DÁRIO NUNES DOS SANTOS
Avaliação e contratualização na Vigilância em
Saúde: caminhos possíveis
CAMPINAS 2016
DÁRIO NUNES DOS SANTOS
Avaliação e contratualização na Vigilância em
Saúde: caminhos possíveis
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva: Políticas e Gestão em Saúde na área de concentração: Gestão, Política e Planejamento.
ORIENTADORA: Maria Filomena de Gouveia Vilela
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELO
ALUNO DÁRIO NUNES DOS SANTOS, E ORIENTADO PELA PROFA. DRA. MARIA FILOMENA DE GOUVEIA VILELA.
CAMPINAS 2016
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO
DÁRIO NUNES DOS SANTOSORIENTADOR(a): PROF(A). DR(A). MARIA FILOMENA GOUVEIA VILELA
MEMBROS:
1. PROF(A). DRA(A). MARIA FILOMENA DE GOUVEIA VILELA _________________________________
2. PROF(A). DR(A). JULIANA LUPORINI DO NASCIMENTO ____________________________________
3. PROF(A). DR(A). MARIA CRISTINA DA COSTA MARQUES ___________________________________
Programa de Pós-Graduação em Mestrado Profissional em Saúde Coletiva: Políticas e Gestão em Saúde da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
DEDICATÓRIA
A Daniela, minha amada companheira. Ao Tomás, meu filho querido.
AGRADECIMENTOS
A Mena, minha orientadora, pela presença em todo o meu processo formativo, seja ministrando e coordenando aula, pela generosidade em ofertar cursos e atividades pós-acadêmicas e na orientação do projeto de pesquisa, pela continência e paciência, ajudando e acreditando até os últimos instantes.
Ao Gastão Wagner, pela coordenação do curso, pelas aulas e seminários proferidos, como professor e autor a que aprecio desde 2004, mas também pela inspiração, persistência e generosidade.
Ao Marcos Drumond e a Juliana Luporini, decisivos na minha banca de qualificação e de defesa de mestrado, e pelo encantamento como professores do mestrado.
A Cristina Marques e a Brigina Kemp, pela generosa contribuição na defesa de mestrado.
A todos os professores do mestrado profissional que enriqueceram minha formação.
Aos docentes do Departamento de Medicina Preventiva (Saúde Coletiva) da FCM/UNICAMP pela contribuição ao nosso processo de formação.
Aos amigos do Mestrado Profissional por toda vivência, experiência, troca de conhecimentos, companheirismo e amizade.
Ao Laboratório Interdisciplinar de Proteção da Saúde e Vigilâncias (LIPVS) que contribuiu com espaço de reflexão sobre as Vigilâncias.
A Cristina Magnabosco, ao Gilberto Medeiros e a Silvana Almenara pelo apoio e incentivo.
Aos profissionais que participaram do projeto e ajudaram a construir a pesquisa e muito me ensinaram.
Ao estagiário João Alves, que esteve junto no percurso da pesquisa, acompanhando as discussões e atividades e ajudando na coleta de dados.
Aos meus iniciadores no caminho de sanitarista: Silvana Rossi (Duda), Teresa Martins, Jeanete Mufalo, Gustavo Tenório, Cleusa Pavan e Sérgio Maida.
Aos amigos de Secretaria de Saúde de longa e curta jornada. A minha família, mãe, pai, irmãos e sobrinhos.
RESUMO
Nos últimos anos vem sendo feito um esforço pelo Departamento de Vigilância em Saúde de Guarulhos, SP, no sentido de dar resposta à necessidade de investimento em qualificação e valorização do trabalhador da saúde, a partir do desencadeamento de processos de Contratualização de metas e indicadores, visando orientar e analisar as práticas sanitárias e os resultados do trabalho.
Esta investigação se propôs, a partir de uma pesquisa avaliativa, a traçar um diagnóstico situacional da Vigilância em Saúde, com a perspectiva inicial de identificar o grau de investimento do trabalhador e gestor para construção do processo de Contratualização. A elaboração do diagnóstico teve como base o instrumental autoavaliativo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica – PMAQ, adaptado à realidade da área e às diretrizes da política de saúde e marcos legais vigentes relacionados à Vigilância em Saúde. O referencial teórico do estudo se deu a partir das contribuições da Saúde Coletiva no que diz respeito às políticas públicas de saúde, modelos de atenção à saúde e às práticas, particularmente as da Vigilância em Saúde. Esse referencial teórico serviu de base para a análise de documentos, procedendo estudo descritivo seguido de uma análise de conteúdo, ainda, estabelecer diálogo com o material empírico e os resultados encontrados.
A pesquisa foi desenvolvida a partir de dois instrumentos distintos. O primeiro, com elaboração e aplicação de um questionário de sondagem de opinião, disponível na plataforma FORMSUS, direcionado a trabalhadores e gestores, com perguntas abertas e fechadas, com as seguintes questões: Saúde Coletiva, Vigilância em Saúde e Contratos de Gestão. O segundo, aplicação do questionário autoavaliativo, construído a partir das dimensões da gestão e equipe de Vigilância em Saúde e várias subdimensões; estas se desdobram em padrões de qualidade que, segundo uma escala de valores, apontam as avaliações acerca da estrutura, processos e resultados da Vigilância em Saúde. Antes da aplicação desse último
questionário, foram realizadas Rodas de Conversa para validação do instrumento entre os gestores da Vigilância em Saúde.
De um total de 307 sujeitos potenciais da pesquisa, trabalhadores e gestores, 201 foram convidados por e-mail a participar e desses, 20% responderam ao questionário, considerando satisfatórias a maior parte dos itens que compõem as subdimensões avaliadas. Apesar do desconhecimento por parte da maioria do que consiste um processo de contratualização, 45% têm interesse em participar.
O estudo pôde colaborar e estimular movimentos avaliativos, base para sustentar as mudanças preconizadas pelas políticas de saúde e marcos legais vigentes relacionados à Vigilância em Saúde, bem como fornecer subsídios para elaboração participativa de futuros contratos de gestão.
Saúde Pública; D011634.
Vigilância em Saúde Pública; D062486. Gestão dos Serviços de Saúde; D006298.
ABSTRACT
In the last years he has been made an effort by the Department of Vigilance in Health in the city of Guarulhos in the State of Saint Paulo in the direction of giving answer to the investment necessity in qualification and increase in value of the worker of the health, from the unleash of processes of Contractualisation of marks and indicators, aiming to orientate and to analyse the sanitary practices and the results of the work.
This investigation was proposed, from an inquiry assessment, to draw a diagnosis in the situacion of the Vigilance in Health, with the initial perspective of identifying the degree of investment of the worker and manager for construction of the process of Contractualization. The preparation of the diagnosis took as a base the instrumental for self-assessment of the Program of Improvement of the Access and of the Quality of the Basic Attention – PMAQ, adapted to fact of the area and to the directives of the politics of health and legal landmarks in force made a list to the Vigilance Health. The theoretical referential system of the study happened from the contributions of the Collective Health what concerns the public policies of health, models of health care and the experts, particularly those of the Vigilance in Health. This theoretical referential system served of base for content analysis when there is still proceeding descriptive study followed by an analysis of content, and, to establish dialog with the empirical material and the considered results.
The inquiry was developed from two different device. The first one, with preparation and application of a questionnaire of sounding of opinion, available in the platform FORMSUS destined to workers and managers, with open and shut questions, with the next questions: Collective health, Vigilance in Health and Contracts of Management. The second, application of the questionnaire self-assessment, built from the dimensions of the management and team of Vigilance in Health and several sub-dimensions; these unfold in quality standards, which, according to a valuable scale, point to the evaluations about the structure, processes and results of the Vigilance in Health. Before the application of this last questionnaire
Wheels of Conversation were carried out for validation of the instrument between the managers of the Vigilance in Health.
Of a total of 307 potential subjects of the inquiry, hard-working and managers, 201 were invited by e-mail to be participated and you gave, 20 % responded to the questionnaire, finding satisfactory most of the items that compose the evaluated sub-dimensions. In spite of the ignorance for part of most of what consists of a process of Contractualization, 45 % of the persons have interest in participating.
The study could collaborate and stimulate movement assessments, base to support the changes extolled by the policies of health and legal landmarks in force made a list to the Vigilance in Health, as well as to supply subsidies for preparation participatory of future management contracts.
Public Health; D011634.
Vigilance in Public Health; D062486. Management in Health Service; D006298.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Mapas:
Mapa 1 - Mapa da Região de Saúde do Alto do Tietê ...28
Mapa 2 – Mapa de Guarulhos e Região Metropolitana de SP ...28
Figuras: Figura 1 – Diagrama da Vigilância em Saúde ... 65
Quadros: Quadro 01 – Princípios de gestão da qualidade nas diretrizes ISO ... 95
Quadro 02 – Quadro com subdimensões por padrão de qualidade ... 163
Quadro 03 – Sistema de categorias de análise ... 165
Quadro 04 – Classificação da subdimensão ... 180
Gráficos Gráfico 01 – Trabalhadores e gestores do DVS por área ... 85
Gráfico 02 – Resultado do número de participantes (%) ... 86
Gráfico 03 – Área / serviço dos participantes da pesquisa (%) ... 87
Gráfico 04 – Total de participantes da pesquisa por área ... 87
Gráfico 05 – Nível de escolaridade ... 88
Gráfico 06 – Atividades de vigilância realizadas pelos participantes ... 89
Gráfico 07 – Sobre as questões de saúde coletiva em processo seletivo para função/ cago contratado ... 113
Gráfico 08 – Sobre a disposição de informações saúde coletiva/saúde pública no curso de integração ou ingresso qualificado ... 114
Gráfico 09 – Sobre ter disciplina / estágio em sobre saúde pública saúde coletiva
... 115
Gráfico 10 – Participação em atividades coletivas ou em grupo na SMSG ... 116
Gráfico 11 – Necessidade de capacitação / formação. ... 117
Gráfico 12 – Sistemas de informações utilizados ... 118
Gráfico 13 – Conceito de vigilância utilizado ... 119
Gráfico 14 – Troca de nome do departamento ... 120
Gráfico 15 – Conhecimento dos marcos legais da vigilância ... 121
Gráfico 16 – Conhecimento dos planos e programas ... 122
Gráfico 17 – Informação para ação. ... 123
Gráfico 18 – Conhecimento do dispositivo de contrato de gestão ... 124
LISTA DE TABELAS
Tabela 01 – Prestação da Atenção, modelos hegemônicos e propostas alternativas
... 42
Tabela 02 – Unidade de analise, dimensão e subdimensão ... 78
Tabela 03 – Amostragem do estudo ... 84
Tabela 04 – Participantes da pesquisa por área ... 86
Tabela 05 – Nível de escolaridade ... 88
Tabela 06 – Atividades de vigilância realizadas pelos participantes ... 89
Tabela 07 – Sobre as questões de saúde coletiva em processo seletivo para função/ cago contratado ... 113
Tabela 08 – Sobre a disposição de informações saúde coletiva/saúde pública no curso de integração ou ingresso qualificado ... 114
Tabela 09 – Sobre ter disciplina / estágio em sobre saúde pública saúde coletiva ... 115
Tabela 10 – Participação em atividades coletivas ou em grupo na SMSG ... 116
Tabela 11 – Necessidade de capacitação / formação. ... 117
Tabela 12 – Sistemas de informações utilizados ... 118
Tabela 13 – Conceito de vigilância utilizado ... 119
Tabela 14 – Troca de nome do departamento ... 120
Tabela 15 – Conhecimento dos marcos legais da vigilância ... 121
Tabela 16 – Conhecimento dos planos e programas ... 122
Tabela 17 – Informação para ação. ... 123
Tabela 18 – Conhecimento do dispositivo de contrato de gestão ... 124
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AB – Atenção Básica.
ACS – Agente Comunitário de Saúde.
AIDS – Síndrome da Imunodeficiência Adquirida.
AMAQ – Autoavaliação para a Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica.
CEO – Centro de Especialidades Odontológicas. CMS – Conselho Municipal de Saúde.
CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde. DAFS – Departamento Administrativo e Financeiro da Saúde.
DARAS – Departamento de Articulação de Redes de Atenção à Saúde. DCRAS – Departamento do Complexo Regulador da Saúde.
DST – Doença Sexualmente Transmissível. DVS – Departamento de Vigilância em Saúde. EAB – Equipe de Atenção Básica.
ESF – Estratégia Saúde da Família. HIV – Vírus da Imunodeficiência Humana. MRS – Movimento de reforma Sanitária. MS – Ministério da Saúde.
NAAB – Núcleo de Apoio a Atenção Básica. NASF – Núcleo de Apoio à Saúde da Família. NOB’S – Normas Operacionais Básicas. PACS – Programa de Agente Comunitário.
PMAQ – Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica.
PQA-VS – Programa de Qualificação das Ações da Vigilância em Saúde. PNAB – Política Nacional da Atenção Básica.
PNH – Política Nacional de Humanização. PNI – Programa Nacional de Imunização. PSF – Programa Saúde da Família.
RANASES – Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde. RAS – Rede de Atenção à Saúde.
RENAME – Relação Nacional de Medicamentos. SF – Saúde da Família.
SIA - Sistema de Informações Ambulatoriais. SIAB - Sistema de Informação de Atenção Básica. SIH - Sistema de Informações Hospitalares.
SIM - Sistema de Informações de Mortalidade.
SINASC - Sistema de Informações de Nascidos Vivos. SISCOLO - Sistema de Informação do Câncer da Mulher.
SISPRENATAL - Sistema de Informação do Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento.
SMS – Secretaria Municipal de Saúde.
SMSG – Secretária Municipal de Saúde de Guarulhos. SUS – Sistema Único de Saúde.
SVS – Sistema de Vigilância em Saúde. UBS – Unidade Básica de Saúde. VS – Vigilância em Saúde.
SUMÁRIO
1. APRESENTAÇÃO ... 19 2. INTRODUÇÂO ... 23 3. HIPÓTESES... 32 4. OBJETIVOS... 33 5. REFLEXÕES TEÓRICAS. ... 34 6. METODOLOGIA ... 73 7. RESULTADOS ... 90 7.1.DOCUMENTOSANALISADOS ... 90 7.2.FASEDEPRÉ-TESTE ... 1027.2.1. REUNIÃO DE AVALIAÇÃO E VALIDAÇÃO. ... 103
7.3.QUESTIONÁRIOINICIAL(SONDAGEM DE OPINIÃO) ... 112
7.5.QUESTIONÁRIOSAUTOAVALIATIVOS ... 126
8. DISCUSSÃO (DIAGNÓSTICO SITUACIONAL) ... 164
9. CONCLUSÃO ... 181
10. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: ... 183
11. APÊNDICES ... 191
11.1. AUTOAVALIAÇÃO–GESTÃO MUNICIPAL (PRÉ-TESTE). ... 192
11.2. AUTOAVALIAÇÃO–GESTÃO DA VIGILÂNCIA EM SAÚDE –(PRÉ-TESTE). ... 195
11.3. AUTOAVALIAÇÃO–SERVIÇO DE VIGILÂNCIA (PRÉ-TESTE). ... 197
11.4. AUTOAVALIAÇÃO–EQUIPE DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE (PRÉ-TESTE). ... 201
11.5. AUTOAVALIAÇÃO–GESTÃO MUNICIPAL (RESULTADO). ... 205
11.7. AUTOAVALIAÇÃO–GESTÃO DO SERVIÇO DO DVS(RESULTADO). ... 214
11.8. AUTOAVALIAÇÃO–EQUIPE DO SERVIÇO DO DVS(RESULTADO). ... 226
12. ANEXOS: ... 238
ANEXOI–PARECERCOMITEDEETICAEPESQUISA ... 238
ANEXOII–DECLARAÇÃODELIVRECONSENTIMENTO ... 242
ANEXOIII–QUESTIONÁRIOINICIAL(SONDAGEM DE OPINIÃO) ... 245
ANEXOIV–AUTOAVALIAÇÃO ... 251
AUTOAVALIAÇÃO-GESTÃO MUNICIPAL ... 251
AUTOAVALIAÇÃO-GESTÃO DA VIGILÂNCIA EM SAÚDE. ... 261
AUTOAVALIAÇÃO-SERVIÇO DE VIGILÂNCIA... 268
AUTOAVALIAÇÃO-EQUIPE DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE. ... 276
ANEXOV–ROTEIROENTREVISTACOMGESTORES ... 290
ANEXOVI–PLANOMUNICIPALDESAÚDE ... 292
ANEXOVII-RELATÓRIOANUALDEGESTÃO ... 306
ANEXOVIII-SISTEMAGESTÃODAQUALIDADE ... 310
ANEXOIX–MATERIALDEAPOIO-AVALIAÇÃOFORMATIVA-PLATAFORMA MOODLE... 312
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1. APRESENTAÇÃO
A inspiração e inclinação para a realização deste estudo inicia-se com um convite em 2006 para trabalhar na área de recursos humanos da Secretaria Municipal de Saúde de Guarulhos (SMSG) e, posteriormente, gerenciar uma área técnica, com o desafio de iniciar, junto com a equipe que se formava e se estruturava, a discussão da Política Nacional de Humanização e Política Nacional de Educação Permanente no município.
O desafio colocado era de desencadear um processo de mudança de valores e qualificação de competências e disparar diversos movimentos, como o investimento em cursos gerenciais (especializações em gestão de saúde) e formações permanentes dos trabalhadores da saúde, com intuito de alterar o modelo de atenção e gestão na Secretaria. Dentre esses movimentos destacam-se o Projeto Gerus – Dedestacam-senvolvimento Gerencial nas Unidade Básicas de Saúde; a Formação de Facilitadores do HumanizaSUS; o Multiplica SUS Guarulhos – Redescobrindo o SUS Guarulhos, entre outros processos de educação que ocorriam de forma contínua, como os introdutórios em Programa da Saúde da Família e Conselheiros Gestores.
Nessa época, também foi constituído o Departamento de Recursos Humanos da Saúde, dando forma à estrutura da Gestão do Trabalho e à Gestão da Educação e, ainda, foram iniciadas algumas experimentações importantes com relação a novas tecnologias educacionais e de manejo de grupos, como as chamadas metodologias ativas e críticas em processos de educação na saúde, a partir dos pressupostos da problematização e o método da roda. (ROSSI, 2005).
Momento de muita efervescência na SMSG, recebido apoio intensivo da equipe técnica da Política Nacional de Humanização do Ministério da Saúde (PNH/MS): era a primeira vez em que a SMSG se deparava com profissionais da Saúde Coletiva, que traziam a capacidade e a competência em realizar apoio institucional junto às equipes de saúde - a partir do método da roda (Apoio Paidéia) - e ajudar a debater os problemas, colocando-os em análise e fazendo oferta para os conteúdos que surgiam.
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Ainda, diversas outras ações ocorreram, de forma direta ou indireta, que também contribuíram para os avanços no campo da gestão, como, por exemplo, o processo de planejamento e metas do programa Pacto da Saúde pela Gestão de Qualidade; o programa Saúde Participativa (Plenárias de Saúde Participativa), que incentiva a participação popular na definição de políticas públicas para o setor; e o próprio processo de reorganização administrativa, política e técnica da SMSG.
Tais processos disparavam movimentos e buscavam criar novos modos de fazer instituintes frente às linhas de poder instituídas, permitindo em alguma medida ganhos de autonomia, empoderamento e co-responsabilidade.
Em 2010, depois de um percurso atuando em outros setores da SMSG, dá-se início um processo de trabalho com a área de Vigilância em Saúde, no qual faz-se uso das tecnologias apreendidas e com a equipe de apoio à gestão. Propõe se aos gestores novas formas de produzir o processo de trabalho a partir de tecnologias de apoio institucional, estimulando espaços de participação e gestão para o conhecimento da Política de Humanização e de seus dispositivos.
Posteriormente, em 2011/12 o trabalho de apoio é descontinuado, porém, em 2013, retoma-se o projeto de apoio à gestão, com maior número de horas e com a proposta inicial de trabalhar a comunicação institucional no Departamento de Vigilância em Saúde, nesse momento com mais investimento de tempo e de forma intensiva, no desenvolvimento de ações de apoio institucional, educação permanente, avaliação e monitoramento, junto às Divisões do Departamento, com ações de apoio à gestão, em encontros regulares com as equipes, de forma a fortalecer o vínculo entre eles, e no acompanhamento das ações desenvolvidas e processos de trabalho da vigilância.
Esse apoio vem auxiliando as equipes na análise do trabalho e de suas práticas, ajudando-as a lidar com situações-problema, desafios, desconfortos e conflitos, a contribuir para a construção/experimentação de intervenções e utilização de ferramentas e tecnologias para a melhoria do trabalho, a ampliar a perspectiva de avanços nas ações de educação permanente e humanização, além de oferecer qualificação no uso da informação para subsidiar o planejamento e contratualização na Secretaria.
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Nesse contexto, o Departamento de Vigilância em Saúde (DVS), frente às necessidades, propõe a construção de forma participativa do processo de contratualização de metas e indicadores, por meio dos Contratos Internos de Gestão.
O projeto de pesquisa de mestrado profissional, dentro do panorama apresentado, pretende contribuir e fortalecer o processo de apoio desencadeado, constituindo-se como oportunidade de aprofundar e propor a utilização de um instrumental autoavaliativo, nos moldes do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica – PMAQ, com a perspectiva inicial de traçar um diagnóstico situacional da Vigilância, que permita, no futuro, a contratualização e o apoio aos trabalhadores da Vigilância, no que se refere, por exemplo, à co-produção da informação em saúde específica da área e ao acompanhamento de indicadores, resultados e metas.
O trabalho está dividido em nove partes da seguinte forma: o primeiro capítulo referente a apresentação. No capítulo a seguir é apresentado o contexto de contratualização no SUS e a discussão dos contratos de gestão como forma de construção de compromisso entre os atores no SUS. Ainda, apresenta a proposta da pesquisa e questões que delimitam o objeto.
Nos capítulos III e IV são apresentadas as hipóteses, que fundamentam o trabalho e o objetivo de realizar diagnóstico situacional a partir da investigação avaliativa.
No capítulo V é realizado uma reflexão teórica que busca esclarecer algumas concepções a respeito do projeto de Saúde Coletiva e Vigilância em Saúde no que se refere às políticas, modelos e práticas de saúde no SUS. No capitulo VI é explicado o caminho metodológico, os procedimentos, análise de dados e os sujeitos da pesquisa.
No capítulo VII são apresentados os resultados da pesquisa, compreendendo a análise dos documentos oficiais, a coleta de dados dos questionários de sondagem de opinião e autoavaliação, como também reunião com grupo de gestores. No capítulo seguinte é feita a análise de conteúdo referente os dados coletados e apresentada a conclusão do trabalho, fazendo
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síntese dos principais resultados da pesquisa e buscando refletir sobre a Saúde Coletiva e aspectos relacionados à sua institucionalização e propondo rumos.
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2. INTRODUÇÂO
O Sistema Único de Saúde (SUS) encontra-se para alguns técnicos e pesquisadores em seu quarto momento regulatório, com a regulamentação da Lei 8080/1990. As discussões em direção à regionalização e contratualização vêm se mostrando cada vez mais necessárias, assim como o investimento em dispositivos que fortaleçam o diálogo e contratação de compromissos e responsabilidades.
Nesse contexto, entra em cena a discussão do dispositivo dos Contratos de Gestão para ampliar a participação e construção de compromisso entre os sujeitos – trabalhadores, gestores e usuários. Este é utilizado como instrumento para pactuar ou contratar objetivos institucionais entre o ente executor das ações de saúde e o mantenedor institucional. Assim, entende-se como oportuna a criação de formas de se relacionar com a gestão do trabalho, a fim de produzir um contrato social que estabeleça novas relações e fortaleça o diálogo e contratação de compromissos e responsabilidades segundo regras, leis e comportamentos de bens explicitados e construídos de maneira participativa.
Apesar dos avanços desta grande política pública que é o SUS, muitos são ainda os desafios que permanecem na agenda sanitária nacional e municipal, cujo enfrentamento requisita e impõe como condição a produção de um pacto sanitário que permita a introdução de inovações nas formas de organização e de gestão do sistema de saúde. Segundo Pasche, 2005:
“Reinventar os modos de governar as instituições – portanto, de recriá-las para uma nova expressão da correlação de forças – é um exercício de aprimoramento da democracia institucional. Isto exige, entre outros, a formulação de arranjos e processos que permitam o partilhamento de interesses e a produção de novas contratualidades nas diferenças dos sujeitos. Para tanto, há de se lançar mão de conceitos ampliados de gestão, de sujeito, de subjetividade e de grupos, que permitam a compreensão e operação concreta de novos contratos.” (PASCHE, 2005) apud (BRASIL, 2009).
Este estudo está inserido na linha de pesquisa Gestão, Política e Planejamento do Programa de Pós-Graduação em Mestrado Profissional da
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Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM/Unicamp). Foi realizada uma pesquisa avaliativa para elaboração de um diagnóstico situacional sobre as vigilâncias com base na aplicação de questionários autoavaliativos.
Como referencial teórico foi realizado um levantamento bibliográfico sobre as políticas públicas de saúde, modelos e práticas sanitárias. Com estes referenciais e a partir das contribuições da Saúde Coletiva espera-se compreender e avaliar como o Departamento de Vigilância em Saúde de Guarulhos vem cumprindo seu propósito no que se refere ao alcance de metas e resultados estabelecidos, e, ainda, quais os mecanismos e estratégias estão sendo utilizadas, com destaque para o valor do uso da informação produzida no cotidiano dos trabalhadores e gestores.
A Saúde Coletiva permite a identificação de pontos de encontro com os movimentos de renovação da Saúde Pública institucionalizada, seja como campo científico, como âmbito de práticas e até mesmo como atividade profissional.
Nesse contexto, o diálogo entre Saúde Coletiva e Vigilância em Saúde se faz relevante, uma vez que se propõe reconhecer e integrar as contribuições e acúmulos da primeira à segunda, reconhecendo e consolidando essas áreas quanto campo científico, político e de prática.
A inserção do projeto na prática cotidiana do trabalho, atendendo à modalidade Mestrado Profissional, enfatiza ainda a articulação entre conhecimento e metodologia, orientada para o campo de atuação profissional. Para tanto, a pesquisa está vinculada a problemas reais da área de atuação profissional do pesquisador-aluno, de acordo com a natureza da área e a finalidade do curso.
Por essa razão, enfatiza-se o contexto na época em que se preconiza o investimento em tecnologias e arranjos para o estabelecimento de contratos de gestão para melhor lidar com as pactuações entre trabalhador e gestor e as ações e metas contratadas pelas partes.
A partir do estudo teórico, aliado ao curso de formação no Mestrado Profissional e da vivência com a prática no apoio à gestão na Vigilância em
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Saúde, acumularam-se algumas indagações, as quais são apresentadas com o objetivo de melhor identificar os itens utilizados para o diagnóstico situacional da Vigilância em Saúde e ampliar as possibilidades de análise da investigação frente aos desafios expostos, podendo servir de núcleos temáticos de análise para o aprofundamento e demarcação do estudo, como:
- Qual o impacto das políticas e dos novos marcos legais do SUS para realização das práticas sanitárias (menos fragmentadas)?
- Como esse impacto aparece na produção dos indicadores e na utilização da informação em Saúde? São realizadas análises dos indicadores relativos à prática de Vigilância nas diversas situações de risco?
- Como é feita a análise de situação da Saúde? Quais necessidades de Saúde são identificadas e atendidas? Como são priorizados os atendimentos? É realizado algum tipo de classificação de vulnerabilidade e risco?
- Como é feita a Vigilância em Saúde, por exemplo, nas redes de Atenção? No território? Como é realizada a atuação das equipes de vigilância epidemiológica, vigilância sanitária e zoonoses?
- As equipes de especialistas das vigilâncias conseguem apoiar e compartilhar as ações e saberes específicos entre si e com outras equipes de saúde que compõem a rede de atenção à saúde?
- Há concretamente necessidade de ampliação da capacidade de investimento na Vigilância em Saúde? Qual tipo de investimento? Recursos financeiros e humanos? Investimento em formação, na gestão?
- Como lidamos com as informações produzidas, de forma a fomentar autonomia e protagonismo dos coletivos?
- Como ocorre a participação dos diferentes atores nos espaços coletivos? Coloca-se a informação em Saúde em análise?
Essas questões delimitam o objeto deste trabalho, pois, sem a pretensão de responde-las, vê-se a necessidade de disparar um movimento avaliativo que possa contribuir na produção de novos modos de subjetivação e
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produção do trabalho em Saúde de forma cooperativa, criativa e solidária. Nesse estudo, a pesquisa avaliativa foi desenvolvida com reuniões com grupos de gestores e questionários aplicados por meio de questionário on-line aos trabalhadores.
Os resultados da pesquisa poderão trazer subsídios para construção de oferta de formação e intervenção em Saúde Coletiva para os trabalhadores do Departamento de Vigilância em Saúde de Guarulhos. A formação poderá ter como objetivo desenvolver temas pertinentes à Política Nacional de Vigilância em Saúde (ainda em formulação) e aos marcos legais vigentes, como a Portaria n.°1.378/2013, entre outras. Ainda, este estudo está vinculado a um conjunto de ações contratadas junto à direção do Departamento e ao Grupo de Trabalho de Educação Permanente e Humanização (GTEPH) e tem como meta atender aos planos estabelecidos nos documentos de gestão da Secretaria Municipal de Saúde de Guarulhos.
O presente estudo procurou investigar de que maneira o trabalho da Vigilância em Saúde é desenvolvido para produção da prática sanitária, a partir do diagnóstico da situação e do reconhecimento de alguns indicadores básicos da vigilância para quantificação da realidade, a fim de planejar e acompanhar metas e resultados. Com isso, espera-se mobilizar o trabalhador e estimular o gestor da Vigilância em Saúde para participação no processo avaliativo formativo do próprio trabalho.
Nesse sentido, pretende-se enfatizar as dimensões e os modos de produção do trabalho e da informação, sua análise e sua forma de organização, a fim de valorizar quem os produz e pautar o seu uso como reflexo do resultado do trabalho, ancorado nos dispositivos e marcos legais que trazem as diretrizes definidoras de sua prática.
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2.1.
A VIGILÂNCIA EM SAÚDE DA SMSG.
O município de Guarulhos, pertencente à Região Metropolitana de São Paulo, possui uma população estimada em 1.221.979 habitantes, alcançando a posição de segunda maior cidade do Estado de São Paulo e a 12ª mais populosa do País (DATASUS/IBGE 2010).
Encontra-se posicionada no eixo São Paulo / Rio de Janeiro, distante apenas 17 km da Capital, cortado pelo Trópico de Capricórnio, possui uma área de 319 km² e faz divisa com os municípios Nazaré Paulista (norte), Mairiporã (noroeste), São Paulo (sudoeste), Itaquaquecetuba (sudeste), Arujá (leste) e Santa Isabel (nordeste). Essa característica fronteiriça faz com que a população dessas regiões acesse os serviços públicos de ambos municípios.
A cidade também é cortada por rodovias federais e estaduais e atualmente empreendimentos de caráter metropolitano estão em andamento, como o caso do Rodoanel, da Avenida Jacu-Pêssego, e a ampliação do Aeroporto Internacional Governador André Franco Montoro (Cumbica).
Guarulhos é a oitava cidade mais rica do país, com uma produção que representa mais de 1% do Produto Interno Bruto (PIB).
A partir do Decreto 7.508 de 28 de junho de 2011, que define Região de Saúde, Guarulhos integra a rede regional de atenção à saúde do Alto Tietê RRAS2 composta por 11 municípios: Arujá, Biritiba Mirim, Ferraz de Vasconcelos, Guararema, Guarulhos, Itaquaquecetuba, Mogi das Cruzes, Poá, Salesópolis, Santa Isabel e Suzano, cujos territórios estão destacados no mapa abaixo, totalizando uma população de 2.679.700 habitantes (13.68 %) Censo do IBGE (2010), sendo a segunda região do Departamento Regional de Saúde 1 -DRS-1.
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Mapa da Região de Saúde Do Alto Tietê
Fonte. DTGIS – DARAS – SMS – PMG
Mapa 2 - Guarulhos e Região Metropolitana de São Paulo (RMSP)
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A população de Guarulhos teve o aumento populacional nos últimos quarenta anos, gerando demandas de infraestrutura e de serviços básicos. Tal aumento também ocorreu em diversas outras cidades metropolitanas no Brasil que vivem um processo de urbanização, o que vem levando as administrações públicas a investir em infraestrutura e serviços básicos, como escolas, postos de saúde, pavimentação de ruas, obras de saneamento básico etc.
Para garantir o direito à Saúde, a Secretaria Municipal de Saúde de Guarulhos (SMSGRU) está territorialmente organizada em quatro Regiões de Saúde Intramunicipais: Região I: Centro, Região II: Cantareira, Região III: São João/Bonsucesso e Região IV: Pimentas/Cumbica. Estas, estão subdivididas em 18 Distritos de Saúde, compostos por: uma rede de serviços de 69 Unidades Básicas de Saúde (48 unidades com Estratégia de Saúde da Família (ESF) e 21 com modelo tradicional); 7 Centros de Atendimento Psicossocial (CAPS); 9 Centros e Ambulatórios de Especialidades; 6 Pronto-Atendimentos; 3 Hospitais Municipais; 2 Hospitais Estaduais; e 2 Filantrópicos; 8 Bases do SAMU; e 2 Academias da Saúde.
A gestão assistencial da SMSGRU é coordenada por quatro departamentos administrativos regionais e três departamentos administrativos hospitalares. As funções de regulação, articulação das redes de atenção, a gestão do Fundo Municipal de Saúde e a Escola dos SUS ficam a cargo de quatro departamentos: o Departamento do Complexo Regulador da Saúde (DCRS), o Departamento de Articulação de Redes de Atenção à Saúde (DARAS), o Departamento de Administrativo e Financeiro da Saúde (DAFS) e o Departamento de Recursos Humanos da Saúde (DRHS). Tem-se, ainda, o Gabinete da SMSGRU e o Conselho Municipal de Saúde (CMS), que realizam o controle social, e o Departamento de Vigilância em Saúde (DVS).
Desde a sua criação, em 1990, por meio da Lei Orgânica do Município, algumas iniciativas vêm alterando significativamente a abrangência e organização dos seus processos de trabalho e de gestão, como: a municipalização das ações de Vigilância Epidemiológica em 1993; a municipalização das ações de Vigilância Sanitária em 1997; a descentralização das ações de Vigilância Epidemiológica em 2002; a inauguração de um Laboratório de Saúde Pública em 2004; inauguração do centro de controle de
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zoonoses em 2004; incorporação do programa de controle das DST/AIDS em 2006; e incorporação do serviço de verificação de óbito realizado pelo município em 2007.
Outro processo importante desencadeado no departamento de Vigilância em Saúde do município foi a implantação da Política de Qualidade do Departamento de Higiene e Proteção da Saúde, atuando nas áreas de Vigilância Epidemiológica, Sanitária, Zoosanitária e do Laboratório de Saúde Pública.
Em 2010, foram incorporados à rede os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) e à Atenção Básica (NAAB), tendo como uma de suas diretrizes o fortalecimento das ações de Promoção da Saúde nos diversos equipamentos de Saúde. No entanto, as dificuldades na produção de um debate sobre integração das ações de Vigilância em Saúde em parceria com a Atenção Básica ainda persistem. (GUARULHOS, 2003)
Posteriormente, foi feito um investimento na estratégia de articuladores da Atenção Básica, que desencadeou na construção do PMAQ no âmbito municipal - foram feitos o primeiro e o segundo ciclos de avaliação. Atualmente, encontra em pactuação o terceiro ciclo, com participação do Grupo de Trabalho de Educação Permanente e Humanização e da SMS, promovendo participação de todos os departamentos.
Nos últimos anos, 2014 e 2015, parcerias entre os Departamento de Vigilância em Saúde e Articulação das Redes de Atenção, a partir do Programa Saúde na Escola, com a inserção do Programa de DST / AIDS, além da articulação do Programa Acidente no Transito e o Programa Vigilância das violências se destacam como caminhos viáveis de integralidade da promoção da saúde e prevenção de doenças e do acompanhamento do desenvolvimento do escolar.
Segundo análise de informações colhidas no Plano Municipal de Saúde e a partir de reuniões técnicas e de gestão na SMS de Guarulhos, atualmente tem-se o reconhecimento da ampliação dos investimentos, das instalações, dos recursos humanos e do abastecimento de insumos e outros, porém, existe ainda o desafio de qualificar os processos de trabalho da Atenção, Vigilância e Gestão. (GUARULHOS, 2014)
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A ampliação dos equipamentos e serviços trazem à tona problemas como o aumento do custeio dos serviços do sistema, impactando nas despesas de recursos municipais, em meio à situação de subfinanciamento do SUS. Associado a isso, mais recentemente em 2015, o momento de contingenciamentos de gastos passados às Administrações Públicas Municipal, Estadual e Federal impactaram no investimento em novos projetos.
É a partir desse cenário, que a pesquisa se desenvolve trazendo subsídios teóricos e ferramentas para auxiliar na avaliação e melhoria dos serviços, fortalecendo o processo de contratualização, na busca de novas formas de produzir e pactuar o processo de trabalho no SUS.
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3. HIPÓTESES
A hipótese central defendida neste trabalho é:
Existe, em algum grau, um desconhecimento por parte dos trabalhadores, sobre as políticas, modelos e práticas sanitárias instituídas no Departamento de Vigilância em Saúde, além dos indicadores e metas pactuadas. As informações produzidas ficam muitas vezes restritas à alta direção e/ou ao técnico de referência de determinado agravo.
A organização dos processos de trabalho apresenta fragilidade em seu modo de produção, uma vez que a informação não é colocada em análise nos espaços coletivos com a participação de diferentes atores (trabalhadores, gestores e usuários), perdendo seu potencial de fomentar autonomia e protagonismos de coletivos para o exercício de co-análise e cogestão. Ainda, deixa de propiciar a reflexão sobre seu cotidiano e a produção das práticas sanitárias e seus resultados.
A checagem dessas hipóteses responderá se as contribuições da Saúde Coletiva estão sendo incorporadas no cotidiano das práticas sanitárias ou se ainda opera a partir de preceitos e paradigmas da Saúde Pública tradicional, a partir de lógica verticalizada e fragmentada.
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4. OBJETIVOS
Objetivo geral:
Realizar diagnóstico situacional da Vigilância em Saúde de Guarulhos, a partir de pesquisa avaliativa, com vistas a contribuir nos futuros contratos de gestão entre gestores e trabalhadores, de acordo com as políticas, modelos e práticas instituídas no município.
Objetivos específicos:
- Conhecer o perfil do trabalhador e gestor quanto às atividades desenvolvidas, segundo os significados atribuídos aos saberes e práticas acumulados do campo da Saúde Coletiva;
- Gerar subsídios para formular planejamentos, planos de ação, projetos de intervenção e processo de formação em Saúde Coletiva;
- Contribuir para a criação de uma cultura avaliativa, formativa e participativa;
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5. REFLEXÕES TEÓRICAS.
A reflexão teórica empreendida objetiva explorar as contribuições da Saúde Coletiva, no tocante aos conhecimentos e tecnologias desenvolvidas e experimentadas nos últimos anos, de modo a embasar a pesquisa e auxiliar o processo de contratualização desenvolvido na SMSG.
O estudo busca esclarecer algumas concepções a respeito da Saúde Pública e Saúde Coletiva, diferenciando projetos e sentidos na estruturação de políticas de saúde, nas propostas de reorganização dos modelos de atenção à saúde e nas práticas sanitárias no âmbito da Vigilância em Saúde.
Espera-se debater os marcos regulatórios no SUS e as políticas de saúde e verificar como essas são analisados por alguns autores no campo da Saúde Coletiva (WALDMAN, 1991); (DRUMOND JR., 2003); (VILELA, 2004); (PAIM, 2008); (PAIM, 2012); (SILVA e SILVA, 2013); (SILVA, TEIXEIRA e COSTA, 2014); (GARCIA, 2015) e incorporadas na prática e implementadas nos múltiplos espaços de atenção e gestão.
Para tanto, a utilização da representação didática - Política de Saúde, Modelo de atenção e Práticas - proposta durante o processo de formação do mestrado profissional ajuda a explicar o funcionamento de uma política de Estado, na proposição de um ideário que dará orientação para a organização do sistema de saúde e dos processos de trabalho em saúde. O caminho escolhido busca elucidar e exemplificar como SUS se organiza por meio dos modelos de atenção à saúde e suas práticas para o atendimento às necessidades de saúde, conforme seu texto constitucional: a garantia do direito à saúde a todos os cidadãos brasileiros. (BRASIL, 1988)
Em 1988, após a promulgação da Constituição Federal, ocorreu a institucionalização do SUS, apoiado em princípios e diretrizes, porém sua proposta não era automaticamente implementável (FRANZESE, 2011), já que muita coisa precisava ser construída e pactuada entre os entes federados para a sua real execução.
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Apenas em 1990 é publicada a lei orgânica da saúde, a Lei 8080, e posteriormente as suas normas operacionais básicas, as NOB’s. Dava-se início à primeira fase regulatória do SUS.
Esse processo ocorreu de forma extensa, pois as políticas de saúde tinham ainda de serem construídas, além de desenvolver a escuta das necessidades vinda dos municípios ou do território, e não mais centradas no nível federal. Houve uma inversão metodológica no processo de construção das políticas de saúde, uma vez que a política se faz no processo e na combinação de forças e, consequentemente, na maneira de organizar o sistema.
Para a sua implantação, era necessária a elaboração de diversos marcos regulatórios e políticas específicas que resultariam na arquitetura de sistema de saúde, de pactuações sobre financiamento e um amplo debate junto às instâncias interfederativas para construção do novo projeto sanitário nos mais diversos arranjos e espaços institucionais, além do envolvimento da sociedade cível para compor o projeto de Saúde Pública/Saúde Coletiva pretendido.
A partir de seu ideário (princípios, valores, diretrizes e linhas de ação), as políticas de saúde deram orientação ao Sistema, constituindo linhas de financiamento, definindo deveres e responsabilidades. Temos, como exemplo de políticas instituídas, a Política Nacional de Atenção Básica, a Política Nacional de Saúde Bucal, a Política Nacional de Promoção da Saúde, a Política Nacional de Humanização, a Política Nacional de Educação Permanente e, atualmente, a construção do documento base da Política Nacional de Vigilância em Saúde.
O SUS é uma política de saúde definida como expressão da atuação do Estado como política pública e abarca o conjunto de outras políticas sociais. Podemos compreender a política de saúde como a ação do Estado voltada para o interesse público ou coletivo (BOBBIO, 1998).
Para Paim (2003), a política de saúde é compreendida como ação ou omissão do Estado enquanto resposta social diante dos problemas de saúde e seus determinantes sociais, ambientais e culturais, bem como em relação à produção, distribuição e regulação de bens, serviços e ambientes que afetam a saúde dos indivíduos e da coletividade. (PAIM, 2003)
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Nesse sentido, busca-se entender como a Política Nacional de Vigilância em Saúde é incorporada pelo SUS no município, pelos trabalhadores e gestores a serviço dos usuários, de forma a estruturar e organizar o sistema, atendendo aos princípios e diretrizes que devem direcionar a execução de ações de saúde a partir delas.
A formulação de uma política deve responder aos interesses dos diversos grupos e classes sociais para o atendimento da necessidade social identificada em determinado momento histórico e político. No caso da Política de Vigilância em Saúde, neste trabalho busca-se compreender quais interesses estão em disputa e são importantes para sua construção e se a mesma vem seguindo as bases ideológicas da Saúde Coletiva e do Movimento de Reforma Sanitária (MRS), no que diz respeito à reinvenção da Saúde Pública e à formulação de um modelo de atenção à saúde alternativo ao hegemônico.
O tempo de uma política também se faz como fator a ser considerado, desenvolvido em ciclos ou estágios como: entrada na agenda; formulação da Política; tomada de decisão; implementação da política; avaliação da política (VIANA e BAPTISTA, 2012). Isso porque o tempo político de um governo e o tempo para constituição de uma política não são os mesmos. O tempo de uma política interfederativa não é o mesmo de um programa de governo e essa distinção deve ser considerada para entender a implementação de uma política de saúde e explicar a continuidade e descontinuidade de diversos programas com “marcas” de determinados governos. Atualmente, pode-se confundir política de governo com política de Estado. A política de governo pode estar refém do tempo de gestão de determinado governo e traz consigo uma marca que define aquele governo e pode ser pactuada ou não entre os entes da federação (União, Estado, município). Enquanto uma política de Estado tem efeitos constitucionais e é para toda a federação, após suas deliberações nos fóruns bipartite e tripartite (FRANCO, 2015).
Assim é o SUS, implementado com diversas políticas interfederativas e algumas vezes de forma pouco republicana, a partir de um programa de governo que não leva a marca daquela gestão. Nesse sentido, é interessante considerar que algumas políticas de saúde têm seu tempo definido e sua
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implantação relacionada ao tempo político de um governo na gestão do sistema de saúde.
Para ajudar a compreender os processos políticos e decisórios que envolvem as políticas de Saúde PINTO, VIEIRA-DA-SILVA E BAPTISTA (2014) consideram três dimensões da política pública: a institucional, referente à organização do sistema político, delineado pelos sistemas legal e jurídico; a dimensão processual, que se refere ao processo político e às negociações e conflitos que levam aos objetivos; e a dimensão material, que se refere aos conteúdos concretos e envolvem a configuração dos programas políticos e aos problemas técnicos.
O SUS é um exemplo concreto de uma política pública originada do movimento da reforma sanitária num contexto de redemocratização do país, como parte de um processo político que mobilizou a sociedade para propor novas políticas e novos modelos de organização do sistema, serviços e práticas de saúde, frente ao outro modelo de saúde hegemônico
Acrescenta-se ainda que a reforma do setor de saúde no Brasil estava na contramão das reformas difundidas nesta época no resto do mundo, que questionavam a manutenção do estado de bem-estar social (PAIM, TRAVASSOS, et al., 2011) . Além do mais, atualmente, mesmo com todos os avanços obtidos para consolidação da política de saúde pública, ainda convivemos com o problema do subfinanciamento e da privatização da gestão do trabalho no âmbito do SUS, que estão na direção inversa da reforma.
Trata-se, porém, de uma obra aberta, em constante construção, já que as políticas de saúde estão em constante disputa no espaço político, no âmbito das concepções técnicas e valores. Reconhecer essa disputa e o que está em jogo em cada conformação de modelo de atenção ajuda na compreensão do tipo de prática de saúde ofertada à população.
Os modelos de atenção à saúde levam à reflexão e organização do sistema de saúde e como estes podem impactar na prática sanitária proposta.
Diversos autores vêm se debruçando sobre a temática. Paim (2012) reflete sobre o desenvolvimento desses modelos no Brasil, preocupado com as definições e conceituações utilizadas na literatura.
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A primeira definição a qual Paim propõe uma revisão é apresentada pelo Ministério da Saúde e utilizada na década de 1980, na qual as formas de organização dos serviços de saúde envolvem unidades com distintas complexidades tecnológicas relacionadas entre si e nos diferentes espaços e populações (BRASIL, 1990). O autor faz também uma distinção sobre as diferentes concepções presentes na literatura, como: modelo de organização do sistema de serviços de saúde; modelo de organização do processo de prestação de serviços de saúde; modelo de organização das ações de saúde; e, ainda, modelo tecnoassistencial ou modelo de gestão (PAIM, 2012). A respeito dessas definições, analisa que algumas ressaltavam a dimensão técnica das práticas de saúde, outras sugeriam uma forma de organização dos serviços, e outras, ainda, trabalhavam as duas acepções.
Para explicar, podemos recorrer a Campos (2007), para quem o modelo de atenção trata-se de:
“(....) um conceito que estabelece intermediações entre o técnico e o político. Como uma dada concretização de diretrizes de política sanitária em diálogo com um certo saber técnico. Uma tradução para um projeto de atenção à saúde de princípios éticos, jurídicos, organizacionais, clínicos, socio-culturais e da leitura de uma determinada conjuntura epidemiológica e de um certo desenho de aspirações e de desejos sobre o viver saudável. Modelo, portanto, seria esta coisa tensa, que nem é só política e tampouco só tecnologia." (CAMPOS, 2007)
Nessa concepção, Campos (2007) considera modelo de atenção algo intermediário, nem somente político, nem somente técnico, mas que convive com essas duas dimensões, traduzido nos valores e nas ações concretas de cada realidade, levando em conta diversos temas, como gestão, clínica, epidemiologia, papéis, responsabilidades, processos de trabalhos etc, entre outros traduzidos de forma prática e operacional e contribuindo na produção de saúde da população e na realização da política de saúde.
Outra concepção sobre modelo de atenção é apresentada por Mendes (2011), para quem:
“O modelo de atenção à saúde é um sistema lógico que organiza o funcionamento das redes de atenção à saúde,
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articulando, de forma singular, as relações entre a população e suas subpopulações estratificadas por riscos, os focos das intervenções do sistema de atenção à saúde e os diferentes tipos de intervenções sanitárias, definido em função da visão prevalecente da saúde, das situações demográfica e epidemiológica e dos determinantes sociais da saúde, vigentes em determinado tempo e em determinada sociedade”. (MENDES, 2011)
Essa concepção, segundo análise de Paim (2012), apresenta uma visão na qual modelo é algo exemplar e supõe o funcionamento de redes, estratificação por risco, preocupação com determinantes sociais de saúde e quadro demográfico e epidemiológico, além das intervenções. Trata-se de uma espécie de molde para orientar a construção de redes de atenção à saúde e a montagem de sistemas integrados de saúde.
Tanto Paim (2012) quanto Campos (2007) fazem uma reflexão importante a respeito dos modelos de atenção no que diz respeito ao processo de trabalho em saúde. Na medida em que se propõe solucionar problemas de saúde e atender às necessidades de saúde da população, não se deve ignorar a natureza da ação de saúde nem as tecnologias a serem empregadas nas suas relações com a totalidade social.
“A teoria do processo de trabalho entende a prática de saúde como um processo de transformação de um dado objeto em um produto, a partir de uma finalidade prevista ou de um projeto. Nessa prática, são acionados meios de trabalho que contribuem para uma aproximação ao objeto e para sua transformação, mediante a realização de atividades ou trabalho propriamente dito. Esses meios ou instrumentos de trabalho podem ser materiais, como um estetoscópio ou uma vacina, e não materiais, como o saber clínico e ou epidemiológico”. (PAIM, 2012)
O autor explica ainda que essa concepção indica modos de organizar a ação e dispor os meios técnico-científicos existentes para intervir sobre problemas e necessidades de saúde que podem ser diversos, tendo em conta as realidades distintas. Ao contrário, como aparece em alguns discursos, tais como "o modelo de atenção do SUS deve ser a saúde da família" ou "o modelo
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assistencial do Brasil é hospitalocêntrico, não como algo exemplar, molde, norma ou padrão que todos devem seguir ou rejeitar. (PAIM, 2012)
Seguindo essa perspectiva, a teoria do processo de trabalho em saúde fornece elementos conceituais potentes para a compreensão e crítica dos modelos de atenção, no sentido de fundamentar a transformação das práticas de saúde.
“Modelos de atenção são combinações de tecnologias estruturadas em função de problemas (danos e riscos) e necessidades sociais de saúde, historicamente definidas. Não são normas, nem exemplos a serem seguidos, mas formas de articulação das relações entre sujeitos (trabalhadores de saúde e usuários) mediados por tecnologias (materiais e não materiais) utilizadas no processo de trabalho em saúde. ”. (PAIM, 2012)
Assim, os modelos de atenção não se reduzem às formas de organização dos serviços de saúde, nem aos modos de administrar, gerenciar ou gerir sistemas de saúde, ainda que possam interagir, sinergicamente, com as dimensões gerencial e organizativa de um sistema de serviços de saúde nas estratégias de transformação. Constituem, enfim, racionalidades diversas que informamos intervenções técnicas e sociais sobre as complexas necessidades humanas de saúde.
A isso percebe-se uma distinção entre os modelos postos: um que valoriza a organização dos serviços de saúde, que vai conformar as redes de serviços de saúde, e outro que configura o conjunto de práticas em seu conteúdo de ações promocionais, preventivas, assistências e de recuperação dentro do sistema de saúde, seja ele na atenção básica, na assistência hospitalar ou especialidade.
A discussão entre as finalidades das práticas de saúde e o seu objeto, meios de trabalho e atividades, bem como a análise das relações técnicas e sociais do trabalho em saúde como via de aproximação entre os modelos assistenciais e de gestão constituem desafios teóricos e práticos para a Saúde Coletiva (PAIM e ALMEIDA-FILHO, 1998).
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Paim (2012) realiza este exercício teórico de modo extensivo, indicando os movimentos ideológicos que atravessaram a saúde no Brasil e trazendo a medicina preventiva difundida na década de 1950 e 1960, que resultou na criação dos departamentos de escola médicas, especialmente após a reforma universitária de 1968 e na medicina comunitária em 1970, reproduzindo-se nos centros de saúde-escola e nos programa de extensão e cobertura, reforçado após a Conferencia de Alma-Ata, e no movimento da atenção primária, que possibilitou a implantação do Programa de Agentes Comunitários (Pacs) em alguns estados e munícipios na década de 1980 e ampliado com o Programa de Saúde da Família, correspondente à medicina da família.
Tais experiências alternativas passaram a ser defendidas como modelos de atenção, enquanto o modelo hospitalocêntrico, até então hegemônico, era o modelo criticado por técnicos e dirigentes na saúde. Esses movimentos vão configurar na tentativa de mudança de modelo de atenção frente aos modelos hegemônicos. Porém, a implantação do modelo de reorganização dos serviços sem o devido cuidado e crítica das práticas também reproduz o modelo da medicina individual, até então criticado.
Paim (2012) sistematiza os principais modelos de atenção à saúde de acordo com as lógicas que orientam a racionalidade da prestação da atenção em demandas e necessidades, demostrando a atenção hegemônica e as propostas alternativas.
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Tabela 1 – Prestação da atenção, modelos hegemônicos e propostas alternativas
RACIONALIDADES NA PRESTAÇÃO
DA ATENÇÃO
MODELOS HEGEMÔNICOS PROPOSTAS ALTERNATIVAS
Demanda MODELO MÉDICO
Modelo médico-assistencial privatista
Modelo da atenção gerenciada
Oferta organizada Acolhimento Linhas do cuidado
Necessidades MODELO SANITARISTA
Campanhas sanitárias Programas especiais Vigilância sanitária Vigilância epidemiológica Pacs/PSF
Ações programáticas em saúde Vigilância da Saúde
Estratégia Saúde da Família Distritalização
Promoção da Saúde
Paim (2012) explica que as insatisfações em relação aos modelos de atenção hegemônicos e a crise de legitimação das práticas de saúde justifica o esforço na elaboração de propostas alternativas para sua reconstrução. Sendo que:
“O modelo hegemônico, centrado no atendimento de doentes (demanda espontânea ou induzida pela oferta), apresenta sérios limites para uma atenção que valoriza a integralidade, a efetividade, a equidade e as necessidades prioritárias em saúde. Já o modelo sanitarista, voltado ao atendimento das necessidades, tem enfrentado dificuldades para promoção e proteção da saúde”. (PAIM, 2012)
Nesse sentido, as contribuições da Saúde Coletiva vêm se mostrando imprescindíveis para elaboração teórico-conceitual de um modelo de atenção que inclua suas várias dimensões - política, gerencial e organizativa -, reconhecendo as tecnologias como meios de trabalho instituídas nas políticas de saúde para o desenvolvimento de práticas sanitárias que articulam a prevenção, proteção, promoção e recuperação à saúde das pessoas e dos
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coletivos, levando em consideração a complexidade de resultados na produção de prestação de serviços e os modos de operar dos processos de trabalho e de gestão.
A crise na Saúde nos anos 1980 e 1990 alimentou o movimento político em torno do setor, os movimentos sociais, os profissionais da saúde, a academia e a sociedade civil, que se organizam na defesa da profissão e dos direitos à saúde da população. Disso resultou o surgimento do Movimento de Reforma Sanitária (MRS) e abriu espaço para o surgimento da Saúde Coletiva, que vai dar forma à política de Saúde que temos hoje, o SUS.
A Saúde Coletiva, que se confunde com a história do SUS, tem origem brasileira e pode ser entendido em sua tríplice dimensão: como campo de prática e saber e como projeto político, como apresenta Vilela (2004). Segundo Nunes (1994), trata-se de uma corrente de pensamento como movimento social e como prática teórica, compreendida a partir de vasta produção no campo da Saúde. (CANESQUI, 1995); (CANESQUI, 2007); (NUNES, 1994); (NUNES, 2009); (MINAYO, 1997); (PAIM e ALMEIDA-FILHO, 1998); (CAMPOS, 2000); (BELISÁRIO, 2002); (CARVALHO, 2007).
A adoção da expressão “Saúde Coletiva” ocorre no final da década de 1970, no primeiro encontro nacional de cursos de pós-graduação de Medicina Social, Medicina Preventiva, Saúde Comunitária e Saúde Pública. Após três encontros nacionais, os coordenadores e docentes desses cursos fundam a Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (ABRASCO). (BELISÁRIO, 2002); (SOUZA, 2014).
O surgimento da Saúde Coletiva não é tema recente. A construção de suas bases teórico-metodológicas e seus pressupostos éticos e políticos se desenvolveram durante toda a história da Saúde Pública brasileira, constituindo-se como produto do processo de reorientação do sistema de saúde.
A relevância da discussão da concepção de projeto pela ótica da Saúde Coletiva se apresenta como ponto de inflexão ao paradigma de saúde hegemônico (biomédico, hospitalocêntrico), que vêm sendo proposto ao SUS e à população brasileira. O reconhecimento dos acúmulos em Saúde Pública para lidar com a saúde e o processo de adoecimento faz-se importante, porém,
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atualmente, diante da complexidade do objeto de intervenção, é reconhecido seu esgotamento e as limitações em seu funcionamento.
Nesse sentido, diante da crise no modelo de Saúde Pública, Campos (2000) e Paim e Almeida-Filho (1998) leva-nos a repensar a Saúde Coletiva ou a “Nova Saúde Pública”, considerando a história e tradição da Saúde Pública. E alertam para o modo acrítico de como vem ocorrendo a institucionalização da Saúde Coletiva, ocasionando uma crise de identidade manifesta em sua fragmentação e dissolução como campo científico.
Para reconstruir a Saúde Coletiva, Campos (2000), a partir da teoria de produção de saúde, sugere a superação do paradigma biomédico, reconhecendo o sujeito em relação à sua determinação social e entendendo a saúde como valor de uso expresso sob a forma de necessidade social, bem como meio necessário para atendê-las.
Para Paim e Almeida-FIlho (1998), a constituição da Saúde Coletiva apresenta diálogos fecundos com a Saúde Pública e medicina social, permitindo uma delimitação enquanto conhecimento e prática. No âmbito do conhecimento, a Saúde Coletiva contribui com o estudo do fenômeno saúde/doença em populações; como processo social, investiga a produção e a distribuição das doenças na sociedade; já enquanto processo de produção e reprodução social, analisa as práticas sociais, procura compreender as formas com que a sociedade identifica suas necessidades e problemas de saúde, busca sua explicação e se organiza para enfrentá-los. Já enquanto prática, a Saúde Coletiva envolve determinados procedimentos que tomam como objeto as necessidades sociais de saúde, tendo como instrumentos de trabalho distintos saberes, disciplinas, tecnologias materiais e não materiais para exercer atividades e intervenções centradas nos grupos sociais e no ambiente, independentemente do tipo de profissional e do modelo de institucionalização.
Campos (2000) repensa as bases de estruturação epistemológica da Saúde Pública a partir do positivismo e estruturalismo e a recompõe a partir do marxismo da dialética e da subjetividade. Propõe, a partir da Saúde Coletiva, combinar política, gestão e epidemiologia com clínica, psicanálise, pedagogia e análise institucional.
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Assim, é possível pensar em uma Saúde Pública / Saúde Coletiva que produz seres com potencial para refletir ou analisar e agir com algum grau de autonomia em relação aos seus determinantes, sejam eles externos ou internos, conjunturais ou estruturais, inventando mundos, organizações e instituições. Numa perspectiva metodológica, o autor resolve o problema dos limites e abrangência da Saúde Coletiva, introduzindo um método de reflexão para análise a partir da organização do conhecimento na conformação de núcleos e campos. Dessa forma, a Saúde Coletiva pode ser compreendida como campo de atuação e núcleo de conhecimento. O núcleo demarcaria a identidade de uma área de saber e de prática profissional e o campo, um espaço de limites imprecisos em que cada disciplina e profissão buscaria em outras apoio para cumprir tarefas teóricas e práticas. (CAMPOS, 2000).
Diante da complexidade do desafio a ser enfrentado, é necessária a produção de conhecimentos que recomponham a Saúde Pública. Para sustentar o empreendimento do SUS, Campos (2000) propõe a reconstrução do núcleo de saberes e práticas da Saúde Coletiva, a partir a teoria de co-produção de sujeitos, tendo como valor a defesa radical da vida e reconhecendo a saúde como valor de uso.
Paim e Almeida-Filho (1998), na mesma direção, propõem nos níveis político e sociocultural a constituição do campo da Saúde Coletiva a partir de formas de organização dos sujeitos sociais capazes de dar ânimo (vida) aos sonhos e esperanças para criar civilizações pautadas no afeto, na solidariedade, na liberdade e na justiça. Ainda, busca conciliar este “mundo subjetivo” com o “mundo social”, por meio de uma ação política emancipatória, possivelmente um dos maiores desafios para a práxis da saúde coletiva nos tempos atuais.
Desse campo de produção de conhecimento é que se propõe a discussão da Vigilância em Saúde, a partir do movimento instituinte da Saúde Coletiva, transformando antigos paradigmas, produzindo novas práticas, modelos de atenção à saúde e políticas de saúde.
Toda política de saúde, em geral, é constituída a partir do seu ideário composto de princípios, diretrizes e linhas de ações que vão conformar os modelos de atenção à saúde para organização das práticas de saúde, traduzindo
