A Perceção dos Pais sobre a sua Responsabilidade nas Práticas
Alimentares dos Filhos: Relação com a Obesidade Infantil
Dissertação de Mestrado em Enfermagem Comunitária
Ana Luísa Couto de Almeida dos Santos
Orientadores
Professor Doutor Amâncio António de Sousa Carvalho Professor Doutor Vítor Manuel Costa Pereira Rodrigues
A Perceção dos Pais sobre a sua Responsabilidade nas Práticas
Alimentares dos Filhos: Relação com a Obesidade Infantil
Dissertação de Mestrado em Enfermagem Comunitária
Ana Luísa Couto de Almeida dos Santos
Orientadores
Professor Doutor Amâncio António de Sousa Carvalho Professor Doutor Vítor Manuel Costa Pereira Rodrigues
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Este trabalho foi expressamente elaborado como dissertação original para efeito de obtenção do grau de Mestre em Enfermagem Comunitária, sendo apresentada na Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro.
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“Só serás bom, se souberes ver as coisas boas e as virtudes dos outros. Por isso, quando tiveres de corrigir, fá-lo com caridade, no momento oportuno, sem humilhar... e com intenção de aprender e de melhorar tu próprio, naquilo que corriges”.
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A todos os pais que, como eu, todos os dias se esforçam por ensinar aos seus filhos o caminho para uma vida mais saudável.
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Um grande agradecimento aos meus caríssimos orientadores, Professor Doutor Amâncio Carvalho e Professor Doutor Vítor Rodrigues, por terem sido tão disponíveis quanto lhes foi possível, pelas palavras de incentivo e reforços positivos, por me terem ensinado tanto (e eu que achava que o SPSS era um bicho de sete cabeças) e por terem vindo reforçar ainda mais a minha paixão pela investigação.
Agradeço às direções das escolas envolvidas no estudo, bem como às senhoras educadoras que prontamente se disponibilizaram a colaborar, e ainda, a todos os pais e meninos que, gentilmente, se dispuseram a participar.
À equipa de enfermagem da USF Fénix, Alexandra, Ana Isabel, Ana Souto, Andreia, Clara, Cláudia, Mónica, Raquel e Lisete (companheira de luta), amigas sempre presentes nos momentos de maior desalento, sempre com uma palavra de força e incentivo.
Agradeço à D. Teresa, a colaboração na revisão e formatação do relatório.
Agradeço aos meus pais, irmãos, David e Leninha, e à minha avó Leninha, por tudo o que eu sou, o meu trabalho é resultado da força da nossa família grande.
Por último, vocês, família pequenina. Francisco, de certeza que te vais esquecer das noites em que não foi a mãe que te adormeceu, um dia vais saber que não foi em vão! Luísa, desculpa a mãe pelos momentos de tão pouca paciência, vais-me compreender quando um dia andares nestas aventuras académicas! Nando, o meu maior agradecimento é para ti, foste pai e mãe dos nossos filhos em tantos momentos, por tão longos meses, mas sempre com um sorriso, por vezes com silêncio, mas nunca com impaciência. Foste o meu pilar, só tu me viste a festejar pequenas vitórias e a chorar nos momentos de desalento, mas nunca me deixaste baixar os braços, como em tudo na nossa vida!
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Introdução: O excesso de peso e a obesidade em geral, bem como a obesidade infantil em particular, têm sido considerados um problema emergente de saúde pública a nível mundial. Esta patologia foi considerada pela Organização Mundial de Saúde (WHO, 2000) como uma doença multifatorial podendo ter como etiologia fatores biológicos, comportamentais e ambientais, que para Enes e Slater (2010) se inter-relacionam e se potencializam entre si. Segundo Birch (2006), entre os adultos, a responsabilidade da escolha dos alimentos é atribuída a cada um, mas nas crianças existe uma dependência dos pais ou cuidadores, que devem ser responsáveis por uma alimentação que permita um desenvolvimento e crescimento saudável. Acreditamos que a responsabilidade parental sobre a alimentação tem um papel importante na manutenção de um Índice de Massa Corporal (IMC) aceitável. Objetivo: Avaliar qual a perceção dos pais sobre a sua responsabilidade nas práticas alimentares dos filhos e sua relação com a Obesidade Infantil. Metodologia: Estudo quantitativo do tipo correlacional-preditivo, que decorreu entre fevereiro e abril de 2012. Procedemos à avaliação antropométrica, com cálculo do IMC percentilado, segundo as curvas de percentil da Direção-Geral da Saúde (2005b), e aplicação de um questionário de atitudes, crenças e práticas alimentares, já validado, aos pais de 189 crianças de cinco escolas públicas e privadas de Peso da Régua, sendo a amostra correspondente à população acessível. Resultados: A prevalência de excesso de peso na nossa amostra é de 23,3% e de obesidade é de 19,6%. A maioria dos pais exerce muita monitorização sobre a alimentação dos seus filhos (76,2%) e têm a perceção de que os comportamentos alimentares das crianças são em grande parte da sua responsabilidade (91,0%), embora não se mostrem muito preocupados com o peso das crianças (14,9%). Das várias crenças e atitudes dos pais, aquelas em que se verificaram diferenças estatisticamente significativas, quando cruzadas com o IMC percentilado das crianças, foram a preocupação com o peso da criança (Kruskal-Wallis: p=0,00) e a pressão para comer (Kruskal-Wallis: p=0,034). Conclusão: Os resultados, por nós encontrados, vêm demonstrar a pertinência do desenvolvimento de uma proposta de intervenção centrada na família, cujo foco serão essencialmente as crenças e atitudes dos pais em relação às práticas alimentares infantis.
Palavras-chave: Excesso de peso e obesidade infantil; responsabilidade, crenças e atitudes parentais; alimentação infantil.
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Introduction: Overweight and obesity in general and childhood obesity in particular have been considered an emerging public health problem worldwide. This pathology was considered by the World Health Organization (WHO, 2000) as a multifactorial disease having a biological, behavioral and environmental etiological factors, that for Enes and Slater (2010) are interrelated and enhance between themselves. According to Birch (2006), among adults responsibility for the choice of food is personal, but there is a child dependency in parents and caregivers, who must be responsible for a diet that provides a healthy growth and development. We believe that parental responsibility over nutrition plays an important role in maintaining an acceptable Body Mass Index (BMI). Objective: To evaluate the perception of parents about their responsibility in feeding practices of children and relationship with childhood obesity. Methodology: A quantitative correlational-predictive type study, which took place between february and april 2012. Anthropometric evaluation, with BMI calculation using cut of points, percentile curves according the Directorate General of Health (DGS, 2005b), and a validated questionnaire of attitudes, beliefs and feeding practices, applied to the parents of 189 children from five public and private schools from Peso da Régua, being the sample correspondent to the accessible population. Results: The prevalence of overweight in our sample is 23,3% and obesity is 19,6%. Most parents control the eating habits of their children (76,2%) and have the perception that the eating behaviors of children are largely their responsibility (91,0%), while not being very concerned about the weight of children (14,9%). Among the various beliefs and attitudes of parents, those that show statistically significant differences, when crossed with BMI using cut of points, were the concern about the child's weight (Kruskal-Wallis: p=0.00) and the pressure to eat (Kruskal-Wallis: p=0.034). Conclusion: The results, found by us, show the relevance of developing a proposed intervention focused on family, whose focus will be essentially the beliefs and attitudes of parents regarding the infant feeding practices.
Keywords: Overweight and childhood obesity; responsibility, parental attitudes and beliefs; infant feeding.
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1.INTRODUÇÃO ... 1
2.ENQUADRAMENTO TEÓRICO... 5
2.1. Obesidade infantil ... 5
2.1.1. Epidemiologia... 6
2.1.2. Etiologia e fatores de risco ... 8
2.1.3. Complicações e consequências ... 11
2.1.4. Prevenção da obesidade infantil ... 13
2.1.5. Tratamento da obesidade infantil ... 17
2.1.6. Crenças, atitudes e responsabilidade parental nas práticas alimentares e relação com a obesidade ... 17
3.METODOLOGIA ... 25
3.1. Tipo de estudo ... 25
3.2. População e amostra ... 26
3.3. Questões de investigação/Hipóteses ... 28
3.4. Variáveis em estudo ... 29
3.4.1. Operacionalização e categorização das variáveis ... 29
3.5. Instrumento de recolha de dados ... 34
3.5.1. Procedimento de recolha de dados ... 35
3.6. Análise e tratamento dos dados ... 36
3.7. Considerações éticas ... 36
4.APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ... 39
4.1. Caracterização das crianças da amostra e dos seus progenitores ... 39
4.2. História obstétrica e aleitamento materno ... 40
4.3. Atividade física e higiene do sono ... 41
4.4. Qualidade dos hábitos alimentares dos pais e perceção do estado nutricional das crianças ... 45
4.5. Perceção da responsabilidade dos pais, crenças, atitudes e práticas na alimentação infantil ... 46
4.6. Prevalência de excesso de peso e obesidade ... 49
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Apêndice B – Autorização das escolas públicas ... 85
Apêndice C – Autorização das escolas privadas ... 87
Apêndice D – Autorização do Ministério da Educação e Ciência ... 91
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Tabela 1. Operacionalização e categorização das variáveis de caracterização da amostra ... 31
Tabela 2. Operacionalização e categorização das variáveis da história obstétrica e aleitamento... 32
Tabela 3. Operacionalização e categorização de outras variáveis ... 32
Tabela 4. Operacionalização e categorização dos fatores da escala das crenças, atitudes e práticas alimentares infantil ... 33
Tabela 5. Operacionalização e categorização do IMC percentilado das crianças ... 34
Tabela 6. Caracterização das crianças da amostra e dos seus progenitores ... 40
Tabela 7. Distribuição da amostra quanto à história obstétrica e aleitamento materno ... 42
Tabela 8. Relação entre as variáveis da história obstétrica e aleitamento materno, e algumas características sociodemográficas das mães ... 43
Tabela 9. Distribuição da amostra segundo o índice de atividade física e higiene do sono ... 43
Tabela10. Relação entre a atividade física e higiene de sono, e algumas variáveis ... 44
Tabela 11. Distribuição da amostra quanto à qualidade dos hábitos alimentares dos pais e perceção do estado nutricional das crianças ... 45
Tabela 12. Relação entre a qualidade dos hábitos alimentares dos pais e perceção do estado nutricional das crianças, e algumas variáveis ... 46
Tabela13. Distribuição da amostra quanto às respostas à escala QCAPAI, por fator (%) ... 47
Tabela 14. Nível de significância dos testes não paramétricos: Escala QCAPAI com algumas variáveis ... 49
Tabela 15. Distribuição da amostra quanto ao IMC percentilado das crianças ... 50
Tabela 16. Nível de significância dos testes não paramétricos: IMC percentilado das crianças e algumas variáveis de caracterização da amostra ... 50
Tabela 17. Distribuição da amostra quanto ao IMC dos pais ... 52
Tabela 18. Nível de significância da correlação de Pearson: IMC das crianças e o IMC de ambos os progenitores ... 53
Tabela 19. Nível de significância dos testes não paramétricos: IMC percentilado das crianças e variáveis relativas à história obstétrica e aleitamento materno ... 54
Tabela 20. Nível de significância dos testes não para métricos: IMC percentilado das crianças e o índice de atividade física e higiene do sono ... 55
Tabela 21. Nível de significância dos testes não paramétricos: IMC percentilado das crianças e a qualidade dos hábitos alimentares dos pais e perceção do estado nutricional das crianças ... 56
Tabela 22. Nível de significância dos testes não paramétricos: IMC percentilado das crianças e cada fator da escala do QCAPAI ... 57
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ADA – American Diabetes Association AIG – Adequado para a Idade Gestacional CFQ – Child Feeding Questionnaire CP – Correlação de Pearson
CSP – Cuidados de Saúde Primários DGS – Direção-Geral da Saúde DL – Decreto-Lei
GIG – Grande para a Idade Gestacional IMC – Índice de Massa Corporal INE – Instituto Nacional de Estatística IOTF – International Obesity Task Force Kg – Kilograma
K-W – Kruskal - Wallis
LIG – Leve para a Idade Gestacional m2 – metro quadrado
M-W – Mann- Whitney n – frequência
n.º – número
OMS – Organização Mundial de Saúde
p – Probabilidade/Nível de significância
p. – página
PASSE – Programa de Alimentação Saudável em Saúde Escolar PNCO – Programa Nacional de Combate à Obesidade
QCAPAI – Questionário de Crenças, Atitudes e Práticas na Alimentação Infantil RN – Recém-nascido
SPSS – Statistical Package for Social Sciences WHO – World Health Organization
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1.
I
NTRODUÇÃOO excesso de peso e a obesidade em geral, bem como a obesidade infantil em particular, têm sido considerados um problema emergente de saúde pública a nível mundial. Este aumento cada vez mais significativo da prevalência de excesso de peso e obesidade nas crianças suscitou a nossa preocupação, ainda mais porque a realidade no nosso país parece acompanhar a tendência mundial. No seu recente estudo de prevalência da obesidade infanto-juvenil em Portugal, Sousa (2011) detetou 30,4% de crianças com excesso de peso, das quais 7,8% podem já ser consideradas obesas.
Esta patologia foi considerada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como uma doença multifatorial podendo ter como etiologia fatores biológicos, comportamentais e ambientais (World Health Organization [WHO], 2000), que para Enes e Slater (2010) se inter-relacionam e se potencializam entre si. Neste estudo pretendemos debruçar-nos sobre os fatores comportamentais, dos quais salientamos as crenças, atitudes e práticas alimentares da família. Segundo Birch (2006), entre os adultos, a responsabilidade da escolha dos alimentos é atribuída a cada um, mas nas crianças existe uma dependência dos pais ou cuidadores, que devem ser responsáveis por uma alimentação que permita um desenvolvimento e crescimento saudável. Acreditamos que a responsabilidade parental sobre a alimentação tem um papel importante na manutenção de um Índice de Massa Corporal (IMC) aceitável.
A obesidade, e mais especificamente a obesidade infantil, está associada a variadíssimos problemas de saúde, ou seja, uma criança com excesso de peso tem aumentada a sua probabilidade de em adulta ser obesa e vir a desenvolver outros problemas de saúde associados, como diabetes tipo II, hiperlipidémia, hipertensão arterial, problemas respiratórios, alguns tipos de cancro e, até mesmo, patologia psiquiátrica, como depressão/ ansiedade e distúrbios alimentares (Brazão & Santos, 2010).
Brazão e Santos (2010) informam-nos ainda que a obesidade infantil, estando associada a múltiplos problemas de saúde, “deve ser vista como um importante determinante do excesso de peso (incluindo obesidade) nas fases de vida subsequentes” (p.87). No dizer dos mesmos autores, sendo a infância “uma fase da vida privilegiada para a construção e a adoção de hábitos alimentares” (p.87), pode considerar-se de particular importância os estilos parentais,
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no sentido de que estes podem vir a determinar muitos dos comportamentos alimentares das crianças, nomeadamente no que diz respeito a gostos e rejeições.
O presente estudo tem como tema: A perceção dos pais sobre a sua responsabilidade nas práticas alimentares dos filhos: relação com a obesidade infantil. Trata-se de um estudo quantitativo do tipo correlacional-preditivo.
A escolha do domínio de investigação do estudo teve por base uma reflexão que nos levou a colocar uma questão suscetível de ser analisada. Para Fortin, Vissandjée e Côté (2003), “qualquer investigação tem como ponto de partida uma situação considerada como problemática, isto é, que causa um mal-estar, uma irritação, uma inquietação, e que, por consequência, exige uma explicação ou pelo menos uma melhor compreensão do fenómeno observado” (p.48). Com todas estas características surgiu o nosso problema de investigação: “Avaliar a perceção dos pais das crianças em idade pré-escolar, dos jardins-de-infância públicos e privados de Peso da Régua, sobre a sua responsabilidade nas práticas alimentares dos filhos e perceber a sua relação com a obesidade infantil, no espaço de tempo que decorre entre fevereiro e março de 2012”. Tendo em conta o problema de investigação, delineámos alguns objetivos específicos:
Caracterizar as crianças participantes no estudo, a nível sociodemográfico; Determinar a prevalência do excesso de peso e obesidade da amostra;
Avaliar a perceção que os pais têm em relação ao estado nutricional dos filhos; Identificar crenças, atitudes e práticas alimentares dos pais;
Verificar se existe relação entre a perceção dos pais sobre a sua responsabilidade nas práticas alimentares dos filhos, bem como as suas crenças e atitudes e o IMC das crianças;
Verificar se existe diferença entre as classes de IMC dos grupos de algumas variáveis: sexo, estabelecimento de ensino, grau académico dos pais, IMC dos pais, idade gestacional, peso ao nascer, tempo de aleitamento materno, índice de atividade física, higiene de sono, idade da mãe, rendimento familiar, qualidade dos hábitos alimentares dos pais;
Verificar se existe diferença na perceção da responsabilidade dos pais em relação à alimentação dos filhos nos diferentes tipos de estabelecimentos de ensino;
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Verificar se existe diferença na perceção da responsabilidade dos pais com diferentes classes de habilitações académicas, classes de idades dos pais e classes de rendimentos familiares;
Elaborar uma proposta de intervenção no âmbito da educação para a saúde, especialmente centrado na família, que poderá ser integrado num plano de saúde escolar.
O presente estudo encontra-se dividido em quatro capítulos: o primeiro, constitui o enquadramento teórico do tema; no segundo, descrevemos a metodologia utilizada; no terceiro, apresentamos e discutimos os resultados encontrados e, por fim, no quarto, apresentamos as principais conclusões que advieram da nossa pesquisa.
Kral e Rauh (2010) afirmaram que, para desenhar estratégias de intervenção eficientes para combater a obesidade, é fundamental um conhecimento profundo dos comportamentos que influenciam o aumento do consumo energético e consequente aumento de peso, e é com base nesta afirmação que acreditamos que os resultados do nosso estudo serão uma mais-valia para o planeamento local de intervenções de combate à obesidade infantil.
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2.
E
NQUADRAMENTO TEÓRICONeste capítulo, fazemos o enquadramento teórico ao tema em estudo. Este enquadramento resulta da pesquisa documental, baseada essencialmente em artigos científicos publicados em relação à temática em estudo. Baseando-nos em Fortin, Côté e Filion (2009), acreditamos que uma boa revisão da literatura nos permitirá saber em que medida o nosso tema já foi estudado, para que assim possamos justificar a sua pertinência, delimitar a problemática em estudo e perceber melhor os conceitos em jogo e as suas relações, bem como, perceber aspetos da questão que necessitam de um estudo mais profundo e servir de base de comparação no momento da interpretação dos resultados.
A pesquisa foi essencialmente eletrónica, tendo sido pesquisados artigos científicos em bases de dados como a Pubmed, Scielo, Lilacs e Cochrane Library, e ainda em repositórios de universidades como o da Universidade do Minho, da Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro e ainda da Universidade de Aveiro. A pesquisa decorreu desde janeiro de 2012 até à data de conclusão deste documento.
2.1. Obesidade infantil
Definir obesidade é fundamental antes de iniciarmos um estudo sobre obesidade infantil, e a definição da OMS parece-nos ser aquela que melhor descreve a doença: “A obesidade é uma doença em que o excesso de gordura corporal acumulada pode atingir graus capazes de afectar a saúde, pois que uma vez instalada tende a autoperpetuar-se, constituindo-se como uma doença crónica” (WHO, 2000, p.6).
A Direção-Geral da Saúde (DGS, 2005a), na circular normativa que regula o Programa Nacional de Combate à Obesidade (PNCO), descreve a obesidade como “uma doença crónica, com génese multifatorial, que requer esforços continuados para ser controlada, constituindo uma ameaça para a saúde e um importante fator de risco para o desenvolvimento e agravamento de outras doenças” (p.10). O mesmo documento salienta ainda que as pessoas que sofreram de obesidade e conseguiram perder peso intencionalmente obtêm significativos ganhos em saúde, nomeadamente no que diz respeito à qualidade de vida, diminuição da
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mortalidade e dos riscos associados como outras doenças, nomeadamente, diabetes tipo II, doenças do aparelho cardiovascular e alguns tipos de cancro.
A obesidade infantil tem-se revelado como um problema dramático em crescimento em todo o mundo, com inúmeras consequências a curto prazo, mas ainda mais a longo prazo, prolongando-se pela vida adulta. É esperado que algumas crianças obesas, durante o seu processo de crescimento, retornem a um IMC adequado, no entanto, uma parte delas certamente evoluirão para obesidade em idade adulta e necessitarão de tratamento (Lobstein, Baur & Uauy, 2004).
Existem várias medidas e instrumentos para fazer o diagnóstico de obesidade. Conforme referem Sousa, Loureiro e Carmo (2008), “o IMC fornece a mais útil medida do nível populacional de obesidade. Pode ser usado para estimar a prevalência da obesidade dentro de uma população e quais os seus riscos associados” (p.7).
Nas crianças definir obesidade torna-se mais complexo. A este propósito, Cole, Bellizzi, Flegal e Dietz (2000) entenderam que nas crianças o IMC varia substancialmente com a idade, no nascimento a média será cerca de 13 Kg/m2, aumenta para 17 Kg/m2 no primeiro ano de vida e diminui para 15,5 Kg/m2 até aos seis anos de idade, para voltar a aumentar para os 21 Kg/m2 até aos 20 anos. Torna-se assim necessário recorrer a pontos de coorte relacionados com cada idade para definir a obesidade infantil, utilizando percentis de referência. Vários países adotaram o método descrito por Cole et al. (2000), adotado pela International Obesity Task Force (IOTF). Em Portugal, as tabelas de percentil nacionais que relacionam peso e altura com a idade das crianças, obtendo-se assim uma tabela de percentil para o IMC, foram adotadas do CDC growth charts for the United States (Kuczmarski et al., 2002). Nesta tabela, o percentil 85 define o excesso de peso e o percentil 95 define obesidade, sendo que valores situados no intervalo 85-95 correspondem a excesso de peso e valores acima dos 95 dão-nos o diagnóstico de obesidade. Desde 2006, esta tabela está inserida no Boletim Saúde Infantil e Juvenil em vigor em Portugal (DGS, 2005b).
2.1.1. Epidemiologia
Analisando vários estudos de prevalência, percebemos que nas últimas décadas tem havido um aumento exponencial das taxas de excesso de peso e obesidade um pouco por todo o
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mundo, especialmente nos países mais desenvolvidos. Segundo dados da American Dietetic Association (2004), nos Estados Unidos da América, a taxa de obesidade já atingiu os 62% e estima-se que aumente até aos 85%.
Na Europa, segundo dados expostos pela DGS (2005a) no PNCO, a obesidade pode ser considerada a epidemia neste momento em maior crescimento, afetando já 10% a 40% da população. Portugal contribui grandemente para esta tendência, tendo já alcançado uma taxa de obesidade de 53,6% (Carmo et al., 2008).
Ainda na Europa, segundo Livingstone (2001), a obesidade infantil é já reconhecida como um verdadeiro problema. Por exemplo, no Reino Unido, atingiu valores de 19% de excesso de peso e 7% de obesidade, em crianças com cinco anos de idade. Relativamente à diferença entre género ao nível da Europa não há muita consistência, já que mesmo dentro do mesmo país, consoante as regiões, a maior prevalência pode variar entre sexo masculino e feminino. Os países mais a sul tendem a ter mais elevados níveis de obesidade infantil, em comparação com os países nórdicos. Segundo dados referidos por Sousa et al. (2008), no norte da Europa a prevalência de excesso de peso em crianças é de 10% a 20%, enquanto no sul da Europa é de 20% a 35%.
Apesar de os valores de obesidade infantil na Europa continuarem a ser mais baixos do que nos Estados Unidos da América, não podemos deixar de considerar o problema. Segundo os autores referidos anteriormente, para além dos hábitos alimentares, a mudança de estilo de vida dos europeus para hábitos mais sedentários está na base do crescimento do problema. As crianças, ainda antes da puberdade, cada vez menos praticam atividade física e cada vez mais aderem a atividades mais sedentárias, como sendo os videojogos, ver televisão e jogar computador, hábitos que se prolongam pela idade adulta.
Internacionalmente, a obesidade infantil tem vindo a ser alvo de inúmeros estudos de prevalência, por exemplo, no Brasil, São Paulo, um estudo realizado por Simon, Souza, Leone e Souza (2009) revela uma taxa de excesso de peso e obesidade de 37,2% para o sexo masculino e 33,4% para o sexo feminino.
A realidade da obesidade infantil em Portugal também não revela dados muito animadores. Padez, Mourão, Moreira e Rosado (2005), no seu estudo de prevalência da obesidade infantil em Portugal, obtiveram uma taxa de excesso de peso e obesidade de 31,6%, não estando
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muito longe da realidade de outros países europeus, como a Espanha (30%), a Grécia (31%) e a Itália (36%), ocupando este país o primeiro lugar.
Silva et al. (2008), também num estudo de prevalência do excesso de peso e obesidade infantil em Portugal, obtiveram uma taxa de 27,4% [em idades semelhantes às estudadas por Padez et al. (2005)], mas numa amostra com cerca de metade das crianças. Mais recentemente, Sousa (2011) publicou o resultado do seu estudo nacional de prevalência da obesidade infanto-juvenil, no qual obteve uma taxa de excesso de peso e obesidade de 30,4%.
A nível regional e local, têm vindo também a ser realizados estudos de prevalência, como por exemplo, o de Cordeiro, Veiga e Cerqueira (2007), em Coimbra, que obtiveram 25,3% de crianças com excesso de peso e obesidade, e o de Martins (2011) realizado em Condeixa-a-Nova, onde se verificou uma prevalência de 31,1% de crianças em idade pré-escolar com excesso de peso e obesidade.
A nível regional, em Trás-os-Montes e Alto Douro, Carvalho, Espinheira, Dinis e Meneses (2011) realizaram um estudo com alunos do 8º ano de escolaridade, no qual obtiveram uma prevalência de excesso de peso de 16,2% e obesidade 5,9%. Almeida (2010), na sua dissertação de mestrado, obteve numa população do primeiro ciclo do ensino básico, em Peso da Régua, uma prevalência de 8,07% de excesso de peso e obesidade, o que se encontra muito abaixo da realidade nacional, segundo os dados apresentados por Sousa (2011).
2.1.2. Etiologia e fatores de risco
Conforme refere Enes e Slater (2010), a obesidade tem etiologia multifatorial, ou seja, são muitos os fatores que concorrem para o seu aparecimento. Segundo Sousa et al. (2008), “o mecanismo responsável pela acumulação de tecido adiposo é complexo, e pode ser resultante de uma combinação de factores genéticos, metabólicos, psicológicos, ambientais e comportamentais” (p.9). Os mesmos autores referem que normalmente o ganho de peso está relacionado com um aporte de energia superior ao seu dispêndio, dispêndio este associado à taxa de metabolismo basal, efeito térmico dos alimentos e atividade, sendo que de todas estas variáveis a mais suscetível de ser modificada é a atividade física.
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Alguns autores referem causas endógenas para o desenvolvimento da doença, como alterações genéticas ou hormonais. No entanto, Sousa et al. (2008) referem no seu artigo, que estas causas contribuem apenas para 1% a 5% dos casos de obesidade, sendo os restantes 95% a 99%, originados por uma causa primária ou exógena. Para o tratamento de uma obesidade de causa endógena, torna-se fundamental considerar a causa e começar por tratá-la, se possível, seja ela genética, neurológica, endócrina, psicológica, ou consumo de fármacos.
Os fatores de risco podem surgir ainda durante a gestação e no início da vida com a não adesão à amamentação, como demonstram Araújo, Beserra e Chaves (2006). Com o crescimento da criança vão surgindo outros fatores. Enes e Slater (2010) destacaram do estudo de Oliveira, Cerqueira, Souza e Oliveira (2003), o papel do desenvolvimento económico e do processo de urbanização como catalizadores de padrões alimentares inadequados e modelos de ocupação sedentários, que poderão estar na génese do aumento da obesidade e, em particular, da obesidade infantil (inclusão das tecnologias na vida das crianças). No seu estudo de revisão da literatura, Enes e Slater (2010), mostraram que fatores como o aumento do consumo de açúcares simples, alimentos industrializados e diminuição da ingestão de frutas e legumes estão diretamente associados ao excesso de peso nos adolescentes, juntamente com fatores como a diminuição da prática de atividade física e aumento de atividades sedentárias. Hernandes e Valentini (2010), bem como Rinaldi, Pereira, Macedo, Mota e Burini (2008) também destacam a inatividade física como um fator que em muito contribui para o aumento de peso nas crianças. Wieting (2008), dentro do padrão alimentar, refere o aumento do consumo de alimentos hipercalóricos e ricos em gorduras, mas aborda também a questão da desresponsabilização dos pais acerca da dieta dos filhos como um fator que contribui para o desenvolvimento de obesidade nas crianças/adolescentes. É de referir a predisposição familiar também analisada por Brophy et al. (2009) e salientada por Sousa et al. (2008), como uma das causas endógenas para a obesidade. Segundo estes autores, em crianças com um dos progenitores obesos, o risco de desenvolver a doença é quatro vezes superior, e se ambos os progenitores são obesos este risco torna-se oito vezes superior.
Lourenço e Cardoso (2009) revisaram estudos recentes que nos mostram que há um interesse crescente acerca da possibilidade de o estado nutricional da criança e suas práticas alimentares estarem relacionadas com a obesidade em indivíduos adultos. A revisão evidencia que muitos estudos longitudinais prospetivos vieram mostrar associações entre as práticas alimentares e o desenvolvimento de excesso de peso e obesidade nas crianças e mais tarde na idade adulta.
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Ficou evidente na pesquisa dos referidos autores que um dos fatores que mais contribui para a prevenção do excesso de peso e obesidade é a amamentação, sendo este um fator já amplamente estudado, nomeadamente, por Araújo et al. (2006). Inversamente, indivíduos que sofreram uma introdução precoce de alimentação com leites adaptados têm maior possibilidade de ganho excessivo de peso por sobredoses de alimentação, o que não sucede com o leite materno, o qual só é produzido pelo estímulo da sucção. Daniels et al. (2009) vem também salientar o tipo, frequência e quantidade de alimentos ingeridos pela criança nos primeiros anos de vida como fatores determinantes para o desenvolvimento de obesidade na infância. Birch, Savage e Ventura (2007) também dão ênfase à alimentação no primeiro ano de vida, nomeadamente à manutenção do aleitamento materno.
São vários os autores, como Campbell, Crawford e Ball (2006), Patrick e Nicklas (2005) e Birch et al. (2007), que descrevem a influência das práticas alimentares, em ambiente familiar, no comportamento alimentar das crianças e, consequentemente, no desenvolvimento de obesidade.
Ventura e Birch (2008), Scaglioni, Salvioni e Galimberti (2008) e Johannsen, Johannsen e Specker (2006) salientam ainda a influência das atitudes dos pais, no desenvolvimento dos comportamentos alimentares das crianças.
Campbell et al. (2007) referem a questão do exemplo proporcionado pelos pais no ambiente familiar, já que as crianças desenvolvem muitos dos seus comportamentos por imitação de um modelo e, relativamente à alimentação, o mesmo sucede. Birch et al. (2007) referem também o estilo parental como um fator que pode contribuir para o desenvolvimento do comportamento relativamente à alimentação por parte das crianças. Por exemplo, pais demasiados autoritários em relação à alimentação das crianças podem levar a uma desresponsabilização das mesmas para com a sua própria alimentação.
Birch et al. (2007) salientam fatores socioculturais inerentes à evolução dos tempos. Nos tempos passados, os défices nutricionais estavam mais relacionados com a escassez de comida. No entanto, a mudança dos tempos levou a uma evolução no sentido completamente inverso. Hoje em dia, muitos dos défices nutricionais estão mais relacionados com o excesso de comida, especialmente comida extremamente rica em calorias, como já foi referido anteriormente. Segundo os mesmos autores, o momento de transição da infância para a adolescência é vincadamente marcado pelo aumento de consumo de bebidas altamente
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calóricas, bem com snacks e fast-food e, pelo declínio no consumo de leite e alimentos ricos em outros nutrientes.
Sendo o padrão alimentar um dos fatores que contribui para o desenvolvimento da obesidade infantil, Patrick e Nicklas (2005) estudaram os fatores sociais e familiares que influenciam o padrão alimentar e a qualidade da alimentação da criança. Os autores afirmam que o comportamento alimentar está em função do ambiente físico e social, estando essencialmente relacionado com a disponibilidade de comida, a preferência por algumas comidas no meio familiar, a quantidade das porções, os valores culturais, as práticas e crenças dos pais e a estrutura do momento da refeição. A forma como os pais desenvolvem as suas atitudes acerca da alimentação dos filhos, pode mesmo interferir com o nível de saciedade da criança, o que pode mais tarde determinar o desenvolvimento da obesidade.
Wieting (2008) refere ainda outros fatores sociais e ambientais que influenciam negativamente os hábitos alimentares e de atividade física das crianças, como por exemplo, as pressões financeiras e de tempo, que levam a que muitas famílias minimizem custos com a alimentação e a sua confeção, recorrendo mais vezes a refeições preparadas a baixo custo, mas ricas em calorias; a publicidade nos meios audiovisuais à junk-food e bebidas hipercalóricas; a maior disponibilidade de restaurantes de refeições rápidas nas zonas urbanas; menor quantidade de espaços adequados para a prática de atividades ao ar livre, também nas zonas urbanas, e ainda a facilidade que as crianças têm em ausentar-se da escola nos intervalos para o almoço, fugindo assim das cantinas das escolas para se alimentarem em cafés e pastelarias nos arredores da escola.
Livingstone (2001) também dá especial enfoque aos fatores sociais, embora considere que a relação entre os fatores sociais e a obesidade infantil seja ainda equívoca e pouco entendida, sendo necessários mais estudos que se centrem nesta questão.
2.1.3. Complicações e consequências
Enes e Slater (2010) referiram, baseados em Moraes (2004), que nos adultos a obesidade aumenta o risco de doença e morte, sendo que na população mais jovem isto irá revelar-se um problema que causará repercussões ao nível da saúde pública. Os mesmos autores referem que a presença de obesidade no adolescente pode ser preditivo de hipertensão arterial,
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dislipidémias, aumento da ocorrência de diabetes tipo II, distúrbios emocionais e alterações ao nível do aparelho músculo-esquelético.
Sousa et al. (2008) referem como consequências da obesidade na infância e adolescência o aumento do risco de doenças cardiovasculares, hipertensão, diabetes mellitus, arteriosclerose prematura, hiperlipidémia, alterações ortopédicas, perturbações do crescimento, alterações cutâneas, alterações gastrointestinais e hepáticas, apneia do sono e alterações psicossociais. Os mesmos autores citam ainda investigadores que relataram ter assistido a mortes súbitas de crianças entre os seis e os dez anos de idade, com um percentil de IMC superior a 99.
De salientar ainda o facto de que os autores referidos anteriormente afirmam que a probabilidade de crianças e adolescentes com elevado IMC apresentarem excesso de peso aos 35 anos, aumenta, à medida que aumenta a idade. Sousa et al. (2008), relativamente a este aspeto, afirmam que cerca de 50% dos adolescentes obesos se tornam adultos obesos, e ainda que cerca de um terço dos adultos obesos já o eram em crianças.
Wilhelm, Lima e Schirmer (2007) abordam as consequências psicológicas da obesidade para a criança. Segundo os resultados do estudo realizado pelos autores, os principais sentimentos encontrados em crianças com obesidade são a baixa autoestima, ansiedade e culpa. Estes sentimentos acabam por desencadear atitudes e comportamentos de agressividade para com os pares, como mecanismo de defesa contra agressões psicológicas, como por exemplo, os comentários maldosos por parte dos colegas.
Silva (2006), no seu estudo, obteve relatos de mães de crianças obesas que descrevem os seus filhos como crianças revoltadas, que tendem a isolar-se ou a apresentar dificuldades de relacionamento com os pais, logo, maior dificuldade na adaptação escolar. As mães referem ainda que as crianças apresentam baixa autoestima, supostamente desencadeada pelos complexos e dificuldade em desabafar, bem como dificuldade na prática do exercício, por terem receio de ser alvo de brincadeiras menos agradáveis por parte dos colegas. Relativamente à pressão social, as mães referem a dificuldade em encontrar roupa adequada para as crianças obesas e vêm isso como uma pressão exercida devido aos padrões da moda.
Em relação ao comportamento em família, Wilhelm et al. (2007) referem um comportamento de troca de favores com os pais e de fazer chantagem com os pais em relação a alguns tipos de alimentos.
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Uma consequência da obesidade que não podemos deixar de referir, são os custos económicos que a doença acarreta para qualquer sistema de saúde. Pereira e Mateus (2003) realizaram um estudo de estimativa dos custos económicos indiretos, associados à obesidade, em Portugal. Com este estudo, concluíram que no ano de 2002 o custo indireto da obesidade em Portugal foi de 199,8 milhões de euros, sendo que a mortalidade contribuiu com 58,4% deste valor (potenciais anos de vida ativa perdidos) e a morbilidade com 41,6% (dias de incapacidades, faltas ao trabalho associadas a doenças do aparelho circulatório e diabetes tipo II). Os mesmos autores referem que esta componente indireta contribui para 40,2% dos custos totais com a obesidade, sendo que os restantes dizem respeito aos custos diretos de cuidados de saúde com a doença.
2.1.4. Prevenção da obesidade infantil
A base da prevenção da obesidade deverá assentar sobretudo em planos de intervenção para a promoção de estilos de vida mais saudáveis, nomeadamente no âmbito do PNCO (DGS, 2005a). Jimenez-Cruz, Bacardí-Gascon e Pérez-Morales (2004) estudaram a eficácia dos programas de prevenção e controlo da obesidade infantil a nível escolar e familiar, de onde destacam a importância de uma relação de proximidade entre serviços de saúde e escolas, bem como o envolvimento da família. A base de toda esta intervenção deve ser, sem dúvida, o conceito de promoção da saúde.
A Promoção da Saúde é o processo que visa aumentar a capacidade dos indivíduos e das comunidades para controlarem a sua saúde, no sentido de a melhorar. Para atingir um estado de completo bem-estar físico, mental e social, o indivíduo ou o grupo devem estar aptos a identificar e realizar as suas aspirações, a satisfazer as suas necessidades e a modificar ou adaptar-se ao meio. (Carta de Ottawa, 1986, p.1)
Tendo em conta esta definição, a promoção para a saúde parece ser o melhor caminho no sentido da prevenção da obesidade infantil.
Lobstein et al. (2004) acreditam que a prevenção é a única solução realista para o problema. Programas de prevenção contra a obesidade infantil deverão começar, segundo os autores, por identificar as crianças em maior risco, tendo em atenção que a sinalização das crianças deve ser realizada de forma discreta para que estas não sofram o estigma de serem diferentes. Esta sinalização será apenas uma forma de dedicar especial atenção aos casos de doença instalada,
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uma vez que os programas devem ser aplicados a toda a população, já que o sentido é prevenir.
A base das intervenções deverá ser não só a escola, as intervenções deverão ser direcionadas também à família. Os mesmos autores referem que pequenos programas de intervenção encorajadores de hábitos alimentares saudáveis e prática de exercício centrados na família/escola têm revelado resultados positivos, mas que no entanto têm que ser considerados resultados mínimos se comparados com a dimensão do problema.
Para que os resultados fossem sentidos a larga escala, a implementação de programas de intervenção contra a obesidade infantil teria que ser acompanhada de intervenções a grande escala, como por exemplo, a colaboração dos mass-media, das indústrias dos produtores alimentares, das câmaras municipais (proporcionando por exemplo programas de atividade física extra-curriculares), autoridades alimentares (localização de snack-bares junto das escolas), políticos e legisladores.
Segundo Lobstein et al. (2004), os programas de intervenção contra a obesidade infantil devem ter em conta as várias dimensões de um ambiente obesogénico descritas na Figura 1.
Adaptado de: Lobstein et al., 2004
Figura 1. Oportunidades para influenciar o ambiente da criança
politicas sociais e legislação nacional práticas comerciais e organizacionais planeamento e estratégias regionais Comunidade e tradições culturais Práticas da escola e influência dos pares Família auto-controlo Criança
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A IOTF, que colabora diretamente com a OMS no desenvolvimento de planos de intervenção contra a obesidade, no artigo publicado por Lobstein et al. (2004) dá exemplos de prioridades a ter em conta nos planos de ação, sendo elas: providenciar informação clara e consistente nos rótulos dos alimentos; encorajar as companhias alimentares a desenvolver produtos menos ricos em calorias e mais nutritivos para as crianças; desenvolver critérios para campanhas de promoção de alimentação saudável; melhorar a alimentação materna e promover o aleitamento materno; desenhar bairros urbanisticamente apelativos à prática de atividade física; encorajar escolas a promover alimentação saudável e prática de desporto; incentivar profissionais de saúde a participar no desenvolvimento de programas de saúde pública.
Nos Cuidados de Saúde Primários (CSP) não podemos desprestigiar o momento das consultas de vigilância em que o enfermeiro de família tem uma oportunidade única para proceder à promoção da saúde em contexto individualizado. Daniels et al. (2009) mostram-nos a importância dos ensinos realizados às mães ainda antes do primeiro ano de vida, ou seja, a alimentação inicial da criança (tipo, frequência e quantidade), já que a alimentação inicial é um fator determinante para o desenvolvimento da obesidade na infância.
Os CSP podem então ter um papel primordial na prevenção, através de educação para a saúde sistematizada, no momento das consultas, bem como a monitorização estato-ponderal.
E a mesma estratégia, direcionada aos pais, deverá ir no sentido não apenas de referir tipo, frequência e quantidade de alimentos, mas também de abordar a resposta ao comportamento alimentar das crianças (como por exemplo, a recusa alimentar), as próprias práticas alimentares (parentais), o grau de controlo e responsabilidade dos pais em relação à alimentação dos seus filhos. Ou seja, ir além dos conhecimentos, trabalhando atitudes, crenças e competências.
Scaglioni et al. (2008) emanam recomendações para a prática do comportamento nutricional. Para os autores, a atitude e comportamento parental são centrais no desenvolvimento dos hábitos alimentares das crianças, sendo assim importante dar aos pais determinadas estratégias que os ajudam neste processo, como por exemplo: fornecer informação sobre como se desenvolve um padrão alimentar em contexto familiar; conselhos práticos sobre como influenciar a preferência das crianças por certos alimentos e como promover a aceitação de novas experiências de sabores; explicar os custos de práticas coercivas e dar estratégias mais adequadas; promover o bom exemplo, já que as crianças imitam os adultos, até na
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questão da alimentação; aconselhar a responder adequadamente às necessidades de fome e saciedade da criança, promovendo assim a sua capacidade de auto-regulação; relembrar a sua responsabilidade na escolha dos alimentos para a família; ensinar estratégias para melhorar a qualidade nutricional das refeições (horários das refeições, variedade e qualidade dos nutrientes, quantidade adequada à idade, responsabilidade das crianças para se autorregularem relativamente a fome/saciedade, refeições em família para que funcione a questão da imitação dos hábitos alimentares dos pais, e limitação do tempo de jogos e televisão para menos de duas horas por dia).
Para que os pais sejam competentes no proporcionar de uma vida saudável aos seus filhos é fundamental serem detentores de conhecimentos que lhes forneçam essas mesmas competências. Costa e Silva (2009) realizaram um estudo em que avaliaram os conhecimentos e comportamentos dos pais de crianças entre os seis e dez anos de idade, sobre a obesidade infantil, e verificaram que apenas 12,5% apresentavam um conhecimento mais alargado acerca das causas desta patologia, 80% apresentavam conhecimento de pelo menos uma das consequências e 85% referiram como métodos preventivos a alimentação saudável e a prática de exercício físico e, como tratamento, a alimentação saudável e o aumento da atividade física. Apesar de não podermos generalizar e estender a toda a população portuguesa os resultados de um estudo (Costa & Silva, 2009), realizado com uma amostra de 40 pais de crianças de Ovar, podemos salientar que estes resultados nos dizem que existe um caminho a percorrer no sentido de dotar os pais de conhecimentos e competências que lhes permita proporcionar aos seus filhos um estilo de vida mais saudável e condizente com a necessidade de contrariar os números, já bastante elevados de excesso de peso e obesidade em Portugal.
Birch et al. (2007) salientam que quanto mais precocemente forem realizadas as intervenções melhores serão os resultados, salientando o período pré-escolar como um momento privilegiado para o desenvolvimento de intervenções no âmbitos dos estilos de vida saudáveis.
2.1.5. Tratamento da obesidade infantil
O tratamento da obesidade nas crianças é especialmente complexo e envolve algumas especificidades. Segundo Sousa et al. (2008), o tratamento da obesidade nas crianças e
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adolescentes deverá sempre ser adequado à idade, ao grau de obesidade, às complicações metabólicas já instaladas e às repercussões físicas e emocionais. Segundo os mesmos autores, o programa de tratamento deverá envolver toda uma equipa multidisciplinar que englobe pediatra, psicólogo e dietista e ainda a família. Nós acrescentaríamos ainda o papel fundamental do enfermeiro de família, educador para a saúde nos momentos privilegiados das consultas, bem como na comunidade, enquanto elemento sempre presente nos momentos de transição. É importante que a equipa, família e criança estabeleçam objetivos, sejam eles médicos ou nutricionais, e objetivos em relação ao peso.
Apenas quando as complicações podem ser fatais é que se recorre a um tratamento com uso de drogas ou intervenções cirúrgicas, caso contrário, deverá ser um tratamento assente em três pilares fundamentais: a dietoterapia, a atividade física e as mudanças comportamentais.
A maior dificuldade no tratamento da obesidade nas crianças está relacionada com a fraca motivação da criança para a perda de peso, conforme nos dizem Sousa et al. (2008), bem como com a falta de apoio da família.
Rego et al. (2005), na ata do 1º Simpósio Português sobre Obesidade Pediátrica, alertam para a importância de uma consciencialização por parte dos pediatras para o problema e recomendam que a obesidade infantil comece a ser encarada em Portugal como uma doença crónica, associada, ainda em idade pediátrica, a elevada comorbilidade.
2.1.6. Crenças, atitudes e responsabilidade parental nas práticas alimentares e relação com a obesidade
Segundo Birsh (2006), os comportamentos alimentares desenvolvem-se durante os primeiros anos de vida; as crianças aprendem o quê, quando e quanto devem comer através das suas próprias experiências com a comida, e observando o comportamento dos que as rodeiam. O mesmo autor afirma que o alicerce para travar o aumento das taxas de obesidade infantil pode ser o incremento de padrões alimentares corretos nas crianças. Quando se refere a práticas alimentares não quer dizer apenas qualidade e quantidade de alimentos, mas sim todo o padrão alimentar que envolve a importância atribuída às refeições em família, frequência alimentar, local e duração das refeições, responsabilidade dos pais e importância que estes atribuem à alimentação dos filhos.
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Para Birch et al. (2007), o papel da influência das atitudes dos pais, no desenvolvimento de comportamentos alimentares saudáveis, tem início logo nos primeiros dias de vida, com a opção por amamentar ou não amamentar. Segundo os autores, o primeiro ano de vida é fulcral para o desenvolvimento de um bom padrão alimentar, relacionado com a introdução dos alimentos bem como a imitação dos hábitos dos pais. O aleitamento materno até aos seis meses de vida tem um forte impacto no desenvolvimento do comportamento alimentar mais tardio, isto devido ao facto de o seu consumo ser apenas regulado pelo próprio controlo da criança da sua fome e saciedade. As ligeiras mudanças de sabor do leite de acordo com os alimentos ingeridos pela mãe têm também um grande impacto na capacidade de a criança mais tarde experimentar novos sabores.
São muitos os autores que referem o papel dos pais ou cuidadores, como fundamental no desenvolvimento por parte das crianças de boas práticas alimentares (American Dietetic Association, 2004; Birsh, 2006; Birsh et al. 2007; Musher-Eizenman & Holub, 2007).
Quanto à responsabilidade dos pais, podemos referir fatores como o controlo, o servir de modelo, a monitorização e a preocupação com o peso das crianças. Relativamente ao servir de modelo, Campbell et al. (2007) publicaram um estudo que mostra que o comportamento alimentar das mães influencia evidentemente o comportamento alimentar dos filhos de diferentes formas, enquanto modelos a seguir pelos filhos e, sobretudo, enquanto principais responsáveis pelos alimentos que são proporcionados às crianças. Os resultados do estudo destes autores mostraram ainda que vários outros aspetos do ambiente familiar podem influenciar o comportamento alimentar das crianças, nomeadamente, o gosto das mães por confecionar comida caseira, já que estas são os primeiros fornecedores de alimentos para os seus filhos. A disponibilidade de comida pouco saudável é para os autores um grande preditor do consumo destes mesmos alimentos, bem como a ausência de escolhas saudáveis que condiciona à partida o consumo de alimentos saudáveis por parte das crianças.
Um estudo de revisão da literatura de Ventura e Birch (2008) questiona de que forma a parentalidade pode influenciar o peso das crianças. Os autores explicam que a parentalidade não pode diretamente influenciar o peso das crianças, a não ser pelo fator genético. No entanto, por outro lado pode influenciar as práticas alimentares das crianças e por consequência o seu peso.
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Ventura e Birch (2008) encontraram num estudo associações entre um estilo parental democrático e um IMC das crianças mais elevado, consequente de um maior consumo de açúcar e de todas as comidas em geral. Em outros estudos perceberam que mães demasiado permissivas têm filhas mais obesas, comparando com mães mais autoritárias. Em todo o caso, os autores da revisão consideram que apesar de haver de facto uma relação entre o estilo parental, a prática alimentar e a obesidade, não podemos dizer claramente qual o sentido dessa relação, já que a maioria dos estudos realizados é de caráter transversal.
Relativamente à atitude de exercer pressão para comer, os autores apresentam estudos em que fica estabelecida associação direta entre o uso da pressão para comer e o peso da criança. Altos níveis de pressão durante a alimentação estão associados com maiores consumos de alimentos altamente energéticos e também com maior tempo de duração do período de refeição. A pressão para comer é também associada a uma menor qualidade da dieta. Os pais que mais utilizam a pressão para fazer as crianças comer são aqueles que consideram que os seus filhos comem demasiado pouco, sendo isto visto como um problema. Os mesmos autores (Ventura & Birch, 2008), relativamente à restrição, concluíram que uma atitude demasiado restritiva pode aumentar o consumo e preferência por alimentos mais saborosos e ainda que, altos níveis de restrição estão associados com maior peso das crianças. Relativamente à imitação ou disponibilidade de alimentos, os autores concluíram que a exposição repetida a determinados alimentos, bem como a observação repetida do seu consumo, pode aumentar a preferência das crianças por esses mesmos alimentos. Kral e Rauh (2010) também realizaram revisão da literatura e obtiveram resultados que permitem reafirmar a influência de atitudes e práticas dos pais no desenvolvimento do comportamento alimentar dos filhos e, consequentemente, no desenvolvimento de obesidade infantil.
Todos estes fatores analisados por Ventura e Birch (2008) podem, de facto, potencialmente influenciar de alguma forma o peso das crianças, mas são fatores que podem ser modificados, se especial enfoque for dado ao ambiente familiar, como preditor da saúde das crianças.
Scaglioni et al. (2008) também realizaram uma revisão da literatura sobre a questão das atitudes parentais e a sua influência no comportamento alimentar das crianças, tendo chegado à conclusão que até nas características inatas como as preferências por certos alimentos, os pais podem exercer alguma influência. Por exemplo, relativamente à neofobia, em que as crianças são extremamente relutantes à introdução de novos alimentos, a persistência dos pais apresentando repetidamente esses alimentos às crianças, mesmo sem exercer pressão para os
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comerem, fazem com que estes se vão tornando mais familiares. Kral e Rauh (2010) também estão de acordo que as crianças adquirem gostos e preferências da família por determinados alimentos, ou seja, a exposição repetida e a disponibilidade e acesso a frutas e vegetais pode contribuir para que as crianças desenvolvam preferência pelos mesmos.
Relativamente ao ambiente familiar, Scaglioni et al. (2008) abordam o controlo parental e explicam de que forma a pressão exercida para comer, a restrição e o uso de recompensa podem ser altamente prejudicais para o comportamento alimentar da criança. Pais que exercem demasiada pressão nas crianças para estas ingerirem mais alimentos saudáveis e até mais comida em geral acabam por ter uma atitude contraproducente, acabando por reduzir a habilidade da criança para gerir a sua própria necessidade de ingestão energética e contribuindo ainda para a criação de verdadeira aversão a esses alimentos. Quando associada à pressão se usa também a atribuição de uma recompensa, até se pode obter algum resultado no momento, no entanto, muitas vezes a recompensa é um alimento menos saudável, como doces e snacks, o que vai obviamente desequilibrar a dieta. Quando o controlo está associado à restrição de certos alimentos, o efeito negativo é acima de tudo o exacerbar da vontade da criança de ingerir esses mesmos alimentos.
Resumindo, Scaglioni et al. (2008) encontraram evidência de que um controlo demasiado apertado por parte dos pais pode aumentar a preferência das crianças por alimentos com mais alto teor de gorduras, mais doces e hipercalóricos, uma vez que limitam grandemente a capacidade da criança aceitar uma maior variedade de alimentos, e alteram a sua resposta a fatores internos como a sensação de saciedade e fome. Isto tende a acontecer com pais instruídos, mas com excessiva preocupação com o peso das crianças. Segundo os mesmos autores, a influência especialmente das mães também tem um papel muito importante no comportamento alimentar das crianças, e isto prende-se especialmente com o facto de serem habitualmente as mães que estão mais presentes na preparação e confeção dos alimentos, bem como até mesmo no momento das refeições.
Outros autores, como Johannsen et al. (2006), também focaram a sua atenção em dois aspetos principais do controlo exercido pelos pais, a restrição e a pressão, tendo realizado um estudo transversal em que tentaram perceber a influência do comportamento alimentar dos pais e das práticas alimentares das crianças no peso das mesmas. Concluíram que raparigas, com pais que exercem maior controlo, têm uma maior percentagem de gordura corporal e que estes
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mesmos são os pais mais preocupados com a saúde futura das suas filhas. As mães parecem ser mais preocupadas com o comportamento alimentar das crianças e são as que exercem maior influência, no entanto, os pais têm um papel importante na imposição de práticas alimentares das crianças.
Tal como Scaglioni et al. (2008), também Johannsen et al. (2006) referem que pais que usam medidas de controlo como pressão e restrição até podem obter resultados momentâneos, no entanto, a longo prazo, atitudes de demasiado controlo vão certamente concorrer para o aumento do desejo das crianças pelos alimentos restringidos, e para o aumento do seu consumo quando são autónomas para o fazer. Ao mesmo tempo também vai suceder que a criança vai perder a capacidade de se autorregular em termos de fome e saciedade. Tudo isto pode resultar numa maior tendência para o desenvolvimento de obesidade infantil, e ainda mais quando se trata de pais também obesos.
Estes pais que exercem demasiado controlo sobre a alimentação das crianças são considerados por Birch et al. (2007) como pais que exercem um estilo autoritário em relação à alimentação, em que os pais são os únicos que decidem que alimentos devem ser ingeridos em detrimento da própria vontade das crianças. Segundo os autores, a prática deste estilo pode promover obesidade, rejeição da comida e sobre ingestão de certos alimentos. Quando a responsabilidade é incutida nas crianças pode ajudar a que sejam desenvolvidos comportamentos alimentares mais adequados à necessidade da criança e, por consequência, mais saudáveis.
Birch et al. (2007) referem que, reciprocamente, também as próprias crianças e as suas características podem influenciar as práticas alimentares dos pais. A chegada de um bebé à família, sendo um momento de transição, pode ser uma oportunidade para a família mudar os seus hábitos alimentares, optando por um estilo de vida mais saudável a todos os níveis.
A própria American Dietetic Association (2004), nas suas recomendações “Dietary Guidance for Healthy Children Ages 2 to 11 Year”, para além de definir orientações gerais para a alimentação das crianças, aborda ainda a questão do papel dos pais e cuidadores no desenvolvimentos de comportamentos alimentares saudáveis.
Silva (2006), no seu estudo sobre a parentalidade e obesidade infantil, destaca a preocupação das mães de crianças com excesso de peso e obesas, concluindo que mães que revelam menor preocupação, adotam comportamentos errados como não cumprir o plano alimentar
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recomendado, desvalorizar o excesso de peso, não impor regras alimentares e ainda promover uma dieta só para a criança, o que certamente vai contribuir para a baixa adesão à mesma por parte da criança, já que esta se depara com alimentos na mesa que lhe são mais apelativos e permitidos aos restantes elementos da família. As mães que se revelam mais preocupadas procuram ter comportamentos mais assertivos, como a preparação de refeições iguais para todos os elementos da família, tentar encontrar alternativas alimentares mais atrativas para todos, bem como impor regras e dizer “não” quando necessário.
Pelo facto de cada vez mais se desenvolverem estudos no sentido de avaliar a influência das práticas parentais no comportamento alimentar das crianças e consequentemente no desenvolvimento de obesidade, também as entidades éticas começam a refletir sobre a questão.
Tendo em conta a definição apresentada por Perryman (2011) de abuso infantil ou negligência, que nos diz que, legalmente, abuso infantil é um comportamento ou lacuna de ação que resulta em dano a uma criança ou que coloca a criança em risco de uma qualquer lesão, podemos refletir sobre se as más práticas parentais relativamente à alimentação poderão ser consideradas atos negligentes.
Para Perryman (2011), os pais têm o direito de educar os seus filhos de acordo com a sua vontade, e têm a responsabilidade de proteger os seus filhos de possíveis agressões. Isto cria um dilema ético quando as crianças se tornam obesas. A responsabilidade dos pais sobre a educação dos filhos e a sua atuação de acordo com os seus valores e cultura, estende-se também aos comportamentos alimentares e hábitos de atividade física. As decisões que os pais tomam acerca do estilo de vida da família afetam as crianças no momento, mas também na sua vida futura. Se os pais são então responsáveis pelo comportamento alimentar das crianças e pelo desenvolvimento de atividade física, poder-se-á então dizer, que serão eles os principais responsáveis, no caso de a criança desenvolver obesidade.
O facto de se considerar negligência, por parte dos pais, o desenvolvimento de obesidade nas crianças, não é uma questão isenta de discussão, uma vez que ao mesmo tempo que os pais têm o direito de escolher como querem educar os seus filhos, também têm o dever de os proteger contra eventuais perigos e, se considerarmos que um estilo de vida, proporcionado pelos pais menos saudável, pode efetivamente prejudicar a saúde futura da criança, não poderá isso ser considerado negligência? Perryman (2011) fornece-nos o exemplo de uma
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mãe de uma criança, de catorze anos de idade, com cerca de 250 Kg, que foi presa e acusada criminalmente de negligência, isto nos Estados Unidos da América. No entanto, peritos em questões éticas, continuam relutantes em acusar de negligência e maus tratos infantis os pais de crianças obesas, já que a responsabilidade parental é apenas um dos fatores que pode contribuir para o desenvolvimento da doença, tendo que ser considerados também os fatores genéticos, sociais e financeiros.
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3.
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ETODOLOGIANeste capítulo, distribuído por sete subcapítulos, descrevemos a metodologia aplicada no estudo, nomeadamente o desenho da investigação, a definição da nossa população e amostra, as questões de investigação/hipóteses, a identificação das variáveis em estudo e respetiva categorização e operacionalização, o instrumento e procedimento de recolha de dados, a previsão do tratamento e análise dos dados e, por fim, uma pequena reflexão sobre as considerações éticas implicadas num estudo desta natureza.
Segundo Fortin et al. (2009), “a fase metodológica consiste em definir os meios de realizar a investigação. É no decurso da fase metodológica que o investigador determina a sua maneira de proceder para obter as respostas às questões de investigação ou verificar as hipóteses”
(p.53). O objetivo do estudo é que vai determinar qual a natureza do desenho.
Depois de percebermos qual o tipo de estudo mais adequado à problemática em questão, podemos então definir qual a população a estudar, qual o tamanho da amostra e qual o método de recolha de dados mais adequados. Nesta fase, traçaremos ainda um plano para mais tarde se proceder à análise estatística dos dados.
3.1. Tipo de estudo
É o desenho da investigação que nos vai permitir definir qual o tipo de estudo mais adequado. O desenho de investigação, segundo Fortin et al. (2009), é traçado pelo investigador com o propósito de definir a forma como vamos atingir os objetivos. “O desenho varia segundo o objetivo, as questões de investigação ou as hipóteses, e o seu estabelecimento tem lugar ao mesmo tempo que se escolhe o método, devendo servir para conduzir a investigação” (Fortin et al., 2009, p.214).
Sendo o objetivo geral do nosso estudo “avaliar a perceção da responsabilidade dos pais das crianças em idade pré-escolar, dos jardins-de-infância públicos e privados de Peso da Régua, nas práticas alimentares dos filhos e perceber a sua relação com a obesidade infantil, no espaço de tempo que decorre entre fevereiro e março de 2012”, o tipo de estudo mais adequado é de carácter não experimental, inscrito num paradigma quantitativo. Mais
