A RESSONÂNCIA MAGNÉTICA E SEU PAPEL NA AVALIAÇÃO DAS PRINCIPAIS PATOLOGIAS FETAIS EXTRA-CRANIANAS
Arthur Sehn Vicente Camerini Camargo Luciano Vieira Targa Maurício Barreira Marques Juliano Adams Pérez
UNITERMOS
IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA; ULTRASSONOGRAFIA PRÉ-NATAL/métodos;
GRAVIDEZ.
KEYWORDS
MAGNETIC RESONANCE IMAGING; ULTRASONOGRAPHY, PRENATAL/METHODS; PREGNANCY.
SUMÁRIO
A ressonância magnética (RM) é um exame não invasivo que, através de interações magnéticas com núcleos de átomos de hidrogênio, produz imagens de segmentos do corpo humano com grande acurácia diagnóstica.1,5 Seu potencial de delineamento anatômico, associado com ausência de efeitos deletérios, o torna peça importante para avaliação de mal formações fetais.2
SUMMARY
Magnetic resonance imaging (MRI) is a non-invasive test that produces images of body parts through interactions with hydrogen atoms core, which present high diagnostic accuray.1,5 Its potential capability of anatomical delineation and the lack of biological proven effects turns MRI an option of great potential for the fetal assessment.2
INTRODUÇÃO
A Ressonância magnética (RM) fetal começou a ser realizada em 1983 e, durante seus primeiros anos, seu potencial teórico não se tornou realidade uma vez que as sequências de aquisição de imagem eram muito lentas e, portanto, muito prejudicadas pelo movimento fetal, sendo necessário muitas vezes sedação materna, limitando as indicações do exame.7 A partir dos anos 90, com
o advento de sequências rápidas, especialmente a T2 single shot-train spin echo (HASTE ou SSFSE), este exame tornou-se bem menos suscetível a artefatos de movimento, sem a necessidade de sedação, começando a ser mais utilizado3,4.
Ainda é preconizado como exame inicial para a avaliação fetal a Ultrassonografia (US) 8, embora a RM apresente vantagens consideráveis: Não é limitada por posicionamento fetal, sombras ósseas, obesidade materna ou quantidade de líquido amniótico.1 As imagens destacam-se pela grande capacidade de demonstração de contraste entre os tecidos, proporcionando alternativa ímpar para avaliação anatômica em diversas situações.1 Não utiliza radiação ionizante, sendo que, até a presente data, não se tem evidência de efeito biológico determinado pela RM em humanos.5,8 Esta característica de potencial de delineação anatômica aliada à ausência de efeitos biológicos comprovados tornaram a RM uma opção de grande potencial para avaliação fetal.5
O EXAME
Para sua realização não é necessário preparo, não se usa meio de contraste na grande maioria dos casos e dura cerca de 25 minutos. A paciente normalmente é colocada em decúbito dorsal, podendo ser também posicionada em decúbito lateral esquerdo para evitar compressão da veia cava inferior. As imagens são adquiridas nos planos axial, sagital e coronal com sequências rápidas ponderadas em T2. As sequências duram de 15-20 segundos e a paciente deve permanecer em apneia.5
As principais limitações do exame são a movimentação fetal, materna e de líquidos (amniótico, urina, líquor). A grande distância entre a bobina e o feto também pode ser uma dificuldade uma vez que as imagens apresentam resolução relativamente baixa, limitando a avaliação de pequenas estruturas.1,4 A claustrofobia também pode ser um obstáculo na realização do exame já que a paciente deve ser capaz de ficar parada em um ambiente fechado e apertado.
O movimento fetal costuma causar artefatos que prejudicam a qualidade das imagens, mas, como as sequências são rápidas, não há problema em repeti- las até que fiquem satisfatórias.1,4
Discussão Pescoço
O tipo mais comum de massa cervical é o linfangioma (higroma), usualmente detectado na região póstero-lateral. Na parte anterior é mais comum o achado de bócio ou teratoma. Bócio fetal é usualmente associado a doença tireoidea materna (Figura 1).1
Figura 1 - Imagem de RM fast spin-echo em T1-weigted mostrando grande massa no pescoço com alto sinal de intensidade, o que sugere diagnóstico
fetal de bócio Tórax
Hérnia Diafragmática Congênita (HDC), Malformação Adenomatoide Cística (MAC) e Sequestro Broncopulmonar (SB) são as principais causas de massa intratorácica.1
A HDC normalmente ocorre no lado esquerdo (cerca de 90%), sendo o estômago, intestino delgado e cólon as estruturas que ficam inseridas na cavidade pulmonar. Através das características de intensidade dos sinais na RM fica fácil diferenciar as estruturas da HDC do pulmão, o que muitas vezes não fica claro através da US (Figura 2).1,4
Figura 2 - HDC em um feto com 36 semanas. Imagem em corte coronal de RM single-shot fast spinecho. Estômago (flecha sólida), Instestino Delgado (flecha aberta), Colon (cabeça da flecha), hemdiafragma direito normal (flecha curva).
A MAC consiste de uma massa pulmonar composta de brônquios terminais proliferados (Figura 3A). Normalmente apresenta pequeno volume e caráter benigno. Massas maiores podem comprimir estruturas adjacentes e afetar a deglutição, reduzir o retorno venoso, ocasionar hipoplasia pulmonar, poli- hidrâmnio e hidropsia. O diagnóstico depende no tamanho das lesões. Estas usualmente possuem sinal de intensidade de líquidos, formando um contraste com o tecido pulmonar adjacente.1,4
Os SB são formados por tecido broncopulmonar não funcionante separado da árvore brônquica. Podem ser intra ou extralobares de acordo com o revestimento pleural. Os segmentos pulmonares com SB apresentam sinal hiperintenso em T2 e hipointenso em T1 em relação ao tecido pulmonar normal (Figura 3B).1,6
Figura 3 - A - US Oblíquo-sagital; B - RM do mesmo paciente, sugerindo SB, posteriormente confirmado em biópsia.
Abdômen
Gastrosquise (Figura 4A) é um defeito paraumbilical da parede abdominal.
O intestino sofre um prolapso através do defeito e fica flutuando no líquido amniótico.1
A onfalocele (Figura 4B) é um defeito umbilical, de linha média, recoberto por membrana peritoneal e normalmente de maiores dimensões que a gastrosquise, contendo inclusive o fígado ou parte dele. Pode associar-se a defeitos cardíacos, com ectopia cardíaca e defeitos na parede torácica ventral assim como do diafragma, por vezes configurando a chamada pentalogia de Cantrel.1,4,6
Outras alterações intestinais podem ser bem demonstradas na RM, como por exemplo a estase de determinadas alças, indicando um diagnóstico específico. O sinal da dupla bolha é característico da atresia de duodeno (Figura 4C).1
Figura 4 Trato Genito-Urinário
Sistema Coletor Duplo (SCD) é a anomalia mais comum. Se o SCD apresentar dilatação na parte superior, pode existir uma uretocele ectópica.
Este diagnóstico é superior na RM quando comparada com a US.1
Adrenal
Alterações adrenais são relativamente comuns. Hemorragia da glândula é bem identificada na RM e o diagnóstico diferencial com neoplasia fica limitado sem a injeção de gadolínio. Pode haver também neoplasia na glândula adrenal sendo o neuroblastoma a mais comum.1
CONCLUSÃO
A RM deve ser encarada como um exame complementar à US, que permanece o padrão-ouro para a avaliação fetal. O exame deve ser realizado após o primeiro trimestre, em aparelhos de alto campo magnético de preferência sem uso de gadolínio.8
Particularmente útil em situações de dificuldade da US, a tendência é que cada vez mais a RM, associada a US, tenha participação ativa e altere o manejo de doenças e anomalias durante o período fetal.
REFERÊNCIAS
1. Shinmoto H, Kashima K, Yuasa Y, et al. MR imaging of non-CNS fetal abnormalities: a pictorial essay.
Radiographics. 2000 Sep-Oct;20(5):1227-43.
2. D'ippolito G, Medeiros RB. Exames radiológicos na gestação. Radiol Bras. 2005 Nov./Dec; 38(6): 447- 50.
3. Wieseler KM, Bhargava P, Kanal KM, et al. Imaging in PregnantPatients: examination appropriateness. Radiographics. 2010 Sep;30(5):1215-29; discussion 1230-3.
4. Yamashita Y, Namimoto T, Abe Y, et al. MR Imaging of the Fetus by a Haste Sequence. AJR Am J Roentgenol. 1997 Feb;168(2):513-9.
5. Chernoff D, Stark P. Principles of magnetic resonance imaging. [Literature review current through:
2013 Jul; updated 2012 Abr 05; cited 2013 May 28]. In: UpToDate [database on Internet]. Release:
21.6 - C21.95. Waltham (MA): Wolters Kluwer, Ltd. c1992 - . Available from:
http://www.uptodate.com/contents/principles-of-magnetic-resonance-
imaging?source=search_result&search=mri+fetus&selectedTitle=4~150 Eng Topic 5309 Version 7.0.
6. Amin RS, Nikolaidis P, Kawashima A, et al. Normal Anatomy of the Fetus at MR Imaging.
Radiographics. 1999 Oct;19 Spec No:S201-14.
7. Duncan, KR. The development of magnetic resonance imaging in obstetrics. Br J Hosp Med. 1996 Feb 21-Mar 5;55(4):178-81.
8. Austin LM, Frush DP. Compendium of national guidelines for imaging the pregnant patient. AJR Am J Roentgenol. 2011 Oct;197(4):W737-467.
