Editorial. Caros Leitores,

Vol.5 – Novembro 2013

Editorial

Caros Leitores,

É com grande satisfação que vos damos conhecimento de alguns marcos atingidos pela Salutis

Scientia, ao longo dos seus já quatro anos de existência, de forma a consolidar a sua visibilidade e

internacionalização:

- Destacamos a inserção

no Directory of Open Access Journals (DOAJ) desde Maio de 2013 e este

mês também a indexação no

citefactor.org

;

- Desde o lançamento da Revista que apostámos numa edição online, de acesso livre, de forma a

disponibilizar a publicação a um maior número de leitores, incluindo estudantes, professores,

investigadores ou apenas “amigos” das Ciências da Saúde, não esquecendo os países membros da

Comunidade de Países de Língua Portuguesa (CPLP), parceiros da ESSCVP em vários projetos ao

nível do ensino das Ciências da Saúde. Assim, é com grande agrado que vos apresentamos neste

número um suplemento que contém um artigo proveniente da Universidade de Cabo Verde, que

esperamos que seja o primeiro de muitos artigos da CPLP;

- Alargámos o Conselho Científico da Salutis Scientia que inclui agora membros de renome de

diversas instituições a nível mundial, o que sem dúvida dignifica e enriquece a nossa Revista.

Algumas outras mudanças têm-se revelado necessárias ao longo deste percurso, nomeadamente a

nível de formatação. Assim, de forma a ir ao encontro de outras revistas da área das Ciências da

Saúde, optámos por alterar a referenciação bibliográfica para o estilo Vancouver, tal como consta

nas Instruções aos Autores.

E o que traz este número? Começamos como habitualmente com um artigo de opinião tendo

convidado o Professor Luís Janeiro, doutorado em Biofísica, a falar-nos sobre os aspetos a ter em

conta para se produzir a melhor imagem digital para diagnóstico no nosso País. Sendo a Doença

Pulmonar Obstrutiva Crónica atualmente uma das principais causas de morte em Portugal, segue-se

um artigo que foca na necessidade de inclusão da avaliação de trocas gasosas na prova funcional

respiratória nestes doentes e um segundo que avalia os melhores critérios para a caracterização da

resposta após administração de terapêutica broncodilatadora em doentes com obstrução das vias

aéreas. Segue-se um artigo que visa esclarecer a perceção dos alunos de Enfermagem sobre o papel

do enfermeiro de família e um artigo de revisão sobre o papel da Fisioterapia nos cuidados

paliativos. Por fim terminamos com um artigo que revela os primeiros dados sobre o estado de

saúde de uma comunidade muito particular na ilha de Santiago, Cabo Verde.

Salutis Scientia – Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 novembro 2013

aproveito para desejar umas Boas Festas e um ótimo 2014!

Marta Aires de Sousa

Salutis Scientia – Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 novembro 2013

www.salutisscientia.esscvp.eu 3

Vol.5 – Novembro 2013

Errata

No Vol. 5 – Julho 2013, deve ler-se:

Artigo de Revisão de Literatura

Breve reflexão sobre a objeção de consciência

Brief reflection on conscientious objection

Sandra Paço

Vol.5 – Novembro 2013

Artigo deOpinião

Visualização de imagens digitais de mamografia:

Alguns aspetos a ter em conta na elaboração de

protocolos de controlo de qualidade

Visualization of digital images in mammography: Some issues to be

considered for the design of quality control protocols

Luis Janeiro

; Luisa Nazaré

Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa

2

Centro Hospitalar Lisboa Norte - Hospital de Santa Maria

Ao contrário do que sucede com outros aspetos da realização dos exames, as condições de visualização de imagens digitais de mamografia nem sempre são alvo da atenção devida por parte dos diversos intervenientes. Há, em Portugal, caminho a percorrer no que respeita a protocolos que garantam a qualidade ótima dessa visualização, sem a qual não se tira devido partido da cadeia de aquisição e processamento a montante.

Com o presente artigo pretende-se sublinhar a necessidade de implementar ou melhorar protocolos de controlo de qualidade, indicando-se algumas guidelines internacionais de referência. São, também, referidos aspetos críticos que devem constar nestes protocolos.

In contrast to the attention paid to many different critical issues of the exam, the conditions for image visualization in digital mammography do not receive the same level of attention from those who play some role in the process. Therefore, there is, in Portugal, the need to design protocols to warrant the optimal visualization conditions, without which it is not possible to maximize the potential of the whole image acquisition and processing chain.

In the present paper we aim to underline the importance of such protocols, referring some international guidelines which importance made them unavoidable. In addition, we grasp from these guidelines some points that must be

Salutis Scientia – Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 Novembro 2013 www.salutisscientia.esscvp.eu 5

addressed when designing the protocols.

PALAVRAS-CHAVE: Mamografia digital; visualização de imagem; protocolos de controlo de qualidade.

KEY WORDS: Digital mammography; image visualization; quality control protocols.

Submetido em 21 novembro 2013; Publicado em 30 novembro 2013.

* Correspondência: Luis Janeiro. Email:ljaneiro@esscvp.eu

INTRODUÇÃO

Nos últimos anos tem-se assistido a uma evolução notável no domínio médica para diagnóstico. A título de exemplo, das técnicas de aquisição e processamento de imagem poderíamos referir as modalidades de fusão de imagem (Tomografia por Emissão de Positrões com Tomografia Computorizada [PET/CT], Tomografia Computorizada por Emissão de Fotão único [SPECT/CT] ou Tomografia por Emissão de

Positrões / Ressonância Magnética Nuclear

[PET/RMN]), os equipamentos de RMN de elevado campo, scanners de TC cada vez mais rápidos, ou, até, a utilização de novos contrastes em modalidades onde até há bem pouco tempo isso era feito apenas de forma muito restrita.

A mamografia, sendo uma técnica de imagem amplamente difundida, não é exceção. Atente-se na cada vez mais frequente utilização de contrastes e, sobretudo, na tomossíntese – técnica tomográfica de ângulo limitado, que permite obter uma imagem 3D (tridimensional) da mama (isto é, uma pilha de vários planos perpendiculares ao eixo crânio-caudal).

Todas estas evoluções tecnológicas, sobre as quais assentam novas metodologias de processamento de imagem, estão, porém, enquadradas por princípios fundamentais de proteção do paciente. É o caso, por exemplo, do princípio da ALARA, que, em traços gerais e para as técnicas que fazem uso de radiação ionizante, estabelece que não deve ser utilizada uma dose de radiação para além da estritamente necessária para se obter uma imagem com a

qualidade suficiente para permitir o diagnóstico correto. Para se perceber o alcance deste princípio, tenha-se presente que uma forma de melhorar a qualidade da imagem passaria, em primeira instância, por aumentar a dose e, desta forma, reduzir o ruído da imagem. Todavia, pelas razões expostas acima, isto não é feito. E ainda bem.

Assim sendo, e voltando a centrar-nos na mamografia, o que se pede a quem tem a responsabilidade de produzir a melhor imagem para diagnóstico é que o faça dentro daquilo que é legítimo, ou seja: i) prepare e posicione a paciente de forma correta; ii) otimize uma série de parâmetros técnicos que terão de ser ajustados em função das características particulares da mama.

Por tudo isto, e por uma questão de salvaguarda de

todos os intervenientes, estão definidos

procedimentos específicos que garantem, pelo menos em princípio, que a aquisição e processamento de imagem são feitos de modo a que se produza a melhor imagem para diagnóstico com o menor custo para a paciente.

Chegados aqui, de facto, não chegámos ao fim da história. É necessário, adicionalmente, que os dispositivos de visualização (monitores) sejam apropriados e em número correto, mas, também, que a sala tenha as condições de luminosidade ótimas e, finalmente, que o médico radiologista faça a análise das imagens nas condições que permitam tirar partido de toda a sua capacidade e experiência. A fadiga, por exemplo, como em tantas outras atividades, é referida na literatura como sendo um fator que prejudica o

desempenho do radiologista (Kundel, Nodine, Conant, Weinstein, 2007).

LEGISLAÇÃO E GUIDELINES

Para se poderem elaborar protocolos que garantam a correta visualização das imagens, e portanto, tirar o melhor partido de toda a cadeia de aquisição e processamento que está a montante, são necessárias duas coisas. Em primeiro lugar, respeitar a legislação em vigor, para que esses protocolos possam ter um enquadramento legal que torne possível a sua implementação prática. Em segundo lugar, ir ao encontro das melhores práticas internacionais.

Relativamente ao primeiro requisito, a legislação portuguesa que dispõe sobre a visualização de imagem médica resume-se ao Despacho n.º 258/2003 (Ministério da Saúde, 2003), de 8 de janeiro (Manual

de Boas Práticas de Radiologia) e é, a este respeito,

bastante superficial, estabelecendo apenas requisitos mínimos. De facto, aqui se estabelece que os monitores para interpretação devem ser de 17 polegadas e devem ter um mínimo de luminância de 50 foot-lamberts. Devem igualar ou superar, em termos de resolução e profundidade de pixel, as definições utilizadas nos monitores de aquisição. Outros elementos relativos à visualização, tais como a capacidade de rotação, ampliação e movimentação de imagem (com a função “pan”) devem existir e estar disponíveis para o utilizador.

A apresentação de vários tipos de imagens, a capacidade de selecionar uma sequência de imagens, o ajuste da largura da janela e do seu centro, o cálculo rigoroso das medidas lineares assim como a determinação dos valores dos pixéis deve, igualmente, estar dentro das funcionalidades disponibilizadas pelo sistema do monitor. Tecem-se, depois, algumas considerações específicas quanto à matriz e à profundidade de pixel, acrescentando-se que na visualização de imagens, se um componente do sistema for utilizado apenas para consulta e não for dirigido para interpretação final, as normas aplicadas podem ser menos rigorosas e exigentes. Conclui o legislador este tópico, dizendo que a luz

ambiente, na sala de interpretação, deve ser a menor possível e de intensidade regulável, não devendo provocar reflexos nos monitores aí existentes. Vemos, pois, que os requisitos obrigatórios são efetivamente reduzidos e o que se quantifica é mínimo.

Posto isto, sendo imprescindível que se cumpra o que se refere em cima, a verdade é que para escrever qualquer protocolo útil é necessário, de facto, recorrer a guidelines internacionais.

As principais recomendações são emanadas de grupos de trabalho constituídos para o efeito por organismos reguladores ou, então, por instituições (de cariz nacional ou internacional) cuja reputação as torna referências incontornáveis. Algumas guidelines são mais abrangentes que outras e, como é natural, existem também referências cruzadas entre elas. Noutros casos, falamos de documentos de âmbito mais restrito, mas muito mais detalhados em relação a alguns aspetos em particular.

De entre as organizações cujas recomendações são da maior relevância no âmbito da visualização de imagens mamográficas, destacamos a FDA (“Food and

Drug Administration”) FDA (2012), o ACR - “American College of Radiology” - (ACR, 2013; ACR, 2012), a

AAPM (“American Association of Physicists in

Medicine”) - AAPM (2005), todas americanas, bem

como o britânico NHS - “National Health Service”- (NHS, 2013; NHS, 2007).

É igualmente relevante o que a norma DICOM (“Digital Imaging and Communications in Medicine”) estabelece quanto à visualização de imagens (National Electrical Manufacturers Association [NEMA], 2004), bem como as guidelines elaboradas pela EBCN (European Breast Cancer Network) - European Communities (2006).

PRINCIPAIS FATORES A TER EM CONTA NA

VISUALIZAÇÃO

DE

IMAGENS

MAMOGRÁFICAS

Salutis Scientia – Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 Novembro 2013 www.salutisscientia.esscvp.eu 7 presentemente se redige, não sendo possível, sequer,

coligir todos os fatores que devem ser tidos em conta na visualização de imagens mamográficas, muito menos o será detalhá-los.

Porém, lidos os documentos referidos anteriormente, há alguns pontos que importa explorar.

Em primeiro lugar, nem sempre os documentos são concordantes quanto a valores (por exemplo, no que respeita à luminância dos monitores).

Em segundo lugar, sublinhar o que já anteriormente dissemos: deste conjunto de documentos, há alguns que remetem para outros. Assim sendo, e se tivéssemos de recomendar dois para o leitor começar a trilhar caminho neste domínio, sugeriríamos o “Assessment of Display Performance for Medical

Imaging Systems”, da AAPM Task Group 18 (AAPM,

2005) e o DICOM “Part 14: Grayscale Standard Display

Function” (National Electrical Manufacturers

Association, 2004), não por serem os de mais fácil leitura (este último não o é, com certeza), mas por serem aqueles para onde os outros documentos rementem com mais frequência. São, pois, indiscutivelmente, documentos de referência.

Em terceiro lugar, da leitura dos documentos anteriormente referidos, tentar fazer uma pequena síntese dos principais aspetos que, em nosso entender, deverão constar nos protocolos de controlo de qualidade que visem garantir as melhores condições de visualização de imagens mamográficas.

Relativamente a monitores, é fundamental

estabelecer critérios que permitam classificá-los de acordo com a sua utilização: primários, ou de interpretação; secundários ou de aquisição. Entre os critérios a ter em conta terá de estar forçosamente a dimensão e resolução dos mesmos (número de pixeis, profundidade de pixel, etc.), mas, também, a luminância e a respetiva uniformidade, distorção geométrica e presença de artefactos.

A presença de artefactos, por outro lado, pode resultar ou ser potenciada por um qualquer fenómeno de reflexão. Por conseguinte, são fatores

críticos tanto a disposição dos monitores na sala, como a iluminância, isto é, a quantidade de luz (ambiente) que atinge o monitor. E detalhando um pouco mais este jogo, percebe-se rapidamente que a posição do clínico que faz a observação das imagens é igualmente crítica (tenha-se presente, por exemplo, o fenómeno da reflexão especular). Os aspetos ergonómicos têm, pois, de ser levados em conta no(s) protocolo(s) cuja elaboração temos vindo a defender. Para avaliar tudo isto, é necessário definir testes. Ao fazê-lo, tem de ficar claro, a priori, quais os equipamentos envolvidos (lista detalhada de quê e para quê), qual a periodicidade (diário, mensal, semestral ou apenas se surgirem alterações na visibilidade ou consoante o desempenho do equipamento de visualização?), quem realiza estes testes e, sobretudo, quem se responsabiliza pela avaliação dos resultados obtidos.

Ao nível do equipamento, físico ou imagens-padrão, não podemos deixar de referir a importância dos dois documentos cuja leitura recomendámos acima: “Assessment of Display Performance for Medical

Imaging Systems” (AAPM, 2005) e “DICOM Part 14: Grayscale Standard Display Function” (NEMA, 2004).

No que concerne à avaliação dos resultados dos testes, será importante ter definidos níveis de tolerância (níveis para os quais o equipamento necessita de reparação) e os níveis de suspensão (níveis a partir dos quais deverá haver suspensão do uso dos equipamentos).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

É indiscutível que se têm feito avanços significativos na melhoria da qualidade das imagens médicas para diagnóstico, o que, no presente contexto, quer significar que tem sido possível utilizá-las, nos mais diversos campos, para melhorar a capacidade de diagnóstico e, com isso, melhorar a prestação de cuidados de saúde.

É indiscutível, também, que para isso muito tem contribuído um conjunto vasto de protocolos

procedimentais, em diversas áreas, subjacente aos quais está uma rigorosa ponderação do compromisso custo-benefício, e a partir dos quais é possível otimizar procedimentos.

O que não é tão claro é que, em Portugal, se esteja a usar para otimizar a visualização de imagens mamográficas um conjunto de protocolos de controlo de qualidade, com o detalhe e exigência ao nível daquilo que existe noutras áreas específicas (proteção radiológica, por exemplo).

Com este artigo pretendemos sensibilizar para a necessidade de não negligenciar este campo. Estamos a falar do último elemento de toda a cadeia de aquisição e processamento de imagem e, por conseguinte, ao não sermos tão exigentes quanto o somos relativamente a outros elos desta cadeia, corremos o risco de estarmos a desperdiçar o potencial que oferece tudo aquilo que está a montante.

Fazendo um paralelismo, qualquer audiófilo que se preze sabe que jamais conseguirá tirar partido da audição se não tiver boas colunas e uma sala com boas condições acústicas (desde logo, sem ruído). Por melhor que seja tudo o resto: do amplificador à orquestra, passando pela própria obra em escuta.

REFERÊNCIAS

American Association of Physicists in Medicine (2005). AAPM On-line Report n.º 03 - Assessment of Display Performance for

Medical Imaging Systems. Disponível em:

http://www.aapm.org/pubs/reports/OR_03.pdf

American College of Radiology (2012). ACR–AAPM–SIIM Practice Guideline for Determinants of Image Quality in Digital

Mammography. Disponível em:

http://www.acr.org/~/media/5d883e5f6a694c8b8186378b763988 37.pdf

American College of Radiology (2013). ACR Practice Guideline for the Performance of Screening and Diagnostic Mammography.

Disponível em:

http://www.acr.org/~/media/3484ca30845348359bad4684779d4 92d.pdf

European Communities (2006). European guidelines for quality

assurance in breast cancer screening and diagnosis. Disponível em

http://ec.europa.eu/health/archive/ph_projects/2002/cancer/fp_c ancer_2002_ext_guid_01.pd f

Kundel , Nodine, Conant, Weinstein (2007). Holistic component of image perception in mammogram interpretation: Gaze-tracking study. Radiology, 242(2), 396–402.

National Electrical Manufacturers Association (2004). Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM) Part 14: Grayscale Standard Display Function. Disponível em: http://medical.nema.org/dicom/2004/04_14pu.pdf

National Health Service – Cancer Screening Programmes (2007). Commissioning and Routine Testing of Small Field Digital Mammography Systems - NHSBSP Equipment Report 0705.

Disponível em:

http://www.cancerscreening.nhs.uk/breastscreen/publications/nh sbsp-equipment- report-0705.pdf

National Health Service – Cancer Screening Programmes (2013). Routine quality control tests for full- field digital mammography systems - Equipment report 1303: fourth edition.

Disponível em:

http://www.cancerscreening.nhs.uk/breastscreen/publications/n hsbsp-equipment- report-1303.pdf

Portugal, Ministério da Saúde, Despacho n.º 258/2003, n.º 6, Série II, 8 de janeiro de 2003.

U.S. Food and Drug Administration (2012). Guidance for Industry and FDA Staff - Class II Special Controls Guidance Document: Full-Field Digital Mammography System. Disponível em:

http://www.fda.gov/MedicalDevices/DeviceRegulationandGuidan ce/GuidanceDocuments/uc m107552.htm

Vol.5 – Novembro 2013

Artigo Original de Investigação

Caracterização da capacidade de transferência

alvéolo-capilar do monóxido de carbono e da

pressão parcial de oxigénio no sangue arterial em

indivíduos com DPOC

Characterization of carbon monoxide diffusion capacity and partial

pressure of oxygen in arterial blood in COPD patients

Patrícia Pereira

, Mafalda de Sousa

, Raquel Barros

Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa

2

Centro Hospitalar Lisboa Norte – Hospital Pulido Valente

Introdução: A espirometria é a técnica que confirma o diagnóstico clínico de Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC), contudo é prática comum realizar-se um estudo mais completo, que pode incluir a capacidade de transferência alvéolo-capilar do monóxido de carbono (DLco), a gasometria arterial e a broncodilatação.

Objetivo: Caracterizar a DLco e a pressão parcial de oxigénio no sangue arterial (PaO2) em repouso em doentes com DPOC, de acordo com os graus de gravidade da obstrução das vias aéreas.

Metodologia: Estudo do tipo retrospetivo, quantitativo e transversal. A amostra foi constituída por 372 indivíduos de ambos os géneros com diagnóstico de DPOC, que realizaram provas funcionais respiratórias entre janeiro de 2005 e dezembro de 2012. Os indivíduos foram agrupados de acordo com os critérios GOLD (2013) para o grau de gravidade da obstrução brônquica.

Resultados: A DLco e a PaO2 diminuíram ao longo dos quatro grupos GOLD. Constatou-se que os grupos GOLD 1 e GOLD 2 apresentaram uma DLco estatisticamente superior (p <0,001) à dos grupos GOLD 3 e GOLD 4, e que o grupo GOLD 3 também apresentou uma DLco estatisticamente superior (p=0,001) à verificada no grupo GOLD 4. Quanto à PaO2, este parâmetro foi estatisticamente superior (p <0,001) nos grupos GOLD 1 e GOLD 2, comparativamente aos grupos GOLD 3 e GOLD 4.

necessidade de, em doentes com DPOC, se efetuar uma avaliação funcional respiratória que inclua a avaliação das trocas gasosas.

Introduction: Although spirometry is the technique that confirms the clinical diagnose of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), it is common practice to perform a more complete evaluation, which may include carbon monoxide diffusion capacity (DLco), arterial blood gases and bronchodilation.

Objective: To characterize DLco and partial pressure of oxygen in arterial blood (PaO2) at rest in patients with COPD,

according to the degree of severity of airway obstruction.

Methods: Retrospective, quantitative and cross-sectional study. The sample included 372 individuals of both genders with a diagnosis of COPD who underwent lung function tests between January 2005 and December 2012. The subjects were grouped according to GOLD criteria (2013) for the severity of airway obstruction.

Results: DLco and PaO2 decreased among the four groups GOLD. We found that groups GOLD 1 and GOLD 2 showed a

DLco statistically superior (p <0.001) than groups GOLD 3 and GOLD 4 and that group GOLD 3 also had a statistically greater DLco (p=0.001) than the one observed for group GOLD 4. As for PaO2, this parameter was statistically superior

(p <0.001) in groups GOLD 1 and GOLD 2 compared to the one found in groups GOLD 3 and GOLD 4.

Conclusion: The parameters DLco and PaO2 changed with the severity of airway obstruction which points to the need, in

patients with COPD, to perform a lung functional evaluation that includes assessment of gas exchanges.

PALAVRAS-CHAVE: DPOC; GOLD; DLco; PaO2; FEV1;hiperinsuflação pulmonar.

KEY WORDS: COPD; GOLD; DLco; PaO2; FEV1;pulmonary hyperinflation.

Submetido em 9 agosto 2013; Aceite em 24 outubro 2013; Publicado em 30 novembro 2013.

* Correspondência: Raquel Barros. Email: raquel.barros@cardiocvp.net

INTRODUÇÃO

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) é

caracterizada por uma obstrução brônquica

persistente, parcialmente reversível e progressiva, associada a uma resposta inflamatória anómala dos pulmões à inalação de partículas ou gases nocivos (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

[GOLD], 2013). De acordo com a European

Respiratory Society (Pellegrino et al., 2005), a

espirometria é o principal exame realizado no contexto da DPOC. Segundo a Global Initiative for

Chronic Obstrutive Lung Disease [GOLD] (2013), esta

técnica permite confirmar o diagnóstico clínico de DPOC através da avaliação da relação entre o volume expiratório máximo no primeiro segundo e a capacidade vital forçada (FEV1/FVC <0,70 pós

broncodilatador), uma vez que esta possibilita a determinação da presença de obstrução das vias aéreas. Além de participar no diagnóstico, a espirometria, através do valor percentual do FEV1 pós

Salutis Scientia – Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 Novembro 2013 ww.salutisscientia.esscvp.eu 11 broncodilatação, permite a caracterização do grau de

gravidade da obstrução brônquica na DPOC (GOLD, 2013).

Apesar de esta patologia ser diagnosticada através da realização da espirometria, é prática comum realizar-se um estudo mais completo e aprofundado destes doentes, que pode incluir a realização de pletismografia corporal total, capacidade de transferência alvéolo-capilar do monóxido de carbono (DLco), gasometria arterial e a broncodilatação.

A medição dos volumes pulmonares por

pletismografia corporal total, que inclui o volume residual (RV), a capacidade pulmonar total (TLC) e a capacidade residual funcional (FRC), são importantes na avaliação da hiperinsuflação pulmonar em indivíduos com DPOC, uma vez que, devido às características desta patologia, estes podem encontrar-se aumentados (Cardoso, 2004).

A determinação da DLco é relevante na avaliação de indivíduos com DPOC, uma vez que fornece informação sobre a superfície vascular pulmonar disponível para as trocas gasosas (Trigo, Barón, 2005). A diminuição deste parâmetro no enfisema traduz a diminuição do leito capilar e da relação ventilação / perfusão – V/Q (Lopes e Jansen, 2009).

Com a progressão da doença e a consequente deterioração da função pulmonar, o risco de hipoxemia em doentes com DPOC torna-se elevado (Rabe et al., 2007). Assim sendo, é fundamental a determinação da pressão parcial de oxigénio no sangue arterial (PaO2), através da realização de uma

gasometria arterial, de forma a caracterizar e monitorizar esta variável (Fard e Zarezadeh, 2004). ADPOC em Portugal é considerada um problema de saúde pública (Monteiro, Neves, Marques, Lopes, 2004). Esta doença promove amplas alterações funcionais respiratórias pelo que é importante caracterizar os parâmetros funcionais neste contexto. Com este diagnóstico, os indivíduos podem apresentar diferentes graus de gravidade de obstrução brônquica, assim como exibir critérios de hiperinsuflação pulmonar, o que os torna um grupo

bastante heterogéneo. Desta forma, o estudo dos parâmetros funcionais respiratórios para cada subgrupo adquire uma importância relevante e fundamental no estudo destes doentes.

O presente estudo tem como objetivo principal caracterizar a DLco e a PaO2 em repouso em doentes

com DPOC, de acordo com os graus de gravidade da obstrução das vias aéreas e segundo a presença ou ausência de critérios de hiperinsuflação pulmonar. Foi objetivo secundário caracterizar as associações entre o FEV1 (%), a DLco e a PaO2 em repouso em doentes

com DPOC de acordo com os graus de gravidade da obstrução das vias aéreas e segundo a presença ou ausência de critérios de hiperinsuflação pulmonar.

METODOLOGIA

O desenvolvimento do presente estudo foi aprovado pelo Comité de Ética para a Saúde do Centro Hospitalar Lisboa-Norte – Hospital Pulido Valente (CHLN – HPV). O estudo desenvolvido foi do tipo retrospetivo, quantitativo e transversal. A recolha de dados foi efetuada com recurso a uma base de dados, em formato excel®, pertencente à instituição/unidade

onde decorreu a investigação, que incluía

informações relativas à caracterização

antropométrica, funcional respiratória e clínica dos indivíduos, entre janeiro de 2005 e dezembro de 2012. Todos os dados foram tratados no programa estatístico IBM® SPSS® Statistics version 20.0.

Foram incluídos no estudo indivíduos com idade superior ou igual a 40 anos, com diagnóstico clínico de DPOC, presença na espirometria de critérios (GOLD) de obstrução das vias aéreas (FEV1/FVC < 0,70

pós broncodilatador) e indivíduos que tinham realizado gasometria, espirometria, pletismografia corporal total, DLco e prova de broncodilatação no mesmo dia. Foram excluídos os indivíduos que realizaram terapêutica broncodilatadora no dia das provas funcionais respiratórias, que possuíam ou houvesse suspeita de outra patologia respiratória concomitante, que apresentaram nas provas funcionais restrição pulmonar ou alteração ventilatória mista (Pellegrino et al., 2005), ou que as

provas funcionais não cumpriam os critérios de qualidade.

A base de dados utilizada para esta investigação incluía dados relativos a 5589 indivíduos, dos quais se excluíram 4048, visto não apresentarem diagnóstico clínico de DPOC, ficando a amostra com a dimensão de 1541 doentes. No entanto, apenas 561 dos indivíduos com diagnóstico clínico de DPOC tinham realizado no mesmo dia estudo funcional respiratório completo (espirometria, pletismografia corporal total, DLco, gasometria arterial e broncodilatação). Dos 561 sujeitos excluíram-se 170 por não possuírem critérios (GOLD) espirométricos para DPOC (FEV1/FVC <0,70

pós broncodilatação) e 19 por apresentarem alteração ventilatória mista (Pellegrino et al., 2005), resultando numa amostra final de 372 indivíduos. Para esta investigação apenas foram consideradas as primeiras provas funcionais respiratórias de cada indivíduo realizadas no laboratório, ou seja, as visitas posteriores de seguimento não foram estudadas, de forma a evitar a repetição de resultados pertencentes a um mesmo indivíduo.

O equipamento utilizado para a realização das provas funcionais respiratórias foi o pletismógrafo Vmax

Series Autobox 6200 da Sensormedics® (California,

EUA, 1996). A realização da espirometria,

pletismografia corporal total e DLco (método Single

Breath), assim como o cumprimento das normas de

qualidade, obedeceram às guidelines propostas pela

American Thoracic Society / European Respiratory Society [ATS/ERS] Task Force: Standardisation of Lung Function Testing – Standardisation of Spirometry

(2005), ATS/ERS Task Force: Standardisation of Lung

Function Testing – Standardisation of Measurement of Lung Volumes (2005) e ATS/ERS Task Force: Standardisation of Lung Function Testing – Standardisation of the single-breath determination of carbon monoxide uptake in the lung (2005),

respetivamente (Miller et al., 2005; Wanger et al., 2005; Macintyre et al., 2005).

A gasometria arterial foi o primeiro procedimento a ser realizado, tendo sido a artéria radial o acesso de eleição. A realização desta técnica obedeceu às

normas propostas por Mikulcik (2012). O material utilizado foram seringas heparinizadas (23~UI)

RAPIDLyte 1 mL/S e um analisador de gases de sangue Rapidlab 1200 da Siemens® (Massachusetts, EUA,

2008).

A interpretação dos resultados das provas funcionais respiratórias, no que respeita à existência de obstrução das vias aéreas e presença de hiperinsuflação pulmonar foi desenvolvida segundo os critérios propostos pela GOLD (2013) e a ATS/ERS

Task Force: Standardisation of Lung Function Testing – Interpretive Strategies for Lung Function Tests (2005),

respetivamente (Pellegrino et al., 2005). As equações de referência consideradas foram as da European

Community for Coal and Steel – ECCS (Quanjer,

Dalhuijsen, Zoramen, 1983).

A todos os indivíduos da amostra foi realizada prova de broncodilatação com um de dois fármacos, salbutamol (400 µg) ou brometo de ipatrópio (80 µg), sob a forma de inaladores pressurizados de dose controlada. O intervalo de tempo entre as fases pré e pós broncodilatação variou consoante o fármaco utilizado, sendo de 15 minutos no caso do salbutamol e de 30 minutos para o brometo de ipatrópio. A técnica de broncodilatação foi efetuada segundo as orientações da ATS/ERS Standardisation of Lung

Function Testing – General Considerations for Lung Function Testing (2005) – Miller et al. (2003). Após a

realização da prova de broncodilatação, todos os indivíduos da amostra realizaram espirometria, com o objetivo de avaliar a relação FEV1/FVC e o FEV1 (%)

pós broncodilatador.

Através da interpretação dos resultados da

espirometria (FEV1 % pós broncodilatação),

estabeleceram-se quatro grupos de acordo com os graus de gravidade da obstrução brônquica propostos pela GOLD (2013). O grupo GOLD 1 (Ligeiro - FEV1 ≥

80% do previsto) foi constituído por 59 indivíduos, o grupo GOLD 2 (Moderado - 50% ≤ FEV1 < 80% do

previsto) formado por 178 indivíduos, o grupo GOLD 3 (Grave - 30% ≤ FEV1 < 50% do previsto) composto

por 113 indivíduos e o grupo GOLD 4 (Muito grave - FEV1 < 30% do previsto) por 22 indivíduos.

Salutis Scientia – Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 Novembro 2013 ww.salutisscientia.esscvp.eu 13 A amostra foi também dividida de acordo com a

presença ou ausência de critérios de hiperinsuflação pulmonar. Os critérios considerados foram o aumento do RV, da TLC ou da relação RV/TLC (Pellegrino et al., 2005). O grupo com hiperinsuflação pulmonar foi constituído por 194 indivíduos e o grupo sem hiperinsuflação pulmonar por 178 indivíduos.

Relativamente à análise estatística para a

caracterização da amostra, recorreu-se a

metodologias estatísticas descritivas. Na análise de variáveis quantitativas utilizaram-se medidas de tendência central (média amostral), medidas de dispersão (desvio-padrão), medidas de associação (coeficiente de correlação de Spearman) e, para as variáveis qualitativas, a distribuição de frequências. Através do teste de Kolmogorov-Smirnov verificou-se que as variáveis em estudo não seguiam uma distribuição normal, pelo que se aplicaram metodologias estatísticas não paramétricas. De forma a determinar se os parâmetros DLco e PaO2 variavam

de acordo com os graus de gravidade da obstrução brônquica estabelecidos pela GOLD, efetuou-se o Teste de Kruskal-Wallis. Recorrendo à comparação múltipla das médias das ordens a partir de amostras independentes, procurou-se identificar em qual ou quais dos grupos GOLD estabelecidos é que se encontravam as diferenças supracitadas. Para verificar se a DLco e a PaO2 diferiam de forma estatisticamente

significativa de acordo com a presença ou ausência de hiperinsuflação pulmonar recorreu-se ao teste de Mann-Whitney.

Para todos os testes estatísticos foi considerado um nível de significância de 0,05. Segundo Barbetta (2006), as correlações foram consideradas como sendo fracas (r <0,300), moderadas (0,300 <r <0,700) e fortes (r> 0,700).

RESULTADOS

A totalidade da amostra foi constituída por 372 indivíduos, sendo que 301 (81%) eram do género masculino. Tanto os grupos GOLD, como os grupos sem e com hiperinsuflação pulmonar, estabelecidos

foram constituídos maioritariamente por indivíduos do género masculino (Tabela 1).

Na tabela 2 está presente a caracterização funcional respiratória para os grupos GOLD formados e para os grupos relativos à hiperinsuflação pulmonar. Constatou-se que as médias da DLco e PaO2

diminuíam ao longo dos quatro grupos GOLD, sendo o grupo GOLD 4 o que apresentou uma média inferior para os referidos parâmetros. O grupo relativo à hiperinsuflação pulmonar obteve médias inferiores para a DLco e PaO2, comparativamente às verificadas

no grupo sem critérios de hiperinsuflação pulmonar. Para determinar se as variáveis DLco e PaO2 variavam

consoante os grupos GOLD efetuou-se o Teste de

Kruskal-Wallis, que revelou a existência de diferenças

estatisticamente significativas (p <0,05) em pelo menos um dos grupos. Para identificar em quais dos grupos GOLD se verificavam essas diferenças, foi necessário proceder à comparação múltipla das

médias das ordens a partir de amostras

independentes. Quanto à DLco, constatou-se que os grupos GOLD 1 e GOLD 2 apresentavam níveis desta variável estatisticamente superiores aos encontrados nos grupos GOLD 3 (p <0,001) e GOLD 4 (p <0,001). Também o grupo GOLD 3 possuía valores deste parâmetro estatisticamente superiores aos presentes no grupo GOLD 4 (p=0,001) - Figura 1. A PaO2 nos

grupos GOLD 1 e GOLD 2 foi estatisticamente superior (p <0,05) à verificada nos grupos GOLD 3 (p <0,001) e GOLD 4 (p <0,001) - Figura 2.

De forma a verificar se a DLco e a PaO2 diferiam de

forma estatisticamente significativa, entre os grupos sem e com hiperinsuflação pulmonar, efetuou-se o Teste de Mann-Withney. Relativamente à DLco, este teste revelou que o grupo sem hiperinsuflação pulmonar apresentou níveis deste parâmetro estatisticamente superiores (p <0,001) aos verificados no grupo com hiperinsuflação pulmonar (Figura 3). A PaO2 no grupo sem hiperinsuflação pulmonar revelou

ser estatisticamente superior (p=0,005) à verificada no grupo com hiperinsuflação pulmonar (Figura 4). Com o intuito de avaliar a possível existência de correlações entre a DLco, a PaO2 e a gravidade da

obstrução brônquica (FEV1 %) em todos os grupos

GOLD, foi efetuado o teste de Correlação de

Spearman. Este teste foi também realizado com a

intenção de verificar a possível correlação entre a DLco e a PaO2. Foi efetuada a mesma análise de

correlações para os grupos sem e com hiperinsuflação pulmonar. Não se encontraram correlações com

significado estatístico entre o FEV1 (%) e a PaO2 e entre o FEV1 (%) e a DLco em nenhum dos grupos

GOLD. Foi verificada a presença de uma correlação. No grupo sem hiperinsuflação pulmonar verificou-se a

presença de uma correlação fraca positiva

estatisticamente significativa entre a PaO2 e o FEV1

(%) - rs=0,244; p~0,001. Foi também detetada a

existência de correlação moderada positiva com significado estatístico entre a DLco e a PaO2 (rs=0,304;

p <0,001) - Tabela 3.

Relativamente ao grupo com hiperinsuflação pulmonar determinou-se a existência de correlação moderada positiva estatisticamente significativa entre a DLco e o FEV1 (%) - rs=0,492; p <0,001- e entre a

PaO2 e o FEV1 (%) - rs=0,376; p <0,001. Foi ainda

verificada a presença de correlação moderada positiva com significado estatístico entre a DLco e a PaO2

(rs=0,442; p <0,001) - Tabela 3.

DISCUSSÃO

Na presente investigação verificou-se que a amostra foi constituída maioritariamente por indivíduos do género masculino (81%). Estes resultados vão ao encontro dos obtidos por Ferreira et al. (2012), uma vez que estes autores constataram que, durante o período de 2007 a 2009, a prevalência de consultas relacionadas com DPOC foi superior nos homens (62,5%). A elevada prevalência de DPOC no género masculino, prende-se com o facto de em Portugal o consumo do tabaco continuar a ter um predomínio nos homens (31%) – Direção-Geral da Saúde (2007). Apesar de se verificar um aumento do número de fumadores do género feminino (Fraga et al., 2005), a sua percentagem (10,3%) permanece inferior à dos homens (Direção-Geral da Saúde, 2007).

A distribuição dos indivíduos pelos grupos GOLD foi heterogénea, sendo que os grupos que incluíram o maior número de indivíduos foram os grupos GOLD 2 e GOLD 3. Estes resultados estão de acordo com os apresentados por Minas et al. (2010), uma vez que no estudo destes autores os indivíduos com DPOC

(previamente diagnosticada) distribuíram-se

maioritariamente pelos grupos anteriormente

mencionados. O grupo GOLD 1 incluiu um número inferior de indivíduos comparativamente aos grupos GOLD 2 e GOLD 3, sendo uma das possíveis razões para este resultado o facto de a amostra ter sido recolhida a nível hospitalar, ou seja, os doentes seguidos na consulta de especialidade apresentam graus de gravidade da doença superiores àqueles que são acompanhados pelos cuidados de saúde primários (GOLD 1).

Na presente investigação, ao avaliar-se o valor médio da DLco, verificou-se que este diminui com a progressão do grau de gravidade da obstrução das vias aéreas, sendo que os grupos GOLD 1 e GOLD 2

apresentaram níveis deste parâmetro

estatisticamente superiores aos verificados nos grupos GOLD 3 e GOLD 4. Também foram encontradas diferenças entre os grupos GOLD 3 e GOLD 4. Resultados semelhantes foram obtidos por Balcells et al. (2009), sendo que o estudo destes autores revelou que o valor da DLco teve um decréscimo significativo (p <0,001) ao longo dos grupos GOLD (GOLD I – 90,7% ± 18,4%; GOLD II – 70,2% ± 17,9%; GOLD III – 59,4% ± 18,4%; GOLD IV 41,4% ± 21,1%). No presente artigo e no dos referidos autores, a média da DLco no grupo GOLD 1/I encontra-se dentro da normalidade. Contudo, a partir do grupo GOLD 2/II a média deste parâmetro encontra-se inferior ao limite inferior da normalidade (considerando a normalidade os 75% do previsto), diminuindo concordantemente com o aumento do grau de gravidade da obstrução das vias aéreas.

Uma obstrução grave das vias aéreas (FEV1 <50%) leva

a um aumento do volume residual, traduzido pela presença de enfisema nestes doentes. Por seu lado, o enfisema provoca danos na membrana alvéolo-capilar, que se traduzem numa diminuição do valor da DLco. Desta forma, e segundo Lopes e Jansen (2009),

Salutis Scientia – Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 Novembro 2013 ww.salutisscientia.esscvp.eu 15 torna-se seguro afirmar que doentes com presença de

obstrução das vias aéreas grave possuem valores de DLco diminuídos. Porém, no presente estudo, essa diminuição da DLco surge numa fase mais precoce da doença, ou seja, a partir do grupo GOLD 2, o que significa que indivíduos com obstrução pelo menos moderada (50% ≤ FEV1 <80%) já apresentam este

parâmetro diminuído, sendo que este se mantem em declínio com o aumento da gravidade da obstrução brônquica.

Com o presente estudo, observou-se que o valor médio da PaO2 diminui com o aumento do grau de

gravidade da obstrução das vias aéreas, sendo que os grupos GOLD 1 e GOLD 2 apresentaram níveis deste parâmetro estatisticamente superiores aos verificados nos grupos GOLD 3 e GOLD 4. Balcells et al. (2009) analisaram a evolução deste parâmetro em doentes com DPOC, de acordo com o grau de gravidade da obstrução das vias aéreas e obtiveram resultados semelhantes aos do presente estudo, ou seja, constataram que a PaO2 diminui, de forma

significativa (p <0,001), ao longo dos estadios GOLD (GOLD I – 82,1 ± 10,9 mmHg; GOLD II – 76,5 ± 10,8 mmHg; GOLD III – 71,9 ± 9,5 mmHg; GOLD IV – 67,3 ± 7,6 mmHg). É importante salientar que, caso se considere um cutoff point para o valor médio da PaO2

de 75 mmHg, em ambos os estudos, os grupos GOLD 1/I e GOLD 2/II apresentavam normoxémia enquanto os grupos GOLD 3/III e GOLD 4/IV apresentavam hipoxémia.

De acordo com Cardoso (2004), nas fases avançadas

da DPOC, as desigualdades da relação

ventilação/perfusão conduzem a alterações nas trocas gasosas e, consequentemente, ao desenvolvimento de hipoxemia. Os resultados obtidos no presente estudo e por Balcells et al. (2009), vão ao encontro da afirmação dos autores primeiramente mencionados, uma vez que os mesmos verificaram que em indivíduos com obstrução das vias aéreas pelo menos grave (GOLD 3), existe a presença de hipoxemia, e esta agrava com a progressão do grau da obstrução. Contudo, apesar do que foi anteriormente referido, quando se procurou a existência de correlação entre a PaO2 e o FEV1 (%), observou-se que não existia

nenhuma correlação estatisticamente significativa

entre estes dois parâmetros em nenhum dos grupos GOLD.

Como foi descrito anteriormente, ambos os valores médios da PaO2 e da DLco diminuem ao longo dos

grupos GOLD, ou seja, diminuem com o aumento do grau de gravidade da obstrução brônquica. No entanto, quando se procurou uma correlação entre estas duas variáveis, verificou-se que a mesma apenas existia nos grupos GOLD 2 e 3, ou seja, apenas nestes grupos, a diminuição da DLco se fez acompanhar de uma diminuição da PaO2 com significado estatístico. A

relação entre a DLco e a PaO2 foi igualmente estudada

por Mohsenifar et al. (2003), sendo que estes autores constataram que apenas reduções da DLco superiores ou iguais a 20% da normalidade, possuem valores de PaO2 igualmente diminuídos.

A amostra deste estudo foi também dividida de acordo com a presença ou ausência de critérios de hiperinsuflação pulmonar, tendo-se verificado que a maioria dos indivíduos (52,1%) apresentava este tipo de critérios (Pellegrino et al., 2005). Se for tido em consideração que a presença deste achado funcional respiratório está associada à presença de enfisema, pode constatar-se que grande parte dos indivíduos estudados apresentava este tipo de característica. Contudo, tal não pode ser comprovado pois não foram tidas em consideração as características imagiológicas destes doentes, pelo que este aspeto é apenas inferido tendo em conta as características funcionais obtidas. O predomínio de enfisema em doentes com DPOC foi igualmente encontrado por Camiciottoli et al. (s.d.), uma vez que o mesmo foi verificado em 50,8% dos indivíduos da sua amostra. Na presente investigação o valor médio do FEV1 (%)

no grupo com hiperinsuflação pulmonar foi inferior (49,5%) ao verificado no grupo sem hiperinsuflação pulmonar (69,10%), ou seja, o grupo com hiperinsuflação apresentou um grau de gravidade da obstrução das vias aéreas superior. Estes resultados estão de acordo com o estudo realizado por Kesten e Rebuck (1994), uma vez que estes autores verificaram a existência de uma correlação moderada negativa estatisticamente significativa (p <0,001) entre o FEV1

entre o FEV1% e a relação RV/TLC (r = - 0,78), o que

significa que quanto maior o grau de gravidade da obstrução das vias aéreas maior a probabilidade de existir a presença de critérios de hiperinsuflação pulmonar. Os resultados de ambos os estudos sugerem que a limitação do fluxo aéreo contribui para o desenvolvimento de hiperinsuflação pulmonar em doentes com DPOC.

Nesta investigação constatou-se que o grupo com hiperinsuflação pulmonar apresentou valores de DLco e PaO2 inferiores aos verificados no grupo sem

hiperinsuflação pulmonar. Tais resultados estão de acordo com os obtidos por Demir et al. (2005), uma vez que estes autores constataram que doentes com DPOC e com predomínio da componente de enfisema apresentavam valores diminuídos de DLco. Desta forma, os autores concluíram que o valor da DLco tende a diminuir com o aumento/desenvolvimento da componente de enfisema da DPOC.

Porém, é imprescindível referir que os resultados do nosso estudo apontaram para que a DLco e PaO2

diminuam com o decréscimo do FEV1 (%). Assim

sendo, uma vez que os indivíduos do grupo com hiperinsuflação pulmonar apresentaram uma média de FEV1 (%) inferior à encontrada no grupo sem

hiperinsuflação pulmonar, não é possível afirmar indubitavelmente que a diminuição estatisticamente significativa da DLco e da PaO2 se deve à presença de

critérios de hiperinsuflação pulmonar, ou a um FEV1

(%) diminuído.

Através da análise de correlações, constatou-se a existência de correlações moderadas positivas estatisticamente significativas entre o FEV1 (%), a DLco

e a PaO2 no grupo com hiperinsuflação pulmonar. No

entanto, ao analisar-se a amostra tendo em consideração os grupos GOLD, não se verificou em nenhum grupo a presença de correlação com significado estatístico entre a PaO2 e o FEV1 (%).

Todavia, no grupo com hiperinsuflação pulmonar essa associação adquiriu significado estatístico, o que revela que apenas em doentes com estes critérios se verifica uma diminuição da PaO2 associada ao

aumento do grau de gravidade da obstrução, ou seja, com a diminuição do FEV1 (%). Um estudo realizado

por Saure et al. (2011), com o objetivo de avaliar os fatores preditores de hipoxemia respiratória em doentes com DPOC, demonstrou que a relação RV/TLC (critério de hiperinsuflação pulmonar) se encontrava associada ao desenvolvimento de hipoxemia.

Destaca-se como limitação da presente investigação a reduzida dimensão da amostra e a heterogeneidade da distribuição dos indivíduos pelos quatro grupos GOLD, aspeto este que pode ter condicionados os resultados obtidos.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Com o presente estudo pode verificar-se a elevada importância das provas funcionais respiratórias no diagnóstico e seguimento de doentes com DPOC. Os resultados apresentados apontam para a necessidade de incluir outros parâmetros além do FEV1, no estudo

funcional respiratório destes doentes. A DLco e a PaO2

demonstraram ter um papel fundamental nesta patologia, uma vez que, através da comparação múltipla das médias das ordens, os seus valores diminuem com o aumento do grau de gravidade da obstrução. Contudo, ao realizar-se o teste de correlação de Spearman, e aplicando-o à amostra em questão, verificou-se a inexistência de uma correlação entre estas variáveis.

Este estudo também verificou que os indivíduos com hiperinsuflação pulmonar apresentam um maior grau de gravidade de obstrução das vias aéreas. Para além das diferenças no FEV1 (%), foram também obtidas

diferenças com significado estatístico entre os grupos com e sem hiperinsuflação, no que respeita à DLco e PaO2, o que aponta para que estes indivíduos, para

além de diferirem em relação aos volumes pulmonares, tenham também características distintas no que se refere às trocas gasosas.

Os resultados desta investigação indicam que indivíduos com DPOC são um grupo heterogéneo e que a sua avaliação funcional respiratória deve incluir parâmetros que avaliem, para além do grau de gravidade da obstrução, a mecânica ventilatória e as trocas gasosas.

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REFERÊNCIAS

Balcells, Antó, Gea, Gómez, Rodríguez, Marin, … Garcia-Aymerich (2009). Characteristics of patients admitted for the first time for COPD exacerbation. Respiratory Medicine, 103(9), 1293-1302. Barbetta (2006). Estatística aplicada às ciências sociais. Florianópolis, Brasil: Editora UFSC.

Camiciottoli, Chiostri, Maluccio, Mariani, Checcacci, Lavorini, … Pistolesi (s.d.). Defining the contribution of emphysema and chronic bronchitis in COPD patients. Disponível em:

http://www.ers-education.org/Media/Media.aspx?idMedia=24521

Cardoso (2004). Estudo da função pulmonar na asma e doença pulmonar obstrutiva crónica. In Couto e Ferreira ( Eds.), Estudo funcional respiratório (pp. 163-178). Lisboa, Portugal: Lidel.

Demir, Ikitimur, Tekgündüz, Mutlu, Yildirim, Akman, … Kanmaz (2005). The relationship between pulmonary function tests, thorax HRCT, and quantitative ventilation-perfusion scintigraphy in chronic obstructive pulmonary disease. Tüberküloz ve Toraks Dergisi, 53(4), 347-353.

Direção-Geral da Saúde (2007). Programa-tipo de atuação em cessação tabágica. Lisboa, Portugal: Direção-Geral da Saúde.

Disponível em:

http://www.portaldasaude.pt/NR/rdonlyres/BA6A0A9C-4487-44C3-B6B3-8AFAD60D9204/0/CN2628122007.pdf

Fard e Zarezadeh (2004). Relationship between FEV1 and PaO2,

PaCO2 in patients with chronic bronchitis. Tanaffos, 3(10), 41-46.

Ferreira, Pina, Cruz, Figueiredo, Ferreira, Cabrita, De Sousa (2012). DPOC na população sob vigilância pela Rede Médicos Sentinela de 2007 a 2009. Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar, 28(4), 250-260.

Fraga, Sousa, Santos, Mello, Lunet, Padrão, Barros (2005). Tabagismo em Portugal. Arquivos de Medicina, 19(5-6), 207-229. Global Initiative for Chronic Obstrutive Lung Disease [GOLD] (2013). Global Strategy for the diagnosis, management, and prevention of Chronic Obstrutive Pulmonary Disease (Updated

2013). Disponível em:

http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_201 3_Feb20.pdf

Kesten, Rebuck (1994). Is the short-term response to inhaled beta-adrenergic agonist sensitive or specific for distinguishing between asthma and COPD? Chest, 105(4), 1042-1045.

Lopes e Jansen (2009). Provas funcionais e DPOC – o que se pode fazer e o que se faz na prática clínica. Pulmão RJ, 1(1), 45-51. Macintyre, Crapo, Viegi, Johnson, van der Grinten, Brusasco, … Wanger (2005). Standardisation of the single-breath determination of carbon monoxide uptake in the lung. European Respiratory Journal, 26(4), 720-735.

Mikulcik (2012). Rapid analysis – Blood gases and more. Muenchen, Germany: Siemens Healthcare Diagnostics . Disponível em: root/wcm/idc/siemens_hwem-hwem_ssxa_websites-context root/wcm/idc/groups/public/@global/@lab/@poc/documents/d ownload/mdaw/mzg5/~edisp /bg_book_web-00296482.pdf Miller, Crapo, Hankinson, Brusasco, Burgos, Casaburi, ... Wanger (2005). General considerations for lung function testing. European Respiratory Journal, 26(1), 153-161.

Miller, Hankinson, Brusasco, Burgos, Casaburi, Coates, … Wanger (2005). Standardisation of spirometry. European Respiratory Journal, 26(2), 319-338.

Minas, Hatzoglou, Karetsi, Papaioannou, Tanou, Tsaroucha, ... Kosticas (2010). COPD prevalence and the differences between newly and previously diagnosed COPD patients in a spirometry program. Primary Care Respiratory Journal, 19(4), 363-370. Mohsenifar, Lee, Diaz, Criner, Sciurba, Ginsburg, Wise (2003). Single-breath diffusing capacity of the lung for carbon monoxide: A predictor of PaO2, maximum work rate, and walking distance in

patients with emphysema. Chest, 123(5), 1394–1400.

Monteiro, Neves, Marques, Lopes (2004). Hábitos tabágicos em estudantes universitários do Porto. Arquivos de Medicina, 18(3), 98-102.

Pellegrino, Viegi, Brusasco, Crapo, Burgos, Casaburi, ... Wanger (2005). Interpretative strategies for lung function tests. European Respiratory Journal, 26(5), 948-968.

Quanjer, Dalhuijsen, Zoramen (1983). Standardised lung function testing – Report of the working party for the European Community for Coal and Steel. Bulletin Européen de Physiopathologie Respiratoire, 19(supplement 5), 1-95.

Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease - GOLD executive summary. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 176(6), 532–555.

Saure, Eagan, Jensen, Bakke, Aanerud, Thorsen, Hardie (2011). Predictors for developing hypoxic respiratory failure in COPD – A

3-year follow-up. Disponível em:

https://www.ersnetsecure.org/public/prg_congres.abstract?ww_i _presentation=52074

Trigo e Báron (2005). Valoración funcional del paciente con EPOC. Archivos de Bronconeumología, 41(Suplemento 3): 18-23.

Wanger, Clausen, Coates, Pedersen, Brusasco, Burgos, … Viegi (2005). Standardisation of the measurement of lung volumes. European Respiratory Journal, 26(3), 511-522.

Tabela 1 – Caracterização da amostra de acordo com os grupos GOLD e com os critérios de hiperinsuflação pulmonar GOLD 1 (n=59) GOLD 2 (n=178) GOLD 3 (n=113) GOLD 4 (n=22) Sem Hiperinsuflação (n=178) Com Hiperinsuflação (n=194) Género n (%) M 41 (69,5) F 18 (30,5) M 138 (77,5) F 40 (22,5) M 100 (88,5) F 13 (11,5) M 22 (100) F 0 (0) M 146 (82) F 32 (18) M 155 (79,9) F 39 (20,1) Idade (anos) 67,6 + 9,48 66,5 + 9,87 65,0 + 8,59 64,3 + 8,49 68,0 + 8,94 64,3 + 9,43 Altura (m) 1,65 + 0,10 1,66 + 0,08 1,67 + 0,08 1,68 + 0,06 1,67 + 0,08 1,66 + 0,08 Peso (kg) 72,6 + 13,3 75,3 + 15,0 72,6 + 14,5 64,3 + 9,78 76,8 + 14,4 70,3 + 14,1 BMI (kg/m2) 24,4 + 7,97 23,9 + 9,53 23,6 + 8,35 17,0 + 9,86 25,5 + 8,08 21,7 + 9,60

Dados apresentados: média + desvio-padrão

BMI: índice de massa corporal; F: Feminino; M: Masculino; m: metros; n: número de doentes; kg: quilogramas; kg/m2_{: quilogramas por metro}

Salutis Scientia – Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 Novembro 2013 ww.salutisscientia.esscvp.eu 19

Tabela 2 – Caracterização funcional respiratória de acordo com grupos

GOLD 1 (n=59) GOLD 2 (n=178) GOLD 3 (n=113) GOLD 4 (n=22) Sem Hiperinsuflação (n=178) Com Hiperinsuflação (n=194) FVC (%) 116,3 + 15,4 92,0 + 12,3 77,0 + 13,0 55,9 + 14,9 95,6 + 18,9 83,2 + 19,4 FEV1 (%) 89,5 + 8,02 64,0 + 8,28 41,4 + 5,98 25,6 + 3,33 69,1 + 17,4 49,5 + 16,1 FEV1/FVC (%) 61,2 + 5,30 55,3 + 7,79 43,3 + 8,14 37,9 + 9,5 56,5 + 8,91 47,1 + 10,0 RV (%) 109,0 + 29,3 136,0 + 32,5 164,3 + 36,6 221,5 + 47,1 111,1 + 19,0 176,8 + 34,5 TLC (%) 107,9 + 14,4 106,1 + 14,1 109,5 + 16,0 117,1 + 18,4 98,5 + 10,3 116,8 + 13,7 RV/TLC (%) 39,9 + 8,96 49,3 + 8,03 57,0 + 7,11 70,4 + 5,92 44,5 + 8,32 57,8 + 8,45 FRC (%) 110,5 + 22,3 122,2 + 25,2 141,9 + 26,4 175,7 + 32,2 106,6 + 1,57 150,5 + 24,3 DLco (%) 77,3 + 19,7 71,2 + 20,8 61,4 + 22,8 42,4 + 17,6 77,7 + 23,9 65,7 + 24,4 PaO2 (mmHg) 78,7 + 10,9 75,7 + 9,01 70,3 + 8,72 67,6 + 8,7 75,6 + 10,3 72,7 + 9,19

Dados apresentados: média + desvio-padrão

DLco :capacidade de transferência alvéolo-capilar do monóxido de carbono; FRC: capacidade residual funcional; FEV1: volume expiratório máximo no

primeiro segundo; PaO2: pressão parcial de oxigénio no sangue arterial; FEV1/FVC: relação entre o volume expiratório máximo no primeiro segundo e

a capacidade vital forçada; L: litros; mL: mililitros RV: volume residual; RV/TLC: relação entre o volume residual e a capacidade pulmonar total; %: percentagem

Tabela 3 – Análise de correlações de acordo com os grupos GOLD e com os critérios de hiperinsuflação pulmonar GOLD 1 (n=59) GOLD 2 (n=178) GOLD 3 (n=113) GOLD 4 (n=22) Sem Hiperinsuflação (n=178) Com Hiperinsuflação (n=194) FEV1 (%) DLco (%) rs= 0,062 p= 0,639 rs= 0,195 p= 0,009 rs= 0,232 p= 0,014 rs= 0,043 p= 0,848 rs= 0,141 p= 0,06 rs= 0,492 * p ~ 0,000 PaO2 (mmHg) rs= 0,074 p= 0,577 rs= 0,130 p= 0,083 rs= 0,102 p= 0,281 rs= 0,049 p= 0,829 rs= 0,244 * p= 0,001 rs= 0,376 * p~ 0,000 DLco (%) PaO2 (mmHg) rs= 0,255 p= 0,051 rs= 0,268 * p~ 0,000 rs= 0,367 * p~ 0,000 rs= 0,275 p= 0,216 rs= 0,304 * p~ 0,000 rs= 0,442 * p~ 0,000

DLco: capacidade de transferência alvéolo-capilar do monóxido de carbono; FEV1: volume expiratório máximo no primeiro segundo; PaO2:

pressão parcial de oxigénio no sangue arterial; %: percentagem; mm/Hg: milímetros de mercúrio rs - Coeficiente de correlação de Spearman

Figura 2 – Análise da PaO2 de acordo com os grupos GOLD

p < 0,001

Figura 2 - GOLD 1/2 (p = 0,110). GOLD 1/3 (p ~ 0,000). GOLD 1/4 (p ~ 0,000). GOLD 2/3 (p ~ 0,000). GOLD 2/4 (p ~ 0,000). GOLD 3/4 (p = 0,188)

Figura 1 – Análise da DLco de acordo com os grupos GOLD

P <0,001

Figura 1 - GOLD 1/2 (p = 0,398). GOLD 1/3 (p ~ 0,000). GOLD 1/4 (p ~ 0,000). GOLD 2/3 (p ~ 0,000). GOLD 2/4 (p ~ 0,000). GOLD 3/4 (p = 0,001)

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Figura 3 – Análise da DLco de acordo com os critérios de hiperinsuflação

Vol.5 – Novembro 2013

Artigo Original de Investigação

Caracterização da resposta ao broncodilatador por

espirometria e pletismografia corporal total

Characterization of bronchodilator response by spirometry and whole

body pletysmography

Raquel Barros

, Carina Neves

, Diana Fernandes

, Paula Pinto

, Cristina Bárbara

2

Centro Hospitalar Lisboa Norte – Hospital Pulido Valente

3 _{Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa} 4

Centro Hospitalar Lisboa Norte – Hospital de Santa Maria

Introdução: Após a deteção da existência de obstrução das vias aéreas, é prática comum efetuar-se a administração de um broncodilatador e avaliar posteriormente a resposta à terapêutica. A maioria das sociedades considera que existe uma resposta positiva ao broncodilatador quando o volume expiratório máximo no primeiro segundo (FEV1) e/ou a capacidade vital forçada (FVC) aumentam 12% e 200 mL.

Objetivo: Caracterizar a resposta ao broncodilatador de acordo com os vários critérios existentes na literatura. Metodologia: Estudo do tipo transversal. A amostra foi constituída por 52 indivíduos que realizaram provas funcionais respiratórias e nos quais foi verificada a presença de obstrução das vias aéreas com posterior administração de terapêutica broncodilatadora. A amostra foi dividida segundo os critérios de broncodilatação e os critérios de hiperinsuflação pulmonar propostos pela American Thoracic Society / European Respiratory Society [ATS/ERS] (Miller et al., 2005a; Miller et al., 2005b).

Resultados: Para a totalidade da amostra o critério que permitiu detetar o maior número de indivíduos com resposta positiva ao broncodilatador foi o aumento do débito expiratório forçado entre 25% e 75% da capacidade vital (FEF 25-75%)≥10% (63,5%). Para o grupo em que estava presente o critério ATS/ERS foi o aumento da capacidade inspiratória (IC)≥10% (76,9%) e para o grupo sem este critério foi o aumento do FEF25-75%≥10% (61,5%). No grupo sem hiperinsuflação pulmonar os melhores critérios foram o aumento do FEF25-75%≥10% (66,7%) e a diminuição do volume residual (RV)≥10% (66,7%) e no grupo com hiperinsuflação pulmonar foi o aumento do FEF25-75%≥10% (62,2%).

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Conclusão: O critério que revelou o maior número de respostas positivas ao broncodilatador foi o aumento do FEF 25-75%≥10%, contudo, devido à existência de outros com capacidades discriminativas semelhantes, sugere-se uma combinação de vários critérios para uma correta caracterização da reversibilidade das vias aéreas.

Background: After the detection of airway obstruction it is common to administrate a bronchodilator and then evaluate the response to the therapeutic. Most societies consider that a positive response to the bronchodilator exists when FEV1

and/or FVC increased 12% and 200mL.

Objeticve: To characterize the response to the bronchodilator according to criteria found in the literature.

Method: Cross-sectional study. The sample included 52 subjects who performed lung function tests, and in whom an airway obstruction was detected with subsequent administration of bronchodilator. The sample was divided according to criteria of bronchodilator response and pulmonary hyperinflation proposed by ATS/ERS (Miller et al., 2005a; Miller et al., 2005b).

Results: For the totality of the sample, the criterion which was able to detect the largest number of subjects with positive response to the bronchodilator was the increase of FEF25-75% ≥10% (63,5%). For the group with the presence of

ATS/ERS criteria it was the increase of IC≥10% (76,9%) and for the group without this criteria it was the increase of FEF25-75% ≥10% (61,5%). For the group with pulmonary hyperinflation the best criteria were the increase of FEF25-75%

≥10% (66,7%) and the reduction of RV≥10% (66,7%), and for those without pulmonary hyperinflation it was the increase of FEF25-75% ≥10% (62,2%).

Conclusion: The criterion which was able to detect the largest number of positive responses to bronchodilator was the increase of FEF25-75% ≥10%. However due to the existence of other criteria with good discriminative capacities we suggest

a combination of several criteria for the correct characterization of airway reversibility.

PALAVRAS-CHAVE: Obstrução brônquica; broncodilatador; reversibilidade das vias aéreas.

KEY WORDS: Airway obstruction; bronchodilator; airway reversibility.

Submetido em 4 setembro 2013; Aceite em 12 novembro; Publicado em 30 novembro 2013.

* Correspondência: Raquel Barros. Email: raquel.barros@cardiocvp.net

INTRODUÇÃO

É prática comum nos laboratórios de função respiratória após a deteção da existência de uma obstrução das vias aéreas, efetuar-se a administração

de um broncodilatador inalado e avaliar

posteriormente a resposta à referida terapêutica. Segundo as guidelines da ATS/ERS (2005) existe uma resposta positiva ao broncodilatador quando se