UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
BEATRIZ ARAUJO SEIGNEMARTIN
LETRAMENTO EM SAÚDE E ADESÃO AO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DE PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2 EM UM HOSPITAL TERCIÁRIO
CAMPINAS 2018
BEATRIZ ARAUJO SEIGNEMARTIN
LETRAMENTO EM SAÚDE E ADESÃO AO TRATAMENTO MEDICAMENTOSOS DE PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2 EM UM HOSPITAL TERCIÁRIO
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Ciências na área de Clínica Médica
ORIENTADOR: PROFA. DRA. MARIA CÂNDIDA RIBEIRO PARISI COORIENTADOR: PROFA. DRA. ELIZABETH JOÃO PAVIN
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA
ALUNA BEATRIZ ARAUJO SEIGNEMARTIN E ORIENTADA PELA PROFA. DRA. MARIA CÂNDIDA RIBEIRO PARISI
CAMPINAS 2018
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO
BEATRIZ ARAUJO SEIGNEMARTIN
ORIENTADOR: PROFA. DRA. MARIA CÂNDIDA RIBEIRO PARISI COORIENTADOR: PROFA. DRA. ELIZABETH JOÃO PAVIN
MEMBROS:
1. PROFA. DRA. MARIA CÂNDIDA RIBEIRO PARISI
2. PROF. DR. JOSÉ LUIZ TATAGIBA LAMAS
3. PROFA. DRA. CARLA MARIA VIEIRA
Programa de Pós-Graduação em CLÍNICA MÉDICA da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Marcos e Késia, por serem meus exemplos e maiores apoiadores da vida. Esse título é de vocês. Ao Jonas, que não mediu esforços para me ajudar ao longo dessa fase. Você fez tudo isso ser mais leve. Sou sua fã!
AGRADECIMENTOS
A Deus, por todas as bênçãos recebidas e por ter permitido meu ingresso ao mestrado. A minha querida família por me acompanhar ao longo da dessa caminhada.
A Profa. Cândida pelos ensinamentos, parceria e confiança construídas. Obrigada por ter aceitado o desafio de, no meio do mestrado, me orientar à distância devido a minha mudança para o nordeste.
A Profa. Elizabeth pelos ensinamentos compartilhados.
Aos professores do programa de Pós-Graduação de Clínica Médica pelos ensinamentos compartilhados.
Aos funcionários da Pós-Graduação, especialmente ao Yuri, por toda a ajuda e atenção em esclarecer dúvidas.
Ao Jonas pela paciência em me ensinar a trabalhar com o programa estatístico, pelas contribuições nas análises dados e pela contribuição em cada tópico deste trabalho. À minha amiga e enfermeira Camila, pelo compartilhamento das alegrias e angústias da vida de pós-graduação.
Aos amigos do Hospital São Francisco (Americana – SP) e Hospital Vida (Maceió-AL) por compreenderem minhas ausências para a realização desse trabalho.
Aos pacientes dos ambulatórios por aceitarem participar desta pesquisa e compartilhar comigo ensinamentos de suas enfermidades.
Aos profissionais do ambulatório de diabetes do Hospital de Clínicas da UNICAMP pelo acolhimento na época de coleta de dados.
Às, agora enfermeiras, Paula da Cunha Pereira e Stella Hermenegildo Hilkner, por toda a ajuda na fase de coleta de dados. Vocês foram essenciais para este trabalho.
RESUMO
Para que o indivíduo acometido por qualquer doença crônica tenha autonomia no gerenciamento do seu autocuidado é imprescindível a capacidade de compreender as orientações dos profissionais de saúde responsáveis pelo atendimento, e é neste contexto que surge o termo letramento em saúde (LS). No caso do diabetes melitus tipo 2 (DM2), o LS tem papel importante na condução do tratamento pelo paciente, uma vez que se faz necessário a participação ativa do indivíduo durante todas as etapas, que envolvem desde mudanças nos hábitos de vida até a utilização de múltiplas drogas. Outro aspecto essencial no cuidado do DM2 é a adesão ao tratamento medicamentoso (ATM), sendo que quando este é inadequado, há o aumento da probabilidade de aparecimento de complicações clínicas que poderiam ser evitadas ou reduzidas. Portanto, o objetivo deste estudo foi comparar os níveis LS e ATM entre indivíduos portadores de DM2 e outras doenças crônicas não diabetes (DCND). A pesquisa foi realizada em ambulatórios especializados de um hospital universitário no sudeste do Brasil entre outubro de 2015 e setembro de 2016, com delineamento caso-controle na proporção de 2:1, sendo o pareamento dos indivíduos realizado por idade e sexo. Foram recrutados 101 portadores de DMT2 e 51 indivíduos com DCND em tratamento, respectivamente, por tempo ≥ 1 ano e 6 meses. Foram abordadas informações sobre as condições sócio-demográficas, econômicas e clínicas, além da aplicação dos instrumentos Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-Speaking Adults (SAHLPA-18), para mensurar LS, e Medida de Adesão ao Tratamento (MAT), para avaliar ATM. Como resultado, a prevalência de LS inadequado e de ATM adequado foi, respectivamente, 53,9% e 92,8% entre os indivíduos analisados, não havendo diferença estatisticamente significante entre os portadores de DMT2 e DCND. Por meio do modelo de regressão logística múltiplo, tendo como desfecho o LS inadequado, não identificamos associação com a condição clínica (portador de DM2 ou outras doenças crônicas); todavia, foram fatores associados ao LS inadequado as baixas renda e escolaridade e estar aposentado/afastado devido a doença incapacitante. Os achados deste estudo chamam a atenção para os altos índices de LS inadequado, principalmente nos grupos caracterizados por maior vulnerabilidade socioeconômica. De acordo com os resultados descritos, profissionais de saúde envolvidos em contextos ambulatoriais devem estar conscientes do contexto socioeconômico dos individuos atendidos, e atentos à importância do o LS na sua prática cotidiana.
Palavras-chave: Alfabetização em saúde, adesão à medicação, diabetes mellitus tipo 2,
educação em saúde.
To comprehend the education and instructions provided by health professionals, it is essential for individuals with any chronic disease to develop autonomy in the management of self-care, and it is in this context that emerges the expression health literacy (HL). Among individuals with type 2 diabetes mellitus (T2DM), HL plays an important role in one’s self-care, since it enables the autonomy of the patient for decision-making throughout all the treatment stages, which involves interventions ranging from behavioral changes to multiple drug therapies. In addition to HL, another key aspect related to the treatment of T2DM is the adherence to medication (ATM), because when it is inadequate there is an increase in the probability of clinical complications that could be avoided or at least mitigated. Therefore, the aim of this study was to compare the levels of HL and ATM between patients with T2DM and other chronic diseases (OCD) and to identify the factors associated with inadequate HL. This was case-control study (2:1), with individual paired by age and sex, conducted in clinical practices of a tertiary health care service affiliated with a teaching hospital in the countryside of São Paulo, Brazil, between October 2015 and September 2016. We recruited 101 individuals with T2DM and 51 with OCD, which should be on treatment for at least 1 year and 6 months, respectively. Sociodemographic, economic and clinical information was collected in addition to the Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-Speaking Adults (SAHLPA-18) and the Measure of Adherence to Treatment (MAT), respectively, to evaluate HL and ATM. The prevalence of inadequate HL was 53.9%, and adequate ATM, 92.8% among the studied sample; no difference was observer between individuals with T2DM and OCD. In the multiple logistic regression model, using HL as outcome variable, we did not identified association with the clinical condition, but lower education level, lower income and been on sick leave or retired due to disability or disease were associated with inadequate HL. These findings highlight the high level of inadequate HL, especially among individual characterized elevated socioeconomic vulnerability. Based on our results, health professionals working in clinical practices should be aware of the socioeconomic characteristics of the attended population, and conscious regarding the importance of HL in their daily practice.
Key-words: Health literacy, medication adhrence, diabetes mellitus type 2, health
education.
ABEP – Critério de Classificação Econômica do Brasil ATM – Adesão ao tratamento medicamentoso
BMQ - Brief Medication Questionnarie
DCND – Doenças crônicas que não diabetes DM – Diabetes mellitus
DM1 – Diabetes mellitus tipo 1 DM2- Diabetes mellitus tipo 2 DP – desvio padrão
HbA1c – hemoglobina glicada
HDL - lipoproteínas de alta densidade IC95% - intervalo de confiança de 95% IIQ – intervalo interquartil
INAF- Indicador de Alfabetismo Funcional LDL - lipoproteínas de baixa densidade LS – Letramento em Saúde
MAT – Medida de Adesão ao Tratamento MMAS - Morisky Medication Adhrence Scale OMS – Organização Mundial de Saúde RC – razão de chances
REALM - Rapid Estimate os Adult Literacy in Medicine
SAHLPA - The Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-speaking Adults SAHLSA - The Short Assessment of Health Literacy for Spanish speaking Adults SUS – Sistema Único de Saúde
TOFHLA - Test of Functional Health Literacy in Adults
1. INTRODUÇÃO ... 12
1.1. LETRAMENTO EM SAÚDE ... 12
1.1.2. INSTRUMENTOS DE MENSURAÇÃO DE LETRAMENTO EM SAÚDE ... 16
1.2 DIABETES MELLITUS TIPO 2 ... 17
1.3 ADESÃO AO TRATAMENTO ... 18
1.3.1. INSTRUMENTOS DE MENSURAÇÃO DE ADESÃO AO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO ... 19 2. JUSTIFICATIVA ... 20 3. OBJETIVOS ... 21 3.1. PRINCIPAL ... 21 3.2 SECUNDÁRIOS ... 22 4. METODOLOGIA ... 22 4.1. DESENHO DO ESTUDO ... 22 4.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ... 23 4.3 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ... 23 4.4 COLETA DE DADOS ... 23 4.4.1 VARIÁVEIS DE DESFECHO ... 23 4.5. POTENCIAIS CONFUNDIDORES ... 24 4.6. ANÁLISE DE DADOS ... 25 4.7 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS ... 26 5. RESULTADOS ... 26 5.1 CASUÍSTICA ... 26 5.1.1 PACIENTES DM2 (CASO) ... 27
5.1.2 CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS, ECONÔMICAS, CLÍNICAS E DE ESTILO DE VIDA (TABELA 1) ... 27
5.1.3 CARACTERÍSTICAS RELACIONADAS AO DIAGNÓSTICO DE DM2 E OUTRAS MORBIDADES (TABELA 2) ... 29
5.2.1 PACIENTES COM DCND (CONTROLES): ... 31
5.2.2 CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS, ECONÔMICAS, CLÍNICAS E DE ESTILO DE VIDA (TABELA 1) ... 31
5.2.3 DISTRIBUIÇÃO DAS DCND (TABELA 3) ... 31
5.3 LETRAMENTO EM SAÚDE E ADESÃO AO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO (TABELA 4) ... 32
5.4 FATORES ASSOCIADOS AO LETRAMENTO EM SAÚDE ... 33
6. DISCUSSÃO ... 36
7.CONCLUSÕES ... 45
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 46
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 47
ANEXOS ... 54
ANEXO 1- Short Assessment Of Health Literacy For Portuguese-Speaking Adults (SAHLPA-18) ... 54
ANEXO 2 – Medida de Adesão ao Tratamento (MAT) ... 54
1. INTRODUÇÃO
1.1. LETRAMENTO EM SAÚDE
O termo letramento surgiu no Brasil na década de 80 e é derivado da palavra inglesa literacy (1). Embora o termo inglês já estivesse dicionarizado desde o século XIX, foi também em 1980 que a palavra sofreu distinção dos termos reading instruction, beginning literacy e tornou-se alvo de discussão nas áreas da educação e linguagem. Foi neste contexto que surgiram os primeiros programas de avaliação do nível de competência da leitura e de escrita da população (2).
A definição da Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura (UNESCO) da palavra "letramento" é a capacidade de identificar, compreender, interpretar, criar, comunicar e computar, usando materiais impressos e escritos associados a contextos variados. O letramento envolve uma série contínua de aprendizagens, visando a possibilitar a um indivíduo alcançar seus objetivos, desenvolver seus conhecimentos e potencial, bem como participar totalmente da comunidade e da sociedade mais ampla" (3).
No Brasil, o letramento teve sua origem vinculada à aprendizagem inicial da escrita, sendo mesclado e confundido com a alfabetização. Fenômeno diferente foi observado nos países desenvolvidos, como França e Estados Unidos da América, que, na mesma época, observavam que havia, entre os alfabetizados, ausência do domínio completo das habilidades de leitura e escrita capazes de promover participação efetiva nas práticas sociais e profissionais que envolvem a linguagem escrita (2).
Até o ano de 1940, o recenseamento demográfico no Brasil considerava alfabetizado o indivíduo que se declarasse capaz de ler e escrever, o que era avaliado por meio da habilidade de escrever o próprio nome. Posteriormente a esta data (1950), alfabetizado passa a ser considerado aquele que fosse capaz de escrever um bilhete simples (2). Este tema recebe nova abordagem apenas a partir de 2001, quando então é introduzida uma nova ferramenta que se propõe a mensurar o letramento da população, o Indicador de Alfabetismo Funcional (INAF) (4).
O INAF é um instrumento mensurado por pesquisadores do Instituto Paulo Montenegro que analisa a capacidade de leitura, escrita e cálculo utilizados no cotidiano. Este indicador tem grande aplicabilidade e permite avaliar indivíduos de 15 a 64 anos residentes em zonas urbanas e rurais (4).
1) Analfabetismo absoluto: Indivíduos que não conseguem realizar tarefas simples que envolvem a leitura de palavras e frases, mesmo que uma parcela consiga ler números familiares (números de telefones, preços).
2) Analfabetismo rudimentar: Indivíduo é capaz de localizar uma informação explícita em textos curtos e familiares, ler e escrever números usuais e realizar operações simples, como manusear dinheiro para pagamento de pequenas quantias ou fazer medidas de comprimento usando fita métrica.
3) Funcionalmente alfabetizado nível elementar: O indivíduo pode ser considerado funcionalmente alfabetizado, pois lê e compreende textos de média extensão, localiza informações mesmo que seja necessário realizar pequenas inferências, resolve problemas envolvendo operações na ordem dos milhares, resolve problemas envolvendo uma sequência simples de operações e compreende gráficos ou tabelas simples, em contextos usuais. Apresenta, no entanto, limitações quando as operações requeridas envolvem maior número de elementos, etapas ou relações.
4) Funcionalmente Alfabetizadas nível Intermediário: São indivíduos que localizam informações em diversos tipos de texto, resolvem problemas envolvendo percentagem ou proporções ou que requerem critérios de seleção de informações, elaboração e controle de etapas sucessivas para sua solução. As pessoas classificadas nesse nível interpretam e elaboram sínteses de textos diversos e reconhecem figuras de linguagem; no entanto, têm dificuldades para perceber e opinar sobre o posicionamento do autor de um texto.
5) Proficientes: São as pessoas cujas habilidades não mais impõem restrições para compreender e interpretar textos em situações usuais: leem textos de maior complexidade, analisando e relacionando suas partes, comparam e avaliam informações e distinguem fato de opinião. Quanto à matemática, interpretam tabelas e gráficos com mais de duas variáveis, compreendendo elementos como escala, tendências e projeções.
Em 2011 o INAF, apresentou resultados onde, em 10 anos de pesquisa, reduziu- se à metade o percentual de adultos classificados como analfabetos (12% em 2001 e 6% em 2011). A quantidade de pessoas no nível rudimentar também diminui de 27% para 21%. O aumento de pessoas alfabetizadas está diretamente ligado ao número de escolas, confirmando que a escolarização é o principal fator de promoção da habilidade de alfabetização dos indivíduos; ou seja, quanto maior a alfabetização, maior a chance de atingir bons índices de alfabetismo. No entanto, nem sempre o grau de escolaridade garante o nível de compreensão da escrita, leitura e números que seria esperado (6).
A última publicação do INAF expõe os dados pesquisados entre os anos de 2012 a 2015. O número de pessoas alfabetizadas correspondeu a 73% da população investigada – dado que se manteve em relação a 2011. De forma complementar, 27% dos participantes foram classificados como analfabetos funcionais, sendo destes 4% correspondentes ao grupo de pessoas consideradas analfabetas; quanto aos classificados como proficientes, apenas 8% dos pesquisados se encaixaram na categoria. Em comparação com a pesquisa publicada em 2011, este número se manteve estável.
Para a área da saúde, é imprescindível a compreensão e interpretação das orientações dos profissionais, leitura de bulas e receitas de fármacos, tanto que surgiu o termo letramento em saúde (LS) (1). A Organização Mundial de Saúde (OMS) define o termo como “a habilidade cognitiva e social que determina a motivação e habilidade dos indivíduos terem acesso, entenderem e utilizarem a informação de maneira que promova, e mantenha, a saúde adequada“ (tradução livre). Assim, LS é definido pela habilidade e conhecimento que os indivíduos possuem ao receberem alguma informação na área da saúde, seja ela escrita ou falada, e é suposto que uma pessoa com nível de LS adequado tem melhor condição de saúde do que um indivíduo com nível inadequado, já que este teria menos entendimento da importância de medidas preventivas, ou maior dificuldade de entender instruções sobre as medicações que utiliza em determinado tratamento (7).
Apesar de serem complementares, o conceito do LS diverge de "educação em saúde", já que este tem o objetivo de influenciar não apenas as decisões individuais, mas encorajar ações coletivas que possam influenciar positivamente determinado conceito em saúde. No entanto, para o LS adequado, é necessária a educação em saúde (8). Outro conceito importante ligado ao LS é o empoderamento das pessoas, pois promove a capacidade dos cidadãos tomarem decisões assertivas em relação a situações cotidianas (9).
A primeira pesquisa sobre LS realizada nos Estados Unidos da América (EUA), no ano de 2000, ocorreu em dois hospitais públicos do país. O resultado mostrou que o LS foi inadequado em um terço dos participantes que dominavam a língua inglesa e em 60% dos que falavam espanhol. Estes indivíduos não eram capazes de ler os materiais básicos de saúde e, do total estudado, 42% não conseguiam compreender prescrições básicas de medicação, como tomar medicamentos antes das refeições (10).
Em 2003, aproximadamente 80 milhões de adultos estadunidenses apresentaram LS inadequado. Este dado chamou atenção, pois correspondia a 36% da população e se associava a idade avançada, aos menores anos de estudo, aos indivíduos que foram alfabetizados em língua diferente do que a inglesa e às classes econômicas de menor poder aquisitivo. Outro estudo realizado no país em 2004 encontrou uma associação entre LS inadequado e as maiores taxas de hospitalização e algumas doenças crônicas (11).
Estudos tem apontado associação entre o LS inadequado e baixa escolaridade (1,6,10,12,13). Uma pesquisa americana publicada em 2000 apontou que os indivíduos com dificuldade na leitura muitas vezes se sentiam envergonhados e escondiam sua dificuldade dos profissionais de saúde, amigos e até de familiares mais próximos, sendo esta vergonha fator impeditivo de solicitar material educativo ou ajuda quando não entendiam rótulos de medicamentos, prescrições ou instruções (10). Embora na maioria das vezes a identificação desses pacientes pareça difícil, alguns sinais podem identificar a necessidade de ajuda, como: entregar prescrição ou orientação escrita ao acompanhante, falar que irá ler a orientação quando chegar em casa, que esqueceu os óculos e por isso não pode ler agora, indiferença frente à explicação do profissional ou sair no meio da conversa. Inclusive, não raro, muitas vezes este paciente acaba sendo classificado pela equipe multiprofissional como não tendo adesão ao tratamento (1). Em função deste aspecto, é mais que necessário que os profissionais identifiquem o nível de LS de seus pacientes a fim de propiciar atenção adequada e promover tomadas de decisões em saúde efetivas.
Preocupados com o contexto dos baixos índices de LS adequado na população, o Department of Health and Human Services dos EUA lançou em 2010 o Plano Nacional de Ação para melhorar o Letramento em Saúde (tradução livre). O objetivo do plano foi identificar estratégias que promovam a educação para que a população alcance o LS adequado. Para o governo americano, a população capacitada para tomar as decisões adequadas em saúde será capaz de buscar e obter melhores resultados na acessibilidade, segurança dos resultados terapêuticos e, consequentemente, reduziria custos com tratamentos e internações nos serviços hospitalares (14).
Iniciativa similar de promover o LS foi vista na Europa. Em outubro de 2010, durante o Fórum Europeu de Saúde, na Áustria, foi lançado o "Health Literacy Europe", programa que visa aumentar o LS na população, facilitando a gestão da própria saúde e diminuir a complexidade dentro dos sistemas de saúde. Entre as ações do programa, estavam
previstas a inclusão do LS, tanto a sua identificação como avaliação dos indivíduos, na grade curricular de profissionais da saúde e promoção de pesquisas sobre a relação entre o LS adequado e prevenção de doenças (15).
Pacientes com doenças crônicas ou de longo tratamento enfrentam desafios quando possuem LS insuficiente não detectado, tornando-se prejudicada a interpretação, análise das informações sobre a sua saúde, participação no tratamento e adesão. No caso do diabetes melitus tipo 2 (DM2), os desafios são maiores, pois existe uma grande necessidade da participação dos pacientes no manejo da doença(16–19).
1.1.2. INSTRUMENTOS DE MENSURAÇÃO DE LETRAMENTO EM SAÚDE
A divisão dos instrumentos de aferição do LS pode ser classificada em duas categorias: testes de reconhecimento de palavras e testes de compreensão, sendo que a primeira é encontrada em instrumentos que mensuram a habilidade de reconhecer, ler e pronunciar palavras individualmente, não abordando a compreensão ou interpretação da leitura (20).
Os instrumentos mais utilizados para a avaliação do LS são descritos abaixo:
Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine (REALM): Foi o primeiro instrumento desenvolvido para a avaliação do LS, sendo publicado no início dos anos de 1990. A aplicação do REALM se dá por meio da leitura, pelo indivíduo pesquisado, de 66 termos médicos comuns utilizados cotidianamente nos serviços de saúde. Estes termos são avaliados posteriormente em relação à pronúncia e leitura, sendo a sua classificação considerada inadequada quando há o acerto entre 0-44 termos, limitado quando de 45-60 são corretas e adequado quando há mais de 61 acertos. Este instrumento é amplamente utilizado devido a seu rápido tempo de aplicação (2-3 minutos) (1,21) e foi validado para a língua espanhola (The Short Assessment of Health Literacy for Spanish speaking Adults-SAHLSA) (22) e português do Brasil (The Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-speaking Adults-SAHLPA) (23).
The Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-speaking Adults (SAHLPA-18): questionário reduzido da versão original de 50 itens do SAHLPA. O SAHLPA-18 contém 18 questões fechadas que avaliam termos médicos com duas opções de palavras, sendo que
os entrevistados optam pela que mais se aproximar com o significado do termo. A contabilização dos pontos gerou a classificação de pacientes em LS inadequado (0 a 14 pontos) e LS adequado (15-18 pontos) (23). Test of Functional Health Literacy in Adults (TOFHLA): Publicado em 1995, o instrumento destina-se à avaliação do LS por meio de testes de compreensão dos pacientes sobre informações em saúde corriqueiras em um ambiente hospitalar. O TOFHLA possui 50 itens de leitura em que cada quinta a sétima palavra do texto é omitida e o indivíduo tem que responder, de acordo com as alternativas disponíveis, qual item é mais apropriado de acordo com o contexto. Além da avaliação do LS, o instrumento contempla 17 itens que avaliam o numeramento quanto ao uso de formulários hospitalares e prescrições medicamentosas. A pontuação é realizada por meio da soma dos itens corretos do letramento e da conversão dos 17 itens do numeramento para uma escala de 50 pontos, sendo a escala final de 100 pontos; desta forma, o LS do indivíduo pode ser classificados em três níveis: inadequado (0-59 pontos), limitado (60-74 pontos) e adequado (75-100 pontos). Devido ao seu grande tempo de aplicação, cerca de 20-30 minutos, sua versão reduzida (short-TOFHLA) tem sido muito utilizada (1,24); tanto a versão estendida quanto a reduzida foram validadas para o Brasil (25).
1.2 DIABETES MELLITUS TIPO 2
O diabetes mellitus (DM) é considerado um grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos que apresenta hiperglicemia, sendo que esta é resultado de uma série de defeitos na secreção de insulina, em sua ação, ou ambas. Segundo a proposta de classificação da doença pela Organização Mundial da Saúde, existem quatro bases clínicas da doença: DM tipo 1 (DM1), DM tipo 2 (DM2), outros tipos específicos de DM e DM gestacional (19).
O DM2 é a forma mais prevalente de DM no mundo, sendo verificada por volta de 90% dos casos da doença (19,26). É caracterizada por defeitos na ação e secreção da insulina e na regulação da produção hepática da glicose; não possui somente um agente causador da doença, e sim uma interação de fatores genéticos e ambientais, sendo os mais conhecidos o sedentarismo, ingestão de dietas ricas em gorduras, obesidade, tabagismo e envelhecimento (19,26,27).
Considerada uma epidemia, estima-se que a população mundial com DM seja aproximadamente 387 milhões e que alcance 471 milhões no ano de 2035; de todos estes indivíduos, cerca de 80% vivem em países desenvolvidos devido ao crescimento e envelhecimento populacional (19,26). No Brasil, em 2014 foi estimado que 11,9 milhões de pessoas (20 a 79 anos) possuíam DM, e que este número poderia aumentar para 19,2 milhões em 2035 (19).
1.3 ADESÃO AO TRATAMENTO
A adesão ao tratamento pode ser definida como o grau de comprometimento de determinada pessoa frente às orientações da equipe multiprofissional de saúde quanto ao uso da medicação, seguimento de dietas, mudança no estilo de vida ou à adoção de comportamentos protetores à saúde (28). Para obter êxito na adesão, espera-se que o paciente possua envolvimento ativo e colaborativo para que o comportamento adequado produza resultados terapêuticos e, consequentemente, controle a doença (29).
Uma revisão sistemática (30) realizada com 98 artigos publicados entre maio de 2007 e dezembro de 2014, cujo objetivo foi identificar fatores que contribuem para a não adesão ao tratamento medicamentoso (ATM) por pacientes com diabetes, traz resultados interessantes a respeito do tema. A revisão mostrou como desafios para a adesão o elevado gasto com o tratamento - principalmente quando o paciente não tem acesso aos remédios distribuídos pelo governo-, a complexidade do regime terapêutico, presença de depressão no paciente diabético, não credibilidade na eficácia dos fármacos por parte do paciente e presença de efeitos colaterais durante o tratamento. Também foram associados à baixa adesão o uso de insulina em relação aos fármacos orais – devido ao medo de medicação subcutânea-, a ausência de grupos de apoio, acompanhamento dos fármacos e possíveis dúvidas quanto ao tratamento por telefone ou por Short Message Service (SMS) e ser negro ou hispânico.
No tratamento do DM2 é essencial a adesão ao uso das medicações prescritas para o controle e prevenção de comorbidades principalmente no início do tratamento, já que a não adesão no primeiro mês de tratamento chega a 10%, e o abandono precoce da terapia nos primeiros seis meses é de 15% (30).
Segundo a OMS (2003) (8), a adesão ao tratamento em doenças crônicas está diretamente associada ao nível econômico dos indivíduos. Ser saudável significa ter
condições financeiras de possuir uma alimentação balanceada, saneamento básico adequado e cuidados em saúde acessíveis. No entanto, para ter acesso a essas condições, é estabelecido um ciclo dependente da boa condição de saúde e classe econômica, sendo que para obter uma boa renda, é necessário trabalhar, e para trabalhar é exigida uma adequada condição de saúde.
A não adesão ao tratamento pode gerar complicações clínicas que poderiam ser evitadas ou amenizadas. Com isso, há sobrecarga dos serviços secundários e terciários de saúde e consequentemente, aumento da morbidade e mortalidade da população (8,31).
1.3.1. INSTRUMENTOS DE MENSURAÇÃO DE ADESÃO AO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
A mensuração da ATM pode ser realizada de forma direta ou indireta. A forma direta consiste na detecção do fármaco, ou produtos de sua metabolização, presentes nos fluídos biológicos do paciente, sendo este método o mais preciso para a avaliação da ATM; porém, a sua aplicação possui alto custo financeiro, além de abranger procedimentos invasivos e sofrer interferências farmacocinéticas. Por isso, a avaliação por meio da detecção indireta é mais frequentemente encontrada na literatura, sendo os questionários aplicados ao próprio usuários das medicações, ou por meio de relato de familiares, contagem de comprimidos, registros de farmácia, registros médicos e monitoramento eletrônico (1). Os instrumentos mais citados na literatura são:
Morisky Medication Adhrence Scale (MMAS): Publicado em 1986, é um questionário que busca avaliar o comportamento habitual do paciente diante das medicações por meio de quatro perguntas dicotômicas sobre esquecimento, descuido e interrupção/aumento da dose do fármaco (32). Deste questionário, foi elaborado a Medida de Adesão ao Tratamento (MAT) na língua portuguesa de Portugal (33), que posteriormente foi validado para o português do Brasil (34).
Medida de Adesão ao Tratamento (MAT): instrumento composto por sete itens que avaliam o comportamento do indivíduo em relação ao uso diário de medicamentos. As respostas são obtidas por meio de escala ordinal de seis pontos que varia de 1 (sempre) a 6 (nunca). Os valores obtidos com as respostas dos itens foram somados
e divididos pelo número de questões, sendo posteriormente calculada a média de pontuação de cada indivíduo; Caso a média seja <5, a adesão do individuo é considerada inadequada e valores ≥5 indicam adesão ao tratamento adequada (34).
Brief Medication Questionnarie (BMQ): É um questionário composto por três domínios que avaliam, por meio do autorrelato, a ATM e as suas barreiras. A primeira parte aborda questionamentos sobre a ingestão dos fármacos na última semana; a segunda etapa é composta por perguntas sobre os incômodos causados pelos medicamentos e a terceira aborda os problemas na adesão à medicação, sejam eles relacionados às dificuldades de abertura da embalagem do fármaco, leitura da embalagem, problemas de memória e o acesso ao medicamento (35).
2. JUSTIFICATIVA
Diante do exposto acima, a presente pesquisa se justifica devido à relação entre o LS e adesão ao tratamento para o paciente com DM2. Para este indivíduo, é primordial a aquisição de habilidades relacionadas ao autocuidado para que complicações decorrentes da não adesão ao tratamento sejam evitadas; também, é essencial para o desenvolvimento destas habilidades a compreensão acerca de sua doença e a capacidade de tomar decisões assertivas para a promoção de sua saúde.
A boa interação com a equipe multiprofissional é importante para que o tratamento obtenha êxito, porém, a reprodução das informações e conceitos construídos ao longo das consultas e orientações depende exclusivamente do paciente e são aplicadas diariamente em situações cotidianas vivenciadas.
Somado aos desafios enfrentados pelos portadores de DM2 em busca de informações e compreensão a respeito da sua saúde, não há, por muitas vezes, a percepção dos profissionais de saúde da dificuldade do entendimento de instruções e da necessidade de mudança de abordagem mais acessível e menos acadêmica ao paciente. Soma-se à essa situação a falta de políticas governamentais estimulando a detecção do LS inadequado pelos profissionais, de modo a incorporar tal realidade em sua prescrição terapêutica. Desta forma, um ciclo é formado envolvendo a não detecção do LS inadequado, baixa adesão do paciente às informações em saúde e agravos de morbidades que poderiam ser evitadas.
Por fim, ao considerarmos o atual panorama de aumento na prevalência de DM2 nos próximos anos nos países em desenvolvimento, delineia-se um horizonte negativo em relação ao cuidado à estes pacientes, pois, uma vez que o autocuidado é insuficiente, tais indivíduos estarão sujeitos às complicações da doença, resultando tanto em desfechos negativos do ponto de vista do indivíduo, como redução da qualidade de vida, quanto da saúde pública, aumentando os gastos no Sistema Único de Saúde (SUS) nas esferas da média e alta complexidade.
3. OBJETIVOS 3.1. PRINCIPAL
Avaliar o nível de LS e adesão ao tratamento medicamentoso (ATM) em um grupo de pacientes portadores de DM2, comparando os mesmos aspectos em um grupo de indivíduos em tratamento de outras doenças crônicas que não diabetes (DCND).
3.2 SECUNDÁRIOS
Estudar comparativamente as possíveis relações entre escolaridade e classe econômica/social com LS nos dois grupos.
Estudar comparativamente as possíveis relações entre escolaridade e classe econômica/social com ATM nos dois grupos.
4. METODOLOGIA
4.1. DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de uma pesquisa com delineamento caso-controle realizada entre os meses de outubro de 2015 a setembro de 2016, onde seguimos a proporção de casos e controles de 2:1.
A seleção dos pacientes diabéticos estudados foi realizada no Ambulatório de Diabetes Mellitus tipo 2 do Serviço de Endocrinologia do Hospital de Clínicas (HC) da
Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), hospital universitário de nível terciário do interior do estado de São Paulo com 100% do atendimento realizado pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Neste local, são atendidos pacientes da região metropolitana de Campinas, bem como de outros estados brasileiros. Quanto à seleção dos controles, foram selecionados indivíduos que também frequentassem o mesmo hospital, em tratamento há mais de 6 meses, sem previsão de interrupção do tratamento a curto prazo (serviços ambulatoriais de cardiologia, endocrinologia, hematologia e gastrologia do HC), e que não fossem diabéticos.
4.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Foram considerados elegíveis para a pesquisa pacientes de 50 a 75 anos de idade, de ambos os sexos, alfabetizados e com boa acuidade visual (com ou sem dispositivo auxiliar). Os casos foram caracterizados por serem portadores de DM2, recebendo acompanhamento relacionado a esta doença em ambulatório por período ≥ 1 ano. Os controles foram selecionados por terem, além de gênero e idade similar à dos pacientes, outras doenças crônicas diferente de qualquer tipo de diabetes e fazerem uso de medicação contínua há pelo menos 6 meses sem previsão de suspensão do tratamento.
4.3 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Foram excluídos da pesquisa indivíduos que apresentaram em seu prontuário diagnósticos médicos de distúrbio psiquiátrico, insuficiência renal grave ou em tratamento de hemodiálise, hiper ou hipotireoidismo não tratados, neoplasias malignas em fase terminal, cegueira e transplante prévio ao diagnóstico de DM2.
4.4 COLETA DE DADOS
4.4.1 VARIÁVEIS DE DESFECHO
A coleta de dados foi realizada por meio de entrevistas enquanto os pacientes aguardavam atendimento em seus respectivos ambulatórios. A abordagem foi conduzida por três pesquisadoras devidamente treinadas para a aplicação dos instrumentos SAHLPA-18 (Anexo 1) e MAT (Anexo 2).
A escolha dos dois instrumentos citados a cima se deu devido a sua fácil e rápida aplicação, que, somadas ao contexto ambulatorial no momento da coleta de dados, se fez essencial pela idade dos participantes. Ambos são validados para a língua portuguesa e possuem bons indicadores de aplicabilidade, sendo o SAHLPA-18 com bons critérios de confiabilidade (23) e o MAT de sensibilidade (36).
4.5. POTENCIAIS CONFUNDIDORES
Foram coletados os seguintes itens de cada indivíduo participante: Número do registro no hospital, nome completo, data de nascimento, estado em que nasceu, escolaridade do participante e do cônjuge (quando houver), estado civil, atividade econômica nos últimos 12 meses, valor da aposentadoria em salários mínimos (se aposentado), renda mensal da família em salários mínimos, renda per capita, quantidade de pessoas que trabalham na casa, tabagismo, frequência da prática de exercício físico durante a semana, ano do diagnóstico da doença crônica (DM2 no caso dos pacientes "caso") e classificação econômica de acordo com o Critério de Classificação Econômica do Brasil (ABEP) do ano de 2014 (Anexo 3) (37). Este instrumento avalia o consumo e poder de compra mensal familiar, sendo questionados quantitativamente alguns bens materiais e informações sobre as características da organização da família. Posteriormente, os dados obtidos resultam em uma pontuação que classifica a população em 8 níveis entre classes A a E.
Especificamente aos pacientes DM2 perguntamos como foi realizado o diagnóstico, tempo entre o diagnóstico e início dos sintomas, necessidade de acompanhante para vir ao hospital e pesquisa de parentes de primeiro grau com obesidade, doença coronariana, psiquiátrica e DM2.
Exclusivamente aos portadores de DCND, coletamos informações referentes ao diagnóstico da doença crônica em tratamento.
Em relação às informações obtidas pelos prontuários foram pesquisados em ambos os grupo: medicações em uso (dosagem e ingestão diária), peso (kg), altura (m), pressão arterial sistólica e diastólica (mmHg) e frequência cardíaca (bpm) no momento da consulta.
Para os diabéticos também levantamos dados referentes a outros diagnósticos secundários, doenças pré-existentes, assim como informações sobre glicemia nos últimos seis meses, valores de colesterol total, lipoproteínas de alta densidade (HDL), lipoproteínas
de baixa densidade (LDL), hemoglobina glicada (HbA1c) e creatinina. Todos os valores de referência foram adotados segundo os critérios estabelecidos pelas diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes Mellitus (2015-2016) (19) para adultos e idosos. De todos os exames citados foi considerada a última coleta para se aproximar da situação mais atual do paciente.
4.6. ANÁLISE DE DADOS
As análises estatísticas foram conduzidas por meio do software Stata 13 (StataCorp, College Station, TX, EUA), utilizando variáveis quantitativas e qualitativas para descrição das características sociodemográficas da população. Às variáveis contínuas, foi aplicado o teste de aderência de Shapiro-Wilk, sendo a média, o desvio padrão (DP) e os valores mínimos e máximos (min–máx) apresentados quando a distribuição foi normal. Nos casos em que a distribuição não foi normal, a mediana e o intervalo interquartil (IIQ) foram calculados por meio do teste de Mann-Whitney. Quanto as variáveis quantitativas, foi aplicado o teste t de Student, enquanto às categóricas foram avaliadas pelo teste qui-quadrado.
A análise dos fatores associados com o LS inadequado foi realizada por meio de modelos de regressão logística simples e múltipla. Para a análise múltipla, foram consideradas elegíveis as variáveis que apresentaram p<0,20, permanecendo no modelo final apenas aquelas que apresentaram valor de p<0,05; além disso, ajustou-se o modelo por sexo e para o grupo de análise, uma vez que se trata de um dos objetivos principais desta pesquisa. Por outro lado, optou-se por não incluir a variável de adesão ao tratamento no modelo múltiplo devido ao pequeno número de indivíduos com MAT < 5 pontos, o que comprometeria a precisão da análise. Todas as estimativas foram apresentadas em razão de chances (RC), com seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%), e valor de p.
Da mesma forma, para a análise envolvendo o nível de adesão ao tratamento como variável de desfecho, não realizamos a análise múltipla de regressão logística dado o baixo poder (β=43%) decorrente da baixa prevalência de indivíduos com MAT < 5 na comparação entre casos e controles.
4.7 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética da UNICAMP sob o protocolo CAAE 39591814.6.0000.5404 (Anexo 4).
5. RESULTADOS
5.1 CASUÍSTICA
A casuística estudada foi composta por 152 indivíduos divididos em dois grupos distintos, sendo 101 DM2 (casos) e 51 portadores de DCND (controles). Os dados referentes quanto aos dois grupos estudados estão descritos a seguir:
5.1.1 PACIENTES DM2 (CASO)
5.1.2 CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS, ECONÔMICAS, CLÍNICAS E DE ESTILO DE VIDA (TABELA 1)
Encontramos o sexo masculino presente em 59,4% da amostra e média de idade de 62,5 anos (DP=5,9; min-máx=50-75,4); 76,2% se consideravam brancos, 23,8% pardos ou negros, 73,3% eram casados ou viviam em união estável, 6,9% divorciados, 11,9% viúvos e 7,9% solteiros. Quanto a escolaridade, 42,6% haviam estudado menos que quatro anos, 29,7% entre 5 a 8 anos e 27,7% possuíam no mínimo o ensino fundamental completo.
Neste grupo, 48,5% se encontram nas classes A2-B2 e 51,5% nas classes C1-D e, quanto à categoria profissional, 55,5% são aposentados por tempo de contribuição, 20,8% aposentados por alguma doença ou condição de saúde incapacitante, 18,8% são indivíduos economicamente ativos e 4,9% desempregados.
A mediana do tempo do diagnóstico do DM2 em anos, foi de 16,7 (IIQ 12,1 – 23,8), sendo que 82,2% dos doentes faziam uso diário de mais de quatro fármacos diferentes.
As condições clínicas dos diabéticos são expressas por meio dos seguintes dados: 71,5% apresentaram excesso de peso (sobrepeso e obesidade), sendo o IMC médio de 28,5 (DP= 4,9; min-máx=19,5-40,2). Em relação ao estilo de vida, a prática adequada do exercício físico estava presente em 28,7%.
Tabela 1. Características sociodemográficas, econômicas, clínicas e de estilo de vida da amostra de portadores de DM2 e indivíduos em tratamento crônico de outras DCND acompanhados em ambulatório de especialidades médicas de um Hospital Universitário em Campinas/SP - Brasil.
Variáveis Total (n=152) DM2 (n=101) DCND (n=51) p 𝒙 ̅ (DP) ou % 𝒙̅ (DP) ou % 𝒙̅ (DP) ou % Sexo Masculino 55,9 59,4 49,0 0,223* Feminino 44,1 40,6 51,0 Idade (anos) 62,5 (5,8) 62,5 (5,9) 62,7 (5,8) 0,820** <60 anos 33,6 34,7 31,4 0,686* ≥ 60 anos 66,4 65,3 68,6 Etnia Pardo ou negro 22,4 23,8 20,0 0,562* Branco 77,6 76,2 80,0
Estado civil Casado/união estável 70,4 73,3 64,7 0,514* Divorciado 9,2 6,9 13,7 Viúvo 12,5 11,9 13,7 Solteiro 7,9 7,9 7,9 Escolaridade < 4 anos 41,5 42,6 39,2 0,623* 5 – 8 anos 28,3 29,7 25,5 > 8 anos 30,2 27,7 35,3 Poder de compra A2-B2 50,3 48,5 54,0 0,526* C1-D 49,7 51,5 46,0 Categoria profissional Desempregado 5,3 4,9 5,9 0,657*
Aposentado/afastado por doença 18,4 20,8 13,7
Aposentado 58,5 55,5 64,7
Economicamente ativo 17,8 18,8 15,7
Tempo de diagnóstico (anos) †† 14,7 (4,6 – 20,7) 16,7 (12,1 – 23,8) 3,3 (2,1 – 11,0) <0,001*** No medicamentos < 5 medicamentos 23,0 17,8 33,3 0,032* ≥5 medicamentos 77,0 82,2 66,7 IMC (kg/m2) 28,5 (4,9) 29,3 (4,9) 26,9 (4,6) 0,006** Estado nutricional Baixo peso 4,3 3,2 6,6 0,038† Eutrofia 32,6 26,3 47,8 Sobrepeso 32,6 36,8 23,9 Obesidade 30,5 33,7 21,7 Exercício físico Inadequado 71,1 71,3 70,6 0,929** Adequado 28,9 28,7 29,6
*Qui-quadrado; **Teste t de Student; ***Teste Mann-Whitney; †Teste exato de Fisher; DP: desvio padrão; ††Mediana; IMC: índice
5.1.3 CARACTERÍSTICAS RELACIONADAS AO DIAGNÓSTICO DE DM2 E OUTRAS MORBIDADES (TABELA 2)
Em relação a este tópico, 48,6% dos pacientes diabéticos tiveram o diagnóstico da doença detectada por meio de exame de rotina e glicemia ao acaso, 53,6% possuíam o diagnóstico de retinopatia diabética, 21,4% apresentavam antecedente de úlceras em membros inferiores e 12,9% possuíam algum tipo de amputação prévia nos membros inferiores (maior ou menor). Cerca de 17% foram diagnosticados com angina, 20,8% tiveram infarto prévio, 10,9% arritmia, 4% acidente vascular cerebral e 2% insuficiência cardíaca congestiva. Quanto aos últimos exames laboratoriais realizados, os valores da medianas da glicemia e HbA1c foram divididas entre idosos e adultos devido aos diferentes valores de referência (19). Para os adultos, a mediana da glicemia foi de 169 mg/dl (IIQ 100–212) e para os idosos 164 mg/dl (IIQ 122-202), não encontrada diferença estatisticamente significante entre estes valores (p=0,985). Esta situação também foi presente na HbA1c, já que os adultos apresentaram 8,9% (IIQ 7,1-10,6) e idosos 8,35% (IIQ 6,9-9,4) (p=0,170), porém, quando se compara os valores de HbA1c entre os sexos, percebemos diferença estatisticamente significante (p<0,001), sendo que as mulheres apresentaram maior elevação no resultado do exame em relação aos homens (mulheres: 9,37 [IIQ7,65- 11,5]; homens: 7,9 [IIQ6,8-9,3]).
Tabela 2. Características relacionadas ao diagnóstico e outras morbidades da amostra de portadores de diabetes acompanhados em ambulatório de especialidades médicas de um Hospital Universitário em Campinas/SP - Brasil.
Variáveis DM2 (n=101) Variáveis DM2 (n=101) p* % Mediana (IIQ) ou % Descoberta DMT2 Arritmia Sintomatologia 25,7 Sim 10,9
Curva glicêmica 25,7 Não 89,1
Exame rotina 24,8 AVC
Glicemia ao acaso 23,8 Sim 4,0
Retinopatia diabética Não 96,0
Sim 53,6 ICC
Não 46,4 Sim 2,0
Úlcera em membros inferiores Não 98,0
Sim 21,4 Glicemia 167 (120 – 203) Não 78,6 Adultos 169 (100- 212) 0,985 Amputação Idosos 164 (122- 202) Sim 12,9 HbA1c Não 87,1 Adultos 8,9 (7,1- 10,6) 0,170 Angina Idosos 8,35 (6,9- 9,4) Sim 16,8 Homens 7,9 (6,8 – 9,3) <0,001 Não 83,2 Mulheres 9,4 (7,6 – 11,5)
IAM prévio Colesterol total (mg/dl) 158,5 (132,5 – 189,5)
Sim 20,8 HDL (mg/dl) 42 (34 – 52,5)
Não 79,2 LDL (mg/dl) 86 (62,5 – 116,5)
Microalbuminúria (mg) 33,4 (9,05 – 142,3)
Creatinina (mg/dl) 0,96 (0,73 – 1,35)
*Teste Mann-Whitney; IIQ:intervalo interquartil; DMT2: diabetes melitus tipo 2; IAM: infarto agudo do miocárdio; AVC: acidente vascular cerebral; ICC: insuficiência cardíaca congestiva; HbA1c: hemoglobina glicada; HDL: high density lipoprotein; LDL: low density lipoprotein.
5.2.1 PACIENTES COM DCND (CONTROLES):
5.2.2 CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS, ECONÔMICAS, CLÍNICAS E DE ESTILO DE VIDA (TABELA 1)
Houve presença de 51% de mulheres e a média de idade dos participantes foi de 62,7 anos (DP=5,8; min-máx=61,0-64,3). A etnia branca (80%) foi majoritária em relação aos pardos ou negros e o estado civil foi representado da seguinte forma: Casados correspondiam a 64,7% da amostra, os viúvos e divorciados 24,7% e os solteiros 7,9%. Em relação à escolaridade, 39,2% frequentaram o ensino fundamental até quarta série, 25,5% da quinta à oitava série do fundamental e 35,3 possuíam no mínimo o ensino fundamental completo.
Dos indivíduos, 54% possuíam o poder de compra entre os níveis A2-B2, e 46% C1-D. Os aposentados por tempo de contribuição representaram 64,7% dos não diabéticos, os economicamente ativos 15,7%, os desempregados 5,9% e os aposentados/afastados por doença 13,7%.
Nestes participantes, a mediana dos diagnósticos de DCND foi de 3,3 anos (IIQ 2,1 – 11) e 66,7% utilizavam mais de quatro fármacos diferentes por dia.
As condições clínicas são representadas da seguinte forma: 45,6% possuíam excesso de peso, sendo o IMC médio foi de 26,9 (DP=4,6; min-máx= 18,6-40,1) e a atividade física adequada foi encontrada em 29,6% dos indivíduos.
5.2.3 DISTRIBUIÇÃO DAS DCND (TABELA 3)
As DCND presentes nos controles foram classificadas de acordo com o sistema humano comprometido, exceto pelos indivíduos que apresentaram neoplasia. A classificação se deu da seguinte forma: 13,7% realizavam tratamento para alguma neoplasia, 17,6% para doença cardiovascular, 15,7% hepatopatias, 11,8% doenças gastrointestinais, 37,3% disfunção tireoidiana e 3,9% para rinite.
Tabela 3. Distribuição de doenças crônicas presentes em pacientes não-diabéticos acompanhados em ambulatório de especialidades médicas de um Hospital Universitário em Campinas-SP
Doença crônica n % Câncer 7 13,7 Doença cardiovascular 9 17,6 Hepatopatia 8 15,7 Doenças gastrointestinais 6 11,8 Disfunção tireoidiana 19 37,3 Rinite 2 3,9 Total 51 100
Câncer: Tireoide, intestino, hipófise e leucemia.
Doenças cardiovasculares: obstrução arterial, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, miastenia e cardiopatia. Hepatopatia: Hepatites B e C
Gastrointestinais: colite, dispepsia funcional, doenças gástricas e diarreia crônica Disfunção tireoidiana: Hiper ou hipotireoidismo
5.3 LETRAMENTO EM SAÚDE E ADESÃO AO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO (TABELA 4)
O LS foi considerado inadequado em 55,5% de pacientes com DM2 e em 51% dos participantes com DCND, obtendo a média de 53,9% da amostra total com LS inadequado. Em relação a adesão ao tratamento medicamentoso, esta foi considerada como suficiente em 90,1% dos DM2, 98% dos portadores de DCND e 92,8% da população geral estudada.
Tabela 4. Letramento em saúde e adesão ao tratamento medicamentoso em uma amostra de portadores de DM2 e indivíduos em tratamento de DCND acompanhados em ambulatório de especialidades médicas de um Hospital Universitário em Campinas/SP - Brasil.
Variáveis Total (n=152) DM2 (n=101) DCND (n=51) p 𝒙 ̅ (DP) ou % 𝒙̅ (DP) ou % 𝒙̅ (DP) ou % Letramento (SAHLPA-18) Inadequado 53,9 55,54 51,0 0,610* Adequado 46,1 44,5 49,0 ATM (MAT) Suficiente 92,8 90,1 98,0 0,100** Insuficiente 7,2 9,9 2,0
*Teste exato de Fisher; **Teste t de Student; SAHLPA-18: Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-Speaking Adults; ATM: Adesão ao tratamento medicamentoso; MAT: medida de adesão ao tratamento.
5.4 FATORES ASSOCIADOS AO LETRAMENTO EM SAÚDE
Quando avaliamos o LS na casuística como um todo, caracterizamos o mesmo como inadequado em 53,9% da amostra, e, quando avaliado separadamente em cada grupo, não encontramos diferença estatisticamente significativa entre DM2 e outras DCND (p=0,610) (Tabela 4). Através do modelo múltiplo de regressão logística (Tabela 5), identificamos que os indivíduos que tiveram tempo de estudo ≤4 anos e entre 5-8 anos apresentaram, respectivamente, 5,37 (1,98 – 14,58 IC95%) e 3,29 (1,21 – 8,93 IC95%) vezes mais chances de apresentar LS inadequado em comparação aos que concluíram no mínimo o ensino fundamental.
Além disso, observamos que os indivíduos que estão aposentados ou afastados devido a doença incapacitante apresentam 4,05 (1,10 – 14,83 IC95%) vezes mais chances de LS inadequado em relação aos economicamente ativos. Encontramos também que, em relação ao poder aquisitivo houve associação entre LS inadequado e classe econômica mais baixa (C1-D) (3,86 [1,97 -7,6 IC95%]). Foi encontrada associação entre ATM e estado civil (Tabela 6).
Tabela 5. Fatores associados ao letramento em saúde inadequado em uma amostra de adultos e idosos acompanhados em um Hospital Universitário em Campinas/SP – Brasil.
Variáveis Categorias n % RC (IC 95%) Simples p RC (IC 95%) Múltipla p
Grupo análise DM2 101 55,5 1,20 (0,61-2,35) 0,602 1,21 (0,55 – 2,68) 0,637
DCND 51 51,0 1 1
Adesão MAT ≥ 5 pontos 141 56,0 3,40 (0,87 – 13,34) 0,080
MAT < 5 pontos 11 27,3 1 Escolaridade < 4a série 63 71,4 7,08 (3,01-16,66) <0,001 5,37 (1,98 – 14,58) 0,001 5a – 8a série 43 58,1 3,93 (1,61-9,62) 0,003 3,29 (1,21 – 8,93) 0,019 > 8a série 46 26,1 1 1 Sexo Feminino 67 52,3 0,88 (0,47 – 1,68) 0,710 Masculino 85 55,3 1 Idade ≥ 60 anos 101 58,4 1, 71 (0,87 – 3,37) 0,121 1,23 (0,54 – 2,85) 0,614 < 60 anos 51 45,1 1 1 No medicamentos ≥5 medicamentos 117 55,6 1,03 (0,90 – 1,17) 0,673 <5 medicamentos 35 48,6 1
Tempo doença crônica ≤ 10 anos 58 53,5 0,97 (0,50 – 1,87) 0,923
> 10 anos 94 54,3 1
Estado civil Solteiro 12 41,7 0,58 (0,17 – 1,95) 0,380
Viúvo 19 63,2 1,39 (0,51 – 3,82) 0,520
Divorciado 14 42,9 0,61 (0,20 – 1,88) 0,390
Casado/ união estável 107 55,2 1
Atividade profissional Aposentado/afastamento por doença 28 67,9 5,01 (1,60 – 15,76) 0,006 4,05 (1,10 – 14,83) 0,034
Aposentado 89 58,4 3,34 (1,32 – 8,44) 0,011 1,93 (0,66 – 5,62) 0,226 Desempregado 8 37,5 1,43 (0,27 – 7,44) 0,680 0,68 (0,11 – 4,16) 0,680 Economicamente ativo 27 30 1 Poder aquisitivo C1 – D 76 69,7 3,86 (1,97 – 7,61) <0,001 2,20 (1,00 – 4,80) 0,048 A2 – B2 75 37,3 1 1
Atividade física Sedentário 108 53,7 1,03 (0,51 – 2,10)
0,930
Ativo 44 54,5 1
Estado nutricional Excesso de peso 89 50,6 0,81 (0,41 – 1,61) 0,550
Eutrofia 52 55,8 1
Tabela 6. Fatores associados a adesão ao tratamento medicamentoso em uma amostra de adultos e idosos acompanhados em um Hospital Universitário em Campinas/SP - Brasil.
Variáveis Categorias n (MAT ≥5 pontos) Adesão p*
Grupo análise Caso 101 90,1 0,100
Controle 51 98,0 Escolaridade < 4a série 63 87,3 0,091 5a – 8a série 43 95,4 > 8a série 46 97,8 Sexo Fem 67 88,1 0,061 Masc 85 96,5 Idade ≥ 60 anos 101 95,1 0,183 < 60 anos 51 88,2 No medicamentos ≥5 medicamentos 117 92,3 1,0 <5 medicamentos 35 94,3
Tempo de doença crônica ≤ 10 anos 58 94,8 0,534
> 10 anos 94 91,5
Estado civil Solteiro 12 66,7
0,009
Viúvo/ Divorciado 33 97,0
Casado/ união estável 107 94,4
Atividade profissional Aposentado/afastamento
por doença 28 96,4 0,422 Aposentado 89 93,1 Desempregado 8 100 Economicamente ativo 27 85,2 Poder de compra C1 – D 76 93,3 1,0 A2 – B2 76 92,1
Atividade física Sedentário 108 90,7 0,178
Ativo 44 97,7
Estado nutricional Excesso de peso 89 91 0,746
Eutrofia 52 94,2
6. DISCUSSÃO
A proposta principal deste trabalho foi avaliar o LS e ATM em pacientes com DM2 e comparar este resultado com portadores de DCND. As características sociodemográficas e econômicas entre a amostra de pacientes nos dois grupos da pesquisa foram similares e levando em conta que os principais estudos são apenas em diabéticos, optamos por discutir inicialmente os achados neste grupo.
A amostra de pacientes com DM2 estudada por nós foi similar a dos principais trabalhos de LS e ATM realizados até o momento na população brasileira e internacional quanto a relação ao tempo de diagnóstico de doença (16,7 anos) e média de idade dos participantes (62,5 anos) (34,38–41).
Também, ao avaliarmos escolaridade do grupo de portadores de DM2, observamos que houve concordância dos nossos achados com outras casuísticas com DM2 e LS no Brasil, onde encontramos a prevalência média de quatro anos de estudo (12,34,40,42); porém, quando comparamos a escolaridade em países desenvolvidos que realizaram outros trabalhos neste tema (Alemanha, Estados Unidos da América, Suíça e Israel) percebemos a diferença quanto aos anos de estudo, sendo que nestes houve predomínio da conclusão de, no mínimo, oito anos de estudo formal (38,41,43–46).
Quando analisamos estado civil e atividade profissional no grupo de pacientes diabéticos, observamos vários aspectos similares aos até agora publicados, com predomínio de indivíduos casados (13,28,39) e aposentados (13,28,31). Entretanto, em relação ao sexo, nossa população apresentou predomínio do sexo masculino, dado este diferente da casuística de outros autores, onde houve predomínio do sexo feminino (28,42,46). Uma possível explicação para esta ocorrência talvez seja em função da maioria dos pacientes estar aposentado e, este fator contribuiria para uma maior presença deste grupo de sexo, que, em geral é caracterizado por maior absenteísmo em função das atividades laborativas (47,48).
Em relação às condições clínicas e estilo de vida dos DM2, também houve similaridade da nossa casuística quanto à incidência de sobrepeso, prevalência de hipertensão arterial sistêmica e relato de prática de atividade física adequada (31,34,38– 40). Porém, nossos dados divergiram em relação a presença de retinopatia diabética e
amputação de membros, uma vez que a nossa incidência foi muito maior em relação às apresentadas em vários trabalhos até agora publicados. Atribuímos este achado ao perfil dos participantes da nossa pesquisa, uma vez que nossa amostra é procedente do serviço terciário, diferentemente dos pacientes avaliados por outros pesquisadores, que estavam em atendimento em serviços de atenção primária e no máximo secundária (12,34,39,49).
Quando então iniciamos a comparação dos achados do grupo de portadores de DCND versus DM2, verificamos que, até o momento, este é o primeiro estudo que fez este tipo de metodologia (12,13,28,31,34,38,39,44,50–52). Ressaltamos novamente que os dados demográficos e socioeconômicos foram semelhantes entre os dois grupos, achado este que deve ser valorizado no sentido de obtenção de uma amostra homogênea, reduzindo assim a possibilidade de distorções relacionadas à diferenças em estudos comparativos entre dois grupos.
Em nossa amostra, os resultados relativos à associação entre o LS inadequado com as baixas familiar e escolaridade, corroboram com os achados de outras pesquisas dentro desta temática, independentemente da condição clínica da amostra estudada (1,10,12– 14,39,50,53,54). Também identificamos a associação do LS com a atividade profissional, variável explorada apenas por Souza (12) que avaliou a associação com o tipo de trabalho (braçal ou não-braçal). Ficou evidente a influência dos determinantes sociais de saúde no LS, uma vez que, sabidamente são fatores que norteiam a trajetória de vida do indivíduo, tanto nos aspectos sociais quanto de trabalho, interferindo diretamente no estilo de vida e nos comportamentos associados à saúde (55,56).
Em uma pesquisa realizada no Chile (57), o LS, analisado por meio do instrumento SAHLSA-50, foi comparado entre quatro grupos distintos por suas características de escolaridade e renda familiar: pescadores e seus familiares residentes a 2000km da capital do país, mulheres atendidas em um ambulatório público de reprodução assistida em Santiago, alunos matriculados no 1o ano da Universidade de Santiago do Chile (pública) – os graduandos de ciências da saúde não participaram – e adolescentes concluintes do terceiro ano do ensino médio de escolas públicas e privadas da capital. Os resultados deste trabalho confirmam a associação do LS com a renda e escolaridade, pois o grupo correspondente aos
universitários obteve maior média de percentual de acertos no teste de LS (90,9% [EP 0,3]), seguido pelas mulheres em atendimento na clínica de reprodução (89,9% [EP 0,8]), estudantes do ensino médio (83,3% [EP 0,7]) e por último, pescadores e seus familiares (67,2% [EP 2,2]). Outra importante consideração que pode ser realizada na confirmação da relação entre renda e LS, foi a diferença significante entre a pontuação dos alunos do ensino médio pertencente a escola pública (79,9% [EP 1,1]) e particular (92,1% [EP 0,7]).
Neste ponto ainda, encontramos um estudo no Canadá (41) que avaliou o LS em 1948 pacientes portadores de DM2 com média da idade similar a nossa pesquisa e com 63,3% dos pacientes com renda anual familiar < $80.000,00. Realizamos então uma comparação de resultados convertendo este valor à moeda brasileira, e isto nos permitiu classificar estes indivíduos na categoria C1, na qual se encontram, entre C1-D, 51,5% dos DM2 da nossa pesquisa. Entretanto, observamos uma grande disparidade em relação aos nossos resultados quanto a escolaridade e LS, pois, na população canadense estudada houve predomínio da conclusão do ensino médio (85,8%) e, quando avaliado o LS 12,6% apenas apresentaram LS inadequado, embora sendo este achado associado às menores escolaridades e renda anual familiar.
Ainda sobre o LS em países desenvolvidos, encontramos um estudo onde pesquisadores estadunidenses (44) utilizaram o instrumento s-TOFHLA para avaliar 378 adultos afrodescendentes e portadores de DM2 em acompanhamento em duas clínicas de cuidados primários na Carolina do Sul. Neste, os resultados foram discrepantes de nossos achados, pois mesmo em um contexto onde 80% dos americanos apresentaram renda mensal familiar inferior a US$ 2.083,00/mês, o que considerando a cotação média do dólar à época em que a pesquisa foi realizada (R$ 1,75) equivaleria a pertencer às classes D e E, segundo critério da ABEP, o índice de LS adequado na população foi de 90,3%. É fato que nesta amostra a média da escolaridade foi de 12 anos (DP=2,72), sugerindo que, embora a relação com a renda seja importante, pois descreve um contexto de limitado acesso à saúde e educação, a escolaridade seja um fator determinante para o LS adequado.
Alemanha (43) com 1107 doentes crônicos (diabéticos e hipertensos) com idades entre 55 a 91 anos e com 60% da população com mais de 8 anos de estudo, encontramos diferença significativa (~20%) entre os resultados dos dois trabalhos em relação às proporções de LS adequado. Apesar de, na Alemanha, o instrumento utilizado (Health Literacy Survey-Europe-16- HLS-EU-16) ter sido a versão germânica do HLS-EU-16 e, a pontuação deste ser interpretada por meio das classificações: inadequado, problemático, suficiente e excelente, o resultado europeu mostrou que apenas 4% e 23% dos indivíduos foram enquadrados, respectivamente, nas condições de LS inadequado e problemático. Quando avaliamos estes resultados com o mesmo instrumento validado para 600 indivíduos em Israel (46), observamos semelhanças aos achados na Alemanha, sendo que o LS não alcançou o índice adequado em 28,2% dos participantes. Julgamos importante ressaltar que, neste estudo, a média de idade da população foi considerada mais jovem que a nossa (49,9 anos [DP=19,6]) e com escolaridade superior aos nossos pacientes estudados, já que 72% dos participantes apresentaram conclusão de 12 anos de estudo formal. Isso reforça a hipótese do papel da escolaridade no LS.
Uma vez que o instrumento utilizado por nós não possui classificação em sua pontuação como o HLS-EU-16, em uma tentativa de estabelecer algum nível de comparação entre a nossa casuística e a do estudo alemão citado no parág rafo acima, subdividimos os valores do SAHLPA-18 e construímos, apenas para esta discussão, uma divisão progressiva dos resultados da tabela fornecida pelo instrumento da seguinte forma: 0 – 7 pontos "LS problemático"; 8-14 pontos "LS insuficiente"; 15 pontos "LS suficiente"; e, > 15 pontos "LS excelente". Assim, quando analisamos os resultados da nossa população, a partir desta ótica, observamos que 8% da amostra possui LS inadequado, 46% problemático, 14,5% adequado e 31,5% excelente (dados não apresentados em tabela). Estes dados, mais uma vez chamam atenção, evidenciando a desigualdade brasileira em relação à realidade do outro país. Enquanto a prevalência de LS adequado (suficiente e excelente) em nosso estudo foi de 44,5%, a alemã foi 73%, reforçando a relação existente entre LS e o nível de desenvolvimento social do país.
Discutindo ainda outros dados brasileiros, julgamos relevante apresentar o estudo de Souza et al (12), que avaliou o LS de 129 idosos portadores de DM2 em
acompanhamento em clínica geriátrica no município de São Paulo. Utilizando o SAHLPA-18, os autores identificaram prevalência de LS inadequado em 45% da amostra (~8% menor do que em nosso estudo); similarmente como em nosso estudo, este resultado de LS inadequado associou-se a classes econômicas mais baixas, menores anos de estudo e exercício profissional de trabalho manual/braçal.
Já no nordeste brasileiro, um estudo realizado no Ceará (51) buscou avaliar o LS em 82 pacientes com DM2 em acompanhamento em um ambulatório de endocrinologia de um hospital universitário. Dos entrevistados, a média de idade foi de 42,4 anos (DP=11,5) e 50% possuíam no máximo o ensino fundamental completo. E, novamente à análise do LS, 65,9% dos participantes foram classificados como inadequados, todavia, com valor superior aos encontrados em nossa pesquisa.
A comparação dos resultados dos vários estudos brasileiros sobre LS com a literatura internacional deixa indiscutível a discrepância com os achados dos países desenvolvidos (43,44,58). Acreditamos que essa diferença se dê devido as disparidades entre as condições de saúde, renda e escolaridade entre as diferentes populações, como pode ser observado por meio do índice de desenvolvimento humano (IDH). Dentre os países onde foram realizados os estudos citados ao longo do texto, identificamos que apenas o Brasil não se classifica como "muito alto desenvolvimento humano" (59). Apesar do país ser classificado com IDH "alto" (0,755), possui grandes diferenças regionais, sendo esta condição resultante em uma das primeiras posições mundiais em termo de desigualdade de renda (60). Acreditamos que essa situação tem reflexos concretos na escassez de investimento na educação pública, além da ausência de programas governamentais sobre a identificação de pessoas com LS inadequado e de ações de como promover na população o LS adequado (9,14).
Pelo fato do DM2 ser considerado uma epidemia (26) e seu diagnóstico ocorrer principalmente na atenção primária, é essencial que o acesso às unidades de saúde não sejam uma barreira ao paciente com esta enfermidade. Um estudo realizado no Rio Grande do Sul observou a associação entre a situação socioeconômica dos participantes com a qualidade do atendimento dos serviços de saúde (61). Foram avaliados 2927 pessoas maiores de 19 anos no município de Pelotas e os resultados
