Silvio Fernandes D’Aquino
PROPOSTA DE MODELO DE REFERÊNCIA PARA O PROCESSO DE GESTÃO DE LEITOS HOSPITALARES
Dissertação submetida ao Programa de Pós-Graduação em Engenharia de Produção da Universidade Federal de Santa Catarina para a obtenção do Grau de Mestre em Engenharia de Produção. Orientador: Prof. Dr. Fernando Antônio Forcellini
Florianópolis 2017
Silvio Fernandes D’Aquino
PROPOSTA DE MODELO DE REFERÊNCIA PARA O PROCESSO DE GESTÃO DE LEITOS HOSPITALARES Esta Dissertação foi julgada adequada para obtenção do Título de “Mestre”, e aprovada em sua forma final pelo Programa de Pós-Graduação em Engenharia de Produção.
Florianópolis 26 de maio de 2017.
________________________ Prof. Fernando Antônio Forcellini, Dr.
Coordenador do Curso Banca Examinadora:
________________________ Prof. Fernando Antônio Forcellini, Dr.
Orientador
Universidade Federal de Santa Catarina
________________________ Prof. Enzo Morosini Frazzon, Dr. Universidade Federal de Santa Catarina
________________________ Prof. Marcelo Gitirana Gomes Ferreira, Dr.
Universidade Federal de Santa Catarina
________________________ Prof. Milton Pereira, Dr. Universidade Federal de Santa Catarina
Este trabalho é dedicado à minha Esposa, Lígia e aos meus queridos filhos, Fernanda, Larissa e Alessandro, que sempre me apoiaram e incentivaram nos estudos.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, que me presenteou com o bem mais precioso que recebi um dia, a vida, e com ela a capacidade para pensar, amar e lutar pela conquista de meus ideais.
À minha querida esposa, Lígia, que me apoiou de forma incondicional, não medindo esforços, inclusive aceitando à minha ausência de casa para me fazer presente na universidade e assim poder realizar este meu sonho.
Aos meus filhos, Fernanda, Larissa e Alessandro, que têm sido a minha inspiração para continuar buscando novas alternativas de desenvolvimento acadêmico e profissional.
Ao meu orientador, Prof. Fernando Antônio Forcellini, por toda a sua dedicação, compreensão e apoio durante as orientações recebidas.
Ao Steffan Macali Werner, parceiro incondicional que sempre me ajudou e deu suporte, agregando valor aos trabalhos que desenvolvemos juntos durante esta esplendida jornada de aprendizagem.
Ao demais colegas do GEPPS – Grupo de Engenharia de Produtos, Processos, e Serviços, pelo apoio e incentivo recebidos durante os momentos de trabalho conjunto, bem como no convívio do laboratório e nos momentos de lazer.
Quero destacar meu especial apresso aos colegas Steffan Macali Werner, Danieli Tartas, Mayara de Oliveira, Lúcio Mendes, Felipe Balestrin, Letícia Martins e Lucas Juncks que, como equipe unida e coesa, não somente atuaram no desenvolvimento da pesquisa-ação deste trabalho, mas que, de forma franca, sincera e ética participaram de discussões acaloradas e enriquecedoras para que a mesma alcançasse um elevado nível de qualidade.
Aos gestores e demais colaboradores do Hospital, onde este trabalho foi desenvolvido, pela oportunidade de nos abrir as portas para uma nova área de conhecimento que muito nos cativou.
Ao PPGEP, nas pessoas da Rosimeri e da Mônica, sempre atenciosas e dispostas a ajudar.
Finalmente, a todos aqueles que aqui não foram citados, mas que de alguma forma contribuíram para que este meu sonho se tornasse realidade.
Knowing is not enough; we must apply. Willing is not enough; we must do. (Johann Wolfgang von Goethe)
RESUMO
Os hospitais, em geral, estão sempre sob pressão para melhorar a eficiência de seus processos. Os motivos variam desde o baixo nível de satisfação do paciente até a necessidade de minimizar o impacto do aumento dos custos dos cuidados de saúde de seus pacientes. Um dos efeitos dessa ineficiência é a indisponibilidade de leitos. O gerenciamento eficaz da capacidade hospitalar é uma das principais alavancas para impulsionar a redução de custos e tem um impacto positivo nas relações com médicos, experiência do paciente e qualidade dos cuidados de saúde. O gerenciamento de capacidade hospitalar incorpora os processos de gestão de leitos. A revisão da literatura demonstra a existência de uma lacuna de modelos de referência para o processo de gestão de leitos. Este processo pode alavancar a redução da utilização improdutiva do tempo de leito e a redução do tempo de permanência do paciente. Assim sendo, mais pacientes podem ser atendidos, os pacientes gastam menos tempo nos hospitais e os recursos podem ser usados de forma mais eficiente. Neste contexto, o presente trabalho visa mitigar essa lacuna, propondo um modelo de referência para o processo de gerenciamento de leitos, levando em consideração a abordagem Lean Healthcare. O desenvolvimento deste modelo utilizou o seguinte método: (i) pesquisa bibliográfica; (ii) pesquisa-ação; e a construção do modelo. Assim sendo, o resultado deste estudo é um modelo de referência para o processo de gerenciamento de leitos hospitalares. O ciclo de gestão dos leitos, os horizontes de planejamento e os processos utilizados para o gerenciamento integrado dos leitos no longo, médio e curto prazo são componentes do modelo proposto. O modelo desenvolvido é um guia para permitir a implementação de processos sistemáticos de gerenciamento de leitos hospitalares.
Palavras-chave: Gestão de Leitos; Gestão Hospitalar; Gestão da capacidade e da demanda em hospitais; Lean Healthcare.
ABSTRACT
Hospitals, in general, are always, under pressure to improve the efficiency of their processes. The reasons range from the low level of patient satisfaction to the need to minimize the impact of the rising costs of patient’s healthcare. One of the effects of this inefficiency is the unavailability of beds. The effective hospital capacity management is one of the major levers to drive cost reduction and has a positive impact on relationships with physicians, patient experience, and quality of the health care. The hospital capacity management incorporates the bed management processes. The literature review, demonstrates the existence of a gap of reference models for the bed management process. This process can leverage the reduction of the unproductive utilization of bed time and the reduction of the patient’s length of stay. Therefore, more patients can be taken care, patients spend less time in hospitals, and resources can be used more efficiently. In this context, this study aims to mitigate this gap, proposing a reference model for the bed management process, taking into account the Lean Healthcare approach. The following method was used to develop this model: (i) bibliographic research; (ii) action-research; and the development of the model. Therefore, the result of this study is a reference model for the hospital bed management process. The bed management cycle, the planning horizons and the processes used for the integrated management of the beds in the long, medium and short-term are components of the proposed model. The model developed is a framework to enable the implementation of systematic hospital bed management processes.
Key Words: Bed Management; Hospitals Management; Hospitals Demand and Capacity Management; Lean Healthcare.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Descrição do método SystematicSearchFlow ... 34
Figura 2 – Estruturação para condução da pesquisa-ação ... 35
Figura 3 – Representação dos procedimentos metodológicos ... 36
Figura 4 – Estrutura da dissertação ... 38
Figura 5 – Conhecimentos envolvidos na proposta ... 40
Figura 6 – Gestão de Leitos como uma atividade dinâmica ... 51
Figura 7 - Representação da jornada do paciente e do papel da gestão de leitos. ... 53
Figura 8 – Imagem externa do complexo hospitalar ... 89
Figura 9 – Evolução das Cirurgias por caráter ... 90
Figura 10 – Escopo da Iniciativa de Melhoria... 93
Figura 11 – Treinamentos realizados pela equipe universitária para a equipe do Hospital ... 97
Figura 12 – Possíveis famílias de serviços – fluxos dos pacientes ... 98
Figura 13 – Sensibilização com a participação da direção do hospital 101 Figura 14 – Simbologia do MFV da situação atual ... 105
Figura 15 – Raias utilizadas no Mapa de Fluxo de Valor ... 106
Figura 16 – MFV da situação atual simplificado - Blocos ... 108
Figura 17 – Construção dos MFV’s - estado atual ... 108
Figura 18 – Desnivelamento da admissão e alta por dia da semana .... 113
Figura 19 – Desnivelamento da admissão e alta por hora ... 114
Figura 20 – Ocupação de um Leito de Paciente Cirúrgico ... 114
Figura 21 – Ocupação de um Leito de Paciente Clínico ... 115
Figura 22 – Intervalo de substituição dos leitos ... 116
Figura 23 – Simbologia complementar para o MFV do estado futuro 119 Figura 24 – Requisitos de cada bloco dos Fluxos dos Pacientes ... 121
Figura 25 – Potencial de melhoria nos Lead Times ... 122
Figura 26 – Exemplo – Macro representação dos loops – Pacientes Cirúrgicos Eletivos ... 124
Figura 27 – Frentes de trabalho selecionadas ... 126
Figura 28 – Estado Atual - Admissão de Pacientes Cirúrgicos Eletivos ... 129
Figura 29 – Estado Futuro - Admissão de Pacientes Cirúrgicos Eletivos ... 131
Figura 30 – Evolução da Taxa de Ocupação Geral ... 134
Figura 31 – Exemplo – Leito de paciente cirúrgico – representando a maioria... 135
Figura 32 – Distribuição das altas da UTI ao longo do dia e ao longo da semana ... 135
Figura 34 – Distribuição das faixas de tempo de substituição dos
pacientes ...137
Figura 35 – Distribuição das faixas de tempo de permanência dos pacientes ...137
Figura 36 – Método para desenvolver o modelo. ...141
Figura 37 – Agir - Método para desenvolver o modelo. ...143
Figura 38 – Cadeia de Valor de um Sistema Hospitalar. ...145
Figura 39 – Perspectiva de Unidades, Cadeia e Rede Logística. ...150
Figura 40 – Macro modelo para o PGLH...153
Figura 41 – Ciclo de Gestão dos Leitos Hospitalares. ...155
Figura 42 – Macro fluxo de informações da gestão da demanda e da capacidade dos leitos. ...158
Figura 43 – Requisitos para a elaboração do plano estratégico de serviços (PES) ...159
Figura 44 - O PMS e os seus horizontes de planejamento ...161
Figura 45 - Representação dos Ciclos de Planejamento ...166
Figura 46 - Lista de Potenciais Altas. ...169
Figura 47 - Formulário de Registro – Gestão da Demanda e da Capacidade em Tempo Real. ...171
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Princípios Lean Thinking para Hospitais ... 59 Quadro 2 – Seis diretrizes de mapeamento do fluxo de valor do estado futuro ... 63 Quadro 3 – Portfólio de publicações sobre os Modelos de Gestão de Leitos Hospitalares ... 70 Quadro 4 – Queries – Pesquisas – Planejamento e Controle de Produção de Hospitais ... 77 Quadro 5 – Portfólio - Publicações sobre os Planejamento e Controle de Produção Hospitalar. ... 80 Quadro 6 – Equipe da Universidade... 95 Quadro 7 – Equipe Multifuncional do Hospital ... 96
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Sumário da metodologia e resultados da busca bibliográfica - MGLH ... 69 Tabela 2 – Sumário da metodologia e resultados da busca bibliográfica. – PCPH. ... 78 Tabela 3 – Principais indicadores – Desempenho operacional do Hospital ... 91 Tabela 4 – Lista de problemas identificados durante a construção do MFV do estado ... 110 Tabela 5 – Métricas dos MFV’s ... 111 Tabela 6 – Priorização das Mudanças Propostas ... 125
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ANAHP – Associação Nacional dos Hospitais Privados
AVG – Ambulatory Visit Groups (Grupos de Visitas de Ambulatório)
BPM CBOK - Business Process Management Common Body of
Knowledge - (Corpo Comum de Conhecimentos em Gerenciamento de
Processos de Negócio).
CME – Central de Materiais e Esterilizações CID - Classificação Internacional de Doenças
DRG - Diagnosis Related Groups (Grupos Relacionados de Diagnóstico)
ERP – Enterprise Resource Planning (Planejamento das Necessidades da Empresa)
GEPPS – Grupo de Estudos de Produtos, Processos e Serviços HRP – Hospital Resource Planning (Planejamento das Necessidades do Hospital)
IHI - Institute for Healthcare Improvement (Instituto para melhoria dos cuidados à saúde)
IMVP - International Motor Vehicle Program (Programa Internacional de Veículos a Motor)
L/T – Lead Time (Tempo de Atravessamento Total) LOS – Length of Stay (Tempo de Permanencia)
MDC - Major Diagnosis Category (Categoria de Diagnóstico Principal)
MFV – Mapa de Fluxo de Valor
MGLH – Modelo de Gestão de Leitos Hospitalares
MIT - Massachusetts Institute of Technology (Instituto de Tecnologia de Massachusetts)
MRP – Materials Requirements Planning (Planejamento das Necessidades de Materiais)
MRP II – Manufacturing Resource Planning II (Planejamento dos Recursos de Manufatura II)
NHS - National Health Service
P/T – Process Time (Tempo de Processamento) PES – Plano Estratégico de serviços
PCPH – Planejamento e Controle de Produção Hospitalar PDCA – Plan, Do, Check, Act (Planejar, Fazer, Verificar, Agir) PGLH – Processo de Gestão de Leitos Hospitalares
PMS – Plano Mestre de Serviços PO – Plano Operacional
SAME - Serviço de Arquivo Médico e Estatística
SSF – SystematicSearchFlow (Fluxo de Pesquisa Sistemática) SUS – Sistema Único de Saúde
TE – Tempo de Espera
TP – Tempo de Processamento
UTI – Unidade de Tratamento Intensivo
SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ... 25 1.1. CONTEXTUALIZAÇÃO ... 25 1.2. PROBLEMÁTICA ... 29 1.3. OBJETIVOS ... 30 1.3.1. Objetivo Geral ... 30 1.3.2. Objetivos Específicos ... 31 1.4. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS ... 31 1.4.1. Revisão bibliográfica ... 33 1.4.2. Pesquisa-ação ... 34 1.5. CONTRIBUIÇÕES ESPERADAS ... 37 1.6. ESTRUTURA DA DISSERTAÇÃO ... 37 2. REFERENCIAL TEÓRICO ... 39 2.1. REVISÃO DE CONCEITOS ... 39 2.1.1. Planejamento e Controle de Recursos ... 39 2.1.2. Capacidade de Produção ... 46 2.1.3. Gestão de Leitos ... 49 2.1.4. Lean Healthcare ... 55 2.1.5. Modelos ... 64 2.2. ESTADO DA ARTE ... 66 2.2.1. Modelos de Gestão de Leitos Hospitalares - MGLH ... 66 2.2.1.1. Metodologia e Resultados - MGLH ... 66 2.2.1.2. Análise da busca na literatura - MGLH. ... 68 2.2.1.3. Conclusões da busca na literatura – MGLH ... 74 2.2.2. Planejamento e Controle da Produção Hospitalar – PCPH .. 75 2.2.2.1. Metodologia e Resultados – PCPH ... 75 2.2.2.2. Análise da busca da literatura - PCPH ... 77 2.2.2.3. Conclusões da busca na literatura - PCPH ... 84 2.3. CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 84 3. PESQUISA-AÇÃO ... 87 3.1. CICLO I – PLANEJAMENTO E SENSIBILIZAÇÃO ... 88 3.1.1. O hospital ... 88 3.1.2. Definição do Problema ... 90 3.1.3. Escopo da iniciativa de melhoria ... 92 3.1.4. Identificação da equipe ... 94 3.1.5. Seleção dos fluxos de famílias de pacientes ... 96 3.1.6. Sensibilização ... 100 3.1.7. Considerações finais do Ciclo I – Planejamento e
Sensibilização ... 102 3.2. CICLO II – DIAGNÓSTICO DOS FLUXOS DE PACIENTES . 103
3.2.3. Identificação dos problemas ... 109 3.2.4. Análise dos MFV do estado atual do sistema Hospital ... 109 3.2.5. Análise dos dados do sistema de informações do hospital ... 112 3.2.6. Considerações finais do Ciclo II – Diagnóstico dos fluxos dos pacientes ... 116 3.3. CICLO III – PROPOSIÇÃO DE MELHORIAS ... 118 3.3.1. Identificação dos requisitos e a construção dos MFV do estado futuro ... 120 3.3.2. “Loops” de Fluxo de Valor ... 123 3.3.3. Priorização das mudanças propostas ... 124 3.3.4. Considerações finais do Ciclo III – Proposição de Melhorias ... 126 3.4. CICLO IV – DIAGNÓSTICO DO PROCESSO DE GESTÃO DE LEITOS ... 128 3.4.1. Analisando os dados do sistema sob a perspectiva de gestão de leitos ... 133 3.4.2. Conclusões finais do Ciclo IV – Diagnóstico do processo de gestão de leitos ... 138 4. PROPOSIÇÃO DE UM MODELO DE REFERÊNCIA DO PROCESSO DE GESTÃO DE LEITOS HOSPITALARES ... 141 4.1. METODO PARA A CONSTRUÇÃO DO MODELO ... 141 4.2. CONSTRUÇÃO DO MODELO ... 142 4.2.1. Planejar a elaboração do modelo ... 142 4.2.2. Agir – Elaborar o modelo de referência do Processo de Gestão de Leitos Hospitalares (PGLH) ... 143 4.2.2.1. Caracterizar a cadeia de valor do sistema hospitalar. ... 144 4.2.2.2. Requisitos básicos para viabilizar o modelo de referência do PGLH. ... 147 4.2.2.3. Apresentação do macro modelo de referência do PGLH. ... 152 4.2.2.4. A gestão de leitos hospitalares e o planejamento estratégico do hospital ... 156 4.2.2.5. A gestão de leitos hospitalares e o planejamento estratégico de serviços ... 157 4.2.2.6. A gestão de leitos hospitalares e o planejamento mestre dos serviços ... 160 4.2.2.7. A gestão de leitos hospitalares e a previsão e planejamento de médio prazo ... 163 4.2.2.8. A gestão de leitos hospitalares e a previsão e planejamento de curto prazo ... 164
4.2.2.9. A gestão de leitos hospitalares e o gerenciamento diário ... 167 4.2.2.10. A avaliação de desempenho do processo de gestão de leitos hospitalares ... 173 4.2.3. Observar ... 175 4.2.4. Refletir ... 179 5. CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES ... 183 REFERÊNCIAS ... 187 APÊNDICE A – MAPA DO ESTADO ATUAL PACIENTE CLÍNICO ... 198 APÊNDICE B – MAPA DO ESTADO ATUAL PACIENTE CIRÚRGICO EMERGÊNCIA ... 199 APÊNDICE C – MAPA DO ESTADO ATUAL PACIENTE CIRÚRGICO ELETIVO ... 200 APÊNDICE D – MAPA DO ESTADO FUTURO PACIENTE CLÍNICO ... 201 APÊNDICE E – MAPA DO ESTADO FUTURO PACIENTE CIRÚRGICO EMERGÊNCIA ... 202 APÊNDICE F – MAPA DO ESTADO FUTURO PACIENTE CIRÚRGICO ELETIVO ... 203 APÊNDICE G – MODELO DE REFERÊNCIA PARA O PROCESSO DE GESTÃO DE LEITOS HOSPITALARES (PGLH) ... 204
1. INTRODUÇÃO
Este capítulo contém uma breve contextualização sobre o tema e a problemática que motivou a pesquisa, bem como seus objetivos, procedimentos metodológicos e resultados esperados. Por fim, é apresentada a estrutura da dissertação com uma visão geral de cada capítulo.
1.1. CONTEXTUALIZAÇÃO
Globalmente, a expectativa de vida, segundo o relatório da United Nations (2015), “Perspectivas da População Mundial – Revisão 2015”, tem melhorado a um ritmo de mais de 3 anos por década desde 1950. E o Brasil está seguindo a mesma tendência, alcançando em 2015 uma expectativa de vida de 75 anos. No Brasil, a população passa por um rápido processo de envelhecimento devido à significativa redução da taxa de fecundidade desde meados da década de 1960 e ao aumento da longevidade dos brasileiros. A maior longevidade da população, em especial, vem modificando o perfil epidemiológico no país, com aumento da mortalidade por doenças crônicas não transmissíveis em detrimento das doenças infecto-parasitárias (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013). Por isso, pode-se presumir que as mudanças demográficas e epidemiológicas terão significativa relevância para os gastos públicos com saúde e previdência (BANCO MUNDIAL, 2011).
O envelhecimento dos brasileiros também deve afetar o setor de saúde suplementar, que atende a, aproximadamente, 25% da população. O setor de saúde suplementar tende a sentir os efeitos do envelhecimento de forma mais rápida, pois a estrutura etária dos beneficiários de planos de saúde já é mais envelhecida que a da população como um todo.
Segundo pesquisas realizadas pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (CARNEIRO et al. 2013) quanto aos serviços hospitalares, os resultados mostraram que a taxa de internação está diminuindo ao longo do tempo, enquanto os gastos médios por internação estão aumentando. As evidências sugerem que o crescimento contínuo dos gastos médios ao longo do tempo nos países é resultado da incorporação de novas tecnologias em produtos, procedimentos e práticas clínicas (CUTLER; MCCLELLAN, 2001; KOENIG et al., 2003; CHERNEW; NEWHOUSE, 2011).
É publicamente sabido que os hospitais, em geral, carecem de melhorias na eficiência de seus processos.
Pode-se afirmar que um hospital é um sistema, e que este, por definição, é um conjunto de componentes que trabalham em harmonia para o objetivo geral do todo (BERTALANFFY, 1968). A constante busca por melhorar a eficiência do sistema hospital contribui diretamente para minimizar os impactos advindos dos crescentes custos aos cuidados com a saúde dos seus pacientes.
Em qualquer contexto, o atendimento com qualidade tem sido uma exigência crescente, fato esse não diferindo para a área de saúde. A cada dia, os pacientes têm demandado maiores níveis de desempenho da instituição que os atende. Esta, por sua vez, deve “responder” aos seus pacientes (usuários) com um atendimento qualificado, envolvendo questões como tempo de espera, segurança do paciente e do trabalhador, além da confiabilidade. A visão de qualidade e custo entre os profissionais de saúde tem merecido destaque, buscando o entendimento de que estes conceitos não são conflitantes, mas sim aliados. Este tema vem assumindo papel de destaque em todo o mundo, exigindo dos gestores destas instituições novos desafios na busca de eficiência e eficácia de suas atividades. No Brasil, este dilema se acentua, em especial nos hospitais públicos, devido ao seu caráter e propósito essencialmente assistencial, uma das prioridades estabelecidas pelo Sistema Único de Saúde (SUS). A saúde é direito de todos (CONSTITUIÇÃO, BRASIL, 1988). No entanto, os sistemas de saúde e seus processos são repletos de desperdícios e ineficiências (GRABAN, 2013). É imperativo que se examine e entenda em detalhes toda a operação de um sistema de saúde, implementando processos que deem sustentação a um tratamento mais seguro, eficiente e de qualidade.
Se for pedido para qualquer executivo de hospital para que fale sobre suas cinco principais prioridades, ele ou ela provavelmente vai responder que reduzir as despesas e aumentar a eficiência é uma delas. A gestão da capacidade efetiva é uma das maiores alavancas que podem ser acionadas para se cortar custos, tendo também impacto positivo nas relações com os médicos, na experiência do paciente, e na qualidade dos cuidados com a saúde. Tomando por base os pontos de vista financeiro e de cuidados do paciente, uma melhor gestão e controle dos custos fixos e dos recursos existentes mostra-se necessário para a sobrevivência de muitos sistemas de saúde. A melhoria de forma metódica e sistemática do fluxo de pacientes e a ação constante sobre as causas de variação dos processos, é uma das formas que os líderes de um sistema hospitalar podem adotar para promover mudanças de forma relativamente rápida e sustentável, e que servem como uma alternativa para a expansão das instalações.
Um elemento decisivo para determinar a eficiência de um hospital é a maneira como são utilizados os recursos disponíveis durante os tratamentos dos pacientes e prestação de outros serviços clínicos e não clínicos. A aplicação inadequada de recursos impede a prestação eficiente de serviços, compromete a qualidade e resulta em custos mais elevados.
A gestão eficiente do fluxo de pacientes tornou-se uma das questões mais importantes na agenda de muitos hospitais. Um conceito relativamente novo tem se tornado cada vez mais reconhecido na comunidade hospitalar, no qual o desequilíbrio entre a demanda dos pacientes e a capacidade dos hospitais tem ocorrido mais frequentemente. Como a capacidade dos hospitais tem se tornado mais frequentemente insuficiente para atender à crescente demanda de pacientes, a flutuação periódica no volume de pacientes tem sobrecarregado a capacidade de resposta dos hospitais. Além disso, departamentos de emergência superlotados, a falta de pessoal de enfermagem e os erros médicos têm sido relacionados à escassez de leitos hospitalares e tensões associadas com o pessoal quando volume de pacientes cresce (LITVAK, 2005). Há pelo menos quatro problemas que são causados em grau maior ou menor, durante a gestão do fluxo dos pacientes: (i) Superlotação do departamento de emergência e acesso limitado aos cuidados de saúde; (ii) Equipe enfermagem subdimensionada ou sobrecarregada; (iii) Baixa qualidade dos cuidados de saúde; (iv) Custos Elevados de cuidados de saúde.
Endereçar a variabilidade no fluxo de pacientes é absolutamente necessário, embora não suficiente, para a gestão do fluxo de pacientes. Portanto, não há nenhuma maneira que possibilite resolver qualquer um dos problemas acima sem abordar a variabilidade no fluxo de pacientes.
Em um ambiente hospitalar caracterizado pelo aumento da demanda de pacientes, restritos recursos físicos e um aumento do custo do capital, otimizar o fluxo de pacientes desde a sua internação até a sua alta é uma estratégia essencial de gestão de operações.
A Gestão de leitos é, muitas vezes, parte de um esforço mais amplo de melhorar o tratamento do paciente e de manter um fluxo constante destes mesmos pacientes. A capacidade de leitos é um dos recursos mais importantes de um hospital, pois, além de impactar diretamente a satisfação dos pacientes, afeta significativamente as decisões no planejamento de admissão do paciente.
O leito como recurso de capacidade hospitalar é crucial, mas é um recurso limitado. Apesar disto, a gestão profissional de leitos tem por objetivo otimizar a alocação dos leitos, tomando em consideração períodos curtos de espera dos pacientes e uma baixa taxa de cancelamento das admissões, mas com uma alta taxa de ocupação dos mesmos.
Um robusto sistema de planejamento e controle do fluxo do paciente e de leitos é um fator essencial para que se otimize a alocação destes e assim se alavanque melhorias na eficiência do sistema hospital.
Finalmente, os leitos devem ser gerenciados como parte do sistema global do hospital para que a falta de leitos não cause atrasos ou cancelamentos nos departamentos de emergência ou cirúrgico (HALL, 2012). É essencial para os hospitais minimizar o tempo de inatividade entre a alta de um paciente e a admissão do seguinte. A abordagem Lean é uma maneira de concretizar tais objetivos (GRABAN, 2013).
Segundo o Lean Enterprise Institute (2014), Lean é um conjunto de conceitos, princípios e ferramentas que visam criar e proporcionar o máximo de valor do ponto de vista dos consumidores e, ao mesmo tempo, consumir o mínimo de recursos e utilizar plenamente o conhecimento e as habilidades das pessoas encarregadas da realização do trabalho. Após sua evolução e aplicação, com relativo sucesso, nos últimos 50 anos em organizações de manufatura e serviço, os princípios do Lean estão também sendo aplicados na área de saúde, aqui denominado como “Lean
Healthcare”. As oportunidades de aplicação da abordagem Lean no
ambiente de saúde são promissoras. Sua implantação requer um novo jeito de olhar o processo de entrega dos cuidados, uma mudança de paradigma que transformará o jeito de entregar valor ao cliente, que no caso da saúde é o próprio paciente.
É importante salientar que a implementação da abordagem Lean em instituições de saúde, em especial em hospitais, não é evidente por si só. Existem muitas características específicas de uma instituição hospitalar que necessitam ser consideradas, tais como o ambiente organizacional complexo, a dupla linha de autoridade (clínica e gerencial), a atividade imprevisível, a distinção entre o cliente (paciente) e o pagador (saúde pública, seguros privados, mútuo), etc. (KOLLBERG et al., 2006; FILLINGHAM, 2007; JOOSTEN et al., 2009; RADNOR; BOADEN, 2008).
Com base na revisão da literatura, observa-se a carência de modelos de referência para o processo de gestão de leitos que alavanquem a redução do tempo improdutivo de leito e a redução do tempo de leito desocupado, de formas que mais pacientes possam ser atendidos, que os pacientes passem menos tempo nos hospitais, e para que os recursos possam ser usados de forma mais eficiente.
O propósito deste trabalho foca na iniciativa de desenvolver e um modelo de referência para o processo de gestão de leitos, de forma integrada e sincronizada, desde a admissão até a alta do paciente, tomando em consideração a abordagem “Lean Healthcare”.
1.2. PROBLEMÁTICA
A definição do problema da pesquisa norteia o estabelecimento dos objetivos a fim de ocasionar mudanças para aperfeiçoar o fluxo de valor. No presente trabalho, essa mudança visa solucionar problemas relacionados com a ausência de um modelo de referência do processo de gestão de leitos, e que possa ser aplicado com o objetivo de melhorar o fluxo do paciente e aumentar a utilização da capacidade instalada de leitos de um hospital na Grande Florianópolis.
A disponibilidade de um leito é afetada não apenas pela capacidade da unidade relevante, mas também pelas políticas de admissão e agendamento de pacientes eletivos, especialmente pacientes cirúrgicos, que competem para os mesmos leitos como muitos pacientes de emergência (LITVAK; LONG, 2000), bem como por políticas e procedimentos de transferência e de alta. Outras razões para a falta de leitos incluem a ausência de sincronização diária e semanal das admissões e altas, a grande variação na ocupação de leitos ao longo do tempo, o tempo de inatividade durante fins de semana e os períodos de férias, o tempo desperdiçado durante estadias em regime de internação e a variação no tempo de permanência durante a estadia (ALLDER; SILVESTER; WALLEY, 2010). O fluxo, o trabalho e o gerenciamento podem afetar a eficiência do sistema na entrega desses resultados. Portanto, a ausência de um modelo de referência do processo de gestão de leitos impede esta disponibilização de leitos de forma ágil e sincronizada, o que por sua vez requer um processo de gestão e planejamento da capacidade do hospital.
O modelo de referência tem como uma de suas utilidades facilitar o diálogo entre profissionais de saúde e gestores para projetar os mecanismos de planejamento e controle. Estes mecanismos são necessários para traduzir os objetivos da organização nos processos, eficazes e eficientes, de prestação de cuidados de saúde (DELESIE, 1998).
O Hospital, objeto do presente trabalho, é por si só um sistema de produção em que a transformação ocorre nos pacientes. A entrada é o paciente com algum desconforto relacionado com a sua saúde. Um procedimento de transformação ocorre, e a saída é um paciente medicado que foi de alguma forma tratado para se tornar saudável. Os conceitos e princípios Lean podem ser aplicados em qualquer sistema produtivo (WOMACK et al. 2005). Em função disto, e com base nos princípios
Lean, decidiu-se por analisar os processos relativos ao fluxo do paciente
A busca desta eficiência é manifestada pela necessidade de aumentar o giro de leitos desta organização. Os indicadores de desempenho, relativos ao giro de leitos deste hospital, demonstram que a condição atual se encontra muito aquém da média do mercado. As análises demonstram que este baixo giro de leitos é bastante influenciado pela variação dos tempos de permanência do paciente no hospital, como também pela variação do tempo entre a saída de um paciente e a entrada no leito do próximo paciente, denominado aqui por tempo de substituição.
O hospital no qual se desenvolve esta pesquisa ação, apesar de ter sido inaugurado recentemente, apresenta um desempenho operacional aquém da média do mercado, quando medido sob o ponto de vista de giro de leitos. Apesar do problema de gestão de leitos ser comum aos hospitais em geral, é oportuno o fato do mesmo ser uma unidade ainda em fase de estabilização de seus processos, que se aproveite a ocasião para fazer os devidos ajustes e adotar um processo de gestão de leitos com base em um modelo de referência. Constata-se também que na condição atual do hospital objeto deste estudo, não há em operação um processo sistematizado de gestão de leitos, e muito menos se adota o gerenciamento da rotina voltada à prática da melhoria contínua.
O gerenciamento da rotina destes processos de forma sistêmica é fundamental para o bom desempenho do serviço e, por consequência, viabiliza uma maior eficiência no fluxo do paciente. A análise da literatura demonstrada no capítulo 2 não apresenta casos de modelo de referência do processo de gestão de leitos empregando os princípios Lean. Desta forma, novos conhecimentos serão gerados, interligando conceitos de gestão de operações e os princípios e técnicas Lean.
1.3. OBJETIVOS
Os objetivos constituem a finalidade de um trabalho científico, ou seja, a meta que se pretende atingir com a elaboração da pesquisa. Os objetivos visam enquadrar informações para auxiliar na resolução do problema de pesquisa. Sendo assim, seguem os objetivos geral e específicos.
1.3.1. Objetivo Geral
Este trabalho tem por objetivo geral, desenvolver uma proposta de modelo de referência para o processo de gestão de leitos hospitalares que, com base nos princípios e conceitos do Lean Healthcare, contribua para
otimização do fluxo dos pacientes, resultando na melhoria da eficiência do sistema hospitalar em questão.
1.3.2. Objetivos Específicos
Como objetivos específicos, podemos destacar:
a) Identificar na literatura o estado da arte dos modelos, ferramentas e práticas mais reconhecidas e empregadas para a gestão de leitos em hospitais;
b) Identificar os critérios, características e diretrizes recomendados para o processo de gestão de leitos;
c) Diagnosticar a condição atual do processo de gestão de leitos vigente no hospital objeto deste trabalho;
d) Identificar possíveis melhorias a serem consideradas na condição futura do processo de gestão de leitos;
e) Estruturar e avaliar uma rotina de gerenciamento do dia a dia do processo de gestão de leitos.
1.4. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
Pesquisar significa, de forma bem simples, procurar respostas para indagações propostas. Segundo Gil (2002), pode-se definir pesquisa como o procedimento racional e sistemático que tem como objetivo proporcionar respostas aos problemas que são propostos. O objetivo fundamental da pesquisa é descobrir respostas para problemas mediante o emprego de procedimentos científicos.
De acordo com os autores Silva e Menezes (2001), há diversas formas de classificar a pesquisa, tais como: natureza da pesquisa, forma de abordagem do problema, objetivos e procedimentos técnicos.
Segundo Gil (2002), é sabido que toda e qualquer classificação se faz mediante algum critério.
Existem várias formas de classificar as pesquisas, seja pelo ponto de vista da sua natureza, seja sob o ponto de vista da abordagem do problema, seja sob o ponto de vista dos objetivos, ou sob o ponto de vista dos procedimentos técnicos (SILVA; MENEZES, 2001).
Sob o ponto de vista da sua natureza, a pesquisa pode ser classificada como básica ou aplicada, sendo que a primeira tem por objetivo gerar conhecimentos novos, úteis para o avanço da ciência sem aplicação prática prevista. Envolve verdades e interesses universais. Já a pesquisa aplicada tem por objetivo gerar conhecimentos para aplicação
prática e dirigidos à solução de problemas específicos. Envolve verdades e interesses locais.
Sob o ponto de vista da forma de abordagem do problema, a pesquisa pode ser classificada como quantitativa ou qualitativa, sendo que a pesquisa quantitativa considera que tudo pode ser quantificável, o que significa traduzir em números opiniões e informações para classificá-las e analisá-las. Já a pesquisa qualitativa considera que há uma relação dinâmica entre o mundo real e o sujeito, isto é, um vínculo indissociável entre o mundo objetivo e a subjetividade do sujeito que não pode ser traduzido em números.
Sob o ponto de vista de seus objetivos (GIL, 2002) a pesquisa pode ser classificada em pesquisa exploratória, descritiva e explicativa. A pesquisa exploratória visa proporcionar maior familiaridade com o problema com vistas a torná-lo explícito ou a construir hipóteses. Assume, em geral, as formas de Pesquisas Bibliográficas e Estudos de Caso. Já a pesquisa descritiva visa descrever as características de determinada população ou fenômeno ou o estabelecimento de relações entre variáveis. Envolve o uso de técnicas padronizadas de coleta de dados. A pesquisa explicativa visa identificar os fatores que determinam ou contribuem para a ocorrência dos fenômenos. Aprofunda o conhecimento da realidade porque explica a razão e o “porquê” das coisas. Assume, em geral, a formas de Pesquisa Experimental e Pesquisa
Expost-facto.
Sob o ponto de vista dos procedimentos técnicos (GIL, 2002), a pesquisa pode ser classificada em pesquisa Bibliográfica, Documental, Experimental, Levantamento, Estudo de Caso, Expost-Fato, Participante e Pesquisa-Ação. A pesquisa é classificada como Pesquisa-Ação (GIL, 2002), quando a mesma é concebida e realizada em estreita associação com uma ação ou com a resolução de um problema coletivo. Os pesquisadores e participantes representativos da situação ou do problema estão envolvidos de modo cooperativo ou participativo.
Em suma, esta dissertação é caracterizada quanto à sua natureza como pesquisa aplicada; quanto à abordagem do problema, como pesquisa quantitativa e qualitativa; quanto aos seus objetivos, como pesquisa exploratória; quanto aos seus procedimentos técnicos, inicialmente como pesquisa bibliográfica e posteriormente como pesquisa-ação.
1.4.1. Revisão bibliográfica
A revisão bibliográfica tem como objetivo, identificar na literatura tudo o que já foi pesquisado e desenvolvido sobre determinado assunto, com base em artigos científicos e livros, tendo como finalidade nivelar o conhecimento do pesquisador sobre o tema a ser estudado (LAKATOS; MARCONI, 2010). Neste caso, o foco é identificar o estado da arte sobre os modelos de gestão de leitos, passando pelo entendimento dos desenvolvimentos já realizados, quanto ao planejamento e controle da produção em ambientes hospitalares.
O tema da pesquisa é a designação do problema técnico e da área de conhecimento a serem abordados, (THIOLLENT, 2011). Uma vez definido o tema da pesquisa, é necessário que se conduza uma revisão sistemática da literatura para identificar as teorias a partir das quais possa-se dar início ao estudo do fenômeno relacionado com o problema que possa-se busca resolver, para então transformar o conhecimento existente e assim gerar novos conhecimentos.
Uma revisão sistemática, assim como outros tipos de estudo de revisão, é uma forma de pesquisa que utiliza como fonte de dados a literatura sobre determinado tema (SAMPAIO; MANCINI, 2007), tomando por base uma metodologia de revisão que seja confiável, rigorosa e que permita auditagem.
Rowley e Slack (2004) afirmam que a revisão da literatura identifica e organiza os conceitos encontrados em trabalhos relevantes. O objetivo da revisão de literatura é capturar o estado-da-arte de um campo do conhecimento. A partir dessa revisão de trabalhos antigos (clássicos) e recentes, torna-se possível identificar áreas nas quais uma pesquisa mais profunda poderia ser benéfica.
No presente trabalho, a pesquisa bibliográfica visa identificar as práticas recorrentes as quais contenham elementos de conhecimento que possam ser utilizados para desenvolver uma proposta de Modelo de Referência para o Processo de Gestão de Leitos Hospitalares.
A revisão sistemática para este trabalho será desenvolvida com base no método proposto por Ferenhof e Fernandes (2016) denominado
SystematicSearchFlow (SSF) o qual é composto por três fases: 1.
Definição do Protocolo de Pesquisa, 2. Análise dos Dados e 3. Síntese. Estas fases foram decompostas em atividades: 1.1 Estratégia de busca, 1.2 Consulta em base de dados, 1.3 Organizar as Bibliografias, 1.4 Padronizar a seleção dos artigos, 1.5 Composição do portfólio de artigos, 2.1 Consolidação dos dados e 3.1 Síntese e elaboração de relatórios.
Este passo-a-passo tem como diretiva o modelo gráfico da Figura 1 abaixo.
Figura 1 - Descrição do método SystematicSearchFlow
Fonte: Ferenhof e Fernandes (2016)
1.4.2. Pesquisa-ação
A pesquisa-ação é tanto uma sequência de eventos como uma abordagem para a solução de problemas. Como uma sequência de eventos, ela inclui ciclos iterativos de coleta de dados, retroalimentação a todos os interessados, análise dos dados, planejamento de ações, tomada medidas e avaliação, levando a uma nova coleta de dados, e assim por diante. Como uma abordagem para a solução de problemas, ela é uma aplicação do método científico da descoberta de fatos e experimentação nos problemas práticos que requerem soluções de ação e que envolvam a colaboração e a cooperação dos pesquisadores desta ação e dos membros do sistema organizacional e podem ser realizadas em ciclos. Os resultados desejados da abordagem de pesquisa-ação não são apenas soluções para os problemas imediatos, mas a obtenção de conhecimentos e aprendizados importantes, tanto intencionais como não intencionais, e uma contribuição para a teoria e o conhecimento científico (COUGHLAN; COUGHLAN, 2002)
A sequência para a condução da pesquisa-ação, baseada nos trabalhos de Westbrook (1995), Coughlan e Coughlan (2002), pode ser vista na Figura 2. Cada ciclo do processo da pesquisa-ação acontece em cinco fases: planejar a pesquisa, coletar dados; analisar dados e planejar ações; implementar ações; avaliar resultados e gerar relatório. O monitoramento é considerado uma meta-fase.
Figura 2 – Estruturação para condução da pesquisa-ação
Fonte: Adaptada de Coughlan e Coughlan (2002)
A Figura 3 apresenta um esquema da metodologia utilizada para o trabalho em questão. A pesquisa será conduzida tomando por base a estruturação para a condução da pesquisa-ação, e planejada para ser conduzida pelos quatro ciclos demonstrados na Figura 3.
Durante o primeiro ciclo, denominado então de “Planejamento e Sensibilização”, foram definidos o problema, a equipe, o processo a ser mapeado, o escopo do projeto e foram realizados sensibilizações e nivelamento de conhecimento das pessoas envolvidas.
Já no segundo ciclo, que representa a fase de coleta de dados e, então denominado de “Diagnóstico dos fluxos de pacientes”, foram mapeados os atuais fluxos do paciente na unidade de análise, bem como foram coletados e registrados os dados sobre os respectivos processos desempenhados para atender os referidos fluxos.
No terceiro ciclo, denominado de “Proposição de melhorias nos fluxos de pacientes”, com base na análise dos dados coletados, no entendimento dos atuais fluxos dos pacientes, e comparando-se com a revisão da literatura, foram gerados os mapas do estado futuro, identificando-se e planejando-se assim as oportunidades para futuras mudanças para alcançar os objetivos delineados no primeiro ciclo.
Planejar a pesquisa-ação Coletar dados Analisar dados e planejar ações Implementar ações Avaliar resultados e gerar relatório Monitorar Planejar a pesquisa-ação Coletar dados Analisar dados e planejar ações Implementar ações Avaliar resultados e gerar relatório CICLO 1 CICLO 2 Monitorar
Figura 3 – Representação dos procedimentos metodológicos
Fonte: Elaborada pelo Autor (2016)
No quarto ciclo, denominado “Análise da situação atual da gestão de leitos” foi dado início ao desenvolvimento das ações planejadas no ciclo anterior. O referido desenvolvimento compreende a análise crítica da situação atual da gestão de leitos e a construção de uma proposta de modelo de referência para o processo de gestão de leitos a ser implementado no hospital objeto deste trabalho. O processo de condução da equipe para o desenvolvimento do referido modelo deverá utilizar da abordagem científica de solução de problemas.
A presente dissertação tem como escopo cobrir os quatro ciclos sumarizados na Figura 3, culminando na entrega e validação da “Proposta de Modelo de Referência para o Processo de Gestão de Leitos”
A equipe de melhoria, denominada Equipe da Pesquisa-Ação será composta por integrantes da equipe de pós-graduação do GEPPS – Grupo de Engenharia de Produto, Processo e Serviços da UFSC e por profissionais do hospital onde este estudo foi desenvolvido.
INTENÇÃO Planejamento e sensibilização Diagnóstico dos fluxos de pacientes Proposição de melhorias nos fluxos de pacientes Análise da situação atual da gestão de leitos AGIR OBSERV REFLETIR PLAN AGIR OBSERV PLAN AGIR REFLETIR OBSERV PLAN AGIR REFLETIR OBSERV PLAN • Hospital • Definição problema • Escopo • Equipe • Processo • Sensibilização Mapa do Estado Atual • Cirúrgico Eletivo • Cirúrgico Emergência • Clínico • Problemas • Análise dados Sistema • Requisitos • Mapa do Estado Futuro • Cirúrgico Eletivo • Cirúrgico Emerg. • Clínico • Melhorias identificadas • Priorização melhorias • Situação atual • Problemas • Análise dados do Sistema REFLETIR PESQUISA - AÇÃO
1.5. CONTRIBUIÇÕES ESPERADAS
Espera-se com esta pesquisa contribuir de forma prática para que o conhecimento gerado na mesma possa ser estendido e aplicado em outros estabelecimentos do mesmo ramo de negócio, proporcionando aumento da eficiência operacional, otimizando o fluxo de pacientes, e sendo de fato reconhecido como um modelo de referência para a gestão de leitos, objetivo deste trabalho.
Outra expectativa advinda deste estudo é a contribuição para a evolução positiva do conhecimento acadêmico uma vez que não foram encontrados na literatura, propostas de processos de planejamento e controle da capacidade dos hospitais com foco nos processos de gestão de leitos, estruturados com base nos conceitos e princípios Lean Healthcare. Neste sentido, este estudo visa abordar estas temáticas de forma integrada, propondo um modelo de referência para a gestão de leitos que otimize o fluxo do paciente, sincronize os processos, proporcione condições para ganhos consistentes e gere conhecimentos.
1.6. ESTRUTURA DA DISSERTAÇÃO
O conteúdo deste trabalho está organizado em cinco capítulos conforme descrição a seguir.
O capítulo um apresenta ao leitor a introdução do assunto objeto desta dissertação, descrevendo a contextualização, definindo a natureza do problema de pesquisa, propondo os objetivos geral e específicos, delineando os procedimentos metodológicos empregados, explicitando as contribuições esperadas e finalmente discorrendo sobre a estrutura da dissertação.
O capítulo dois trata da fundamentação teórica, procurando detalhar o estado da arte dos principais temas cobertos por esta dissertação como: os princípios e conceitos Lean Healthcare; a gestão da capacidade de produção em hospitais; a gestão de leitos hospitalares; o planejamento e controle dos recursos durante o fluxo do paciente; e a conceituação e o entendimento do que são modelos. Na sequência se apresenta a análise dos documentos selecionados na pesquisa bibliográfica para que se possa identificar as melhores práticas, o estado da arte e as lacunas existentes nos temas relacionados e para que se possa identificar as aplicações mais eficientes e eficazes na gestão de leitos e no fluxo de pacientes, para o objeto desta pesquisa.
No capítulo três é descrita toda a pesquisa-ação, a qual se desdobra em quatro ciclos, sendo eles (i) Planejamento e Sensibilização, (ii)
Diagnóstico dos fluxos de pacientes, (iii) Proposição de melhorias nos fluxos de pacientes e finalmente (iv) Análise da situação atual da gestão de leitos.
No capítulo quatro é descrita a proposta do modelo de referência para o processo de gestão de leitos, passando inicialmente pela metodologia aplicada para a construção do modelo, seguida da definição dos constructos, o projeto e desenvolvimento do artefato, e finalmente a avaliação do artefato construído, apresentando as conclusões e recomendações advindas desta fase da pesquisa.
Para finalizar, o capítulo cinco é dedicado para as conclusões onde são apontadas as considerações finais desta dissertação, sugestões para futuros trabalhos e limitações da pesquisa.
A Figura 4, ilustra a estrutura da dissertação. Figura 4 – Estrutura da dissertação
Fonte: Elaborada pelo Autor (2016)
1.INTRODUÇÃO 1.1CONTEXTUALIAÇÃO 1.2 PROBLEMÁTICA 1.3 OBJETIVOS 1.3.1-Objetivo Geral 1.3.2-Objetivos Específicos 1.4 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS 1.4.1-Revisão Bibliográfica 1.4.2-Pesquisa-Ação 1.5 CONTRIBUIÇÕES ESPERADAS 1.6 ESTRUTURA DA DISSERTAÇÃO 2.REFERENCIAL TEÓRICO 2.1 REVISÃO DE CONCEITOS
2.1.1-Planejamento e controle de recursos 2.1.2-Capacidade de produção 2.1.3-Gestão de leitos 2.1.4-Lean healthcare 2.1.5-Modelos 2.2 ESTADO DA ARTE
2.2.1-Modelos de gestão de leitos hospitalares
2.2.2 Planejamento e controle de produção hospitalar 2.3 CONSIDERAÇÕES FINAIS
3.PESQUISA-AÇÃO
3.1-C-I - PLANEJAMENTO E SENSIBILIZAÇÃO 3.2-C-II - DIAGNÓSTICO DOS FLUXOS DOS PACIENTES
3.3-C-III - PROPOSIÇÃO DE MELHORIAS 3.4-C-IV – DIAGNÓSTICO DO PROCESSO DE GESTÃO DE LEITOS
5.CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES
1
5
2 3
4.PROPOSIÇÃO DO MODELO DE REFERÊNCIA -PGLH
4.1 MÉTODO PARA A CONSTRUÇÃO DO MODELO
4.2 CONSTRUÇÃO DO MODELO 4.2.1-Planejar a elaboração do modelo 4.2.2-Agir - Elaborar o modelo de referência - PGLH 4.2.3-Observa 4.2.4-Refletir 4.5 REFLETIR 4.8 CONSIDERAÇÕES FINAIS 4
2. REFERENCIAL TEÓRICO
A identificação do estágio atual do conhecimento sobre uma determinada área científica, seja ele teórico ou empírico, é tido como um aspecto crítico para que um pesquisador consiga posicionar seu objetivo de pesquisa em um campo abrangente e disperso como a gestão estratégica (TRANFIELD; DENYER; SMART, 2003). Portanto, este capítulo tem por objetivo apresentar o referencial teórico desta dissertação, procurando identificar o estágio atual do conhecimento relativo à gestão de operações de hospitais, mais especificamente do processo de gestão de leitos hospitalares.
A Figura 5 apresenta a estrutura dos principais conhecimentos envolvidos no desenvolvimento da proposta de um modelo de referência para processo de gestão de leitos, que é o propósito desta dissertação. Inicialmente, no item 2.1, são apresentadas as definições e práticas de alguns conceitos, objetivando situar o leitor sobre os assuntos tratados ao longo deste trabalho. Na sequência, no item 2.2, é apresentada a metodologia e os resultados da busca sistemática para se entender sobre o estado da arte dos modelos de gestão de leitos. E por fim, no item 2.3, são feitas as considerações finais deste capítulo culminando com as principais conclusões sobre as publicações analisadas.
2.1. REVISÃO DE CONCEITOS
O objetivo deste item é apresentar as definições e referências sobre os principais termos e assuntos tratados nesta dissertação de modo a facilitar o entendimento do leitor sobre o trabalho e assim fornecer o embasamento técnico dos conceitos empregados. A revisão dos conceitos cobre: o planejamento e controle de recursos em hospitais (item 2.1.1); a capacidade de produção em hospitais (item 2.1.2); a gestão de leitos em hospitais (Item 2.1.3); Lean Healthcare (item 2.1.4) e Modelos (Item 2.1.5).
2.1.1. Planejamento e Controle de Recursos
A prestação de serviços de saúde é talvez uma das maiores e mais complexas indústrias em todo o mundo. A prestação de cuidados médicos adequados envolve a tomada de decisões em termos de planejamento e gestão dos recursos de saúde. A dinâmica interna de um hospital representa uma estrutura não linear complexa. Para planejar e gerenciar a rotina diária de um hospital, a tarefa exige uma completa compreensão do
sistema, juntamente com informações detalhadas para a tomada de decisão. A apreciação da dinâmica que rege um sistema hospitalar e o fluxo de pacientes através deste sistema, apontam para a necessidade de sofisticados modelos de capacidade que refletem a complexidade, incerteza, variabilidade e os limitados recursos (HARPER, 2002). Figura 5 – Conhecimentos envolvidos na proposta
Fonte: Elaborado pelo autor (2017)
O controle da produção em hospitais ou organizações de serviços de saúde pode ser definido como a concepção, planejamento, implementação e controle de mecanismos de coordenação entre fluxos de pacientes e serviços de diagnósticos e terapêuticos em organizações de serviços de saúde para maximizar a produção com os recursos disponíveis, para flexibilidade de entrega (eletiva / agendamento, semi-urgente, urgente), padrões aceitáveis para confiabilidade de entrega (listas de espera, tempos de espera) e resultados médicos aceitáveis (VISSERS, 1995).
Planejamento e controle diz respeito à conciliação entre o que o mercado requer e o que os recursos da operação podem oferecer. O planejamento é uma formalização do que se pretende que aconteça em algum momento no futuro. Mas um plano não garante que um evento
2-Referencial Teórico 2.1-Revisão de conceitos 2.1.1-Planejamento e Controle de Recursos 2.1.2-Capacidade de Produção 2.1.3-Gestão de Leitos 2.1.4-Lean Healthcare 2.1.5-Modelos 2.2-Estado da arte 2.2.1-Modelos de Gestão de Leitos Hospitalares - MGLH 2.2.1.1-Metodologia e Resultados - MGLH 2.2.1.2-Análise da busca na literatura -MGLH 2.2.1.3-Conclusões da busca na literatura -MGLH 2.2.2-Planejamento e Controle da Produção Hospitalar - PCPH 2.2.2.1-Metodologia e Resultados - PCPH 2.2.2.2-Análise da busca na literatura -PCPH 2.2.2.3- Conclusões da busca na literatura -PCPH 2.3-Considerações Finais
realmente aconteça. O controle é o processo de lidar com mudanças das variáveis, provenientes dos clientes, fornecedores, equipamentos e pessoas, por exemplo. Controle faz os ajustes que permitem que a operação atinja os objetivos que o plano estabeleceu, mesmo quando os pressupostos sobre os quais se baseia o plano não são verdadeiros. A natureza das atividades de planejamento e controle muda ao longo do tempo.
As atividades de planejamento e controle envolvem a definição de sistemas, procedimentos e decisões que reúnem diferentes aspectos da oferta e da demanda. “Planejamento e controle" diz respeito à gestão das atividades em andamento na operação de modo a satisfazer a demanda dos clientes. Todas as operações exigem planos e requerem controle, embora o grau de formalidade e detalhe possa variar (SLACK; CHAMBERS; JOHNSTON, 2010).
Uma gestão hospitalar ineficiente não só traz grandes pressões econômicas para um hospital, como também resulta no desperdício de recursos preciosos e na ineficiência do fluxo de pacientes, como exemplificado por longas listas de espera, cancelamentos cirúrgicos ou deslocamentos dos pacientes, o que impacta diretamente no nível de qualidade dos serviços de saúde. Particularmente, sob a limitada capacidade de recursos em um determinado hospital, a variabilidade inevitável dentro dos sistemas de saúde, tanto do lado da oferta hospitalar (por exemplo, uma falha de máquina, cirurgiões chamados para emergência) como do lado da demanda do paciente (por exemplo, durações de cirurgia estocástica), sem dúvidas adicionará ainda mais ineficiência. Por conseguinte, torna-se importante para o setor da saúde melhorar tanto a eficiência dos recursos hospitalares como o nível dos serviços de saúde, tornando-se cada vez mais necessário que os hospitais investiguem o problema da gestão da produção de uma forma sistemática (MA; DEMEULEMEESTER, 2013).
Para implementar as taxas de produção alvo dos pacientes, Vissers (2005) combina gerenciamento de produção hospitalar e planejamento de capacidade de recursos e propõe um método formalizado para alocar a capacidade dos recursos em um sistema hospitalar. É claro que este problema de planejamento hospitalar envolve a tomada de decisão sobre os volumes de pacientes e sobre os requisitos de recursos e alocação e, portanto, diz respeito ao nível de planejamento e controle de volumes de pacientes e ao nível de planejamento e controle de recursos dentro da estrutura de controle de produção de saúde de Vissers, Bertrand e De Vries (2001).
Um hospital pode ser considerado como um sistema de produção, em que os recursos escassos são usados para suportar o fluxo do paciente. Em seguida, o lado da demanda de um hospital é composto por muitos pacientes com patologias diferentes, que entram no hospital de acordo com seu próprio padrão de tempo, enquanto o lado da oferta consiste, por um lado, do pessoal disponível (cirurgiões, pessoal de enfermagem) e o outro lado dos recursos materiais (por exemplo, salas cirúrgicas e leitos). O objetivo de um hospital é combinar o seu lado de oferta e demanda da melhor maneira possível, resultando em um serviço ao paciente rápido, confiável e eficiente. No entanto, as incertezas existentes no sistema de saúde desempenharão um papel destrutivo na eficiência da prestação de serviços de saúde (MA; DEMEULEMEESTER, 2013).
Uma prática comum é planejar e gerenciar as capacidades hospitalares por meio de uma abordagem determinística simples, utilizando fluxos médios de pacientes, necessidades médias, duração média de permanência, duração média das operações cirúrgicas, etc. Os fluxos de pacientes, as necessidades dos pacientes e a utilização das capacidades hospitalares envolvem complexidade, incerteza, variabilidade, limitações e recursos escassos. Matematicamente falando, um hospital corresponde a um sistema estocástico complexo, de modo que se pode esperar que a abordagem determinística comum para planejar e administrar o sistema seja inadequada (SHAHANI, 1991). A dinâmica que rege um hospital e o fluxo de pacientes através dele exige que os modelos necessários devam refletir a complexidade, a incerteza, a variabilidade e os recursos limitados (HARPER, 2002).
Segundo Vries, Bertrand e Vissers (1999), a gestão hospitalar tem possibilidades limitadas para controlar a produção hospitalar, já que os processos de produção hospitalar são conduzidos por especialistas médicos que, no entanto, não gerenciam esses processos. Vries, Bertrand e Vissers (1999), consideram, portanto, o hospital como uma organização virtual, constituída por um número de empresas relativamente independentes num quadro comum. Cada unidade de negócios funciona como uma fábrica focada para uma gama de produtos mais ou menos homogêneos. Os princípios de controle de produção podem ser aplicados a cada uma dessas empresas, mas não ao sistema como um todo.
A coordenação da demanda e do suprimento, o controle do fluxo dos produtos e da unidade de produção, e o controle agregado e detalhado, são princípios do desenho do sistema de controle de produção propostos por Bertrand, Wortmann e Wijngaard (1990) e adotados por Vries, Bertrand e Vissers (1999) na proposta de Sistema de Controle de Produção para hospitais. Com relação ao primeiro princípio, a demanda
por recursos deve ser balanceada com o fornecimento de recursos. Os recursos podem ser capacidade, materiais ou serviços. Com relação ao segundo princípio, controle do fluxo de produtos e da unidade de produção, pontos de desacoplamento do processo podem se fazer necessários no fluxo de operações, os quais são necessários para satisfazer a demanda. Os pontos de desacoplamento levam a inventários ou
backlogs de ordem de trabalho que são controlados a nível de controle do
fluxo dos produtos.
Para atender as demandas do mercado, os hospitais, segundo Vries, Bertrand e Vissers (1999), inicialmente organizam os seus acessos, que são: o serviço de emergência para casos de emergências graves; o departamento de pacientes ambulatoriais para pacientes que são encaminhados para consultas especializadas; os centros de diagnóstico que são utilizados pelos médicos de clínica geral para serviços de apoio de diagnóstico; alas de enfermagem para admissão de pacientes que necessitam de tratamento internado ou durante a noite. Além disso, os hospitais precisam definir seus produtos, que normalmente são organizados por especialidades como: medicina interna, cardiologia, pneumologia, pediatria, ginecologia, cirurgia geral, ortopedia, urologia, etc. Ainda segundo Vries, Bertrand e Vissers (1999), a gama de produtos oferecidos via equipes mono-disciplinares ou multidisciplinares pode totalizar mais de 1000 itens, quando medidos em termos de diagnósticos médicos com base na classificação internacional de doenças, (CID). Seguindo o conceito de "produtos hospitalares", Fetter (1983), desenvolveu o sistema DRG (diagnóstico de grupos relacionados) para classificar todos os diagnósticos em grupos de diagnósticos, que são reconhecidos pelos médicos e que são homogêneos em termos da utilização de recursos. Ele chegou a 467 DRGs para descrever as entregas de sistemas hospitalares. Outras linhas de desenvolvimento incluem uma extensão utilizando grupos de visitas ambulatoriais (AVGs) para classificação de produtos de cuidados ambulatoriais (ver também Fetter e Averill 1984). Trata-se de um refinamento dos DRGs, tomando, igualmente, em conta o estágio de desenvolvimento da doença do paciente (ver também Fetter e Freeman 1986). Seja lá qual for o sistema de classificação escolhido (Diagnóstico, DRG e seus refinamentos, AVGs ou combinações de diagnóstico-Tratamento, (ver também Ploman, 1985), os produtos dentro de um grupo único de produtos apresentam alta variabilidade e baixa homogeneidade.
Os recursos mais importantes do hospital para produzir seus serviços são: pessoal (Equipes de enfermagem, médicos e paramédicos), leitos, salas de cirurgião e instalações de diagnóstico. Devido à pressão
orçamentária, há um forte foco no uso eficiente dos recursos. As mudanças nos agendamentos dos centros cirúrgicos e dos ambulatórios são difíceis de manejar porque o tempo do especialista, como recurso, é compartilhado entre os diferentes postos de trabalho no hospital: alas de enfermagem, salas de cirurgia, departamentos ambulatoriais, etc.
Segundo Vries, Bertrand e Vissers (1999), as características dos recursos utilizados para a produção hospitalar são as seguintes: (i) A disponibilidade e o nível de utilização são predeterminados e razoavelmente fixos; (ii) Há muitas dependências entre o uso de recursos simultâneos (recursos compartilhados), bem como consecutivos (efeito multiplicador); (iii) É difícil isolar recursos em tempo para uso específico por um grupo de produtos específico, pois esses recursos também são usados para outros grupos de produtos. O carácter multifuncional dos especialistas (cirúrgicos, clínicos, exames, rondas de enfermaria) em combinação com a sua posição dominante faz com que o especialista seja o principal recurso (líder) no processo de alocação de recursos.
Ainda, segundo Vries, Bertrand e Vissers (1999) a aplicação dos princípios do desenho do controle de produção aos hospitais, passa pelas seguintes etapas: (i) Definição das unidades de negócio, (ii) Definição dos pontos de desacoplamento, (iii) Definição do controle de recursos e fluxo do paciente.
A primeira tarefa do desenho do controle de produção em um hospital é a identificação de um número de grupos de produtos que sejam homogêneos e alinhados em termos de processos de produção e desempenho do mercado. Com relação aos processos de produção, é importante que eles tanto usem a mesma constelação de recursos (p.e. DRG’s), quanto o tipo e combinação de recursos necessários. Isto aplica-se a categorias de pacientes, p. e. oncologia, acidente vascular cerebral, diabéticos, psiquiatria e emergência. Tais categorias de pacientes formam uma combinação produto-mercado para a qual unidades de negócios separadas podem ser necessárias dentro da infraestrutura hospitalar geral. O conceito de unidades de negócios é então usado como uma ferramenta organizacional para descentralizar a tomada de decisões gerenciais (VRIES; BERTRAND; VISSERS, 1999).
A segunda tarefa de projeto é definir os pontos de desacoplamento nos fluxos de pacientes por grupo de produtos. Exemplos de pontos de dissociação utilizados nos sistemas hospitalares atuais são a divisão entre admissões urgentes versus admissões eletivas (diferentes requisitos para flexibilidade da capacidade) e a divisão entre atendimento ambulatorial e internação (diferentes requisitos de recursos). Os pontos de desacoplamento são necessários quando em diferentes lados do ponto de
