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PARECER Nº 2770/2019 CRM-PR
ASSUNTO: TRATAMENTO DE AUTISMO-TERAPIAS
PARECERISTA: CONS.ª NAZAH CHERIF MOHAMAD YOUSSEF
EMENTA: Autismo - Fisioterapia Convencional - PediaSuit - TheraSuit - Equoterapia - Musicoterapia.
CONSULTA
Em correspondência encaminhada a este Conselho Regional de Medicina, a Xª Vara Cível de formula consulta com o seguinte teor:
“Pelo presente, por determinação do MM. Juiz de Direito, nos autos acima descrito, solicito a Vossa Senhoria que emita e encaminhe a este Juízo parecer a respeito da eficácia da fisioterapia convencional para tratamento de ‘autismo’ e as terapias convencionais, como equoterapia, TheraSuit e musicoterapia.”
FUNDAMENTAÇÃO E PARECER
Conforme o Parecer do CRM - MS 08/2015, o Autismo caracteriza-se por desenvolvimento anormal e/ou comprometimento que se manifesta antes dos 3 anos de idade e pelo tipo característico de funcionamento anormal em todas as três áreas de interação social, comunicação e comportamento restritivo e repetitivo. Clinicamente o portador de Autismo demonstra falta de respostas para as emoções de outras pessoas e/ou falta de modulação do comportamento, de acordo com o contexto social e uso insatisfatório de sinais sociais. Falta de habilidade de linguagem (verbal e não-verbal), comprometimento em brincadeiras e jogos sociais, pouca sincronia e falta de reciprocidade no intercâmbio de conversação, pouca flexibilidade na expressão da linguagem e relativa ausência de criatividade e fantasia nos processos de pensamento. Também são características: padrões de comportamento, interesse e atividades restritos, repetitivos e estereotipados, como repetição de frases, brincar de forma estereotipada, girar objetos e apego a objetos incomuns. Há tendência para impor rigidez a rotina a uma ampla série de aspectos do funcionamento diário. É comum haver resistência a mudanças na rotina ou em detalhes do meio ambiente pessoal. Em adição, é frequente a criança apresentar uma série de outros problemas, tais como medo/fobias, perturbações de
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sono e alimentação, ataques de birra, agressão e autolesão. Pode haver hiper ou hiporreatividade a estímulos sensoriais, como ao calor e ao frio, ou a dor. É frequente (3/4 dos indivíduos) a associação com retardo mental. A ABA – Applied Behavior Analysis – é uma abordagem da psicologia comportamental que foi adaptada e aplicada ao ensino de crianças com autismo. Baseia-se nos princípios de reforço positivo, solicitações graduais, repetição, e as divisões das tarefas em pequenas partes, ensinadas inicialmente em separado. As técnicas da ABA visam aumentar os comportamentos adequados e reduzir aqueles que possam causar danos ou interferir no aprendizado. O método ABA é amplamente reconhecido como efetivo e seguro no tratamento para autismo, além de várias pesquisas (MacDonald et al., 2014;
Schlichenmeyer et al., 2015; Tordjman et al., 2015;) confirmarem sua efetividade, sendo endossada pelo Departamento de Saúde do Estado de Nova York e pelo U.S. Surgeon General. Estudos demonstram que crianças com autismo que passaram pelo método ABA melhoraram o aprendizado, a comunicação e a capacidade de adaptação. O tratamento é multidisciplinar, e vários profissionais estão envolvidos na reabilitação dos doentes. São médicos, mais especificamente neuropediatras, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas e psicólogos.
Em relação às terapias, que são o questionamento deste parecer, fundamento minha conclusão nos pareceres abaixo citados:
O Parecer CFM nº 14/2018 destaca que, conforme a Sociedade Brasileira de Medicina Física e Reabilitação, tanto o tratamento de “PediaSuit” quanto o de “TheraSuit” não são padronizados no SUS, visto que não existem evidências científicas para tal. O procedimento e o custo-benefício para um hospital público são contraproducentes.
Lamentavelmente, apesar de parecerem sistemas lógicos de estimulação, não há evidência suficiente para garantir a proposição dessas intervenções. A recomendação para o seu uso parte apenas dos próprios terapeutas que realizam esses tratamentos e está, claramente, contaminada por um conflito de interesse. A concessão de terapias sem respaldo científico pelo poder público para casos individuais é entendida, de forma errônea, como uma solução salvadora. Dessa forma, conclui-se que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Destaca-se também que a Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica considera o PediaSuit/TheraSuit um método de estimulação intensivo por período de três a quatro semanas utilizado, na maioria das vezes, em pacientes portadores de Paralisia Cerebral, com a utilização de vestimenta especial que não está disponível na maioria dos centros e que apresenta resultados semelhantes aos tratamentos bem efetuados por programas fisioterápicos corretamente prescritos e seguidos. Ao final, a conclusão é que, no
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momento, não há parâmetros de superioridade do uso de métodos fisioterápicos que utilizam vestimentas especiais sobre os métodos de fisioterapia convencional.
Em relação à Equoterapia, o Parecer do CREMERJ nº 128/2003 esclarece que é um método terapêutico e educacional que utiliza cavalos numa abordagem multidisciplinar, servindo para complementar o tratamento de reabilitação convencional e auxiliando no desenvolvimento biopsicossocial de pessoas com necessidades especiais. A equoterapia começou a ser divulgada no Brasil no início da década de 70, quando os pioneiros nesse trabalho fundaram a Associação Nacional de Equoterapia (ANDE-BRASIL), sediada na Capital Federal. Em 1997 a equoterapia foi reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina como uma prática terapêutica que deve ser realizada por profissionais habilitados. É indicada nos casos de paralisia cerebral, lesões neuromotoras (cerebral e medular), deficiências sensoriais (áudio, fono e visuais), distúrbios evolutivos e/ou comportamentais, patologias ortopédicas (congênitas ou adquiridas), distrofias musculares, amputações, esclerose múltipla, atraso no desenvolvimento psicomotor, retardo mental, distúrbios emocionais de linguagem e de aprendizagem, autismo, dentre outros. A equoterapia vem ao encontro da necessidade de amenizar a longa trajetória desses pacientes que, frequentemente, são acompanhados por diversos profissionais (e muitas vezes em lugares diferentes). Nesse método, há a possibilidade de os pacientes poderem ser trabalhados por mais de um profissional ao mesmo tempo e em um só local. A interação com o animal, com todos os processos inerentes (primeiros contatos, cuidados preliminares, montaria e manuseio final), desenvolve novas formas de socialização, confiança em si mesmo e autoestima. Em uma sessão de 30 minutos de equoterapia, o paciente terá executado, ativa ou passivamente, cerca de 2.000 deslocamentos corporais que atuam diretamente sobre o seu sistema nervoso, sobretudo em relação a sistema visual, vestíbulo-acústico, funções cerebelares, sensibilidade profunda, além de estimular funções cognitivas, pois o simples andar do animal, com ritmos distintos, faz dele um “aparelho” terapêutico multifuncional, além de estimular a autoestima, pelo fato de poder dominar um animal de estrutura física muito maior que a sua, e a afetividade, por meio da interação e da convivência com o animal.
Em relação à musicoterapia, conforme publicação de Sampaio e colaboradores, em 2015 (SAMPAIO, R. T. et al. A Musicoterapia e o Transtorno do Espectro do Autismo... Per Musi. Belo Horizonte, n. 32, 2015, p. 137-170.), estudos recentes em neurociências têm trazidos novas luzes sobre a estrutura e o funcionamento do sistema nervoso de pessoas com Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), incluindo o modo como essa população processa a música. A utilização desses conhecimentos pela área da musicoterapia fornece novas explicações a respeito do modo pelo qual a música pode ser utilizada no contexto de uma
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relação terapêutica para promover melhora da saúde, bem como para subsidiar novas abordagens clínicas de tratamento, diagnóstico e avaliação do processo terapêutico de pessoas com TEA.
Pudemos identificar que várias pesquisas clínicas têm demonstrado a eficácia do tratamento musicoterapêutico para pessoas com TEA, principalmente em relação à interação social e à comunicação. De acordo a proposta de SAMPAIO (2002), ao longo do processo terapêutico, pode-se considerar que não apenas o paciente apresentaria melhoras em áreas do desenvolvimento não musicais, mas também desenvolveria habilidades musicais, embora esse não fosse o objetivo primário da musicoterapia. Caberá ao musicoterapeuta, a cada instante, articular os objetivos terapêuticos e seus conhecimentos prévios sobre o paciente e sobre o percurso clínico desenvolvido até aquele instante ao contexto daquele momento para avaliar quais intervenções são pertinentes e necessárias para alcançar o objetivo terapêutico traçado. O fazer musical do musicoterapeuta será direcionado tanto por sua formação musical prévia como pela sua experiência musical e, de modo prioritário, pelas necessidades e condições clínicas do paciente. Nos atendimentos musicoterapêuticos a pessoas com autismo, busca-se um “estar com o outro” na experiência musical e, em seguida, modula-se essa experiência musical para favorecer o desenvolvimento de processos mais saudáveis de comunicação verbal e não verbal e de interação social que pode ser observado no aumento da complexidade desse fazer musical compartilhado entre musicoterapeuta e paciente.
CONCLUSÃO
O tratamento de pacientes autistas é multidisciplinar e envolve médicos, psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos. A reabilitação tem como foco a interação social e a melhora da comunicação e do comportamento desses pacientes.
Não há comprovação científica da superioridade do PediaSuit e TheraSuit sobre os tratamentos fisioterápicos convencionais aplicados de forma intensiva para tratamento de autismo. Logo, sua indicação é questionável e não baseada em evidência científica.
Em relação à equoterapia, é um método terapêutico que deve ser utilizado e é eficaz no tratamento do autismo por melhorar os aspectos cognitivos, sensitivo- motores e afetivos dos pacientes.
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A musicoterapia é um método terapêutico que faz parte da reabilitação multidisciplinar e que deve ser utilizado nos pacientes autistas, pois ajuda no desenvolvimento da comunicação verbal e não verbal, assim como na interação social desses pacientes.
É o parecer, s. m. j.
Curitiba, 19 de agosto de 2019.
Cons.ª Nazah Cherif Mohamad Youssef Parecerista
Aprovado e Homologado na Sessão Plenária nº 5079, de 19/08/2019.
