Erro Humano e Erro Organizacional nas Atividades de Manutenção das Aeronaves na Perspetiva da Grounded Theory: O Caso Nacional
Ana Rita Duarte Gomes Simões Baltazar
Orientadores: Prof. Doutor José Miguel Aragão Celestino Soares
Prof. Doutor José Lourenço da Saúde
Tese especialmente elaborada para obtenção do grau de Doutor em Gestão 2020
Erro Humano e Erro Organizacional nas Atividades de Manutenção das Aeronaves na Perspetiva da Grounded Theory: O Caso Nacional
Ana Rita Duarte Gomes Simões Baltazar
Orientadores: Prof. Doutor José Miguel Aragão Celestino Soares
Prof. Doutor José Lourenço da Saúde
Tese especialmente elaborada para obtenção do grau de Doutor em Gestão
Júri:
Presidente: Doutor Nuno João de Oliveira Valério Vogais:
- Prof. Doutor Paulo Alexandre Guedes Lopes Henriques; - Prof. Doutor Jorge Miguel dos Reis Silva
- Prof. Doutor Ivo Antunes Dias
- Profª. Doutora Patrícia Jardim Trindade Martins da Palma - Prof. Doutor José Miguel Aragão Celestino Soares
Instituto Universitário Militar e Academia da Força Aérea 2020
- I -
Copyright © 2020 por Ana Rita Duarte Gomes Simões Baltazar Todos os direitos reservados
O texto constante neste documento, corresponde a estudos realizados no âmbito de trabalho de doutoramento, sendo responsabilidade da autora e não se constituindo assim doutrina oficial da Força Aérea Portuguesa.
- II - DEDICATÓRIA
“Se antes de cada ato nosso nos puséssemos a prever todas as consequências dele, a pensar nelas a sério, primeiro as imediatas, depois as prováveis, depois as possíveis, depois as imagináveis, não chegaríamos sequer a mover-nos de onde o primeiro pensamento nos tivesse feito parar. Os bons e os maus resultados dos nosso ditos e obras vão-se distribuindo, supõe-se
que de uma forma bastante uniforme e equilibrada, por todos os dias do futuro, incluindo aqueles, infindáveis, em que já cá não estaremos para poder comprová-lo, para congratular-nos ou pedir perdão, aliás, há quem diga que isso é que é a imortalidade de que tanto se fala.” José Saramago (2010) em “Ensaio sobre a cegueira”
A quem nos ensinou que tudo é possível... e que o “O medo cega”.
- III -
AGRADECIMENTOS
Desenvolver uma Tese de doutoramento assemelha-se a uma maratona na medida em que existem momentos extremamente penosos. Somos colocados à prova constantemente, por vezes queremos desistir, mas logo a seguir estamos com mais força...e, no final, o dever cumpre-se e a meta é atingida. Ao longo da maratona cruzei-me com icruzei-mensos rostos e quando cheguei ao final estavam lá alguns deles também.
Na impossibilidade de levar as minha palavras escritas a cada um deles, resta-me nomear alguns:
Em primeiro lugar, um agradecimento especial aos meus orientadores Professor Doutor José Soares e Professor Doutor José Lourenço da Saúde por terem acreditado em mim, pela preciosa ajuda que me deram na orientação e pela correção do trabalho. Cada um à sua maneira, e na sua área de saber, permitiram que eu fosse mais longe nesta caminhada;
Em segundo lugar ao Instituto Universitário Militar que me patrocinou nos quatro primeiros anos e à Academia da Força Aérea que o fez no quinto ano;
À FAP por todo o voto de confiança que me deu e por toda a abertura que dá para a realização de trabalhos que a podem expor;
A toda a estrutura da FAP associada à manutenção, a todos os mecânicos e Oficiais entrevistados;
Ao Sr. General Xavier Matias, ex-Diretor do então Instituto de Estudos Superiores Militares, que me apoiou desde o primeiro momento e que me incentivou com a sua célebre mensagem “Num curso é preciso sorte, mas a sorte dá muito trabalho”;
- IV -
Ao Cor Vicente que foi o impulsionador desta missão e a quem eu por diversas vezes disse “porque é que me meteste nisto”. Hoje agradeço-lhe...;
Aos meus colegas de doutoramento, em particular ao José Gomes e à Daniela Monteiro por nos termos incentivado mutuamente e não termos deixado que nenhum dos três baixasse os braços;
Aos meus amigos de sempre que na maior parte dos casos perceberam que eu haveria de “regressar”;
Aos amigos que conquistei no meio militar e que contribuíram, em muito, para aquilo que sou hoje como pessoa e como militar (General Aires que me ensinou a ser assertiva e focada, General Patrício que me fez ser “aeronauticamente” mais culta e General Gomes que me ensinou a importância de ouvir os outros);
Finalmente um agradecimento muito especial à minha família a quem roubei imensas horas da nossa vida. Foram inúmeras vezes as que me questionei se valeria a pena o esforço... o tempo não volta atrás. Desculpem-me por isso mas fiz os possíveis por compensar de alguma forma o não estar presente física e/ou psicologicamente.
Esta Tese é de todos!
Nada é por acaso! Obrigada meu Deus por me trazeres ao colo em algumas fases desta caminhada... Acreditar é uma bênção única e maravilhosa!
- V - RESUMO
Nos últimos anos ocorreram situações que demonstram que os acidentes em organizações de elevada fiabilidade têm consequências catastróficas que precisam de ser contidas ou evitadas. As medidas para a contenção e prevenção do erro estão estabelecidas nesse tipo de organizações, mas focalizam-se em evitar as consequências negativas dos erros, não analisando as consequências positivas dos mesmos (quando existem). A literatura aponta como consequências positivas a aprendizagem, a inovação e a resiliência. O trabalho conclui que de forma conceptual a consequência positiva dos erros é um aumento da Segurança Organizacional através de processos de melhoria associados à Aprendizagem Organizacional.
O erro humano não deve ser primariamente entendido como a principal causa dos acidentes, mas antes como uma possível consequência da atividade organizacional. Foi necessário compreender como (How) ocorre e porque (Why) ocorre o erro organizacional; e, ainda, qual a relação entre os diferentes níveis de erro (humano, de equipa e organizacional) e os fatores organizacionais. Esta abordagem transportou o investigador para a necessidade de uma análise aprofundada do conceito de condições/erros latentes.
O conhecimento das causas primárias de um incidente/acidente poderá levar a que se criem indicadores que sirvam de alertas em situações futuras e/ou se alterem essas mesmas condições para que se evitem situações idênticas.
Verificou-se neste trabalho que cada incidente/acidente, depois de estudado, é uma fonte de informação absolutamente essencial para a melhoria do sistema. No entanto, existem outras fontes que necessitam de ser mais estimuladas, nomeadamente, o reporte de ocorrências e a correspondente análise e partilha de resultados na Organização.
- VI -
A investigação recorre a uma metodologia qualitativa e os resultados aplicam-se apenas à Organização em estudo. O modelo final explica como através do erro de manutenção aeronáutica, na Força Aérea Portuguesa, se aumenta a Segurança Organizacional.
PALAVRAS-CHAVE
Aprendizagem organizacional, Erro humano, Erro organizacional, Manutenção de aeronaves, Segurança organizacional.
- VII - ABSTRACT
In recent years, situations have occurred which demonstrate that accidents in High Reliability Organizations have catastrophic consequences that need to be restrained or avoided. Measures to contain and prevent errors are established in this type of organizations, but focus on avoiding the negative consequences of errors, thus not analyzing their positive consequences (when they exist). The literature points to positive consequences of learning, innovation and resilience. The study concludes that, in a conceptual way, the positive consequence of the errors is an increase of the Organizational Security through processes of improvement associated with the Organizational Learning.
Human error should not be primarily understood as the main cause of accidents, but rather as a possible consequence of organizational activity. It is necessary to understand how and why organizational errors occur; and the relationship between the different levels of error (human, team and organizational) and organizational factors. This approach transported the researcher to the need for an in-depth analysis of the concept of latent conditions / errors.
Knowing the root cause of an incident / accident may lead to the creation of indicators that serve as warnings in future situations and / or change the same conditions, so that similar situations are avoided.
It was verified in this study that each incident / accident, once studied, is an absolutely essential source of information for the improvement of the system. However, there are other sources that need to be more stimulated, namely the reporting of occurrences and the corresponding analysis and sharing of results in the organization.
- VIII -
The research uses a qualitative methodology and the results apply only to the organization being studied. The final model explains how the Organizational Safety is increased, through the aeronautical maintenance error in the Portuguese Air Force.
KEYWORDS
Organizational learning, Human error, Organizational error, Aircraft maintenance, Organizational safety.
- ix - ÍNDICE
LISTA DE ANEXOS ... xii
LISTA DE FIGURAS ... xiii
LISTA DE TABELAS ... xv
GLOSSÁRIO DE TERMOS E ABREVIATURAS ... xvi
1. INTRODUÇÃO ... 1
1.1. Motivação ... 1
1.2. Contextualização do tema ... 2
1.3. Conceitos gerais ... 5
1.4. Erro de manutenção ... 10
1.5. Problemática e objetivos da investigação ... 14
1.6. Organização do trabalho ... 20
2. REVISÃO DA LITERATURA ... 24
2.1. Erro humano ... 28
2.2. Erros, falhas e ocorrências ... 33
2.3. Modelos ... 41
2.4. Erro organizacional ... 48
2.5. Manutenção de aeronaves em High Reliability Organizations ... 53
2.6. Cultura de segurança e cultura organizacional ... 62
2.7. Consequências dos erros ... 67
2.8. Gestão do erro e de cultura da gestão do erro ... 75
3. ENQUADRAMENTO ORGANIZACIONAL ... 82
3.1. Introdução ... 82
3.2. Objetivos do capítulo ... 85
3.3. Enquadramento legal nacional da Força Aérea ... 89
3.4. Stakeholders e ligação à Força Aérea ... 91
3.4.1. A EASA ... 94
3.4.2. A AAN e as suas dependências ... 102
3.5. Organização interna ... 109 3.6. Legislação interna ... 122 3.7. O mecânico e as equipas ... 125 3.7.1. Ingresso ... 129 3.7.2. A formação ... 130 3.7.3. Qualificações e certificações ... 136 3.7.4. As equipas ... 142 3.8. A manutenção aeronáutica ... 144
3.8.1. Manutenção de linha e manutenção de base ... 145
3.8.2. Níveis de manutenção ... 145
3.8.3. Manutenção preventiva e manutenção corretiva ... 146
3.9. O caso da Força Aérea ... 149
3.10. Mudanças nas manutenções ... 152
3.11. Cultura organizacional ... 156
- x - 4. ENQUADRAMENTO METODOLÓGICO ... 161 4.1. Enquadramento ... 161 4.2. Delimitação ... 162 4.3. Questão e modelo ... 163 4.4. Estratégia de investigação ... 171
4.5. Paradigmas de investigação na estratégia qualitativa ... 178
4.6. Grounded Theory ... 183 4.7. Técnicas de investigação ... 192 4.7.1. A análise documental ... 194 4.7.2. A observação ... 195 4.7.3. A entrevista ... 196 4.7.4. Questionário ... 199 4.8. Técnicas de análise ... 200 4.9. Amostra teórica ... 204 4.10. Síntese ... 205
5. RECOLHA E ANÁLISE DE DADOS ... 206
5.1. Introdução ... 206
5.2. Preocupações ... 208
5.3. O processo ... 211
PARTE I ... 213
5.4. Análise de Relatórios de Investigação de Incidentes/Acidentes ... 213
PARTE II ... 220 5.5. Casos de estudo ... 220 5.5.1. Caso 1 ... 221 5.5.2. Caso 2 ... 223 5.5.3. Caso 3 ... 225 5.5.4. Caso 4 ... 226 5.5.5. Caso 5 ... 231 5.5.6. Caso 6 ... 234 5.5.7. Caso 7 ... 236
5.6. Síntese dos casos ... 238
PARTE III ... 239
5.7. Introdução ... 239
5.8. Questionário ... 239
5.9. Preparação do Focus Group ... 241
5.10. Situação 1 – Manutenção A ... 244
5.10.1. Caraterísticas observadas ... 245
5.10.2. Entrevista – Focus Group 1 ... 247
5.11. Situação 2 – Manutenção B ... 255
5.11.1. Caraterísticas observadas ... 255
5.11.2. Entrevista – Focus Group 2 ... 257
5.11.3. FG1 e FG2 ... 260
5.12. Situação 3 – Manutenção C ... 263
5.12.1. Caraterísticas observadas ... 263
5.12.2. Entrevista – Focus Group 3 ... 264
5.13. Análise das categorias resultantes da Parte I ... 267
5.13.1. Erro de manutenção ... 267
5.13.2. Clima organizacional ... 275
- xi -
5.13.4. Estratégias para prevenir e para conter os erros ... 282
PARTE IV ... 288 5.14. Introdução ... 288 5.15. Análise FG4 e FG5 ... 288 5.15.1. Errar na manutenção ... 289 5.15.2. Clima de segurança ... 293 5.15.3. Aumentar a segurança ... 298 5.15.4. Estratégias de manutenção ... 300 5.16. FG6 e FG7 ... 304 PARTE V ... 314 5.17. Entrevistas estruturadas ... 314 5.18. Divulgação de ocorrências ... 322 5.19. Síntese ... 329 6. CONSTRUÇÃO DA TEORIA ... 331 6.1. Introdução ... 331 6.2. Preocupações ... 337
6.3. Ponto de partida para o modelo ... 337
6.4. Fontes de informação ... 343
6.4.1. Ocorrências e quase-ocorrências ... 344
6.4.2. Sistema PLUS ... 348
6.4.3. Relatórios ... 353
6.5. Tratamento da informação ... 357
6.6. Desenvolvimento da segurança organizacional ... 361
6.6.1. Que condições? ... 366 6.6.2. Que fenómeno? ... 367 6.6.3. Que contexto? ... 372 6.6.4. O que interfere? ... 374 6.6.5. Que estratégias? ... 375 6.6.6. Que consequências? ... 385
6.7. Concretização do modelo teórico ... 387
6.8. Operacionalização do modelo ... 395
6.8.1. Indicadores ... 395
6.8.2. Memória organizacional ... 406
6.8.3. Sistema de gestão de segurança ... 414
7. CONCLUSÕES ... 428 7.1. Considerações ... 428 7.2. Resumo da investigação ... 430 7.2.1. Revisão da literatura ... 432 7.2.2. Enquadramento organizacional ... 433 7.2.3. Enquadramento metodológico ... 434
7.2.4. Recolha e análise de dados ... 435
7.2.5. Construção da teoria ... 439
7.3. Principais conclusões do estudo ... 442
7.4. Limitações do estudo ... 447
7.5. Implicações para a teoria e para a prática ... 448
7.6. Pistas para investigação futura ... 453
7.7. Comentário final ... 454
- xii - LISTA DE ANEXOS
Anexo A – Cenário FG – Versão inicial ...A-1 Anexo B – Questionário sobre as barreiras...B-1 Anexo C – Pedido de autorização do estudo...C-1 Anexo D – Observação de atitudes...D-1 Anexo E – Memorandos...E-1 Anexo F – Codificação “Erro de Manutenção”... F-1 Anexo G – Cenário FG – Versão alterada...G-1 Anexo H – Caraterísticas FG6...H-1 Anexo I – Caraterísticas FG7...H-1 Anexo J – Entrevistas individuais estruturadas...H-1
- xiii -
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Modelo “Queijo Suíço” para causa do erro humano ... 35
Figura 2 – Pirâmide da Segurança ... 41
Figura 3 – Modelo SHELL aplicado à manutenção ... 43
Figura 4 – Modelo do Laço ... 44
Figura 5 – Modelo do Queijo ... 45
Figura 6 – Quadro conceptual de HFACS ... 46
Figura 7 – Quadro conceptual de HFACS-ME ... 47
Figura 8 – Modelo de evolução do erro nas ações de manutenção ... 47
Figura 9 – Fatores de multinível e mecanismos de mediação ... 52
Figura 10 – Processos que conduzem à fiabilidade nas HRO ... 59
Figura 11 – Processo de monitorização da manutenção de aeronaves ... 60
Figura 12 – Segurança proactiva ... 69
Figura 13 – Cultura da gestão do erro e os seus efeitos potenciais ... 79
Figura 14 – Enquadramento da Manutenção Aeronáutica ... 88
Figura 15 – Edifício legislativo nacional para a Força Aérea ... 90
Figura 16 – Entidades relacionadas com a legislação aeronáutica nacional ... 106
Figura 17 – Organização da AAN ... 108
Figura 18 – Sistematização da Organização da FAP relativa apenas à manutenção aeronáutica .. 110
Figura 19 – Intervenientes nas ações de manutenção ... 117
Figura 20 – Estrutura da Qualidade ... 119
Figura 21 – Sistema da Gestão da Qualidade e Aeronavegabilidade ... 121
Figura 22 – Organização de uma manutenção de média dimensão ... 127
Figura 23 – Organização de uma manutenção da Força Aérea ... 128
Figura 24 – Percurso formativo de um mecânico de aeronaves ... 132
Figura 25 – Certificação de Mecânicos de Manutenção ... 137
Figura 26 – Distribuição dos mecânicos pela BA ... 139
Figura 27 – Ações de Manutenção ... 140
Figura 28 – O mecânico na Organização ... 143
Figura 29 – Ações de Manutenção por SA ... 150
Figura 30 – Inspeções programadas na aeronave Epsilon (ciclo de 2000HV) ... 151
Figura 31 – Limitações da investigação ... 163
Figura 32 – Modelo conceptual ... 167
Figura 33 – Modelo de Charmaz – GT Construtivista ... 202
Figura 34 – Processo associado à construção da teoria ... 212
Figura 35 – Processo relativo ao cumprimento de OT ... 236
Figura 36 – Gráfico relativo às barreiras de deteção ... 240
Figura 37 – Gráfico relativo às barreiras de contenção ... 241
Figura 38 – Fotografia de um cartaz existente numa manutenção aeronáutica ... 244
Figura 39 – Disposição na sala – Focus Group 1 ... 245
Figura 40 – Distribuição das intervenções – Focus Group 1 ... 247
Figura 41 – Nuvem de palavras – Focus Group 1 ... 247
Figura 42 – Disposição na sala – Focus Group 2 ... 256
Figura 43 – Distribuição das intervenções – Focus Group 2 ... 256
Figura 44 – Dados MAXqda12 – FG1 e FG2 para “Estratégias de Prevenção” ... 262
Figura 45 – Dados MAXqda12 – FG1 e FG2 para “Estratégias perante o erro” ... 262
Figura 46 – Disposição na sala – Focus Group 3 ... 264
Figura 47 – Erro de Manutenção ... 274
Figura 48 – Excerto do memorando ... 282
Figura 49 – Errar na manutenção ... 291
- xiv -
Figura 51 – Clima organizacional (5 FG) ... 296
Figura 52 – Clima de Segurança (5 FG) ... 297
Figura 53 – Contributo para a segurança ... 299
Figura 54 – Estratégias utilizadas para prevenir e perante o erro ... 302
Figura 55 – Vários erros a poderem acontecer em simultâneo ... 303
Figura 56 – Estratégias de Manutenção ... 303
Figura 57 – Categorias emergentes ... 304
Figura 58 – O processo de aprendizagem ... 311
Figura 59 – Ligação entre as categorias emergentes ... 313
Figura 60 – Excerto de um DIVOC ... 324
Figura 61 – Número de DIVOC associados à manutenção entre 2011 e 2016 ... 325
Figura 62 – Processo representativo do ciclo positivo do erro ... 333
Figura 63 – Processo de construção da teoria ... 335
Figura 64 – Modelo de Segurança Organizacional ... 341
Figura 65 – Modelo CHAIN ... 359
Figura 66 – Tratamento das ocorrências ou quase-ocorrências ... 361
Figura 67 – Identificação, melhoria e monitorização ... 371
Figura 68 – Processo relativo à evolução dos dados para novas/revistas normas ... 378
Figura 69 – Conhecimento tácito e explícito ... 382
Figura 70 – Modelo: Processo de desenvolvimento da Segurança Organizacional ... 389
Figura 71 – Processo associado ao potenciar dos efeitos positivos ... 392
Figura 72 – Processo associado ao potenciar dos efeitos positivos atualizado ... 394
Figura 73 – Sistema de Gestão de Segurança Operacional Convencional ... 418
Figura 74 – Modelo de Segurança Organizacional ... 424
- xv -
LISTA DE TABELAS
Tabela I – Módulo 9A. Fatores Humanos ... 100
Tabela II – Comparação de documentos ... 107
Tabela III – Macroprocessos de gestão do SGQA ... 120
Tabela IV – Macroprocessos operacionais do SGQA ... 120
Tabela V – Regulamentação para a Manutenção ... 124
Tabela VI – Comparação entre o preconizado pela EASA e o existente na FAP ... 125
Tabela VII – Postos na classe de Oficiais ... 128
Tabela VIII – Postos na classe de Sargentos ... 129
Tabela IX – Postos na classe de Praças ... 129
Tabela X – Mecânicos por BA e por Esquadra de voo ... 131
Tabela XI – Formação em Fatores Humanos – Comparação ... 134
Tabela XII – Teses em Gestão, do ISEG, que utilizaram a GT ... 190
Tabela XIII – Teses em Gestão no Repositório Científico que utilizaram a GT ... 190
Tabela XIV – Teses em Psicologia no Repositório Científico que utilizaram a GT ... 190
Tabela XV – Análise de relatórios da IGFA ... 215
Tabela XVI – Processo de condução dos 7 FG ... 242
Tabela XVII – Códigos obtidos na primeira entrevista ... 250
Tabela XVIII – Categorias obtidas na primeira entrevista ... 251
Tabela XIX – Categorias obtidas na primeira entrevista (2º) ... 252
Tabela XX – Comparação das categorias obtidas nas duas primeiras entrevistas ... 254
Tabela XXI – Categorias obtidas na segunda entrevista ... 257
Tabela XXII – Comparação de Categorias obtidas no FG1 e FG2 ... 259
Tabela XXIII – Categorias obtidas do FG3 ... 264
Tabela XXIV – Categoria “erro de manutenção” (Fase 1) ... 270
Tabela XXV – Codificação do erro de manutenção (Fase 2) ... 272
Tabela XXVI – Clima organizacional – codificação ... 277
Tabela XXVII – Clima organizacional – categorização ... 278
Tabela XXVIII – Consequências de errar (positivas) – codificação ... 280
Tabela XXIX – Consequências positivas – codificação ... 281
Tabela XXX – Estratégias para prevenir o erro – codificação ... 283
Tabela XXXI – Estratégias para conter o erro – codificação ... 284
Tabela XXXII – “Estratégias para prevenir o erro” – codificação ... 284
Tabela XXXIII – “Estratégias perante o erro” – codificação ... 287
Tabela XXXIV – Comparação entre fatores positivos e negativos ... 291
Tabela XXXV – Consequências do erro (novos códigos) ... 298
Tabela XXXVI – Estratégia para prevenir ... 300
Tabela XXXVII – “Aprender através” – codificação ... 309
Tabela XXXVIII – “Aprender para” – codificação ... 310
Tabela XXXIX – Caraterísticas da manutenção aeronáutica militar ... 373
Tabela XL – Comparação entre Feedback e Gestão de conhecimento ... 379
Tabela XLI – Medidas de melhoria ... 398
- xvi -
GLOSSÁRIO DE TERMOS E ABREVIATURAS
AAN Autoridade Aeronáutica Nacional
AEB Accident Evolution and Barrier
AFA Academia da Força Aérea Base
ANAC Autoridade Nacional da Aviação Civil
AP Close Air Patrol
AWAHWG Airworthiness Ad-Hoc Working Group
BA Base Aérea
CA Comando Aéreo
CAA Civil Aviation Authority
CEMFA Chefe do Estado-Maior da Força Aérea
CFHMA Curso de Fatores Humanos na Manutenção Aeronáutica
CFP Curso de Formação de Praças
CFS Curso de Formação de Sargentos
CITA Cursos de Instrução Teórica de Aeronaves
CLAFA Comando Logístico e Administrativo da Força Aérea
COD3 Código 3
CPESFA Comando de Pessoal da Força Aérea
CPSIFA Centro de Psicologia da Força Aérea
DAT Direção de Abastecimento e Transportes
DCSI Direção de Comunicações e Sistemas de Informação
DEP Direção de Engenharia e Programas
DGMFA Depósito Geral de Material da Força Aérea
DI Direção de Infra-estruturas
DIVOC Divulgação inicial de ocorrência
DMSA Direção de Manutenção de Sistemas de Armas
DQAA Departamento da Qualidade, Aeronavegabilidade e Ambiente
EASA European Aviation Safety Agency
EDA European Defense Agency
EMAAG European Military Aviation Authorities Group
EMAD European Military Airworthiness Documents
EMAR European Military Airworthiness Requirement
EMFAR Estatuto dos Militares das Forças Armadas
EMR Eventos de Melhoria Rápida
ESQVOO Comandantes das Esquadras de Voo
FAA Federal Aviation Administration
FAP Força Aérea Portuguesa
FG Focus Group
FH Fatores Humanos
FOD Foreign Object Damage
GAAN Gabinete da Autoridade Aeronáutica Nacional
GO Grupo Operacional
- xvii -
GQ Gabinete da Qualidade
GSA Gestão de Sistemas de Armas
GT Grounded Theory
HEART Human Error Assessment and Reduction Technique
HFACS Human Factors Analysis and Classification System
HRA Human Reliability Analysis
HRO High Reliability Organizations
ICAO International Civil Aviation Organization
IGFA Inspeção Geral da Força Aérea
INAC Instituto Nacional de Aviação Civil
LOBOFA Lei Orgânica de Bases da Organização das Forças Armadas
LOFA Lei Orgânica da Força Aérea
MARME Mecânico de Armamento e Equipamento
MAWA Military Airworthiness Authorities
MEDA Maintenance Error Decision Aid
MEDEVAC MEDical EVACuation
MEL Minimum Equipment List
MELECA Mecânico de Eletrónica
MELIAV Mecânico de Eletricidade e Instrumentos de Avião
MESH Managing Engineering Safety Health
MGM Módulo de Gestão de Manutenção
MMA Mecânico de Material Aéreo
MORT Management and Oversight Risk Tree
MTO Man, Technology and Organisation
NASA National Aeronautics and Space Administration
NAT Normal Accidents Theory
NATO North Atlantic Treaty Organization
NGQA Núcleo de Gestão da Qualidade e Aeronavegabilidade
NQA Normas da Qualidade e Aeronavegabilidade
OT Ordem Técnica
PEAR People, Environment, Actions and Resources
PLUS Plataforma Única de Sistemas de Informação
PMAR Portuguese Military Airworthiness Requirements
QP Quadro Permanente
RAMA Relatórios Anuais da MAnutenção
RECON RECONnaissance
RFA Regulamentos da Força Aérea
SA Sistemas de Armas
SAR Search And Rescue
SCAT Systematic Cause Analysis Technique
SGQA Sistema de Gestão da Qualidade e Aeronavegabilidade
SHEL Software, Hardware, Environment, Liveware
STANAG Standardization NATO Agreement
STEP Sequential Timed Events Plotting
THEA Technique for Human Event Analysis
THERP Technique for Human Error Rate Prediction
- 1 -
“An understanding of maintenance errors is important if we are to improve work quality and safety”
(Hobbs & Williamson, 2002a, p. 290)
1. INTRODUÇÃO 1.1. Motivação
A motivação para esta Tese nasce da formação académica e profissional da sua autora: engenheira aeronáutica da Força Aérea Portuguesa (FAP). A sua primeira colocação (1998), a seguir ao curso na Academia da Força Aérea (AFA) e no Instituto Superior Técnico, foi na Base Aérea n.º5 (Monte-Real) onde operavam naquela altura as
aeronaves A7P e F161. Durante três anos privou de perto com a manutenção aeronáutica,
tendo contribuído para que se voasse de forma segura na medida em que pertencia ao Gabinete da Qualidade (GQ) daquela Base Aérea (BA).
Uma das experiências que viu e que despoletou o interesse nestas matérias está relacionada com a aterragem de uma aeronave F16, em 1999, com perda parcial de uma das superfícies de voo. Naquela altura foi chamada a investigar o que tinha acontecido, tendo sido concluído tratar-se de um erro de manutenção, mais tarde, assumido pelo responsável pela ação. Ver-se-á no decorrer desta Tese que assumir o que aconteceu e como aconteceu está associado à cultura de segurança que deverá existir e ser cultivada neste tipo de organizações.
Com o passar dos anos, experiências e leituras, a autora percecionou que incidentes daquele tipo não são apenas responsabilidade de quem executa, mas de alguma forma estão num nível organizacional na medida em que a Organização “cria” as condições em que se trabalha.
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A título de exemplo, no decorrer da referida investigação tomou-se contacto com o artigo de Li et al. (2008) que estuda, a partir de evidências empíricas, os caminhos para o erro no caso de acidentes aéreos civis. Os autores explicam como é que as ações e as decisões ao nível da gestão de topo podem resultar em erros na cabine e, subsequentemente, em acidentes.
É desta forma que na fase de exploração do tema se começou a perceber que, conhecendo a influência organizacional no indivíduo e nas equipas, se poderia ajudar a melhorar processos organizacionais, contribuindo para diminuir o número de incidentes/acidentes ou conter os seus efeitos. O desafio intelectual estava lançado, a Organização escolhida e os objetivos teóricos e práticos identificados.
1.2. Contextualização do tema
Ambicionar diminuir as ocorrências aeronáuticas é pertinente porque a realidade demonstra que os acidentes aéreos acontecem e têm consequências graves tão amplamente mediatizadas. A título de exemplo refira-se o Ilyushin II-76, aeronave militar da Força Aérea Algeriana, que caiu a 11 de abril de 2018 matando as 257 pessoas que transportava. Em Portugal, e no que diz respeito à aviação militar, recorde-se o C130, em 11 de junho de 2016 (no mesmo dia em que chegava vitoriosa a seleção de futebol portuguesa), onde morreram três dos sete militares a bordo e onde um dos militares ficou gravemente ferido.
Segundo dados do EUROSTAT2, em 2016, morreram 150 pessoas em acidentes
aéreos ocorridos em território europeu e com aeronaves registadas em países da União Europeia (UE). Desde 1990 que esse número nunca ultrapassou as 220 pessoas, havendo
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mesmo o ano de 2009 sem registo de mortes. Os números revelam que a aviação, face ao número de horas voadas e número de pessoas transportadas, é um meio de transporte seguro se comparado com o transporte rodoviário e ferroviário. Em Portugal, apenas no ano de 2016, morreram 445 pessoas nas estradas portuguesas (ainda assim valores que têm vindo a decrescer desde 1990 onde se registaram 2321 mortes), contra uma pessoa (piloto belga) em acidente de aviação civil (Ferreira do Alentejo)3.
Olhando apenas para as estatísticas rodoviárias nem sempre fica claro o que motivou o acidente (p. ex. álcool, cansaço, distração, falta de formação, condições atmosféricas, problema mecânico, outro veículo); mas na aviação qualquer que seja o resultado final, por regra cada incidente/acidente é estudado de forma a chegar ao que o originou. Perceber que fator/condição levou ao acidente aeronáutico contribui para a ambição de não voltar a repetir-se algo semelhante. Para que isso seja possível, primeiro é necessário reportar, depois analisar, divulgar e, se aplicável, promover algum tipo de mudança.
Normalmente quando se estuda um incidente/um acidente há quase sempre uma última pessoa que realizou algum tipo de ação. Ou o piloto que estava nos comandos da aeronave, ou o controlador que estava a dar indicações ou o mecânico que estava a executar a tarefa. A questão é que a literatura esclarece que estes poderão ser apenas a ponta de uma lança onde várias pessoas são intervenientes nos processos.
O presente estudo não aborda o ser humano de forma isolada e/ou independente, mas sim integrado num contexto. Neste ambiente onde impera a manutenção aeronáutica encontram-se definidos três níveis de comprometimento que se interrelacionam: o individual, o de equipa e o organizacional.
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Segundo Reiman & Rollenhagen (2011) uma abordagem que não seja holística em termos de sistema de segurança, onde se olha para o ser humano como aquele que isoladamente toma más decisões, é pernicioso e contribui para a existência de barreiras e constrangimentos nas suas ações.
De facto, quando se estuda o erro humano, normalmente este surge associado ao conceito “fatores humanos”. Um e outro são explorados no capítulo da revisão da literatura, mas uma diferença interessante pode ser observada na forma como a generalidade das pessoas os observa em termos de responsabilização perante uma dada situação. No comentário feito pelo Ministro da Defesa de Portugal aquando da divulgação dos resultados da investigação decorrentes do já mencionado acidente com a aeronave C-130H, sente-se uma clara associação de erro humano à “culpa” e à consequente “responsabilidade”:
"Eu não posso falar em erro humano, posso falar quando muito num fator humano envolvido no acidente mas em que daí não resulta um qualquer juízo de censura perante o que aconteceu. Estamos a testar situações limite e, nessas situações, a hipótese de não correr bem é uma hipótese que tem que se considerar como natural“ (Jornal de Notícias, 2016).
Decorre da entrevista com o aludido responsável ministerial que neste caso aos fatores humanos não se imputam responsabilidades dado que derivam de condições extremas impostas por determinada situação de treino militar. As conclusões desta Tese talvez esclareçam um pouco mais este tipo de pensamento. Os fatores e/ou as condições têm que ser avaliadas e, se possível, alterados quando estiverem diretamente relacionadas com a ocorrência.
Ainda assim é importante clarificar que o comunicado da FAP não catalogava o acidente como erro humano, apenas afirmou que “Em conclusão, o acidente ocorreu devido à impossibilidade da tripulação em controlar eficazmente a aeronave no decurso de uma manobra que visava treinar a interrupção da respetiva corrida de descolagem –
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manobra designada de ‘aborto à descolagem’” (Força Aérea Portuguesa, 2016). Também não mencionava as causas que levaram a que a tripulação não controlasse “eficazmente a aeronave”.
Na altura o jornal Público (Borges, 2016) questionou o referido Ministro da Defesa se a redução do orçamento da FAP não teria tido como consequência este acidente4.
Como se constatará ao longo da Tese, uma redução de orçamento estará ao nível de um fator organizacional. É uma questão naturalmente pertinente, mas que sendo conhecida deverá ser analisada e precavida ou mitigada por outra qualquer condição.
1.3. Conceitos gerais
A aviação é um sistema complexo onde o homem e a máquina (em alguns casos com tecnologia de ponta) se interrelacionam constantemente, onde se exige que se opere com segurança (flight safety), fiabilidade, economicidade, respeitando o ambiente e onde o ser humano é peça fundamental. O meio aeronáutico envolve diversos atores e é influenciado por outros tantos fatores. Essa complexidade determina que também os próprios acidentes sejam complexos tornando-se “system accidents” (Kasdaglis & Oppold, 2014).
Um enorme desafio que se coloca às organizações é o facto de nos últimos anos a complexidade tecnológica ter aumentado significativamente, sendo que as pessoas lidam com essa tecnologia diariamente (Levenson, 2017). Em alguns casos, e para a mesma Organização, como exemplo refira-se a FAP, existem diferentes aeronaves com graus de complexidade tecnológica totalmente distintos (aeronaves extremamente antigas e
4“Azeredo Lopes recusou a possibilidade de os cortes orçamentais havidos no passado em manutenção e
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aeronaves totalmente recentes) onde as formas de se trabalhar, e poder trabalhar, são bastante diversas.
Não deixando de ser intuitivo é necessário relembrar que grande parte (i.e tecnologia, estruturas físicas, processos, legislação) do que está associado à aeronáutica foi criado pelo ser humano, influenciando o modo como este pensa, sente e age perante o trabalho e perante as situações que surgem.
Outrossim, quando se fala sobre aeronáutica, normalmente há uma associação quase direta a tecnologia e, consequentemente, a pessoas altamente treinadas e com conhecimentos bastante específicos, quer na área da pilotagem, quer na área da manutenção, do controlo aéreo, ou outras. Ainda que tudo isto possa ser a realidade da generalidade da aviação comercial e militar nacional, não é suficiente ter conhecimento, é necessário saber aplicá-lo em situações reais de resolução de problemas.
Tradicionalmente o estudo dos fatores humanos centrava-se nos pilotos e nos controladores aéreos, porém nos últimos anos tem também sido estudado em termos dos mecânicos (Hobbs & Williamson, 2002b). Contudo autores como Chang & Wang (2010) e Sheikhalishahi et al. (2016) afirmam que ainda assim o estudo dos fatores humanos em contexto de ações de manutenção não tem merecido grande atenção.
No contexto da manutenção aeronáutica militar existe um artigo (Saward & Stanton, 2015), sobre a Marinha Inglesa, que relaciona a deteção do erro, numa perspetiva do indivíduo, com a respetiva recuperação.
Begur & Babu (2016) estudam, numa estratégia quantitativa, os fatores humanos em contexto de manutenção aeronáutica civil (regional) pegando nos “dirty dozen” de Gordon Dupont. Os autores chegaram a duas conclusões de certa forma já conhecidas:
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• para eliminar as condições que permitem errar, deve-se primeiro identificar e reconhecer a possibilidade de haver um problema de fadiga, treino, ferramentas e equipamentos adequados, entre outras relacionadas com os erros de manutenção;
• para além disso, numa perspetiva de diminuir as consequências desses erros, devem considerar também o problema de atitude de cada envolvido na manutenção e da respetiva cultura organizacional.
Se se colocar o foco apenas na manutenção, há estudos (Ananthasayanam, 2000; Patankar & Taylor, 2004b; Civil Aviation Safety Authority, 2013) que indicam que apenas 12% dos acidentes aeronáuticos estão associados a problemas na manutenção. Numa análise primária o que contribui atualmente para a quase inexistência de acidentes é uma combinação de pilotos com excelência no desempenho, aeronaves com elevados níveis de controlo (do contexto operacional) e de automação, programas de manutenção adequados, organizações devidamente aprovadas e sistemas de gestão de tráfego aéreo com grande capacidade de monitorização.
No entanto, ainda que o ser humano possa ser considerado peça fundamental, ele é influenciado por diversos fatores, sendo que os fatores organizacionais, onde o mesmo se integra, ganham relevância. No entender de McDonald et al. (2000) para que seja possível compreender a contribuição do ser humano nos incidentes/acidentes é necessário considerar os fatores organizacionais e de gestão.
Relativamente aos fatores organizacionais, e para o mesmo contexto aeronáutico, os artigos publicados nos diversos journals consultados, entre 1982 e 2014, são escassos e dedicados à manutenção aeronáutica civil (Thaden et al., 2006; Rashid, 2010; Rashid et al., 2013; Rashid et al., 2014; Tsagkas et al., 2014).
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No que diz respeito a dissertações de mestrado relativas a fatores organizacionais a investigação deparou-se com a de Xavier (2004), a de Cajee (2005) e a de Prieto5
(2013). Em termos de estudos dedicados à manutenção aeronáutica, mas com foco na cultura de segurança surgiram os de Fogarty (2004), Pettersen & Aase (2008), Herrera et al. (2009) e Chang & Wang (2010).
Sobre a relação entre o contexto onde se desenvolvem as condições para errar e o desempenho da manutenção de aeronaves foi identificada uma dissertação de mestrado (Hodges, 2011). Nesta dissertação as violações (ou infrações) das regras estabelecidas em normas e procedimentos são entendidas como ações intencionais, resultando em situações de risco. Para além das violações, e como se verá à posteriori, existem os erros entendidos como ações não intencionais. Ainda assim, este é um tema relativamente recente e pouco investigado, mas que está ligado ao conceito de clima de segurança (Hodges & Gardner, 2014) explorado ao longo da presente investigação.
Para Mohaghegh & Mosleh (2009) o clima de segurança é a perceção daquilo que acontece na Organização. Tsagkas et al. (2014) desenvolveram um artigo sobre os fatores associados a desvios aos procedimentos decorrentes de inspeções programadas e não programadas na manutenção de aeronaves. O objetivo destes autores é aumentar o grau de conhecimento relativo às dinâmicas organizacionais e cognitivas que estão por trás dos erros (entendidos como atos desviantes).
Através da literatura consultada percebeu-se que os estudos realizados na área da investigação de incidentes/acidentes têm um objetivo de prevenção de situações idênticas. Em alguns casos essas investigações demoram tempo a serem analisadas e, posteriormente, a implementar essas modificações/melhorias nos processos. O presente
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trabalho mostrará que esta é uma situação que causa, nos mecânicos, alguma “desmotivação” para reportar incidentes (no caso de reportes de cariz não obrigatório). Existe uma certa sensação de que “não vale a pena o trabalho que dá”.
Na literatura organizacional sobre os erros, para além do fenómeno associado à prevenção (p. ex. Reason), surge outro associado à resiliência (p. ex. Sutcliffe, Weick e Obstfeld) ou, também observado, como Gestão do Erro quando se agrega prevenção e resiliência (Goodman et al., 2011).
Para Hollnagel et al. (2006), Levenson et al. (2006) e ainda para Weick & Sutcliffe (2007), a resiliência consiste na capacidade de absorver a tensão, e lidar com ela em momentos de crise, mantendo o funcionamento; na capacidade de recuperar de situações críticas e, por vezes, totalmente inesperadas; e na capacidade de aprender e crescer a partir de episódios anteriores.
Os eventos inesperados existem e é necessário compreender como é que se lida com eles, e como se recupera deles (Weick & Sutcliffe, 2007) antes de se tornarem ocorrências (Goodman et al., 2011). Na literatura sobre segurança, a resiliência pode ser entendida genericamente como a capacidade das organizações em reterem para elas as mudanças a que ficam sujeitas por diferentes motivos, sem que haja alterações significativas (inclusive incidentes/acidentes), (Herrera, 2012). Para a formulação do conhecimento é importante desenvolver teorias, métodos e ferramentas que possam gerir proactivamente a capacidade das organizações funcionarem de forma eficaz e segura (Woods, 2010).
Por si só não é útil saber que o erro é da responsabilidade de uma ou outra pessoa, é também relevante para que se possa falar e discutir o problema. O que é importante é perceber como é que se evita uma situação análoga. É necessário olhar para as causas
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primárias6 e perceber onde é que se pode melhorar. Ver-se-á neste estudo que na maioria
dos casos deverá haver algum tipo de mudança a nível organizacional na medida em que alguma (ou algumas) condição (condições) afetou (afetaram) o desempenho do mecânico de manutenção.
1.4. Erro de manutenção
Como atrás mencionado, tradicionalmente o estudo dos fatores humanos aplicava-se aos pilotos e aos controladores aéreos, aplicava-sendo que, pelo menos desde 2002, aplicava-se encontram ensaios também dedicados aos mecânicos7 (Hobbs & Williamson, 2002b;
Shanmugam & Robert, 2015b; Begur & Babu, 2016; Boeing, nd).
Algumas das investigações relacionadas com pilotos e com controladores em
contexto de incidentes/acidentes tem por base dados gravados8 (p. ex. relacionados não
só com as comunicações, como também com inúmeros parâmetros de voo). A realidade da manutenção não é essa (a menos que hajam câmaras de vídeo a filmar, podendo esbarrar na legalidade do acesso a esse tipo de informação) pelo que os dados terão que ser outros. Em princípio o que se pode analisar, para além da documentação técnica e do registo de dados relacionados com as inspeções e com a própria operação, são as entrevistas que venham a ser realizadas.
Ainda que nem sempre seja a realidade, há várias situações em que os erros acontecem em contextos cujos elementos são pessoas comuns em termos de capacidades, que executam trabalhos ordinários (até rotineiros) em organizações “normais” (Dekker,
6 Na linguagem anglo-saxónica designa-se de root causes.
7 Neste trabalho sempre que há referência a mecânicos (indivíduo) quer-se dizer mecânicos de manutenção. 8 Bastante visível nos diversos episódios da série televisiva do National Geographic Channel “Mayday!
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2006). As entrevistas realizadas ao longo da presente investigação, transmitem isso
mesmo relativamente à FAP9, objeto de estudo, quando em ambiente de paz.
Do mecânico de manutenção aeronáutica espera-se que, para além de ser correto não violando as normas existentes, tenha a formação e o treino estabelecidos superiormente, bem como as condições adequadas (p. ex. luminosidade, tempos de descanso) ao trabalho que desenvolve.
Um mecânico quando comete um erro de forma inconsciente poderá ter diferentes motivos (e.g. condições adversas). Atente-se por exemplo o caso do indivíduo que instala uma peça de forma incorreta. Nesta situação particular a investigação deverá procurar identificar as múltiplas realidades que podem “construir” o erro:
• O mecânico não seguiu a tarefa pelo manual (e.g. não tinha o manual disponível, não é prático10, conhece bem a tarefa);
• O mecânico não tinha a formação e/ou experiência desejável (e.g. pessoas qualificadas, mas com pouco tempo de experiência);
• O mecânico não foi supervisionado (e.g. pressão do tempo, confiança na equipa, tarefas muito rotineiras);
• O sistema não estava preparado para receber o componente de uma única forma, ou seja, numa única posição.
Cada um destes casos terá sido influenciado por algum tipo de condição que deverá ser compreendida e, se possível, eliminada.
Constatar-se-á no decorrer da Tese que os erros de manutenção podem acontecer quando há rotina, reduzida formação, reduzida experiência, deficiente supervisão e/ou 9 O capítulo 3 dedica-se ao estudo desta Organização apresentando as principais caraterísticas e formas de trabalhar.
10 Na Linha da Frente há tarefas (e.g. verificação de níveis de óleo) que são feitas antes de qualquer voo e, portanto, absolutamente conhecidas dos mecânicos.
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deficiente julgamento de uma determinada situação. Saber o que fazer e como fazer pode ser influenciado, por exemplo, pela pressão ou pelas condições de trabalho.
Retomando o ponto relativo à pressão, é importante reforçar que o mecânico é um indivíduo cujo trabalho está sujeito, por vezes, a uma enorme tensão. Veja-se o caso da aeronáutica civil onde ter aeronaves paradas em manutenção corresponde a não estar a transportar passageiros, ou seja, a não existir retorno financeiro. Na aeronáutica militar a pressão pode estar associada ao cumprimento de uma missão tão importante como salvar a vida de alguém que está em perigo no mar.
Na já mencionada tese de doutoramento de Rashid (2010), da Universidade de Cranfield, a questão da pressão é estudada. Na tese são analisadas 804 ocorrências com helicópteros e dessas retirada uma amostra de 58, referentes a cinco países, não havendo distinção se correspondem a aeronaves militares ou civis. Rashid (2010) relativamente aos diferentes comportamentos em manutenções do tipo civil ou militar, apenas afirma que a intensidade da “culpa” (blame), vista como uma caraterística social genérica (indica também a vergonha e a responsabilidade), aumentando drasticamente dentro de ambientes mais disciplinados, como o militar. Essa pressão resultante da necessidade de ter aeronaves prontas leva a que os mecânicos estejam mais suscetíveis aos erros durante a execução da tarefa (Rashid, 2010).
Como já escrito, não obstante as regras existentes na aeronáutica, militar ou civil, os erros acontecem e podem, ou não, causar incidentes/acidentes. O que conduz a esse estado final é complexo e afetado por diversos fatores quer humanos, quer materiais, quer organizacionais. Mas o erro existe e a probabilidade dele poder acontecer subsistirá, provavelmente, sempre que estiver um ser humano envolvido de alguma forma (p. ex. na conceção inicial de um qualquer equipamento ou no decorrer da utilização). A título
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de exemplo, na manutenção aeronáutica estima-se que há uma possibilidade de acontecerem dois erros em cada mil tarefas de instalação de parafusos ou porcas e cem erros em cada mil tarefas de verificar o erro de outra pessoa (i.e. duplo-cheque), (Civil Aviation Safety Authority, 2013).
É nesta conformidade que uma das premissas do trabalho desenvolvido é que o ser humano erra. Considere-se então o conceito de fiabilidade humana como a probabilidade que o ser humano tem de cumprir uma tarefa com sucesso em qualquer fase em que opera o sistema num determinado período de tempo (Dhillon, 2009). Rashid et al. (2013) publicam um artigo relacionado com o impacto da fiabilidade humana na segurança da manutenção de aeronaves onde se refere, com base noutros autores (Marx e Graeber, Patankar e Taylor), que se trata de um ambiente onde a interação homem-máquina é complexa. Os autores identificam vários tipos de erros de manutenção, destacando como o mais comum a incorreta execução de tarefas relacionadas com a inspeção (p. ex. defeitos que não são detetados). Concluem afirmando que só é possível executar tarefas sem a existência de erros se se eliminarem as causas primárias dos mesmos.
Mas o ato de errar é importante para o desenvolvimento, não só do indivíduo, como da Organização (Frese & Keith, 2015) e, acresce nas palavras de Shanmugan & Robert (2015a, p. 478), eliminá-lo “is a myth”. Já anteriormente Kontogiannis (1999) considerava que não haver erro era um objetivo de segurança pouco tangível. Na opinião de Kletz (1991) deve-se aceitar as pessoas como elas são, ou seja, falíveis, e, por consequência o que se deve fazer é eliminar as oportunidades de erro através de uma alteração do contexto de trabalho.
No limite poder-se-ia dizer que através de melhorias das “máquinas”, reduzir-se- -ia a zero a probabilidade de acontecer o erro humano, voando-se em segurança. Mas é
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fundamental perceber que isso teria custos extremos, devendo existir um balanço (automatização vs. decisão humana) entre estes dois polos: máquina e homem.
Mohaghegh-Ahmadabadi (2007) escreveu que nas organizações a segurança é um atributo desejável do desempenho e não necessariamente a razão de ser das organizações. No caso da manutenção aeronáutica militar o objetivo é ter aeronaves prontas para que se cumpra a missão em segurança. No entanto, se se estiver a operar em ambientes hostis, e de acordo com o conceito de “Safety Risk Management”, deverá haver uma combinação de processos e procedimentos onde os riscos são controlados de forma a se atingir um nível aceitável de segurança aeronáutica (Military Aviation Authority, 2014). Regressando, por exemplo, aos F16 e ao C130, verifica-se uma situação curiosa do ponto de vista da segurança de voo. Em ambiente não hostil se a aeronave tiver determinados danos estruturais não pode voar sem que haja uma intervenção da manutenção. Para o mesmo tipo de danos, se em ambiente hostil e dependendo da tipologia de danos, a aeronave poderá ser autorizada a voar, ou seja, aumenta-se o critério de aceitabilidade da aeronave, diminuindo o fator de segurança e aumentando o risco.
As situações poderão mesmo exigir que seja o piloto, em voo, e quando possível com a ajuda da Esquadra de Voo a que pertence, a decidir se continua a missão. Estes são casos muito especiais e, por isso, fora do âmbito da Tese.
1.5. Problemática e objetivos da investigação
O objeto de estudo é a organização da manutenção de aeronaves militares na FAP em ambiente de Paz. Esta Organização é um sistema que pode ser observado como um conjunto de entidades ou elementos interrelacionados (Reason & Hobbs, 2003), ou seja, é um sistema aberto que incorpora entradas, processos de transformação e saídas
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(McDonald, 2006). Não havendo uma definição única para sistema, recorre-se à tradução livre de Saúde (2007, p. 17):
“Sistema é um conjunto de dois ou mais elementos que satisfazem as três condições seguintes:
i) o comportamento de cada elemento afeta o comportamento do todo;
ii) o comportamento dos elementos e dos seus efeitos no todo são interdependentes; iii) quaisquer que sejam os subgrupos de elementos que se formem, cada um deles afecta o comportamento do todo e nenhum tem um efeito independente sobre ele”.
Warring (1996) acrescenta, entre outros pontos, que os sistemas têm um “dono”, possuem algumas caraterísticas imprevisíveis e têm fronteiras onde no seu exterior há outros sistemas aos quais são permeáveis.
A aviação é assim um sistema complexo onde o homem e a máquina (em alguns casos com tecnologia de ponta) se interrelacionam constantemente, onde se exige que, entre outras coisas, se opere com segurança (flight safety11), fiabilidade, economicidade
e respeitando o ambiente, e onde o ser humano é peça fundamental.
Nos últimos anos tem-se presenciado exemplos de como as organizações, como um todo, estão sujeitas ao erro, e em algumas situações esses erros levaram a desastres catastróficos que se tornaram objeto de estudo (p. ex. Chernobyl12, Challenger13, Nimrod14). Segundo Reason (1997) os acidentes organizacionais – acidentes resultantes
de fatores a montante do acontecimento (fatores organizacionais, situacionais e atos inseguros) – são eventos difíceis de entender e de controlar. Mais tarde Reason (1998) explicava que os acidentes organizacionais eram resultado de tecnologia moderna, eram
11 Termo associado à segurança de voo e não à segurança de pessoas e/ou bens transportados (uma componente da segurança associada a security).
12Maior acidente nuclear de que há registo e que aconteceu em 26 de abril de 1986 na central eléctrica da
Central Nuclear na então República Socialista Soviética da Ucrânia, actual Ucrânia.
13 Segundo foguetão construído pela National Aeronautics and Space Administration (NASA) que a 28 de janeiro de 1986 explodiu após o seu lançamento matando os sete tripulante entre os quais uma professora primária. Uma das causas está associada a erro organizacional.
14Acidente com um avião Nimrod XV230 onde, em 26 de setembro de 2006, morreram os 14 tripulantes.
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raros, com consequências diversas, com várias defesas e múltiplas causas e contavam uma história.
A presente Tese de doutoramento estuda o erro de forma holística, ou seja, o erro não só na vertente do ser humano, mas também na vertente organizacional. Para Reason (2003) dizer apenas que o humano erra é demasiado evidente e até classifica como uma observação sem interesse. O que importará, nas palavras do mesmo autor, é perceber como é que o ser humano recupera dos erros, em particular, nos casos em que implica inovar.
No entanto a inovação na prática da manutenção aeronáutica é questionável e merece uma reflexão consciente sobre o que é legítimo/legal fazer (i.e. seguir os procedimentos validados por entidades competentes). Eventualmente no passado, antes da existência de normas aéreas, a inovação estaria presente no dia a dia dos mecânicos de manutenção aeronáutica. Atualmente existirá menos margem para inovar em ações de manutenção de aeronaves modernas. A inovação, na maior parte dos casos, a acontecer deverá passar por um processo de validação (conceitos de aeronavegabilidade). Olhar para a inovação como um resultado positivo, é olhar para a face da moeda correspondente às “consequências positivas do erro”. Ao longo da investigação vai ficar percetível que todo o erro tem duas faces: a negativa e a positiva.
Relativamente à face positiva, através da análise de diferentes relatórios, de
entrevistas individuais e dos Focus Group15 (FG), percebe-se que não se tem dado o
devido valor nas investigações de incidentes/acidentes, porque há uma concentração de
15 Como se explicará no capítulo sobre a metodologia, o FG é um método de recolha de dados
recorrentemente utilizado em investigações na área das ciências sociais. Este método permite obter, entre outros, informação relativa às atitudes e às crenças dos entrevistados.
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esforços na abordagem negativa que tem a ver essencialmente com identificação de responsabilidades e compreensão do que aconteceu.
Nos trabalhos científicos, no essencial também têm sido estudados os efeitos negativos dos erros (incidentes e acidentes) e não os efeitos positivos dos mesmos (van Dyck et al., 2005; Guchait et al., 2015), ou seja, de certa forma procura-se o conceito de
prevenção16 do erro (Reason, 1990) em que o principal objetivo é garantir que o erro não
ocorre.
Quando se trata de analisar os acidentes (as ditas investigações de incidentes/acidentes), as abordagens aparentam ser muito vocacionadas para a prática, ou seja, para a resolução de problemas concretos (processos reativos): investigar a causa do acidente (o que é que deu origem e não o que criou as condições para o problema). Os próprios modelos de investigação de acidentes têm essa conotação (p. ex. o modelo de Reason, o modelo de Human Factors Analysis and Classification System), associando-se ao conceito de prevenção. Kletz (2001) esclarece que mais do que conhecer as causas, é importante perceber o que fazer para que o acidente não ocorra (processos retroativos ou proativos). Para a Federal Aviation Administration (Avers et al., 2014) o desafio continua a estar na capacidade de encontrar as causas primárias para que, dessa forma, se lide proactivamente com aquelas.
O potencial, a longo prazo, das consequências positivas do erro (p. ex. aprendizagem, inovação, desempenho e resiliência) é menos óbvio e carece de validações empíricas (van Dyck et al., 2005; Guchait et al., 2015). Uma forma de reter as consequências negativas dos erros e promover as consequências positivas, é através da gestão do erro. Esta aproximação pressupõe que se trabalhe com o erro (ou com a sua
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probabilidade) e com as suas consequências depois deste ter acontecido, que se comunique rapidamente a ocorrência e que se aprenda com ele.
Como se explicou no início do capítulo, o empenho pelo estudo dos erros na manutenção prende-se, essencialmente, no facto da investigadora ter experiência profissional na área da engenheira aeronáutica, estando, por isso, envolvida diretamente com o tema. Acresce o facto de que a manutenção de aeronaves é, como já mencionado, essencial para a segurança das mesmas e dos que delas fazem parte (McDonald et al., 2000).
O interesse na relação entre ações de manutenção e segurança traduz-se numa ambição prática: criar um modelo teórico capaz de explicar as consequências positivas dos erros na manutenção de aeronaves (i.e. aviões e helicópteros). Por sua vez, essa explicação deverá conduzir à possibilidade de encontrar um caminho (processos) que potenciem o resultado dessas mesmas consequências.
De facto, a manutenção intervém consideravelmente nos processos associados à aviação, estimando-se que por cada hora de voo existam 12 horas de manutenção (Hobbs, 2008). Este facto contribui para que se compreenda que a manutenção de aeronaves é uma componente importante da segurança de voo (Hampson, Junor & Gregson, 2012). Grande parte dos estudos são atribuídos à Federal Aviation Administration (FAA), à NASA, aos projetistas de aeronaves e às empresas de manutenção (Gramopadhye & Drury, 2000).
Estudar os erros na manutenção, depois de terem ocorrido, é como se estivesse a contar uma história onde, segundo Woods & Shattuck (2000) existem vários contribuintes que juntos criam as condições para a falha começando no fim (acontecimento) e indo para o princípio (diversas razões que levaram ao acontecimento).
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Os factos dessa história podem ser materializados através de entrevistas, recolha de dados técnicos (p. ex. recolhas de óleo, análises ao material, aos sistemas de gravação das aeronaves), recolha de dados registados nos diferentes sistemas de informação.
As explicações causais dos incidentes/acidentes deverão ter implicações no controlo organizacional na medida em que algo falhou e, em última instância, a Organização deveria ter dado condições para que tal não acontecesse
Assim o presente estudo centra-se na necessidade de obtenção de dados que contribuam para a explicação do que já aconteceu e para a definição de indicadores que ajudem a antecipar as potenciais ocorrências iguais ou diferentes das já ocorridas. Em suma não se pretende apenas ser reativo mas também proativo apresentando um modelo, associado à gestão de segurança, que permita à Organização prever e controlar, mas, e segundo Reiman& Rollenhagen (2011, p. 1269), ser ao mesmo tempo “flexible enough to adapt, innovate and learn”.
Um dos resultados finais da Tese será a caraterização do erro de manutenção no setor da defesa e na perspetiva dos mecânicos. O erro como se verificará no capítulo da análise de dados “(...) pode ser várias coisas”, ou seja, pode ter diversas dimensões associadas à forma como se o quer abordar. Por exemplo, o erro pode ser visto numa perspetiva jurídica em que se houver intenção não se considera aquela ação um erro mas um ato deliberado de não cumprir de forma correta. Numa perspetiva psicológica, tendo em consideração os estudos de Reason, também o erro terá que ser não intencional pois caso contrário designa-se de violação.
Ainda no que diz respeito ao erro de manutenção espera-se conseguir explicar de que forma é que este pode ser visto por um prisma positivo e, com isso, conseguir ter algum tipo de ganho numa situação que à partida só teria aspetos negativos.
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Todo o trabalho de investigação levará a que a pergunta colocada inicialmente Como é que (através de que processos) a manutenção de aeronaves (Organização) gere os erros latentes (desempenho) de forma a potenciar as suas consequências positivas?
evolua para
Através de que metodologia a Organização poderá potenciar o que é positivo nos erros de manutenção a fim de contribuir para a segurança organizacional?. Por aqui se percebe a importância que o conceito de segurança organizacional passou a ter e que é explicado nos capítulos 5 e 6.
1.6. Organização do trabalho
A escolha da estrutura da Tese é uma escolha difícil porque quando se trata de estudos qualitativos, não há “a” forma certa de fazer as coisas, mas sim aquela com que o(a) autor(a) se identifica e aquela que é fiel à metodologia.
Neste caso tratando-se de uma investigação essencialmente indutiva ter-se-ia que garantir alguns pressupostos, nomeadamente aqueles que traduzem o objetivo final: criação de uma teoria capaz de explicar um determinado fenómeno.
É desta forma que se inicia o segundo capítulo da Tese com uma revisão da literatura sobre o tema em questão. Verificar-se-á nesse capítulo que essa revisão poderá ser questionada na medida em que se está a utilizar a Grounded Theory (GT) e, por isso, poder-se-á estar a contaminar a futura análise de dados.
Nesse capítulo 2 “Revisão da Literatura”, procura-se apresentar o estado da arte relativo aos constructos principais do artigo: erro humano, erro organizacional e
