Manejo perioperatório do paciente com
doença coexistente
Paciente com doença psiquiátrica, drogadição,
alcoolista.
Giorgio Pretto
TSA/SBA
Co-responsável CET-SAJ
SBA/MEC
Doutorando em Anestesiologia pela
Faculdade de Medicina da USP
Paciente com doença psiquiátrica,
drogadição e alcoolista
Alcoolismo – Delírium Tremens; Uso de cocaína/crack;
Esquizofrenia;
Transtorno bipolar.
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Paciente alcoolista
Paciente alcoolista
Grande prevalência na população;
Droga com maior abuso em todo mundo; Alterações agudas e crônicas;
Interações com anestésicos; Doenças associadas;
Quanto maior o consumo, maiores os riscos;
Giorgio Pretto
Alcohol Withdrawal in the Surgical Patient: Prevention and Treatment Anesth Analg 1999;88:946–54. Claudia D. Spies, Hans Rommelspacher,.
Paciente alcoolista
Alcoolismo é mais comum em pacientes cirúrgicos; Maior incidência em pacientes com trauma;
Risco de 2-4 maior de sangramento, infecções e falência cardiopulmonar; Maior morbimortalidade no perioperatório;
Abstinência/Delírium Tremens.
Giorgio Pretto
Alcohol Withdrawal in the Surgical Patient: Prevention and Treatment Anesth Analg 1999;88:946–54. Claudia D. Spies, Hans Rommelspacher,.
Paciente alcoolista
Intoxicação aguda → diminuição da necessidade de outro anestésicos; Uso crônico → aumento da metabolização das drogas;
Delírium Tremens.
Giorgio Pretto
Alcohol Withdrawal in the Surgical Patient: Prevention and Treatment Anesth Analg 1999;88:946–54. Claudia D. Spies, Hans Rommelspacher,.
Paciente alcoolista
Complicação mais grave da abstinência é o Delirium Tremens (DT), com grande aumento da morbimortalidade e dos custos;
Casos graves necessitam UTI;
Início dos sintomas após 6-24 hs da última bebida, ocorrendo no pós-op imediato;
Giorgio Pretto
Alcohol Withdrawal in the Surgical Patient: Prevention and Treatment Anesth Analg 1999;88:946–54. Claudia D. Spies, Hans Rommelspacher,.
Paciente alcoolista
Delirium Tremens:
Up-regulation glutaminérgico; Down-regulation gabaérgico;
Necessita de álcool para equilíbrio; Abstinência = hiperestimulação;
Mais severo a cada episódio de abstinência; Pode haver lesões permanentes.
Giorgio Pretto
Alcohol Withdrawal in the Surgical Patient: Prevention and Treatment Anesth Analg 1999;88:946–54. Claudia D. Spies, Hans Rommelspacher,.
Paciente alcoolista
Giorgio Pretto
Alcohol Withdrawal in the Surgical Patient: Prevention and Treatment Anesth Analg 1999;88:946–54. Claudia D. Spies, Hans Rommelspacher,.
Paciente alcoolista
Estudo com DT avaliando diagnóstico precoce para tratamento profilático; Haloperidol e flunitrazepam profiláticos;
Abstinência em 25% dos tratados, com menos sintomas que os não tratados; Menor tempo de UTI na ocorrência de DT;
Questionário CAGE, 4 perguntas:
2 e 3 = alta suspeita de alcoolismo; 4 = alcoolismo.
Giorgio Pretto
Intensive care unit stay is prolonged in chronic alcoholic men following tumor resection of the upper digestive tract. Acta Anaesthesiol Scand 1996;40: Spies C, Nordmann A, Brummer G, et al.
Paciente alcoolista
Questionário CAGE:
Cut-down, Annoyed, Guilty e Eye-opener;
Alguma vez você sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida
alcoólica ou parar de beber? Cut down;
As pessoas o(a) aborrecem porque criticam o seu modo de tomar
bebida alcoólica? Annnoyed;
Você se sente chateado(a)consigo mesmo(a) pela maneira como
costuma tomar bebidas alcoólicas? Guilty;
Costuma tomar bebidas alcoólicas pela manhã para diminuir o
nervosismo ou ressaca? Eye-opener.
Giorgio Pretto
Intensive care unit stay is prolonged in chronic alcoholic men following tumor resection of the upper digestive tract. Acta Anaesthesiol Scand 1996;40: Spies C, Nordmann A, Brummer G, et al.
Paciente alcoolista
Terapias baseadas em sintomas diminuem as doses e o tempo de tratamento; Redução gradual das medicações para evitar as recorrências;
Em pacientes cirúrgicos as doses necessárias para controlar os sintomas são maiores que em pacientes clínicos.
Giorgio Pretto
Alcohol Withdrawal in the Surgical Patient: Prevention and Treatment Anesth Analg 1999;88:946–54. Claudia D. Spies, Hans Rommelspacher,.
Paciente alcoolista
Estratégia de tratamento profilático:
Avaliar por escala de gravidade (CIWA) 4/4hs; Benzodiazepínicos a cada 6 hs:
Diazepam → 2,5-10mg; Lorazepam → 0,5-2mg; Clordiazepóxido → 5-25mg. Objetivo CIWA < 10 por 24 hs.
Giorgio Pretto
Alcohol Withdrawal in the Surgical Patient: Prevention and Treatment Anesth Analg 1999;88:946–54. Claudia D. Spies, Hans Rommelspacher,.
Paciente alcoolista
Estratégia de tratamento:
Avaliar por escala (CIWA);
Excluir diagnósticos diferenciais (infecções, doenças neurológicas ou endócrinas, drogas/toxinas, deficiências metabólicas, metais pesados)
Avaliação laboratorial; Se CIWA > 20 → UTI;
Se CIWA < 20 → iniciar tto farmacológico;
Giorgio Pretto
Alcohol Withdrawal in the Surgical Patient: Prevention and Treatment Anesth Analg 1999;88:946–54. Claudia D. Spies, Hans Rommelspacher,.
Paciente alcoolista
Estratégia de tratamento:
Benzodiazepínicos de 1/1 h até CIWA < 10; Manutenção: Diazepam → 10-20mg 6/6hs por 24hs, Após 5-10mg 6/6hs por 48 hs; Lorazepam → 2-4 mg 6/6hs por 24hs; Após 1-2 mg 6/6hs por 48 hs; Clordiazepóxido → 50-100mg 6/6hs por 24hs; Após 25-50 mg 6/6hs por 48 hs. Giorgio Pretto
Alcohol Withdrawal in the Surgical Patient: Prevention and Treatment Anesth Analg 1999;88:946–54. Claudia D. Spies, Hans Rommelspacher,.
Paciente alcoolista
Estratégia de tratamento:
Se alucinações → haloperidol;
Se sintomas autonômicos → clonidina ou B-bloqueadores;
Clonidina + haloperidol podem causar arritimias graves (prolongamento QT); Monitorizar o paciente de 4/4 hs até CIWA < 10 por 24 hs;
Tiamina para todos os pacientes.
Giorgio Pretto
Alcohol Withdrawal in the Surgical Patient: Prevention and Treatment Anesth Analg 1999;88:946–54. Claudia D. Spies, Hans Rommelspacher,.
Paciente alcoolista
Escala CIWA – Ar (revisada): Agitação (0 – 7) Ansiedade (0 – 7) Alterações auditivas (0 – 7) Alterações sensitivas (0 – 4) Dor de cabeça (0 – 7) Náusea/Vômitos (0 – 7) Sudorese Paroxística (0 – 7) Distúrbios táteis (0 – 7) Tremores (0 – 7) Alterações visuais (0 – 7)
CIWA >15 - alto risco de abstinência severa (RR 3.72; 95% IC 2.82 –
4.85), quanto maior o valor, maior o risco e a gravidade.
Giorgio Pretto
Alcohol Withdrawal in the Surgical Patient: Prevention and Treatment Anesth Analg 1999;88:946–54. Claudia D. Spies, Hans Rommelspacher,.
Paciente alcoolista
Conclusões – Delírium Tremens:
Diagnóstico precoce;
Tratamento profilático;
Avaliação por escala de sintomas objetiva;
Reavaliação contínua;
Tratamento baseado por sintomas.
Giorgio Pretto
Alcohol Withdrawal in the Surgical Patient: Prevention and Treatment Anesth Analg 1999;88:946–54. Claudia D. Spies, Hans Rommelspacher,.
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Paciente drogadicto
Paciente drogadicto
Cocaína/Crack:
Cloridrato – pó (dissolvido em água - IV); Base livre – crack;
Segunda maior causa de internação por drogadição; Intoxicação aguda;
Uso crônico.
Giorgio Pretto
Anestesia no Paciente Usuário de Cocaína
Paciente drogadicto
Cocaína/Crack:
Meia-vida de 60-90 minutos;
Pico plasmático em 60 minutos, duração de 6 hs; Vasoconstrição nasal limita a absorção.
Giorgio Pretto
Anestesia no Paciente Usuário de Cocaína
Paciente drogadicto
Cocaína/Crack:
Bloqueia a recaptação de catecolaminas;
Aumenta os níveis de serotonina, dopamina, noradrenalina; Estímulo alfa e beta adrenérgico;
Hipertensão, taquicardia, arritmias, morte súbita, IAM, hipertermia, insônia, alucinações, convulsões;
Uso crônico causa paranóia e psicose;
Giorgio Pretto
Anestesia no Paciente Usuário de Cocaína
Paciente drogadicto
Cocaína/Crack e anestesia:
Resposta simpática exagerada (IOT); Evitar cetamina, efedrina e halotano; Usar bloqueadores alfa e beta (labetolol); Usar vasopressores de ação direta;
Diminuição da metabolização da succinilcolina; Alfa2 agonistas são boas indicações;
Convulsões refratárias a medicações gabaérgicas;
Giorgio Pretto
Anestesia no Paciente Usuário de Cocaína
Paciente drogadicto
Cocaína/Crack e anestesia regional: Hipovolemia relativa e oculta;
Hipotensão exagerada com bloqueios centrais; Trombocitopenia em uso crônico;
Aumento da toxicidade dos anestésicos locais; Evitar altas doses de anestésicos locais;
Dose tóxica impossível de prever.
Giorgio Pretto
Anestesia no Paciente Usuário de Cocaína
Paciente drogadicto
Cocaína/Crack e anestesia obstétrica:
Aumento das emergências obstétricas;
Sobreposição das complicações cardiovasculares; Diminuição do fluxo sanguíneo uterino;
Diagnóstigo diferencial com eclâmpsia e DHEG.
Giorgio Pretto
Anestesia no Paciente Usuário de Cocaína
Paciente drogadicto
Cocaína/Crack → Conclusões:
Efeitos da estimulação do SNA simpático; Hipovolemia oculta;
Adiar cirurgia pelo menos 6 horas, se possível; Intoxicação por anestésicos locais;
Alfa2 agonistas.
Giorgio Pretto
Anestesia no Paciente Usuário de Cocaína
Paciente drogadicto
Canabis:
Efeitos da fumaça;
Edema de via aérea e possível obstrução;
Uso agudo → depressão do SNC e das necessidades de outros anestésicos; Tolerância cruzada com benzodiazepínicos, opióides e barbitúricos;
Efeitos residuais por semanas (cumulativos); Cancelar a cirurgia se possível.
Giorgio Pretto
Adverse effects of cannabis and cannabinoids.
Paciente drogadicto
Heroína e derivados do ópio:
Efeitos semelhantes ao dos opiódes; Tolerância aos opióides;
Doenças associadas → HIV, tuberculose, infecções; Abstinência e dependência;
Anestesia e analgesia multimodal.
Giorgio Pretto
Adverse effects of cannabis and cannabinoids.
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Paciente psiquiátrico
Paciente psiquiátrico
Esquizofrenia:
Mais de 20% dos pacientes psiquiátricos; Maior morbimortalidade pós-operatória; Interações medicamentosas;
Disfunção autonômica e íleo; Alterações imunes;
Giorgio Pretto
Perioperative Management for Chronic Schizophrenic Patients Anesth Analg 2005;101:1867–72). Akira Kudoh.
Paciente psiquiátrico
Esquizofrenia:
Arritmias e hipotensão;
Risco para IAM até 5 vezes maior; Confusão, sedação prolongada; Diminuição da percepção dolorosa;
Desregulação do NMDA.
Giorgio Pretto
Perioperative Management for Chronic Schizophrenic Patients Anesth Analg 2005;101:1867–72). Akira Kudoh.
Paciente psiquiátrico
Antipsicóticos:
Antagonistas dopaminérgicos:
Haloperidol → Sindrome extrapiramidal, íleo e hipotensão; Clorpromazina → confusão e hipotensão;
Antagonistas serotoninérgicos-dopaminérgicos:
Produzem menos efeitos neurológicos e endócrinos;
Giorgio Pretto
Perioperative Management for Chronic Schizophrenic Patients Anesth Analg 2005;101:1867–72). Akira Kudoh.
Psychiatric diseases: Ned for an increased awareness among the anesthesiologists
Paciente psiquiátrico
•
Efeitos colaterais graves em até 20% dos
pacientes.
Antipsicóticos devem ser mantidos no perioperatório: Menos confusão pós-operatória;
Menos alucinações e agitação; Cuidar hipotensão.
Giorgio Pretto
Perioperative Management for Chronic Schizophrenic Patients Anesth Analg 2005;101:1867–72). Akira Kudoh.
Psychiatric diseases: Ned for an increased awareness among the anesthesiologists
Paciente psiquiátrico
Trans-operatório:
Hipotensão e taquicardia;
Hipotermia (bloqueio dopaminérgico no hipotálamo); Sistemas de aquecimento ativo;
Resposta de stress diminuída; Síndrome Neuroléptica Maligna:
Aumento da temperatura, rigidez muscular, taquicardia e hipertensão; Diagnóstico diferencial com Hipertermia Maligna.
Giorgio Pretto
Perioperative Management for Chronic Schizophrenic Patients Anesth Analg 2005;101:1867–72). Akira Kudoh.
Psychiatric diseases: Ned for an increased awareness among the anesthesiologists
Paciente psiquiátrico
Esquizofrenia → Conclusões: Manter antipsicóticos;
Atenção a hipotensão e hipotermia; Interações medicamentosas;
Doenças associadas e não diagnosticadas.
Giorgio Pretto
Perioperative Management for Chronic Schizophrenic Patients Anesth Analg 2005;101:1867–72). Akira Kudoh.
Psychiatric diseases: Ned for an increased awareness among the anesthesiologists
Paciente psiquiátrico
Transtorno bipolar:
Caracterizado por um episódio de mania em pacientes com depressão maior; Uso de lítio (faixa terapêutica estreita);
Sedação, ataxia, convulsões, hipotensão, bloqueio AV progressivo; Uso crônico causa hipotireoidismo, Diabete Insípidus e leucocitose.
Giorgio Pretto
Psychiatric diseases: Ned for an increased awareness among the anesthesiologists
Paciente psiquiátrico
Transtorno bipolar:
Uso de lítio e anestesia:
Diminuição da necessidade de outros anestésicos; Efeito sinérgico com bloqueadores neuromusculares; Titulação progressiva dos anestésicos;
Deve ser mantido no perioperatório.
Giorgio Pretto
Psychiatric diseases: Ned for an increased awareness among the anesthesiologists
Paciente psiquiátrico
Transtornos de humor e de ansiedade: Transtorno de ansiedade e fobias; Síndrome do pânico;
Síndrome de stress pós traumático; Transtorno obsesivo compulsivo (TOC); Depressão;
Visita e medicação pré-anestésica; Manter medicações.
Giorgio Pretto
Psychiatric diseases: Ned for an increased awareness among the anesthesiologists
