NOVOS SISTEMAS DE VEICULAÇÃO DA
FINASTERIDA E SUA APLICAÇÃO NO TRATAMENTO
DA ALOPÉCIA
Orientadora: Professora Doutora Catarina Pinto Reis
Universidade Lusófona de Humanidades e Tecnologias
Escola de Ciências e Tecnologias da Saúde
NOVOS SISTEMAS DE VEICULAÇÃO DA
FINASTERIDA E SUA APLICAÇÃO NO TRATAMENTO
DA ALOPÉCIA
Dissertação defendida em provas públicas na Universidade Lusófona de Humanidades e Tecnologias, para a obtenção do Grau de Mestre em Ciências Farmacêuticas, no dia 7 de dezembro de 2016, perante o júri com a seguinte composição:
Orientadora:
Professora Doutora Catarina Pinto Reis Presidente:
Professora Doutora Dulce Várzea Coordenadora da Farmácia Hospitalar:
Professora Doutora Ana Mirco Arguente:
Professora Doutora Helena Florindo
Universidade Lusófona de Humanidades e Tecnologias
Escola de Ciências e Tecnologias da Saúde
O pessimista queixa-se do vento, o otimista espera
que ele mude e o realista ajusta as velas.
AGRADECIMENTOS
Esta dissertação foi desenvolvida tendo por base um projeto de investigação na área da Nanotecnologia aplicada ao tratamento da Alopécia.
À minha família em especial aos meus queridos pais, sem o apoio incondicional deles ao longo destes anos, nada disto era possível. Um muito obrigada, por terem investido na minha formação, por todo o amor e carinho, pelo apoio e principalmente agradeço por acreditarem em mim.
Agradeço também ao meu irmão, por todos os momentos de brincadeiras, as quais me proporcionaram divertidíssimas pausas.
Agradeço igualmente à minha avó e madrinha de curso, Maria José, sem as tuas refeições caseiras, com certeza que não teria tanta energia para desenvolver o meu trabalho.
Às minhas amigas e colegas de curso, Joana Antunes, Margarida Luz e Mariana Fialho, sem o vosso companheirismo e amizade ao longo destes anos, as coisas não tinham sido tão fáceis. Por todas as noitadas nos trabalhos e nos copos!
À minha amiga de infância, Susana Isidro, obrigada por estares sempre ao meu lado e por aturares os meus desabafos.
Agradeço e manifesto um enorme reconhecimento para com a minha Professora orientadora, a Professora Doutora Ana Catarina Pinto Reis, que com toda a disponibilidade e empenho, me orientou ao longo deste trabalho e me permitiu desenvolver um enorme interesse pela área da ciência.
Agradeço a todos os Docentes com os quais me cruzei ao longo do curso, muito obrigada a todos por partilharem o Vosso conhecimento.
Não posso deixar de agradecer a oportunidade que me foi dada por ter pertencido à Associação de Estudantes de Ciências Farmacêuticas da Universidade Lusófona, a minha querida AECFUL, a qual me permitiu entrar no mundo associativo.
Agradeço por fim, a todos os colegas com os quais tive o privilégio de trabalhar.
RESUMO
Existem vários tipos de alopécia, mas a mais comum é a alopécia androgenética. A alopécia androgenética é uma doença extremamente comum que afeta homens e mulheres. A incidência de alopécia androgenética é geralmente considerada como sendo maior em homens do que mulheres, embora algumas evidências sugerem que as aparentes diferenças na incidência possa ser um reflexo da expressão diferente no sexo masculino, até 50%, com uma idade de 50 anos e mulheres, 25%. A finasterida é um fármaco que oferece resultados satisfatórios para este tipo de alopecia mas com grave efeitos secundários associados ao seu uso oral. Tendo em conta, que é uma doença que afeta e preocupa tanto a população mundial, é essencial encontrar um novo tratamento.
O principal objetivo deste trabalho é a veiculação da finasterida em três formulações tópicas diferentes: loção, shampoo e solução. Deste modo, podemos reduzir os efeitos secundários periféricos e localizar a área de tratamento, a fim de evitar áreas onde o aumento da densidade de cabelo e o crescimento é indesejado.
ABSTRACT
There are several types of alopecia, but the most common is androgenic alopecia. Androgenetic alopecia, or pattern alopecia, is an extremely common disorder affecting both men and women. The incidence of androgenetic alopecia is generally considered to be greater in males than females, although some evidence suggests that the apparent differences in incidence may be a reflection of different expression in males, up to 50% with an age of 50, and females, 25%. Finasteride is a drug which provides satisfactory results for this type of alopecia but with adverse side effects mainly associated to its oral use. Because it is a disease that affects and concerns much of the world's population, it is essential to the search for a new treatment.
The main objective of this work is relaying finasteride in three different formulations: lotion, shampoo and solution. Thus, in this way, we reduce the peripheral side effects and localize the treatment area in order to avoid areas where increased hair density and growth is unwanted.
ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
AAG: Alopécia androgenética
BMP’s: Proteínas morfogenéticas ósseas cm: Centímetros
cP: Centipouse
DHT: Di-hidrotestosterona DHT-5α: 5α-di-hidrotestosterona DP: Desvio Padrão
EE: Eficiência de encapsulação EGF: Fator de crescimento epidermal EHL: Equilíbrio Hidrófilo Lipófilo FDA: Food and Drug Administration
FGF’s: Fatores de crescimento de fibroblastos FNS: Finasterida
g: Grama
GRAS: Generally recognized as safe
HPLC: Cromatografia Líquida de Alta Eficiência IP: Índice de polidispersão
LADME: Libertação, Absorção, Distribuição, Metabolização e Eliminação mg: Miligrama
mL: Mililitro
m-SESD: Método modificado de emulsificação espontânea com difusão do solvente mV: Milivoltes
nm: Nanómetros NPs: Nanopartículas
PACA: Polialquilcianoacrilato PBCA: Poli(butil cianoacrilato) PBS: Tampão fosfato salino PCL: Poli( -caprolactona) PDMS: Polidimetilsiloxano PGA: Poli(ácido glicólico) pH: Potencial de hidrogénio PLA: Ácido poli-láctico
PLGA: Poli(ácido lático-co-ácido glicólico PMMA: Poli(metilmetacrilato)
POLX: Poloxamer
PTEA: Perda transepidérmica de água RPM: Rotações por minuto
RSD: Desvio padrão relativo SC: Estrato de córneo
SEM: Microscopia eletrónica de varrimento SHH: Sonic hedgehog
TEM: Microscopia eletrónica de transmissão UA: Unidades arbitrárias
UV: Ultra-violeta %: Percentagem µL: Microlitro µg: Micrograma
ÍNDICE
ÍNDICE DE FIGURAS ... XI INDICE DE TABELAS……...………..XII
INTRODUÇÃO ... 1
1– SISTEMA TEGUMENTAR: O FOLÍCULO PILOSO ... 3
1.1 – Aspetos Gerais ... 3
1.2 – Anatomia e Histologia do Folículo Piloso ... 3
1.3 – Morfogénese do Folículo Piloso ... 5
1.4 – Tipos de Folículo Piloso ... 6
1.5 – Ciclo de Crescimento Capilar ... 7
1.6 – Regeneração do Folículo Piloso ... 8
1.7 – Desordens Associadas ao Folículo Piloso ... 9
2 – A ALOPÉCIA ... 9
2.1 – Definição ... 9
2.2 – Tipos de Alopécia Cicatricial... 10
2.3 – Tipos de Alopécia Não Cicatricial ... 11
2.3.1 – Alopécia Androgenética ... 12
2.3.1.1 – Apresentação Clínica ... 13
2.3.1.2 – Epidemiologia ... 13
2.3.1.3 – Patogénese ... 14
2.3.1.3.1 – Mudanças no Ciclo Capilar ... 14
2.3.1.3.2 – Influência androgénica ... 15
2.3.1.3.3 – Fatores Genéticos ... 16
2.3.1.4 – Impacto Psicológico ... 17
2.3.1.5 – Tratamento ... 18
2.3.1.5.1 – Fármacos Dependentes de Androgénios ... 18
2.3.1.5.1.1 – Inibidores da 5α-redutase ... 18
2.3.1.5.1.2 – Estrogénio e Outros Tratamentos Antiandrogénios ... 19
2.3.1.5.2 – Fármacos Não Dependentes de Androgénios... 21
3 – A FINASTERIDA ... 22
3.1 – Indicação Terapêutica ... 22
3.2 – Características Físico-Químicas ... 22
3.4 – Propriedades Farmacológicas ... 23 3.4.1 – Farmacodinâmica ... 23 3.4.2 – Farmacocinética ... 23 3.5 – Contraindicações ... 24 3.6 – Interações Medicamentosas ... 24 3.7 – Efeitos Secundários ... 24
3.8 – Análise «swot»: O Uso da Finasterida Na AAG ... 24
4– O USO DA NANOTECNOLOGIA NA VEICULAÇÃO DE FÁRMACOS ... 25
4.1 – Nanotecnologia na Tecnologia Farmacêutica... 25
4.2 – Nanopartículas ... 26
4.2.1 – Definição de Nanopartícula ... 26
4.2.2 – Tipos de NPs Poliméricas ... 26
4.2.3 – Preparação de NPs Poliméricas ... 27
4.2.3.1 – Polímeros ... 28
4.2.3.1.1 – Poli(ácido lático-co-ácido glicólico) (PLGA) ... 29
4.2.4 – Métodos de Preparação de NPs Poliméricas ... 30
4.2.5 – Armazenamento e Estabilidade das NPs Poliméricas ... 32
4.2.6 – Caracterização de NPs Poliméricas ... 33
4.2.6.1 – Tamanho e Índice de Polidispersão ... 33
4.2.6.2 – Potencial Zeta ... 34
4.2.6.3 – Morfologia das Partículas ... 34
4.2.6.4 – pH do Meio ... 35
4.2.6.5 – Eficiência de Encapsulação ... 35
4.2.6.6 – Estabilidade Física ... 36
4.2.6.7 – Estabilidade Química ... 36
4.2.7 – Aspetos Farmacocinéticos e Toxicológicos das NPs Poliméricas ... 36
4.2.7.1 – Vias de Permeação de Fármacos na Pele ... 37
4.2.8 – Vantagens e Desvantagens das NPs ... 38
5– NOVOS SISTEMAS DE VEICULAÇÃO DA FINASTERIDA E SUA APLICAÇÃO NO TRATAMENTO DA ALOPÉCIA ... 39
5.1 – Veiculação da Finasterida e a sua Aplicação no Tratamento da Alopécia ... 39
5.2 – Objetivo ... 40
5.3– Materiais e Métodos ... 40
5.4– Resultados e Discussão ... 40
5.4.1.1 – Método de Validação ... 40
5.4.2 – Caracterização das NPs ... 40
5.4.2.1 – Tamanho da Partícula e Potencial Zeta ... 40
5.4.2.2 – Morfologia ... 41
5.4.2.3 – Eficiência de Encapsulação ... 41
5.4.3 – Ensaio de Libertação In vitro ... 42
5.4.4 – Caracterização das Formulações ... 42
5.4.5 – Estudos de Permeação In Vitro ... 43
5.4.6 – Estudos de Toxicidade In Vitro ... 44
5.4.7 – Testes de Segurança dos Excipientes Testados em Voluntários Humanos ... 44
5.5 – Perspetivas Futuras ... 46
CONCLUSÃO ... 48 BIBLIOGRAFIA ... …I ANEXOS………...……….XIV Anexo 1 – Materiais e Métodos ... XIV 1.1 – Compostos Químicos ... XIV 1.2 – Análise Quantitativa da FNS ... XIV 1.2.1 – Preparação das Soluções ... XIV 1.2.2. – Método de Validação ... XIV 1.3 – Preparação das NPs ... XV 1.4 – Caracterização das NPs ... XV 1.4.1 – Tamanho da Partícula e Potencial Zeta ... XV 1.4.2 – Morfologia ... XV 1.4.3 – Eficiência de Encapsulação ... XV 1.5 – Ensaio de Libertação de Fármaco In Vitro ... XVI 1.6 – Formulações ... XVI 1.6.1 – Preparação das Formulações ... XVI 1.6.2 – Caracterização das Formulações ... XVII 1.7 – Estudos de Permeação In vitro ... XVII 1.8 – Estudos de Toxicidade In vitro ... XVIII 1.9 – Testes de Segurança dos Excipientes Testados em Voluntários Humanos ... XVIII 1.9.1 – Incorporação das NPs de PLGA ... XIX Anexo 2 – Consentimento informado. ... XX Anexo 3 - Esquema exemplificativo de um patch test. ... XXIII
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1 - Secção transversal de um pêlo no interior de um folículo piloso (Seeley et al., 2003). ... 3 Figura 2 - Corte transversal de um folículo piloso: IRS – bainha radicular interna; Cx – Cortéx; Cu – Cutícula; ERS – bainha radicular externa; GM – membrana vítrea (Young et al., 2015). ... 4 Figura 3 - Estrutura do folículo piloso (Seeley et al., 2003). ... 5 Figura 4 - Fases de desenvolvimento do folículo piloso, sendo que «1» representa a formação do placóide, que posteriormente dá origem à constituição do folículo piloso em «8» (Rossant & Tam, 2002). ... 5 Figura 5 - Fatores e genes envolvidos na morfogénese do folículo piloso (Pereira, 2011). .... 6 Figura 6 - Comparação entre um bulbo piloso de um cabelo normal e um bulbo piloso de um cabelo alopécico (Vichy, 2016). ... 9 Figura 7 - Alopécia cicatricial centrífuga central em uma mulher afro-americana (Sperling et al., 2015). ... 11 Figura 8 - Alopécia areata, presente na zona occipital (Biran et al., 2015). ... 121 Figura 9 - Líquen plano pilar, eritema perifolicular associado à descamação (Sperling et al., 2015)………11. Figura 10 - Lúpus eritematoso crónico em estado tardio (Sperling et al., 2015)…….……….12 Figura 10 - Alopécia areata, presente na zona occipital (Biran et al., 2015)……….…12 Figura 11 - Alopécia triangular temporal (Sperling et al., 2015)……….12. Figura 12 - Alopécia androgenética feminina na região da coroa (Sperling et al., 2015)……13 Figura 13 - Escala de Hamilton-Norwood da AAG masculina (Ellis et al. 2002)…………..…13 Figura 14 - Escala de Ludwig da AAG feminina (Ludwig, 1977)……….………...13 Figura 15 - Processo de miniaturização do folículo piloso (Ellis et al. 2002)………14 Figura 16 - Metabolismo dos androgénios na pele humana (Otberg et al., 2007)………..….15 Figura 17 – Estrutura química da finasterida (Comissão da Farmacopeia Portuguesa, 2010)………22 Figura 18 - Representação esquemática de nanocápsulas e nanoesferas poliméricas: 1) Nanocápsula com fármaco encapsulado no seu núcleo; 2) Nanocápsula com o fármaco adsorvido na parede polimérica; 3) Nanoesfera com fármaco encapsulado na sua matriz polimérica; 4) Nanoesfera com fármaco adsorvido na matriz polimérica (Adaptado de Suku et al., 2010) ... 27 Figura 19 - Esquema ilustrativo do método de emulsificação/difusão do solvente (Reis, 2007). ... 31 Figura 20 – Vias de permeação da pele (Lohani et al., 2016). ... 38 Figura 21 - Imagem das NPs carregadas com FNS obtidas através de SEM, a) ampliação
15000x e b) ampliação 20000x……….….41
Figura 22 - Perfil de libertação in vitro da FNS das NPs de PLGA em tampão PBS (pH 7,4) (média ± DP, n = 3). ... 42 Figura 23 - Perfil de permeação das formulações testadas (média ± DP, n = 5). ... 43 Figura 24 - Parâmetro a* depois de 24h de contacto com as diversas formulações, (média ± DP, n= 10). ... 45 Figura 25 - Representação do ratio médio e desvio padrão (n = 10), relativos à PTEA detetado por evaporimetria (g/h.m2). ... 46
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1 - Fármacos inibidores da 5 α-redutase usados no tratamento da AAG (Varothai & Bergfeld, 2014). ... 19 Tabela 2 Fármacos estrogénios e anti androgénios usados no tratamento da AAG (Varothai & Bergfeld, 2014). ... 20 Tabela 3 - Características dos métodos de preparação de NPs. ... 31 Tabela 4 - Difusão cumulativa (ug/cm2), da FNS nas três formulações testadas (média ± DP) (n = 5). ... 43 Tabela 5 - Comparação dos valores do parâmetro a*, obtidos após aplicação das formulações e dos valores basais (valor p, obtido através do teste de Friedman, adotando um grau de confiança de 95%) (n = 10). ... 45 Tabela 6 - Comparação dos valores da PTEA obtidos após aplicação das formulações e dos valores basais (valor p, obtido através do teste de Friedman, adotando um grau de confiança de 95%) (n = 10). ... 46
INTRODUÇÃO
A nanotecnologia é uma ciência multidisciplinar que compreende a utilização de partículas pequenas com um tamanho entre 1-1000 nm e que explora novas propriedades da matéria a uma nanoescala (Bhadauria & Patel, 2012). Com a alteração do seu tamanho, os nanomateriais alteram propriedades como a estabilidade, reatividade e habilidade de interagir com outras moléculas e sistemas (Nasir, 2010). Assim, este tipo de tecnologia permite investigar novas oportunidades que se podem aplicar positivamente em diferentes campos da ciência.
A aplicação da nanotecnologia nas ciências da saúde surge como um novo campo de pesquisa interdisciplinar entre diversas áreas da ciência (Tanaka et al., 2009). Na última década, as aplicações nanotecnológicas na medicina têm verificado um grande crescimento (Gianella et al., 2011). Uma das áreas onde se tem observado uma enorme investigação incluiu as doenças de pele e cabelo, nomeadamente, na alopécia androgenética.
A alopécia androgenética é caracterizada por uma redução de cabelo frontal na região temporal, ocorre assim progressivamente uma diminuição do diâmetro do cabelo (Sato & Takeda, 2012). Verificou-se que alguns dos distúrbios foliculares envolvem mudanças na síntese de proteínas das células foliculares (Kumar et al., 2007). Essas alterações ocorrem por causa da di-hidrotestosterona ou 5α-di-hidrotestosterona, DHT-5α, que é um derivado de enzima de testosterona, e provoca alterações na síntese de proteínas nas células foliculares (Libecco & Bergfeld, 2004). O fármaco disponível no mercado que apresenta capacidade de inibição da conversão da testosterona em DHT, reduzindo desta forma os efeitos sobre a síntese de proteínas em células foliculares, entre outros, é a finasterida em doses de 1 mg diária (Kumar et al., 2007). No entanto, a ingestão oral de FNS provoca alguns efeitos secundários, tais como a impotência, a disfunção eréctil e prejudica a função reprodutiva (Mella et al., 2013). Por conseguinte, é necessário utilizar uma outra maneira de administrar e veicular a finasterida de modo a reduzir o aparecimento dos referidos efeitos secundários.
Os sistemas nanoparticulados quando comparados com as formas farmacêuticas convencionais, oferecem inúmeras vantagens, como a excelente biocompatibilidade, baixa toxicidade, libertação controlada e direcionada do fármaco encapsulado, melhoria da eficácia terapêutica e aumento da «compliance» do doente (Zhao et al., 2016; Effects et al., 2015). Assim, uma maneira de reduzir ou evitar efeitos secundários é a utilização de nanopartículas. Neste caso, é importante ter em conta a biocompatibilidade dos materiais é um pré-requisito para a conceção da formulação, em que os materiais irão ajustar-se as propriedades físico-químicas do fármaco, o que vai permitir a modulação da libertação do
fármaco e uma redução significativa da sua possível toxicidade (Tanaka & Decuzzi, 2009; Song 2007).
Além de uma revisão do estado de arte, no presente estudo foram produzidas nanopartículas de PLGA com finasterida pelo método modificado de emulsificação espontânea com a difusão do solvente (m-SESD). Posteriormente, estas nanopartículas foram incluídas em três tipos diferentes de formulações: loção, champô e a solução, para o tratamento da alopécia androgenética. O ideal é que o sistema de veiculação não apresente efeitos secundários, tenha a capacidade de manter ou aumentar a densidade do cabelo nas áreas de perda.
1– SISTEMA TEGUMENTAR: O FOLÍCULO PILOSO
1.1 – Aspetos Gerais
Apesar de nos preocuparmos frequentemente com o aspeto do sistema tegumentar, este possui muitas funções importantes para além da aparência. O sistema tegumentar recobre o corpo protegendo-o contra a abrasão, a perda de água, a invasão de microrganismos e a radiação ultravioleta (UV) (Tobin, 2016). Para além disso, este apresenta um papel na perceção sensorial, termorregulação e síntese de vitamina D (Welle & Wiener, 2016; Ovalle & Nahirney, 2008).
O sistema tegumentar é constituído pela pele e pelas estruturas anexas, tais como os folículos pilosos, as unhas, as glândulas sebáceas e as glândulas sudoríparas. Tendo em conta, que este sistema é facilmente observado, o aspeto visual deste pode indicar desequilíbrios fisiológicos orgânicos. Algumas doenças como por exemplo, a alopécia, afetam apenas o sistema tegumentar (Seeley et al., 2003).
Os folículos pilosos são considerados pequenos órgãos formados por uma interação neuroetodérmica-mesodérmica que se formam na derme; porém, os folículos atravessam a epiderme até à superfície (Rishikaysh et al., 2014). Os pêlos são compostos queratinizados (Santos et al., 2015) que se desenvolvem no folículo piloso, sendo que a sua raiz encontra-se na zona mais profunda da derme, enquanto que o seu topo se direciona para a abertura folicular na epiderme (fig.1) (Nicol, 2005). Na fase de crescimento do pêlo, o folículo piloso apresenta uma dilatação terminal, que é o bulbo piloso, onde ocorre a divisão celular, e na sua porção central, a papila dérmica, onde as células se diferenciam por queratinização (Zaidi & Walton, 2015).
1.2 – Anatomia e Histologia do Folículo Piloso
O folículo piloso (fig.2) é uma estrutura tubular que consiste em cinco camadas concêntricas de células epiteliais e que se estende desde a derme até à epiderme através do extrato de córneo (Pozebon et al., 1999). Na base, há uma expansão bulbosa, o bulbo piloso, englobando a papila do bulbo piloso. Na medida em que elas são empurradas na direção da superfície da pele a partir do bulbo piloso, as três camadas epiteliais internas sofrem queratinização para formar a haste do pêlo, enquanto as duas camadas externas formam uma bainha epitelial (Young et al., 2015).
Figura 1 - Secção transversal de um pêlo no interior de um folículo piloso (Seeley et al., 2003).
O bulbo piloso é uma protuberância que se expande na base da raiz do pêlo. No interior do bulbo piloso encontra-se uma massa de células epiteliais indiferenciadas, a matriz, que produz o pêlo e a bainha radicular epitelial interior. A derme cutânea projeta-se para o interior do bulbo piloso, como a papila e contém vasos sanguíneos que alimentam as células da matriz (Seeley et al., 2003). Durante o crescimento ativo do pelo, as células epiteliais
que circundam a papila dérmica do bulbo piloso proliferam para formar as quatro camadas internas do folículo, enquanto a camada mais externa representa uma mera continuação invaginada do estrato basal do epitélio superficial. Toda a massa epitelial circundando a papila dérmica constitui a raiz do pêlo (Young et al., 2015).
As células das camadas mais interna do folículo sofrem moderada queratinização para formar a medula ou centro da haste do pêlo, sendo que a camada medular frequentemente não é distinguível em pêlos muito finos. A medula é circundada por uma larga camada altamente queratinizada, o córtex, que forma a parte principal do pêlo. O córtex é assim, formado por um conjunto de células cilíndricas denominadas de matriz, local onde fica situada a queratina e proteínas. A terceira camada celular do folículo sofre uma intensa queratinização para formar uma dura e fina cutícula na superfície do pêlo. A cutícula consiste numa camada externa composta por várias subcamadas separadas por um complexo de células, endocutícula, epicutícula e exocutícula (Pozebon et al., 1999). A quarta camada do folículo constitui a bainha radicular interna, as células desta camada tornam-se apenas levemente queratinizadas e desintegram-se no nível dos ductos das glândulas sebáceas, deixando um espaço no qual o sebo é excretado em torno do pêlo em maturação. A camada mais externa, a bainha externa radicular, não participa na formação piloso, esta camada está separada da bainha de tecido conjuntivo que circunda o folículo por uma espessa membrana basal especializada conhecida como membrana vítrea (Young et al., 2015).
Os folículos pilosos variam consideravelmente em tamanho e forma, dependendo da sua localização. Porém, todos têm a mesma estrutura base, ou seja, são formados por uma bainha radicular dérmica e uma bainha radicular epitelial externa e interna (fig.3). A bainha radicular dérmica é a porção da derme que envolve a bainha radicular epitelial. Na abertura do folículo, a bainha radicular epitelial exterior possui todas as camadas encontradas na pele fina. Na profundidade do folículo piloso, o número de células diminui
Figura 2 - Corte transversal de um folículo piloso: IRS – bainha radicular interna; Cx – Cortéx; Cu – Cutícula; ERS – bainha radicular externa; GM – membrana vítrea (Young et al., 2015).
até ao bulbo piloso, onde se encontra
presente apenas a camada
germinativa. Tal facto tem
consequências importantes para a reparação da pele. Se a epiderme e a parte superficial da derme forem lesadas, a parte intacta do folículo piloso que fica sob a derme pode
constituir uma fonte de novo epitélio. A bainha radicular epitelial interior tem as suas extremidades, que se entrelaçam intimamente com as extremidades elevadas da cutícula do pelo, mantendo-o no seu lugar. Quando um pelo é arrancado, a bainha radicular epitelial interior é extraída também e é bem visível como tecido esbranquiçado em torno da raiz do pêlo (Seeley et al., 2003).
1.3 – Morfogénese do Folículo Piloso
O número e a distribuição dos folículos pilosos por todo o corpo e o fenótipo de cada cabelo são estabelecidos durante o desenvolvimento fetal, sendo que não são adicionados folículos extra depois do nascimento (Kratochwil et al., 1996). O espaçamento e a alocação dos folículos são assim determinados por genes que se expressam durante a morfogénese dos folículos (Nicol, 2005).
Tendo em conta que a morfogénese do folículo piloso começa numa fase embrionária precoce, o seu desenvolvimento depende da interação entre células epiteliais e mesenquimais, o qual é mediado através da secreção de moléculas de sinalização Sonic hedgehog (SHH), Notch e Proteínas morfogenéticas ósseas (BMP’s) (Schmidt-Ullrich & Paus, 2005; Sennett & Rendl, 2012).
As etapas da morfogénese incluem a fase de indução, organogénese e citodiferenciação. Durante a fase de indução, o sinal de transdução mediado pela via de sinalização Wnt1, surge primeiro em células mesenquimais as quais dirigem o espessamento das células epiteliais sobrepostas para formar o placóide (Rishikaysh et al., 2014). A
1
Via de sinalização evolutiva e conservada que está envolvida na proliferação celular e na formação de tecidos (Staal et al., 2016).
Figura 3 - Estrutura do folículo piloso (Seeley et al., 2003).
Figura 4 - Fases de desenvolvimento do folículo piloso, sendo que «1» representa a formação do placóide, que posteriormente dá origem à constituição do folículo piloso em «8» (Rossant & Tam, 2002).
formação do folículo piloso é assim precedida por uma condensação dos fibroblastos dérmicos, resultado de uma onda de sinalização indutiva. Esta onda propaga-se ao longo da epiderme (fig.4), a qual em resposta forma o placóide e posteriormente a protuberância do folículo (Houghton et al., 2005). A indução primária para o início desta onde sinalizadora do placóide é a estabilização da β-catenina, a qual ocorre no citoplasma e é mediada pela via de sinalização Wnt. Posteriormente, ocorre a
indução secundária dentro do núcleo celular, sendo que a β-catenina irá ativar o fator de transcrição LEF-1/TCF (Santos et al., 2015), que por sua vez estimula a expressão de fatores morfogenéticos responsáveis pelo desenvolvimento do folículo (fig.5) (Rishikaysh et al., 2014). Estes fatores podem ter um carácter inibitório em relação à formação do folículo, como o Fator de crescimento epidermal (EGF) (Blanpain et al., 2007) e as BMP’s (Mou et al., 2006) ou podem ter um carácter de
ativação, como o Fator de crescimento dos fibroblastos (FGF’s) (Noramly et al., 1999), SHH, Notch-1 e seu recetor Delta-1 (Crowe et al., 1998). No que diz respeito à diferenciação das células do folículo piloso, estes fatores apresentam uma sinalização antagónica, deste modo enquanto os EGF’s e as BMP’s ativam a diferenciação destas células para linhagens epidermais, os FGF’s e o SHH bloqueiam esta diferenciação (Blanpain et al., 2007).
A fase de organogénese consiste na interação complexa de sinais e células epiteliais, onde a proliferação maciça de queratinócitos marca o início desta fase. Posto isto, as células dérmicas subjacentes ao proliferarem e ao formarem um condensado dérmico, por sua vez sinalizam as células epiteliais a proliferar e a crescer para dentro da derme. A condensação dérmica e a proliferação do placóide ocorrem concomitantemente (Rishikaysh et al., 2014).
Na citodiferenciação, o condensado dérmico é envolvido com células epiteliais foliculares formando assim, a papila dérmica, que instrui a ectoderme para moldar todo o folículo piloso por meio da ação de fatores de crescimento e morfogénicos (Schmidt-Ullrich & Paus, 2005). A localização e o espaçamento dos folículos pilosos são mediados através do recetor de sinalização ectodisplasina da proteína morfogenética óssea e da interação transcricional (Mou et al., 2006).
1.4 – Tipos de Folículo Piloso
Os pelos e os folículos pilosos estão presentes em quase toda a superfície corporal do ser humano, exceto, nas palmas das mãos, plantas dos pés, umbigo, mamilos, parte dos
Figura 5 - Fatores e genes envolvidos na morfogénese do folículo piloso (Pereira, 2011).
órgãos genitais externos e segmentos distais dos dedos das mãos e dos pés (Zaidi & Walton, 2015). Vários tipos de folículos pilosos podem ser caracterizados de acordo com a sua estrutura base, a forma da fibra capilar, o tamanho e o tempo de aparecimento no corpo. Sendo eles, o folículo piloso produtor de cabelo lanugo, folículo piloso produtor de cabelo velu, folículo piloso produtor de cabelo intermédio e folículo piloso produtor de cabelo terminal (Vogt et al., 2008).
O cabelo lanugo cresce durante o período fetal, que se caracteriza por ser um cabelo muito fino e macio, com um diâmetro inferior a 30 micrómetros, pouco pigmentado e sem medula central (Strumìa et al., 2001). O cabelo velo ou penugem é fino, pouco pigmentado, com um diâmetro inferior a 30 micrómetros e não possui medula, sendo que não penetra profundamente na pele, não atingindo desta forma a camada subcutânea. O cabelo velo continua a crescer ao longo da vida, mesmo em áreas geralmente consideradas como tendo apenas cabelos terminais, tais como o couro cabeludo, sendo que muitas vezes representa sete a vinte e cinco porcento do cabelo presente. O cabelo intermédio surge após o nascimento e é caracterizado por ser pouco pigmentado, fino, com um diâmetro entre 30 a 60 micrómetros e apresenta medula em parte da sua extensão (Vogt et al., 2008). Com a maturidade e a exposição aos androgénios, os folículos mudam a morfologia tornando-se folículos terminais que produzem fios de cabelo terminal (Stenn & Paus, 2001).
O cabelo terminal, apresenta um cumprimento superior em comparação com os restantes, para além disso, é mais espesso, pois apresenta um diâmetro superior a 60 micrómetros e é pigmentado. O seu folículo atinge a derme profunda, encontrando-se o bulbo, a base da raiz do pêlo, localizado na gordura subcutânea (Vogt et al., 2008).
1.5 – Ciclo de Crescimento Capilar
O ciclo de vida do cabelo descreve a mudança na morfologia do cabelo e a mudança histológica do folículo ao longo do tempo (Stenn & Paus, 2001). Todos os dias, perdemos entre cinquenta a oitenta cabelos, a sua vida dura assim, em média, entre dois a sete anos. O cabelo humano é um filamento queratinizado (Santos et al., 2015) que cresce por entre ciclos sucessivos no folículo piloso, até cair. Cada folículo piloso tem vida própria, ou seja, cada cabelo cresce independentemente do crescimento dos outros. Se os folículos estivessem sincronizados, todos os cabelos cresceriam ao mesmo tempo (Seeley et al., 2003). No couro cabeludo humano existem entre duzentos e cinquenta mil a quinhentos mil folículos pilosos (Santos et al., 2015).
O ciclo inclui três fases, a anagénese que é a fase de crescimento, a catagénese que é a fase de regressão e a telogénese que é a fase de repouso (Alonso & Fuchs, 2006). Durante a fase da anagénese é determinado o comprimento da haste do cabelo, o qual
depende da contínua proliferação e diferenciação do bulbo piloso situado na extremidade inferior do folículo, o qual se regenera para voltar a produzir a fibra capilar. Esta fase pode durar um a três ou quatro anos, sendo que o cabelo cresce em média um centímetro por mês (Junqueira & Carneiro, 2004). A segunda fase, a catagénese, dura entre duas a três semanas, sendo que o folículo retrai-se à superfície do couro cabeludo e ocorre a conclusão da produção da fibra. Esta diminuição substancial no ciclo celular ocorre devido ao aumento da apoptose em células epiteliais do bulbo, bainha radicular externa e camada epitelial externa (Rishikaysh et al., 2014). Estas semanas vão permitir assim, ao cabelo preparar-se para a fase seguinte, a fase de repouso. Na telogénese, não ocorre crescimento do cabelo; porém, o folículo permanece agarrado cerca de 3 meses. No final desses 3 meses, o cabelo cai durante a lavagem ou escovagem, podendo assim, dar-se início a uma nova fase anagénica, sendo que o cabelo novo emerge a partir do mesmo orifício superior do cabelo velho. Em muitos aspetos, a transição da telogénese para a anagénese assemelha-se à ativação de células estaminais embrionárias da pele que são estimuladas para fazer o folículo de novo (Alonso & Fuchs, 2006). A sinalização pelo Wnt’s (Lowry et al., 2005) e SHH (Callahan & Oro, 2001) é indispensável para a nova fase anagénica, enquanto que os BMP’s (Kulessa et al., 2000) têm sido implicados na diferenciação folicular.
O cabelo não cresce de modo contínuo, mas sim através de ciclos sucessivos (Chon et al., 2012; Paus et al., 1999), sendo que noventa por cento dos cabelos encontram-se constantemente em faencontram-se de crescimento, enquanto dez por cento encontram-se encontram em faencontram-se de queda (Sennett & Rendl, 2012). A velocidade média do crescimento do cabelo é de cerca de 0,3 milímetros por dia, apesar de os cabelos crescerem com uma rapidez diferente, mesmo quando localizados na proximidade uns dos outros (Seeley et al., 2003).
O número de folículos pilosos presentes à nascença é aproximadamente cem mil e cada folículo piloso passa por um total de 25 a 30 ciclos ao longo da sua vida (Chon et al., 2012). No entanto, pode ocorrer por vezes um descontrolo, como por exemplo sob a influência das hormonas masculinas, estes ciclos podem ficar perturbados (Junqueira & Carneiro, 2004).
1.6 – Regeneração do Folículo Piloso
Os folículos pilosos contêm no bulbo células-tronco pluripotentes, as quais são ativadas no início de um novo ciclo capilar (Neligan & Gurtner, 2015). Sabendo que as proteínas morfogenéticas ósseas apresentam um caráter inibitório em relação à formação do folículo (Blanpain et al., 2007), o processo de regeneração do folículo piloso passa por envolver antagonistas das BMP’s e a subsequente ativação da via de sinalização Wnt. Para isso, é necessário a interferência entre as células estaminais epiteliais quiescentes e a
papila dérmica mesenquimal, formando um ambiente repressivo às BMP’s (Rishikaysh et al., 2014).
1.7 – Desordens Associadas ao Folículo Piloso
Os distúrbios associados ao folículo piloso podem ser classificados principalmente em três tipos, alopécia, hirsutismo e perturbações da haste capilar. Alopécia é caracterizada por perda ou afinamento anormal dos cabelos, enquanto que, o hirsutismo é caracterizado por um crescimento excessivo de pêlos em mulheres adultas. Estes transtornos que afetam o crescimento normal do eixo do cabelo são causados não só pelo mau funcionamento de uma ou mais vias de sinalização, mas também por outros fatores, como doenças autoimunes, a predisposição genética, o cancro e infeções microbianas (Rishikaysh et al., 2014).
2 – A ALOPÉCIA
2.1 – Definição
A alopécia, vulgarmente conhecida por calvície, é uma queda parcial ou total de pêlos ou cabelos e que pode ser angustiante para os doentes (Mirmirani, 2013). Pode ocorrer em qualquer local do corpo mas afeta principalmente o couro cabeludo. Sendo que devido ao encurtamento da fase de crescimento e ao prolongamento da fase de queda do cabelo, a perda do mesmo torna-se mais significativa e persistente e o couro cabeludo torna-se visível.
Tendo em conta que um cabelo normal se encontra em cerca de noventa por cento
em fase de
crescimento e dez por cento em fase de queda, estima-se em média que o número de cabelos perdidos de modo natural seja entre 50 a 80 para uma densidade média de 250 cabelos por cm2, acima desta média, falamos de
alopécia (Sennett & Rendl, 2012). Um folículo piloso alopético (fig.6), apresenta as seguintes
Figura 6 - Comparação entre um bulbo piloso de um cabelo normal e um bulbo piloso de um cabelo alopécico (Vichy, 2016).
características diferentes de um folículo normal: diminuição da atividade das células estaminais, rigidificação da película de colagénio que envolve o folículo, miniaturização do folículo e vascularização reduzida (Vichy, 2016). As formas de alopécia podem dividir-se em cicatriciais e não cicatriciais. Na alopécia cicatricial existe inflamação e perda de folículos pilosos e resulta habitualmente de doenças da própria pele ou estão associadas a alterações do sistema imunitário. Na alopécia não cicatricial os folículos pilosos estão preservados, pelo que, a alopécia é muitas vezes reversível (Sperling et al., 2015).
2.2 – Tipos de Alopécia Cicatricial
A alopécia cicatricial diz respeito a todas as formas de alopécia em que os folículos pilosos são permanentemente perdidos, ou seja, onde ocorreu uma lesão permanente na região das células-tronco foliculares e o epitélio folicular é assim substituído por tecido conjuntivo (Bernárdez et al., 2015b). A alopécia cicatricial pode ser dividida em primária, na qual o alvo da inflamação é o folículo piloso, ou secundária, na qual o folículo acaba por ser uma «vítima» no processo da doença como, por exemplo, em queimaduras profundas, radiodermite, neoplasia cutânea, sarcoidose cutânea, necrobiose lipídica e algumas infeções crónicas como a tuberculose cutânea (Sperling et al., 2015).
Alguns dos exemplos de alopécia cicatricial primária são: alopécia cicatricial centrífuga central, que é lentamente progressiva e simétrica e que se localiza na coroa e/ou no vértex, a sua etiologia é multifatorial e apresenta-se como uma «pseudopelada» em afro-americanos e como uma «pseudopelada» elíptica em caucasianos (fig.7) (Whiting & Olsen, 2008; Sperling et al., 2015); líquen plano pilar é a causa mais comum de alopécia cicatricial, apresenta diferentes padrões de perda e é mais prevalente em mulheres caucasianas de meia-idade (fig.8) (Rigopoulos et al., 2015; Sperling et al., 2015); alopécia cicatricial do lúpus eritematoso, é mais comum na face, orelhas e couro cabeludo, esta lesão discóide ocorre geralmente em adultos e é mais comum em mulheres (fig.9) (Sperling et al., 2015); foliculite queloideana, afeta o couro cabeludo occipital, sendo que na maioria dos casos existem pêlos encravados que irritam a parede do folículo piloso, o que resulta em inflamação e é mais comum em homens negros (Rigopoulos et al., 2015; Sperling et al., 2015).
2.3 – Tipos de Alopécia Não Cicatricial
As alopécias não cicatriciais são potencialmente reversíveis. Porém, alguns casos de alopécia demonstram um padrão bifásico, no qual a alopécia não cicatricial é vista no início da doença. Num estado tardio da doença observa-se uma alopécia cicatricial (Childs & Sperling, 2013). Alguns dos exemplos são: a alopécia androgenética, alopécia areata e alopécia por tração, sendo que as mesmas são consideradas não cicatriciais. Com o passar dos anos ou décadas de doença ativa contínua, observa-se perda permanente dos folículos pilosos (Sperling et al., 2015).
Alguns dos exemplos de alopécia não cicatricial são: eflúvio telogénico é a causa mais comum de perda de cabelo difusa, sendo devido a uma alteração fisiológica ou patológica de saúde, o que faz aumentar a queda de pêlos durante a telogénese e ocorre sobretudo em mulheres (Malkud, 2015; Sperling et al., 2015); tricotilomania é a queda de cabelos autoinduzida e ocorre sobretudo em crianças do sexo feminino, sendo que a haste do cabelo é parcialmente destruída (Sperling et al., 2015); alopécia areata é uma doença autoimune que é caracterizada por uma acumulação de células mononucleares em torno do bulbo piloso dos folículos, fazendo com que o couro cabeludo apresente áreas circulares de alopécia, podendo até mesmo levar à perda de todo o cabelo (fig.10) (Biran et al., 2015; Sperling et al., 2015); alopécia pós-operatória é observada em pessoas que passaram por procedimentos cirúrgicos longos sob anestesia geral, sendo assim induzida por pressão (Sperling et al., 2015); alopécia triangular temporal ocorre na zona temporal e pode estar resente ao nascimento ou ser observada durante as primeiras décadas de vida, raramente se inicia na vida adulta (fig.11) (Yamasaki et al., 2010; Sperling et al., 2015); alopécia androgenética é uma condição hereditária dependente de androgénios e resulta da conversão de pelos terminais do couro cabeludo em pelos velos principalmente nas regiões da coroa e vértice frontal de forma simétrica (fig.12) (Sperling et al., 2015).
Figura 7 - Alopécia cicatricial centrífuga central em uma mulher afro-americana (Sperling et al., 2015).
Figura 8 - Líquen plano pilar, eritema perifolicular associado à descamação (Sperling et al., 2015).
Figura 9 - Lúpus eritematoso crónico em estado tardio (Sperling et al., 2015).
2.3.1 – Alopécia Androgenética
A alopécia androgenética (AAG) é uma condição
dermatológica comum (Tabolli et al., 2013) e é o tipo de alopécia mais prevalente em ambos os sexos (Gordon & Tosti, 2011), cuja frequência e gravidade aumentam com a idade, sendo que pelo menos 80% dos homens caucasianos e 40% das mulheres caucasianas por volta dos 70 anos são afetados (Sperling et al., 2015). A AAG é uma condição hereditária e dependente de androgénios (Bernárdez et al., 2015a), que é caracterizada pela conversão de pêlos terminais do couro cabeludo em pêlos velos ou miniaturizados que afeta principalmente a zona temporal frontal e vértice2 da cabeça, ocorrendo assim gradualmente uma diminuição do diâmetro do cabelo (Colgecen et al., 2016; Sato & Takeda, 2012).
Encontra-se documentado que algumas desordens ao nível folicular envolvem a alteração na taxa de síntese de proteínas das células foliculares (Kumar et al., 2007). Estas alterações são devidas à di-hidrotestosterona (DHT), que é uma hormona derivada da testosterona e que provoca alterações na síntese de proteínas das células foliculares. A testosterona é uma hormona endógena produzida pela glândula adrenal e é convertida na pele, fígado e próstata a DHT por ação da 5redutase. Existem duas isoenzimas 5 α-redutase presentes no tecido humano com diferentes localizações específicas e diferentes concentrações. A 5α-redutase tipo I é mais evidente na pele e na bainha externa da raiz do folículo piloso. Quanto à 5α-redutase tipo II, esta é ativa na próstata, vesículas seminais (Libecco & Bergfeld, 2004) e no folículo piloso é ativa nas papilas dérmicas e na bainha externa da raiz do folículo piloso (Hoffmann & Happle, 1999). A atividade da 5α-redutase tipo II nas papilas dérmicas tem sido descrita como a causa da alopécia androgenética (Libecco & Bergfeld, 2004).
2
Parte superior da cabeça (Seeley et al., 2003). Figura 10 - Alopécia areata,
presente na zona occipital (Biran et al., 2015).
Figura 11 - Alopécia triangular temporal (Sperling et al., 2015).
Figura 12 - Alopécia androgenética feminina na região da coroa (Sperling et al., 2015).
A AAG resulta da miniaturização3 do folículo piloso e da alteração do ciclo do crescimento do cabelo na presença de diidrostestosterona, levando à diminuição da fase de anagénese do folículo piloso e ao aumento da fase de telogénese (Libecco & Bergfeld, 2004). Devido ao encurtamento da fase de anagénese, o cabelo emergente poderá acabar por não conseguir alcançar a superfície da pele e ao longo do tempo (Ellis et al., 2002), irá ocorrer desta forma, uma redução do diâmetro, comprimento e densidade do cabelo (Libecco & Bergfeld, 2004).
2.3.1.1 – Apresentação Clínica
O padrão de manifestação da AAG varia entre homens e mulheres. Nos homens, a perda mostra-se bem definida e segue um padrão de acordo com a escala de Hamilton-Norwood (fig.13), sendo que inicialmente ocorre uma retração na região frontotemporal (Ellis et al., 2002) do couro cabeludo e de seguida esta progride até à zona do vértice. A AAG nos homens pode iniciar-se desde cedo, ou seja, após a puberdade ou pode manifestar-se mais tarde dependendo dos fatores genéticos e hormonais, sendo que os cabelos da região occipital e lateral não sofrem alterações (Shum et al., 2002). Nas mulheres, a AAG é classificada em três estados de acordo com Ludwig (fig.14), ocorre desta forma uma perda de cabelo difusa, que afeta principalmente a área central do couro cabeludo, mantendo-se a região da linha frontal (Bernárdez et al. 2015a).
2.3.1.2 – Epidemiologia
Em termos epidemiológicos, a AAG difere entre raça, género e idade dos indivíduos. Em termos raciais, a AAG é mais prevalente até quatro vezes mais na raça
3
Processo de afinamento do cabelo, o qual se torna a cada ciclo cada vez mais curto e com um menor diâmetro até que desaparece (Libecco & Bergfeld, 2004).
I II III
Figura 13 - Escala de Hamilton-Norwood da AAG masculina (Ellis et al. 2002).
Figura 14 - Escala de Ludwig da AAG feminina (Ludwig, 1977).
caucasiana em comparação com a raça africana (Ellis et al., 2002). A AAG é mais comum nos homens do que em mulheres, sendo que em homens caucasianos na faixa etária dos 30 anos a prevalência é de cerca de 30% (Rafi & Katz, 2011) e em comparação com as mulheres caucasianas da mesma faixa etária, a prevalência é de apenas entre 3 a 6% (Stenn & Paus, 2008). Tendo em conta que a prevalência desta patologia aumenta com a idade (Otberg et al., 2007), na faixa etária dos 70 anos, 80% dos homens e 43% das mulheres são afetados (Urysiak-Czubatka et al. 2014; Blumeyer et al., 2011).
2.3.1.3 – Patogénese
A AAG é causada pelas mudanças no ciclo capilar, influência androgénica e pelos fatores genéticos. Para além destes fatores, a patogénese da AAG também parece envolver fibrose e inflamação micro folicular (Mahe & Billoni, 2000), os quais podem ser desencadeados pela flora microbiana, toxinas e stress oxidativo (Trüeb, 2009). Outros dos fatores que podem causar danos nos folículos pilosos são: a radiação UV, o tabaco, poluentes ambientais e o processo de envelhecimento (Fischer et al., 2012).
2.3.1.3.1 – Mudanças no Ciclo Capilar
A AAG é o resultado da miniaturização gradual do folículo piloso e da alteração dinâmica do ciclo capilar (Ellis et al. 2002). Esta miniaturização do folículo piloso é resultante do encurtamento da fase de anagénese, a qual é
responsável pelo crescimento do cabelo, aumento da fase de telogénese, fazendo com que o comprimento do cabelo seja menor a cada ciclo. Como a proporção de cabelo na fase de telogénese aumenta a cada ciclo, faz com que haja a formação de cabelos cada vez mais finos (Otberg et al., 2007). Sendo de referir também, que o tempo que decorre entre cada fase de anagénese é maior, logo o recrescimento do cabelo entre cada ciclo demora mais tempo, fazendo com que haja uma redução de cabelo no couro cabeludo (Otberg et al., 2007; Su & Chen, 2007).
A miniaturização do folículo piloso começa inicialmente por afetar apenas alguns cabelos dentro de cada unidade folicular, pelo que esta unidade passa a apresentar um número reduzido de fios de cabelo. A miniaturização do folículo piloso é influenciada pela
Figura 15 - Processo de miniaturização do folículo piloso (Ellis et al. 2002).
distância ao músculo pilo-eretor4, ou seja, os fios de cabelo mais próximos do músculo são os mais resistentes à miniaturização do folículo, já os mais distais sofrem primariamente miniaturização (fig.15). Assim sendo, os cabelos mais distais acabam-se por separar fisicamente do músculo pilo-eretor tornando-se incapazes de se manterem na unidade folicular. Tal facto desencadeia uma redução da densidade de cabelo, sendo que o couro cabeludo só se torna visível, apenas quando todos os cabelos dentro de uma unidade folicular forem miniaturizados (Sinclair et al., 2015). A miniaturização do folículo afeta a papila dérmica, a matriz e, por fim, a haste do cabelo. A papila dérmica é fundamental para a manutenção do crescimento capilar e é provavelmente o alvo de alterações mediadas por androgénios no ciclo capilar e miniaturização do folículo piloso (Ellis et al., 2002).
2.3.1.3.2 – Influência androgénica
Uma das principais razões que leva à AAG nos indivíduos é a presença de androgénios (Rafi & Katz, 2011). Estes androgénios ligam-se a recetores androgénicos no bulbo do folículo piloso, ocorrendo uma mudança conformacional no complexo hormona-recetor formado, o que promove a transcrição de genes específicos, os quais vão mediar o tamanho da papila dérmica, fazendo com que a mesma entre precocemente em fase de catagénese e, subsequentemente, em fase de telogénese. Desta forma, ocorre modificação no ciclo de crescimento capilar e, consequentemente, uma miniaturização desses folículos pilosos (Randall, 2007).
Os dois principais androgénios responsáveis pela AAG são a testosterona e a DHT, sendo que a testosterona é convertida em DHT pela enzima 5α-redutase, a qual existe em duas isoenzimas: a tipo I e a tipo II. Ambas isoenzimas são encontradas nos folículos pilosos do couro cabeludo, mas apresentam uma distribuição diferente (Ellis et al., 2002).
Nos indivíduos do género masculino, o fator mais significativo que pode levar à AAG é a atividade da isoenzima tipo II 5 α-redutase, a qual irá metabolizar a testosterona testicular que
4 M
úsculo liso, ligado ao folículo piloso e à derme, que levanta o pêlo quando se contrai (Seeley et al., 2003). Figura 16 - Metabolismo dos androgénios na pele humana (Otberg et al., 2007).
circula no sangue em DHT (fig.16), nos folículos pilosos geneticamente predispostos nas regiões temporais e vértice (Fischer et al., 2012). Nas mulheres, a aromatase catalisa a conversão de androstenediona em estrona e de testosterona ovárica em 17 β-estradiol, resultando em níveis mais baixos de testosterona e DHT em circulação (fig.16). Tendo em conta que a concentração de aromatase é entre 2 a 5 vezes maior em mulheres do que em homens, esta diferença pode assim explicar a razão pela qual o padrão de alopécia masculino é diferente do feminino em especial na região frontal (Urysiak-Czubatka et al., 2014). A DHT, produto da conversão da testosterona pela enzima 5α-redutase, apresenta uma maior resposta androgénica nos tecidos em que é expressa, porque, ao contrário da testosterona, a DHT não sofre ação da enzima aromatase. Dessa forma, permanece com um papel puramente androgénico por não ser convertida em hormonas estrogénicas (Chen et al., 2002) e, para além disso, a DHT apresenta uma ligação ao recetor de androgénios 5 vezes mais potente que a testosterona (Randall, 2007).
O envolvimento de androgénios na AAG foi estabelecido há algum tempo e pode ser comprovado através de alguns dos estudos realizados. Um dos estudos ocorreu em indivíduos com o couro cabeludo calvo e não calvo, onde foram avaliadas as concentrações da enzima 5α-redutase, DHT e do recetor androgénico. Foi demonstrado que a concentração destes últimos é mais elevada no couro cabeludo calvo, sugerindo que tais modificações contribuem para a queda do cabelo (Ellis et al., 2002). Outro dos estudos foi realizado em indivíduos pseudo-hermafroditas, os quais carecem da enzima 5α-redutase e apresentam concentrações muito baixas de DHT. A estes indivíduos foi-lhes administrado altas doses de testosterona, não tendo induzido a queda capilar, sugerindo desta forma que o androgénio responsável pelo aparecimento da AAG é a DHT (Ellis et al., 2002).
2.3.1.3.3 – Fatores Genéticos
Vários estudos têm sido realizados no sentido de identificar quais os fatores genéticos que poderão estar relacionados com o aparecimento da AAG. Um dos fatores que poderá estar implicado poderá ser um polimorfismo no gene que codifica a ornitina descarboxilase, uma enzima que desencadeia a síntese de poliaminas, as quais são importantes na regulação do ciclo do cabelo (Garton et al., 2005).
Outros estudos revelaram que um polimorfismo no gene que codifica o recetor androgénio, presente no cromossoma Xq12, poderá estar igualmente envolvido na ocorrência de AAG, o que poderá aumentar a sensibilidade à DHT. Especificamente, a DHT liga-se aos recetores androgénios formando um complexo que entra no núcleo capilar e, que ao se combinar com o ácido desoxirribonucleico, leva à ativação de genes e à produção de
proteínas responsáveis pela transformação gradual de folículos pilosos normais em folículos miniaturizados (Otberg et al., 2007).
O gene CYP17 foi identificado em alguns estudos realizados em doentes com AAG, sendo que o mesmo codifica o P450 aromatase, responsável pela libertação de estradiol e conversão de androgénios em estrogénios no folículo piloso (Urysiak-Czubatka et al., 2014; Ellis et al., 2002).
Tendo em conta que o cromossoma Y determina a concentração de esteróides sexuais, como a testosterona e DHT, alguns estudos defendem que a transmissão da AAG de pai para filho, possa ocorrer num gene contido no cromossoma Y. Porém, é pouco provável que as mutações causais possam ocorrer em quaisquer genes contidos nesta região, existindo assim a possibilidade das mesmas ocorrerem nas regiões pseudoautossómicas (Ellis et al., 2002).
Outros estudos têm demonstrado que o gene EDA2R, localizado no cromossoma X, encontra-se associado à ocorrência de alopécia androgenética, confirmando-se, assim, o impacto dos fatores genéticos no doente herdados por parte da mãe (Prodi et al., 2008).
2.3.1.4 – Impacto Psicológico
A AAG causa um intenso sofrimento emocional, o qual pode conduzir a problemas de cariz pessoal, social e profissional nos indivíduos afetados, pois existe um elo muito importante entre o cabelo e a identidade, especialmente no género feminino. Num estudo realizado em mulheres com AAG é de referir que cerca de 40% das mulheres teve problemas conjugais como consequência e 63% afirmam ter tido problemas de carreira (Hunt & Mchale, 2005). Os transtornos psiquiátricos são os mais comuns em pessoas com alopécia do que na população em geral, sugerindo que os indivíduos com alopécia podem estar em maior risco de desenvolver um episódio depressivo grave, transtorno de ansiedade, fobia social ou até um distúrbio paranóico. Em outro estudo, alguns dos utentes com AAG apresentaram um sentimento contínuo de perda, mostrando que para alguns indivíduos, lidar com a alopécia pode ser equiparado a um luto após a perda (Koo et al., 1994).
A queda de cabelo pode ser visto em termos de anormalidade e como uma não conformidade de acordo com as normas de aparência físicas na sociedade, a qual apresenta um potencial para definir as pessoas de acordo com alguns estereótipos, o que pode levar a graves problemas de autoestima (Hunt & Mchale, 2005).
2.3.1.5 – Tratamento
O principal objetivo terapêutico da AAG é evitar a progressão da perda de cabelo, pois a taxa de redução anual dos mesmos é de 5% (Ellis et al., 2002). Atualmente existem no mercado alguns medicamentos de uso tópico e sistémico para o tratamento da AAG. Porém, apesar de existirem medicamentos de ação sistémica, a fundamentação para a sua utilização baseia-se no entendimento da etiologia da AAG e no papel das hormonas masculinas para o seu desenvolvimento (Tosti et al., 1999). Posto isto, a forma de medicação oral é diferente para o género masculino e feminino (Olsen et al., 2005).
A terapêutica medicamentosa para o tratamento da AAG pode ser dividido em dependente e independente de androgénios. Os fármacos dependentes de androgénios, agem contra o androgénio, por exemplo, reduzem os níveis de testosterona, servem como bloqueadores dos recetores de androgénio ou inibidores da 5α-reductase. Os fármacos independentes de androgénios desenvolvem a sua ação através de diferentes mecanismos que não hormonais (Varothai & Bergfeld, 2014).
2.3.1.5.1 – Fármacos Dependentes de Androgénios
2.3.1.5.1.1 – Inibidores da 5α-redutase
A finasterida 1 mg e a dutasterida 0,5 mg são fármacos dependentes de androgénios que atuam através da inibição da 5α-redutase e são usados no tratamento da AAG.
A finasterida inibe principalmente o tipo II da enzima 5α-redutase, ligando-se irreversivelmente a esta (Ellis et al., 2002; Santos & Shapiro, 2014). A dose aprovada para o tratamento da AAG é de 1 mg diária, sendo que doses mais elevadas não levam a um aumento significativo da supressão da formação de DHT ou a algum benefício clínico (Santos & Shapiro, 2014). O tratamento com finasterida demostrou resultados positivos ao fim de 6 meses de administração por via oral de 1 mg por dia (Varothai & Bergfeld, 2014). Porém, em termos de efeitos secundários associados, este tratamento pode levar à disfunção eréctil, diminuição da líbido e ejaculação disfuncional nos homens (Mella et al., 2013). Estes efeitos secundários são quase sempre resolvidos, logo após a descontinuação do fármaco (Santos & Shapiro, 2014). Uma vez que a finasterida pode ter efeitos teratogénicos é necessário ter muito cuidado no uso deste fármaco em mulheres em idade fértil, não sendo o seu uso recomendado (Varothai & Bergfeld, 2014).
A dutasterida inibe o tipo I e II da enzima 5α-redutase, sendo um fármaco três vezes mais potentes que a finasterida. Contudo, este fármaco é prescrito «off-label» no tratamento da AAG numa dose de 0,5 mg diárias (Varothai & Bergfeld, 2014). A administração oral de 0,5 mg diárias de dutasterida pode levar à impotência, diminuição da
libido e problemas de ejaculação nos homens (Rathnayake & Sinclair, 2010). À semelhança do que acontece com a administração de finasterida em mulheres, também a dutasterida não deve ser utilizada em mulheres em idade fértil sem o uso de contraceção, com o risco de provocar efeitos teratogénicos no bebé em caso de gravidez (Varothai & Bergfeld, 2014). Sumariamente, a finasterida a 1 mg é o tratamento de primeira linha para a AAG do padrão masculino, sendo a mesma aprovada pela Food and Drug Administration (FDA), enquanto que a dutasterida é uma terapia «off-label» e com uma taxa mais elevada de potenciais efeitos colaterais (tabela 1) (Varothai & Bergfeld 2012). Tendo em conta a informação anterior, a finasterida será assim, alvo de análise no próximo capítulo.
Tabela 1 - Fármacos inibidores da 5 α-redutase usados no tratamento da AAG (Varothai & Bergfeld, 2014). Via de
administração Fármaco Género Recomendação Segurança
Oral
Finasterida 1 mg
Feminino Não recomendado Categoria na gravidez X5 Masculino Recomendado Efeitos a nível sexual Dutasterida 0,5
mg
Feminino Pouco recomendado Categoria na gravidez X Masculino Recomendado Efeitos a nível sexual
2.3.1.5.1.2 – Estrogénio e Outros Tratamentos Antiandrogénios
A espironolactona, ciproterona, flutamida, alfatradiol, fluridil e fulvestrant são fármacos que atuam a nível hormonal, os quais podem ser divididos em antiandrogénios e anti-estrogénio e são usados no tratamento da AAG.
A espironolactona é utilizada «off-label» no tratamento da AAG de padrão feminino, atuando competitivamente sobre os recetores de androgénio no tecido alvo e apresenta ainda alguma ação como inibidor da síntese de androgénio (Varothai & Bergfeld, 2014). A espironolactona tem sido usada na dose de 50 a 200 mg por dia, idealmente durante 6 meses, e os seus efeitos secundários estão relacionados com hipotensão postural, desequilíbrio eletrolítico e irregularidades menstruais (Mesinkovska, 2013).
A ciproterona atua bloqueando competitivamente os recetores de androgénio e diminui os níveis de testosterona através da supressão da hormona luteinizante e da hormona folículo estimulante (Varothai & Bergfeld 2012). A dose diária de ciproterona usada no tratamento da AAG do padrão feminino é de 100 mg entre o 5º e o 15º dia do ciclo menstrual. Os efeitos secundários verificados com a administração deste fármaco são as irregularidades menstruais e o ganho de peso, para além do mais é contraindicado em caso de gravidez (Levy & Emer, 2013).
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Estudos revelaram anormalidades no feto ou evidências de risco para o feto. Os riscos durante a gravidez são superiores aos potenciais benefícios. Não usar em hipótese alguma durante a gravidez (CHEMM, 2011).
A flutamida é um antiandrogénio potente que bloqueia competitivamente a ligação de androgénios aos seus recetores. Um estudo efetuado sugeriu que a flutamida usada numa dose de 250 mg por dia resultou numa melhoria do crescimento do cabelo ao fim de 6 meses de tratamento. Como efeito secundário foi verificado hepatoxicidade, o que limita o uso deste fármaco na AAG (Paradisi et al., 2011; Varothai & Bergfeld 2014).
O alfatradiol é um antiandrogénio que provoca um aumento da conversão de testosterona em 17β-estradiol e androstenediona em estrona, reduzindo a produção de DHT, melhorando assim o crescimento capilar. O uso de alfatradiol tópico a 0,025% tem vindo a ser descrito como uma alternativa, embora hajam estudos que demonstram alguma controvérsia na eficácia do tratamento (Varothai & Bergfeld, 2014).
O fluridil é uma antiandrogénio para administração tópica disponível na República Checa e Eslovaca para o tratamento da AAG. O fluridil dissolve-se no sebo e bloqueia o recetor de androgénio no folículo piloso, mas não é absorvido sistemicamente (Varothai & Bergfeld, 2014). Um estudo demonstrou que ao fim de 3 meses de aplicação diária de fluridil solução a 2 %, existia uma maior quantidade de cabelos na fase anagénica (Sovak et al., 2002).
O fulvestrant é um antagonista do recetor de estrogénio. Estudos em ratos demostraram que fulvestrant pode aumentar o crescimento do cabelo (Ohnemus et al., 2003). Porém, num estudo realizado em humanos, com fulvestrant a 70 mg/mL, aplicado a nível tópico 2 vezes por dia, os resultados não mostraram efetividade no tratamento da AAG em ambos os sexos (Gassmueller et al., 2008).
Sumariamente, o tratamento antiandrogénio tópico não é considerado como um tratamento de primeira linha nos homens, devido à fraca evidência de dados. Na AAG de padrão feminino, o uso oral de ciproterona, espironolactona e flutamida é pouco recomendado. Os antiandrogénios tópicos não são recomendados no tratamento da AAG em mulheres (tabela 2) (Varothai & Bergfeld, 2014).
Tabela 2 Fármacos estrogénios e anti androgénios usados no tratamento da AAG (Varothai & Bergfeld, 2014). Via de
administração Fármaco Género Recomendação Segurança
Oral
Ciproterona Feminino Pouco recomendado Categoria na gravidez X
Masculino -- --
Espironolactona
Feminino Pouco recomendado
Categoria na gravidez D6
Hipercaliémia
Masculino -- --
Flutamida Feminino Pouco recomendado Categoria na gravidez D
6
Há evidências de risco em fetos humanos. Só usar se o benefício justificar o risco potencial. Em situação de risco de vida ou em caso de doenças graves para as quais não se possa utilizar fármacos mais seguras, ou se estas fármacos não forem eficazes (CHEMM, 2011).
Hepatoxicidade
Masculino -- --
Tópico
Alfatradiol Feminino Não recomendado -- Masculino Pouco recomendado -- Fluridil
Feminino Não recomendado -- Masculino Pouco recomendado Não apresenta
absorção sistémica Fulvestrant Feminino Não recomendado --
Masculino Não recomendado --
2.3.1.5.2 – Fármacos Não Dependentes de Androgénios
O minoxidil é um vasodilatador que conduz a um aumento do fluxo de sangue cutâneo, estimulando o fator de crescimento e dos promotores de crescimento de cabelo endoteliais vasculares na papila dérmica (Rossi et al., 2012). A fase de crescimento anagénica é prolongada, levando à diminuição da queda de cabelo, pois a fase telogénica torna-se mais curta, fazendo com que haja um aumento do diâmetro do cabelo, especialmente dos cabelos que sofrem miniaturização, não inibindo o processo biológico. Assim, quando o tratamento é interrompido, a queda de cabelo retoma rapidamente e há a perda de todo o crescimento de cabelo que foi estimulada pelo minoxidil (Ellis et al., 2002). O Minoxidil em solução a 5% foi o primeiro e até agora o único produto tópico aprovado pela FDA para o tratamento da AAG, sendo que num espaço de 3 a 6 meses a resposta à terapêutica se torna visível (Varothai & Bergfeld, 2014).
O bimatoproste e o latanoproste são prostanglandinas análogas que demonstram ter efeitos estimulantes sobre o crescimento capilar (Lee et al., 2012). Um pequeno estudo controlado com placebo e homens com AAG mostrou que 0,1% de latanoprost, um análogo de PGF2, aumentou significativamente a densidade capilar, em comparação com os valores basais e o local tratado com placebo (Blume-Peytavi et al., 2012). Têm também sido realizados estudos em ratinhos com o bimatoproste solução 0,03%, outro análogo PGF2, para prolongar a anagénese (Emer et al., 2011).
O cetaconazol, apesar de ser um antifúngico do tipo imidazol7 e de a sua indicação principal não ser para o tratamento da AAG, foi demonstrado que um champô de cetoconazol apresentou um efeito benéfico em homens com AAG, devido à inibição da enzima 5α-redutase (Rafi & Katz, 2011). Foi ainda realizado um estudo em homens com AAG, o qual compara a utilização do champô de cetaconazol a 2 % com o minoxidil, e conclui-se que a densidade do cabelo, tamanho e a proporção dos folículos na fase anagénica foram melhorados quase da mesma forma, após a utilização de cada um dos compostos (Doncker & Cauwenbergh, 1998).
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