DANIELA CAVALCANTI FERRARA DE ALMEIDA CUNHA
IMPLICAÇÕES FISIOPATOLÓGICAS
DA AVALIAÇÃO OCULAR MULTIMODAL
EM DISTROFIA MACULAR VITELIFORME DE BEST
RIBEIRÃO PRETO 2010
IMPLICAÇÕES FISIOPATOLÓGICAS DA AVALIAÇÃO OCULAR MULTIMODAL EM DISTROFIA MACULAR VITELIFORME DE BEST
Tese apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para obtenção do Título de Doutor em Ciências Médicas.
Área de Concentração: Mecanismos Fisiopatológicos nos Sistemas Visual e Audiovestibular.
Orientador: Prof. Dr. Rogério Alves Costa
FICHA CATALOGRÁFICA
Ferrara, Daniela Cavalcanti
Implicações fisiopatológicas da avaliação ocular multimodal em distrofia macular viteliforme de Best. Ribeirão Preto, 2010.
139 p.: 37 il.; 30 cm
Tese de Doutorado apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USP. Área de Concentração: Mecanismos Fisiopatológicos nos Sistemas Visual e Audiovestibular.
Orientador: Costa, Rogério Alves
1. Autofluorescência de fundo; 2. Distrofia macular viteliforme; 3. Doença de Best; 4. Epitélio pigmentado da retina; 5. Espectral; 6. Infravermelho; 7. Tomografia de coerência óptica.
Implicações fisiopatológicas da avaliação ocular multimodal em distrofia macular viteliforme de Best
Tese apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto para obtenção do título de Doutor Oftalmologia
Área de Concentração: Mecanismos Fisiopatológicos nos Sistemas Visual e Audiovestibular Aprovado em: ____/____/____ BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. _________________________________________________________ Instituição: ____________________________Assinatura: ________________ Prof. Dr. _________________________________________________________ Instituição: ____________________________Assinatura: ________________ Prof. Dr. _________________________________________________________ Instituição: ____________________________Assinatura: ________________ Prof. Dr. _________________________________________________________ Instituição: ____________________________Assinatura: ________________ Prof. Dr. _________________________________________________________ Instituição: ____________________________Assinatura: ________________
eterno agradecimento e admiração por sua dedicação imensurável.
A Daniela Calucci, colaboradora de talento incomparável e amiga querida, por estar sempre ao meu lado.
A Luciana de Miranda, exemplo de cuidado ao paciente, por seu suporte doce e incansável.
Ao prof. Dr. Rodrigo Jorge, mestre presente e aplicado, pela oportunidade, apoio, incentivo e participação.
LISTA DE ABREVIATURAS
AF Autofluorescência de fundo
AFa Autofluorescência de fundo com luz azul CAR Camada altamente refletiva
CNE Camada nuclear externa da retina DMRI Distrofia macular relacionada à idade DMVB Distrofia macular viteliforme de Best EOG Eletrooculograma
EPR Epitélio pigmentado da retina ERG Eletrorretinograma
ETDRS Early Treatment Diabetic Retinopathy Study
(Estudo do Tratamento Precoce da Retinopatia Diabética)
LogMAR Logaritmo do menor ângulo de resolução visual MAVC Melhor acuidade visual corrigida
MLE Membrana limitante externa da retina MLI Membrana limitante interna da retina NVC Neovascularização de coroide
OLVc Oftalmoscópio a laser de varredura confocal Riv Reflectância de fundo com luz infravermelha SE Segmento externo de fotorreceptores
SI Segmento interno de fotorreceptores TCO Tomografia de coerência óptica
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Figura 1: Exemplos de avaliação ocular multimodal em doenças
da retina e coroide, com a combinação da tomografia de coerência óptica espectral com diferentes modos: refletância de fundo com luz “infravermelha” (a), autofluorescência de fundo com luz azul (b), angiografia com fluoresceína (c) e angiografia com indocianina verde (d)... 23
Figura 2: Avaliação ocular multimodal dentro dos limites da normalidade
utilizando oftalmoscópio a laser de varredura confocal (Spectralis® HRA+OCT; Heidelberg Engineering Inc., Heidelberg, Alemanha). A retinografia anéritra (a), documenta as estruturas mais superficiais. A autofluorescência de fundo (b) registra estruturas com lipofuscina. A refletância de fundo com luz “infravermelha” (c) permite a documentação de estruturas retinianas profundas e subretinianas. A autofluorescência com luz “infravermelha” (d) está supostamente relacionada à distribuição de melanina no fundo ocular ... 25
Figura 3: Aspecto da região macular normal por tomografia de
coerência óptica espectral obtidos com o Spectralis® HRA+OCT utilizando módulo ART (automatic real time) em que vários tomogramas obtidos da mesma região (por meio de um sistema de eye-tracking) são processados para geração do tomograma final. Embora os três tomogramas apresentados tenham a mesma “resolução” (axial), note o aumento gradativo da qualidade (definição) em relação ao tomograma original (a) à medida que mais imagens são utilizadas para a geração do tomograma final (b, 4 B-scans; c, 16 B-scans) ... 26
Figura 4: Reconstrução da topografia macular de um paciente com
síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada utilizando dados obtidos por tomografia de coerência óptica de resolução e alta-velocidade ... 27
Figura 5: Avaliação por tomografia de coerência óptica espectral da
mácula (superior) e região peridiscal (inferior) em fundo-de-olho normal. Note identificação da interface vítreorretiniana (setas) e de peculiaridades morfológicas não identificáveis por outros recursos semiológicos, como as “bursas” prérretinianas e uma nova camada de alta refletividade (asterisco) entre a camada altamente refletiva interna (CARin) correspondente à junção dos segmentos externo e interno dos fotorreceptores e a camada altamente refletiva externa (CARex) correspondente ao complexo formado por epitélio pigmentado da retina e membrana de Bruch... 29
Figura 6: Avaliação ocular multimodal de paciente com doença de
Stargardt. A retinografia anéritra (a e b) mostra depósitos “pisciformes” difusos em ambos os olhos. A autofluorescência de fundo com luz azul (c e d) demonstra claramente lesões com aumento de autofluorescência bem como revela múltiplas áreas circunscritas de atrofia do EPR (com ausência de autofluorescência) ... 30
Figura 7: Avaliação ocular multimodal de paciente com
neovascularização de coroide. A retinografia anéritra (a) e a tomografia de coerência óptica espectral (c) demonstram elevação da região macular causada por descolamento do epitélio pigmentado da retina (EPR) e presença de algum fluido intrarretiniano. A autofluorescência de fundo com luz azul (b) revela extensa rotura do EPR associada (área com ausência de fluorescência na metade temporal macular) ... 31
Figura 8: Avaliação ocular multimodal em paciente com
coriorretinopatia serosa central crônica. Enquanto a refletância com luz “infravermelha” (superior) mostra alterações pigmentares inespecíficas, a autofluorescência com luz “infravermelha” (inferior) revela com nitidez as áreas de alteração pigmentar no pólo posterior ... 33
Figura 9. Refletância com luz “infravermelha” (Riv) e tomografia de
coerência óptica espectral (TCOe) de paciente com coriorretinopatia serosa central. Na apresentação do quadro (esquerda) a área de elevação retiniana aparece mais escura na Riv. Quatro meses após a apresentação (direita) a TCOe demonstra recuperação da arquitetura macular sem alterações retinianas evidentes; não obstante, a Riv revela intensa mobilização pigmentar na área previamente elevada pelo fluido subretiniano ... 34
Figura 10. Avaliação ocular multimodal de paciente com
coriorretinopatia serosa central crônica. A retinografia anéritra (a) sugere alteração topográfica na região macular compatível com presença de fluido subretiniano. Enquanto os achados de autofluorescência de fundo com luz azul (b) são inespecíficos neste caso, a refletância com luz “infravermelha” (Riv) (c) revela alterações pigmentares não evidentes ao exame clínico. A comparação entre a Riv e a autofluorescência com luz “infravermelha” (d) sugere que parte da fluorescência emitida com luz “infravermelha” possa ser de fato pseudofluorescência ... 35
Figura 11. Refletância por luz “infravermelha” (a) e autofluorescência
de fundo com luz azul (b) de paciente com 5 anos de idade no estágio sublínico da distrofia macular viteliforme de Best (exame clínico e fotografias de fundo normais, melhor acuidade visual corrigida [MAVC] 20/20-2). Na tomografia de coerência óptica espectral das regiões foveal e parafoveal do paciente (c e d) e do sujeito controle pareado por idade (e e f) a camada altamente refletiva (CAR) média (correspondendo aos segmentos externos [SE] de fotorreceptores; seta curva), localizada entre a CAR interna (junção dos segmentos externo e interno dos fotorreceptores, ou junção SE/SI) e a CAR externa (complexo refletivo EPR/membrana de Bruch), mostrou-se anormalmente distinta ao longo de toda a mácula e evidentemente espessada quando comparada com o controle, principalmente na fovéola, embora sem diferença na espessura retiniana total (257µm). As distâncias aferidas entre a membrana limitante interna (MLI) e a membrana limitante externa (MLE) e entre a MLE e a membrana de Bruch foi de, respectivamente, 127µm e 130µm (paciente), e 153µm e 104µm (controle) (Barras = 200µm) ... 56
Figura 12. Avaliação quantitativa manualmente assistida em
tomografia de coerência óptica espectral (TCOe) de paciente com 5 anos de idade no estágio subclínico da distrofia macular viteliforme de Best (a), comparada com sujeito controle pareado por idade (b). A linha de delineação da membrana limitante interna foi posicionada manualmente, imediatamente abaixo do limite externo da camada altamente refletiva (CAR) interna (junção dos segmentos externo [SE] e interno de fotorreceptores). No paciente, o complexo refletivo formado pela CAR externa (complexo EPR/membrana de Bruch) e pela CAR média (SE de fotorreceptores) mostrou-se espessada por toda a região macular em aproximadamente 25%, e espessada no centro da mácula em aproximadamente 50%, em comparação com olho controle. Estas diferenças deveram-se principalmente por aumento da CAR média, especialmente na fovéola, sem diferença evidente na espessura foveal total. Na TCOe do paciente afetado não se identificou nenhum sinal sugestivo da presença de fluido subretiniano ... 57
Figura 13. A refletância por luz “infravermelha” (a) e a tomografia de
coerência óptica espectral (TCOe) com tomograma vertical (b) e tomograma horizontal (c) em paciente com 6 anos de idade e
distrofia macular viteliforme de Best no estágio viteliforme (melhor acuidade visual corrigida foi 20/32). Observou-se à TCOe acúmulo de material hiperrefletivo imediatamente acima da camada altamente refletiva (CAR) externa (complexo EPR/membrana de Bruch). A CAR média (segmento externo [SE] de fotorreceptores) mostrou-se elevada nas margens da lesão viteliforme, e evidentemente espessada ao redor da lesão. Os SE de fotorreceptores pareceram alongados, e a camada nuclear externa mostrou-se afinada sobre a lesão. Não se identificou nenhum sinal sugestivo de fluido subretiniano à TCOe ... 58
Figura 14. Autofluorescência de fundo com luz azul (AFa) (a) e tomografia de
coerência óptica espectral (TCOe) com tomogramas horizontais (b,
c e d) em paciente de 6 anos de idade com distrofia macular
viteliforme de Best no estágio viteliforme (mesmo olho ilustrado na Figura 13). Aumento importante de autofluorescência foi observado na lesão viteliforme à AFa (a). A TCOe guiada por AFa simultânea revelou espessamento da camada altamente refletiva (CAR) média (segmento externo de fotorreceptores) mesmo em áreas de autofluorescência normal à AFa. O painel à esquerda mostra magnificação das regiões indicadas nos retângulos brancos ... 59
Figura 15. Retinografia colorida (a), autofluorescência de fundo com luz azul
(AFa) (b), e tomografia de coerência óptica espectral (TCOe) com tomogramas horizontal (c) e vertical (d) de paciente com distrofia macular viteliforme de Best no estágio de pseudohipópio. Na retina neurossensorial elevada, a camada altamente refletiva (CAR) média (segmento externo de fotorreceptores) mostrou-se espessada e anormalmente hiperrefletiva, e a camada nuclear externa da retina estava afinada (c). Espaço óptico vazio à TCOe indica o acúmulo de fluido subretiniano. O material viteliforme amarelado deslocou-se inferiormente, mostrando aumento importante de autofluorescência à AFa (quadrado em verde) e aparecendo como aglomerados homogêneos repousando livremente sobre a CAR externa (complexo EPR/membrana de Bruch) à TCOe (d). Tecido subretiniano localizado no centro da mácula não estava evidente à AFa, mas foi nitidamente documentado à TCOe como pequenas elevações hiperrefletivas ao nível da CAR externa (d, asteriscos) (Barras = 200µm) ... 60
Figura 16. Retinografia colorida (a), autofluorescência de fundo com luz azul (b),
e tomografia de coerência óptica espectral (TCOe) (c) de paciente com distrofia macular viteliforme de Best no estágio de pseudohipópio. Imagem tomográfica obtida de região macular fora da lesão (a 2750µm do centro da mácula, quadrado em verde) demonstrando espessamento da camada altamente refletiva
média (segmento externo de fotorreceptores) e algum afinamento associado da camada nuclear externa no olho afetado, em comparação com a mesma região macular de olho controle (d) (Barras = 200µm) ... 61
Figura 17. Retinografia colorida (a), autofluorescência de fundo com luz azul
(AFa) (b), e tomografia de coerência óptica espectral (TCOe) com tomogramas vertical (c) e horizontal (d) de paciente com distrofia macular viteliforme de Best no estágio vitelirruptivo. O material amarelado visto às margens da lesão vitelirruptiva, mais evidente na porção temporal inferior da lesão, mostrou-se livremente apoiado (asterisco em laranja) sobre a camada altamente refletiva (CAR) externa (seta em verde) com aumento da autofluorescência à AFa. O tecido subretiniano visto à retinografia mostrou diminuição da autofluorescência à AFa, correspondendo a elevação hiperrefletiva ao nível da CAR externa (asterisco), associada ao desaparecimento da membrana limitante externa (seta em amarelo) e importante afinamento com colapso da retina neurossensorial sobrejacentes, assim como hiperrefletividade relativa da coróide subjacente (seta curva em verde) à TCOe. (Barras = 200µm). Note aumento da autofluorescência na cabeça do nervo óptico por drusas de papila ... 62
Figura 18. Retinografia colorida (a), autofluorescência de fundo com luz
azul (AFa) (b), refletância de fundo com luz “infravermelha” (Riv) (c), e tomografia de coerência óptica espectral com tomogramas horizontal (d) e vertical (e) de paciente com distrofia macular viteliforme de Best no estágio vitelirruptivo. O tecido subretiniano no centro da lesão em domo (cabeça de seta e seta curva em a) corresponde a duas elevações hiperrefletivas ao nível da camada altamente refletiva externa (complexo EPR/membrana de Bruch) de diferentes características. A primeira elevação (cabeça de seta em d e e) causa sombreamento relativo da coróide subjacente à TCOe, não tem características bem definidas à AFa e mostrou-se pobremente delineada à Riv. A segunda elevação hiperrefletiva (seta curva em e) estava associada ao colapso da retina externa sobrejacente e hiperrefletividade relativa da coroide subjacente, mostrando-se claramente delineada à AFa e à Riv (Barras = 200µm). Note aumento da autofluorescência na cabeça do nervo óptico por drusas de papila ... 64
Figura 19. Tomografia de coerência óptica espectral com tomogramas
horizontais sobre a fóvea de um espectro de pacientes nos diferentes estágios evolutivos da distrofia macular viteliforme de Best. No estágio subclínico (a) a camada altamente refletiva (CAR) média (segmento externo [SE] de fotorreceptores)
mostra-se espessada por toda a mácula; a melhor acuidade visual corrigida (MAVC) neste olho foi 20/20; e não se observam sinais sugerindo a presença de fluido subretiniano. No estágio viteliforme (b) material homogêneo hiperrefletivo é observado entre a CAR externa (complexo EPR/membrana de Bruch) e a CAR média, que se eleva às margens do material. Acima deste material viteliforme os SE de fotorreceptores parecem alongados, a camada nuclear externa (CNE) da retina está afinada, e tanto a CAR interna (junção SE/SI) quanto a membrana limitante externa (MLE) estão indistinguíveis (seta em amarelo); a MAVC neste olho foi 20/32. Não se observam sinais compatíveis com a presença de fluido subretiniano. No estágio de pseudohipópio (c) a CAR externa mostra-se relativamente preservada (seta em verde); observa-se acúmulo de fluido subretiniano (correspondente ao espaço óptico “vazio”); os SE de fotorreceptores estão alongados e grosseiramente alinhados (seta em laranja), a CAR interna mostra-se regularmente evidente (seta em vermelho), a CNE está afinada e a MLE está bem evidente (seta em amarelo); a MAVC neste olho foi 20/32+2. No estágio vitelirruptivo (d e e) os SE de fotorreceptores tornam-se progressivamente encurtados e grosseiramente desalinhados (seta em laranja), observa-se atenuação e fragmentação da CAR interna (asterisco em vermelho), e a CNE se torna tão reduzida que não é mais claramente distinguível; observam-se elevações hiperrefletivas (asterisco em verde) na CAR externa (seta em verde); a MAVC nestes olhos foi 20/100 e 20/100-2, respectivamente. No estágio atrófico (f) identifica-se perda adicional de células fotorreceptoras, restando apenas sinais irregulares de fotorreceptores sobreviventes encurtados com pequenos resíduos de material dos SE (seta em laranja); o fluido subretiniano residual pode ser eventualmente reabsorvido; e a CAR externa sem elevações hiperrefletivas parece relativamente bem preservada (seta em verde); a MAVC neste olho foi 20/320-1 ... 73
Figura 20. Sequência hipotética de eventos fisiopatológicos em distrofia
macular viteliforme de Best. (A) Representação esquemática da retina externa normal. (B1 e B2) No estágio subclínico (carreador, ou préviteliforme) a disfunção do EPR associa-se a prejuízo na fagocitose e degradação dos segmentos externos (SE) de fotorreceptores, e acúmulo de grânulos de lipofuscina nas células do EPR; alongamento dos SE e afinamento da camada nuclear externa (CNE) da retina; com acúmulo inicial dos discos liberados dos SE de fotorreceptores. (C) No estágio viteliforme, ocorre depósito extracelular progressivo dos discos de SE não fagocitados, com acúmulo de lipofuscina entre o
EPR e a retina neurossensorial. (D) No estágio de pseudohipópio, os SE de fotorreceptores estão alongados e irregularmente alinhados, com afinamento importante da CNE. Em determinado momento, a quebra da barreira hematorretiniana externa leva ao acúmulo de fluido subretiniano e deslocamento gravitacional do material viteliforme livre. (E) No estágio vitelirruptivo, os SE tornam-se progressivamente encurtados e grosseiramente desalinhados, intercalando-se com áreas de degeneração e perda importante dos SE e segmentos internos de fotorreceptores. (F) No estágio atrófico, os fotorreceptores sobreviventes estão muito encurtados e apenas com pequenos resíduos de SE. Observam-se áreas de perda total de células fotorreceptoras. A CNE mostra-se extremamente afinada. Absorção eventual do material viteliforme residual e do fluido subretiniano podem ocorrer ... 79
RESUMO
Ferrara, D. C. Implicações fisiopatológicas da avaliação ocular multimodal
em distrofia macular viteliforme de Best. 2010. 139f. Tese (Doutorado) -
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2010.
INTRODUÇÃO: A distrofia macular viteliforme de Best (DMVB) é rara doença
autossômica dominante de expressão fenotípica muito variável. Interpretações dos mecanismos fisiopatológicos da doença baseadas em histopatologia, eletrofisiologia, análise genética e estudos por imagem são discordantes em aspectos fundamentais, tais como a localização e a extensão das alterações morfológicas primárias da retina. O presente estudo descreve os aspectos morfológicos da mácula em pacientes com DMVB utilizando a avaliação ocular multimodal simultânea, e os compara com os de sujeitos normais pareados por idade. MÉTODOS: Estudo comparativo incluindo sete pacientes com DMVB (14 olhos) e sete sujeitos normais pareados por idade (14 olhos). Todos os participantes foram submetidos a exame oftalmológico completo, fotografias de fundo, e protocolo padronizado de avaliação ocular multimodal incluindo tomografia de coerência óptica espectral (TCOe) combinada com reflectância de fundo com luz “infravermelha” e autofluorescência de fundo com luz azul (AFa). RESULTADOS: Em dois olhos no estágio subclínico da doença, a TCOe revelou espessamento de camada altamente refletiva (CAR) média, localizada entre a junção dos segmentos externo e interno de fotorreceptores (CAR interna) e o complexo refletivo formado pelo epitélio pigmentado da retina (EPR) e a membrana de Bruch (CAR externa), por toda a mácula. Em um olho no estágio viteliforme, observou-se material homogêneo hiperrefletivo à TCOe entre a CAR média e a CAR externa, apresentando aumento de autofluorescência à AFa. A camada nuclear externa (CNE) mostrou-se afinada na região macular central, e acúmulo de fluido subretiniano não foi identificado não nestes estágios iniciais da doença. Em pacientes nos estágios de pseudohipópio (dois olhos), vitelirruptivo (oito olhos), e atrófico (um olho), a TCOe revelou uma variedade de alterações na CAR média e na CAR externa, e afinamento da CNE. Estas alterações se mostraram associadas ao nível de acuidade visual observado. Espessamento da CAR média foi observado além dos limites da lesão macular clinicamente evidente, em todos os olhos.
CONCLUSÃO: A avaliação ocular multimodal demonstrou espessamento da
camada refletiva correspondente aos segmentos externos de fotorreceptores por toda a mácula, sem acúmulo de fluido subretiniano associado, como o primeiro achado detectável em DMVB. Alterações identificadas nas camadas refletivas de fotorreceptores (CAR média e CAR interna) e afinamento da CNE parecem ser progressivas, com implicações diretas para os níveis de deficiência visual observados nos diferentes estágios da doença.
Palavras-chave: Autofluorescência de fundo; Distrofia macular viteliforme;
Doença de Best; Epitélio pigmentado da retina; Espectral; Infravermelho; Tomografia de coerência óptica.
ABSTRACT
Ferrara, D. C. Physiopathological implications of multimodal fundus
imaging in Best viteliform macular dystrophy. 2010. 139f. Thesis
(Doctoral) - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2010.
BACKGROUND: Best vitelliform macular dystrophy (BVMD) is a rare
autosomal dominant retinal disease of highly variable phenotypic expression. Interpretations of disease mechanisms based on histopathology, electrophysiology, genetic analysis, and retinal imaging are somewhat discordant in fundamental issues such as the location and extension of primary retinal changes. Herein we describe the morphological macular features in patients with BVMD undergoing simultaneous multimodal fundus imaging and compare to those of normal age-matched subjects. METHODS: Comparative study including seven patients with BVMD (14 eyes) and seven age-matched healthy subjects (14 eyes). All participants were submitted to complete ophthalmological examination, fundus photography, and standardized multimodal fundus imaging protocol including Fourier-domain optical coherence tomography (Fd-OCT) combined with near-infrared reflectance and blue-light fundus autofluorescence (FAF). RESULTS: In two eyes in the subclinical stage, Fd-OCT revealed thickening of the middle highly reflective layer (HRL) localized between the photoreceptors’ inner/outer segments junction (inner-HRL) and RPE/Bruch’s membrane reflective complex (outer-HRL) throughout the macula. In one eye in the vitelliform stage, a homogeneous hyper-reflective material on Fd-OCT was observed between the middle-HRL and outer-HRL; this material presented increased fluorescence on FAF. The outer nuclear layer (ONL) was thinned in the central macula and subretinal fluid was not identified in these earlier disease stages. In patients of pseudohypopyon (two eyes), vitelliruptive (eight eyes) and atrophic (one eye) stages, Fd-OCT revealed a variety of changes in the middle- and inner-HRLs and thinning of ONL. These changes were found to be associated with the level of visual acuity observed. Thickening of the middle-HRL was observed beyond the limits of the clinically evident macular lesion in all eyes. CONCLUSIONS: Multimodal fundus imaging demonstrated thickening of the reflective layer corresponding to the photoreceptors’ outer segments throughout the macula with no subretinal fluid accumulation as the earliest detectable feature in BVMD. Changes detected in the photoreceptors’ reflective layers (middle- and inner- HRLs) and ONL thinning seemed to be progressive with direct implications for the level of visual acuity impairment observed among the different stages of the disease.
Keywords: Best disease; Fundus autofluorescence; Infrared; Retinal
pigment epithelium; Spectral; Tomography, optical coherence; Vitelliform macular dystrophy.
1.1. Avaliação Ocular Multimodal ... 22
1.1.1. Tomografia de coerência óptica espectral ... 24
1.1.2. Autofluorescência de fundo com luz azul (AFa) ... 27
1.1.3. Autofluorescência de fundo com luz “infravermelha”... 30
1.1.4. Refletância de fundo com luz “infravermelha” (Riv) ... 32
1.1.5. Avaliação ocular multimodal ... 34
1.2. Distrofia Macular Viteliforme de Best ... 36
1.2.1. Fundamentos clínicos... 36
1.2.2. Fundamentos genéticos e biofísicos ... 42
1.2.3. Fundamentos histopatológicos ... 45
2. OBJETIVO ... 49
3. MATERIAIS E MÉTODOS ... 51
3.1. Sujeitos do Estudo ... 51
3.1.1. Pacientes com distrofia macular viteliforme de Best ... 51
3.1.2. Grupo controle ... 52
3.1.3. Avaliação ocular multimodal ... 52
4. RESULTADOS ... 55 4.1. Estágio Subclínico ... 55 4.2. Estágio Viteliforme ... 57 4.3. Estágio de Pseudohipópio ... 59 4.4. Estágio Vitelirruptivo ... 61 4.5. Estágio Atrófico... 63 5. DISCUSSÃO ... 66 6. CONCLUSÃO ... 83 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 85 ANEXOS ... 106 ANEXO DE PUBLICAÇÃO
1. INTRODUÇÃO
1.1. Avaliação ocular multimodal
A investigação fenotípica das doenças heredodistróficas e degenerativas da retina e epitélio pigmentado (EPR) tem sido, há muito, baseada em métodos de imagem rotineiros como a oftalmoscopia, retinografia e estudos angiográficos (CHARBEL ISSA et al., 2009). Na última década, porém, novas modalidades de imagem como a autofluorescência de fundo (AF), a refletância de fundo com luz “infravermelha” (Riv) e a tomografia de coerência óptica (TCO), vêm se incorporando ao arsenal investigativo utilizado na caracterização morfológica e funcional da retina e EPR.
Os sistemas de documentação fotográfica do segmento posterior dividem-se basicamente entre a câmera de fundo convencional (“retinógrafo”) e o oftalmoscópio a laser de varredura confocal (OLVc). Enquanto na primeira flashes de luz branca com filtros específicos são utilizados na excitação dos tecidos e contrastes dos endovenosos com fluoresceína e indocianina verde, no OLVc lasers no comprimento de onda exato são empregados na excitação dos pigmentos do fundo de olho, sejam estes endógenos ou exógenos. Mais recentemente, avanços tecnológicos nesta área culminaram na geração de sistemas com capacidade de aquisição simultânea de imagens em diferentes modos. Alguns aparelhos de OLVc, por exemplo, possibilitam a aquisição de imagens tomográficas de alta-resolução em alta-velocidade guiadas em tempo real pelos diferentes modos de imagem de fundo (Figura 1) (CHARBEL ISSA et al., 2009). A correlação pontual e em “tempo real” de achados da morfologia retiniana e do EPR com a investigação por autofluorescência de fundo com luz azul (AFa), Riv e estudos angiográficos vem propiciando inferências valiosas sobre a fisiologia ocular in vivo (BRINKMANN; WOLF; SCHNURRBUSCH, 2008; CHARBEL ISSA et al., 2008; CHARBEL ISSA et al., 2009). Esta nova abordagem diagnóstica tem sido referida na literatura como “multimodal fundus imaging”, ou “avaliação ocular multimodal” (BRINKMANN; WOLF; SCHNURRBUSCH, 2008; CHARBEL ISSA et al., 2008; CHARBEL ISSA et al., 2009; SPAIDE; KLANCNIK, 2005; SPAIDE et al., 2006), e foi a estratégia investigativa utilizada no presente estudo.
Figura 1: Exemplos de avaliação ocular multimodal em doenças da retina e coroide, com a combinação da tomografia de coerência ópt ica espectral com dif erentes modos: refletância de f undo com luz “infr aver melha” (a), autofluorescência de fundo com luz azul (b), angiografia com fluor esceí na (c) e angiogr afia com indocianina verde (d).
1.1.1. Tomografia de coerência óptica espectral
Duas mudanças essenciais marcam a nova geração de aparelhos de TCO disponibilizada recentemente: 1) o emprego de fontes de luz de banda espectral mais larga, e 2) a adoção da tecnologia “Fourier-domain/espectral” para processamento dos sinais. A largura da banda espectral da fonte de luz do tomógrafo está diretamente relacionada à resolução axial do aparelho; simplisticamente, quanto maior a largura da banda, maior a resolução axial. A largura da banda espectral da fonte de luz dos novos aparelhos aumentou consideravelmente em relação à geração anterior de tomógrafos, com consequente aumento em sua capacidade de resolução axial para 5~6µm (na retina). Já a resolução transversal (lateral), que sofre influência de fatores adicionais como, por exemplo, a qualidade da parte óptica do aparelho, ficou entre 14~20µm nesta nova geração. Com estas características, esta geração de tomógrafos foi classificada como de “alta-resolução”.
Para a geração de imagens bidimensionais (B-scan ou tomograma) da retina (principalmente região macular e peridiscal), os aparelhos de TCO realizam análise individual de vários A-scans que compoem um determinado tomograma. Consequentemente, a “definição” (não “resolução”) de um tomograma (B-scan) é influenciada diretamente pelo número de A-scans que compoem esta imagem, bem como a capacidade do software em identificar e eliminar artefatos (Figura 2). Os aparelhos antigos utilizavam um princípio básico de funcionamento chamado time domain que, por razões técnicas (tempo de movimentação do espelho de referência), limitava a capacidade de geração de A-scans em 400 A-scans por segundo. Assim, 1.28 segundo era necessário para a captura de um tomograma de alta-densidade (512 A-scans). Os novos tomógrafos adotam o princípio Fourier-domain para o processamento dos sinais, saindo de cena o “espelho de referência” e entrando o “espectrômetro” (razão da terminologia “TCO espectral”, ou TCOe). Esta substituição trouxe mudanças fundamentais na capacidade de geração de A-scans pelos novos tomógrafos, incrementando-a para até 40.000 A-scans por
Figura 2: Avaliação ocular multimodal dentro dos limites da normalidade utilizando oftalmoscópio a laser de varredura confocal (Spectralis® HRA+OCT; Heidelberg Engineering Inc., Heidelberg, Alemanha). A retinografia, ou “reflectância de fundo com luz azul”(a), documenta as estruturas mais superficiais. A autofluorescência de fundo (b) registra estruturas com lipofuscina. A refletância de fundo com luz “infravermelha” (c) permite a documentação de estruturas retinianas profundas e sub-retinianas. A autofluorescência com luz “infravermelha” (d) está supostamente relacionada à distribuição de melanina no fundo ocular.
segundo (aumento de 100 vezes) e possibilitando a aquisição de dados suficientes para reconstruções tridimensionais do tecido estudado (Figura 3).
Todos os novos tomógrafos utilizam, tanto fontes de luz de banda espectral mais larga (maior resolução) como o princípio Fourier-domain de
processamento dos sinais (maior capacidade de geração de A-scans); são, portanto, aparelhos com capacidade de imagem em resolução” e “alta-velocidade” (COSTA et al., 2006; de BOER et al., 2003). Na prática, essa nova tecnologia permite melhor individualização das camadas retinianas e
Figura 3: Aspecto da região macular normal por tomografia de coerência óptica espectral
obtidos com o Spectralis® HRA+OCT utilizando o módulo ART (automatic real time) em que
vários tomogramas obtidos da mesma região (por meio de um sistema de eye-tracking) são processados para geração do tomograma final. Embora os três tomogramas apresentados tenham a mesma “resolução” (axial), note o aumento gradativo da qualidade (definição) em relação ao tomograma original (a) à medida que mais imagens são utilizadas para a geração do tomograma final (b, 4 B-scans; c, 16 B-scans).
da interface vitreorretiniana (Figura 4), sendo capaz de revelar peculiaridades morfológicas indetectáveis pela semiologia clínica rotineira (de BOER et al., 2003; COSTA et al., 2006; DREXLER et al., 2003).
Figura 4: Reconstrução da topografia macular de um paciente com síndrome de
Vogt-Koyanagi-Harada utilizando dados obtidos por tomografia de coerência óptica de alta-resolução e alta-velocidade.
1.1.2. Autofluorescência de fundo com luz azul (AFa)
A documentação da autofluorescência de fundo ocular identifica de forma não-invasiva a presença de lipofuscina no tecido, permitindo a inferência de características morfológicas e funcionais do EPR e, indiretamente, da retina neurossensorial (DELORI et al., 1995a; DELORI et al., 2000; DELORI et al., 2001; KELLNER et al., 2009; SCHMITZ-VALCKENBERG et al., 2008; SPAIDE;KLANCNICK, 2005). Durante a aquisição de autofluorescência de fundo com o OLVc a retina é iluminada com comprimento de onda de 488nm, e
(LOIS et al., 2004; KELLNER et al., 2009b). Como essencialmente apenas as estruturas com lipofuscina são registradas, a interpretação dos achados de AFa depende da interação dos sinais autofluorescentes oriundos do EPR com estruturas retinianas (normais ou patológicas) sobrejacentes (DELORI et al., 1995a; DELORI et al., 1995b; FEENEY, 1978).
A lipofuscina é uma mistura de várias biomoléculas, incluindo diferentes fluoróforos, e seu principal constituinte foi identificado como o retinildeno N-retiniletanolamina (A2-E) (BOULTON; DAYHAW-BARKER, 2001; ELDRED, 1993; BURNS; BERMANN; ROTHMAN et al., 1980; FEENEY-BURNS; HILDERBRAND; ELDRIDGE, 1984). A lipofuscina é UM pigmento autofluorescente que se acumula na porção basal da célula do EPR como bioproduto da fagocitose dos segmentos externos (SE) dos fotorreceptores, sendo considerado um marcador do envelhecimento celular fisiológico (DELORI et al., 1995a; SHAMSI; BOULTON, 2001; SCHMITZ-VALCKENBERG et al., 2008). Entretanto, os SE dos fotorreceptores contêm proteínas, retinoides e grandes proporções de ácidos graxos poliinsaturados suscetíveis ao dano fotooxidativo, e o acúmulo anormal de lipofuscina tem sido diretamente associado ao comprometimento de funções metabólicas essenciais do EPR (HOLZ et al., 1999; KAEMMERER et al., 2007; LAKKARAJU; FINEMANN; RODRIGUEZ-BOULAN, 2007; SCHUTT et al., 2000; SPARROW et al., 2002; SPARROW; BOULTON, 2005; SPARROW et al., 2006; WANG; DILLON; GAILLARD, 2006a; WANG et al., 2006b; WASSELL et al., 1999; ZHOU et al., 2006). Os variados mecanismos de dano ao EPR incluem inibição da capacidade degradativa lisossomal, perda da integridade de membrana celular, e fototoxicidade (HOLZ et al., 2001; SPARROW et al., 2002).
Evidências epidemiológicas, clínicas, e experimentais indicam que em condições degenerativas o acúmulo de lipofuscina no EPR precede a atrofia das camadas celulares da retina externa, incluindo degeneração de fotorreceptores e atrofia do próprio EPR (EAGLE et al., 1980; HOLZ et al., 2007; SPARROW et al., 2002; WASSELL et al., 1999). Tem-se postulado que a perda da função visual em patologias heredodistróficas como distrofia macular
viteliforme de Best e doença de Stargardt também se associa ao acúmulo anormal de lipofuscina no EPR e no espaço sub-retiniano. A AFa mostrou-se de grande utilidade na investigação destas doenças (CIDECIYAN et al., 2005; DELORI et al., 1995b; FEENEY, 1978; GERTH et al., 2002; von RUCKMANN; FITZKE; BIRD, 1997), assim como de condições degenerativas do EPR de etiologias variadas, como coriorretinopatia serosa central ou retinopatia por cloroquina (Figura 5) (BINDEWALD et al., 2005; KELLNER; RENNER; TILLACK, 2006; KELLNER; KELLNER; WEINITZ, 2008; KELLNER, S; WEINITZ; KELLNER, U, 2009; SPAIDE; KLANCNIK, 2005; SPAIDE, 2008). Portanto, a AFa revela características morfofuncionais que contribuem para o diagnóstico e acompanhamento de patologias oculares em que o EPR pode estar direta ou indiretamente envolvido, e tem sido cada vez mais difundida na prática clínica (Figura 6) (EAGLE et al., 1980; HOLZ et al., 2007; KELLNER; KELLNER; WEINITZ, 2010; SALLO et al., 2009).
Figura 5: Avaliação por tomografia de coerência óptica espectral da mácula (superior)
e região peridiscal (inferior) em fundo de olho normal. Note identificação da interface vítreorretiniana (setas) e de peculiaridades morfológicas não identificáveis por outros recursos semiológicos, como as “bursas” pré-retinianas e uma nova camada de alta refletividade (asterisco) entre a camada altamente refletiva interna (CARin) correspondente à junção dos segmentos externo e interno dos fotorreceptores e a camada altamente refletiva externa (CARex) correspondente ao complexo formado por epitélio pigmentado da retina e membrana de Bruch.
Figura 6: Avaliação ocular multimodal de paciente com doença de Stargardt. A retinografia anéritra (a e b) mostra depósitos “pisciformes” difusos em ambos os olhos. A autofluorescência de fundo com luz azul (c e d) demonstra claramente lesões com aumento de autofluorescência, bem como revela múltiplas áreas circunscritas de atrofia do EPR (com ausência de autofluorescência).
1.1.3. Autofluorescência de fundo com luz “infravermelha”
A autofluorescência de fundo ocular com luz “infravermelha” contribui para a avaliação in vivo de melanina, outro pigmento característico do EPR. Durante o exame com o OLVc, a retina é iluminada com comprimento de onda
de 787nm e o filtro de barreira é idêntico ao utilizado para angiografia com indocianina verde (KELLNER et al., 2009).
Os achados da autofluorescência de fundo com luz “infravermelha” são diferentes dos achados com autofluorescência de fundo padrão com luz azul (AFa). Evidências indicam que esta documentação com luz “infravermelha” se correlaciona diretamente à distribuição da melanina no fundo ocular, com contribuições do EPR e da coroide (KEILHAUER; DELORI, 2006; KELLNER et al., 2009; LOIS et al., 2004; WEINBERGER et al., 2006). Embora achados anormais tenham sido reportados em pacientes com doenças heredodistróficas ou degenerativas da retina como doença de Stargardt, retinite pigmentosa, degeneração macular relacionada à idade (DMRI), retinopatia por cloroquina e coriorretinopatia serosa central (Figura 7), a utilidade clínica deste exame ainda não foi estabelecida. A definição da imagem obtida não é alta, em comparação com outros métodos de imagem, e a interpretação dos achados fenotípicos é ainda controversa (ELSNER et al., 1996; KELLNER et al., 2009; KELLNER; KELLNER; WEINITZ, 2010; LOIS et al., 2004; WEINBERGER et al., 2006).
Figura 7: Avaliação ocular multimodal de paciente com neovascularização de
coroide. A retinografia anéritra (a) e a tomografia de coerência óptica espectral (c) demonstram elevação da região macular causada por descolamento do epitélio pigmentado da retina (EPR) e presença de algum fluido intrarretiniano. A autofluorescência de fundo com luz azul (b) revela presença de extensa rotura do EPR associada (área com ausência de fluorescência na metade temporal macular).
1.1.4. Refletância de fundo com luz “infravermelha” (Riv)
A refletância de fundo ocular com iluminação “infravermelha” permite a documentação de estruturas retinianas profundas e sub-retinianas, com resolução e contraste superiores às técnicas de imagem rotineiras (DELORI; PFLIBSEN, 1989). As imagens de Riv são obtidas pelo OLVc com estímulo luminoso de 815nm (KELLNER et al., 2009).
Apenas sistemas ópticos confocais permitem o registro adequado em Riv, por rejeitarem a luz que sofre difusão. A câmera de fundo convencional (“retinógrafo”), ao contrário, não consegue separar a luz refletida da luz difundida. Por conseguinte, a imagem obtida por Riv é determinada pela reflexão e absorção de luz pelas diferentes camadas do tecido iluminado. A região foveal aparece mais “clara”, decorrente da menor absorção de luz “infravermelha” pelos pigmentos maculares. Depósitos sub-retinianos como drusas, quando próximos ao plano de foco, são observados “claros” e obscurecem parcialmente os vasos da coroide. De maneira similar, cicatrizes sub-retinianas também refletem a luz “infravermelha”. Camadas de fluido denso ou túrbido, ao contrário, não transmitem a luz lateralmente ou para planos mais profundos; consequentemente, áreas de descolamento do EPR (seroso ou serohemorrágico) aparecem “escuras” na imagem por Riv (Figura 8) (DELORI; PFLIBSEN, 1989; SAYANAGI; SHARMA; KAISER, 2009).
A Riv, portanto, é especialmente valiosa na investigação de patologias que envolvam a membrana de Bruch ou que apresentem depósitos retinianos profundos, como DMRI ou estrias angioides (Figura 9) (CHARBEL ISSA et al., 2009; FLOWER; HOCHEIMER, 1973; KELLNER et al., 2009). Potencialmente, a Riv poderia ainda identificar patologias subclínicas, mesmo na presença de opacidade de meios como catarata ou hemorragia, e revelar drusas indetectáveis pelos exames convencionais (DELORI; PFLIBSEN, 1989). Seu uso como ferramenta auxiliar na monitorização de tratamentos da região macular também vem sendo investigado (LOIS et al., 2004).
Figura 8: Avaliação ocular multimodal em paciente com coriorretinopatia serosa
central crônica. Enquanto a refletância com luz “infraver melha” (superior) mostra alterações pigmentares inespecíficas, a autofluorescência com luz “infravermelha” (inferior) revela com nitidez as áreas de alteração pigmentar no pólo posterior.
Figura 9: Refletância com luz “infravermelha” (Riv) e tomografia de coerência óptica
espectral (TCOe) de paciente com coriorretinopatia serosa central. Na apresentação do quadro (esquerda) a área de elevação retiniana aparece mais escura na Riv. Quatro meses após a apresentação (direita) a TCOe demonstra recuperação da arquitet ura macular sem alterações retinianas evidentes; não obstante, a Riv revela intensa mobilização pigmentar na área previamente elevada pelo fluido sub-retiniano.
1.1.5. Avaliação ocular multimodal
O registro angiográfico simultâneo de fluoresceína e indocianina verde foi proposto há várias décadas (BARTSCH et al., 1995), sendo incorporado à rotina clínica apenas recentemente, quando os OLVc se tornaram comercialmente disponíveis (FERCHER et al., 1995; FREEMAN et al., 1998; HOLZ et al., 1998). Adicionalmente, por registrar apenas os feixes de luz confocal e suprimir a luz difundida, os sistemas de OLVc são capazes de documentar um plano específico do tecido retiniano com contraste e detalhes impossíveis de serem obtidos com as câmeras de fundo convencionais (JORZIK et al., 2005; von RUCKMANN; FITZKE; BIRD, 1995; WEBB; HUGHES; POMERANTZEFF, 1980; WEBB; HUGHES; DELORI, 1987; ZAWADZKI et al., 2005). Essa propriedade óptica, somada ao estímulo luminoso e registro de bandas de comprimento de onda específicos, permitem a aquisição de imagens por AFa e Riv de alta definição e reconhecida utilidade clínica (Figura 10).
Figura 10: Avaliação ocular multimodal de paciente com coriorretinopatia serosa central crônica. A retinografia anéritra (superior esquerda) sugere alteração topográfica na região macular compatível com presença de fluido sub-retiniano. Enquanto os achados de autofluorescência de f undo com luz azul (superior direita) são inespecíficos neste caso, a refletância com luz “infravermelha” (Riv) (inferior
esquerda) revela alterações pigmentares não evidentes ao exame clínico. A
comparação entre a Riv e a autofluorescência com luz “infravermelha” (inferior
direita) sugere que parte da fluorescência emitida com luz “infravermelha” possa ser
de fato pseudofluorescência.
A alta definição da imagem obtida com os novos aparelhos de TCOe tem levado alguns autores a comparar o corte seccional tomográfico ao corte histológico (COSTA, 2005; DREXLER; FUJIMOTO, 2008; SRINIVASAN et al., 2006; SRINIVASAN et al., 2008; WOJTKOWSKI et al., 2005). Entretanto, a
correlação direta com a histologia do tecido retiniano ainda não é conhecida em todas as situações fisiológicas e patológicas, e comparações diretas devem ser feitas com cautela. As características físicas das diferentes camadas celulares da retina obviamente influenciam a reconstrução óptica da imagem tomográfica, e os artefatos resultantes não podem ser desprezados (COSTA et al., 2006 LAMB; SIMON, 2004;). Neste sentido, a avaliação ocular multimodal tem se mostrado fundamental na interpretação dos achados morfológicos da retina neurossensorial e EPR, integrando, simultaneamente, a TCOe com a angiografia, a AFa, a Riv, e outros modos de imagem de fundo de olho. Considerando-se os princípios básicos de aquisição de imagem e processamento dos dados, variados aspectos de diferentes camadas da retina podem ser revelados. Os achados morfológicos com a avaliação ocular multimodal são de tal qualidade em definição, sensibilidade e especificidade, que permitem inferências funcionais sobre o tecido. Esta estratégia investigativa tem implicações de interesse clínico e científico. Além de contribuir para o diagnóstico de desordens heredodistróficas e degenerativas da retina e EPR, assim como na monitorização de progressão da doença ou resposta terapêutica, a avaliação ocular multimodal também pode contribuir para o entendimento de mecanismos fisiopatológicos da retina.
1.2. Distrofia macular viteliforme de Best
1.2.1. Fundamentos clínicos
A doença de Best, ou distrofia macular viteliforme de Best (DMVB), é uma rara doença autossômica dominante de expressividade fenotípica muito variável (BOON et al., 2007; GASS, 1997; MALONEY; ROBERTSON; DUBOFF, 1977). Os achados clínicos característicos foram originalmente descritos por Friederich Best, em 1905, que reconheceu um espectro progressivo de alterações maculares com o avançar da idade (BEST, 1905).
Desde então, várias classificações já foram sugeridas para a doença, geralmente baseadas no aspecto clínico da lesão (BOON et al., 2009a; MOHLER; FINE, 1981, PONJAVIC et al., 1999; QUERQUES et al., 2008b; WEINGEIST; KOBRIN; WATZKE, 1982). Embora as diferentes classificações correspondam entre si, a sequência e definição exata dos estágios clínicos é motivo de discordância. A classificação mais difundida foi proposta por Gass (GASS, 1997) com os seguintes estágios evolutivos:
● Estágio “pré-viteliforme” ou “carreador” (ou subclínico): apesar de lesões viteliformes terem sido observadas nas primeiras semanas de vida, o fundo ocular da maioria dos pacientes é provavelmente normal durante os primeiros meses ou anos de vida. Muitos portadores nunca manifestam mudança no fundo de olho (DEUTMAN, 1969).
● Estágio “viteliforme”: na infância ou no início da adolescência, alguns
pacientes podem desenvolver lesão macular sub-retiniana circunscrita, bem delimitada, que geralmente se localiza no centro da mácula. Tal aspecto peculiar, que de certa forma assemelha-se à gema de um ovo, deu origem ao termo “viteliforme”. A acuidade visual neste estágio da doença é geralmente normal. Inicialmente observa-se pouco ou nenhuma elevação da retina, evoluindo gradativamente para o formato em “domo” típico. A cor e o padrão do EPR ao redor da lesão são geralmente normais. Variações no tamanho e estágio da lesão podem estar presentes em ambos os olhos de um mesmo paciente, ou a lesão pode ser inicialmente observada em apenas um olho. Em alguns pacientes, o olho contralateral pode permanecer normal com 20/20 de visão por toda a vida (SCHASCHAT et al., 1985). Em alguns poucos pacientes, podem ser anormalmente grandes e de forma “geográfica”. Ocasionalmente, a lesão viteliforme pode desaparecer espontaneamente. As lesões podem também lcalizar-se excentricamente, sendo únicas ou múltiplas. Algumas lesões amareladas pequenas, centrais ou excêntricas, podem ser a única
manifestacão da doença em outros membros da família (MILLER, 1977).
● Estágio de “pseudohipópio”: geralmente quando o paciente
alcança a puberdade, a lesão amarelada demonstra evidência de alterações evolutivas. O material amarelado parece estar gravitando livremente no espaço sub-retiniano, deslocando-se para a porção inferior da lesão. Pode-se observar mudança na posição deste material se o paciente inclinar a cabeça por algum tempo (KRAUSHAR et al., 1982). Observa-se tendência ao aplanamento progressivo da lesão, e ocasionalmente algum aglomerado de pigmento, principalmente na sua parte superior.
● Estágio “vitelirruptivo”: com a progressão da doença, observam-se
múltiplos depósitos amarelados sub-retinianos. Tais depósitos produzem um aspecto clínico característico que motivou o termo “lesão em ovo mexido”, historicamente atribuído a este estágio da doença. Depósitos amarelados multifocais podem ocasionalmente se arranjar em distribuição anelar, mais organizados na periferia destas lesões. A acuidade visual tende a diminuir progressivamente neste estágio.
● Estágio “atrófico”: todo o material amarelado pode eventualmente
desaparecer e deixar uma área ovalada de atrofia do EPR.
● Estágio “neovascular coroídeo” e “cicatricial”: muitos pacientes
desenvolvem evidência de uma ou mais placas de tecido fibroso sub-retiniano esbranquiçado, e em alguns casos existe evidência de neovascularização de coroide (NVC) e descolamento hemorrágico da mácula (BLODI; STONE, 1990; FISHMAN et al., 1993; MOHLER; FINE, 1981; NOBLE; SCHER; CARR, 1978; O’GORMAN et al., 1988; WEINGEIST; KOBRIN; WATZKE, 1982). Nestes últimos, uma cicatriz disciforme parcialmente pigmentada pode eventualmente ser observada. A acuidade visual tende a diminuir para níveis
próximos a 20/100 neste estágio da doença. Descolamento seroso da retina pode ocorrer em qualquer estágio da doença.
Entretanto, nem todos os pacientes com DMVB evoluem com esta sequência típica de eventos (BEST, 1905; GASS, 1997; MOHLER; FINE, 1981). A expressão fenotípica da doença é altamente variável, mesmo entre membros de uma mesma família. Muitos pacientes apresentam estágio diferente em cada olho, e comumente aspectos típicos de diferentes estágios se sobrepoem simultanemente em uma mesma lesão (ATCHANEEYASAKUL et al., 2008; BOON et al., 2009a; BRINK, 1974; CLEMETT, 1991; GLYBINA; FRANK, 2006; KRILL et al., 1966; MALONEY; ROBERTSON; DUBOFF, 1977; O’GORMAN et al., 1988; PONJAVIC et al., 1999; RENNER et al., 2005; SODI et al., 2007; SOHN et al., 2009; WABBELS et al., 2006a; WEINGEIST; KOBRIN; WATZKE, 1982). Além disso, esta sequência de eventos pode se mostrar invertida, e os estágios podem evoluir e regredir repetidas vezes por vários anos (CLEMETT, 1991).
Lesões atípicas e multifocais também já foram descritas (BOON et al., 2007; BOON et al., 2008; MOHLER; FINE, 1981; QUERQUES et al., 2009a; RENNER et al., 2005; WABBELS et al., 2006a). Nestes casos, as lesões excêntricas costumam ser menores, e localizadas superiormente ao disco óptico ou adjacente às arcadas vasculares retinianas temporais (BOON et al., 2007). Estas lesões geralmente se assemelham a lesões centrais típicas (BOON et al., 2007; BOON et al., 2009a).
Complicações hemorrágicas secundárias, associadas à NVC, podem ocorrer em diferentes fases da doença incluindo os estágios viteliforme, pseudohipópio e vitelirruptivo (ANDRADE et al., 2002; ANDRADE; FARAH; COSTA, 2003; BENSON et al., 1975; BLODI; STONE, 1990; CHUNG et al., 2001; FISHMAN et al., 1993; LEU; SCHRAGE; DEGENRING, 2007; MILLER; BRESNICK; CHANDRA, 1976; MOHLER; FINE, 1981; NOBLE; SCHER; CARR, 1978; O’GORMAN et al., 1988; QUERQUES et al., 2008a; QUERQUES et al., 2009b; WEINGEIST; KOBRIN; WATZKE, 1982). A NVC pode ser difícil de ser identificada em pacientes com DMVB, e sua ocorrência é
frequentemente inferida pela presença de hemorragia sub-retiniana ou de cicatriz acinzentada na área da lesão, com ou sem vazamento típico à angiografia fluoresceínica (CHUNG et al., 2001; CLEMETT, 1991; MOHLER; FINE, 1981; NOBLE; SCHER; CARR, 1978). A longo termo, olhos com NVC geralmente evoluem com piora da acuidade visual, embora estes pacientes tenham potencial para manter bons níveis dessa acuidade, mesmo sem tratamento (BOON et al., 2009a; CHUNG et al., 2001). Tal evolução natural é diferente da evolução desfavorável que comumente se observa em NVC associada a outras condições patológicas, como por exemplo, DMRI (BRESSLER et al., 1988).
A maioria dos pacientes com DMVB experimenta leve redução da acuidade visual na ocasião do diagnóstico da doença, embora fotofobia, metamorfopsia e dificuldade de visão no escuro também sejam relatadas (RENNER et al., 2005). Hipermetropia de leve a alta é achado comum no exame clínico (FISHMAN et al., 1993). O prognóstico visual da doença é variável, mas de modo geral relativamente favorável apesar das graves alterações clínicas que tipicamente acometem a fóvea (PONJAVIC et al., 1999). A idade de início da doença varia amplamente entre a primeira e a sexta década de vida (BOOIJ et al., 2010; EKSANDH et al., 2001; MOHLER; FINE, 1981; RENNER et al., 2005; SEDDON et al., 2003), mas notou-se significativa correlação entre a idade do paciente e a acuidade visual (BOOIJ et al., 2010; FISHMAN et al., 1993).
O diagnóstico clínico é sugerido por achados típicos na região macular, geralmente em paciente com história familiar da doença. O diagnóstico é confirmado por resultado anormal ao eletrooculograma (EOG) com light rise muito reduzido ou abolido, mesmo com exames oftalmológico e eletrorretinograma (ERG) normais (FRANÇOIS; DEROUCK; FERNANDEZ-SASSO, 1967; MALONEY; ROBERTSON; DUBOFF, 1977; MARMORSTEIN et al., 2000; MEN et al., 2004; SCHWARTZ; METZ; WOODWARD, 1972; STONE et al., 1992; THORBURN; NORDSTROM, 1978; WEINGEIST; KOBRIN; WATZKE, 1982;). Este resultado anormal ao EOG é considerado a única
característica da doença com penetrância fenotípica completa (BLODI; STONE, 1990; CROSS; BARD, 1974; DEUTMAN, 1969; GASS, 1997; GLYBINA e FRANK, 2006). De fato, o ERG de campo total fotópico e escotópico é geralmente normal em DMVB (BOON et al., 2007; GLYBINA; FRANK, 2006; RENNER et al., 2005; WABBELS et al., 2006b), embora o ERG adaptado ao escuro e o flicker com 30Hz possam se mostrar ocasionalmente anormais (MASSOF et al., 1977; RENNER et al., 2005). O ERG multifocal é anormal na maioria dos pacientes com DMVB, especialmente nas áreas centrais de estímulo (GLYBINA; FRANK, 2006; RENNER et al., 2005; SCHOLL et al., 2002; WABBELS et al., 2006b). Presume-se que estes achados reflitam principalmente função anormal de cones e células bipolares (BOON et al., 2009a).
A suspeita diagnóstica também pode ser confirmada com a identificação de mutação do gene relacionada à doença (BOON et al., 2009a; PALOMBA et al., 2000; TESTA et al., 2008). Entretanto, mutações específicas já foram associadas a amplo espectro de manifestações clínicas, e outros moduladores genéticos ou ambientais podem estar envolvidos na fisiopatogenia da DMVB (CALDWELL et al., 1999). Por isso, a correlação fenotípica/genotípica é ainda inconsistente (BAKALL et al., 1999; BOOIJ et al., 2010; BOON et al., 2007; BOON et al., 2008; CALDWELL et al., 1999; KRAMER et al., 2000; QUERQUES et al., 2009b; RENNER et al., 2005; WABBELS et al., 2006b).
Tal variabilidade clínica desafia o diagnóstico da DMVB, não só em casos precoces ou leves, mas também em casos avançados com lesões atróficas ou cicatriciais (BOON et al., 2009a). Lesões associadas à mobilização significativa de pigmento podem mimetizar algumas formas de distrofia padrão do EPR (BOON et al., 2008; BOON et al., 2009ª; CHUNG; SPAIDE, 2004; CLEMETT, 1991; SPAIDE et al., 2006), enquanto lesões de aspecto “viteliforme” clinicamente comparáveis à lesões de DMVB também podem ocorrer em variadas entidades clínicas, como a distrofia macular viteliforme do adulto. Da mesma forma, descolamentos “pseudoviteliformes” do EPR causados por confluência de drusas maculares podem ser observados em
DMRI, ou em associação com drusas lâmina basal na síndrome de Gass (GASS; JALLOW; DAVIS, 1985), ou ainda na rara maculopatia viteliforme polimórfica exudativa aguda (CHAN; GASS; LIN, 2003; GASS; CHUANG; GRANEK, 1988). Lesões tardias também podem ser facilmente confundidas com DMRI, especialmente em pacientes idosos de famílias em que o gene BEST1 apresente penetrância diminuída e expressividade variável (ALLIKMETS et al., 1999; BOON et al., 2009b; EKSANDH et al., 2001; MULLINS et al., 2005; NOBLE; SCHERR; CARR, 1978; SEDDON et al., 2001). Mais uma vez, o EOG pode auxiliar no diagnóstico diferencial destas condições (BOON et al., 2009a; SABATES; PRUETT; HIROSE, 1982).
O entendimento dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos na DMVB pode contribuir para o diagnóstico precoce e correto da doença, assim como para a identificação de potenciais alvos terapêuticos no manejo desta condição tão intrigante e desafiadora.
1.2.2. Fundamentos genéticos e biofísicos
Apesar de sua ocorrência rara na população geral, a DMVB é uma das mais frequentes distrofias retinianas de herança autossômica dominante com envolvimento predominante da mácula (BOON et al., 2009a; NORDSTROM; THORBURN, 1980). A DMVB foi a primeira doença que provou ser causada por mutação no gene BEST1, localizado no cromossomo 11q13 (PETRUKHIN et al., 1998; STONE et al., 1992). Entretanto, amplo espectro de fenótipos oculares se mostrou associado a mutações neste mesmo gene. Pesquisas subsequentes associaram o BEST1 às seguintes doenças heredodistróficas e degenerativas da retina e EPR: distrofia macular viteliforme do adulto (ALLIKMETS et al., 1999; KRAMER et al., 2000; SEDDON et al., 2001; ZHUK; EDWARDS, 2006); bestrofinopatia autossômica recessiva, associada a alta hipermetropia e câmara anterior rasa (BURGESS et al., 2008); vitreorretinocoroidopatia autossômica dominante, associada à nanoftalmo (BURGESS et al., 2009; GOLDBERG et al., 1989; YARDLEY et al., 2004); e à
rara síndrome autossômica dominante de microcórnea, distrofia de bastonete-cone, catarata e estafiloma posterior (MICHAELIDES et al., 2006; REDDY et al., 2003). Enquanto a DMVB e a distrofia macular viteliforme do adulto estão caracteristicamente restritas à região macular, estas outras síndromes podem cursar com alterações oculares mais abrangentes, que se estendem além da retina (BOON et al., 2009a).
Embora se tenha sugerido anteriormente que a DMVB pudesse ser condição geneticamente heterogênea, esta impressão não se confirmou (BOON et al., 2009a; MANSERGH et al., 1998), já que mutações no gene BEST1 são identificadas em praticamente todos os casos de DMVB com história familiar positiva da doença ou esporádicos (KRAMER et al., 2000; LOTERY et al., 2000; PALOMBA et al., 2000; WHITE; MARQUARDT; WEBER, 2000). Os supostos casos de DMVB em que não se relatou mutação associada do BEST1 não tinham história familiar da doença, e podem ter sido erroneamente diagnosticados (BOON et al., 2009a; KRAMER et al., 2000; LOTERY et al., 2000). Até hoje, mais de 100 mutações diferentes no gene BEST1 foram relatadas em pacientes com DMVB (BAKALL et al., 1999; BOON et al., 2009b; CALDWELL et al., 1999; KRAMER et al., 2000; KRAMER et al., 2003; MARCHANT et al., 2001; MARQUARDT et al., 1998; PETRUKHIN et al., 1998; SCHATZ et al., 2006). Em sua maioria, as mutações descritas foram encontradas em apenas uma família; sete mutações foram encontradas em mais de três famílias (ALLIKMETS et al., 1999; APUSHKIN et al., 2006; BAKALL et al., 1999; BOON et al., 2007; KRAMER et al., 2000, KRAMER et al., 2003; LOTERY et al., 2000; MARQUARDT et al., 1998; MULLINS et al., 2005; PETRUKHIN et al., 1998; QUERQUES et al., 2009b; SEDDON et al., 2003; WONG et al., 2010; YANAGI; SEKINI; MORI, 2002). A distrofia viteliforme multifocal é condição clínica e geneticamente heterogênea, de natureza discutível, que parece estar associada a mutações no BEST1 em aproximadamente 60% dos casos (BOON et al., 2007; BOON et al., 2009a). Como a maioria destas mutações está associada, tanto à DMVB quanto à distrofia macular
viteliforme do adulto, não se sabe ao certo de qual doença a distrofia viteliforme multifocal é variante (BOON et al., 2009a).
O gene BEST1 codifica a bestrofina-1, proteína multifuncional localizada na membrana plasmática basolateral (MARMORSTEIN et al., 2000) e no espaço intracelular do EPR (MILENOVIC et al., 2006; YU et al., 2007), e expressa difusamente na monocamada do EPR (BAKALL et al., 1999; BAKALL et al., 2003; BAKALL et al., 2007; BOON et al., 2009a MARMORSTEIN et al., 2000; STONE et al., 1992; SUN et al., 2002; YU et al., 2007).
Fortes evidências clínicas e experimentais sugerem que a bestrofina-1 esteja envolvida na condutância do estímulo luminoso registrado ao EOG, embora por mecanismo ainda controverso (BOON et al., 2009a; HARTZELL et al., 2008; MARMORSTEIN et al., 2000; MARMORSTEIN et al., 2002; MARMORSTEIN et al., 2004; MARMORSTEIN et al., 2006; STANTON et al., 2006; TSUNENARI et al., 2003; YU et al., 2007; MARMORSTEIN; CROSS; PEACHEY, 2009). Várias linhas de evidência indicam que a bestrofina-1 funciona como canal de cloro (Cl-) (CHIEN; ZHANG; HARTZELL, 2006; HARTZELL et al., 2005; HARTZELL et al., 2008; QU et al., 2006; SUN et al., 2002; TSUNENARI et al., 2003; YU et al., 2006; YU et al., 2007) ativado por cálcio (Ca2+) intracelular (CHIEN et al., 2006; HARTZELL et al., 2008; SUN et al., 2002; YU; CUI; HARTZELL, 2006; YU et al., 2007). Experimentos in vitro sugerem que a atividade da bestrofina-1 como canal de Cl- pode também ser regulada pelo volume celular (BOON et al., 2009a; CHIEN; HARTZELL, 2007; CHIEN; HARTZELL, 2008; FISCHMEISTER; HARTZELL, 2005; HARTZELL et al., 2008). Além disso, a bestrofina-1 age como inibidor de canais de Ca2+ intracelulares voltagem-dependentes (MARMORSTEIN et al., 2006; YU et al., 2008), por efeito ainda discutido (BOON et al., 2009a). A bestrofina-1 humana é altamente permeável também à HCO3-, indicando que talvez funcione também como canal de HCO3- (QU; HARTZELL, 2008). O exame de EOG reflete a condutância iônica do EPR, e presume-se que a resposta à adaptação à luz seja gerada por ativação da condutância de Cl- sensível a Ca2+ (BOON et al., 2009a; HARTZELL et al., 2005). O EOG na DMVB tipicamente mostra redução
importante da resposta à adaptação à luz (DEUTMAN, 1969), que pode ser, ao menos em parte, atribuída à disfunção da bestrofina-1 (HARTZELL et al., 2008). Entretanto, observações conflitantes obtidas em experimentos animais desafiam a hipótese de que a bestrofina-1 seja um canal de Cl- clássico, assim como os mecanismos propostos para a sua influência no resultado do EOG (BOON et al., 2009a; HARTZELL et al., 2008; MARMORSTEIN et al., 2006; MARMORSTEIN; CROSS; PEACHEY, 2009). De toda forma, o resultado anormal ao EOG tem sido considerado um pré-requisito absoluto para o diagnóstico da doença em pacientes com lesão viteliforme, e também para a detecção de pacientes carreadores da doença em estágio subclínico (BOON et al., 2009a). Apesar de a maioria de pacientes com DMVB atender a este critério, alguns estudos sugerem que o EOG talvez possa se mostrar surpreendentemente normal em carreadores de mutação no gene BEST1, ou mesmo em pacientes clinicamente afetados, mas talvez apenas em genótipos específicos (BOON et al., 2007; BOON et al., 2009a; RENNER et al., 2005; TESTA et al., 2008; WABBELS et al., 2006b).
1.2.3. Fundamentos histopatológicos
São poucos os estudos histopatológicos em olhos com DMVB descritos na literatura, embora tenham sido fundamentais no entendimento da doença. Entretanto, interpretações essencialmente discordantes para observações histopatológicas correlacionadas fazem com que os mecanismos fisiopatológicos da DMVB permanecem motivo de debate (BAKALL et al., 2007; FRANGIEH; GREEN; FINE, 1982; McFARLAND, 1955; MULLINS et al., 2005; MULLINS et al., 2007; O’GORMAN et al., 1988; WEINGEIST; KOBRIN; WATZKE, 1982).
A maioria dos estudos histopatológicos investigou pacientes idosos que exibiam manifestações tardias da doença, causando confusão entre achados relacionados ao processo natural de envelhecimento e à condição heredodistrófica primária (FEENEY, 1978; FRANGIEH; GREEN; FINE, 1982;
MULLINS et al., 2005; WEINGEIST; KOBRIN; WATZKE, 1982). Observações em microscopia óptica e eletrônica de um paciente de 28 anos de idade, classificado no estágio vitelirruptivo da doença, mas ainda guardando algumas características de pseudohipópio parcialmente reabsorvido, levou os autores a sugerirem que a DMVB é anormalidade generalizada do EPR que resulta em acúmulo excessivo de grânulos de lipofuscina (WEINGEIST; KOBRIN; WATZKE, 1982). Além de lipopigmento e lisossomos secundários acumulados no citoplasma das células do EPR (mais proeminente na mácula, mas extendendo-se até a periferia da retina), observou-se também neste paciente acúmulo de lipopigmento em macrófagos no espaço sub-retiniano e mesmo livre na coroide. Estes autores interpretaram um achado macular neste paciente de 28 anos como sendo “drusas grandes”, em associação com membranas neovasculares sub-retinianas. A membrana de Bruch se mostrou intacta, exceto na área ocupada pela suposta “drusa grande” do EPR. Na microscopia eletrônica, com exceção do acúmulo de lisossomos e grânulos de lipofuscina no EPR, notou-se relativa preservação das células epiteliais. Portanto, não se pôde excluir possível defeito neuroepitelial (WEINGEIST; KOBRIN; WATZKE, 1982). Estudo histopatológico em paciente com 69 anos de idade, apresentando doença em estágio subclínico em um olho e estágio vitelirruptivo com lesão cicatricial no outro, reportou alterações semelhantes no EPR. O acúmulo difuso de lipofuscina por todo o fundo ocular levou os autores a sugerirem, da mesma forma, que a DMVB fosse desordem generalizada do EPR que secundariamente afetaria áreas focais da retina (O’GORMAN et al., 1988).
Entretanto, outros estudos histopatológicos, também com microscopia óptica e eletrônica em variadas fases da DMVB, chegaram à conclusão oposta, embora fundamentados em achados histológicos relativamente semelhantes (FRANGIEH; GREEN; FINE, 1982; MULLINS et al., 2005; MULLINS et al., 2007). Considerando resultados comparáveis no aspecto ultraestrutural, estudos de autofluorescência, e propriedades corantes da retina, estes outros autores interpretaram as alterações morfológicas da retina
neurossensorial como primárias e as do EPR como secundárias. De fato, a degeneração das células fotorreceptoras é característica inquestionavelmente marcante da DMVB. Correlacionando-se com diferentes estágios evolutivos da doença, o relato da morte de fotorreceptores variou de “degeneração mínima dos segmentos externos de fotorreceptores com segmentos internos intactos”, à “degeneração grave de fotorreceptores em toda a região macular com depósitos de aglomerados de pigmentos nos segmentos internos remanescentes” (FRANGIEH; GREEN; FINE, 1982; O’GORMAN et al., 1988). Embora o acúmulo anormal e difuso de grânulos de lipofuscina e melanolipofuscina no EPR seja achado igualmente característico, a perda estrutural de células do EPR (com achatamento, hipopigmentação e hiperplasia) foi observada apenas focalmente em pequenas áreas circunscritas (FRANGIEH; GREEN; FINE, 1982; O’GORMAN et al., 1988).
Os diversos autores concordam que em DMVB a coriocapilar e a membrana de Bruch estão relativamente preservadas, com exceção das áreas em que se observa NVC. Digno de nota, a ocorrência de NVC é achado surpreendentemente constante em todos os relatos (FRANGIEH; GREEN; FINE, 1982; O’GORMAN et al., 1988; WEINGEIST; KOBRIN; WATZKE, 1982).
2. OBJETIVO
Este estudo tem como objetivo descrever os aspectos morfológicos da mácula em pacientes com DMVB utilizando a avaliação ocular multimodal, contribuindo assim para o entendimento dos mecanismos fisiopatológicos da doença.
