Tumore r s R s e R nais: s Cirurgi rg a Ab A e b rta t Quando? Antonio Carlos Lima Carlos Lima Po Pompeo mpeo Prof Pr essor T essor T tular

(1)

Tumores Renais:

Cirurgia Aberta

Quando?

Antonio

Antonio Carlos Lima

Carlos Lima Pompeo

Pompeo

Professor Titular

Professor Titular -- Disciplina de Urologia

Disciplina de Urologia –– FMABC

FMABC

São Paulo, Brasil

(2)

Ca Renal

Ca Renal –– Nefrectomias

Nefrectomias

(1ª linha)

Técnicas

••

Videolaparoscópica

••

Robótica

??

••

Robótica

••

Cirurgia aberta

??

“Existem

“Existem evidências

evidências que

que as

as técnicas

técnicas “minimamente

“minimamente invasivas

invasivas

apresentam

apresentam ...

... em

em instituições

instituições de

de grande

grande volume

volume cirúrgico,

cirúrgico,

cirurgiões

cirurgiões com

com treinamento

treinamento +++

+++ ee disponibilidade

disponibilidade material

material ––

resultados

resultados comparáveis

comparáveis aos

aos da

da cirurgia

cirurgia aberta

aberta com

com menor

menor

morbidade”

((SerniSerni SS etet alal..,, UrologyUrology,, FebFeb 20142014))

Cirurgia Aberta

(3)

Ca Renal

Ca Renal –– Nefrectomias

Nefrectomias

(1ª linha)

L

ó i

/ R bóti

L

ó i

/ R bóti

Laparoscópica / Robótica

Fatores limitantes*

••

Tamanho

Tamanho / / localização

localização do

do tumor

tumor

••

Invasão venosa / linfonodos

Invasão venosa / linfonodos 



••

Condições locais

••

Disponibilidade material

••

Treinamento adequado

••

...

* cirurgião

(4)

Caso

Caso Clínico

Clínico

39 a, masc., agenesia renal E. FU de calculose 39 a, masc., agenesia renal E. FU de calculose,, , g, g

BEG, normotenso,

BEG, normotenso, CreatCreat: 1,1 : 1,1 mg/dlmg/dl

Decisão terapêutica

Nefrectomia

Nefrectomia parcial / parcial / enucleaçãoenucleação tumoral / tumoral / nefrectomianefrectomia radicalradical Nefrectomia

Nefrectomia parcial / parcial / enucleaçãoenucleação tumoral / tumoral / nefrectomianefrectomia radicalradical

Ci i b t

Ci i b t ll ó ió i bótibóti

Técnica cirúrgica?

Cirurgia aberta

(5)

Caso

Caso Clínico

Clínico

39 a, masc., agenesia renal E. FU de calculose 39 a, masc., agenesia renal E. FU de calculose 39 a, masc., agenesia renal E. FU de calculose 39 a, masc., agenesia renal E. FU de calculose

Ca células claras Ca células claras

Fuhrman Fuhrman IIIIII Margens ( Margens (--)) Inv. vasc. ( Inv. vasc. (--)) FU 4 a ( FU 4 a (fevfev 2014) 2014) FU 4 a ( FU 4 a (fevfev 2014) 2014) NED NED Cr = 1.5 mg/dl Cr = 1.5 mg/dl

Sem

(6)

Caso Clínico

Ca renal com infiltração LN

41 a.

41 a. mascmasc.. Hematúria

Hematúria. . DorDor lombarlombar E +++. Varicocele EE +++. Varicocele E REG PA 12X8

REG PA 12X8 tu tu emem flanco E flanco E TC/RNM: tu renal E,

TC/RNM: tu renal E, infiltraçãoinfiltração hilar e LN parahilar e LN para--aórticosaórticos Estadiamento

Estadiamento: : ndnndn

Decisão terapêutica

Nefrectomia

Nefrectomia radical + linfadenectomiaradical + linfadenectomia

Técnica cirúrgica?

Ci i b t

Ci i b t ll ó ió i bótibóti Nefrectomia

Nefrectomia radical + linfadenectomiaradical + linfadenectomia

Cirurgia aberta

vs

laparoscópica laparoscópica

vs

robóticarobótica

Opção

pç

Cirurgia aberta Cirurgia aberta

AP: CCR

AP: CCR FurhmanFurhman IV dif. IV dif. SarcomatóideSarcomatóide pT3a N2MxpT3a N2Mx AP: CCR

AP: CCR FurhmanFurhman IV dif. IV dif. SarcomatóideSarcomatóide pT3a N2MxpT3a N2Mx FU: boa evolução 10 m, sem

FU: boa evolução 10 m, sem adjuvânciaadjuvância Recidiva

(7)

Caso Clínico

65

65 a a –– masc.masc.

HMA: Hematúria; edema MMII há 6 meses HMA: Hematúria; edema MMII há 6 meses

EF: REG, dor em hipocôndrio esquerdo, edema EF: REG, dor em hipocôndrio esquerdo, edema

MMII, Varicocele bilateral MMII, Varicocele bilateral TC/RM:

TC/RM: massa em massa em loja renal loja renal E com invasão de jj E com invasão de veia cava até o átrio

veia cava até o átrio Estadiamento

Estadiamento sistêmico: sistêmico: ndnndn

Decisão terapêutica

Nefrectomia

Nefrectomia + LND + + LND + trombectomiatrombectomia

Técnica cirúrgica?

Ci i b t

Ci i b t ll ó ió i bótibóti Nefrectomia

Nefrectomia + LND + + LND + trombectomiatrombectomia

Cirurgia aberta

vs

Opção

pç

(8)

Caso Clínico

Tratamento instituído:

Nefrectomia

Nefrectomia rradical aberta + LND + adical aberta + LND + Nefrectomia

Nefrectomia rradical aberta + LND + adical aberta + LND + Trombectomia

Trombectomia (CEC + hipotermia + (CEC + hipotermia + exsanguinação

exsanguinação )) AP CCR

AP CCR F hF h III T3 III T3 N0 N0 MM AP: CCR

AP: CCR FuhrmanFuhrman III pT3c N0 III pT3c N0 MxMx margens (

margens (--)) Não realizou

Não realizou ttotto adjuvanteadjuvante Não realizou

Não realizou ttotto adjuvanteadjuvante FU: boa evolução, alta 20º PO FU: boa evolução, alta 20º PO

Seguimento ambulatorial periódico por

Seguimento ambulatorial periódico por 44 a SED a SED Óbito por IAM

(9)

Caso Clínico

55 a,

55 a, mascmasc. . HematúriaHematúria, , dordor lombarlombar DD BEG,

BEG, massamassa palpávelpalpável flanco Dflanco D CT /

CT / RR t t l D LNl D LN / / tt ú iú i l l CT /

CT / RxRx: tu renal D LN++ / : tu renal D LN++ / metmet única pulmonarúnica pulmonar Cintilografia

Cintilografia ósseaóssea normalnormal

Decisão terapêutica

Nefrectomia

Nefrectomia radical + exérese tu pulmonarradical + exérese tu pulmonar 1

1

vs

2 tempos2 tempos

Técnica cirúrgica?

Cirurgia aberta

vs

Opção

Cirurgia aberta Cirurgia aberta Cirurgia aberta Cirurgia aberta Realizada

Realizada nefrectomianefrectomia + LND + + LND + metastasectomiametastasectomia Tto

Tto adjuvante: adjuvante: interferoninterferon Tto

Tto adjuvante: adjuvante: interferoninterferon

FU: 3 anos, NED. Perdeu seguimento FU: 3 anos, NED. Perdeu seguimento

(10)

38a, fem.

Caso Clínico

38a, fem.

Dor, volume abdominal (8 m) BEG, normotensa

US/CT l ólid E US/CT: massa renal sólida E

Estadiamento (-)

Decisão terapêutica

Nefrectomia

Nefrectomia radical + LNDradical + LND

Técnica cirúrgica?

Cirurgia aberta

vs

Opção

Cirurgia aberta Cirurgia abertagg AP: Leiomiosarcoma renal

FU: recidivas retroperitoneais 3 a e 5 a FU: recidivas retroperitoneais 3 a e 5 a, operadas. Óbito 8 anos após tto inicial

(11)

40

40 a,a, mascmasc

Caso Clínico

H

Hematúriaematúria,, dordor lombarlombar DD ++++++..,, CT/RMCT/RM tutu renalrenal bilateralbilateral Estadiamento Estadiamento:: ndnndn 8 cm

Técnica cirúrgica?

Decisão terapêutica

3.5 cm

Técnica cirúrgica?

Cir. aberta

vs

laparosclaparosc. .

vs

Decisão terapêutica

Nefrectomia

Nefrectomia parcial bilateralparcial bilateral 1 1

vs

2 tempos2 tempos

Opção

(12)

40 40 aa mascmasc

Caso Clínico

40 40 a,a, mascmasc H

Hematúriaematúria,, dordor lombarlombar DD ++++++..,, CT/RMCT/RM tutu renalrenal bilateralbilateral Estadiamento

Estadiamento:: ndnndn

Realizada

Realizada nefrectomianefrectomia parcialparcial abertaaberta DD Intra

Intra opop MargensMargens (+),(+), necessitandonecessitando ampliaçãoampliação,, isquemia

isquemia friafria 5656 minmin.. DDecididoecidido porpor cirurgiacirurgia EE isquemia

isquemia friafria 5656 minmin.. DDecididoecidido porpor cirurgiacirurgia EE em

em 22oo _tempo_{tempo ((videolaparoscópica}_{videolaparoscópica))} AP

AP:: FurhmannFurhmann IIII pTpT22 NN00 MxMx gelo

(13)

RMR, 40

RMR, 40 a,

a, masc

masc

Caso Clínico

3 meses após:

3 meses após: nefrectomia

nefrectomia parcial Esq.

parcial Esq. Videolaparoscópica

Videolaparoscópica

AP:

AP: Fuhrmann

Fuhrmann II pT1a margens (

II pT1a margens (--))

FU: 2 m SED

FU: 2 m SED creat

creat 1 4 mg/dl

1 4 mg/dl

FU: 2 m SED

(14)

CCR– tto. Cirúrgico conforme estadio T

Guidelines

EAU 2012 AUA - 2013

Estadio Cirurgia Via de acesso

T1 Cir. Poupadora néfrons Aberta

•• ...... AlthoughAlthough oncologicallyoncologically comparable

comparable toto OPNOPN for for localizedlocalized renal

renal massesmasses mostmost series series

Laparoscópica Nefrectomia radical Laparoscópica

renal

renal massesmasses, , mostmost series series demonstrate

demonstrate thatthatLPNLPN isis associatedassociated with

withgreatergreater warmwarm ischemiaischemia time time and

and increasedincreased riskrisk ofof postoperativepostoperative

Aberta

T2 Nefrectomia radical Laparoscópica

hemorrhage

hemorrhage whenwhen comparedcompared toto

OPN OPN

•• ...... singlesingle--institutioninstitution reportsreports offeroffer

limited

limited informationinformationregardingregarding thisthis

Aberta Cir. Poupadora nefrons

limited

limited informationinformationregardingregarding thisthis procedure,

procedure, includingincludingwhetherwhether robotic

robotic--assistedassisted LPN LPN offersoffers anyany advantages

advantages over over otherother formsforms ofof

T3, T4 Nefrectomia radical Aberta

Laparoscópica

g g nephron

nephron--sparing sparing surgerysurgery(NSS). At (NSS). At present

present therethere are are insufficientinsufficient data data to

(15)

Qual o melhor acesso cirúrgico aos tumores renais?

Conclusões

•• É crescente a indicação de É crescente a indicação de nefrectomianefrectomia radical / parcial por via radical / parcial por via laparoscópica / robótica.

laparoscópica / robótica.pp pp

•• AAinda constituem fatores limitantes a sua indicação os tumores de inda constituem fatores limitantes a sua indicação os tumores de grande volume, com localização central (

grande volume, com localização central (nefrecnefrec. parcial), invasão . parcial), invasão vascular maciça cirurgias anteriores

vascular maciça cirurgias anteriores LLimitações são altamente imitações são altamente vascular maciça, cirurgias anteriores.

vascular maciça, cirurgias anteriores. LLimitações são altamente imitações são altamente dependentes da experiência e preferência da equipe.

dependentes da experiência e preferência da equipe.

•• A cirurgia aberta tem indicação universal e deve ser a primeira a A cirurgia aberta tem indicação universal e deve ser a primeira a ser dominada. Nenhum

ser dominada. Nenhum cirurgião deve sentircirurgião deve sentir--se se diminuidodiminuido em em utilizá

utilizá--la quando julgarla quando julgar--se desconfortável com outras técnicas ou se desconfortável com outras técnicas ou quando se deparar com a necessidade de conversão

quando se deparar com a necessidade de conversão

q p

Não confundir: “é

(16)