Estudo clínico dos distúrbios hidro-eletrolíticos e ácido-básicos em pediatria- valor das dosagens laboratoriais no diagnóstico precoce.

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078

W

Es:/'wo cLÍzvIao nos DISTÚRBIOS HIDRO-ELETROLÍTICOS

E

Ãcrpo-BÁSICOS

EM

PEDIA

Tam-

VALOR DAS DosA

ams

LABORATORIAIS NO DIAGNÓSTICO PRECOCE. .

.4 UTORES /

fz”

LA IRTON VA LENTIN

NORBERTO L . NETO

A GRÁ DECI MEN TOS

Dr. NEWTON DO VALE PEREIRA

Í

N

D I O

E

ABSIBAOT . . . . . . . . . . . . .. p RESUMO . . . . . . . . . . .. INIRODUÇÃO . . . . . . . . . .. p OASUÍSITOA

E

MÉTODOS . RESULIMDOS .. . . . . . . .. DISCUSSÃO . . . . . . . . . . .. ~ CONCLUSOES . . . . . .. BIBLIOGRAFTÀ . . . . . ..

_1_

.

A B S 1'R A O T

Ihe authors of this study analysed the impor

tance of the laboratory in the diagnosis of electrolytics

disturbances.

With this objective, 47 pacients of the In-

H 'ml

Infantil Joana de Gusmão were

tensive Gare Unity of ospi

analysed during a period of five months.(01-03-82 until 02 -

O8-82).

Ihe most common disturbance was hypocalcemia,

found in 53%, although potassium had been the most altered

ion. `

About 40% of the pacients didn'd shown any

simptome in spite of showing rates considered noxious to the

_g-

R

E

S U

M

O

Os autores analisam a importancia do labora

torio no diagnostico dos disturbios hidro-eletroliticos e

É

cido basicos. Para tanto foram estudados 47 pacientes inter-

nados na Unidade de lerapia Intensiva do Hospital Infantil

”Joana de Gusmão”, durante o periodo de 01.03.82 a 02.08.82.

O disturbio mais freqüente foi a hipocalce-

mia com 53%. 0 ion potássio apresentou isoladamente e conjun

tamente o maior numero de alteraçoes. A acidose . metabolica

constituía O azs:zíz~bz'o~¿¢iâo-básico mais efzcwzúrzzao.

Cerca de 40% dos pacientes não apresentavam

qualquer sintomatologia, apesar de mostrarem valores labora-

toriais considerados nocivos para o organismo. ›

I I

Gomentam os aspectos clinicos,etiologicos e

A ' _Í I I I

terapêuticos dos disturbios hidro-eletroliticos e acido- ba

sicos, bem como o valor das dosagens laboratoriais no diag

-I

_3¬._

I

N

T R o _{D U Q}

Ã

o

4

os distúrbios hidro-elçtrolíiicos e ácido-b¿s¿

I I .,

cos, comuns na pratica hospitalar diaria, ocasionalmente sao

desprezados ou negligenciados. Pequenas anormalidades podem

~ . . . 1 _

nao apresentar sintomatologia evidente e sinais clinicos exu

N I no I

berantes sao ate considerados como nao patologicos (1). Fre

I

qüentemente disturbios do Na, K) Ca e Mg podem ser “suficien

temente marcados como uma ameaça a vida ou prejudicar a co:

reta evolução de alguma enfermidade. Uonseqüentemente, estes

~ ~

pacientes necessitam de urgente identificaçao e correçao das

desordens bioquimicas (2).

Do ponto de vista metabolico o ÃL o Ca e o Mg

~ ' ~

estao intimamente relacionados, a ponto de uma privaçao pro

longada de Mg, por exemplo, levar a uma hipocalcemia e/ou a

uma hipercalcemia (2). Por outro lado, uma hipercalcemia pg

de levar a uma hipocalemia importante (3). Estes fatos se:

vem para lembrar alguns dos muitos aspectos relacionados com

~ I _/ _{_}

o problema-no qual estao envolvidos os disturbios eletroliti

_4..

O correto levantamento da incidencia de distur

I - . .

bios que ocorrem na faixa pediatrica, torna-se mais preciso

quando realizado dentro de uma Unidade de Terapia Intensiva,

p _ .\

ja que a dosagem de eletrolitos representa, ali, uma rotina,

~ I

obtendo-se, assim, uma maior precisao estatistica. Nestas

ocasioes o laboratorio desempenha importante papel para que

, .

se possa obter um diagnostico precoce, bem como efetuar uma terapêutica precisa.

' ~

Visa-se com este artigo, chamar a atençao para

o fato, atraves da apresentaçao de dados colhidos pelo estu-

do dos disturbios eletroliticos e acido basicos em uma Unida

`

_ ₅ _

cAszfÍs:f'rc.4

E

-__z-11-1

MÉTODOS

.‹

MÉTODO - Estudou-se prospectivamente todos os casos de

r r '

disturbios eletroliticos que ocorreram de Ol de março de 1982 a O2 de agosto de l982, na Unidade de Terapia Intensi

'

r

va do Hospital Infantil ”Joana de Gusmão” - Florianopolis- SG.

Para tal elaborou-se um protocolo especial.

Analisoufse, 246 casos de onde foram extraídos um total de 47 pacientes que, durante o periodo proposto ,

. f . z . . .

apresentaram disturbios eletroliticos e acido-basicos, e

se enquadravam dentro do protocolo estabelecido. Para se

incluir no estudo, o paciente deveria apresentar distur

I

bios comprovados laboratorialmente com ou sem sinais eli

nicos. Adotou-se valores amplos considerados normais para

r ' r _ _

os eletrolitos e segundo a faixa etaria pediatrzca. O limi te de normalidade para o Na ficou entre 130 e 150 mEq/l -

(4), válidos somente para pacientes nutridos. Para o

K

os

valores oscilavam entre 3,5 e 5,5,para o Calcio 8,0 ^

e

11,0 e o Mg ficou entre 1,8 _e 2,4 (2) mEq/l; excluiu- se

A4 ~ Â

___ _ __ _, v _.._..,~.. .__.. _`_ › ‹ s

_6_

~

maioria dos autores (5). O Mg nao entrava na rotina da _in vestigação , sendo apenas solicitado quando houvesse indica

í

~ I '

-

çao clinica para seu pedido. Cabe aqui destacar que para o

' ' - _à

z

ion Calcio, considerou-se todos os pacientes como nutridos

I

ou, caso eventualmente desnutridos, com proteinas totais e

fraçães dentro dos limites da normalidade.

N

Outro ponto estudado foi a identificaçao das

causas que levaram aos disturbios, fato este fundamental

para uma correta avaliação dos pequenos pacientes.

A terapêutica era introduzida quando haviam

`

1

I I

sinais clinicos evidentes ou quando o laboratorio _demons

trava valores proximos aos citados pela bibliografia como

causadores de sintomatologia.

Como se sabe, as alterações do- equilibrio

I I ~

acido-basico estao intimamente relacionados , aos dos ele

í

trálitos circulantes. Assim foi feito, paralelamente, um

I

levantamento gasometrico, procurando-se analisar a verda -

deira incidencia dessas alterações correlacionadas.

'

- _{A idade dos pacientes variou de l dia ate 13}

GASUISITCA

anos , correspondendo a 9 recem-nascidos, 29 lactentes, 5

I .

pre-escolares,2 escolan£_e 2*adokscentes,todos dzcorbrunca,

31 dO S€.r0 7Tl¿1Swlif10 e ló' _{do sexo} feminino. Segundo _o grau _de

z

_7_

~

hidrataçao, observou-se um totalfde 33 hidratados, 10 desi

dratados de 19 grau e 4 desidratados de 29 grau. Verificou-

se que haviam 28 nutridos, 5 desnutridos de 19 grau, 3 des

nuzridgs de 29 grau, 3 desnutridos de 39 grau.

I - ~

Os 8 restantes, recem-nascidos, nao puderam

ser enquadrados adequadamente dentro do criterio de nutri-' ção utilizado (criterio de Gomez).

_8_

R

E

S

U L T A

D

O S _u

Na serie de 47 pacientes estudados, foram es

tes os resultados encontrados: segundo pode ser observado na Tabela l, que congrega os disturbios de Na e Ã; obser

vou-se 21% de hiponatremia, 9% de hipernatremia. Com rela-

ção ao potássio verificou-se um total de 25% dos pacientes

como portadores de hipopotassemia e 42% de hiperpotassemia

A Tabela 2 apresenta conjuntamente os disturbios do Ca e

do Mg. O calcio foi o segundo íon mais-freqüentemente alte

rado~ ₃ observando-se 53% de hipocalcemia e 42% de hipercal

V __

~ '

cemia. Com relaçao ao Mg tambem apresentado na Thbela 2 ,

observou-se 19% de hipomagnesemia, sendo 90% dessas, acom

panhadas de hipocalcemia. Cabe aqui destacar que embora,no total, o ton mais atingido tenha sido o ÃL o disturbio

mais freqüente foi a hipocalcemia.

As Tabelas 3 e 4 mostram os disturbios isola

' u

dos e associados, bem como, os disturbios isolados mais

I

freqüentes, respectivamente. Observa-se 47% de dzsturbzos

isolados, ou seja, pacientes que apresentavam apenas um

I

_._9_

' .

disturbios associados. Como pode ser notado na Tabela l a

4, o potassio foi o íon mais atingido, isoladamente, ou se

ja, em 12 pacientes, seguindo-se o calcio em 9 e o Mg em l.

A Ihbela 5 procura sintetizar as causas que

I _ .

.

levaram aos disturbios, que foram diversas e evidentemente

I

variaram de acordo com cada disturbio encontrado. Assim ,

observou-se 9 casos devido a _insuficiencia renal aguda ,

\ I

lO a septicemias, 7 casos a diarreia, 4 ao uso de diureti-

I A

cos, 4 por hemolise, 2 a vomitos, l a catabolismo aumenta-

do, l a acidose, l a hiperplasia congênita da supra renal.

Em 5 as causas não foram determinadas.

O laboratorio constitui o marco principal

_pa

~ ~ P

ra a avaliaçao e realizaçao de um estudo dos disturbios

É

letroliticos. Como demonstra a lhbela`6, cerca de 19 paci

entes, correspondendo a 40% do total, não apresentavam

qualquer sintomatologia. O restante dos pacientes, cerca

de 60%. apresentavam alguma sintomatologia, que fazia sus

peitar do disturbio.

Paralelo ao estudo eletrolitico, foi reali

, - Q à

zado um levantamento gasometrico, com o objetivo de anali-

sar zz glozâzzlzdaâe aos âiszszírbios e1ezfro1z'ii¢‹>â e ácido-

bg'

sicos, devido as estreitas relaçdes existentes entre eles.

Assim, como esta sintetizado na Iabela 7, os resultados

‹

\

..._zO._.

encontrados em um total de 29 pacientes são representados

por 27 acidoses metabólicas, 1 alcalose metabolica e l

I

alcalose respiratoria.

.ø

Finalmente, cabe aqui relatar o numero de

Óbitos ocorridos no grupo estudado, que chegou a 15 casos

(Tabela 8). O restante dos pacientes foram transferidos

_ ₁₁ _

115514 1 - DISTÚRBIOS Do SÓDIO

5

Do Pozíssfo - UTI -HIJG

01.03.82 -02.08.82 - _{fiyorzanópoziâ}

N

}%

HIPEBHAÍPEMIA . HIPONÀTFEWIA HIPEFPOÍMSSEMIA HIPOPOYMSSEMIA 4 9 10 ' 21 20 42 12 25

FONIE: PRONYWÁRIO âzaa

YMBEIA 2 - _{DISIÚHBIOS Do CÁLCIO}

_g

Do MAGNÉSIO - _{UTI- HIJG}

01.03.82 - _02/oa/82 - _{fiuorzanópolzs}

í

% HIPOCALCEWIA HIPERCALCEWIÁ HIPOMAGNESEMIA 25 2 9 53 4 19

__z2_

_... .__.__ -._-.-.--.~-z‹ - .__ --_--_ -~ -~-~ - - -‹z -_

TABELA 3 - DISTURBIOS ASSQCIADOS

_E

ISOLADOS OBSEBVADOS

EM 47 PACIENTES - _UTI - _HIJG

o1_,_Q.ó1.a2.. - 2._02.,Q§_.82 2.-.,__21‹¬10z~zzzfzápo1zs E _

N

“A ASSOOI A DOS 25 53 ISOLA DOS 22 47 TOTAL 47 1 OO FONTE: PRONTUÃ 210 111.10.

TABELA 4 - DISTÚRBIOS ISOLADOS MAIS FREQUENTES

EM

47 PA-

CIENTES- UTI - HIJG

01.03.83 - _02.08.82 - _{Florianópolis}

N

7,0 ¡ . Po TA ssfo 12 26 cÃLc_ro 9 19 MA GNÉSIO 1 2 TOTAL “ 22 47

-13-

TABELA 5 - 1110108111 008 .0181¬U.881'08 .U1DR0_E1E1'5›01Í11008

₅

Ã011>0-8Ã8100 0888814008 EM 47 PAQIEUJES - _UT1 111.10 - 01.08.82 - 02.08.82 - 1‹¬1oz~zazz0'p<›1z:s

N

%

81'P1¬10EU1.4 8 ' 1 0 21

11/8 U1‹¬101Ê1/01.4 81':/VAL A GU./1.4 9 19

DIA RRÉIA 7 15 H81/01188 4 9 U80 D1U8É1¬1008 4 9 10111108 2 4 0.4 1.4 80118110 2 4 › 11108188/1111 1108 5 - 10 OUTROS ~ 4 . 9 'E ' 47 100%

FO./VTE: PRO./IÍTUÃRIO HI*/ÍG. `

TABELA 8 - 11000 DE 118180040 D0 D18TÚ8810 U1D80E1Efl-20111100

g

Á 01110-BA' ₈₁₀₀

EU

47 .PA 0111188- U1¬1 - HIJG

01.03.82 - _02.08.82 - 1‹¬1or~zafzo'po1âs zv f7›} 811.4 18

E

811/101/A 8 ' 28 80 118021 1081.41 1 9 40 10114 1 47 1 00 80118: P120/JTUÁ 810 111,10,

.._z4_

2xBEzA 7 - DISYÚRBIOS Â0IDo~BÂsIcos ENCONTRADOS EM 47 PA-

C'IE]VTES - UTI - .ÉÍIJG

01.03.82 - _02.08.82 - _{F¶orzan¿po1zs} ~

%

ACIDOSE ME¶uBóLIcA 27 58 ALGALOSE ME¶¶3óLI0A 1 2 ALGALOSE RESPIRAIÓRIA 1 2 YUJML 29 .,»62 fwfiffiw PRONYWÃRIO HIJG

'

-15-

DISCUSSÃO

I

O organismo vivo e um sistema de transforma

~ I ¢\

çao de energia em equilibrio dinamico; se ocorrer alguma

alteração no meio aquoso, fica conseqüentemente prejudica

do a produçao de energia; por outro lado, se alterar oujhl

~ I ~ -

tar a energia, a composiçao eletrolitica do meio nao sera

mantida (4).

Os disturbios hidroeletroliticos podem ser

~ I

classificados baseando¬se na alteraçao da fase hidrica e/ ou eletrolitica e na deficiencia do fornecimento deenergia

ao sistema (1). O organismo como um todo pode dividir-se em

dois grandes compartimentos intra e extra celular, Quando

se procura comentar ou discutir os disturbios existentes,

deve-se te-los sempre em mente (2). Na criança,estes con

I _ I

ceitos basicos devem ser mais prontamente observados, Ja

que o pequeno ser apresenta relaçoes entre o intracelulare

extracelular diferentes do adulto.

Ao estudar o Na deve-se comentar dois-gran-

des disturbios: hiponatremia, freqüente em pediatria e ni

. ,I

pernatremia, mais raro, mas tambem encontrado com alguma

' - 16 -

A hiponatremia pode ser acompanhada de hipg

volemia, volemia normal ou hipervolemia e indica, na maio-

ria das vezes, hipoosmolaridade, exceto nos casos de acido

se diabética (l,5). As perdas de Na e de liquidos podem

ocorrer devido a doenças renais e extrarenais. Das causas

extrarenais as do trato gastro-intestinal podem ser mais

freqüentemente responsabilizadas devido a ocorrência _fre

qüente de vomitos e/ou diarreia, muito comuns na faixa eté ria pediatrica, e peritonite, pancreatite, drenos ou fistu

las, nao muito freqüentes (l,4,6).

I

A resposta fisiologica do organismo em rela

~ I

çao ao Ha e a agua, faz-se conservando estes elementos a-

.

I ' ~

traves do rim, procurando manter uma concentraçao de Na na

urina abaixo de lO mEq/l. Existe na infancia uma forma de

I

hzponatremia com hipovolemia onde o Na urinario encontra -

V I

se com valores altos que e representada pela hiperplasia

congenita da supra-renal, caso este, inclusive, observado

em um dos pacientes aqui estudados (l,4). Outras causas

adrenais ainda podem ser responsabilizadas por hiponatre

mia com hipovolemia como a hiperplasia adrenal nao congeni

ta e o uso inadequado de corticoesteroides (l,25).

A hiponatremia com hipervolemia e comum

~ ~ A r

...._z7_.

f _ 1 f . .

congestzva, cirrose hepatica, sindrome nefrotico e ainda na

I A I

sintese inapropriada do hormonio anti-diuretico. Nesse caso

I ~ -

-~

o que ocorre e uma diminuiçao relativa do Na e nao uma ver-

dadeira hiponatremia (1).

`

O uso de substâncias capazes de aumentar a

osmolaridade intravascular funcionando como diureticos osmo

ticos, ou capazes de expandir o intra-vascular, aumentando a filtração glomerular, como albumina, plasma, expansores ,

6 ~ I

glicose nipertonica 3 sao tambem causas freqüentes de hipona

tremia com hipervolemia. A formação do 39 espaço, em queima

~

dos, obstruçao intestinal, politraumatizados, representam

também causas freqüentes de hiponatremia em pacientes inter

nados em unidades de terapia intensiva (6).

Pela urina pode ocorrer perda'de Na conse -

qüente a lesães do sistema nervoso central, destacando - se encefalites, poliomielites, acidentes vasculares cerebrais,

\ ou

hematomas subdurais, levando a desidrataçao e muitas vezes

I

Ô azotemia.

E

interessante observar que dois casos deste

~

estudo apresentavam lesoes situadas no sistema nervoso cen

tral que acompanhavam-se de hiponatremia. Como os dois paci

entes estavam em uso de diureticos foi atribuido a estes

a responsabilidade do disturbio. Os casos de meningite tu

berculosa, de comatosos, de desnutrido e de doenças pulmona

'

-18-

res, embora possam apresentar hiponatremias severas, fre-

qüentemente nao manifestam qualquer sintomatologia nesse

aspecto. Nestes casos a determinação laboratorial faz- se

necessario, reforçando uma vez mais o objetivo do presen-

te trabalho, ou seja, valorizar o laboratorio e seu uso

mais precoce (2,5).

Foram citadas propositadamente condiçdes ia

0 ou I ~

trogenicas nao so com o fim de chamar atençao para a

pos-I

sibilidade de ocorrer disturbios conseqüentes as mesmas ,

I A

como tambem objetivando alertar suas consequencias.

O paciente portador de hiponatremia pode

se encontrar lucido ou-torporoso, prostado, com mucosas

secas, tugor diminuído, fontanela deprimida (l,2,6).Ha di

minuiçao real da volemia, podendo a criança apresentar hi

potensao, taquicardia, chegando, as vezes, ao estado de

` I

choque se a perda for muito intensa ou muito rapida, com

diminuição freqüente do volume urinario e portanto oligu-

ria (5).

A terapêutica da hiponatremia com hipovolg

mia deve ser a expansão do volume extracelular com

repo-z

~ 1 . / _

siçao no Na e agua. Esta conduta devera cercar-se de_ cai

`

~ r

dados, uma vez que implica em reposiçao hidrica e conse -

~ I .

qäentemente, reexpansao importante de líquidos intra e _ci

-_1_9_

diaca congestiva. A quantidade adequada deve ser baseada em exame fisico cuidadoso e dados laboratoriais. Quando se tra

tar de uma hiponatremia com hipervolemia, o tratamento deve

se basear na causa basica que esta levando ao disturbio Íl,

6).

De todos os l0 disturbios hiponatremicos le

, .

vantados neste trabalho, 3 ja foram analisados acima e dos

outros 7, encontrou-se 4 devido a insuficiencia renal aguda

I

na fase poliurica, l por septicemia e 2 por causa, infeliz-

mente, nao determinada.

O sódio representa 90% a 95% do total de so lutos do espaço extracelular e a hipernatremia É uma causa comum de hipertonicidade (l,2). Pode-se dividir o estado ni

pernatremico em tres grupos: l- _hidratação normal, 2 - _com

desidratação e 3- com hiper-hidratação. A hipernatremia com

~ ' I A

_

desidrataçao pode ocorrer por diarreia, vomitos, muito co-

muns em pediatria, ou ainda por hipertemia, hiperventilaçaq

I I

ingesta aumentada de Na, uso de diureticos osmoticos e inca

pacidade do rim em concentrar a urina (6,7,8). A nipernatre

mia representa uma emergencia pelo fato de poder levar a

~ ›

_

›

_/ -

_ \

uma lesao cerebral irreversivel ou, eventialmente, a morte.

~ A I

Sua detecçao pode ser prejudicada e a evidencia clinica

-' zm'

ocorrer somente quando Ja houver uma perda de lOp do gcóo

_20_

I

maneira , o laboratorio contribui de modo decisivo para a pre lí

_.

vençao de graves sequelas para o lado do sistema nervoso cen

tral. .

~

Os sintomas sao representados por alteraçoes

I

ao nivel de sistema nervoso central, traduzidas por diminui-

ção do sensorio, letargia, irritabilidade, podendo levar ate

ao coma (2,6).

Na terapêutica, deve-se tomar o maximo cuida-

do para nao ocorrer edema cerebral e subseqüente morte.Às vg

zes se torna dificil o estabelecimento de uma correta tera -

peutica. Deve-se iniciar com reposição do volume intravascu-

lar e posteriormente corrigir cautelosamente o déficit de

agua. Se o paciente começar a demonstrar sinais de edema ce

rebral, deve-se parar imediatamente a terapeutica e iniciar

soluçao salina hipertÕnica_ou manitol (9). _

A hipernatremia com hidratação normal e raro,

podendo ocorrer em pacientes com hipodipsia ou insensibilida

I

.

de aos osmoreceptores. Ja a hipernatremia com hiperhzdrata -

~ ~ ~ I ll

çao nao tao raro, e encontrada como forma iatrogenica ou aci

u ` o ~ A Q n ^ z

dental, devido a infusao de substancias hipertonzcas. Estes

~ I I

acidentes sao, evidentemente, tambem serios, porque podem

causar hemorragia cerebral, edema pulmonar e hipertensão sis

A ~ ‹

temica. A sua correçao pode ser executada, simplesmente,atra

r ~ I _ . _

. ..¿>_z_

bom estado funcional,ou dialise peritonial quando existir

uma funçao renal deficiente (1). Concordando com a litera

tura a hipernatremia foi um disturbio pouco encontrado na

serie estudada totalizando apenas 9% do total de pacien - tes. Não foi em nenhum dos casos um disturbio isolado, ₂

correndo sempre acompanhado de um ou ate dois

disturbi-~

os. Apenas um (l) paciente apresentava desidrataçao asso-

I I

ciada tendo como causa uma sindrome diarreica. Dos ou

tros tres pacientes, todos com graus de hidratação consi- derados normal, 1 foi por sepsis, 1 por iatrogenese e em

1 paciente não se definiu a causa que levou ao disturbio.

O K`cOnstitui o principal Íon intracelular

- I I n 0 1

e esta intimamente relacionado com o metabolismo, manuten

~ ~ / _ _/ _ I _ r

çao da pressao osmotica e equilibrio eletrico da celula

-~

(6). A relaçao da concentraçao de K intracelular e extra-

celular e extremamente importante devido a seu efeito de

restabelecimento do pontecial de membrana dos nervos e

células (6,1o).

Os efeitos decorrentes de uma hipocalemia

ou de uma hipercalemia sao variados e dependem da veloci-

I ' _I

dade com que ocorrem a mudança dos niveis sericos e as

~ I

variaçoes associadas de outros ions, como Ga, Mg e Na(l,fl.

Desta maneira nota-se a importancia em se estabelecer, du

I

-22-

I I

dadeiros niveis globais de todos os ions. Neste levantamento

I ~ _

observou-se 53% de disturbios associados; visando-se funda -

mentalmente atingir _, a uma terapeutica mais precisa e um me

_í

.

-,

lhor prognostico decorrentes desses dados, fez-se o estudo

em conjunto.

Em terapia intensiva sao bastante freqüentes

~ I I ~

as alteraçoes patologicas do ion KL razao que torna imperig

so o seu reconhecimento precoce e tratamento eficaz, uma vez

que negligencias nesse sentido poderão resultar morte preco

ce do paciente. Este estudo reforça a afirmação acima,

dawns

I I

trando um franco predomínio dos disturbios do K) representa

I

ram 68% dos pacientes estudados, tendo-se como o ion mais

freqüentemente alterado em seu conjunto, ou seja, levando em

consideração hipocalcemia.

I I

Muitas vezes o dignostico da hipocalemza e di

ficil ja que nem a depleção de

K

esta associada a hipocale

mia (6). Os pacientes pediátricos internados em unidade de

terapia intensiva, freqüentemente, apresentam o disturbio

consequente ao uso de diureticos, presença de diarreias e/ou

vomitos e fistulas entericas (l,5,6,ll). Doenças renais com

comprometimento tubular e o hiperaldosteronismo tambem podem

levar a uma hipocalemia. Pode ocorrer a perda de K pelaurina

na chamada nefropatia kaliopenica que seria a incapacidade

'W

_¿›__,_

do rim em concentrar a urina (l,2,5,6,ll). Deve-se lembrar

~ - ' N A

ainda, uma condiçao na qual ocorre_migraçao de K_e hidroge

nio do extracelular para o intracelular e que acarretarazmu

I

alcalose metabolica (l,2,ll). Este interessante acontecimen

to ocorreu em um dos pacientes estudados que apresentava o

I I

disturbio isolado do

K

com uma grave alcalose metabolica , ' .

- ~

1 .

sendo ele inclusive, assintomatico com relaçao ao zons aqui

estudado.

f _ . .

O quadro clinico dos pacientes com hipocale-

mia caracteriza-se, principalmente , por manifestaçoes mui

I A; A

culares, arritmias cardíacas, alteraçoes do transito intes-

~ I I ~

tinal com formaçao de ileo paralitico, distensao abdominal

e relevo de alças (2,7,9,lO) visíveis. O eletrocardiograma

fornece dados importantes para o diagnostico.

As alteraçoes eletrocardiograficas da hipoca

~

lemia são caracterizadas, atraso na repolarizaçao ventricu-

lar e disritmias que podem ser mais acentuadas quando o pa

ciente esta em uso de digital (1,1l).

Dentre os pacientes estudados, foram observa

dos que 2 (dois) apresentavam alteraçoes eletrocardiografi

I

cas tipicas de hipocalemia.

Q A ¡ o u I

Evidentemente a terapeutica consistzra na

~ ~ I I

administraçao de K. A _{reposiçao podera ser} oral, o que e _im

I

Justa-_24_

mente a via de escolha. Devido a capacidade limitada das ~

celulas de conter o KL a reposiçao rapida pode ser perigo

sa e fatal. A quantidade e concentração de potássio admi -

nistrada deve ser cuidadosamente calculada, recomendando -

se monitorização cardíaca (l,2,4). Nos 12 pacientes selg

cionados para o estudo, observoufise que a causa, em 4, foi

I ` _I 1

pelo uso de diureticos, em 2 por sindrome diarreica aguda, em 2 por sepsis,em 2 por insuficiência renal aguda na fase

I ~

poliurica. Em dois nao foram detectadas as causas.

A hiperpotassemia tem suas causas divididas

I 'I

em dois grandes grupos: endogenos e exogenos. Dentre as

primeiras destacam-se as condiçoes hipercatabolicas graves,

I ~

`

a hemolise maciça, a reabsorçao de grandes hematomas, a

I ~ I

acidose metabolica, a mobilizaçao de potassio intracelular

e as insuficiencias renais agudas e cronicas.'Dentre as

~

I I

causas exogenas, salientam-se a administraçao rapida de

potassio por via endovenosa ou de drogas que veiculam po-

tassio como a penicilina cristalina a transfusão de- san

gue estocado, e o uso de diureticos antogonistas de aldos-

terona (l,2,6).

A insuficiência renal aguda representou a

causa mais freqüente de hiperpotassemia dos pacientes esta

dados (40% do total): em seguida verificou-se a ocorrencia

de 4 por septicemias, 4 por hemolise, l por acidose metabá

×

_¿>5_

lica, l por catabolismo celular, l por iatrogenia, l por hipe

A ~ r

`

' _'

plasia congenita da supra renal. Em 5 nao foi possivel identi

I

ficar a causa _que levou ao disturbio. '

Os efeitos da hipercalemia são essencialmente

I

limitados a musculatura esqueletica e anormalidades da condu-

~ z 1 . f . ~

çao cardiaca. O quadro clinico e pobre, confundindo-se, as vg

~ I

zes, com hipocalcemia quando essa apresenta manifestaçoes cli

~ ~

nicas. Clinicamente, as mais importantes manifestaçoes sao as

I ~

eletrocardiograficas, observadas durante a realizaçao de um

eletrocardiograma (l,2,l2).

I

Destaca-se, tambem, o grande valor do laboraté

. . f _ r . . . .f .

rio, no diagnostico clinico da hipercalemia, Ja que como ci

I

tou-se anteriormente, a sintomatologia e pobre e ainda poden

I

do confundir facilmente com outros disturbios completamentedi

I I I

versos. Deste modo, so o laboratorio e capaz de definir com

precisao e antecipar de maneira bastante precoce o correto

; ` A

disturbio e orientar a mais correta terapeutica. Para tal ,

deve-se levar em conta 4 pontos fundamentais: diluição do lí

V . ~ . .' .

quido extracelular, criaçao de um antagonismo quimico para

_Ê

feito de membrana do potassio removendo-o do corpo , e aumenta Ç-Q

r 1 _ A

do o seu nivel intracelular. O armamentario para esta terapeu

. `

. , o o

V

, 1 u

tica inclui: cloreto de sodio, bicarbonato de sodio, glicose,

gluconato de calcio, resinas de troca e dialise peritonial ,

1 '¬ fr.

- ao

"'

~ I

A importante funçao desempenhada pelo calcio

na formaçao e preservação da estrutura Óssea não deve dei

xar passar despercebido suas demais funçoes essenciais no

processo vital, ou seja, aquelas relacionadas com as ativi-

dades de permeabilidade da membrana celular, adesividadecg

I

lular, resposta contratil e secretora aos estímulos quimi

R: 'NN

I , ' u n

cos ou eletricos (6). O calcio encontra-se diminuto no

quido extracelular , estando 50% na forma de Ca ionico ati

vo, 40% ligado a proteinas e lO% na forma ndo ionizada (4).

Os disturbios do metabolismo do calcio

rara-I

mente constituem doença basica em crianças internadas nos

centros de terapia intensiva; pode, no entanto, se-lo duran

te'o _{periodo neonatal} (l,2,l3).

Destacam-se como principais causas de hipg

calcemia, em primeiro lugar, a hipoproteinemia; nestes cg

~ [ A

sos a concentraçao de calcio ionica permanece inalterada e,

por conseguinte, o paciente não apresenta qualquer sintoma-

tologia relacionada ao calcio (2,l3). Dos pacientes inclui-

dos neste estudo, nenhum apresentava hipoproteinemia pelo

fato de poder existir falsos positivos e negativos, masca

-I

rando desta maneira os valores reais para um estudo _serio

que se pretende realizar. Em segundo lugar, encontram-se ni

~ r r _

_.27_.

\ nv ' \ A

cipalmente: a diminuiçao de vitaminas D, a insuficiencia re

\ _ _ \ _ \ . r _ \ ~

nal, a hipomagnesemia, a sepsis, a hipoxia e a lesao cere -

bral. Todas as causas foram observadas neste estudo (l,2,l3,

14).

Ainda maisraro em pediatria, observa-se hi

pocalcemia por: hipoparateroidismo, pseudohiparatiroidismo,

I I

metastase esteoblasticas, pancreatites, acidose tubular re

nal e uso de drogas aminoglicosiadeas (l,2,5,l4,l5).

O quadro clinico da hipocalcemia nao esta

. . . ! . .

obrigatoriamente relacionado com o nivel serico de calcio

e sim com a rapidez da instalaçao do processo. As manifesta

çães mais freqüentes em crianças, sao: tetania, convulsão ,

astenia, letargia, irritabilidade; sintomas extrapiramidaid

A I 1

tremores, laringoespasmos e insuficiencia cardíaca congesti

va, sendo esta ultima um achado pouco freqüente (l,2,5,7,l5)

No estudo aqui elaborado, esteve-se sempre

atento a estes evidentes sintomas e foram encontrados com

^ I ~

uma frequencia variavel, tremores, convulsao, tetania e _hi

I

pertonia, mas muitos, apesar de valores sericos baixos para

I ~ .

0 calcio, nao apresentavam qualquer sintomatologia.

~ I

O tratamento baseia-se na reposiçao do cal _{-_}

~

I I ~ ›

cio, atraves de soluçoes de gluconato de calcio, nao sendo

I

utilizado na maioria das vezes, o cloreto de calcio, por es

esque-_28_

~ I A

cida a monitorizaçao cardiaca, durante a terapeutica, para se

detectar o aparecimento de bradicardia (l,2,l3,l5); a presen-

- ^

' ~

ça destes deve limitar a administraçao.

1

`

V

Ao contrario do que ocorre nos adultos a hiper

I I

calcemia e uma desordem rara na faixa pediatrica. Como ocorre

. . . ~ . . { _

na hipocalcemia, os sintomas sao proporcionais aos niveis sá

I

ricos de calcio, ligados a albumina (l,2). O diagnostico cau

I

sal esta basicamente relacionado a hiperparatiroidismo pri

I I ~

i

mario, hipercalcemia idiopatica intoxicaçao por vitamina D ,

~ \

imobilizaçao aguda, levando a osteoporose, neoplasias e insu-

4 I I

ficiencia renal aguda(l,2,13,l4).

E

facil observar que a maio

ria das causas de nipercalcemia, constituem ocorrências raras

em unidades de terapia intensiva e que corrobora com o fato

I

de ter-se poucos casos do disturbio neste estudo. Nos dois ca

sos encontrados foi por insuficiencia renal aguda e outro por

~

causa nao detectada.

Embora seja descrito na literatura a ocorren -

cia freqüente de hipercalcemia com hipocalemia (3,l3), o ob

- I

servado nestes dois casos foi justamente o contrario: valores

altos para o potassio.

~ ~ I

As manifestaçoes sao varias, notando-se prazo-

I I '

cemente poliuria e nicturia; subsequentemente aparecem, nau -

A ~ ^ _

seas, vomitos, constipaçao, letargia, fadiga, sonolencia, 901

da da consciencia (l,l3,l4),-nipotomia (5) e fecalomas (U) .

_2_9_

~ ' I

Devido a nao especificidade dos sinais clinicos, recomenda-se a monitorização precoce em todos os pacientes internados, pa

ra se evitar problemas graves decorrentes de uma alteração

dessa natureza que levaria a desordens na despolarizaçdo mio

I n

cardica (l,l4).

O tratamento básico visa fundamentalmente o _au

~ I

mento da excreçao de calcio na urina, recomendando-se, ainda,

I

fosfato intravenoso, corticoesteroides, calciotonina, furose-

I I

mide e dialise peritonial com que se obtem bons resultadoszra

ticos (l,2,l3,l5).

O magnésio, localizado basicamente dentro da cá

I I I

lula e ativador de inumeros sistemas enzimaticos.Participa

mm

I I I _ I

bem, da sintese de acidos nucleicos, proteinas, carbohidratos

e desempenha importante funçao na excitação de membranas celu

~

lares (l,6). Sua localizaçao intracelular dificulta o estudo,

havendo, sem duvida, muitos aspectos ainda desconhecidos, tan

to no que diz respeito as funçdes citadas anteriomente, como

a possiveis novas funçoes.

r r I _

O magnesio serico a exemplo do calcio, encon -

\ I I .

'

tra-se ligado as proteinas plasmaticas e isso faz com que con

sideremos também hipomagnesemia apenas quando se tiver valo-

res normais para estas (2).

. - 30 -

I ~

ma doença basica, ou administraçao de determinadas drogas ,

^ I

mas a sua correta prevalencia ainda e desconhecida (14).

Suas causas mais comuns sao doenças do apare-

I A

lho gastrintestinal, como diarreia, vomitos (l2,l7,l8) e _sin

~ I I

drome de mal absorçao; perdas atraves o aparelho urinario ,

I I

secundarias ao uso de diureticos, diabetes podem levar à hi-~

pomagnawmia . Ainda mais raramente temos a ingestao

defi-~

I

ciente deste ion, praticamente nao encontrada em unidades

de terapia intensiva (19). Alguns autores referem o uso de

I

aminoglicosideos como causa relativamente freqüente em servi ços intensivistas (20).

Em muitos aspectos, os sintomas da hipomagne-

' I I

semia lembram os da hipocalcemia, disturbio este, alias,

frg

qäentemente associado. Q

I

A diarreia foi a causa-mais freqüente das hi

pomagnesemias observadas neste estudo com um total de 4 _ re

presentantes, observando-se ainda, uma criança com sepsis, l

com vomitos e 3 com causas que não puderam ser identificadas

`

. ~

Cabe aqui salientar que embora a sepsis nao seja descrita na

literatura como uma causa de nipomagnesemia, deve ser aqui

colocada como uma possibilidade a mais.

O quadro clinico do paciente que apresentazmm

manifesta-._3l._

~

çoes neuromusculares como tremores; convulsão, irritabilidg

de, tetania, ataxia, desvio conjugado do olhar e alteraçães

do comportamento (2,5,l4,l8,,2¶). As dificuldades de

corre-~

laçao direta entre esta entidade e suas manifestaçães, _de

0 I

correm da inexistencia deste disturbio isolado, uma vez que

~

vem na maioria das vezes, acompanhado com alteraçoes de _ou

, .

tros ions.

O disturbio esteve associado com hipocalce -

mia em 8 dos 9 pacientes aqui estudados, concordando desta

I

maneira com a literatura. Desta maneira ficou dificil a cor

~ I ~

reta verificaçao clinica e perfeita identificaçao do mesmo;

I

o laboratorio foi mais uma vez um instrumento de muito va -

lor.

A baixa do Mg pode ser facilmente evitada

_Q

través da administração de sulfato de magnésio, podendo _fg

ze-lo por via endovenosa ou intramuscular e mais raramente,

oral (l4,l7).

A hipermagnesemia É entidade rara e geralmen _{._}

~ A A

te decorre de administraçao iatrogenica, insuficiencia rg

A I

nal aguda ou cronica e medicamentos a_base de magnesio (14).

Devido sua inexistencia neste estudo e agran

~ I ~ _

de.raridade dentre as condiçoes patologicas, nao cabe evi -

_Q›¿_

ooN`cLU'sõ_.›:.s'

1) O disturbio mais freqüente foi a hipocal

cemia com 53% dos pacientes, ficando a hipercalcemia em 29

lugar com 43%.

2) o potássio foi o íon mais al toroozo, ob

-~

servando-se em cerca de 68% dos pacientes alguma alteraçao.

-

3) Dos disturbios isolados o potássio foi

o íon mais atingido individualmente, com 26% dos pacientes estudados.

4) A ausencia de sintomatologia foi consta-

tado em cerca de 40% dos pacientes estudados.

5) A acidose metabolica foi o disturbio ga

sometrico associado com disturbios eletroliticos, apresen-

tando-se 58%.

`

6) As causas mais freqüentes de disturbios

eletroliticos na Unidade de Terapia Intensiva foram sepsis

com 2l,O%, insuficišncia renal 19%, diarreia 15% e o uso

10 3%

I I

de diureticos com 9% , hemolise com

7) Dos casos estudados, cerca da metade de

les estavam isolados (47%), e a outra metade apresentava -

se associado (53%). A

5

8) A hipomagnesemia estava associada em sua

maioria com a hipocalcemia, sendo observado em 8 dos 9 pa

cientes;

9) Discordando com a bibliografia, não

seen

-mia.

_33_

10) Os Óbitos ocorreram em cerca de 30% dos

pacientes, sendÕÀ 70% transferidds para outras unidadesiní

__3>4_

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Autor: Valentim, Lairton

Titulo: Estudo clínico dos distúrbios hi

97280i88l Ac. 253726