DOENÇA DAS CÉLULAS DE LANG ERHANS HISTIOCITOSE X

WANDA

ROCHA GRONEFELD BAUMANIN

DOENÇA

DAS

CÉLULAS

DE LANG

ERHANS

HISTIOCITOSE X

WANDA ROCHA GRONEFELD BAUMANN

DOENÇA DAS CÉLULAS

DE LANGERHANS

HISTIOCITOSE X

Trabalho de conclusão apresentado ao Curso de

Especialização em Radiologia Odontológica e

lmaginologia da Universidade Federal de Santa

Catarina, como parte dos requisitos obrigatórios

para obtenção do titulo de Especialista em

Radiologia Odontológica e lmaginologia.

Orientador: Prof. Dr. DeImo Tavares

Florianópolis

DOENÇA DAS CÉLULAS DE LANGERHANS

HISTIOCITOSE X

Este trabalho de conclusão foi julgado adequado para obtenção do titulo de Especialista em Radiologia Odontológica e Imaginologia e aprovado em sua forma final pelo Curso de Especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia.

Florianópolis, de de 2007

BANCA EXAMINADORA

Prof. Dr. Delmo Tavares Orientador

Prof. Dr. Membro

Na

busca

do saber

A todos que contribuíram e participaram de uma forma ou de outra para a realização desta etapa do meu aprendizado e que ela seja o inicio de um novo projeto de vida.

Aos meus filhos, Victor Andreas e Marco Antonio, que compartilharam cada momento difícil e souberam compreender o que eu estava buscando e aceitaram as minhas muitas ausências.

A minha irmã Maria Ligia que nos momentos mais difíceis de sua vida não pude fazer-lhe companhia.

A

Berenice, amiga, quiçá nora, que possamos desfrutar de vários momentos juntas no seio familiar.

Aos meus funcionários Monica, Terezinha, Roseane e Cristina obrigada pelo carinho e colaboração.

Aos meus pacientes que durante a minha ausência foram realmente pacientes. Aos funcionários do curso de especialização o meu muito obrigada pelo carinho e compreensão.

Aos amigos que sempre me fortaleceram nos momentos difíceis

E a você, mamãe, que do alto de seus 90 anos ainda tem a garra de querer aprender e a vontade de viver dedico-lhe este novo projeto de vida.

A José Simão, meu pai muito amado, que me ensinou o caminho da retidão, hombridade e amor ao proximo, a Luiz Carlos, saudoso irmão, que sempre me orientou na área da saúde, mostrando-me o verdadeiro sentido da missão de HIPOCRATES, meu eterno amor, e a Helaine Mara, minha eterna amizade. (in memonan)

Preferi a sabedoria aos cedros e tronos e, em comparação com ela julguei sem valor a riqueza; a ela não igualei nenhuma pedra preciosa, pois, a seu lado, todo ouro do mundo é um punhado de areia e, diante dela, a prata sera como lama.

Amei-a mais que a saúde e a beleza, e quis possui-la.

Mais que a luz, pois o esplendor que dela irradia não se apaga.

Todos os bens me vieram com ela, pois uma riqueza

incalculável esta em suas mãos.

VOCÊ

se fez presente em

todos os

momentos

firmes e

trimulos.

E, passo a passo, pude

sentir

a sua

mão na

minha

mão,

Transmitindo-me a

segurança necessária

para

enfrentar rneu

carninho

e

seguir..

A

Sua

presença

é qualquer coisa como

a luz

e

a vida,

e

sinto

que

em

meu gesto

existe o

Seu gesto

estei

disposto a perder

o poder

para

fazer

emergir

o

saber

Mestre,

par

opção

ou natureza,

é difícil

de se ter....

Mestre

que,

às

vezes não

TIOS

compreende nem

se

faz

compreender...

Mas

existe

aquele que

se interessa, se

responsabiliza, trabalha

com

afinco; que cresce e acrescenta;

que

inquieta e não só

comparece; que caminha

junto

conosco, não

nos

abandonando.

Da busca se

faz

encontrar

Da alegria se

faz amizade

Do saber

encontrei

a

amizade

Da

amizade

encontrei o

saber

Do

Mestre

Maior encontrei o

amor

Dos

mestres

do saber

encontrei

o

caminho

e

a

luz

do

saber

Ao

Prof. Dr. DeImo Tavares

o

meu multo

obrigada

Mesmo que as dúvidas persistam,

Que a

emoção

nos traia e a

esperança

falte,

Mesmo que as palavras fujam.

Não importa, porque ainda hi tempo...

Para trocar

o silêncio

pelo sorriso,

Os punhos fechados pelos braços abertos,

Dispensar a distância

e

acolher a cumplicidade,

Pedir perdão

e

sentir saudade...

De tudo e de todos.

Porque agora tudo faz falta...

O

abraço que negamos,

As risadas que não nos permitimos.

Mas ainda há tempo...

do

que

alinhar-se

aos pobres

de

espírito

que não

se

alegram e nem

sofrem

muito, porque vivem em

um

crepúsculo

que não conhece

vitória

ou

derrota."

Imaginologia,

Universidade Federal de Santa Catarina,

Florianópolis.

RESUMO

A

Doença

das

Células

de Langerhans

(DCL) é

uma desordem de etiologia incerta

que se apresenta com um comportamento

clinico

bastante variado. Seu

aparecimento

advém de

histiócitos que

fazem parte do Sistema

Reticuloendotelial,

um dos mais importantes mecanismos de defesa do

organismo. As

doenças

que

compõe

a

DCL são: o

Granuloma

Eosinófilo

(GE);

Doença

de Hand-Schuller-Christian

(DHSC); e Doença

de

Letterer-Siwe (DLS),

que fazem parte da

reticuloendoteliose não lipidica. 0

levantamento da

situação

atual dos conhecimentos da

DCL

no meio cientifico baseou-se na

revisão

da

literatura médica

e odontológica.

Todos os aspectos como etiologia, incidência,

características

clinicas

e radiográficas, diagnóstico

diferencial, tratamento

e prognóstico

foram abordados de forma a fazer deste trabalho um manual para

que

o clinico

da Odontologia tenha um eficiente recurso

literário

para suas

pesquisas nos relacionamentos com estas

doenças.

Imaginologia,

Universidade Federal de Santa Catarina,

Florianópolis.

ABSTRACT

The Langerhans' Cell's Disease (LCD) is an uncertain

ethiologic

disorder which

shows great variability of clinical behavior. It's happening comes of

histiocytisis

from the

reticuloendothelial

system, one of the most important organism's self

defense mechanism. Other diseases contained in the LCD are: the

Eosinophilic

Granuloma

(EG);

Hand-Schuller-Christian's Disease

(HSCD);

and

Letterer-Siwe's

Disease (LSD); which are part of the

Nonlipidic retiuloendotheliosis.

The study of

LCD's current knowledge situation in the

cientific

group is sustained by Medical

and

Odontological

Literature revision. All aspects, as

ethiology,

incidence, clinical

and

radiografic

characteristics,

diferential

diagnostic, treatment and prognostic

were studied in such way to make this work a manual so the dentist will have an

efficient literary resource for your researches taken with LC Disease.

Figura 1 — Processo de maturação do monócito 23

Figura 2 - Monócito sanguíneo (mede lOmm - 15mm de diâmetro) 24

Figura 3 - Macrófago em tecido 24

Figura 4 - Células da linhagem dendritica 29

Figura 5- A origem celular dos macrófagos, células de Langerhans, e células dendriticas

das CD34+ células progenitora 32

Figura 6- Célula de Langerhans — Visão por microscópio eletrônico (Observar os grânulos

de Birbeck) 33

Figura 9— Doane! Periodontal 44

Figura 10 - Sindrome de Papillon-Lefèvre 45

Figura 11 - Cisto periapical 45

Figura 12 - Cisto residual 46

Figura 13- Osteomielite crônica supurada 47

Figura 14- Linfoma de Burkitt 48

Figura 15- Fibroma ossificante 48

Figura 16- Mieloma múltiplo 49

Figura 17- Displasia óssea fibrosa 50

Figura 18— Metástases tumorais 50

Figura 19 - Metástases tumorais. 51

Figura 20- Granuloma eosin6filo 51

Figura 23— Aspectos radiográficos do GE. Levantamento periapical 87

Figura 24 - Aspectos radiográficos do GE. Radiografia panorâmica (mesmo paciente da

FIG. 23) 88

Figura 25 - Aspectos Radiográficos do GE. Radiografia em norma lateral — não apresenta

lesão Utica na calota craniana (mesmo paciente da FIG. 23) 88

Figura 26 - Aspectos Radiográficos da DHSL. Radiografia em norma frontal — apresenta

lesão lítica na calota craniana 89

Figura 27 - Aspectos Radiográficos da DHSL. Radiografia em norma lateral — apresenta

lesão litica na calota craniana (mesmo paciente da FIG. 26) 89

Figura 28 - Aspectos Radiográficos da DHSL. Radiografia panorâmical — apresenta perda

óssea alveolar generalizada (mesmo paciente da FIG. 26) 90

Figura 29- Aspectos Radiográficos da DHSL. Radiografia periapical — região de molares

deciduos (D e E) — apresenta perda óssea alveolar severa (mesmo paciente da FIG. 26) 90

Figura 30— Aspectos Clínicos da DHSC. Radiografia panorâmica tirada após 27 anos do diagnóstico inicial da doença de Hand-Schaller-Christian. Nenhuma indicação de lesões

na mandíbula é evidente. Lesões foram tratadas com radiação. 91

Figura 31 — Aspectos Clínicos da DLS. Lesões de pele cobrem o corpo inteiro de um garoto de 10 meses de idade. A cabeça foi enfaixada para absorver a continua

transpiração na cabeça. 91

Figura 32— Aspectos Clínicos da DLS. Visão intra-oral mostra erupção precoce da

Grifico 1 — Distribuiçâo das lesões orals nos c:asos de GE ... 41

Gráfico 2— Distribuição dos sintomas em casos de GE...-.__._. . ... ..._. .. . . ... . 42

Gráfico 3- Proporção das áreas esqueléticas envolvidas da DCL... ... 57

Gráfico 4— Distribuição das lesões orais nos casos de DHSC ... .... ... 59

Gráfico 5 — Distribuição dos sintomas em casos de 59 Gráfico 6— Distribuição das lesões orais nos casos de DLS ....,... .. . . ... 67

Greif:* 7— Distribuição dos sintomas em casos de DLS..,... ... 67

Gráfico 8 - Distribuição de casos de Doença da Célula de Langerhans . ... 75

CM

Célula

Apresentadora de

Antígeno

DCL

Doença

das

Células

de Langerhans

DHSC

Doença

de

Hand-Schüller-Christian

DLS

Doença

de

Letterer-Slwe

GE

Granuloma

Eosinófilo

HC!.

Histiocitose

das

Células

de Langerhans

SFF

Sistema

Fagodtário

Mononuclear

SNC

Sistema

Nervoso

Central

1 INTRODUÇÃO 20

2 PROPOSIÇÃO 21

3 REVISÃO DA LITERATURA 22

3.1 SISTEMA FAGOCITÁRIO MONONUCLEAR 22

3.1.1 Origem do macrófago 23

3.1.2 A origem da histocitose e da desordem histiocistica 31

3.2 HISTORIAMENTO DA DOENga das Células de Langerhans 33

3.2.1 Granuloma eosinofilico 38

3.2.1.1 Conceito 38

3.2.1.2 Etiologia 39

3.2.1.3 Características clinicas e radiográficas 39

3.2.1.4 Diagnóstico diferencial 43

32.1.4.1 Doença periodontal 44

3.2.1.4.2 Síndrome de Papillon-Lefèvre 45

3.2.1.4.3 Cisto periapical 45

3.2.1.4.4 Cisto residual 46

3.2.1.4.5 Cisto primordial 46

3.2.1.4.6 Osteomielite crônica supurada 47

3.2.1.4.7 Linfoma de Burkitt 47

3.2.1.4.11 Metástases tumorais 50

3.2.1.4.12 Granuloma eosinófilo 51

3.2.1.5 Diagnóstico definitivo 52

3.2.1.6 Tratamento 53

3.2.1.7 Prognóstico 54

3.2.2 Doença de Hand-Schuller-Christian 55

3.2.2.1 Etiologia 55

3.2.2.2 Características clinicas e radiográficas 56

3.2.2.3 Diagnóstico clinico 60

3.2.2.4 Diagnóstico diferencial 60

3.2.2.5 Diagnóstico definitivo 61

3.2.2.6 Tratamento 61

3.2.2.7 Prognóstico 61

3.2.3 Doença de Lefterer-Siwe 63

3.2.3.1 Características clinicas e radiográficas 64

3.2.3.2 Tratamento 68

3.2.3.3 Prognóstico 68

4 CONSIDERAÇÕES GERAIS 69

5 CONSIDERAçÕES FINAIS 74

BIBLIOGRAFIA 79

APÊNDICES

APÊNDICE A - DOCUMENTAÇÃO COMPLEMENTAR SOBRE OS ASPECTOS

1 INTRODUÇÃO

Em 1940 um grupo de patologistas americanos reuniu um conjunto de doenças que apresentavam um substrato comum de reação de macráfagos que seriam as retículo-endotelioses, proposição que foi aceita sem julgamento adequado por toda uma geração de hematologistas americanos (OLIVEIRA, 1988).

Somente em 1953, o termo Histicitose X, proposto por Lichtenstein, passou a designar este mesmo conjunto de doenças que compartilhavam as mesmas características clinicas e patológicas.

Entretanto, há uma série de dúvidas a respeito da utilização desta terminologia para descrever diferentes tipos de patologias que representam fases diversas de uma entidade única.

0 conceito que o Granuloma Eosinófilo, Doença de Letterer-Siwe e Doença de Hand-Schüler-Christiam representam formas transicionais evolutivas de uma só entidade patológica tem recebido inúmeras objeções nos últimos anos.

2 PROPOSIÇÃO

3 REVISÃO

DA

LITERATURA

1

Para proporcionar um

melhor

entendimento sobre o desenvolvimento da

doença das Células de Langerhans, se faz

necessário

um pequeno

detalhamento

sobre o

histiócito,

que é o principal componente desta doença.

3.1

SISTEMA FAGOCITARIO

MONONUCLEAR

Sistema Mononuclear

Fagocitário (SMF),

Sistema Mononuclear

Macrofágico (SMM)

ou Sistema Retículo

-endotelial (SRE) são

termos coletivos para denominar

um sistema de

distribuição

de células com grande

expressão fagocitária

que

atuam sob uma vasta gama de microorganismos. Possuem origens e

fung6es

comuns, mas com

localização

em

vários

tecidos conjuntivos dispersos pelo

organismo.

Segundo Leeson e Leeson

(apud LAITANO, 1988),

o termo Sistema

Fagocitário

Mononuclear

(SFM)

é o mais apropriado, pois, as células que o

comp6e não

formam

endotélio

verdadeiro e

muitas

delas

não

têm

relação

com

Ativação

F

M-edulo Osseo

>r-

monob..,-„ r• - lác'to

Tecidos

•ac..õ(oqo trivodo-

^/ocófcgc

M;crógiios ;SNC) Diferenciação Cé yips de Ki.pie•

.figodo) Mocrarogos ulveolate pulnu5c) Osteocicsk» (3SSOS

Songue

Th

um

retículo;

no entanto, na literatura pertinente sobre Imunologia, a

denominação

Sistema

Retículo

-endotelial (SRE) ainda tem sido adotada.

3.1.1

Origem do

macr6fago

O SFM

é

formado por células originárias da linhagem mielóide produzidas pela medula óssea. A forma mais embrionária que compõe esse sistema

é

denominada de célula-tronco ou monoblasto, que através de

inúmeras

maturações origina uma

coleção

de células da série monocitica. Trowbridge

e

Emling (1996) apontaram as células do SMM pelo comportamento macrofágico.

Os monócitos (FIG. 1) são células relativamente imaturas que mantêm a capacidade de se reproduzir, podem permanecer por longo

período

na circulação

sanguínea

(TROWBRIDGE; EMLING, 1996)

e

terão vários destinos. Os fagócitos mononucleares desenvolvem-se na medula óssea, circulam no sangue como monácitos

e

são encontrados em todos os tecidos do corpo. São células que podem diferenciar-se em formas especializadas em tecidos particulares, como

o

Sistema Nervoso Central (SNC). Possuem um núcleo em forma de ferradura, geralmente com grânulos azurofilicos pálidos

e

citoplasma contendo lisossomas, vacUolos fagociticos (TROWBRIDGE; EMLING, 1996).

(Fonte: HOFLING, 2006. Adaptada de Abbas)

Segundo as condições fisiológicas ou patológicas do organismo, estas células adquirem função fagocitária, transformando-se em fagócito ativo, ou seja, macráfago (FIG. 2 e 3).

(Fonte: HOFLING, 2006. Adaptado de Parham.)

Figura 2 - Monácito sanguíneo (mede lOmm - 15mm de diâmetro)

(Fonte: HOFLING, 2006, Adaptado de Parham.)

Figura 3 - Macráfago em tecido

fundem-se a fim de formar células gigantes e, segundo Brasileiro Filho (2004),

são típicas das inflamações crônicas granulomatosas.

Esses agregados celulares organizados na forma de granulomas podem

conter monáfagos agrupados de diferentes formas:

a)

Células Epitelióides:

quando se agrupam de modo semelhante a

células epiteliais. Nessa situação, esses macrófagos não fagocitam,

embora mantenham a capacidade de participar (englobar partículas

liquidas). Formam-se por estímulos imunogênicos, como por

exemplo, na presença do ovo do

Schistossoma mansoni,

Mycobacterium tuberculosis, Paracoccidioides brasiliensis.

b)

Células Gigantes Multinucleadas:

resultam da fusão de macrófagos.

Há dois tipos:

(i)

tipo Langhans, encontradas de forma característica

na tuberculose, cujos núcleos estão organizados na periferia, e (ii)

tipo corpo estranho, quando os núcleos estão distribuídos

irregularmente no citoplasma, e são comuns em granulomas

induzidos por corpos estranhos imunologicamente inertes.

Segundo Bogliolo (1981) e Trowbridge e Emling (1996), quando o

monócito penetra no tecido conjuntivo ocorre a sua diferenciação em macrófago

recebendo diferentes denominações dependendo do tecido em que se encontrar

(QUADRO 1). No tecido conjuntivo, os macrófagos são também conhecidos como

histiócitos.

CÉLULAS LOCALIZAÇÃO Células precursoras ou Promonócitos Medula óssea

Monoblastos Medula óssea

Pró-monácitos Medula óssea

Monócitos Medula óssea e Sangue periférico

Macráfagos Tecidos:

- Conjuntivo (histiócitos)

- Pulmão (macrófagos alveolares) - Fígado (células de Kupffer)

- Bago (macrófagos livres e fixos)

- Linfonodos (macráfagos livres e fixos) - Medula óssea (macráfagos)

- Cavidades Serosas (macrófagos pleurais e peritoneais)

- Sistema nervoso (micróglia) - Ósseo (osteoclastos)

- Fusão de macrófagos (células gigantes, corpos estranhos)

- Pele (células de Langerhans)

(Fonte: BOGLIOLO, 1981)

Quadro 1 — Componentes do Sistema Fagocitario Mononuclear

Cada uma destas células são macrófagos, mas em determinadas situações revelam características particulares e juntas formam o Sistema Fagocitario Mononuclear (SFM). Conforme citado na Leitura complementar 39, Pato Arte Geral (2001) 2 , as células deste sistema mostram as seguintes características:

a) alta capacidade de fagocitose de células do organismo e de outros corpos;

b) tendências a aderir em superfície;

c) possuem receptores específicos para imunoglobulinas do IgG, participam ativamente das reações de hipersensibilidade, aumentando os mecanismos de ativação, reconhecimento e fagocitose; e

d) alto poder de digestão pela presença de abundantes lisossomos e de

produção de enzimas lisossomiais.

0 Sistema Fagocitário Mononuclear, segundo Haling (2006), possui duas

funções principais, realizadas por dois tipos celulares distintos, ambos derivados

da medula óssea. 0 primeiro conhecido como macrófago fagocitico "profissional",

tem função predominante de remover antígenos particulados, e o segundo, como

Célula Apresentadora de Antigeno (CAA), tem função de internalizar o antígeno e

apresenta-lo as células T. Além de serem importantes células efetoras tanto da

imunidade inata quanto da imunidade adquirida. Braier; Sackmann; Muriel

(1995) incluíram, como CAA, três subgrupos celulares: reticulares dendriticas,

reticulares interdigitantes e de Langerhans.

Pela função de apresentação do antígeno, Unanue e Benacerraf (1986) e

Trowbridge e Emling (1996) caracterizaram os fagócitos mononucleares como

células acessórias nas fases de reconhecimento e ativação dos linfácitos.

Classificam-se como células acessórias os monácitos, macr6fagos e células que

possuem processos dendriticos - como as de Langerhans da epiderme e as

dendriticas encontradas no tecido linfóide.

Para 1-16fling (2006), as principais funções das células acessórias são exibir

o antígeno em uma forma que possa ser reconhecido pelos linfócitos T e produzir

proteínas secretadas e de membrana que sirvam de sinais de ativação das

células "T".

O macráfago ativado tem um grande número de propriedades que lhe proporcionam uma capacidade melhor em matar e digerir os microorganismos fagocitados, em degradar substâncias especiais e em participar das reações imunes. Para englobar microorganismos, os nnacrófagos são ativados por substâncias como INFT, GM-CSF, IL-2 e TNF (TROWBRIDGE; EMLING, 1996). Os mesmos autores apresentaram o resultado da ativação quando comparados a macrófagos não ativados: aumento do tamanho da célula; aumento do número de lisossomas e nas enzimas lisossomais; aumento no número de vilosidades da membrana plasmática; aumento na formação de pseudópodos; quimiotaxia aumentada; maior capacidade de aderência; maior capacidade de fagocitar microorganismos e determinadas substâncias; aumento do metabolismo da glicose; maior produção de metabólitos tóxicos a partir da conversão do oxigênio, aumentando a capacidade de matar os microorganismos ingeridos, como também a capacidade de apresentar antígenos aos linfácitos.

Os macráfagos ativados são também capazes de liberar substâncias que avisam as células mesenquimais que elas devem se acumular e/ou proliferar no local de lesão. Essas substâncias incluem fatores de crescimento derivados de plaquetas e fibronectina, resultando no recrutamento e na proliferação dos fibroblastos e de novos vasos sanguíneos - angiogênese (TROWBRIDGE; EMLING, 1996).

Unanue e Benacerraf (1986) resumiram a função do macráfago em uma combinação de três propriedades: remoção do excesso de antígeno; apresentação de antígeno; e secreção de moléculas estimuladoras.

Segundo Lins et al. (2003), as células dendriticas são capazes de interagir com linfácitos Te Be também modular suas respostas.

A morfologia das células dendriticas (FIG. 4) varia de acordo com o seu estágio de maturação. As células dendriticas maduras caracterizam-se por uma forma irregular, estrelada, exibindo numerosos prolongamentos citoplasmáticos longos e delgados que partem do corpo celular seguindo direções variadas. Já as células dendriticas imaturas apresentam-se com formas arredondadas e prolongamentos citoplasmáticos curtos (LINS et al., 2003).

(Fonte: HbFLING, 2006. Adaptado de Parham)

Figura 4 - Células da linhagem dendritica.

Portanto, as células de Langerhans são células

dendriticas,

derivadas da

medula

óssea

e

situadas na

região

supra-basal da maioria dos

epitélios escamosos

estratificados. Elas devem agir como células denunciantes do

antígeno

durante a

indução

das respostas

imunológicas.

Embora possuam

funções similares a outras células

dendriticas

e

macráfagos,

as

células

de

Langerhans

são

especializadas

e

capazes de migrar até aos

linfonodos,

amadurecendo

e

se tornando eficiente

e

na

apresentação

de

antígenos

aos

linfócitos T

(LOMBARDI et al.,

1993; HOFLING, 2006).

Lombardi et al.

(1993)

sugeriram que as células de Langerhans

são

cruciais na

indução

das respostas

imunopatológicas

que ocorrem em

níveis

cutâneos,

mucosos, ou ambos. Estas células podem representar a primeira linha

de

sensibilização

do sistema

imunológico,

levando a um esclarecimento sobre

o

antígeno

ou

fenômeno patológico;

entretanto, segundo os mesmos autores,

não

é

conhecido

o

que leva a

proliferação

dessas células nas

lesões histiocitárias.

De acordo com Lins et al.

(2003),

as células de Langerhans apresentam

um baixo potencial de

proliferação

celular no interior do

epitélio,

e

sendo a

migração

de células progenitoras oriundas da medula

óssea

a

responsável

pelo

aumento do

número

de células de Langerhans no tecido,

e

não um processo de

renovação

celular.

Segundo

Braier

e

Sackmann

Muriel

(1995),

um grupo heterogêneo de

alterações

do Sistema

Fagocitário

Mononuclear

são denominadas Histiocitoses.

Cada

síndrome

histiocitica

é

resultado de uma

proliferação reativa

ou

neoplásica

de um dos três tipos celulares: reticulares

dendriticas,

reticulares

interdigitantes

Em 1987, a Sociedade de Histiocitose recomendou dividir as Síndromes Histiociticas em três classes (BRAIER; SACKMANN MURIEL, 1995):

a) classe

I

-

Histiocitose de células de Langerhans (apresentador de

antigeno)

e

Reticulohistiocitose congênita autoinvolutiva de Hashimoto-Pritzker;

b) classe II

-

Histiocitose de fagócitos mononucleares (processador de

antígeno);

C)

classe

III

-

Histiocitoses Malignas.

3.1.2

A origem da

histocitose

e da desordem

histiocistica

\\?

LANGERHANS CELL

DENDRITIC CELL

Sc

MONOCYTE

1111

PHOMONOCYTE ,----+

CFU-GM

MACROffiAGE

„

.

•

•

• • • 411/

. •

Fonte: CLINE, 1994.

Figura 5 - A origem celular dos macr6fagos, células de Langerhans, e células dendriticas das CD34+ células progenitora

Segundo Difranco (1984) os critérios ultra-estruturais para a caracterização das células de Langerhans são os seguintes: núcleo dentado ou lobulado, aparelho de Golgi bem desenvolvido, ausência de melanossomas ou pré-melanossomas, desmossomas e tonofilamentos e presença de grânulos de Birbeck e por serem estes uma característica exclusiva das células de Langerhans, as destinguem dos ceratinácitos e melanácitos, conforme observado

(Fonte NEVILLE et al , 2004, p 494)

Figura 6 - Célula de Langerhans — Visão por microscópio eletrônico (Observar os grânulos de Birbeck)

3.2 HISTORIAMENTO DA DOENÇA DAS CÉLULAS DE LANGERHANS

0 século XIX foi pródigo em descobertas cientificas, principalmente no ramo da Medicina, que revolucionou a maneira de considerar as doenças e lançou as bases da pesquisa médica cientifica, proporcionando um diagnóstico adequado às várias patologias. Dentre os avanços científicos deste século destaca-se a descoberta dos raios X.

Tudo começou em 8 de novembro de 1895, na cidade de Wurzburg, na Bavária, Alemanha, quando William Conrad Roentgen descobriu os raios catódicos que permitiam a visualização da parte interna do corpo humano.

sem danificá-lo, viabilizando uma análise dos dados morfológicos e anatômicos de órgãos e estruturas que, até então, eram exploradas pelas características externas durante a avaliação dos pacientes.

Primeiramente com a tecnologia dos raios X e, posteriormente, com outros meios de exames por imagens, foi possibilitado um diagnóstico mais precoce e preciso de certas doenças que, pelo tardar da identificação, eram tidas como incuráveis (SOARES, apud GRECCO, 2006).

Dentre as doenças que tiveram avanços no seu conhecimento e

diagnóstico através do desenvolvimento da semiotécnica da imagem, se destaca a Doença das Células de Langerhans que é o alvo de interesse no presente estudo.

A enfermidade Doença das Células de Langerhans (DCL) vem despertando a atenção dos pesquisadores por várias décadas. De acordo com os estudos de Hargreaves (1994), a DCL acometeu um personagem ilustre por volta de 1483, o príncipe de Gales Edward V, que faleceu aos 12 anos. Os exames realizados em sua mandíbula mostraram que as lesões eram compatíveis com a DCL, mais precisamente com a do Granuloma Eosinófilo.

Paul Langerhans, em 1868, descreveu uma população de células dendriticas derivadas da medula óssea e situadas na camada suprabasal do epitélio escamoso estratificado, tanto da epiderme como no epitélio da mucosa oral, que exibiam aspectos ultra-estruturais peculiares. Atuam como células

apresentadoras de antígeno (CAA) durante a indução de respostas ao sistema

imunológico e estima-se que sua proliferação anormal leve 6 ocorrência de doenças (LOMBARDI et al., 1993).

1977). Já em 1921,

o

próprio Hand observou outros casos semelhantes

e

revisou relatos

clínicos

de Kay (1906), Christian (1920)

e

Schüller (1916), constatando que a

doença

descrita era uma nova patologia

e

não uma tuberculose, conforme os autores sugeriram (TOMMASI, 1977).

As diferentes nomenclaturas descritas por Hand, Schüller, Siwe

e

Letterer geraram uma confusão nomenclatural, que foi, parcialmente, resolvida por Lichtenstein em 1953. Lichtenstein reconheceu que a patologia, pluralmente relatada, consistia em componentes de uma

doença

envolvendo

o

histiócito

e

que, em cada uma delas, apresentava um padrão

característico.

Ele então propôs a unificação dos termos para Histiocitose X, onde a letra X caracterizava

o

fator desconhecido (NEVES et al., 2004).

Lichtenstein foi

o

primeiro a introduzir

o

termo Histiocitose X, em 1953, para designar um grupo de desordens raras relacionadas com

o

sistema

retículo

endotelial, ou seja, distúrbios proliferativos dos histiócitos ou macráfagos (YU, 1995).

Alguns destes distúrbios, como os linfomas histi6citosos, são claramente malignos enquanto outros, como as proliferações reativas de histiócitos nos linfonodos são benignas (OLIVEIRA, 1988).

Histicitose X

é um

distúrbio

do sistema

reticulo endotelial,

caracterizado

por

proliferação

de

macrófago

de aspecto normal, com ou sem

reação inflamatória

associada de

eosinófilo, neutrófilo

e células

multinucleadas,

envolvendo

órgãos,

ossos e pele (CARNEIRO FILHO; LEITE; ANDRADE NETO,

2002).

A

etiopatogênia

da

DCL

não

está

devidamente esclarecida, embora a

doença possa representar uma reposta

reativa

a um defeito na célula mediadora

de imunidade (PRINGLE et al.,

1992).

Para alguns pesquisadores a sua origem

pode ser em detrimento das

reações

de hipersensibilidade

imunológica,

má-absorção intestinal, disfunção

pituitária

e auto-imune

(TOMMASI, 1977).

Outros

como

Regezi

e

Sciubba (2000)

e Robbins

(1994)

salientaram que a sua etiologia

possa ser de origem

inflamatória.

Gabriel

li

et al.

(1996)

em sua pesquisa sugeriram que a sua etiologia

possa ser de origem infecciosa, possivelmente viral, e trauma local recente

seriam fatores

predisponentes

para o desenvolvimento da

DCL.

Todavia, atualmente, a doença é mais aceita como sendo um processo

reativo

do que uma desordem verdadeiramente

neoplásica.

Alguns autores

discutiram o papel das

citocinas

na

patogênese

da doença, e detectaram a

presença dos

linfácitos T

no interior da

lesão

que podem atrair

neutrófllos, eosinófilos, macrófagos

e

linfócitos CD34

da

circulação

sanguínea e são capazes

de se diferenciarem em células de Langerhans. Recentes

investigações

mostram

expressão

anormal de moléculas de

adesão

celular das células da

DCL,

o que

contribui numa

migração

anormal das células de Langerhans (SOUZA et al.,

1997).

doença

com as células de Langerhans presente na epiderme

e

mucosa

(ROCHENBACH; CHERUBINI; VEECK, 2004).

0

termo

Histiocitose X é

correspondente a um grupo de patologias que

possuem uma

característica

clinica diferente, mas, com

o

mesmo

padrão histológico:

como no Granuloma

Eosinófilo,

forma

crônica

localizada; na

Doença

de

Hand-Schiiller-Christian,

forma

crônica

disseminada;

e

na

Doença

de

Letterer-Siwe,

forma aguda disseminada. Visto que, as células envolvidas nestas

enfermidades apresentam

o

mesmo

fenótipo

das células de Langerhans, a

designação

de

Histiocitose

de

Células

de Langerhans

(HCL)

tem sido mais

recentemente utilizada

(TOMMASI, 1977;

ROBBINS,

1994;

SOUZA et al.,

1997;

BARROS; BARROS,

2000;

NEVES et al.,

2004).

Segundo

Dehner (1989)

a

classificação

da

HCL

inclui as categorias, de

acordo com a Sociedade de

Histiocitose

Americana:

Histiocitose

de Células de

Langerhans

(Histiocitose

X, Granuloma

Eosinófilo, Doença

de

Hand-Schüller-Christian,

Doença

de Letterer

Siwe); Histiocitose

de Células

não

Langerhans

(síndrome hemofagociticas reativas

associadas a

infecções, linfo-histiocitose eritrofagocitica

familiar, sarcoma

histiócito neoplásico, histicitose

maligna,

e leucemia monocitica-monoblástica

aguda).

Para Carneiro

Filho; Leite;

Andrade Neto

(2002)

a

Histiocitose X é

um

distúrbio

do sistema

reticuloendotelial,

caracterizado pela

proliferação

de

macrófagos

de aspecto normal, com ou sem

reação inflamatória

associada de

eosinófilos, neutrófilos e

células

mononucleares

envolvendo a pele, ossos

e vísceras

se

classificando

em Granuloma

Eosinófilo,

Síndrome

de

Hand-Schuller-Christian

e

Síndrome de

Letterer-Siwe.

0

Granuloma

Eosinófflo

inclui

lesões ósseas solitárias

ou

múltiplas não

implicação cutânea,

visceral e da medula

óssea

(WALDRON,

1998),

sendo esta, a

que melhor representa um processo

neoplásico

maligno (NEVES et al.,

2004).

As

observações literárias

expostas demonstram as dificuldades

históricas,

que se prolongam até o presente momento, referentes à definição da etiologia,

classificação,

aspecto

histológico

e nomenclatura da Doença das Células de

Langerhans

(DCL).

3.2.1 Granuloma eosinofilico

3.2.1.1

Conceito

É

uma

lesão não neoplásica,

benigna agressiva caracteriza-se por uma

proliferação

intensa de elementos retículo

-histiocitários

com quantidade

variável

de

linfácitos, eosinófilos, neutrófilos,

células

plasmáticas

e células gigantes

nucleadas. 3

0

nome

eosinofflico

se deve à presença de numerosos

eosincifilos

dispersos

na

lesão (MANTESSO; RAITZ, 2006).

É

a forma mais suave e

freqüente

da

DCL

sendo do tipo

crônico

localizada

apresentando

lesões ósseas únicas (monostóticas)

ou

múltiplas (poliostóticas)

que acometem crianças e adultos jovens (KELLY,

1962;

NEVES et al.,

2004).

Segundo Castro

(2000) não

se observa o envolvimento visceral no GE.

Sedano

et al.

(1969)

mostraram que as

lesões liticas

ocorrem nos ossos

do crânio e mandíbula principalmente na

região

posterior.

Pereira et al.

(2004) afirmaram

que

o

GE

solitário

na

infância é

considerado

raro.

Yu et al.

(1995)

demonstraram que

o

GE afeta

o

crânio,

vértebras,

pelve

sendo que os maxilares são os mais afetados.

a entidade da

DCL que

representa um total maior de incidência de todas

as

reticulo-endotelioses não lipidicas,

perfazendo um total de

50%

a

60%

segundo Hartman

e

Colonel

(1980).

3.2.1.2 Etiologia

Embora haja um consenso entre os pesquisadores sobre a célula de

Langerhans ser a origem da

doença,

a sua etiologia, em termos de fatores

desencadeantes,

não

está

ainda bem esclarecida. Segundo

Menaches

et al.

(1998) o

GE tem sua etiologia ainda desconhecida.

Para

Gallini

et al.

(1988), o

GE

é

uma variedade benigna do

mieloma múltiplo

enquanto que outros pesquisadores

o

consideram uma

osteite não

purulenta

e

mais precisamente uma

histiomatose inflamatória.

Laitano (1988) considerou o

GE como um processo

reativo e neoplásico.

3.2.1.3 Características clinicas e radiográficas

Ao se examinar um paciente,

o cirurgião

dentista deve ficar atento

às lesões

orais presentes, para chegar ao

diagnóstico

do GE.

0

paciente pode apresentar estado febril,

irritabilidade,

perda de peso,

cefaléia, anorexia,

adenopatia

duras

e

móveis,

sendo

indicio

de que

o

GE

é

poliostótico (LAITANO, 1988).

Geralmente

não

existe sintomatologia dolorosa

e

quando

presente esta

é

difusa

e

localizada. Leal Filho et al.

(2003)

em sua

amostra,

citou que

o

GE

apresentou sintomatologia dolorosa em

87%

dos casos,

o

que foi corroborado

por Pereira et al.

(2004).

Segundo Oliveira

(2004),

o

GE pode apresentar dor ou

ser

assintomático,

bem como apresentar hipersensibilidade

dentária.

Os sintomas bucais

são

os primeiros fatores que induzem

o

paciente a

procurar

o

tratamento

odontológico (TOMMASI, 2002).

0

primeiro sinal

é

a mobilidade dental sem causa aparente,

o

que se

recomenda exame

anátomo-patológico

dos tecidos moles

curetados

junto aos

dentes

quando

do tratamento periodontal ou

exodontia,

visando um correto

diagnóstico;

assim como exame

radiográfico

completo do esqueleto

e

cintilografia óssea

com Tc-99 bem como

tomografia computorizada

segundo

Franjul

et al.

(1998), já

que

o

exame

radiográfico não

nos

dá

um quadro preciso

do GE devido à sua

semelhança

com outras

doenças

radiolkidas.

Hartman

e

Colonel

(1980)

efetuaram interessante trabalho com

114

pacientes portadores de

DCL

e

encontraram

89

casos de GE em que as

lesões

bucais se apresentavam como uma massa

palpável

e

dolorosa.

0

GRAF.

1

mostra a

distribuição

de

lesões

encontradas no referido

trabalho, onde predominaram as

lesões intra-ósseas

mandibulares em região

posterior, seguidas de

lesões

no tecido mole-gengiva.

0 número

médio de

lesões

r

10 20 30 40 50

Número de casos

70

ID Lesões de Tecidos Moles da Boca - Mucosa Bucal

o Lesões de Tecidos Moles da Boca - Selo Maxilar

O Lesões de Tecidos Moles da Boca - Soalho da Boca ID Lesões de Tecidos Moles da Boca - Palato Duro

Cl Lesões de Tecidos Moles da Boca - Genghe

o Lesões !we Osseas Maxilares Ausente

O Lesões Intra Osseas Mar-dares Antenor

• Lesões Intra Osseas Mar-tiaras Posterior

o Lesão Intra Ossea Mandibular Ausente

O Lesão Intra õssea Mandibular Antenor

Lesão Intra Ossea Mandibular Postenor

(Fonte: HARTMANN: COLONEL, 1980)

Gráfico 1 — Distribuição das lesões orais nos casos de GE

Ocorre retardamento de cura após exodontia (OLIVEIRA, 2004).

As manifestações bucais são úlceras necróticas, edema, halitose,

mobilidade dental com perda ou esfoliação precoce do elemento dental

(TOMMASI, 1977; TOLEDO et al., 1997).

0 GRAF. 2 mostra a distribuição dos sintomas encontrados nos casos

O Parestesia

• Hemorragia Gengival

O Infecção de Vincent

El Dificuldade na Mastigação

0 Ma Cicatrização

• Alteração do Hato e Gosto

O Dor ou Sensibilidade - Ulceração Oral

0 Dor ou Sensibilidade - Dentes Perdidos

• Dor ou Sensibilidade - Gengivite

OAumento de Volume Gengival

o 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Número de Casos

(Fonte: HARTMANN: COLONEL, 1980)

Gráfico 2 — Distribuição dos sintomas em casos de GE

Existe uma predominância pelo gênero masculino na proporção de 2:1 segundo Pereira et al. (2004) e Leal Filho et al. (2003). Para Mesa Zarate et al. (1983) esta proporção também é de 2:1, apesar de estudos anteriores como o de Camargo et al. (1988), que não especifica o índice do GE sobre o gênero.

Radiograficamente a destruição do osso alveolar é um dos sinais mais característicos do GE podendo simular uma periodontite localizada severa ou uma infecção periapical (RAPP; MOTTA, 2000).

Segundo Higashi; Shiba; Ikuta (1991) as imagens radiográficas dos ossos alveolares apresentam uma aparência de "comida de mariposas" com resultante aparência de dentes flutuantes, soltos no alvéolo.

A imagem radiográfica

é

radiolúcida arredondada com margens bem menos definidas que um cisto

e

os dentes aparecem como se estivessem flutuando no ar (ISHII et al., 1992; SOUZA et al., 2000).

Os ossos gnáticos são os mais envolvidos, principalmente a

mandíbula,

provocando uma área mais localizada de destruição óssea periapical na região posterior (SEDANO et al., 1969; GIONA et al., 1997; PASLER; VISSER, 2005), sendo que autores como SIGALA et al. (1972) não determinaram a sua localização.

Segundo Pasler

e

Visser (2001), as lesões osteolíticas são pouco definidas

e

se confluem; na mandíbula, reconhece-se uma linha basal delimitante, sombreada, em forma de guirlanda

e

muitas vezes com reações osteoblásticas, envolvimento da lamina dura que está

destruída

mostrando os dentes flutuantes,

o

que leva as fraturas patológicas.

Tommasi (1977) descreveu uma reação periosteal junto a áreas osteolitica,

e

que a expansão óssea

é

rara.

Shafer; Hine; Levy (1987) declararam que em desdentado ocorre uma área de radiolucidez uniforme, sem osteogênese reacional,

o

que lembra uma neoplasia.

3.2.1.4 Diagnóstico diferencial

0 GE tem seu diagnóstico diferencial com as seguintes patologias ósseas, segundo Ishii et al. (1992): cistos,

doença

peridontal

avançada,

osteomelites, linfoma de Burkitt, displasia fibrosa óssea, mieloma múltiplo

e

metástases

Zachariades et al. (1987) apresentaram como diagnóstico diferencial do GE outras entidades patológicas tais como: doença periodontal, síndrome Papillon-Lefèvre, cistos odontogênicos, querubismo, osteomielites, mieloma múltiplo, ameloblastoma, mixoma odontogênico, hemangioma, defeito ósseo traumático, depresão da glândula sublingual, linfoma, sarcoma osteogênico, fibroma ossificante, displasia fibrosa, osteogênese imperfeita e metástase óssea.

3.2.1.4.1 Doença periodontal

É caracterizada pela presença de inflamação gengival grave, hiperplasia ou recessão gengival, ocorrendo uma recessão gengival, com uma rápida destruição do periodonto de inserção. Os possíveis fatores etiológicos da peridontite de estabelecimento precoce se devem a microbiota especifica, alterações no cemento e no sistema imunológico devido â presença de citocinas (TOLEDO et al., 1997) (FIG. 9).

(Fonte: Radiografia cedida por Dr. DeImo Tavares)

(FonteI TOLEDO et al , 1997)

3.2.1.4.2

Síndrome

de Papillon-Lefèvre

Ocorre uma progressão rápida

e

inflamação gengival severa. É uma doença

hereditária rara com

característica

autossiimica (TOLEDO et al., 1997) (FIG. 10).

Figura 10 - Síndrome de Papillon-Lefevre

3.2.1.4.3 Cisto periapical

A imagem

é

radiolkida com osteogênese racional, bem circunscrita na

região periapical do elemento dental (TOMMASI, 1977) (FIG. 11).

(Fonte: LANGLAND: LANGLAIS, 2002, p.416)

3.2.1.4.4 Cisto residual

A imagem é radiolúcida, corticalizada e circunscrita na região de um dente

faltante na arcada (TOMMASI, 1977) (FIG. 12).

(Fonte NEVILLE et al 2004, p116)

Figura 12 - Cisto residual

3.2.1.4.5 Cisto primordial

Apresenta as mesmas características de um cisto residual, entretanto, a historia clinica relata ausência congênita de um elemento dental (TOMMASI,

3.2.1.4.6 Osteomielite crônica supurada

Radiograficamente as áreas radiolúcida são extensas, com limites imprecisos, aparecem áreas com seqüestros ósseos (necróticos), sem expansão óssea (TOMMASI, 1977) (FIG. 13).

(Fonte: PASLER et al., 2001, p.234)

Figura 13 - Osteomielite crônica supurada

3.2.1.4.7 Linfoma de Burkitt

(Fonte: NEVILLE et al., 2004)

(Fonte: NEVILLE et al., 2004, p.502)

Figura 14 - Linfoma de Burkitt

3.2.1.4.8 Fibroma ossificante

Na fase inicial apresenta área radiolkida, sem cápsula, com limites moderadamente definidos e tem predileção pelo sexo feminino (NEVILLE et al.,

2004).

3.2.1.4.9 Mieloma múltiplo

Apresenta áreas radiolúcidas pequenas e arredondadas, sem

corticalização, afeta mais de um osso, apresenta sintomatologia dolorosa, incidindo em pessoas acima de 40 anos e sua confirmação se faz através de exame sanguíneo em que a proteína Bence-Jones está presente (NEVILLE et al.,

2004) (FIG. 16).

(Fonte: NEVILLE et aI., 2004, p.504)

Figura 16 - Mieloma múltiplo

3.2.1.4.10 Displasia óssea fibrosa

Na sua fase inicial apresenta área radiolúcida com limites imprecisos

Figura 17 - Displasia óssea fibrosa

3.2.1.4.11 Metástases tumorais

Devido à semelhança de imagem radiolúcida deve-se averiguar se há ou houve história de lesões malignas em outras áreas (FIG. 18 e 19).

(Fonte: Radiografia cedida pelo Dr. DeImo Tavares).

(Fonte: PASLER et al., 2001, p.295)

Figura 19 - Metástases tumorais.

3.2.1.4.12 Granuloma eosinófilo

A FIG 20 apresenta granuloma eosincifilo de acordo com Tommasi (1977).

3.2.1.5 Diagnóstico

definitivo

Os aspectos histológicos do GE são considerados os mais clássicos devido ao acúmulo focal de eosinófilos (TOMMASI, 1997).

Segundo Regezi e Sciubba (2000) existe uma proliferação de células grandes com núcleos ovais e riniformes, cromatina dispersa com abundante citoplasma eosinófilo nos corte histológicos corados com hematoxilina-eosina.

No estudo imuno-histoquimico observaram que as células anormais foram positivas para HLA-DR, proteína 5-100, CD1 e principalmente ocorria a presença de grânulos de Birbeck quando vistos sob a luz de microscopia eletrônica (REGEZI; SCIUBBA, 2000).

Nos exames de cintilografia óssea observa-se uma alta concentração de radiofármacos nas áreas envolvidas (SOUZA et al. 1997).

Estas identificações confirmaram estudos anteriores de que o GE apresenta um fenótipo característico e sua origem a partir das células de Langerhans (BARROS; BARROS, 2000).

Laitano (1988) cita Leccisotti; Licci; Mirisola (1983) que apresenta uma classificação histológica de Engelbert Holm que nos dá uma melhor idéia da evolução do GE. A classificação se baseia em fases:

a) fase

proliferativa

- hiperplasia com eosinofilia e proliferação

difusa-histiocitária;

b) fase

granulomatosa -

presença

de células gigantes, numerosos

eosinófilos e macráfagos

em

ação fagocitária, o

que

dá

um aspecto

C)

fase

xantomatosa -

presença de células xantomatosas, que nada mais

são que histiócitos em atividade lipofágica;

d)

fase fibrosa

-

corresponde à evolução final, onde ocorre a proliferação

de fibroblastos com sucessiva esclerose local.

3.2.1.6 Tratamento

A forma de tratamento recomendada pela maioria dos pesquisadores varia

desde a não interferência pela sua regressão espontânea até cirurgias aliadas

radioterapia, quimioterapia.

Zegarelli et al. (1981), e confirmado por Regezi e Sciubba (2002) são os

que preconizaram a regressão espontânea do GE.

A forma mais indicada para o tratamento do GE é a remoção cirúrgica feita

através de curetagem ou ressecção (KESSLER et al., 2001).

As lesões individuais podem ser controladas efetivamente com curetagem

ou baixa doses de radiação segundo Regezi e Sciubba (2002) e Ishii et al.

(1992).

Quando

o

tratamento

cirúrgico não

for

possível,

mas existir um

envolvimento

poliostótico,

a radioterapia

é

a escolhida, sendo que a dose de

radiação

deve ser escolhida de acordo com a idade do paciente

e o

local afetado

variando de

3

a

10 Gy

(BAER;

BENJAMIM, 1975;

HARTMAN; COLONEL,

1980;

KESSLER et al.,

2001).

A quimioterapia tem sido recomendada

quando

se observa um

envolvimento sistêmico ou

quando

ocorre uma

lesão secundária

de uma

lesão

localizada.

Utilizam-se agentes

citotásticos, antimetabólicos

e

imunossupressores

entre os quais os mais citados

são

a

Vinblastina, Vincristina, Ciclofosfamida, Metotrexato

e

Predinizolona (MENACHES

et al.,

1998;

KESSLER et al.,

2001; REGEZI

e

SCIUBBA, 2000; VISCAYA

et al.,

2005).

3.2.1.7 Prognóstico

Todos os autores pesquisados

são unânimes

quanto ao

prognóstico

do GE

que

é

de bom a excelente desde que ocorra um

diagnóstico

correto para evitar

tratamentos inadequados (CHASE et al.,

1974).

indicado um acompanhamento por muito tempo para afastar a

possibilidade de recidiva (CHASE et al.,

1974; RAPIDISI, 1978;

ISHII et al.,

1992).

Para Hartman

e

Colonel

(1980)

pode ocorrer recidiva,

e

segundo

Sedano

et al.

(1969)

pode existir a possibilidade de evoluir para a

doença

disseminada

3.2.2

Doença de Hand-Schuller-Christian

A

doença

de Hand-Schuller-Christian

(DHSC)

se apresenta como a forma

crônica

da

DCL

também denominada Granuloma

Eosinófilico multifocal.

Apresenta uma tríade

clássica

representada por

lesões osteoliticas

nos

ossos

membranosos, exoftalmia

e

diabetes

insipidus

(TOMMASI, 1977).

A diabetes

insipidus

provém do

infiltrado

de

linfócitos

na

hipófise

que leva

também

à ocorrência de nanismo,

infantilismo

e

polkiria,

e

a

exoftalmia

é

proveniente do infiltrado de

histiócitos

na

órbita

(BAER; BENJAMIN,

1975;

BARROS; BARROS,

2000).

Podem ocorrer

alterações

em outros tecidos como

o fígado, vísceras,

pele,

nódulos linfáticos, pulmões

e

mucosa (BAER; BENJAMIN,

1975).

Apresenta uma maior

incidência

em

crianças

e

jovens adolescentes

(HARTMAN; COLONEL,

1980).

Além

da

tríade

clássica,

os pacientes apresentam estado febril,

erupções descamativas

difusas semelhante à seborréia, sobretudo no couro cabeludo

(TOMMASI, 1977);

nos canais auditivos ocorrem

otites

e

mastoidites;

também

ocorrem

infecções respiratórias

e

fibroses pulmonares

(ARAÚJO

JR; SOUZA,

2004).

3.2.2.1

Etiologia

27% (137)

11% (56)

4% (19) <1% (1) 8%(42)

8%(41)

6%(32)

<1%(2)

3%

(1

5)

<1%(1)

<15(0(1) 3.2.2.2 Características clinicas e radiograficas

As manifestações clinicas surgem antes dos 5 anos de idade e em adulto jovem, apresentado envolvimento visceral, porém, não tão difusa e disseminada como a forma disseminada aguda.

Envolvem todo o esqueleto afetando o crânio, mandíbula, pelves, costelas, tibia, escápula, fêmur e úmero, além de poder apresentar lesões cutâneas (TOMMASI, 1977).

Kilpatrick et al. (1995), a partir do estudo de 263 casos de DCL, mapearam a distribuição das lesões ósseas em todo o esqueleto, o que pode ser observado na FIG. 21 e seu correspondente no GRAF. 3.

(Fonte: KILPATRICK et al . 1995)

27%

•

Cega

•

Trunco o Mentirre inferiores D Men-toms Superiores

14%

(Fonte: KILPATRICK et al., 1995)

Gráfico 3 — Proporção das areas esqueléticas envolvidas da DCL

A mandíbula apresenta grande destruição óssea, ocorrendo mobilidade dental e perdas precoces dos dentes ou exposição radiculares bem como hálito fétido e salivação abundante (CHASE et al., 1974).

Os sintomas mais característicos são a poliúria, polidipsia, perda de peso e dermatite seborrêica (ARAÚJO JR; SOUZA, 2004).

Segundo Zachariades et al. (1987), os sinais e sintomas da DHSC compreendem estomatite generalizada, hemorragia gengival, úlceras e necrose da mucosa oral, destruição óssea progressiva do processo alveolar, perda prematura dos dentes e assimetria facial.

Cranin e Rockman (1981) relataram que a presença dos diabetes insipidus