Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
Doença Inflamatória Intestinal Canina: Gastrite, Gastroenterite e
Enterocolite Linfoplasmocitária
Descrição de casos clínicos
Dissertação de Mestrado em Medicina Veterinária
Joana Rita Gomes de Sousa
Orientador: Professora Doutora Maria João Miranda Pires
Co-Orientador: Dr. Luís Miguel Bravo Nunes
Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
Doença Inflamatória Intestinal Canina: Gastrite, Gastroenterite e
Enterocolite Linfoplasmocitária
Descrição de casos clínicos
Dissertação de Mestrado em Medicina Veterinária
Joana Rita Gomes de Sousa
Orientador: Professora Doutora Maria João Miranda Pires
Co-Orientador: Dr. Luís Miguel Bravo Nunes
Composição do Júri:
Professora Doutora Maria da Conceição Medeiros Castro Fontes
Professor Doutor Carlos Alberto Antunes Viegas
Professora Doutora Maria João Miranda Pires
III DECLARAÇÃO
NOME: JOANA RITA GOMES DE SOUSA
C.C: 13569353
TELEMÓVEL: (+351) 914867522
CORREIO ELECTRÓNICO: JOANA_SOUSA_68@HOTMAIL.COM
DESIGNAÇÃO DO MESTRADO: MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA VETERINÁRIA
TÍTULO DA DISSERTAÇÃO DE MESTRADO EM MEDICINA VETERINÁRIA: DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL CANINA: GASTRITE, GASTROENTERITE E ENTEROCOLITE LINFOPLASMOCITÁRIA – DESCRIÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
ORIENTADORES:
PROFESSORA DOUTORA MARIA JOÃO MIRANDA PIRES DR. LUÍS MIGUEL BRAVO NUNES
ANO DE CONCLUSÃO: 2013
DECLARO QUE ESTA DISSERTAÇÃO DE MESTRADO É RESULTADO DA MINHA PESQUISA E TRABALHO PESSOAL E DAS ORIENTAÇÕES DOS MEUS SUPERVISORES. O SEU CONTEÚDO É ORIGINAL E TODAS AS FONTES CONSULTADAS ESTÃO
DEVIDAMENTE MENCIONADAS NO TEXTO, E NA BIBLIOGRAFIA FINAL. DECLARO AINDA QUE ESTE TRABALHO NÃO FOI APRESENTADO EM NENHUMA OUTRA INSTITUIÇÃO PARA OBTENÇÃO DE QUALQUER GRAU ACADÉMICO.
VILA REAL, 23 DE OUTUBRO DE 2013. JOANA RITA GOMES DE SOUSA
V Agradecimentos
Aos meus pais e à minha irmã, pelo amor e apoio incondicional. Agradeço a influência que tiveram e têm naquilo que sou e no que consegui alcançar. Obrigada por me ensinarem que “querer é poder”.
À minha orientadora, professora doutora Maria João Miranda Pires, por ter aceitado orientar esta dissertação de mestrado, pelo apoio, conselhos e tempo dispensado no acompanhamento deste trabalho.
Ao meu co-orientador, Dr. Luís Nunes, e a toda a equipa da clínica veterinária VetSesimbra, pela transmissão de conhecimentos, pela paciência, pelo carinho, dedicação e por me terem feito sentir em casa. Obrigada pelos 4 meses mais produtivos de todo o meu estágio curricular.
A toda a equipa da clínica veterinária Animalmed, principalmente ao Dr. António Neves e à Dra. Sara Rola França, que me ajudaram a dar os primeiros passos na prática da medicina veterinária e que sempre me recebem de braços abertos.
Agradeço a todo corpo clínico do Hospital Clínic Veterinari da Universitat Autònoma de Barcelona (HCV-UAB), principalmente à equipa de internos 2012-2013 e aos responsáveis pela especialidade de Medicina Interna de Animais de Companhia, pela cedência dos casos clínicos, pela partilha de conhecimentos, confiança depositada e pelo companheirismo.
A todos os estagiários e residentes veterinários portugueses que se encontraram no HCV-UAB durante a minha estadia em Barcelona, porque sem eles a adaptação não teria sido o que foi.
Agradeço à professora doutora Isabel Pires pela cedência de imagens de necropsia. A todos os professores que de alguma forma contribuíram para a minha formação como médica veterinária.
Aos meus amigos do coração: Ana Júlia Gavião, Catarina Gonçalves, Cláudia Morgado, Daniel Costa, Helder Valente, Paulo Afonso, Pedro Barbosa e Ricardo Silva, por terem dado a todos estes anos um inesquecível sabor a chocolate.
À Célia Rocha, que me apoia desde 1999 no papel de melhor amiga.
VII Resumo
A doença inflamatória intestinal (IBD) corresponde a um grupo de enteropatias crónicas que se relaciona com a presença de alterações histológicas indicativas de inflamação gastrointestinal. O seu diagnóstico é efetuado através da avaliação da sintomatologia clínica, da execução de exames complementares e da implementação de protocolos terapêuticos capazes de descartar potenciais causas de inflamação gastrointestinal. A forma mais frequente de IBD corresponde à linfoplasmocitária, cujo diagnóstico definitivo exige uma confirmação histológica da presença de um infiltrado inflamatório de linfócitos e plasmócitos, associado a alterações na arquitetura dos órgãos afetados.
Os objetivos deste trabalho consistem na caracterização dos sinais clínicos apresentados por 8 cães com a forma linfoplasmocitária de IBD, na interpretação dos resultados dos exames complementares executados e na descrição dos protocolos terapêuticos apresentados, comparando-os com a literatura.
Os dados apresentados neste trabalho foram recolhidos durante o meu estágio curricular na clínica veterinária VetSesimbra e no Hospital Clínic Veterinari da Universitat Autònoma de Barcelona.
A presença da forma linfoplasmocitária de IBD ocorreu predominantemente em machos de meia-idade e de raças puras. A presença de diarreia e vómito constituíram os principais sinais clínicos observados. Uma leucocitose por neutrofilia e alterações nas concentrações das proteínas plasmáticas foram as principais modificações detetadas nos exames laboratoriais. Na ecografia, as alterações na ecogenicidade parietal e a presença de líquido abdominal mostraram-se frequentes. Na endoscopia, a presença de edema e hiperemia a nível gástrico e o aumento da friabilidade intestinal registaram-se com maior frequência. A análise histopatológica revelou que, para além do infiltrado celular característico, a existência de fibrose a nível gástrico e a dilatação dos vasos linfáticos intestinais constituíram as alterações mais frequentes.
Concluiu-se que a sintomatologia e as principais alterações observadas nos animais em estudo refletem o referido pela literatura.
Palavras-Chave: Doença inflamatória intestinal (IBD); forma linfoplasmocitária; cães;
IX Abstract
Inflammatory Bowel Disease (IBD) is a group of chronic enteropathies related with the presence of histological evidence of gastrointestinal inflammation. The diagnosis requires the assessment of the clinical symptoms, the performing of preliminary diagnostic investigation and the application of therapeutic protocols which are capable of exclude any potential causes of gastrointestinal inflammation. The most common form of IBD is the lymphoplasmacytic, which the final diagnosis requires an histological confirmation of the presence of an inflammatory infiltrate of lymphocytes and plasma cells, associated with changes in the architecture of the affected organs.
The presented data was collected during a clinical training in veterinary clinic VetSesimbra and in Hospital Clínic Veterinari in Universitat Autònoma de Barcelona.
The aim of this work is to characterize the clinical signs shown by 8 dogs with lymphoplasmacytic form of IBD, the results of the diagnostic tests and the therapeutic protocols presented, comparing it with what has been previously reported in the literature.
The lymphoplasmacytic IBD form was mostly seen in middle-aged males and pure breed dogs. Diarrhoea and vomiting were the main clinical signs observed. Leukocytosis by neutrophilia and changes in the plasma protein concentration were the most consistent laboratory abnormalities. In echography changes in parietal echogenicity and the presence of abdominal fluid was frequent. In endoscopy gastric edema, gastric hyperaemia and the increasing of intestinal friability were the most common findings. Althought the lymphoplasmacytic infiltrate, the histopathological tissue revealed that gastric fibrosis and dilation of intestinal lymph vessels were the most frequent changings.
It was concluded that the finding symptoms and changings are in accordance with those described in literature.
Keywords: Inflammatory Bowel Disease (IBD); Lymphoplasmacytic; Dogs; Lymphocytes;
X Índice Geral Página 1. Introdução ... 1 2. Revisão Bibliográfica ... 3 2.1. Definição e nomenclatura ... 3 2.2. Epidemiologia ... 4 2.3. Etiologia e fisiopatologia ... 5 2.4. Diagnóstico ... 7
2.5. Índices de atividade para a doença inflamatória intestinal ... 25
2.6. Tratamento ... 28
2.7. Resposta ao tratamento ... 35
2.8. Prognóstico ... 37
3. Casos Clínicos ... 39
3.1. Introdução ... 39
3.2. Análise dos casos clínicos ... 39
4. Discussão ... 59
5. Conclusão ... 71
XI Índice de Figuras
Página
Figura 1 - Radiografia abdominal. ... 17
Figura 2 - Radiografia de contraste. ... 17
Figura 3 - Corte sagital de um segmento de jejuno. ... 18
Figura 4 - Corte sagital de um segmento de jejuno. ... 18
Figura 5 - Aumento da granularidade da mucosa intestinal ... 20
Figura 6 - Erosões e úlceras na mucosa intestinal. ... 20
Figura 7 - Imagem endoscópica do corpo gástrico. ... 21
Figura 8 - Imagem endoscópica do antro pilórico. ... 21
Figura 9 - Cavidade abdominal de um cão. ... 24
Figura 10 - Aspeto histológico de uma biopsia duodenal. ... 23
Figura 11 - Fusão de vilosidades duodenais. ... 23
Figura 12 - Animal 7.. ... 40
Figura 13 - Imagem ecográfica do estômago do animal 1 ... 44
Figura 14 - Imagem ecográfica do estômago do animal 5 ... 45
Figura 15 - Imagem ecográfica do intestino do animal 2. ... 45
Figura 16 - Imagem ecográfica do jejuno do animal 6. ... 46
Figura 17 - Imagem ecográfica do colón do animal 6. ... 46
Figura 18 - Imagem ecográfica do estômago do animal 7. ... 46
Figura 19 - Imagem ecográfica do jejuno do animal 7. ... 46
Figura 20 - Imagem ecográfica do abdómen cranial do animal 5. ... 47
Figura 21 - Imagem radiográfica latero-lateral direita do animal 8. ... 47
Figura 22 - Sequência de raios-x de contraste baritado efetuada ao animal 8 ... 48
Figura 23 - Imagem endoscópica do estômago do animal 5. ... 50
Figura 24 - Imagem endoscópica do duodeno do animal 5. ... 50
Figura 25 - Imagem endoscópica do duodeno do animal 5. ... 50
Figura 26 - Imagem endoscópica do duodeno do animal 5. ... 50
Figura 27 - Imagem endoscópica do duodeno do animal 7. ... 50
XIII Índice de Tabelas
Página
Tabela 1 - Classificação histopatológica da IBD. ... 3
Tabela 2 - Predisposição racial detetada em cães com IBD. ... 4
Tabela 3 - Frequência dos sinais clínicos em cães com enterite linfoplasmocitária. ... 8
Tabela 4 - Principais alterações observadas na endoscopia de cães com enterite crónica linfoplasmocitária e respetivas frequências. ... 21
Tabela 5 - Principais diferenças entre enterite/colite linfoplasmocitária e linfosarcoma intestinal. ... 24
Tabela 6 - Critérios de avaliação do CIBDAI. ... 25
Tabela 7 - Critérios de avaliação do CIBDAISI não incluídos no CIBDAI. ... 26
Tabela 8 - Critérios de avaliação do CCECAI não incluídos no CIBDAI. ... 27
Tabela 9 - Caracterização dos animais em estudo quanto à raça, idade, sexo e peso. ... 40
Tabela 10 - Alterações registadas na anamnese e exame físico dos 8 animais em estudo. ... 41
Tabela 11 - Resultados do hemograma e da bioquímica sérica efetuados a 7 dos 8 animais em estudo.. ... 43
Tabela 12 - Frequência das alterações ecográficas encontradas nos 7 animais submetidos a exame ecográfico. ... 44
Tabela 13 - Frequência das alterações endoscópicas encontradas no estômago, duodeno e colón dos 7 animais em estudo. ... 48
Tabela 14 - Alterações encontradas no exame endoscópico dos animais observados no HCV-UAB… ... 49
Tabela 15 - Frequência das principais alterações descritas na análise histopatológica das biopsias dos 8 animais. ... 51
Tabela 16 - Descrição e diagnóstico histopatológico das biopsias gastrointestinais recolhidas... ... 51
XIV Lista de Abreviaturas e Siglas
% - por cento ® - marca registada
ALT- alanina aminotransferase
CCECAI: canine chronic enteropathy clínical activity index CIBDAI: canine inflammatory bowel disease activity índex
CIBDAISI: canine inflammatory bowel disease índex of the small intestine cm- centímetro(s)
(c)PLI: atividade da lipase pancreática (canina) por imunoreatividade (canine pancreatic
lipase immunoreactivity)
FA- fosfatase alcalina
ELISA: enzyme-linked immunosorbent assay g: grama(s)
g/dl: grama(s) por decilitro
GALT: tecido linfóide associado à mucosa intestinal (gut-associated lymphoid tissue) HCV-UAB: Hospital Clínic Veterinari da Universitat Autònoma de Barcelona. IBD: doença inflamatória intestinal (inflamatory bowel disease)
IFN: interferão Ig: imunoglobulina IL: interleucina IV: intravenoso
μg/dl: micrograma(s) por decilitro μg/kg: micrograma(s) por quilo μg/L: micrograma(s) por litro mg: miligrama(s)
mg/kg: miligrama(s) por quilo
mg/kg/dia: miligrama(s) por quilo por dia
mg/m2: miligrama(s) por metro quadrado
ml: mililitro(s)
ml/kg: mililitro(s) por quilo mm: milímetro(s)
XV
IPE: insuficiência pancreática exócrina
PCR: reação da polimerase em cadeia (polymerase chain reaction). PO: por via oral (per os)
SC: subcutâneo
TGF: transforming growth factor Th: T-helper cell
TLI: trypsin-like immunoreactivity
TNF: fator de necrose tumoral (tumor necrosis factor)
WSAVA GI standardization group: world small animal veterinary association
1 1. Introdução
A IBD refere-se a um grupo de enteropatias crónicas, que se caracteriza pela presença de alterações de natureza inflamatória ao nível da mucosa gastrointestinal, sendo a forma linfoplasmocitária a mais frequente.
O objetivo principal deste trabalho foi o de consolidar e desenvolver os conhecimentos sobre IBD através do acompanhamento de casos clínicos. Para isso foram estabelecidos objetivos mais específicos: a caracterização da identificação e dos sinais clínicos apresentados por cães com a forma linfoplasmocitária de IBD; a interpretação dos resultados dos exames complementares realizados; a descrição dos protocolos terapêuticos utilizados; e a comparação de todos os dados com a informação disponível na bibliografia.
Este trabalho está dividido em 4 capítulos principais: revisão bibliográfica, casos clínicos, discussão e conclusão.
Na revisão bibliográfica, a IBD será definida e caracterizada em termos de epidemiologia, etiologia e fisiopatologia. Serão abordados os aspetos relacionados com o diagnóstico clínico, incluíndo a sintomatologia, os exames laboratoriais, as técnicas imagiológicas e a análise histopatológica. Serão ainda expostos os índices de atividade para a doença inflamatória intestinal, os protocolos terapêuticos e respetiva resposta ao tratamento, bem como o prognóstico associado.
Na descrição de casos clínicos serão apresentados os sinais clínicos, os exames complementares, os protocolos terapêuticos e a evolução clínica de 8 cães afetados pela forma linfoplasmocitária de IBD.
Na discussão proceder-se-á a uma comparação entre os casos clínicos apresentados e o referido em várias referências bibliográficas.
Após a discussão, serão enumeradas as conclusões retiradas do trabalho prático realizado.
3 2. Revisão Bibliográfica
2.1. Definição e nomenclatura
O termo “doença inflamatória intestinal” (IBD) engloba um grupo de enteropatias crónicas caracterizadas por sinais gastrointestinais persistentes ou recorrentes, de origem idiopática, que estão relacionados com a presença de um infiltrado inflamatório ao nível da lâmina própria da mucosa intestinal. Esta doença apenas pode ser definida como IBD idiopática quando não se encontra uma causa para o processo inflamatório decorrente, desta forma todas as possíveis etiologias têm de ser excluídas antes de se estabelecer um diagnóstico definitivo (Zoran, 2001; Twedt, 2009; Hall e German, 2010).
A IBD é classificada de acordo com a região afetada e tipo celular predominante no infiltrado inflamatório (Twedt, 2009). Desta forma, qualquer região do trato gastrointestinal pode estar alterada, em qualquer combinação, e o infiltrado inflamatório pode incluir várias populações celulares, como linfócitos, plasmócitos, eosinófilos, neutrófilos e macrófagos (Tams, 2003; Twedt, 2009).
Em cães, as formas de doença inflamatória intestinal mais frequentes são a enterite e a colite linfoplasmocitária seguidas da (gastro)enterite eosinofílica (Zoran, 2001; Tams, 2003). A enterite granulomatosa e a neutrofilica são raras (Hall e German, 2008). Na tabela 1 apresenta-se a classificação histopatológica da IBD.
Tabela 1 - Classificação histopatológica da IBD (Adaptado de Hall e German, 2008).
Enterite linfoplasmocitária Forma mais frequente
Enteropatia dos Basenji Possível variante da enterite linfoplasmocitária
Enterite linfoplasmocitária e nefropatia por perda de proteínas familiar dos Soft-Coated Wheaten Terriers
Possível variante da enterite linfoplasmocitária
Colite linfoplasmocitária Pode ocorrer isoladamente ou com a enterite
linfoplasmocitária Enterite eosinofílica; gastroenterite
eosinofílica; enterocolite eosinofílica; gastroenterocolite eosinofílica
Infiltrado predominantemente eosinofílico
Enterite granulomatosa
Rara como doença idiopática, mas descrita como uma sequela de infeções por peritonite infeciosa felina em gatos.
Enterite regional Possivelmente o mesmo que enterite granulomatosa
Enterite neutrofilica Rara em cães e pouco frequente em gatos
Colite histiocítica ulcerativa Mais frequente em Boxers
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A enterite linfoplasmocitária caracteriza-se pela presença de um infiltrado inflamatório de linfócitos e plasmócitos ao nível da lâmina própria, associado a alterações na arquitetura da mucosa intestinal (Hall e German, 2010). Apesar de ser característica de IBD idiopática, pode também ocorrer em casos de hipersensibilidade alimentar, diarreia responsiva a antibióticos
ou sobrecrescimento bacteriano (Washabau,2013).
2.2. Epidemiologia
A IBD ocorre geralmente em animais de meia-idade, sendo pouco frequente nos que
apresentam menos de 12 meses de idade (Hall e German, 2008; Washabau, 2013). A sua
verdadeira incidência não é conhecida, estando sobrediagnosticada devido às dificuldades encontradas na interpretação das amostras histopatológicas e em eliminar outras causas de inflamação intestinal (Hall e German, 2010).
A IBD idiopática parece apresentar a mesma incidência tanto em machos como em fêmeas e, apesar de poder ocorrer em qualquer raça de cães, foi identificada alguma predisposição para determinadas raças (Hall, 2005; Hall e German, 2008; Washabau, 2013). Na tabela 2 apresentam-se as principais predisposições raciais detetadas.
Tabela 2 - Predisposição racial detetada em cães com IBD (Adaptado de Gough e Thomas, 2004;
Hall, 2005; Hall e German, 2008; Washabau, 2013).
Raça Forma de IBD
Pastor Alemão Gastroenterite linfoplasmocitária e a gastroenterite eosinofílica Boxer, Pastor
Alemão, Doberman Enterite eosinofilica
Basenji Enteropatia linfoproliferativa
Soft-Coated Wheaten Terrier
Enterite linfoplasmocitária e nefropatia por perda de proteínas familiar
Boxer Colite histiocítica ulcerativa
Shar Pei Enterite linfoplasmocitária
Tal como foi referido anteriormente, a enterite linfoplasmocitária é a forma histopatológica mais frequente de doença inflamatória intestinal em cães, podendo estar associada a inflamação linfoplasmocitária noutras regiões (Tams, 2003; Hall e German, 2010;
5 2.3. Etiologia e fisiopatologia
A etiologia da IBD é desconhecida (Hall e German, 2008; Hall e German, 2010). No entanto, foi proposta uma origem imunomediada, na qual o tecido linfóide associado parece
apresentar um papel fundamental na patogenia da doença (Washabau,2013).
A mucosa intestinal constitui uma barreira funcional que controla a exposição do tecido linfóide associado à mucosa intestinal (GALT) a antigénios. Na presença de patógenos o GALT origina uma resposta imunitária protetora mantendo-se tolerante em relação a antigénios luminais inofensivos como os componentes da dieta e as bactérias comensais. A IBD forma-se quando ocorre uma quebra neste processo, levando a uma resposta imunitária
inapropriada e a uma inflamação descontrolada (Washabau,2013).
Um fator crítico no desenvolvimento da inflamação consiste na rutura da tolerância imunitária a antigénios luminais (sobretudo a bactérias endógenas) (German et al., 2003; Xenoulis et al., 2008a). A perda de tolerância resulta provavelmente da rutura da barreira da mucosa que expõe o tecido imunitário subjacente a uma estimulação antigénica excessiva, da desregulação na função normal do sistema imunitário da mucosa, de distúrbios na microbiota endógena ou de uma combinação destes fatores (Hall e German, 2008; Xenoulis et al., 2008a;
Washabau, 2013). Como resultado gera-se um processo inflamatório descontrolado, o qual
resulta da ativação de várias vias efetoras. A inflamação pode causar alterações na arquitetura intestinal, resultando em modificações funcionais, as quais dependem da região de intestino
que se encontra afetada (Washabau, 2013). Está também descrito o envolvimento de fatores
genéticos no desenvolvimento desta doença intestinal (Burgener et al., 2008; Hall, 2005; Hall
e German, 2008). Burgener et al. (2008) publicaram um estudo no qual referem um aumento
na expressão de receptores “Toll-like”1
- 2, 4 e 9 na mucosa duodenal e colónica de cães com IBD, o que poderá contribuir para um aumento da inflamação perante a interação com a flora comensal. Os autores afirmam ainda que apesar de ocorrer uma melhoria clínica, a ausência de alterações nos valores de expressão dos recetores após o tratamento pode sugerir a
existência de predisposição genética em IBD (Burgener et al., 2008). Esta ideia é também
referida por Hall (2005) e Hall e German (2008), tendo em conta a predisposição racial registada na incidência da doença.
1 Os recetores Toll-like reconhecem padrões moleculares associados a bactérias. Apresentam uma função desconhecida nos enterócitos de cães (Burgener et al., 2008).
6
Foram sugeridas semelhanças entre a fisiopatologia da IBD canina e humana contudo,
ainda não foi possível estabelecer uma relação completamente definida entre o processo que ocorre em ambas as espécies (Cerquetella et al., 2010).
Vários estudos recorrem à utilização de marcadores imunohistoquímicos para identificar as populações de células imunitárias nos tecidos recolhidos (German et al., 2003). Alguns trabalhos mostram uma diminuição na população de linfócitos T totais e de plasmócitos produtores de IgG+ (Jergens et al., 1996), enquanto que outros descrevem aumentos de plasmócitos produtores IgG+, de linfócitos T, de macrófagos e neutrófilos bem como uma diminuição de mastócitos. Um aumento dos linfócitos T intraepiteliaias foi também observado por German et al. (2001). Kleinschmidt et al. (2007) referem uma possível envolvência de mastócitos e dos seus mediadores na patogenia de IBD canina sendo que, Locher et al. (2001) reportam um aumento no número de IgE e de mastócitos em cães com IBD.
Jergens et al. (1999) mencionam ainda o aumento de linfócitos T e de plasmócitos produtores de IgA+ e IgG+ em cães com colite linfoplasmocitária. Resultados semelhantes foram documentados por Stonehewer et al. (1998) que registam um aumento do número de linfócitos T e B na mucosa do colón de cães com IBD.
Foi ainda avaliado o papel das citocinas na patogenia de enteropatias crónicas caninas. Em 2000, foi quantificada a expressão de RNA mensageiro para a produção de citocinas em biopsias de mucosa intestinal de Pastores Alemães com enteropatias de intestino delgado. Os autores verificaram que a expressão do gene responsável pela produção de citocinas se encontrava aumentada (German et al., 2000). Assim, registaram um aumento da expressão de Th1 (IL-2, IL-12 e IFN-γ), de Th2 (IL-5), de citocinas pro-inflamatórias (TNF-α) e imunorreguladoras (TGF-β) (German et al., 2000). Pelo contrário, Peters et al. (2005) não detetaram diferenças significativas na expressão do RNA mensageiro responsável pela produção de citocinas em Pastores Alemães com e sem diarreias crónicas.
Ridyard et al. (2002) referem que a colite linfoplasmocitária está associada a uma infiltração de linfócitos e a uma ativação e produção de citocinas Th1. Ainda em cães com colite linfoplasmocitária, verifica-se o aumento das concentrações de óxido nítrico e IgG em lavados colónicos comparativamente a animais saudáveis (Gunawardana et al., 1997). O óxido nítrico foi associado ao desencadear e manutenção da resposta inflamatória na IBD humana. Este composto controla algumas funções a nível da mucosa gastrointestinal, contribuindo para a manutenção de uma perfusão adequada, regulação da resposta imunitária
7
e da permeabilidade microvascular e epitelial. Por outro lado, um excesso na sua produção pode provocar efeitos deletérios na mucosa intestinal (Kolios et al., 2004).
Maeda et al. (2011) verificaram que as quimiocinas desempenham um papel importante na génese da patogenia da IBD canina, não detetando no entanto qualquer correlação entre este mediador e a expressão do RNA mensageiro do seu recetor com a gravidade histopatológica. Os mesmos autores, um ano mais tarde, investigaram a influência da fractalcina e do seu recetor na migração de linfócitos intra-epiteliais na IBD canina, concluindo que a interação desta quimiocina poderá contribuir para a patogenia da doença (Maeda et al., 2012).
As diferenças entre os resultados obtidos em vários trabalhos podem ser justificadas pelo facto de muitos estudos avaliarem animais com diferentes estadíos de doença, nos quais
a resposta imunitária pode diferir (Washabau,2013).
2.4. Diagnóstico
O procedimento diagnóstico da enterite linfoplasmocitária é o mesmo que para qualquer outra forma de IBD exigindo 5 parâmetros essenciais (Washabau et al., 2010; Washabau, 2013):
Sinais clínicos gastrointestinais crónicos (mais de 3 semanas de duração); Evidência histológica de inflamação da mucosa intestinal;
Incapacidade de documentar outras causas de gastroenterocolite através de avaliação diagnóstica;
Resposta inadequada a protocolos anti-helmínticos, dietéticos e antibacterianos apropriados;
Resposta clínica a agentes anti-inflamatórios imunossupressores.
2.4.1. Sinais clínicos
Os sinais clínicos podem ser evidentes num ou em vários dias e posteriormente, desaparecerem espontaneamente, seguindo muitas vezes um padrão caracterizado por períodos de exacerbação e remissão (Tams, 2003). A sua natureza está relacionada com a região do tubo gastrointestinal afetada (Hall e German, 2010).
Os sinais clínicos de enterite linfoplasmocitária são semelhantes aos das outras formas
de IBD não sendo patognomónicos (Washabau, 2013). A tabela 3 sumaria a frequência dos
8
Tabela 3 - Frequência dos sinais clínicos em cães com enterite linfoplasmocitária.
Sinais clínicos Rodríguez-Franco e Sainz (2002) García-Sancho et al. (2006) García-Sancho et al, (2007) Vómito 66% 87.5% 88% Diarreia 100% - Alterações de atividade/atitude - 68.8% 69% Alterações de apetite 100% 68.8% 69%
Alterações na consistência das
fezes - 68.8% 69%
Frequência de defecação alterada - 62.5% -
Perda de peso 100% 43.8% - Flatulência e Borborigmos - 43.8% - Dor abdominal - 31.3% - Ascite - 16% - 2.4.1.1. Intestinais Vómito
O vómito é um dos sinais clínicos mais frequentes em animais com doença inflamatória intestinal. Aparece de forma intermitente durante semanas, meses ou anos e com o evoluir da doença torna-se mais frequente (Tams, 2003).
Pode ser de natureza biliosa, conter espuma, comida digerida ou parcialmente digerida e, inclusivamente ocorrer várias vezes após a ingestão de alimento (Tams, 2003; Hall e German, 2010). O vómito de comida não digerida pode também ocorrer algumas horas após a ingestão de alimento (Tams, 2003).
A presença de hematemese raramente é observada contudo, quando presente, pode indicar um envolvimento gástrico concorrente (erosões, corpo estranho, gastrite, neoplasia) ou alterações superficiais erosivas na região proximal do intestino delgado (Tams, 2003; Willard,
2009; Hall e German, 2010; Washabau,2013).
Pensa-se que o mecanismo do vómito nos animais com enterite linfoplasmocitária esteja associado à presença de uma gastrite crónica antral secundária a um refluxo duodeno-gástrico e incompetência pilórica, possivelmente provocadas pela inflamação intestinal (Richter, 1992; Rodríguez-Franco et al., 1997b). O refluxo duodeno-gástrico frequentemente associado a enterite linfoplasmocitária leva à lesão da mucosa gástrica, a uma hipomotilidade antral e a uma hipersecreção ácida (Richter, 1992; Rodríguez-Franco et al., 1997b). Este refluxo alcalino pode então explicar o aumento da concentração sérica de gastrina encontrada
9
em cães com esta doença, cuja ação poderá estar envolvida na fisiopatologia das lesões gástricas que ocorrem na enterite linfoplasmocitária canina crónica (García-Sancho et al., 2005).
Diarreia
A diarreia é um sinal clínico muito frequente que pode ocorrer isolado ou acompanhado por episódios de vómito intermitente. Pode ser agudo ou crónico, de intestino
delgado, grosso, ou de padrão misto (Tams, 2003; Washabau,2013).
A diarreia de intestino delgado constitui o tipo mais frequente sendo que, o padrão misto pode ser observado quando a inflamação intestinal envolve também o intestino grosso (Washabau, 2013).
A diarreia de intestino delgado é frequentemente caracterizada por elevadas quantidades de fezes líquidas ou moles sendo, em casos crónicos, habitualmente acompanhada por perda de peso e debilidade. Pode ainda ser evidente a presença de esteatorreia (Tams, 2003; Willard e Tvedten, 2012; Washabau, 2013).
Por outro lado, a diarreia de intestino grosso caracteriza-se por uma elevada quantidade de muco, podendo conter estrias intermitentes de sangue fresco. Outros sinais incluem o aumento da frequência das tentativas para defecar, a emissão de pequenas quantidades de fezes e a presença de tenesmo (Rodríguez-Franco et al., 1997a; Zoran, 2001; Tams, 2003; Washabau, 2013). Estes dois últimos resultam da perda da motilidade intestinal normal que leva ao aparecimento de múltiplos pontos de contração na parede intestinal, os quais originam movimentos frequentes (Rodríguez-Franco et al., 1997a). Este padrão diarreico geralmente ocorre como consequência de uma diarreia de intestino delgado prolongada ou pela presença de agentes que estimulam a secreção a nível do colón
(Washabau, 2013). Se as alterações estão apenas limitadas a esta região intestinal, a maioria
dos animais mantém-se ativa, alerta e com o apetite normal não se observando perda de peso (Tams, 2003).
Alterações de atitude/atividade
A depressão ocorre sobretudo nos períodos em que os episódios de vómito se tornam mais frequentes (Tams, 2003).
10 Alterações de apetite
Dependendo da gravidade da doença, os cães com IBD podem apresentar um apetite
diminuído, normal ou aumentado (Washabau,2013). A manifestação de anorexia geralmente
vem associada a um estado de inflamação grave, enquanto que processos moderados podem
não afetar o apetite. Por outro lado, uma perda de peso significativa pode levar ao
desenvolvimento de polifagia (Hall e German, 2010). Tams (2003) refere a existência de casos de IBD em Shar-Peis Chineses onde ocorreu um aumento voraz de apetite.
Perda de peso
A perda de peso aparece de forma habitual mesmo em animais onde a ingestão de alimento se mantém normal ou inclusivamente aumentada. Produz-se como consequência de um processo inflamatório na mucosa intestinal, que desencadeia uma síndrome de malabsorção (Alonso et al., 2005).
Borborigmos intestinais aumentados
São os ruídos abdominais causados pela propulsão de gás ao longo do tubo gastrointestinal. Essencialmente causados pela ingestão de ar e fermentação bacteriana, constituem um possível sinal de malabsorção intestinal ou aerofagia (Hall e German, 2010).
Dor abdominal
Podem estar presentes episódios de dor abdominal crónica intermitente. O animal adquire posições antiálgicas, como a postura de esfinge e “praying position” (García-Sancho
et al., 2009). Em alguns estudos, os ataques de dor e as posturas antiálgicas são descritos
como o segundo sinal clínico mais frequente em cães com enterite crónica linfoplasmocitária (Rodríguez-Franco e Palacios, 2002).
2.4.1.2. Sistémicos
Poucos são os registos de alterações sistémicas concomitantes a IBD (Ridgway et al., 2001). Está descrito o desenvolvimento de ascite e edema subcutâneo em animais com hipoalbuminemia marcada (concentrações inferiores a 1,5 g/dl), bem como o desenvolvimento de tromboembolismo e possível insuficiência orgânica em animais com
11
enterite linfoplasmocitária (Hall e German, 2008; García-Sancho et al., 2010; Washabau, e
Day,2013).
Em casos de IBD, o desenvolvimento de tromboembolismo poderá ocorrer devido à instalação de um estado de hipercoaguabilidade, o qual pode ser justificado pela perda intestinal de antitrombina III e pelo processo inflamatório decorrente (Couto, 2009; Goodwin
et al., 2011; Kitrell e Berkwitt, 2012; Washabau, 2013). A perda de antitrombina III pode ocorrer como consequência do desenvolvimento de uma enteropatia por perda de proteínas secundária a um processo de IBD. Esta enteropatia, por si só, pode não provocar um estado de hipercoaguabilidade, uma vez que ocorre uma perda simultânea de proteínas de elevado peso molecular, as quais mantêm um balanço entre os fatores pró e anticoagulantes (Green, 1984; Couto, 2009). Contudo, a libertação de citocinas inflamatórias (TNF, várias IL, fator de ativação plaquetar, oxido nítrico) pode causar uma lesão endotelial, induzir a expressão do fator tissular e inibir mecanismos anticoagulantes (Couto, 2009; Thamm, 2009).
Alguns autores sugerem que a poliartropatia, por deposição de imunocomplexos nas articulações, descrita em cães com IBD é consequência de uma invasão antigénica secundária a um aumento da permeabilidade intestinal (Hall e German, 2010).
Kathrani et al. (2009) descrevem ainda a presença de pancreatite crónica associada a IBD canina.
2.4.2. Exames complementares de diagnóstico
Dado que o termo IBD idiopática apenas se aplica a inflamação intestinal de causa desconhecida, todas as outras possíveis etiologias têm de ser excluídas antes de se estabelecer um diagnóstico definitivo. Para isso é necessário realizar um conjunto de exames complementares que permitam a exclusão de doenças intra e extra-intestinais (Hall e German, 2008).
Devem ser descartadas doenças capazes de provocar sinais gastrointestinaias e evidência histológica de inflamação, como infeções gastrointestinais bacterianas (sobrecrescimento bacteriano) provocadas por microrganismos como Escherichia coli,
Salmonella, Yersinia, Campylobacter, Clostridium, parasitismo intestinal oculto e reações
alimentares como alergia e intolerância alimentar (Zoran, 2001; Tams, 2003; Côté, 2007). Outros diagnósticos diferenciais para a síndrome clínica incluem a presença de corpo estranho gastrointestinal, obstrução e neoplasia intestinal (linfoma, adenocarcinoma), doenças infiltrativas (fúngicas, pitiose), pancreatite crónica, insuficiência pancreática exócrina,
12
nefropatia por perda de proteínas, hepatopatia crónica e hipoadrenocorticismo (Zoran, 2001; Tams, 2003; Cotê, 2007; Hall e German, 2008).
2.4.2.1. Exames laboratoriais Hematologia
É possível não se detetar qualquer tipo de alterações. Está descrito o desenvolvimento de neutrofilia, com ou sem desvio à esquerda (Washabau, 2013). Podem ser detetados linfócitos atípicos em animais com enterite linfoplasmocitária e uma linfopenia na presença de linfangiectasia (Hall e German, 2010). A ocorrência de eosinofilia constitui um achado ocasional sugestivo de gastroenterite eosinofílica contudo, nenhuma das alterações mencionadas é patognomónica (Washabau, 2013). Jacobs et al. (1990) descrevem a existência de neutrofilia (por vezes com um aumento dos neutrófilos em banda), monocitose, linfopenia e eosinopenia como as alterações hematológicas mais frequentes em cães com enterite linfoplasmocitária.
É ainda possível o desenvolvimento de anemia por inflamação crónica ou de anemia ferropénica (Hall e German, 2010; Washabau, 2013). Assim, pode-se observar a presença de normocitose e normocromasia ou de microcitose e hipocromasia, respetivamente (Ristic e Stidworthy, 2002; Tams, 2003). Está também descrito o desenvolvimento de uma trombocitose e em 3% dos casos, de uma trombocitopenia (Ridgway et al., 2001; Hall e German, 2008; Hall e German, 2010).
Ridgway et al. (2001) sugerem que a trombocitopenia (possivelmente imunomediada) associada a IBD pode ser secundária a uma estimulação imunitária pelos antigénios das bactérias luminais, pela regulação imunológica alterada ou por ambas. A sua gravidade é variável, não parecendo estar correlacionada com a extensão da mucosa inflamada, podendo persistir após a resolução dos sinais gastrointestinais (Ridgway et al., 2001).
Bioquímica sérica
Em casos de IBD, não se observam alterações patognomónicas, contudo este exame complementar permite reconhecer ou descartar outro tipo de doenças sistémicas (German, 2005; Hall e German, 2010).
Pode-se observar uma hipoproteinemia, por perda de proteínas devido a lesão intestinal, frações albumina e globulinas proporcionalmente baixas ou uma moderada
13
hiperproteinemia, por desidratação ou aumento das globulinas (Tams, 2003; Washabau, 2013).
Jacobs et al. (1990) relacionam a frequente presença de hipoproteinemia, hipoalbuminemia e hipoglobulinemia, com a existência de uma enteropatia por perda de proteínas secundária a enterite linfoplasmocitária. Nestes casos, o infiltrado provoca um aumento da permeabilidade da mucosa intestinal levando a uma perda de proteínas séricas para o trato gastrointestinal (Washabau, 2013). No entanto, a confirmação da presença de uma enteropatia por perda de proteínas exige a ausência de alterações hepáticas, de anemia e de proteinúria (Dossin e Lavoué, 2011; Washabau, 2013). A hipocalcemia e hipocalemia podem também estar presentes, bem como uma hipocolesterolemia, consequente de um processo de malabsorção (Washabau, 2013). Em cães, a inflamação intestinal pode causar uma hepatopatia reativa com aumentos moderados nas enzimas hepáticas (fosfatase alcalina e alanina aminotranferase) (Hall e German, 2010). É possível a ocorrência de uma azotemia pré-renal por desidratação e um aumento do rácio ureia:creatinina num animal em jejum é sugestivo de hemorragia gastrointestinal (Washabau, 2013).
Análise de urina
A análise de urina deve ser sempre executada em conjunto com a análise bioquímica. A densidade urinária permite avaliar a função renal e aceder ao estado de hidratação do animal, enquanto que a medição de proteína na urina pode excluir, em casos de hipoalbuminemia, uma nefropatia por perda de proteínas. A presença de hematúria em animais com doença gastrointestinal sugere uma alteração hemostática sistémica. O sedimento urinário permite detetar a presença de cristais de biurato de amónio ou de bilirrubina, os quais podem sugerir uma disfunção hepática (German, 2005).
Exames fecais
Os exames fecais são importantes para descartar causas parasitárias responsáveis pelo desenvolvimento de inflamação da mucosa intestinal. Protozoários como Giardia e
Cryptosporidium ou nemátodes como Trichuris, Unciaria e Ancylostoma podem ser
diagnosticados por técnicas de flutuação ou esfregaço fecal (Hall e German, 2008). Estão também disponíveis outros testes capazes de investigar a presença destes protozoários como os de enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) para pesquisa de antigénios de Giardia, os de imunoflourecência direta ou até mesmo os de polymerase chain reaction (PCR) (Hall e
14
German, 2010). Contudo, dada a possibilidade da ocorrência de resultados falsos negativos, aconselha-se a aplicação empírica de um tratamento com fenbendazol (Hall e German, 2008).
A cultura bacteriana de patógenos como Salmonella spp., Campylobacter spp., ou
Clostridium spp. torna-se mais problemática, uma vez que é possível detetar estes
microrganismos nas fezes de animais saudáveis, de tal forma que a sua presença em cães com IBD não mostra um grande valor diagnóstico (Hall e German, 2008).
Como foi referido anteriormente, a enterite linfoplasmocitária constitui uma das principais causas de desenvolvimento de enteropatia por perda de proteínas (Tams, 2003). Em geral, uma diminuição da concentração das proteínas séricas é apenas detetada quando a doença se encontra num estado avançado (Murphy et al., 2003). A quantificação do inibidor de proteína fecal α1 é uma técnica que ajuda a detetar evidências de perdas intestinais de proteína em cães, antes que se desenvolva uma hipoproteinemia. Esta substância, presente no plasma, fluido intersticial e linfa não é encontrada em concentrações elevadas no lúmen do trato gastrointestinal, a não ser que ocorra a perda transmural de qualquer um dos líquidos referidos como resultado de doença gastrointestinal (Murphy et al., 2003; Tams, 2003). O inibidor é resistente à degradação proteolítica e apresenta um peso molecular semelhante ao da albumina tornando possível a sua utilização como marcador de perda de proteína no intestino (Murphy et al., 2003). Alguns autores sugerem que a quantificação deste componente poderá constituir um parâmetro de deteção precoce de doença mais sensível que a concentração sérica de albumina e globulinas (Murphy et al., 2003; Twedt, 2009). Referem ainda que este método se correlaciona bem com o gold standard para a perda intestinal de proteína (Twedt, 2009).
Concentração sérica de ácido fólico e cobalamina
A concentração sérica de ambas as vitaminas hidrossolúveis é afetada pela absorção intestinal. Assim, a presença de inflamação intestinal proximal, distal ou difusa, pode resultar numa deficiência em ácido fólico, cobalamina ou em ambas, respetivamente (Hall e German, 2010). Estas alterações não são patognomónicas de doença gastrointestinal, podendo estar presentes noutro tipo de doenças (como numa insuficiência pancreática exócrina) contudo, informam o clínico sobre a presença de uma malabsorção intestinal (Twedt, 2009).
A deficiência em cobalamina pode particularmente causar disfunções intestinais e levar a um conjunto de alterações metabólicas sistémicas (Hall e German, 2008).
15 Outros testes laboratoriais de diagnóstico
A pancreatite e a insuficiência pancreática exócrina (IPE) estão incluídas no diagnóstico diferencial de IBD (Tams, 2003; Cotê, 2007; Hall e German, 2008). Desta forma, a função pancreática exócrina deve ser avaliada em todos os animais com doença gastrointestinal crónica (Washabau, 2013).
Devido à sua baixa sensibilidade e especificidade, a atividade sérica da lípase e amílase apresentam um valor limitado no diagnóstico de pancreatite, não sendo consideradas úteis no de IPE (Hall e German, 2008; Hall e German, 2010; Washabau, 2013). Contrariamente, os testes de Trypsin-Like Immunoreactivity (TLI) e Pancreatic Lipase
Immunoreactivity (PLI), constituem provas específicas para a avaliação da função pancreática
exócrina (Hall e German, 2008).
O teste de TLI é considerado de eleição para o diagnóstico de IPE não sendo afetado pela presença de doença intestinal (Williams e Batt, 1988; Steiner et al., 2006; Willard e Tvedten, 2012). Uma concentração sérica de TLI inferior a 2,5 μg/L permite o diagnóstico de IPE, enquanto que valores superiores a 50 μg/L são sugestivos de pancreatite, insuficiência renal, azotemia pré-renal e deficiências nutricionais (Williams e Batt, 1988; Suchodolski e Steiner, 2003; Willard e Tvedten, 2012). A obtenção simultânea de um teste de TLI dentro dos valores de referência e de concentrações de ácido fólico (aumentas ou diminuídas) e de cobalamina (diminuídas) alteradas indicia a existência de doença de intestino delgado (Washabau, 2013).
Para o diagnóstico de pancreatite, o teste PLI demostra ser o mais fiável (Willard e Tvedten, 2012; Washabau, 2013). Steiner, efetuou dois estudos nos quais estabeleceu valores de referência para o referido teste, os quais se situam entre 2.2 e 102 μg/L (Steiner et al., 2003) e 4.4 e 276.1 μg/L (Steiner e Williams, 2003). Segundo Willard e Tvedten (2012), valores de cPLI superiores a 400 μg/L são sugestivos de pancreatite.
Kathrani et al. (2009) efetuaram um trabalho no qual verificaram que parte dos cães com IBD estudados apresentava uma elevada concentração de cPLI. Os autores referem que este dado poderá ser sugestivo da presença de uma pancreatite concomitante, aconselhando a realização deste teste a cães com IBD.
A presença de hipocalemia é frequente em animais com doença de intestino delgado por baixa ingestão e perda intestinal de potássio (Washabau, 2013). Por outro lado, a presença de sintomatologia gastrointestinal (sobretudo vómitos e diarreia) pode resultar no desenvolvimento de uma hiponatremia (Dibartola, 2012).
16
A deteção de um rácio sódio:potássio diminuído é característico de hipoadrenocorticismo, pela presença de uma hiponatremia e hipercalemia, contudo pode também ocorrer em casos de doença primária de intestino delgado (German, 2005; Washabau, 2013). Por outro lado, animais com hipoadrenocorticismo podem apresentar concentrações de eletrólitos normais (hipoadrenocorticismo atípico). Estas evidênciais justificam a necessidade de se efetuar um teste de estimulação com ACTH (German, 2005). A prova referida é considerada o gold standard para a confirmação de hipoadrenocorticismo. Os animais afetados por esta endocrinopatia apresentam concentrações de cortisol pré e pós a administração de ACTH inferior a 2μg/dl, enquanto que concentrações de cortisol de 8 μg/dl indicam a pesquisa de afeções extra-adrenais que justifiquem a sintomatologia clínica presente (Hall e German, 2010; Nelson, 2012).
2.4.2.2. Imagiologia
A radiografia e a ecografia são geralmente utilizadas para eliminar possíveis causas de doença e não para fazer um diagnóstico de IBD (German, 2005; Washabau, 2013). A sua utilização permite distinguir uma afeção focal de uma difusa, detetar a presença de alterações anatómicas gastrointestinais e descartar o envolvimento de outros órgãos abdominais. Assim, a conjução destes exames imagiológicos com os sinais clínicos específicos e os testes laboratoriais permite a eleição do método de biopsia a aplicar (Hall e German, 2008).
Radiografia
As alterações radiográficas provocadas por IBD são geralmente inespecíficas (Riedesel, 2002). Este exame está indicado na presença de disfagia, regurgitação, vómito, abdómen agudo, constipação, dor e/ou distensão abdominal ou de uma massa palpável, tornando-se um método de valor diagnóstico limitado em casos de diarreia crónica ou ascite (Hall e German, 2008).
O espessamento da parede intestinal e a presença de ar amplamente distribuído (Figura 1) em linhas longas e estreitas pelo intestino (sem provocar dilatação) bem como o aparecimento de um aspeto ondulado devido à mistura do gás com o fluido intestinal, são alterações radiográficas descritas em animais com IBD (Kealy e Mcallister, 2000).
Hall e German (2008) referem que os estudos radiográficos de contraste raramente adicionam mais informação à obtida nos estudos simples. Contudo, nos contrastes baritados, podem ser observadas irregularidades difusas na mucosa do intestino delgado (Figura 2)
17
assim como o espessamento de segmentos intestinais e alterações no tamanho luminal (Kealy
e Mcallister, 2000; Riedesel, 2002; Tams, 2003; Bradley, 2009). Estas alterações são comuns a todas as doenças infiltrativas intestinais (Riedesel, 2002).
Ecografia
Na avaliação abdominal por ecografia todo o trato gastrointestinal deve ser observado. É importante a análise e caracterização de alterações na espessura e estratificação da parede, bem como na ecogenicidade das diferentes camadas histológicas e estruturas peri-intestinais. Deve ser avaliada a distribuição das alterações encontradas (focais, multifocais ou difusas) e pesquisada a presença de líquido livre e de linfoadenopatia regional (Gaschen, 2011). Pode-se ainda estudar a motilidade intestinal em tempo real e executar biopsias ecoguiadas por agulha fina (Frame, 2006; Gaschen, 2011).
Em casos de IBD o exame ecográfico pode aparecer normal ou alterado (Bradley, 2009). As alterações ecográficas de doenças inflamatórias intestinais, como a enterite linfoplasmocitária incluem o espessamento leve da parede intestinal (Figura 3), a alteração da ecogenicidade da mucosa e a perda da estratificação parietal (Baez et al., 1999; Kealy e Mcallister, 2000; Frame, 2006).
Alguns autores afirmam que a espessura da parede intestinal não constitui um parâmetro específico nem sensível para o diagnóstico de IBD em cães (Rudorf et al., 2005; Gaschen et al., 2008). O mesmo é comprovado por Gaschen et al. (2008) que referem que a ecogenicidade da mucosa intestinal constitui um parâmetro mais fiável na deteção de IBD
Figura 2 - Radiografia de contraste. Intestino delgado com indentações assimétricas e generalizadas. Este padrão é pouco frequente e sugere uma doença infiltrativa extensa como enterite linfoplasmocitária (Adaptado de Riedesel, 2002).
Figura 1 - Radiografia abdominal. Observa-se uma acumulação excessiva de gás no intestino delgado sem dilatação (Adaptado de Kealy e Mcallister, 2000).
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canina e que, juntamente com a presença de alterações secundárias, parece constituir uma ótima forma de diferenciar IBD de outros processos inflamatórios intestinais.
Apesar de não constituírem um parâmetro específico no diagnóstico de IBD, a presença de áreas hiperecogénicas na mucosa intestinal está também descrita (Figura 4) (Gaschen et al., 2008). Pode ainda ser observada uma perda de definição das ansas intestinais e a presença de linfonodos mesentéricos aumentados de volume e hipoecogénicos (Baez et
al., 1999; Frame, 2006). Gaschen et al. (2008) defendem que o aumento destas estruturas não
está relacionado com o tipo ou a gravidade da inflamação intestinal.
A presença de uma parede intestinal com aspeto ondulado, apesar de não ser específica, é também referida em casos de enterite (Moon et al., 2003). Esta aparência resulta de espasmos que aparecem como contrações intermitentes (Moon et al., 2003; Gaschen, 2011).
Foi avaliada a circulação sanguínea gastrointestinal em cães com enteropatias crónicas, detetando-se a presença de uma resposta hemodinâmica inadequada em animais com IBD durante a ingestão de alimentos (Gaschen e Kircher, 2007). De facto, a presença de um infiltrado inflamatório, de linfangiectasia, de alterações na arquitetura e infiltração das vilosidades intestinais podem afetar a rede capilar e provocar uma irrigação inadequada da mucosa intestinal resultando numa má absorção de nutrientes (Gaschen e Kircher, 2007).
Figura 3 - Corte sagital de um segmento de jejuno de um cão com enterite linfoplasmocitária. A parede está espessada (5.3 mm) e observa-se a presença de uma pequena quantidade de fluido no lúmen. O segmento apresenta um aspeto rígido mas a estratificação da parede encontra-se normal (Adaptado de Gaschen, 2011).
Figura 4 - Corte sagital de um segmento de jejuno de um cão com enterite linfoplasmocitária. Observam-se focos difusos, hiperecogénicos na mucosa. Não se observou espessamento nem alteração da estratificação da parede (Adaptado deGaschen, 2011).
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Como consequência de uma doença infiltrativa da mucosa intestinal pode advir o desenvolvimento de linfangiectasia, cujas alterações ecográficas podem aparecer em simultâneo com as de IBD. Assim, entre outras alterações, podem ser observadas à ecografia estrias hiperecogénicas, alinhadas paralelamente umas em relação às outras e perpendicularmente ao eixo longo do intestino (Louvet e Denis, 2004).
A ecografia tornou-se um pilar importante no diagnóstico de doenças intestinais em cães e gatos, sendo uma das primeiras ferramentas utilizadas numa tentativa de diferenciação entre doenças inflamatórias e neoplásicas (Gaschen, 2011). Apesar disso, as modificações induzidas pelas lesões neoplásicas e inflamatórias não são suficientemente específicas para permitir um diagnóstico definitivo baseado em técnicas ecográficas (Frame, 2006; Gaschen, 2011).
2.4.2.3. Biopsia intestinal e avaliação histopatológica
A biopsia intestinal é essencial para demonstrar a presença de inflamação e confirmar o diagnóstico de IBD (Washabau, 2013). No entanto, esta doença não deve ser diagnosticada apenas com base nas alterações histopatológicas, necessitando de ser definida através de critérios clínicos, patogenéticos, imagiológicos e fisiopatológicos (Washabau et al., 2010).
As biopsias podem ser obtidas tanto por endoscopia, como por laparoscopia ou cirurgia exploratória (Washabau et al., 2010).
A biopsia por endoscopia constitui o método mais rápido e menos invasivo de recolha de amostras podendo, inclusivamente, ser mais económico que a cirurgia. Permite a visualização de alterações na mucosa (não observáveis pelo cirurgião na execução de um acesso pela serosa), a colheita de múltiplas amostras de cada local (importante em alterações multifocais) e apresenta um risco mínimo de perfuração e consequente peritonite séptica quando comparada com a biopsia cirúrgica (Washabau et al., 2010).
As suas limitações incluem a localização limitada dos pontos de colheita (estômago, intestino delgado proximal, ocasionalmente íleo distal, e colón), o pequeno tamanho das amostras e a obtenção de biopsias superficiais e possivelmente fragmentadas (Freiche, 2005; Twedt, 2009; Washabau et al., 2010).
Para além das contra-indicações anestésicas (animais cardiopatas, com dificuldade respiratória ou em choque), a exploração do trato digestivo superior por endoscopia apenas se encontra contra-indicado em casos de suspeita de rutura digestiva, uma vez que a insuflação durante o exame pode aumentar o risco de peritonite séptica (Freiche, 2005).
20 Figura 5 - Aumento da granularidade da mucosa intestinal num cão com enterite linfoplasmocitária moderada (Adaptada de Hall e German, 2008).
Figura 6 - Erosões e úlceras na mucosa intestinal num cão com enterite linfoplasmocitária grave (Adaptada de Hall e German, 2008).
Em 2010 foram publicados padrões de endoscopia gastrointestinal, os quais permitem uma avaliação sistemática, rigorosa e completa do trato gastrointestinal. Estes parâmetros foram aprovados pela Comparative Gastroenterology Society e pela European Society for
Comparative Gastroenterology e estão disponíveis em http://www.wsava.org/StandardizationGroup.htm (Washabau et al., 2010).
Constituem potenciais características de IBD particularidades como mucosa eritematosa e de coloração heterogénea, granularidade aumentada (Figura 5), irregularidade, friabilidade, e presença de erosões, ulcerações (Figura 6) e hemorragia espontânea (Jergens et
al., 1992; Freiche, 2005; Hall e German, 2008).
Contudo, a interpretação endoscópica da mucosa intestinal é subjetiva e estas alterações macroscópicas podem não existir, apesar de estarem presentes modificações histológicas (Hall e German, 2008).
Sancho-García et al. (2005) avaliaram as características endoscópicas em 45 cães com enterite crónica linfoplasmocitária verificando a presença de lesões gástricas e duodenais em 98% e 100% dos animais, respetivamente. Mais tarde, abordando a mesma doença, publicaram um outro estudo registando as alterações endoscópicas encontradas em 16 cães (García-Sancho et al., 2007). A tabela 4 apresenta as principais alterações descritas em ambos os estudos e respetivas frequências.
21
Estes autores concluíram que a presença de uma mucosa gástrica congestionada ou espessada, em conjunto com uma mucosa duodenal congestionada, espessada, irregular ou friável, pode sugerir a existência de uma enterite crónica linfoplasmocitária (Sancho-García et
al., 2005).
Adicionalmente, Rodriguez-Franco et al. (1997) estudaram os parâmetros endoscópicos de 48 cães com colite linfoplasmocitária e concluíram que independentemente do tipo de lesão, o colón transverso e o descendente constituíam as zonas mais afetadas. Todos os animais exibiram um espessamento e hiperemia da mucosa colónica bem como uma
Tabela 4 - Principais alterações observadas na endoscopia de 45 (Sancho-García et al., 2005) e 16 (García-Sancho et al., 2007) cães com enterite crónica linfoplasmocitária e respetivas frequências.
García-Sancho et al. (2005) García-Sancho et al. (2007)
Alterações Alterações gástricas Alterações duodenais Alterações gástricas Alterações duodenais Mucosa congestiva 98% 98% - - Pregas aumentadas (Figura 7) 56% - - - Mucosa espessada (Figura 8) 82% 84% - - Mucosa com eritema - - 100% 100% Soluções de continuidade 44% 16% - - Presença de bílis (Figura 8) 33% - - - Mucosa irregular - 78% - 75% Mucosa granular - - 88% 81% Mucosa friável - 69% - 81% Lúmen diminuído - 51% - 75%
Figura 7 - Imagem endoscópica do corpo gástrico com pregas aumentadas (Adaptado de Sancho-García et al., 2005).
Figura 8 - Imagem endoscópica do antro pilórico com presença de bílis, mucosa espessada, ingesta e soluções de continuidade (Adaptado de Sancho-García et al.,2005).
22
diminuição do lúmen e ausência de vascularização da submucosa. A presença de úlceras, erosões, zonas de hemorragia e de fibrose foi também descrita (Rodriguez-Franco et al., 1997).
Por outro lado, Rychlik et al. (2012) verificaram não existir qualquer tipo de correlação entre os resultados macroscópicos e a avaliação histopatológica de animais com IBD. Estes autores referem também que pequenas alterações macroscópicas na morfologia da membrana mucosa podem corresponder a lesões histopatológicas graves, e vice-versa (Rychlik et al., 2012).
Em alguns casos a cirurgia exploratória e as biopsias de espessura total são necessárias. Devem ser recolhidas 3 amostras, cada uma obtida do duodeno, jejuno e íleo. Na presença de linfoadenopatia devem ser feitas biopsias aos linfonodos e, caso os resultados laboratoriais ou o aspeto macroscópico o indiquem, aos restantes órgãos (Tams, 2003). O procedimento é mais invasivo e a cicatrização das feridas pode ser problemática na presença de uma hipoproteinemia ou/e na necessidade de uma administração urgente de corticoesteróides (Twedt, 2009). Contudo, a cirurgia exploratória torna-se uma possibilidade útil na ocorrência de doença extraintestinal, de uma doença intestinal focal ou quando a biopsia endoscópica não revela resultados conclusivos (Washabau, 2013).
A análise histopatológica de biopsias intestinais permanece o gold standard do diagnóstico de inflamação intestinal (Hall e German, 2010). No entanto, são reconhecidas limitações a nível da interpretação histopatológica, as quais estão associadas à qualidade variável das amostras recolhidas, à falta de concordância entre histopatologistas e à dificuldade de diferenciar amostras normais das que apresentam IBD e até mesmo linfoma (Willard et al., 2002; Hall e German, 2010).
A world small animal veterinary association gastrointestinal standardization group (WSAVA GI Standardization Group) criou padrões de histopatologia gastrointestinal que incluem diretrizes para a interpretação padronizada de alterações inflamatórias gastrointestinais. Este sistema procede à descrição e definição de alterações morfológicas bem como do tipo predominante de infiltrado inflamatório presente no epitélio e lâmina própria do corpo gástrico, antro, duodeno e colón (Day et al., 2008). Estes padrões reconhecem que a inflamação intestinal não pode ser diagnosticada simplesmente pelo aumento da celularidade, mas também pela presença de alterações de arquitetura. Na realidade, o aumento do número de células inflamatórias pode constituir simplesmente uma resposta reativa (Hall e German, 2010).
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Assim, o diagnóstico de enterite linfoplasmocitária (Figura 10) inclui a presença de um número aumentado de linfócitos e de plasmócitos, bem como de alterações na arquitetura intestinal (Hall e German, 2008). A atrofia e a fusão das vilosidades (Figura 11) são alterações possíveis, assim como a necrose, a hiperplasia e a abcedação das criptas. A nível do epitélio pode ser observada erosão, ulceração e aumento dos linfócitos intraepiteliaias bem como hemorragia, edema e fibrose na lâmina própria (German, 2005).
Em dois dos estudos referidos anteriormente, todos os animais afetados por enterite linfoplasmocitária apresentaram histologicamente a presença de infiltrados inflamatórios, edema e dilatação de vasos linfáticos (Rodríguez-Franco e Sainz, 2002; García-Sancho et al., 2007).
Jergens et al. (2003) referem a existência de uma correlação entre o grau do canine
inflammatory bowel disease activity índex (CIBDAI) e a intensidade das alterações
histopatológicas presentes na mucosa gástrica e/ou intestinal de cães afetados com IBD. O mesmo é referido por Rychlik et al. (2012), e contestado por Münster et al. (2006), Kobayashi
et al. (2007) e por McCann et al. (2007).
Por outro lado, Kobayashi et al. (2007) descrevem em cães com IBD, a presença de uma correlação entre a gravidade das lesões histológicas e o grau de permeabilidade da mucosa intestinal, medida através do rácio urinário lactulose:ramnose.
A dificuldade da distinção entre enterite linfoplasmocitária e linfoma alimentar, pode levar a discrepâncias entre biopsias endoscópicas e exames post-morten do mesmo animal (Hall e German, 2008). A tabela 5 sumaria as principais diferenças entre enterite/colite linfoplasmocitária e linfosarcoma intestinal.
Figura 11 - Fusão de vilosidades duodenais de um cão com enterite linfoplasmocitária (Adaptado de Washabau, 2013).
Figura 10 - Aspeto histológico de uma biopsia duodenal de um cão com enterite linfoplasmocitária (Adaptado de Washabau, 2013).
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Tabela 5 - Principais diferenças entre enterite/colite linfoplasmocitária e linfosarcoma intestinal (Adaptado de Tams, 2003). Enterite/colite linfoplasmocitária Linfosarcoma intestinal Características Macroscópicas
Espessamento da parede intestinal Pode estar presente
Pode estar presente Envolvimento de outros órgãos Ausente Pode estar
presente
Características Histológicas
População celular Heterogénea Homogénea Infiltração da lâmina própria Presente Pode estar
presente Infiltração da submucosa Pode estar
presente
Pode estar presente Infiltração da muscularis Ausente Pode estar
presente Infiltração da serosa Ausente Pode estar
presente Envolvimento de outros órgãos Ausente Pode estar
presente
À necropsia, não se encontram lesões patognomónicas de enterite linfoplasmocitária (Van Kruiningen, 2005). Na figura 9 são descritas algumas alterações observadas em animais com enterite, as quais são compatíveis com a presença de um processo de enterite linfoplasmocitária.
2.4.2.4. Técnicas de diagnóstico futuras
Dois parâmetros com potencial no diagnóstico de IBD são os anticorpos
citoplasmáticos perinucleares anti-neutrofílicos (pANCA) da mucosa e a expressão da
Figura 9 - Cavidade abdominal de um cão. Observam-se ansas intestinais distendidas cuja serosa apresenta uma coloração heterogénea devido à presença áreas congestivo-hemorrágicas. Presença de líquido abdominal, translúcido, de coloração amarela. Imagem sugestiva de um processo de enterite e compatível com derrame pleural (Imagem gentilmente cedida pela professora Isabel Pires – Serviço de anatomia patológica da Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro).
