvolvido na construção de Sanatórios, principalmente ma-rítimos, mas infelizmente Sanatórios de altitude, só temos um que merece esse nome, e que riva-liza com os do estrangeiro — é o Sanatório Souza Martins.
Em Manteigas há outro em construção, mas ainda assim estão longe de poder albergar os tuberculosos do nosso país.
Resolvi fazer uma visita ao Sanatório Souza Martins, para melhor ficar elucidado na cura sanatorial dos tuberculosos, aproveitando o ensejo
62 TRATAMENTO SANATORIAL
da ida do meu ilustre colega e amigo Dr. José Torres que para lá ia fazer a sua cura.
* *
Depois duma longa viagem, sempre interes-sante pelos variados aspectos que a paisagem oferecia aos nossos olhos, chegamos ao Sanatório Souza Martins aonde fomos carinhosamente rece-bidos pelo ilustre gerente coronel Manoel Inácio da Rocha Teixeira, que imediatamente nos apre-sentou ao ilustre director clínico Dr. Lopo de Carvalho, que da maneira mais gentil se pronti-ficou a dar-me os esclarecimentos que neces-sitasse.
Sanatório Souza Martins
Num planalto a 1.039 metros de altitude, numa das faldas da Serra da Estrela, mesmo junto da cidade da Guarda, está construído o
.Sanatório Souza Martins. Por entre as arvores e lin-dos jardins, erguem-se três magníficos pavilhões.
Os pavilhões n.° 1 e n.° 3 estão expostos ao Sul e o n.° 2 está exposto ao Sudoeste.
DA TUBERCULOSE PULMONAR 63
O melhor e o mais importante é o pavilhão n.° 1, o único que se encontrava aberto quando da minha visita.
Este pavilhão tem dois pavimentos principais, tendo um último reservado somente para os empregados do Sanatório.
No pavimento inferior alem da porta princi-pal de entrada, há mais duas portas de vaivém que impedem as correntes de ar para dentro do edifício.
A seguir à entrada, do lado direito, está a sala de recreio, muito bem montada, com mobília excelente e confortável, onde os doentes depois da cura se divertem, jogando, conversando, etc. Vem em seguida a sala de jantar — ampla, alegre, arejada e com muita luz, onde o doente se sente bem.
Um largo salão alegre e confortável faz se-quência à sala de jantar; aqui e além vicejam plantas que estendem os braços ao longo das longas vidraças de cristal ; ao fundo um piano que
no fim das refeições delicia os doentes, com
r
algumas composições musicais. — E o jardim de inverno. É aí que os doentes fazem as suas festas, onde há duas ou três vezes por semana sessões de cinematógrafo, e onde no fim de jantar
os doentes vão ouvir algumas composições musi-cais, muitas vezes acompanhadas de canto.
Visitei em seguida o compartimento reser-vado à lavagem da louça, com duas zonas : uma
limpa e outra suja.
A louça passando através duma abertura na parede é lavada com água e sabão, e depois é levada para uma pequena dependência hermetica-mente fechada, onde fica, durante toda a noite sob a acção dos vapores de formol.
Esta é considerada a zona suja.
No dia seguinte a louça é tirada daquele compartimento, lavada de novo e retirada para a sala de jantar pela mesma abertura por onde tinha entrado.
Fiz notar este pequeno inconveniente, mas fizeram-me ver que a louça limpa só era transpor-tada através da abertura, depois desta ser bem lavada.
A cozinha, é larga, espaçosa, com um enorme fogão central, apresentando-se muito asseio e limpeza.
È digno de nota a apresentação dos cozi-nheiros, muito limpos e asseados, a-pezar-do seu modo de vida.
DA TUBERCULOSE PULMONAR 65 fogão de menores dimensões, para o aquecimento de chá, café, leite, etc.
Há também um frigorífico para a conser-vação de carnes e outras substâncias.
Termina este pavimento com um longo corredor.
A entrada e à esquerda está o gabinete do ilustre director Dr. Lopo de Carvalho, tendo junto o consultório.
Em seguida há uma série de quartos dos dois lados do corredor.
Todos os quartos deste pavimento são reser-vados para as senhoras.
Há duas retretes de tipo moderno e um quarto de banho.
No pavimento superior há dois corredores em forma de T, havendo dum lado e doutro quartos para doentes.
Os quartos são quási todos só duma pessoa, havendo alguns mais espaçosos para duas pessoas.
Há duas retretes de tipo moderno e dois quartos de banho.
Encontrei uma bela instalação de raios X que o Dr. Lopo de Carvalho se tem esforçado para dotar com todo o mecanismo moderno.
Todo este pavimento é reservado para homens.
Na frontaria voltada ao sul, estão dispostas as galerias de cura.
As galerias de cura — são varandas onde os doentes estão em completo repouso durante a sua cura.
Cada pavilhão tem duas galerias; uma ao nível de cada pavimento, continuando a ala dos
quartos dos doentes, que estão voltados para
o sul.
Cada galeria está incompletamente dividida por uma espécie de biombos, no espaço dos quais há cerca de seis cadeiras de cura; todas estas divisões comunicam umas com as outras.
Em frente das galerias há cortinas para abrigar os doentes do sol.
Das galerias de cura divisa-se larguíssimos horisontes, com um dos mais belos panoramas que há no nosso país : é o desenho no espaço de linhas sinuosas do cume de montanhas, ora calvas e agrestes, ora cobertas de vegetação. Vê-se alem a magestosa Serra da Estrella ' sempre coroada de neve; adiante uma casinha perdida na encosta das montanhas; alem o fumo
tranquilo que se ergue magestoso para adiante o firmamento etc, etc. Tudo isto deslumbra, levanta a moral mais abatida do doente, este sente-se bem e nòs sabemos que a boa disposição do doente é um bom auxiliar para a sua cura.
A ventilação — dos quartos é feita por duas
bandeiras de vidro ; uma na parte superior da porta da galeria, outra na porta do corredor. A porta da galeria tem uma persiana de madeira que permite o arejamento com ela aberta para dentro.
A chauffage — é feita por irradiadores
coloca-dos nas diversas dependências da casa, que con-servam o edifício numa temperatura muito suave (cerca de 12 graus).
Os pavilhões n.° 2 e 3, mais pequenos e um pouco menos cómodos que o pavilhão n.° 1, apro-ximam-se muito do já descrito.
Anexo a estes pavilhões, há um quarto pavilhão mais pequeno que serve para o isola-mento, em casos de doenças infecciosas que eventualmente lá se declarem.
Tem também o Sanatório S. M. seis chatets para doentes que se façam acompanhar de suas famílias ; cada chatet comporta duas famílias.
68 TRATAMENTO SANATORIA!,
Numa casinha um pouco isolada está a
Lavanderia.
A roupa é lavada, cuidadosamente desinfe-ctada, levada ao centrifugador e acabada de secar à estufa.
Toda a iluminação dos edifícios é a luz eléctrica.
A água é de boa qualidade.
A vida no sanatório —O serviço clinico no
sanatório é feito pelo director, o Dr. Lopo de Car-valho, tendo como auxiliar o Dr. Paul.
O médico do sanatório entra cerca das duas horas da tarde, retirando-se aproximadamente às 8 horas da noite.
O serviço de vigilância dos doentes é feito por um enfermeiro.
O doente logo que entre no sanatório tem que ficar sujeito ao regulamento seguinte:
Regulamento
i.° — O doente tem o dever absoluto de ser dum rigoroso asseio ; está nisto o seu próprio interesse e o das pessoas que o cercam. Todos os
doentes, sem excepção alguma, ficam constituídos na obrigação de executarem todas as medidas indicadas pela higiene, afim de se evitar o contágio pela expectoração ao pessoal e aos outros doentes, bem como as re-infecções. A expectoração será invariavelmente lançada no escarrador de bolso, quer o doente esteja dentro do edifício, na galeria de cura, no parque ou avenidas do Sanatório. A infracção a esta ordem é incompatível com a permanência do doente no Sanatório. (Em casos acidentais, como vómito após a tosse, queda do escarrador, descuido, etc., o doente deve avisar o enfermeiro, afim de ser imediatamente desinfe-ctado o local onde se deu o acidente).
2." — Não se deve escarrar no lenço ou engulir
os escarros : o primeiro processo determina fre-quentemente novas infecções, e o segundo dá invariavelmente a tuberculose intestinal e mesen-térica.
3.0 — O doente deve durante a noite servir-se
sempre do escarrador que tem na mesa de cabe-ceira do seu quarto. Na ocasião de se recolher deixará no corredor, junto da porta dó quarto, com o calçado e fato para limpar, o seu escarrador de bolso que de manhã encontrará limpo e desinfectado.
70 TRATAMENTO SANATORIA!,
4.0 — Os doentes dos pavilhões, no caso de
doenças intercorrentes contagiosas, ou de outra qualquer natureza que exija tratamento especial ou repouso absoluto e isolamento, recolherão ao pavilhão especial sempre que o medico o julgue necessário.
• • 5.0 — A roupa dos doentes e pessoas que os
acompanham só no Sanatório pode ser desinfec-tada e lavada.
6.° — No interesse dos doentes todo o sport é proibido ; as excepções a esta regra só podem ser autorisadas pelo medico assistente.
7.0 — É proibido ter cães ou outros animais
dentro dos pavilhães e chalets.
8." — Não é permitido comprar bebidas fora do Sanatório ; no caso de infracção, estes géneros serão contados ao doente como se fossem adqui-ridos no Sanatório.
g.° — Nenhum empregado ou serviçal do Sanatório poderá ser distraído das suas obriga-ções em proveito dos serviços particulares dos doentes, sem prévia autorização do gerente.
io.° — A Direcção do Sanatório somente se responsabilisa pelos valores que os doentes entre-garem na Secretaria para serem arrecadados no cofre.
I I . ° — Os doentes só podem ser tratados pelos facultativos do Sanatório. Sempre que o seu estado o permita, a consulta será dada no Con-sultório, a horas previamente determinadas para cada doente — Só os doentes que forem obrigados a conservar-se no leito receberão a visita medica no seu quarto.
i2.° — A primeira consulta é gratuita. Para as outras regula a tabela patente nos pavilhões e chalets.
13.° — A s refeições teem logar:
A's 8 l/t h. m. — Primeiro almoço ; chá, café
com leite, chocolate com pão e manteiga, mel, bolachas, etc.
A's 12 horas — Almoço : Menu do dia. A's 16 h. — Chá, café ou chocolate como no primeiro almoço.
A's 19 h . — J a n t a r : Menu do dia.
A's 6 e 22 h. — é distribuído nos respectivos quartos um copo de leite a cada doente.
14.0 — A s quatro principais refeições teem
invariavelmente logar na sala de jantar ; o doente que não for pontual á hora das refeições, não tem direito a reclamar os pratos já servidos.
15.0 — O s doentes que por circunstâncias
72 TRATAMENTO SANATORIA!.
refeições sejam servidas nos quartos, pagarão por pessoa e por cada refeição $20. Só o médico pode dispensar desta obrigação os doentes que, pelo seu estado de saúde, sejam obrigados a permanecer nos quartos ; nestes casos não será cobrada a taxa suplementar.
A alimentação nos Pavilhões diferente da designada nos.menus do dia, conta-se como extra-ordinária; exceptuam-se as que são indicadas pelo médico de serviço que passa a respectiva dieta.
16.° —Todo o doente e pessoas que o acom-panham (excepto creados) pagarão semanalmente a verba com a designação de taxa de cura, desti-nada a melhoramentos para recreio dos doentes, como fundação de biblioteca, assinatura de jornais noticiosos, literários e ilustrados,
aqui-sições de jogos e passatempos, etc. — Esta verba será administrada por uma comissão de três pessoas escolhidas pelos doentes contribuintes sob a presidência do director do Sanatório ou de um doente por êle designado.
ij.°-—Todos os doentes teem de efectuar na
Secretaria, á sua entrada, um depósito correspon-dente a um mêz de tratamento, importância que lhe será restituída, ou levada em conta à sua saída; no fim de cada mês pagará a sua
mensa-lidade, além de medicamentos, lavagem de roupa e quaisquer extraordinários que tiver.
i8.°— A permanência do doente no Sanatório nunca poderá ser inferior a um mês, a não ser que o Director julgue contra-indicada a sua estada neste clima. Quando tenha decorrido um mês de tratamento e o doente deseje sair do Sanatório definitivamente (sem indicação prévia do médico assistente) deverá avisar por escripto o gerente ou quem o substitua no seu impedimento, com uma antecedência de 8 dias ; não o fazendo, pagará as diárias correspondentes a estes dias.
io-° — Se o doente desejar sair com licença, que só poderá ser concedida pelo médico de ser-voço, e queira deixar o quarto ou o logar reservado, pode fazê-lo ficando sujeito ao pagamento de metade da diária durante os primeiros 8 dias de ausência e da totalidade até ao seu regresso ou desistência. O doente, neste caso, deve deixar a chave do quarto ao Enfermeiro do respectivo Pavilhão, e encerrados nas malas os seus haveres, visto a Direcção só tomar a responsabilidade dos objectos, dinheiro e jóias que lhe forem entregues acompanhados duma relação, de cujo duplicado é passado um recibo.
74 TRATAMENTO SANATORIAL
tem apenas direito ao abatimento na diária e não em outra qualquer taxa.
2i.° — A reserva d'ura quarto ou dum logar, importa o pagamento de metade da diária corres-pondente durante os primeiros 8 dias e da tota-lidade até à entrada do doente ou desistência.
22." — Todo o doente à saida do Sanatório
tem de pagar para o serviço de desinfecção, a
taxa designada na respectiva tabeliã.
As transferências de quartos quando forem indicadas pela direcção, são sem encargos de qualquer ordem para o doente.
Quando solicitadas pelo doente, este pagará apenas, a importância da desinfecção quando houver mais de um quarto vago sem pretendentes ; quando porém houver pedidos a mais, isto é, quando houver pretendentes que estão à espera de vaga para serem internados, o doente que solicita a mudança, além da desinfecção pagará a título de indemnização a importância de y$oo. 23.0 —Todos os doentes são responsáveis
pelos danos causados nos móveis e utensílios do Sanatório.
24.0 — É formalmente proibido lavar
qual-quer peça de roupa nos pavilhões ou chalets. Só na lavanderia se deve fazer esta operação, após a
desinfecção prévia, quer a roupa seja de doentes ou de pessoas sãs que os acompanhem.
Não é também permitida a saída para fora do Sanatório de roupa que não tenha sofrido a desinfecção.
25-°— Os doentes em tratamento não podem
ocupar-se de qualquer trabalho por mais ligeiro que seja, mesmo a título recreativo. Todos os objectos que se encontram nos quartos dos doentes, como ferros de engomar, objectos de costura, etc. serão apreendidos e entregues ao doente só à sua saida. Pelo mesmo motivo é proibido tocar piano, sem prévia autorização do médico de serviço.
26.0 —Não é permitido cortar plantas,
apa-nhar rosas e outras flores. Os doentes que desejem tê-las nos seus quartos durante o dia, devem requisitá-las previamente ao gerente.
27 - ° — A direcção reserva-se o direito de
despedir os doentes que não cumpram o presente regulamento.
*
* *
No livro do regulamento distribuído a cada doente, vão vários gráficos, onde o doente regista as temperaturas, peso e pulso.
76 TRATAMENTO SANATORIA!.
As temperaturas e o pulso são tirados ás 9, 12, 3, 6 e 9 horas; o peso é tirado todas as semanas.
São dos mais lisonjeiros os resultados obti-dos no tratamento obti-dos doentes, no Sanatório Sousa Martins.
Na ocasião da minha visita havia 48 doentes. O pneumotórax é muito empregado como meio de tratamento, usando um ou outro doente vários reconstituintes.
0 clima — Da região, a-pezar da altitude que
se encontra, tem sido ultimamente prejudicado pelos nevoeiros.
Durante a minha estada lá, houve um dia que o nevoeiro era de tal modo intenso que não se via a alguns metros de distância.
Disseram-me que quando construíram o sana-tório os nevoeiros eram raríssimos, e estes mesmo eram formados nas regiões marítimas e arrastados pelo vento ao longo dos vales para esta região ; mas depois que se arborizou este local, o vapor da água tem sido mais e mais frequente.
O Sanatório é pouco apoquentado pelo vento ; o que mais frequentemente o vem visitar é o vento E.
Trouxe as impressões mais lisongeiras do Sanatório Souza Martins.
É director clínico o sábio tuberculogista por-tuguês Dr. Lopo de Carvalho, sem dúvida uma das glórias da nossa terra, sub-director o Dr. Amândio Paul, cujos conhecimentos e inteligência são conhecidos de toda a gente.
E digno de todo o elogio o conforto e o asseio, no sanatório ; porem sem desdouros para o sanatório, numa descrição imparcial como estou fazendo, algumas faltas posso enumerar como sejam :
i * — A ausência dum médico efectivo no Sa-natório, sendo o serviço de vigilância dos doentes feito por um enfermeiro.
- 2." — A permissão aos doentes de fumarem, embora somente numa sala reservada para esse fim,
3.0-—A presença no mesmo pavilhão de
homens e senhoras, embora em pavimentos dife-rentes, em que todos frequentam os mesmos divertimentos, tornando-se por isso impossível evitar os fliris e colóquios.
4-° — Os quartos dos homens serem servidos por enfermeiras.
São faltas que deveriam ser corrigidas, para tornar esta casa Sanatório modelo.
78 TRATAMENTO SANATORIA!.
Por aqui se vê que não é somente o clima que beneficia a tuberculose ; é preciso um conjunto de cuidados e um regímen a que o doente se tem de submeter, para que a cura da sua doença possa ser um facto.
Tudo isto se resume numa palavra «higiene
do tuberculoso»
O Sanatório tem uma grande influência na cura da tuberculose, mais pela higiene a que é submetido o doente, do que pelo clima.
Disse com elevado critério o meu ilustre pro-fessor Tiago de Almeida que a tuberculose é cu-rável em qualquer parte, onde haja um tratamento criterioso e inteligente.
Sergent chega a dizer o seguinte: pode dizer-se hoje que não há clima típico para a cura da tuberculose.
Tiago de Almeida entre vários, conta o caso dum colega cuja esposa era tuberculosa; impro-visou um sanatório numa casa dos arrabaldes do Porto, seguindo criteriosamente o regimen sana-torial, e ela fez a sua cura tão rapidamente como num Sanatório construído especialmente para esse fim.
São tantos os casos que seria impossível mencioná-los.
Um exemplo frisante sou eu mesmo, que contraindo a tuberculose pulmonar em 1914, com tendência para a forma granúlica, curei-me num espaço de tempo relativamente breve, sem nunca me haver retirado de minha casa em Vila do Conde, com o auxílio dum ilustre clínico cuja proficiência e dedicação já muito conhecida, nunca é de mais revelar; aquele mesmo que hoje me concedeu a honra de presidir a este trabalho; para êle vae a minha perdurável gratidão.
Pelo que fica exposto, conclui-se o seguinte : todo o tuberculoso precisa fazer a sua cura num sanatório ; se o doente está em condições de frequentar um sanatório construído para esse fim, será levado para aí ; senão estiver, (e é para este ponto que eu faço convergir todo este meu tra-balho) o médico improvisará um Sanatório na casa do doente e ele aí curará, obedecendo as regras instituídas pelo médico.
C A P Í T U L O IV
Como pode lazer Mm doente a cura
-temente espaçoso e não deve ser ex-posto ao norte; preferir-se-há a exposição ao sul ou sudoeste ; será modestamente mo-bilado; evitar tanto quanto possível as tin-turas, tapetes, etc. ; o leito deve estar o mais longe possível da j a n e l a que s e r á mantida sempre aberta, voltados os pés da cama para esta janela.
O tuberculoso usará vestuários que o protejam bem, de preferencia de lã.
A. higiene geral do tuberculoso deve ser dominada por estes três princípios : ar, repouso e
alimentação.
8+ TRATAMENTO SANATORIAL
Cura de ar — Diz Sabourin que o doente deve ver a luz do sol, mas não deve ser visto por ela.
A cura far-se-há à sombra ; quando o tuber-culoso passeia ao sol, deve proteger a cabeça e os hombros com um guarda-sol.
A cura de ar deve fazer-se sempre, qualquer que seja o estado do tempo, com a condição do doente se proteger bem da chuva, do
vento, etc.
Durante a noite uma janela deve ficar cons-tantemente aberta, mas a janela só deve abrir-se depois do doente estar deitado.
A abertura das janelas deve efectuar-se de tal modo que o ar nunca vá directamente à cama do doente.
É preciso habituar-se o doente a dormir com a janela aberta; para isso, na primeira noite a janela é aberta cerca de 5 cent., na segunda 10 cent., na terceira 20 cent, e assim por diante até 45 ou 50 centímetros.
Os doentes bem aclimatados a esta prática deixam no inverno metade da janela aberta e no verão abrem geralmente toda a janela.
O doente deve ficar coberto suficientemente, com um vaso de água quente aos pés e um edredon na metade inferior do corpo ; pode assim
apro-veitar com toda a segurança a cura da noite, quer chova, quer faça vento.
O q u a r t o pode s e r aquecido durante a noite.
E conveniente cercar os pés da cama voltado para a janela com um biombo, para resguardar o leito de correntes de ar.
Esta higiene não se aplica somente aos tuber-culosos com um estado geral relativamente bom, mas ainda a todos os tísicos.
É o meio de escolha para a cura de aquele que é curável, e para melhorar os outros ; é ainda o processo de escolha para mitigar o sofri-mento dos infelizes tuberculosos avançados, já condenados á morte.
Cura de repouso — Abster-se de fadigas
inte-lectuais, 1er pouco e por distracção, correspon-dência familiar a menos possível, pequenos trabalhos manuais unicamente para se distrair, jogos tranquilos e não prolongados.
Proibir visitas longas e conversações em volta do doente.
O exercício físico deve ser regulado pelo médico, segundo os casos.
86 TRATAMENTO SANATORIA!.
doentes devem estar em relação com a reacção febril dos mesmos.
Está apirético todo aquele que a 36o, a 36°,5
pela manhã, não excede á tarde 3Ó°,8; de modo que todo o tuberculoso que tenha 37o á tarde, é
considerado como sub-febril.
Acima desta temperatura é uma febre vespéral. Isto regra geral, porque há variantes con-forme os doentes.
O máximo de temperatura é das 5 ás 7 horas da tarde.
O trabalho da digestão provoca em geral uma certa elevação de temperatura.
Partindo destes princípios gerais sobre a febre dos tuberculosos, o seu exercício físico pode regular-se da maneira seguinte :
1." — Os doentes totalmente apiréticos podem andar a toda a hora do dia ; a quantidade e a qualidade da marcha sendo ordenada pelo médico, sob a fiscalização do termómetro e da balança.
Porque mesmo, se com passeios bem regula-dos o termómetro acusa à noite uma ascensão, ou o doente diminui de peso sem outra causa piau sível, é preciso concluir que o exercício é exage-rado e é conveniente imediatamente restringi-lo.
somente deve passear, sobretudo de manhã, antes do almoço.
Este exercício será regulado pelo médico e os seus resultados serão fiscalizados pelo termó-metro e pela balança.
Se com o seu passeio matinal, o tuberculoso não tem mais febre à noite, se a alimentação sendo boa o peso do corpo aumenta, pode permitir-se a o s doentes um outro passeio, quer depois de almoço, quer entre as quatro e cinco horas.
É inutil imobilizar no leito o doente que faz a sua queda termométrica a 37o e abaixo pela
manhã, qualquer que seja a temperatura da noite.
Será muito melhor deitá-lo na chaise-longue à varanda, porque aí a sua febre baixará muito mais depressa que no quarto.
E preciso notar que o que regula a febre dos tuberculosos, não é o seu graù vespéral, mas sim o grau de temperatura matinal.
Os exercícios físicos dos tuberculosos devem llmitar-se ao passear, porque todos aqueles que necessitam o esforço dos membros superiores, estando estes muito perto do pulmão, teem grande acção sobre a caixa torácica.
TRATAMENTO SANATORIAL
Higiene alimentar — O tuberculoso deve ter
uma alimentação abundante, substancial, mas não em excesso.
E preciso acabar com os velhos costumes de atafulhar o estômago de alimentos; a hiper--alimentação cura a tuberculose dizia-se, mas isto é um erro, um erro crassíssimo que é preciso debelar.
A hiper-alimentacão pode conduzir á intole-rância gástrica e pode provocar diversos acidentes, hemoptises em particular.
Deve poupar-se religiosamente o estômago do tuberculoso ; e quantas diarreias, quantas intolerâncias gástricas não se arranjam com a hiper-alimentação ? !
Os tuberculosos que ppdem comer, devem fazer quatro refeições ao dia.
Segundo M. Sabourin :
i.° — O tuberculoso deve habituar-se a beber pouco quando come; menos se bebe às refeições, melhor se digere.
2.° — Muitas vezes basta substituir o vinho pela água às refeições, para ver desaparecer como por encanto numerosas dispepsias.
Para os tuberculosos não há um regimen especial.
A carne crua produz em geral grandes resul-tados, pode ser dada ao doente, sob a forma pilular em caldo quente; digére-se muito facilmente.
Há doentes que além das refeições usuais co-mem 150 gramas de carne crua, três vezes por dia.
Nem todos os doentes suportam porem a carne crua; é um alimento de primeira ordem como o óleo de fígado de bacalhau, mas é preciso que seja tolerada.
O pó de carne e sobretudo os ovos, o leite e a manteiga são alimentos de grande valor.
É preciso também notar que certos indiví-duos não podem suportar uma alimentação ordi-nária, e eles próprios criam regímenes que se é obrigado a respeitar; porque a primeira coisa para um tuberculoso é comer, embora moderada-mente, ainda que mesmo o seu regímen não esteja de acordo perfeito com os dados da química biológica.
O que é precizo sob o ponto de vista do regímen é encontrar para os tuberculosos a
fórmula alimentar que lhes convêm.
M. Malibran aconselha, no caso da conser-vação do apetite, o regímen seguinte:
No primeiro almoço — óleo de fígado de baca-l h a u se é berri suportado, dois ovos (ou duas
go TRATAMENTO SANATORIAL
gemas de ôvo), farinhas ou leite, pão, manteiga e mel.
No segundo almoço — Dois ovos, arroz, macar-rão, etc.; um só prato de carne qualquer, carne crua ou carne gelada e queijo, sendo indispensá-vel que um prato de farinha preceda o prato da carne.
Como bebidas—água, água e vinho, cerveja ou leite, segundo os casos.
Na merenda — repetição do primeiro al-moço menos óleo de fígado de bacalhau e os ovos.
Ao janfar-r-repffáç&a variada do almoço principal.
Medicação geral na Tuberculose Revulsão—pontas de fogo muito superficiais; evitar porem áplical-as no momento dos períodos febris e congestivos.
Fricções ligeiras sobre o tórax com essência de terebentina ou com água de colónia, fazer a seguir a esta fricção, uma fricção seca de flanela.
Loções frias muito rápidas, (15 a 20 segun-dos) com água a 20o ou 30o.
Recalcificação dos tuberculosos — Ferrier, ten-do notaten-do que o organismo ten-dos tuberculosos em evolução se descalcificava, e que ao contrário os tuberculosos que curam se recalcificavam, propôs este autor com bom resultado a recalcificação dos tuberculosos.
O médico deve dar para a cura da tubercu-lose, sais de cal (que devem ser sais insolúveis
pois os solúveis eliminam-se rapidamente), e impedir o organismo de perder sais de cálcio. Para realizar esta última condição, é preciso evitar as fermentações ácidas do estômago, e instituir um regímen muito severo, donde serão banidos os ácidos e os corpos gordos.
Pelo contrário usar batatas, cenouras, ervilhas, carnes magras (300 a 400 gramas por dia), carne crua de carneiro, peixe (arenque, salmão, etc.), frutas cozidas, doces não ácidos, etc.
Beber pela manhã e meia hora antes de cada refeição águas minerais bicarbonatadas cálcicas (Melgaço).
Tomar por dia 3 hóstias do seguinte composto :
Carbonato de cal. . . Fosfato tribásico de cal Magnesia calcinada . .
0,gr.20 0,gr.50 0,gr.5
92 TRATAMENTO SANATORIAL
A necessidade da adrenalina na assimilação da cal é um facto indiscutível.
Óleo de fígado de bacalhau — Não abusar deste
medicamento, nem em geral dos corpos gordos nos tuberculosos, afim de evitar complicações digestivas.
Nunca exceder 4 a 5 colheres de sopa por dia, abster-se completamente entre os tuberculosos dispépticos ou febricitantes (certos autores como Ferrier, proscrevem-no em todos os casos).
Medicação arsenical — O arsénio actuando
como tónico geral é um excelente medicamento para a tuberculose ; prescrever quer arseniato de soda em poção, quer licor de Fowler, os grâ-nulos de Dioscoride quer as injecções de cacodilato de soda.
Deve interromper-se a medicação arsenical 10 dias por mês.
O arsénio é contra-indicado nos tuberculosos apresentando perturbações gastro-intestinais ou hepáticas, e entre aqueles que tem hemoptises.
Medicação creosotada — É preciso empregá-lo
pertur-bações digestivas e períodos congestivos ; é abso-lutamente contra-indicada nas tuberculoses febris.
Sabourin dá-lhe muito pouco valor.
Tanino — O tanino na dose de o, g r'50 a
i 2r- por dia em hóstias, ou sob a forma de xarope
iodo-tánico, é um belo medicamento, quando é bem suportado pelo estômago.
Parece que, duma maneira geral, se deve pre-ferir ao tanino o tanigénio, que é melhor tolerado (o,sr-40 a o,er-6o por dia, em hóstias de o, Sr-2o).
Fósforo — As preparações fosforadas actuam
bem sob a nutrição geral dos tuberculosos. Pode empregar-se ou o óleo fosforado a i °/0
associado ao óleo de figado de bacalhau.
i
Óleo fosforado a i p . c , . . . 5 gramas Óleo de figado de bacalhau . . 995 gramas
(Duas colheres de sopa por dia)
quer o glicerofosfáio de cal em hóstias de o, sr- 25 a
o, sr,50 (2 a 3 hóstias por dia).
Opoterapia — Tem-se feito nestes últimos anos
94 TRATAMENTO SANATORIA!,
Não tem dado resultados positivos, mas parece ter uma acção favorável na tuberculose a opoterapia hepática — em razão das alterações quási constantes do fígado nos tuberculosos, e da importância deste órgão na luta contra as infe-cções e intoxicações ; é conveniente empregar o extracto de fígado, xarope hepático preparado com o fígado de bezerro.
Opoterapia supra-renal. — Para lutar contra a
hipotensão e a taquicardia, pó de cápsulas supra-renais ou a adrenalina em muito pequena dose — X a X V gotas da solução a ,0/00.
Outros medicamentos. — O ferro é algumas
vezes dado aos tuberculosos; é preciso dá-lo com muita prudência e em pequenas doses.
Nunca o empregar nas formas congestivas hemoptóicas.
As injecções de soro fisiológico e a água do mar que certos autores teem preconizado, podem provocar acessos febris e congestivos.
Se se quer usar, é preciso empregar em pequenas doses (50 c. cr uma vez por
semana) e reservá-las às formas tórpidas e apiréticas.
Medicação sintomática
Tosse — E preciso ensinar os doentes a tossir.
Quando a tosse dos tuberculosos resulta dum simples prurido da região traquio-brônquica, e que não é provocada pela necessidade de ex-pulsar um escarro, é preciso não deixar tossir ; só se tosse quando o escarro está prestes a ser expulso.
Cansiste nisto a disciplina da tosse.
Numerosos são os casos, comtudo, que é útil prescrever um medicamento, próprio para acal-mar a tosse do doente,
As inalações de vapor de água, adicionadas ou não de tintura de benjoin ou de eucalipto, tornam a tosse menos frequente e facilitam a expectoração.
Pode também empregar-se o ópio e os seus derivados (codeina, morfina, heroina), ou então a beladona que pode associar-se ao mei mendro.
Suores — O suor nocturno é muitas vezes
provocado pelo uso excessivo de antitérmicos; basta reduzir a dose, para ver a sudação diminuir.
A cura ao ár livre, as fricções com água de colónia conseguem moderar muitas vezes o suor.
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Há medicamentos que actuam directamente sobre a sudação ; o fosfato tricálcico, a tintura de beladona — X X a X X X gotas por dia, o sulfato de atropina, etc.
Diarreia — Se a diarreia está ligada à
tuber-culose do intestino, Collet aconselha o ácido láctico (6 gramas por dia em poção).
Noutros casos a diarreia é o resultado dum desvio de regimen, muito principalmente em con-sequência da hiper-alimentação ; neste caso, dei-xar o doente em dieta durante 24 horas e dar os compostos de ópio ou os fermentos lácticos.
Hemoptises — O melhor tratamento que um
doente pode fazer contra as suas hemoptises é o repouso.
Quando a hemoptise é violenta, podemos recorrer a hemostáticos como o gelo, ergotina, o cloreto de cálcio, etc.
As hemoptises aparecem principalmente no princípio da tuberculose e no período de caver-nização.
Neste último período, as hemoptises são duma alta gravidade, muitas vezes fulminantes, devido à ruptura de aneurismas de Rassemussen.
