UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
EFEITOS DA RESTRIÇÃO DE FLUXO SANGUÍNEO APLICADA
ANTES OU APÓS O EXERCÍCIO NOS MARCADORES INDIRETOS DE
DANO MUSCULAR: uma revisão sistemática e metanálise
INGRID MARTINS DE FRANÇA
NATAL/RN 2021
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
EFEITOS DA RESTRIÇÃO DE FLUXO SANGUÍNEO APLICADA ANTES OU APÓS O EXERCÍCIO NOS MARCADORES INDIRETOS DE DANO MUSCULAR: uma
revisão sistemática e metanálise
INGRID MARTINS DE FRANÇA
Dissertação apresentada à Universidade Federal do Rio Grande do Norte – Programa de pós-graduação em Fisioterapia, para a obtenção do título de Mestre em Fisioterapia.
Orientador: Wouber Hérickson de Brito Vieira
NATAL/RN 2021
França, Ingrid Martins de.
Efeitos da restrição de fluxo sanguíneo aplicada antes ou após o exercício nos marcadores indiretos de dano muscular: uma revisão sistemática e metanálise / Ingrid Martins de França. - 2021.
42f.: il.
Dissertação (Mestrado em Fisioterapia) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia. Natal, RN, 2021.
Orientador: Wouber Hérickson de Brito Vieira.
1. Músculos - Danos - TCC. 2. Isquemia pré-condicionante - Dissertação. 3. Restrição de fluxo sanguíneo - TCC. 4.
Recuperação - TCC. I. Vieira, Wouber Hérickson de Brito. II. Título.
RN/UF/BS-CCS CDU 616.742
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências da Saúde - CCS
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia:
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
EFEITOS DA RESTRIÇÃO DE FLUXO SANGUÍNEO APLICADA ANTES OU APÓS O EXERCÍCIO NOS MARCADORES INDIRETOS DE DANO MUSCULAR: uma
revisão sistemática e metanálise
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Wouber Hérickson de Brito Vieira – Presidente - UFRN Prof. Dr. Gabriel Rodrigues Neto – FACENE
Prof. Dr. Rafael Pereira de Paula - UESB
Dedicatória
A minha família, a meus amigos e a todos meus professores, que me ergueram nas dificuldades para que eu alcançasse meus objetivos
SUMÁRIO Dedicatória... 5 Lista de Figuras ...7 Lista de Tabelas ... 8 Lista de abreviaturas...9 Resumo ...10 Abstract...11 1.INTRODUÇÃO:...12 1.1Objetivos...13 2.MÉTODOS...14 2.1 Critérios de elegibilidade...14 2.2 Estratégia de busca...14
2.3 Seleção dos estudos...14
2.4 Extração de dados...15
2.5 Análise da qualidade metodológica dos estudos ...16
2.6 Análise dos dados...16
3. RESULTADOS...16
3.1 Estudos incluídos...17
3.2 Detalhe das comparações...17
3.3 Status de treinamento...17
3.4 Protocolos de dano muscular induzido pelo exercício...17
3.5 Detalhe dos resultados...19
3.6 Qualidade metodológica...22
3.7 Resultados descritivo dos estudos da RFS pré-exercício...24
3.8 Síntese dos resultados da metanálise...26
4.DISCUSSÃO...28
4.1 Efeitos da RFS pré-exercício nos marcadores indiretos de dano muscular...30
4.2 Efeitos da Efeitos da RFS pós-exercício nos marcadores indiretos de dano muscular...31
4.3 Pontos fortes e limitações...32
5. CONCLUSÕES...32
6. REFERÊNCIAS...33
Lista de Figuras
Figura 1 – Fluxograma do estudo
Figura 2 – (A) Gráfico de risco de viés; (B) Sumário de risco de viés
Figura 3 – Gráfico de floresta ilustrando a Diferença média dos efeitos da restrição de fluxo sanguíneo pré-dano na dor muscular (cm).
Figura 4 – Gráfico de floresta ilustrando a Diferença média dos efeitos da restrição de fluxo sanguíneo pré-dano na CK (U.L-1).
Figura 5 – Gráfico de floresta ilustrando a Diferença média dos efeitos da restrição de fluxo sanguíneo pré-dano na circunferência do segmento (cm)
Figura 6 – Forest plot para a comparação de RFS x controle/sham. Desfecho: dor muscular (EVA cm)
Figura 7 – Forest plot para a comparação de RFS x controle/sham. Desfecho: CK (U.L-1)
Figura 8 – Forest plot para a comparação de RFS x controle/sham. Desfecho: altura do squat jump (cm)
Figura 9 – Forest plot para a comparação de RFS x controle/sham. Desfecho: altura do salto com contramovimento (cm).
Lista de Tabelas
Tabela 1 - Resumo dos estudos comparando os efeitos da restrição de fluxo pré-exercício nos marcadores indiretos de dano muscular induzido
Tabela 2 - Resumo dos estudos comparando os efeitos da restrição de fluxo pós-exercício nos marcadores indiretos de dano muscular induzido
Lista de abreviatura CIVM... CK... CVM... DM... DMIE... DMP... EVA ... I2... IC... IPC... LHD... PR... PT... RFS...
Contração isométrica voluntária máxima Creatina quinase
Contração voluntária máxima Diferença média
Dano muscular induzido pelo exercício Dano muscular induzido pelo exercício Diferença de média padronizada Escala visual analógica
Heterogeneidade
Isquemia pré-condicionate Lactato desidrogenase Pressão de restrição Pico de torque
RESUMO
Introdução: O dano muscular induzido pelo exercício (DMIE) pode ocorrer quando atividades físicas não habituais ou muito intensas são realizadas. Perda de força e amplitude de movimento, dor muscular tardia, edema e aumento nas concentrações de creatina quinase, redução de desempenho físico e/ou função são alguns marcadores indiretos característicos do DMIE. Dentre as técnicas utilizadas para reduzir os efeitos negativos do dano muscular, a restrição de fluxo sanguíneo (RFS) tem sido utilizada antes ou após o DMIE. Entretanto, os efeitos da RFS nos marcadores indiretos de dano muscular ainda são controversos na literatura, sendo reportados resultados positivos e negativos quanto ao benefício desta intervenção comparado a condições sham ou nenhuma intervenção. Objetivo: Analisar os efeitos da RSF aplicada antes ou após o exercício sobre os marcadores indiretos do dano muscular. Métodos: Esta revisão sistemática com metanálise foi conduzida de acordo com as recomendações PRISMA. Dois pesquisadores realizaram de forma independente e cega as buscas nas seguintes bases de dados eletrônicas: National Library of Medicine (PubMed), Scopus, Web of Science, SPORTdicus, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), CINAHL, Pedro e Clinicaltrias.gov. Foram incluídos ensaios clínicos randomizados, publicados até janeiro de 2021, com amostras compostas por humanos e que avaliaram os efeitos da RFS aplicada antes ou após o exercício em marcadores indiretos de DMIE. O risco de viés foi avaliado por meio da ferramenta RoB2. A metanálise foi conduzida com cinco artigos. Três artigos não foram incluídos na análise quantitativa: dois por heterogeneidade metodológica; um artigo por ausência de dados em média e desvio padrão. Os dados foram extraídos dos estudos e analisados em forma de gráficos de floresta na ferramenta Review Manager 5.4.1. Resultados: Após remoção de duplicatas, leitura de títulos, resumos e textos completos, foram considerados elegíveis oito artigos (2 artigos com utilização da RFS antes do DMIE e 6 com utilização após) publicados entre 2012 a 2021, englobando 221 indivíduos (151 homens e 4 mulheres). A maioria dos estudos apresentou qualidade metodológica com vieses metodológicos consideráveis. A metanálise foi descrita em diferença média (DM) ou diferença de média padronizada (DMP) de acordo com as diferenças entre os desfechos. Para a RFS pré-exercício, percebe-se que a RFS pode atenuar a elevação da dor em comparação ao sham/controle. Quando a RFS foi aplicada pós exercício, houve atenuação na redução na altura do salto com contramovimento (DM: 1.72; 95% IC: 1.13, 2.30; efeito geral 𝑝<0.00001) e no aumento da dor muscular (DMP: −2.16; 95% IC: −3.94, −2.03; efeito geral: 𝑝<0.00001) e da concentração de CK (DMP: −1.39; 95% IC: −2.26, -0.51; efeito geral: 𝑝=0.002) em comparação com o controle/sham. Conclusão: A evidência atual sugere que a RFS pré-exercício pode atenuar o aumento da dor após DMIE, enquanto a RFS utilizada pós-dano poderia atenuar a redução da altura do salto com contramovimento, além de minimizar a dor muscular e a elevação dos níveis séricos de CK se comparado com o controle/sham.
Palavras-chaves: isquemia pré-condicionante; dano muscular; restrição de fluxo sanguíneo; recuperação
ABSTRACT
Background: Exercise-induced muscle damage (EIMD) can occur when unusual or very intense physical activities are performed. Loss of strength and range of motion, delayed muscle pain, edema and increased creatine kinase practices, reduced physical performance and / or function are some indirect markers characteristic of EIMD. Among the techniques used to reduce the negative effects of muscle damage, blood flow restriction (BFR) has been used before or after EIMD. However, the effects of RFS on indirect markers of muscle damage are still controversial in the literature. Some studies indicate that the RFS attenuates the damage and accelerates the recovery after muscle damage, while others do not identify benefits when compared to the sham or any intervention. Objective: To analyze the effects of RSF applied before or after exercise on indirect markers of muscle damage. Methods: This systematic review with meta-analysis was conducted according to the PRISMA recommendations. Two researchers independently and blindly searched the following electronic databases: National Library of Medicine (PubMed), Scopus, Web of Science, SPORTdicus, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), CINAHL, Pedro and Clinicaltrias.gov. Randomized clinical trials, published up to January 2021, with human compounds, that evaluated the effects of RFS applied before or after exercise on indirect EIMD markers were included. The risk of bias was assessed using the RoB2 tool. The meta-analysis was conducted with five articles. Three articles were not included in the quantitative analysis: two for methodological heterogeneity; one article due to lack of data in mean and standard deviation. The data were extracted from studies and stimuli in the form of forest graphics in the Review Manager 5.4.1 tool. Results: collection of duplicates removal, reading of titles, abstracts and full texts, articles were selected (2 articles using RFS before DMIE and 6 with use after) published between 2012 to 2021, comprising 221 belonging (151 men and 4 women). Most of the studies presented methodological quality with considerable methodological bias. The meta-analysis was dimensioned as mean difference (MD) or standardized mean difference (SMD) according to the differences between the outcomes. For a pre-exercise BFR, realize that an BFR can mitigate the increase in pain compared to sham / control. When the RFS was applied post exercise, there was an attenuation in the reduction in the height of the jump with countermovement (MD: 1.72; 95% CI: 1.13, 2.30; general effect 𝑝 <0.00001) and no increase in pain muscle (SMD: −2.16; 95% CI: −3.94, −2.03; general effect: 𝑝 <0.00001) and CK concentration (SMD: −1.39; 95% CI: - 2.26, -0.51; general effect: 𝑝 = 0.002) compared to the control / sham, false. Conclusion: The current pertinent evidence that pre-exercise RFS can mitigate the increase in pain after EIMD, while BFR taking advantage of post-injury could mitigate the reduction in heel height with countermovement, in addition to minimizing muscle pain and raising levels serum CK compared to the control / sham.
12 1. INTRODUÇÃO
O dano muscular induzido pelo exercício (DMIE) pode ser consequência de atividades físicas não habituais ou muito intensas, sendo caracterizado por redução de força e amplitude de movimento, dor muscular de início tardio, edema e aumento nas concentrações séricas de creatina quinase1,2. O DMIE pode prejudicar a função muscular, além de poder afetar
negativamente a aderência à programas de exercícios físicos. Dessa forma, métodos terapêuticos (ex:crioterapia, massagem, fotobiomodulação) têm sido empregados para acelerar o processo de recuperação e manter a intensidade e frequência de treinamento3,4,5.
Recentemente, a técnica de restrição de fluxo sanguíneo (RSF) tem sido utilizada para atenuar as consequências do DMIE6,7. A RFS envolve períodos de oclusão vascular intermitente
de um membro por curtos períodos de tempo (2-5 minutos), seguido por ciclos de reperfusão sanguínea. Este procedimento é também conhecido como isquemia pré-condicionante (IPC), caso seja aplicada antes do DMIE, e pós-condicionante, se realizado após o DMIE.
A RFS pré ou pós condicionante tem sido utilizada para proteger o músculo cardíaco e esquelético contra lesão de isquemia-reperfusão (I/R)8. A lesão ocorre quando o suprimento de
sangue retorna ao tecido após um período de isquemia prolongada, causando dano metabólico e contrátil9. Algumas similaridades entre a lesão de I/R e o DMIE vem sendo observadas. Por
exemplo, em ambas as situações há o aumento nas concentrações de cálcio intracelular10, no
aparecimento de proteínas musculares no sangue, como creatina quinase (CK) e lactato desidrogenase (LDH), e nos marcadores de citocinas, como a Interleucina 69,11.
Tem se estudado que a RFS pós-exercício pode atenuar lesões de I/R e, portanto, pode ser potencialmente usado para acelerar o processo de recuperação após DMIE6. Os mecanismos
envolvidos na utilização da RFS estão relacionados com o aumento do fluxo sanguíneo pós-isquemia, causando uma vasodilatação12,13. O aumento do fluxo sanguíneo, promoveria
mudanças na sensibilidade de canais de potássio sensíveis ao ATP12, na elevação dos níveis de
adenosina13 e / ou na redução da resposta do processo inflamatório14. Com a redução da
inflamação, há diminuição do edema muscular e da pressão intramuscular, o que iria reduzir a estimulação nociceptiva e, consequentemente, a dor muscular6,15. A vasodilatação durante o
período de reperfusão, poderia beneficiar o fornecimento de oxigênio e nutrientes ao músculo, possivelmente melhorando a ressíntese de substratos e auxiliando na função muscular.13,16
Além disso, em relação à RFS pré-exercício, tem se percebido que os efeitos dessa técnica são semelhantes aos danos causados pelo exercício excêntrico, pois ambos causam uma acidose intramuscular, o aumento das espécies reativas de oxigênio e uma resposta imune
13
excessiva.17,18. Franz e colaboradores (2017)18 verificaram os efeitos da IPC sobre a
mitocôndria e vasos sanguíneos e percebeu-se que essa técnica poderia melhorar a eficiência do uso e ressíntese de ATP pelo metabolismo aeróbico, aumentar o fluxo sanguíneo, a liberação de O2 e a remoção de metabólitos no músculo em atividade, o que poderia atenuar os efeitos do DMIE.
Apesar de alguns estudos mostrarem a eficácia da RFS6,7,17 em atenuar as consequências
do DMIE e acelerar a recuperação muscular, outros tem mostrado que a técnica não difere do sham ou controle. Duas revisões sistemáticas recentes investigaram os efeitos da RFS nos marcadores indiretos DMIE. A primeira, de Ma et al, (2020)19, mostra os efeitos da RFS sem
exercício no DMIE. Contudo, apesar de explanar sobre a RFS, a revisão possui abordagem muito mais voltada para o outro tema da revisão, o exercício de baixa carga, devido a quantidade superior de artigos nessa temática o que permite maiores conclusões. Como também, não há uma análise quantitativa dos dados por meio de metanálise, o que dificulta as conclusões entre os artigos.
A outra revisão é de Arriel et al (2020)20 que mostra os efeitos da RFS pós-exercício
nos marcadores indiretos de DMIE. Apesar de realizar metanálise, não há divisão por subgrupos para os marcadores de dano, mesmo alguns estudos trazendo avaliações imediatamente após, 24, 48 e 72 h. Essa avaliação por subgrupos seria importante para analisar os efeitos do DMIE nos marcadores, já que os efeitos do dano muscular, especialmente a dor e CK, tendem a aumentar a partir de 24 h pós DMIE e podem perdurar até cerca de 72 horas21,22. Dessa forma,
é necessária uma revisão com metanálise em subgrupo por momentos de avaliação (até 72 h), além de abordar os efeitos da RFS pré-exercício.
.
1.1.Objetivo
O objetivo deste estudo foi investigar por meio de uma revisão sistemática com uma abordagem meta-analítica os efeitos da restrição de fluxo sanguíneo aplicada antes ou após o exercício nos marcadores indiretos de dano muscular. A hipótese dessa revisão é que RFS aplicada antes ou após o exercício atenue o dano muscular e acelere a recuperação.
2. MÉTODOS
Esta revisão sistemática seguiu as diretrizes e recomendações dos itens de relatório preferenciais para revisões sistemáticas e metanálise (PRISMA)23 e foi prospectivamente
14
registrada no International Prospective Register of Systematic Review (PROSPERO; CRD42020197822).
2.1.Critérios de elegibilidade
Foram incluídos ensaios clínicos randomizados, publicados até janeiro de 2021, com amostras compostas por seres humanos e que avaliaram os efeitos da RFS aplicada antes ou após o exercício em marcadores indiretos de DMIE (i.e., concentrações de proteínas musculares no sangue, dor muscular tardia, força e amplitude de movimento, circunferência do segmento, função muscular e marcadores inflamatórios). Para ser incluído, os artigos precisam avaliar pelo menos um marcador indireto de dano muscular; utilizar alguma modalidade de exercício para indução do dano muscular (resistido; aeróbico); utilizar como grupo controle nenhuma intervenção ou sham da RFS. Estudos que utilizaram protocolos sem exercício, estudos com animais, revisões, relatos de caso, opinião de especialistas, capítulos de livros, monografias, dissertações e teses foram excluídos das análises, assim como artigos sem versão completa, artigos nos quais a RFS era feita de forma combinada com o exercício.
2.2 Estratégia de busca
As buscas foram realizadas nas seguintes bases de dados eletrônicas: National Library of Medicine (PubMed), Scopus, Web of Science, SPORTdicus, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), CINAHL, Pedro e Clinicaltrias.gov. Os descritores na língua inglesa “Ischemic preconditioning”, “Muscle Damage”, "Blood occlusion", "Blood flow
restriction", "Vascular occlusion", “Recovery”, foram utilizados para localizar os estudos. As
buscas ocorreram em dois momentos, uma para RFS pré-exercício e outra para RFS pós. A estratégia utilizada para RFS pós-exercício foi: ("blood occlusion" OR "Blood flow restriction" OR "Vascular occlusion") AND Recovery). Já para RFS pré-exercício foi: “ischemic preconditioning” AND “muscle damage”. Filtros para artigos completos, ensaios clínicos e estudos com seres humanos foram aplicados para direcionar o processo de seleção. A última busca ocorreu no dia 10 de janeiro de 2021.
2.3 Seleção de estudos
Dois revisores independentes (IMF e YM) foram responsáveis pela seleção de artigos e qualquer divergência em relação à viabilidade da inclusão de estudos foi sanada por um terceiro revisor (MSC). Os artigos selecionados foram armazenados no Mendeley desktop e as
15
duplicatas entre as bases de dados foram retiradas. Posteriormente, os artigos foram inseridos no programa Rayyan QCRI® (http://rayyan.qcri.org), um aplicativo online de livre acesso
desenvolvido para facilitar o processo de triagem a partir de títulos e resumos24,25. Na Etapa 1,
títulos e resumos dos artigos selecionados foram lidos no Rayyan QCRI® e foram incluídos
apenas aqueles que obedecessem aos critérios de inclusão. Todos os artigos que restaram após o processo de triagem inicial foram lidos na íntegra (Etapa 2) e posteriormente, os revisores julgaram se o material poderia ser incluído de acordo com os critérios de inclusão estabelecidos previamente no protocolo. Em caso de estudos indisponíveis para leitura completa, os autores correspondentes foram contatados via e-mail.
2.4 Extração de dados
A partir da leitura completa dos estudos incluídos, as informações extraídas dos artigos incluídos foram: (a) características dos participantes (número amostral, status de treinamento, gênero e idade com média e desvio padrão); (b) marcadores indiretos de dano muscular induzido pelo exercício (dor muscular; CK; testes funcionais, análise de força muscular, circunferência dos segmentos; percepção de recuperação); (c) características da intervenção (propriedades do manguito: largura do manguito, tempo de oclusão e reperfusão, oclusão contínua ou intermitente, modo de prescrição se arbitrário ou individualizado); (d) Comparação: controle (tempo e condições de controle); sham (Propriedades do manguito: largura do manguito, tempo de oclusão e reperfusão, oclusão contínua ou intermitente, modo de prescrição se arbitrário ou individualizado); (e) protocolo de dano utilizado: segmento envolvido (membros superiores ou inferiores), modalidade de exercício (resistido, aeróbico), protocolo (número de séries, número de repetições; período de descanso; carga de exercício); (f) Desenho do estudo: Randomização entre os sujeitos (comparação entre membros); Crossover; Ensaio clínico randomizado; (g) medidas de ponto de tempos (pré e pós DMIE).
Detalhes dos estudos, características dos participantes e os resultados foram extraídos preferencialmente de dados publicados. Sempre que necessário, um email eletrônico foi enviado para o autor correspondente para mais informações. Quando a resposta dos autores não foi obtida, os dados de seu estudo não foram incluídos nas análises.
2.5 Análise da qualidade metodológica dos estudos
A qualidade dos estudos foi avaliada por dois avaliadores independentes (IMF e YM) e um terceiro revisor (MSC) foi responsável pela resolução de conflitos. O programa utilizado
16
foi o RoB 2, uma ferramenta desenvolvida para avaliação do risco de viés em estudos randomizados25. A avaliação foi realizada por meio de cinco domínios (processo de
randomização, desvio das intervenções pretendidas, ausência de dados de desfechos, avaliação dos desfechos, seleção dos resultados reportados) compostos por uma série de questões sinalizantes. O julgamento do viés é derivado por algoritmos baseados nas respostas e é apresentado como "baixo risco", "algumas preocupações" ou "alto risco" fazendo uma avaliação final baseada nos cinco domínios, dando o julgamento final de risco de viés.
2.6 Análise de dados
O programa Review Manager 5.4.1 foi utilizado para conduzir as análises estatísticas e gerar forest plots. Para os artigos que continham os dados em forma de gráfico, foi utilizado o programa Image J (NIH, Maryland, USA) para calcular os valores para dados em média e desvio padrão. O modelo de efeitos randômicos foi utilizado para as análises26. Para estimar a
heterogeneidade entre estudos, foi utilizada a estatística I2, onde I2 = 25% foi considerada baixa,
I2 = 50% moderada e I2 = 75% alta27. Para as variáveis que apresentavam as mesmas unidades
de medida e métodos semelhantes de medição, foi utilizada uma análise por Diferença Média (DM). Entretanto, medidas discrepantes com métodos distintos de avaliação, mas referentes ao mesmos defechos, foi utilizado a Diferença de Média Padronizada (DMP). As análises de subgrupo foram conduzidas para avaliar o efeito da intervenção sobre diferentes pontos de tempo, como pré, 24, 48, 72 h após o DMIE. Para o cálculo das diferenças, foi utilizado um delta (pós - pré) das variáveis e, para o desvio padrão, foi utilizado a fórmula: raiz quadrada [(DPpre² / Npre) + (DPpost² / Npost)].26
3. RESULTADOS 3.1 Estudos incluídos
Um total de 1049 estudos científicos foi identificado nas bases de dados selecionadas e três artigos foram identificados de outras fontes (Fig.1). As duplicatas foram removidas (473) e restaram 582 estudos para leitura de título. Desses, 551 foram excluídos pelo título, restando 31 para serem analisados por resumo. Por fim, foram excluídos 13 estudos por resumo, restando 18 estudos para serem lidos por completos. Desses 18, 10 foram excluídos da revisão, oito por não se encaixarem nos critérios de inclusão (não avaliaram marcadores indiretos de DMIE) e dois por não ter ocorrido DMIE. Restaram oito artigoselegíveis para serem incluídos na revisão sistemática6,7,16,17,28,29,30,31 (Fig. 1), publicados entre os anos de 2012 e 2021, englobando 155
17
participantes saudáveis (homens, n = 151; mulheres, n = 4). A população investigada foi predominantemente jovem com idade média variando de 21,8 a 32 anos. O número amostral variou de 12 a 30 participantes. Quatro estudos utilizaram um delineamento cruzado/inter-subject6,16,29,30 e quatro estudos utilizaram delineamento paralelo.7,17,28,31
3.2 Detalhe das comparações
As características dos estudos foram reportadas em duas tabelas estratificadas pelo momento da aplicação da RFS pré (Tabela 1) ou pós o dano (Tabela 2). Dois estudos compararam os efeitos da IPC no DMIE17,28, e 6 estudos compararam RFS pós DMIE para
averiguar o efeito no processo de recuperação.6,7,16, 29, 30,31
3.3 Status de treinamento
Em quatro estudos analisados, a amostra foi composta por indivíduos saudáveis ou recreacionalmente ativos6,7,17,28. Em um estudo, a amostra estava inserida em programas de
treinamento de força29. E por último, em três estudos, a amostra foi constituída por atletas, um
com jogadores de futebol semi-profissionais30, outro com jogadores de Rugby16 e o último com
ciclistas treinados31.
3.4 Protocolos de dano muscular induzido pelo exercício
Dos oito estudos incluídos, quatro utilizaram exercício resistido como protocolo de dano. Desses quatro, dois utilizaram exercício excêntrico, um para membro superiores17 (flexão
de cotovelo bilateral com barra), outro para membros inferiores28 (ações excêntricas máximas
no dinamômetro isocinético); um utilizou back squat29 e outro utilizou drops jumps7. Três
artigos utilizaram exercício aeróbio, um utilizou sprint máximo de 50 m16, outro utilizou
Maximal Incremental cycling Test31 e o último utilizou o Loughborough Intermitent Shuttle
Test30. Apenas um artigo6 utilizou protocolos de dano que incluíam as duas modalidades de
exercícios: exercícios resistidos (Squat jumps, salto contramovimento, leg press) e aeróbios (Sprints máximos 40 m).
18 Figura 1. Fluxograma do estudo
19 Tabela 1: Resumo dos estudos comparando os efeitos da restrição de fluxo sanguíneo pré-exercício nos marcadores indiretos de dano muscular induzido
Legenda. CK: creatina quinase; TDF: taxa de desenvolvimento de força; EVA: escala visual analógica; ADM:
amplitude de movimento; IPC: isquemia pré-condicionante; PRT: pressão de restrição total; PR: pressão de restrição; CIVM: contração isométrica voluntária máxima; M: média; DP: desvio padrão
3.5 Detalhes dos resultados
3.5.1 Restrição de fluxo sanguíneo pré-dano muscular induzido pelo exercício Os dois artigos da RFS pré17,28 avaliaram a CK em linha de base e pós DMIE (24, 48 e
72 h), além de terem utilizado a EVA para verificar o nível de dor e a circunferência do segmento como um parâmetro para medir edema muscular em 24, 48 e 72 h pós dano. Um dos artigos17 também mediu a tensiomiografia para verificação da velocidade de contração e rigidez
muscular. Enquanto o outro artigo28 mediu o limiar de dor à pressão pela algometria, a
amplitude de flexão de joelho pela com um goniômetro (Tabela 1). Como efeitos benéficos, a dor reduziu nos dois estudos nos grupos que foram submetidos a RFS pré17,28 em relação ao
grupo comparação. Em um estudo17, a CK obteve maiores valores no grupo controle do que no
IPC, como também, a rigidez muscular, medida pela tensiomiografia, reduziu no controle em todos os pós, mas não se modificou no grupo intervenção.
Autor (Ano) Sujeitos e idade; (M±DP) Marcadores Protocolo de dano
Intervenção Comparação Resultados
Franz et al (2017)17 19 (24,4± 4,2) homens saudáveis sem praticar treinamento de força regular CK circunferência do braço Dor (EVA) Tensiomiografia Exercício excêntrico de flexão de cotovelo bilateral com barra 3x10 de 80% de 1RM Descanso: 1 min 3 x 5 min de I-R Largura do cuff: 8 cm Porção proximal do braço D e E PR: 200 mmHg Nenhuma intervenção Comparado ao IPC, a CK é maior no controle 24 h, 48 h e 72 h; a EVA também é maior no controle entre 24 a 72 h. A tensiomiografia reduziu no controle em todos os pós, mas não se modificou no IPC. Não houve diferença intergrupo para cicunferência da coxa Cerqueira et al, (2021)28 30 (21,9±3,1) Homens saudáveis sem praticar treinamento de força regular CK TDF Dor (EVA) Limiar de dor à pressão (Algometria) ADM de flexão de joelho circunferência da coxa 120 ações excêntricas máximas no dinamômetro isocinético (10 x 12 repetições com 30 s de descanso entre as séries 4 x5 min de I-R Largura do cuff: 20 cm Membro inferior não dominante Parte proximal da coxa Posição em decúbito dorsal PRT individualizada por Doppler Sham: 4 x5 min de I-R Largura do cuff: 20 cm Membro inferior não dominante Parte proximal da coxa Posição em decúbito dorsal PR: 20 mmHg
Dor reduziu no grupo IPC em 48 h e a PSE foi menor no grupo IPC do que o sham. As
demais variáveis não tiveram diferença significante em ambos
20
No estudo de Cerqueira et al, (2021)28 a CK, a Taxa de desenvolvimento de força, o
limiar de dor à pressão, ADM de flexão de joelho não tiveram diferenças estatisticamente significativas entre o Sham e o grupo IPC. Os dois estudos17,28 observaram que não houve
diferença na circunferência do segmento entre os grupos. (Tabela 1)
3.5.1 Restrição de fluxo sanguíneo pós-dano muscular induzido pelo exercício Cinco estudos7,16,29,30,31 avaliaram dor enquanto que apenas dois7,16 avaliaram
circunferência da coxa para verificação de edema. Cinco estudos avaliaram desempenho funcional, um avaliou salto vertical7, quatro avaliaram salto contramovimento6,16,29,30, três squat
jump6,29,30, dois sprints6,30. Em relação aos marcadores bioquímicos, quatro avaliaram
CK7,16,30,31. Um dos estudos29 fez uma avaliação neuromuscular medindo o pico de torque de
extensores de joelho e dois7,30 fizeram a contração isométrica voluntária máxima. (Tabela 2)
A RFS apresentou efeito positivo na redução dos valores séricos de CK pós o DMIE7,30,
como também a dor foi significativamente menor no grupo que recebeu restrição7,26. Houve
também efeito positivo na CIVM, a qual teve uma maior atenuação da redução do torque comparado ao Sham7. Para os testes funcionais, dois artigos mostraram6,30 que houve atenuação
da redução da altura do salto contramovimento e do squat jump, e no squat jump, houve também efeitos benéficos sobre a potência excêntrica e aceleração6.
Para o sprint, houve um efeito benéfico ao atenuar a redução de desempenho em dois estudos6,30. Em um estudo31, os grupos que receberam os protocolos de RFS mantiveram sua
performance no teste de incremental máximo na bicicleta realizado 24 horas após o dano. Três estudos7,16,29 não relataram diferenças entre o grupo que recebeu a RFS e a
comparação para a altura do salto contramovimento. Os dois estudos7,16 que avaliaram a
circunferência da coxa, perceberam que não houve diferença entre o grupo que recebeu RFS e o SHAM. Em relação a dor muscular, três estudos relataram que não houve diferença significativa entre o grupo RFS e a comparação16,29,31.
Um estudo relatou29 que não houve diferença entre o grupo RFS e o controle para altura
do squat jump e pico de torque dos extensores de joelhos. Um estudo16 relatou que não houve
diferença entre o grupo RFS e o SHAM para concentração de CK e lactato. Em relação a PSE, um estudo31 mostrou que os participantes do grupo restrição ficaram mais cansados que os do
21 Tabela 2: Resumo dos estudos comparando os efeitos da restrição de fluxo pós-exercício nos marcadores indiretos de dano muscular induzido
Autor (Ano) Sujeitos e idade; (M±DP) Marcadores Protocolo de dano
Intervenção Comparação Resultados
Beaven et al (2012)6 14 (32±7) sujeitos saudáveis 10 homens 4 mulheres 3 squats jumps (90°) 3 saltos contramovimento 6 repetições no Leg Press 6 sprints máximos de 40 m PSE (Borg 6-20) 3 squats jumps (90°) 3 saltos contramovimen to 6 repetições no Leg Press 6 sprints máximos de 40 m 2 x 3 min de I/R Membro inferior de forma bilateral, alternando Parte proximal da coxa PR: 220 mmHg 2 x 3 min de I/R Membro inferior de forma unilateral, alternando Parte proximal da coxa PR: 15 mmHg A intervenção desencadeou efeitos benéficos retardados 24 h pós-intervenção no salto contra-movimento se recuperando mais rápido em comparação ao sham. Houve pequenos efeitos benéficos em tempos de sprint de 10 e 40 m. No teste de squat jump houve efeitos benéficos retardados da oclusão sobre a potência excêntrica e aceleração e um efeito imediato positivo na altura do salto Page et al, (2016)7 16 (22,6±2,8) homens ativos recreacionalm ente Dor (EVA) CIVM Salto contramovimento CK Taxa de recovery Drops jumps de uma caixa de 0,6 m de altura 5 x 20 repetições com 2 min de descanso entre as séries 3 x 5 min I/R LC: 14,5 cm Membros inferiores de forma bilateral Parte proximal da coxa Posição em decúbito dorsal PR: 220 mmHg Sham 3 x 5 min I/R LC: 14,5 cm Membros inferiores de forma bilateral Parte proximal da coxa Posição em decúbito dorsal PR: 20 mmHg Ck reduziu no grupo RFS comparado ao sham em 24 e 48 horas. Para dor, foi significativamente menor no grupo RSF em 24, 48 e 72 h. Não houve efeito da RFS na circunferência da coxa e no salto contramovimento Northey et al (2016)29 12 (24 ±6,3) Homens que realizem treinamento de força Percepção de recovery Dor muscular PT quadríceps Altura do squat jump Altura do salto contramovimento 10 x10 back squats a 70% de 1 RM Com 3 min de descanso entre as séries 2 x 3 min I/R Membros inferiores de forma unilateral, alternando os membros Parte proximal da coxa Posição em decúbito dorsal PR: 220 mmHg Após a restrição, mais 33 min deitado em decúbito dorsal Controle: Deitar em decúbito dorsal por 45 min
Não houve diferenças significativas entre as condições para qualquer medidas pós-exercício Williams et al (2018)16 24 (21,8 ± 3) jogadores de Rugby Dor muscular Percepção de Recovery Salto contramovimento CK 6 sprints máximos de 50 m 5 min de descanso entre os sprints 2 x 3 min de I/R Larura do cuff: 11 cm Membros inferiores de forma bilateral Parte proximal da coxa PR: método utilizando 60% da PA e circunferência da coxa 2 x 3 min de I/R Larura do cuff: 11 cm Membros inferiores de forma bilateral Parte proximal da coxa PR: 15 mmHg
RFS não teve efeito sobre o recovery em nenhuma das variáveis
22
Legenda. CK: creatina quinase;; EVA: escala visual analógica; PRT: pressão de restrição total; PR: pressão de
restrição; CIVM: contração isométrica voluntária máxima; PT: Pico de torque; CK: creatina quinase; RSF: resrtrição de fluxo sanguíneo. M: média; DP: desvio padrão; LC: largura do cuff
3.6 Qualidade metodológica
Apenas três estudos28,30,31 detalham sobre o processo de randomização, enquanto que os
demais cinco artigos6,7,16,17,29 citam em algum momento que o estudo é randomizado, mas não
explicam como ocorreu esse processo. Um estudo28 somente detalhou sobre os procedimentos
do sigilo de alocação e sobre o cegamento dos participantes. Em apenas três estudos28,26,27 foi
mencionado o cegamento dos avaliadores para alguma medida de interesse. Em nenhum dos estudos foi mencionado cegamento dos profissionais responsáveis pela supervisão das sessões de treino. Apenas um estudo28 reportou a existência de um protocolo publicado. Este aspecto
limita as avaliações para risco de viés por perca amostral ou ausência de desfechos de interesse. Entretanto, todos os artigos incluídos apresentaram medidas adequadas para avaliação dos desfechos e sete deles7,16,17,28,29,30,31 possuíam análises estatísticas coerentes com as medidas e
objetivos da pesquisa. Arriel et al, (2018)31 28 (27,1±1,4) ciclistas treinados CK Dor muscular Percepção de recovery Potência de saída Maximal Incremental cycling Test (MICT) Início de 40 W, aumento de 20 W/min até exaustão
I1: 2x 5 min I/R I2: 5x2 min de I/R LC: 21,5 cm Membros inferiores de forma bilateral e alternada Parte proximal da coxa Posição em decúbito dorsal PR: 50 mmHg acima da PAS sham1: 2x 5 min I/R sham2: 5x2 min de I/R LC:21,5 cm Membros inferiores de forma bilateral e alternada Parte proximal da coxa Posição em decúbito dorsal PR: 20 mmHg
Não houve diferença significativa na FC, potência, dor ou esforço percebido após 24 h em comparação com os valores basais Daab et al (2020)30 12 (23,1±1) jogadores de futebol semi-profissionais Squat Jump Salto com contramovimento CVM Sprint 20 m CK Dor muscular percebida Loughborough Intermitent Shuttle Test (LIST) 6 séries de 15 min (55 a 95% do VO2max estimado) 3 min de descanso entre as séries 3 x 5 min I/R LC:21,5 cm Membros inferiores de forma bilateral Parte proximal da coxa Posição em decúbito dorsal PR: 50 mmHg acima da PAS Sham 3 x 5 min I/R LC: 21,5 cm Membros inferiores de forma bilateral Parte proximal da coxa Posição em decúbito dorsal PR: 20 mmHg A RFS atenuou a diminuição de Squat Jump e salto contramovimento em 24h e 48h para CVM e sprint dentro de 48h. Os níveis de CK e LDH aumentaram 24h após o exercício em ambas as condições (p, mas com menor nível no grupo RFS em comparação com o sham. A dor foi significativamente menor na RFS 24 horas após o exercício.
23 Fig. 2 (A) Gráfico de risco de viés
(B) Sumário de risco de viés
0% 25% 50% 75% 100%
Processo de Randomização Desvios das intenções pretendidas Ausência de dados de desfecho
Avaliação de desfechos Seleção dos resultados reportados
Geral
24 3.7 Resultados descritivos dos estudos da RFS pré-exercício
Uma avaliação quantitativa dos efeitos da RFS pré-exercício entre os estudos não foi possível devido à quantidade pequena de estudos e as heterogeneidades metodológicas entre eles (segmentos corporais distintos; diferenças no grupo controle). Dessa forma, uma apresentação descritiva dos efeitos da dor muscular, CK e circunferência dos segmentos é mostrada nas figuras 3 a 5. Além disso, o tamanho do efeito combinado foi omitido para evitar interpretação errônea dos resultados32.
Por meio das figuras, percebe-se a aplicação da RFS pré-dano muscular parece favorável a atenuar o aumento da dor em comparação ao sham/nenhuma intervenção. Já em relação à CK, o estudo de Cerqueira et al28, mostra que não há diferença entre a aplicação da RFS e o sham.
No entanto, o estudo de Franz e colaboradores17 já mostra que houve uma atenuação do aumento
das concentrações séricas de CK no grupo que aplicou a RFS. Para circunferência do segmento, não há diferença estatística entre os grupos no momento de 24 horas. No entanto, no momento de 48 e 72 h, o estudo de Cerqueira et al28 mostra novamente que não há diferença entre os
grupos, enquanto o de Franz e colaboradores mostra um efeito positivo da RFS na atenuação do aumento da circunferência do braço.
Fig. 3 Gráfico de floresta ilustrando a Diferença média dos efeitos da restrição de fluxo sanguíneo pré-dano na dor muscular (cm). Legenda: RSF: restrição de fluxo sanguíneo; Mean: média; SD: standard deviation (desvio padrão); Mean difference: diferença média; CI: confidance Interval (Intervalo de Confiança)
25 Fig. 4 Gráfico de floresta ilustrando a Diferença média dos efeitos da restrição de fluxo sanguíneo
pré-dano na CK (U.L-1). Legenda: RSF: restrição de fluxo sanguíneo; Mean: média; SD: standard
deviation (desvio padrão); Std. Mean difference: diferença de média padronizada; CI: confidance Interval (Intervalo de Confiança)
Fig. 5 Gráfico de floresta ilustrando a Diferença média dos efeitos da restrição de fluxo sanguíneo pré-dano na circunferência do segmento (cm). Legenda: RSF: restrição de fluxo sanguíneo; Mean: média; SD: standard deviation (desvio padrão); Std. Mean difference: diferença de média padronizada; CI: confidance Interval (Intervalo de Confiança)
3.8 Síntese dos resultados da metanálise
3.8.1 Restrição de fluxo sanguíneo pós dano muscular induzido pelo exercício Análises para dor muscular, CK, altura do squat jump, e altura do salto com contramovimento foram feitas separadamente. As variáveis de dor muscular e salto com contramovimento possuem análise em três subgrupos (24 h, 48 h e 72 h). A variável de torque de extensores não entrou na metanálise pela alta heterogeneidade entre os artigos. As variáveis de sprint não pode ser analisada de forma quantitativa pela ausência de dados de um dos
26
autores6. Os resultados foram reportados em DM ou DMP (95% do intervalo de confiança) a
partir das diferenças metodológicas de cada desfecho. Os desfechos de dor e CK foram analisados por DMP pelas diferenças metodológicas (nível de atividade física, instrumentos) entre os artigos e por possuírem heterogeneidade elevada.
Dor muscular
Para os momentos de 24 h (DMP: −1.96; 95% IC: −3.56, −0.36; efeito geral: 𝑝=0.02), 48 h (DMP: −1.97; 95% IC: −3.63, -0.36; efeito geral: 𝑝=0.02) e 72 h (DMP: −2.99; 95% IC: −3.94, −2.03; efeito geral: 𝑝<0.00001), o diamante da metanálise mostra-se favorável ao grupo RFS em relação ao grupo comparação. Na análise do efeito geral, percebe-se que o diamante está localizado a favor da RFS (DMP: −2.99; 95% IC: −3.94, −2.03; efeito geral: 𝑝<0.00001), indicando que o grupo RFS apresentou menor dor muscular em comparação ao grupo comparação. Entretanto, a heterogeneidade é muito elevada em 24 h (I2=89%). A
heterogeneidade reduz no momento de 48 h para um valor moderado (I2=72%) e para um valor
baixo em 72 h (I2=0%). A heterogeneidade total manteve-se elevada (I2=84%) (Fig. 6).
Figura 6. Gráfico de floresta para a comparação de RFS x controle/sham. Desfecho: dor muscular
(EVA cm). Legenda: RSF: restrição de fluxo sanguíneo; I2: heterogeneidade; Mean: média; SD:
standard deviation (desvio padrão); std. Mean difference: diferença de media padronizadao; CI: confidance Interval (Intervalo de Confiança)
27
Figura 7. Gráfico de floresta para a comparação de RFS x controle/sham. Desfecho: CK (U.L-1)
Legenda: RSF: restrição de fluxo sanguíneo; I2: heterogeneidade; Mean: média; SD: standard deviation
(desvio padrão); std. Mean difference: diferença media padrão; CI: confidance Interval (Intervalo de Confiança)
Altura do squat jump
A metanálise do squat jump foi realizada apenas para o momento 24 h após o dano muscular, contando com dois artigos29,30. O diamante da metanálise passou pela linha do
intervalo de confiança, mostrando que não há diferença entre a aplicação da RFS em relação ao grupo comparaçãoa(DM: 1.49; 95% CI; −1.38, 4.38; efeito geral: 𝑝=0.31), com uma heterogeneidade moderada de 55%. (Fig. 8)
Figura 8. Gráfico de floresta para a comparação de RFS x controle/sham. Desfecho: altura do
squat jump (cm). Legenda: RSF: restrição de fluxo sanguíneo; I2: heterogeneidade; Mean: média; SD:
standard deviation (desvio padrão); Mean difference: diferença média; CI: confidance Interval (Intervalo de Confiança)
Salto com contramovimento
Foram realizadas análises para três subgrupos (24 h, 48 h e 72 h), tendo a primeira análise um maior número de artigos. Nos momentos de 24 h (DM: 1.49; 95% IC: 0.24, 2.74;
28
efeito geral: 𝑝=0.02), 48 h (MD: 2.13; 95% IC: 1.32, 2.95; efeito geral: 𝑝<0.00001) e 72 h (MD: 1.55; 95% CI: 0.59, 2.52; efeito geral: 𝑝=0.002) pós o DMIE, o diamante da metanálise está deslocado a favor da RFS, indicando que a aplicação da restrição atenuar a redução da altura do salto com contramovimento, acelerando a recuperação após o dano muscular. A heterogeneidade manteve-se em 24 h em 56%, enquanto que em 48 h, seu valor reduziu bastante, alcançando 0% e a heterogeneidade em 72 h também manteve seu valor baixo (I2=11%). Em relação ao efeito geral, o diamante está deslocado para o lado da RFS (MD: 1.72;
95% IC: 1.13, 2.30; efeito geral: 𝑝<0.00001), com uma heterogeneidade baixa de 33%, (Fig. 9).
Figura 9. Forest plot para a comparação de RFS x controle/sham. Desfecho: altura do salto com
contramovimento (cm). Legenda: RSF: restrição de fluxo sanguíneo; I2: heterogeneidade; Mean:
média; SD: standard deviation (desvio padrão); Mean difference: diferença média; CI: confidance Interval (Intervalo de Confiança)
4. DISCUSSÃO
O objetivo desta revisão sistemática foi analisar as evidências científicas acerca dos efeitos da RFS aplicada antes ou após o exercício sobre marcadores indiretos de dano muscular.
29
Os resultados dessa metanálise apontam que a RFS pré DMIE pode potencialmente reduzir os valores da dor decorrente do dano muscular e que a RFS pós-dano poderia atenuar redução da altura do salto com contramovimento, além de reduzir a dor muscular e os níveis séricos de CK se comparado com o controle/sham. Apesar disso, a qualidade metodológica dos artigos apresenta vieses e diferenças na avaliação dos desfechos o que pode ter interferido na análise e justifica o fato da maioria dos desfechos apresentarem alta ou moderada heterogeneidade (CK, dor, salto com contramovimento e squat jump).
4.1 Efeitos da RFS pré-exercício nos marcadores indiretos de dano muscular Nos dois artigos que fizeram a RFS pré-exercício, percebe-se que houve redução da dor no grupo que recebeu a RFS em relação ao grupo comparação, enquanto que em nenhum dos artigos, houve diferença na circunferência do segmento em 24 h. Em relação à CK, o artigo de Franz et colaboradores17, relata reduções nos valores séricos de CK, enquanto que o de
Cerqueira et al, (2021)28 não demonstra diferenças em relação ao sham.
Dessa forma, o efeito positivo da RFS pré dano pode estar relacionado com a lesão I/R33,34. Um estudo recente de Hong e colegas35 indicou que a RFS pré-exercício pode proteger
o músculo esquelético da lesão por I/R, representada por menor magnitude de necrose, apoptose e alterações nas estruturas morfológicas das células. Ademais, as adaptações fisiológicas são descritas de forma iniciais e tardias34. As adaptações iniciais parecem ser refletidas por
aumentos significativos na capacidade de defesa antioxidante34, no metabolismo do Ca2+ e na
regulação das vias neurais36. Já as tardias são pensadas por mudanças na expressão gênica e
respostas imunológicas periféricas14, o que causaria uma regulação negativa da sinalização
pró-inflamatória com declínios associados na interação leucócito-célula endotelial por meio da aplicação da RFS pré-exercício 37. Com isso, com modificações nas vias de sinalização de dor,
a RFS poderia atenuar a dor muscular tardia que ocorre geralmente pós exercício excêntrico. Em relação aos níveis de CK e circunferência do segmento os dois artigos apresentavam diferenças metodológicas importante e a principal discrepância é em relação ao membro utilizado e o grupo comparação. Enquanto que Cerqueira e colaboradores utilizam o membro infeiror e sham, Fraz et al (2017)17, faz o DMIE em membros superiores e utiliza nenhuma
intervenção como comparador.
Embora a atividade da CK sérica seja um biomarcador útil, apresenta alta variabilidade entre os indivíduos38, especialmente para atletas39 e a sua medição pode não ser tão sensível
30
grupos musculares envolvidos e gênero podem influenciar os níveis de CK em maior extensão do que as diferenças no volume de exercício concluído39. Devido ao uso constante de ações
excêntricas de extensores de joelho nas atividades de vida diária pode ser mais difícil gerar dano significativo nessa região2. Esse fato pode ser visto no estudo de Chen et al. (2011)2 que
induziu dano muscular excêntrico em flexores e extensores de joelho e percebeu que os sinais de dano em extensores de joelho eram pequenos para as variáveis de força (isométrica e isocinética concêntrica) e de dor muscular, enquanto que os sinais eram bem mais explícitos para os membros superiores.
4.2 Efeitos da RFS pós-exercício nos marcadores indiretos de dano muscular Essa revisão apontou que RFS mostrou-se positiva para acelerar o processo de recuperação para as variáveis de salto com contramovimento, dor e CK. A altura do squat jump não foi diferente em relação ao grupo comparação e as variáveis sprint e potência de saída não conseguiram ser incluídas na metanálise por ausência dos dados em média e desvio padrão de alguns estudos6. No entanto, os dois estudos que avaliaram o Sprint6,30, demonstram um efeito
positivo da RFS para recuperação do tempo nos testes, o que pode demonstrar aceleração da recuperação muscular.
Cunniffe e colaboradores (2017)41 compararam diferentes pressões (140, 160 e 180
mmHg) de isquemia em membros superiores e inferiores. Os autores perceberam aumentos na oxihemoglobina e índice de oxigenação muscular acima da linha de base com a desinsuflação do manguito, que perduravam até 15 minutos na recuperação em membros inferiores, independentemente da pressão de oclusão (P <0,05). Com isso, pode-se inferir que a RFS aumenta a oxigenação muscular no período de reperfusão que perduram pós finalização da técnica. Além disso, a RFS pode estar relacionada com outros fatores além do aumento da oxigenação, como a uma regulação negativa da circulação de leucócitos e/ou aumento óxido nítrico (NO)42 os quais regulam de forma intracelular e intercelular a inflamação e remodelação
muscular42,43. O NO também desempenha um papel importante na redução da inflamação e
reparo muscular44, o que poderia reduzir as dores musculares.
Ademais, o dano muscular causado pelo exercício poderia ser atenuado pela aplicação da RFS mediante a vasodilatação reativa causada pelos ciclos de restrição do sangue13,16. Esse
aumento do fluxo sanguíneo levaria a respostas locais mais eficientes e rápidas, com maior fornecimento de oxigênio e nutrientes ao músculo13,16. Dessa forma, poderia reduzir a resposta
31
Por sua vez, com uma menor pressão sobre tecidos envoltos, poderia reduzir a estimulação de nociceptores livres nas regiões musculares, o que diminuiria a dor.15
Além disso, a aplicação da RFS pós dano teria efeitos celulares, causando mudanças na sensibilidade de canais de K+ sensíveis ao ATP (KATP)12 e na elevação dos níveis de
adenosina13. Aumentos na relação ADP/ATP, como ocorre em condições onde a oferta de
oxigênio é reduzida e não atende às demandas metabólicas dos tecidos, os canais de KATP são abertos, levando à hiperpolarização da membrana, o que leva ao relaxamento das células musculares lisas dos vasos sanguíneos com consequente vasodilatação13. Soma-se, os receptores
de adenosina A313 ao serem estimulados, podem diminuir as concentrações séricas de CK após
protocolo de exercício excêntrico9 o que juntamente a melhor ativação de ATP nos canais de
potássio e o aumento do volume sanguíneo no músculo (que aumentaria a disponibilidade e entrega de O2 no músculo)13,16, poderia atenuar a redução da altura no salto com
contramovimento ao criar um ambiente favorável para a contração muscular.
Em relação ao Squat Jump, não houve diferença entre a aplicação da RFS e o controle, o que pode ser explicado pela diferença entre os estudos. A heterogeneidade foi moderada (I2=55%), dado pelas diferenças entre os artigos, especialmente em relação ao tipo de protocolo
de dano e sujeitos. Enquanto Daab et al (2020)30 utilizou um protocolo aeróbico e uma amostra
composta por jogadores de futebol, Northey e colaboradores utilizaram um protocolo de exercício resistido (Back squat) e uma amostra envolvendo homens praticantes de treinamento resistido.
De acordo com a revisão de Caru (2019)45, o tipo de exercício utilizado e o nível de
atividade física podem interferir na efetividade da RFS, mostrando que atividades aeróbicas e indivíduos saudáveis e/ou ativos recreacionalmente parecem se beneficiar mais dos efeitos da RFS. Esse fato poderia ser explicado pelo DMIE ter causas mecânicas e metabólicas, e parece que a RFS tem maior ação no metabolismo muscular e pouca atuação nos aspectos mecânicos45.
Enquanto isso, o exercício aeróbico, possui uma maior predominância metabólica, semelhante ao que ocorre na RFS, o que poderia fazer essa modalidade de exercício se beneficiar mais dessa técnica, do que por exemplo, o exercício resistido, o qual possui uma predominância de aspectos mecânicos45. Dessa forma, indivíduos submetidos a treinamento resistido ou com um
alto nível de atividade física, poderiam ter menores benefícios ao utilizarem essa técnica, o que pode explicar o ocorrido nos estudos que utilizaram o squat jump. Além disso, apenas dois estudos avaliaram esse desfecho, o que compromete a avaliação e os dados precisam ser analisados com cuidado.
32
Apesar desse estudo incluir apenas ensaios clínicos, a qualidade das evidências foi afetada por alguns aspectos: tamanhos de amostra pequenos; ausência de estratégias de sigilo de alocação e de explicações sobre o processo de randomização; ausência de descrição sobre o processo de cegamento de participantes e avaliadores e a realização do cálculo amostral não foi informado na maioria dos estudos incluídos. Além disso, as intervenções apresentaram diferenças, especialmente em relação a pressão de restrição, a qual não foi individualizada na maioria dos estudos, e os ciclos de I/R que variavam de 12 a 30 min na RFS pós DMIE e de 30 a 40 min na RFS pré-exercício. Portanto, nossos resultados devem ser interpretados com cautela.
Esta revisão apresentou uma abordagem quantitativa dos seus dados por meio de uma metanálise e separou os efeitos da RFS pré e pós-exercício ao contrário da revisão de Ma e colaboradores19 que realizou apenas análises qualitativas. Como também, houve análise dos
dados por meio de subgrupos (24 a 72 h) para os desfechos de dor e salto com contramovimento, diferentemente da revisão sistemática e metanálise de Arriel et al (2020)20. Além disso, a
revisão sistemática de Arriel e colaboradores mostrou apenas estudos com RFS pós-exercício, não tendo como comparar os efeitos da aplicação antes ou após o DMIE, como foi feito nesta revisão sistemática e metanálise.
4.3 Pontos fortes e limitações
Os pontos fortes desta revisão estão relacionados à extensa busca eletrônica e estratégia de pesquisa sem limitação de idioma, faixa etária ou ano de publicação de artigos. Essa revisão seguiu as recomendações do PRISMA para sua elaboração e uma abordagem meta-analítica para análise quantitativa de seus dados.
Houve notável diferença nos parâmetros de intervenção, protocolos de exercícios de dano muscular, e desfechos. Cada autor utilizou um protocolo de dano diferente, variando em características metabólicas, intensidade, duração e tempo de descanso. Os participantes eram fisicamente ativos ou mesmo atletas com média de idade variando de 21,8 a 32 anos. Isto explica, pelo menos parcialmente, a heterogeneidade de moderada a alta encontrado na maioria das metanálises (I2> 50%)26. Devido à variedade de resultados e de alguns estudos terem
avaliado até 24 h após o DMIE, algumas metanálises eram feitas com apenas dois estudos, o que compromete uma análise mais completa do resultado.
Além disso, apesar de todos os autores que fizeram a RFS após o DMIE utilizarem a região da coxa, foi possível identificar algumas variações metodológicas como os ciclos de
33
isquemia e reperfusão, a não individualização da pressão de restrição e a não utilização de manguitos com larguras semelhantes. As pesquisas têm sugerido que a pressão aplicada é amplamente dependente da largura do manguito utilizado (manguitos mais largos de 13,5 cm resultam em oclusão arterial em pressões mais baixas do que manguitos estreitos de 5 cm), bem como o tamanho do membro-alvo46,47. Soma-se a isso, o fato de alguns estudos utilizarem
apenas gráficos para expor os resultados, o que dificulta a extração de dados para a metanálise e implica a extração desses dados por meio de programas o que pode aumentar o viés da informação coletada.
5. CONCLUSÕES
A evidência atual apóia que a RFS pré-exercício pode potencialmente reduzir os valores da dor após DMIE e que a RFS pós-exercício poderia atenuar a redução da altura do salto com contramovimento, além de reduzir a dor muscular e os níveis séricos de CK em relação ao grupo comparação. É necessário cautela ao interpretar os resultados desta revisão, especialmente devido ao pequeno número de estudos incluídos em cada meta-análise e pequenos tamanhos de amostra e falta de cálculo do tamanho da amostra nos estudos incluídos, o que pode ter levado esses estudos para o erro do tipo II.
Esta revisão sistemática enfatiza a necessidade de ensaios clínicos com cálculo amostral adequado, sigilo de alocação e cegamento dos avaliadores e participantes. Para avançar conhecimento neste campo, futuros ensaior clínicos devem considerar: escolha de medidas de desfechos específicos para dano muscular, podendo ser marcadores indiretos (CK, dor muscular, testes funcionais, avaliações neuromusculares) validados; utilizar métodos validados para encontrar as pressões de restrição do fluxo sanguíneo; individualizar as pressões de restrição; utilização de tabelas para exposição dos resultados; melhorar o controle sobre os vieses de seleção ao adotarem estratégias de cálculo amostral.
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