Sinais e sintomas de disfunção temporomandibular em pacientes tratados ortopedicamente com avanço mandibular

Texto

(1)UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA NÚCLEO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE. HELOISA PAIXÃO FAISSAL FRANCO. SINAIS E SINTOMAS DE DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR EM PACIENTES TRATADOS ORTOPEDICAMENTE COM AVANÇO MANDIBULAR. Aracaju 2007.

(2) HELOISA PAIXÃO FAISSAL FRANCO. SINAIS E SINTOMAS DE DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR EM PACIENTES TRATADOS ORTOPEDICAMENTE COM AVANÇO MANDIBULAR. Dissertação apresentada ao Núcleo de Pós-Graduação em Medicina da Universidade Federal de Sergipe, para obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde.. ORIENTADOR: PROF. DR. CARLOS UMBERTO PEREIRA. Aracaju 2007.

(3) Franco, Heloisa Paixão Faissal F825s Sinais e sintomas de disfunção temporomandibular em pacientes tratados ortopedicamente com avanço mandibular / Heloisa Paixão Faissal Franco.-- Aracaju, 2007. 107f. Orientador: Prof. Dr. Carlos Umberto Pereira Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde) – Universidade Federal de Sergipe, Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa, Núcleo de Pós-Graduação em Medicina 1. Disfunção temporomandibular 2. Maloclusão dentária 3. Tratamento ortopédico 4. Ortodontia 5. Odontologia I. Título CDU 616.314-089.23.

(4) HELOISA PAIXÃO FAISSAL FRANCO. SINAIS E SINTOMAS DE DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR EM PACIENTES TRATADOS ORTOPEDICAMENTE COM AVANÇO MANDIBULAR. Dissertação apresentada ao Núcleo de Pós-Graduação em Medicina da Universidade Federal de Sergipe, para obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde.. Aprovada em ____/ ____/ ____ Banca Examinadora. Prof. Dr. Carlos Umberto Pereira Universidade Federal de Sergipe. Prof. Dr. Marco Antônio Scanavini Universidade Metodista de São Paulo. Prof. Dr. Leonardo Rigoldi Bonjardim Universidade Federal de Sergipe.

(5) DEDICATÓRIA. A Deus, pelas bênçãos de saúde, paz interior e inteligência, fundamentais para que eu pudesse chegar até aqui;. A Alexandre, exemplo de perseverança e retidão moral e profissional, que com suas atitudes firmes soube me ajudar a conduzir este trabalho, acreditando que sou capaz, sempre!;. Ao pequeno Alexandre, razão maior da minha vida, que os esforços para a realização deste trabalho sirvam de exemplo em sua formação;. À minha querida mãe, Yêda, por nunca ter medido esforços para minha formação profissional e pelo amor e carinho incondicionais;. À Tia Lêda e a minha irmã Helena, por torcerem por mim, dando-me apoio sempre que precisei;. Aos familiares (famílias Paixão e Franco) que de alguma forma me ajudaram durante esta jornada, meu muito obrigada!.

(6) AGRADECIMENTOS Ao Prof. Dr. Carlos Umberto Pereira, orientador deste trabalho, por ter confiado em minha capacidade intelectual, dando-me a oportunidade de ingressar no Curso de Mestrado em Ciências da Saúde;. Ao Prof. Dr. Marco Antônio Scanavini, Coordenador do Programa de PósGraduação em Odontologia (Ortodontia) da UMESP, onde se originou esta linha de pesquisa. Obrigada pela gentileza do uso da amostra;. Ao Coordenador do Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe, Prof. Dr. José Augusto Barreto Filho, pela pessoa acessível que sempre se mostrou;. A todos os professores do Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, em especial ao Prof. Dr. Leonardo Rigoldi Bonjardim, Professora Dra. Maria Jésia Vieira, Prof. Dr. Antônio Paixão e Prof. Dr. Jefferson D’Avila;. Ao Prof. José Carlos Pereira e à Professora Maria Auxiliadora Pereira, por terem viabilizado meu contato com o Dr. Carlos Umberto, demonstrando sua verdadeira amizade;. À Professora Jeane Villar, pelo competente trabalho estatístico e pela forma simples e sábia com a qual me passou seus ensinamentos;. Aos Professores Dra. Rosa Maria Viana de Bragança e Dr. Carlos Neanes Santos, pelas importantes informações em meu Exame de Qualificação;. Aos colegas do Curso de Mestrado, em especial a Jackeline, pelos momentos compartilhados e pela relação de amizade construída;. À secretária Martha Suzana, pela competência e disponibilidade;.

(7) À amiga Elizete Ferreira, pela valiosa ajuda na área de Informática..

(8) “De tudo ficaram três coisas: a certeza de que estamos sempre começando, de que é preciso continuar e a certeza de que podemos ser interrompidos antes de terminarmos. Fazer da interrupção um caminho novo, da queda um passo de dança, do medo uma escada, do sonho uma ponte, da procura um encontro” Fernando Sabino.

(9) RESUMO. Este estudo teve como objetivo avaliar a incidência de sinais e sintomas de disfunção temporomandibular (DTM) em pacientes jovens em crescimento, com maloclusão de Classe II divisão 1 de Angle. A amostra consistiu de 56 pacientes de ambos os gêneros, dividida aleatoriamente em grupo tratado (28 pacientes) e grupo controle (28 pacientes), sendo o primeiro submetido a tratamento ortopédico de avanço mandibular (por 18 meses) com o regulador de função de Fränkel 2 (RF -2 ). Os pacientes dos dois grupos responderam a um questionário com perguntas sobre disfunção e foram examinados para se detectarem indícios de DTM, segundo metodologia utilizada na disciplina de Oclusão da Universidade Metodista de São Paulo, sendo esses dois procedimentos realizados no período inicial da pesquisa e ao término dos 18 meses. Os dados foram analisados pelo teste do “qui-quadrado” de proporções, e os resultados mostraram que, no grupo tratado, houve um aumento das proporções encontradas inicialmente para as dores de cabeça, dores na articulação temporomandibular (ATM), estalos na ATM e apertamento dentário, indicando uma freqüência maior de pacientes com respostas do tipo “não” para indícios de DTM no tempo final. No grupo controle, houve uma proporção maior de indivíduos sem dores de cabeça no final da tarde, dores na ATM e estalos na ATM (em 2 situações). No grupo tratado não houve aumento das proporções iniciais para nenhum sinal ou sintoma estudado; porém, no grupo controle houve uma piora do quadro clínico inicial para 3 dos sintomas avaliados.Os sinais/sintomas mais freqüentes de DTM foram dor de cabeça, dor de cabeça no final da tarde, estalos na ATM e restrição na abertura mandibular. Não houve diferenças significativas para o gênero, quando avaliadas as 19 variáveis (sinais/sintomas de disfunção) com p>0,05. Esta pesquisa permitiu concluir que sinais e sintomas de DTM podem estar presentes em crianças e adolescentes, e o aparelho de Fränkel, ao mesmo tempo em que corrigiu a maloclusão de Classe II nos pacientes tratados, levou a uma tendência na melhora dos sinais e sintomas de DTM, mas sem significância estatística.. PALAVRAS-CHAVE: Disfunção temporomandibular; maloclusão; tratamento ortopédico..

(10) ABSTRACT Signs and Symptoms of temporomandibular Disorders in patients treated with mandibular advancement This study had as its aim evaluate the incidence of signs and symptoms. of. temporomandibular disorders (TMD) in children and adolescents during the growth, with Angle Class II division 1 malocclusion. The sample comprised 56 subjects (males and females), randomly divided into treated group (28 patients) and control group (28 patients), being the first one submitted to an orthopedic treatment for mandibular advancement (for 18 months) with the Fränkel functional regulator 2 (RF-2). The patients from both groups answered to an anamnestic questionnaire and were examined to detect TMD signs, according to discipline of Occlusion(UMESP). Both procedures were done at the beginning of the research and at the end of the 18 months. The data were analyzed by the “chi-square” proportion test, and the results showed that, in the treated group, there was an increase of the proportions finded at the beginning to headaches, temporomandibular joint tenderness, joint sounds and dental pressing, pointing higher frequency of patients with answers “no” to TMD signs in final evaluation. In the control group, there was a higher proportion of individuals without headaches by the end of the afternoon, TMJ tenderness and clicks from TMJ (in 2 situations).In treated group there was not increase of the initial proportions any sign or symptom evaluated; however, in control group there was worst of the initial situation to 3 of the symptoms evaluated. The most frequent signs/symptoms of TMD were headaches, headaches by the end of the afternoon, joint sounds and limitation of jaw opening. There was no statistical difference between genders (p> 0,05), when the 19 variables (signs/symptoms) were analyzed. This investigation has shown that signs and symptoms of TMD can occur in children and adolescents, and Fränkel therapy, at the same time, corrected the occlusal Classe II relationship in the treated patients and promoted an improvement in signs/symptoms of TMD, although there were no significant differences.. KEY WORDS: Temporomandibular disorders; malocclusion; orthopedic treatment..

(11) LISTAS. LISTA DE QUADROS Quadro 1. Prevalência de alguns sinais/sintomas de DTM em vários estudos epidemiológicos..................................................................................................... 20. Quadro 2. Perguntas realizadas no questionário..................................................................... 47. LISTA DE TABELAS Tabela 1. Distribuição de freqüência de pacientes segundo o sintoma dor de cabeça relatado no questionário nos grupos tratado e controle, tempos inicial e final...... 57. Tabela 2. Distribuição de freqüência de pacientes segundo o sintoma dor na ATM relatado no questionário nos grupos tratado e controle, tempos inicial e final...... 58. Tabela 3. Distribuição de freqüência de pacientes segundo a presença de estalo relatada no questionário nos grupos tratado e controle, tempos inicial e final................... 59. Tabela 4. Distribuição de freqüência de pacientes de acordo com a disfunção muscular relatada no questionário nos grupos tratado e controle, tempos inicial e final...... 60. Tabela 5. Distribuição de freqüência de pacientes de acordo com o movimento mandibular observado durante exame clínico nos grupos tratado e controle, tempos inicial e final.............................................................................................. 60. Tabela 6. Distribuição de freqüência de pacientes segundo a palpação muscular observada durante exame clínico nos grupos tratado e controle, tempos inicial e final........................................................................................................................ 61. Tabela 7. Distribuição de freqüência de pacientes de acordo com a dor na região articular observada durante exame clínico nos grupos tratado e controle, tempos inicial e final........................................................................................................................ 62. Tabela 8. Distribuição de freqüência de acordo com a presença de estalo na ATM observado durante exame clínico nos grupos tratado e controle, tempos inicial e final........................................................................................................................ 63. Tabela 9. Distribuição global da freqüência de sinais e sintomas de disfunção temporomandibular durante avaliação do questionário. Teste Qui-quadrado....... 64. Tabela 10. Distribuição global da freqüência de sinais e sintomas de disfunção.

(12) temporomandibular durante exame clínico. Teste Qui-quadrado.......................... 65 Tabela 11. Distribuição de freqüência dos sinais e sintomas segundo o gênero, durante avaliação do questionário. Hipótese verificada de proporções iguais entre os gêneros(1:1)*......................................................................................................... 65. Tabela 12. Distribuição de freqüência dos sinais e sintomas segundo o gênero, durante exame clínico. Hipótese verificada de proporções iguais entre os gêneros (1:1)*...................................................................................................................... 66.

(13) LISTA DE FIGURAS. Figura 1 – A, B, C, Fotografias extrabucais iniciais do paciente do Grupo Controle de frente, perfil e sorriso; D, E, F, Fotografias intrabucais mostrando a maloclusão de Classe II divisão 1 ............................................................................................................................... 46. Figura 2 - Registro da medida da abertura bucal máxima com o uso de um paquímetro digital. O procedimento foi realizado com o instrumento no plano sagital mediano, observando-se a distância entre as bordas incisais dos incisivos superiores e dos inferiores permanentes.............................................................................................................................. 49. Figura 3 - Desenho esquemático onde os pontos indicam os locais de palpação, e os números a seqüência utilizada: 1, ATM de um aspecto lateral, anteriormente ao tragus; 2, ATM posteriormente via conduto auditivo externo; 3, O músculo masseter, a porção profunda cerca de 10mm anterior ao tragus, a borda anterior da porção superficial, e sua origem e inserção no arco zigomático e na mandíbula; 4, Porção anterior do músculo temporal; 5, Porção posterior do músculo temporal; 6, A inserção do músculo temporal (tendão do músculo temporal), palpado intrabucalmente, no aspecto ântero-medial do ramo ascendente da mandíbula. (adaptado de KROGH-POULSEN, 1969)............................ 50. Figura 4 – A, Vista frontal do aparelho RF-2 com os modelos superior e inferior ocluídos. Observar que os escudos labiais inferiores ficam justapostos ao sulco vestibular; B, Vista lateral direita do aparelho mostra o escudo lateral acompanhando os sulcos vestibulares inferior e superior e apoio do canino direito............................................................................ 53. Figura 5 – A, B, C, Fotografias extrabucais ao início do tratamento do paciente 31-A do Grupo Tratado de frente, perfil e sorriso; D, E, F, Fotografias intrabucais do mesmo paciente mostrando a maloclusão de Classe II divisão 1......................................................... 54. Figura 6 – A, B, C, Fotografias extrabucais do paciente 31-A do Grupo Tratado no momento de instalação do aparelho de Fränkel-2; D, E, F, Fotografias intrabucais do mesmo paciente mostram o dispositivo ortopédico em posição e o avanço mandibular inicial numa posição de topo a topo......................................................................................... 54. Figura 7 – A, B, C, Fotografias extrabucais do paciente 31-A do Grupo Experimental ao término do tratamento; D, E, F, Fotografias intrabucais do mesmo paciente mostram o dispositivo ortopédico em posição ao final de 18 meses; G, H, I, Fotografias intrabucais do paciente a evidenciam a sobrecorreção da maloclusão de Classe II, esperada no póstratamento imediato.................................................................................................................. 55.

(14) LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS. %. Porcentagem. ATM. Articulação temporomandibular. ATMs. Articulações temporomandibulares. BA. Boca aberta. BF. Boca fechada. DTM. Disfunção temporomandibular. DTMs. Disfunções temporomandibulares. H0. Hipótese Nula. MIH. Máxima intercuspidação habitual. ns. Não significativo. p. Nível de significância. RF-2. Regulador de função de Fränkel-2. RM. Ressonância magnética. T0. Tempo inicial da pesquisa. T1. Tempo final da pesquisa. TC. Tomografia computadorizada. χ². qui-quadrado.

(15) SUMÁRIO. 1 INTRODUÇÃO...................................................................................................................... 12. 2 REVISÃO DA LITERATURA............................................................................................. 14. 2.1 Disfunção temporomandibular – etiologia, prevalência e meios de diagnóstico................. 14 2.2 Maloclusão, tratamento ortodôntico e disfunção temporomandibular................................. 25 2.3 Influência da ortopedia funcional sobre as articulações temporomandibulares................... 35. 3 OBJETIVOS.......................................................................................................................... 43 4 MÉTODOS............................................................................................................................. 44. 4.1 Casuística.............................................................................................................................. 44. 4.2 Métodos................................................................................................................................ 47 5 RESULTADOS...................................................................................................................... 57 6 DISCUSSÃO........................................................................................................................ 67. 7 CONCLUSÕES...................................................................................................................... 78. REFERÊNCIAS........................................................................................................................ 79. APÊNDICES............................................................................................................................. 88 ANEXOS................................................................................................................................... 104.

(16) 1 INTRODUÇÃO. O termo disfunção temporomandibular (DTM) é definido como “uma série de alterações clínicas que envolvem os músculos mastigatórios, a articulação temporomandibular (ATM) e estruturas associadas” (AMERICAN ACADEMY OF TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS, 1993).. Seu estudo tem sido de interesse da Odontologia desde 1934, quando Costen descreveu uma série de sintomas que vieram a ser denominados de Síndrome de Costen. Atualmente, os sintomas mais comuns associados à DTM são dor nos músculos mastigatórios e cervicais, dor e/ou sons articulares e limitação dos movimentos mandibulares.. Os distúrbios funcionais do sistema mastigatório têm demonstrado uma etiologia multifatorial, além de complexa e ainda hoje só parcialmente conhecida. Até o momento, não há identificação de uma causa universal e não ambígua dos distúrbios temporomandibulares. A etiologia da DTM inclui anormalidades estruturais, hiperatividade muscular induzida por “stress” e sobrecarga devido ao trauma (PULLINGER, SELIGMAN e SOLBERG, 1988). Para Ash (1995), a DTM é causada pela desfavorável interação entre os fatores neuromusculares, articulares, oclusais e psicológicos.. A Odontologia tem considerado a maloclusão como um fator etiológico primário para a DTM. Extensa literatura aborda essa relação em adultos (Barbosa et al. (2003), Fujita et al. (2003), McNamara Jr, Seligman e Okeson (1995), Pullinger, Seligman e Solberg (1988), Ronquillo et al. (1988), Seligman, Pullinger e Solberg (1988) e Wadhwa, Utreja e Tewari (1993)), mas é importante a realização de pesquisas na população infantil e adolescente,.

(17) 13. identificando precocemente indícios de disfunção e tratando maloclusões possíveis acentuadoras dessas disfunções, evitando condições futuras mais sérias.. Existe uma divergência de opiniões dos autores, ao longo dos anos, acerca do papel da oclusão dentária na etiologia da DTM (Conti et al., 1996; Seligman, Pullinger e Solberg, 1988) e da influência do tratamento ortodôntico/ortopédico sobre a função do sistema estomatognático, corrigindo, mantendo ou protegendo a integridade das ATMs (DELBONI e ABRÃO, 2005; DOMÍNGUEZ-RODRÍGUEZ, 1999).. Alguns estudos têm sido delineados para avaliar a relação entre tratamento ortodôntico e disfunção mandibular (DIBBETS e WEELE, 1991; HELM, KREIBORG e SOLOW, 1984; SADOWSKY et al., 1985; SADOWSKY e POLSON, 1984; SADOWSKY, THEISEN e SAKOLS, 1991); porém, apenas alguns deles relataram o efeito a longo prazo do tratamento sobre a DTM.. Pelo exposto, e diante da necessidade de se avaliar, longitudinalmente, a disfunção numa população mais jovem, esta pesquisa se propõe a observar a incidência de sinais e sintomas de DTM em pacientes jovens em crescimento, com maloclusão de Classe II divisão 1 de Angle, antes e após o tratamento ortopédico de avanço mandibular..

(18) 14. 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Disfunção temporomandibular – etiologia , prevalência e meios de diagnóstico Por disfunção temporomandibular (DTM) entende-se uma desarmonia nas relações funcionais dos dentes e suas estruturas de suporte, dos maxilares, das articulações temporomandibulares (ATMs) e dos músculos do aparelho estomatognático. Essa alteração tem sido descrita como uma condição clínica caracterizada por uma série de sinais e sintomas, podendo o paciente apresentar dor na região pré-auricular, na ATM e nos músculos mastigatórios, além de limitação do movimento mandibular e presença de sons articulares (Mc NEILL, 1990).. Segundo Ahlgren e Posselt (1963) e Ingervall e Egermark-Eriksson (1979), investigações epidemiológicas, ao longo dos anos, têm mostrado que as desordens funcionais do sistema mastigatório são mais comuns do que se considerava anteriormente. São numerosas as teorias sobre a etiologia dos distúrbios funcionais do sistema mastigatório, mas há uma concordância geral no que diz respeito a ser um fenômeno multifatorial (DEBOEVER, 1979). De acordo com Parker (1990), essa multiplicidade de fatores envolve hiperatividade muscular, trauma, estresse emocional, maloclusão, entre outros.. Para Grosfeld e Czarnecka (1977), todos os sistemas do corpo humano se apresentam adaptados à idade do desenvolvimento, portanto, as queixas dos sintomas normais na região da ATM em crianças são raramente levadas em consideração; conseqüentemente, os primeiros sinais da disfunção passam despercebidos e perde-se a oportunidade de descobrir precocemente a anormalidade. A amostra constou de 500 crianças de ambos os gêneros escolhidas aleatoriamente dentre alunos de escolas de Varsóvia (Polônia), sendo um grupo.

(19) 15. com faixa de 6 a 8 anos e outro de 13 a 15 anos, nos quais foram realizados exames objetivos e subjetivos, conduzidos por dois pesquisadores abordando aspectos faciais, morfológicos, funcionais e oclusais. Essas pesquisadoras encontraram, em seu trabalho, uma incidência de 56,7% e 67,6% de disfunções temporomandibulares nos grupos de crianças com 6 a 8 anos e com 13 a 15 anos, respectivamente. Concluíram, portanto, que essa alteração pode se agravar com o aumento da idade.. Nilner e Lassing (1981), em um estudo de 440 crianças saudáveis, com idades entre 7 e 14 anos, encontraram uma prevalência de 19% de pacientes que citaram dores de cabeça freqüentes, 15% reclamaram estalos na ATM e 77% relataram hábitos parafuncionais. Os achados clínicos incluíam dor nos músculos mastigatórios a palpação em 64%, dor na articulação a palpação em 32% e ruídos articulares em 79% dos pacientes.. Das crianças analisadas por Egermark – Eriksson (1982) 16 a 25% se queixaram de sintomas de disfunção temporomandibular, sendo que 30% no grupo mais jovem e 60% no grupo com mais idade . De acordo com eles, a freqüência de sinais e sintomas de DTM parece aumentar durante a infância e alcançar, na adolescência, uma prevalência muito próxima daquela encontrada em adultos.. Com o objetivo de analisar a influência de alguns fatores dentais e oclusais e certas variáveis de conhecimento geral sobre o bruxismo e sobre os sinais de DTM em crianças, Egermark-Eriksson, Ingervall e Carlsson, em 1983, utilizaram uma amostra de 402 pacientes de 3 idades (7, 11 e 15 anos), divididos em 3 grupos de 131 a 136 crianças cada. As condições funcionais e morfológicas do sistema mastigatório e os sintomas de DTM foram determinados por um exame clínico e um questionário. Após as devidas análises estatísticas observaram que: o desgaste oclusal e a idade foram significativamente relacionados a todas as.

(20) 16. variáveis da disfunção; as dores de cabeça mostraram uma dependência com relação à idade e ao gênero; os ruídos articulares foram relacionados com o desgaste dental e com o contato unilateral, porém foram mais influenciados pela idade e gênero(aumentavam com a idade e foram mais comuns em meninas que em meninos); o índice de disfunção clínico de Helkimo e a sensibilidade dos músculos à palpação tiveram resultados influenciados por uma combinação de idade, interferência oclusal, atividade motora e fatores psicológicos; a maloclusão funcional pode criar uma predisposição à DTM. Esse estudo permitiu-lhes confirmar a etiologia multifatorial da disfunção temporomandibular.. Achados recentes têm apresentado evidências de que o estalido da ATM é uma condição benigna e que, geralmente, na ausência de outros sinais e sintomas não evolui para uma doença ou disfunção mais séria, mesmo a longo prazo (LUNDH et al.,1987;GREENE e LASKIN, 1988; WIDMER, 1989;MAGNUSSON et al. 1994).. Seligman, Pullinger e Solberg (1988) examinaram as relações potenciais entre sensibilidade muscular clínica, oclusão e sinais de DTM em uma amostra de 120 homens e 102 mulheres (com média de idade de 23 a 29 anos), por meio de um questionário, exame clínico e avaliação de modelos dentais. Os resultados mostraram que a percepção de dor muscular aumentou com o número de sítios musculares envolvidos (p≤0,025), porém 80% dos pacientes clinicamente com dor ao estímulo da palpação não percebiam qualquer sensibilidade (p≤0,01). Os indivíduos com dor muscular generalizada relataram mais freqüentemente estalos na ATM que não foram verificados no momento do exame clínico (p≤0,001); aqueles com dor moderada ou severa na ATM tinham, clinicamente, músculos sensíveis, ao passo que os com dor muscular generalizada (≥4 sítios) apresentavam sensibilidade severa em suas articulações (p≤0,01). Os pacientes com dor muscular localizada ou generalizada mostraram mais ruídos articulares que as pessoas sem aquele sintoma. Diante.

(21) 17. de seus resultados, acharam lícito concluir que, embora os fatores oclusais não sejam bons indicadores de sensibilidade muscular, estão freqüentemente associados aos desarranjos da articulação temporomandibular.. Zarb et al. (1990) comentaram que a prevalência de sons originários da ATM ainda é objeto de discussão. Essa prevalência em pacientes assintomáticos está em torno de 15 a 65%, sendo que 85% dos indivíduos normais produzem algum tipo de som articular em abertura máxima. Maiores estudos devem demonstrar a importância e a evidência dos sons articulares como diagnóstico diferencial de pacientes com disfunção da ATM.. No ano de 1992, Pocock, Mamandras e Bellamy apresentaram um trabalho com um grupo de 100 pacientes que receberam tratamento ortodôntico, com o objetivo de se estudar a validade de uma escala em estudos sobre a relação entre DTM e terapia ortodôntica. Participaram da pesquisa 100 pacientes com histórico de tratamento ortodôntico anterior, que passaram por um questionário completo da ATM e pela avaliação do índice clínico de disfunção de Helkimo (1974), com idades entre 16 e 31 anos, sendo 33 do gênero masculino e 67 do gênero feminino. Foi realizado também, pela escala ATM, exame clínico que incluía perfil demográfico, gênero, idade, maloclusão dental, dor na ATM, avaliação muscular e dos tecidos craniomandibulares. Os resultados obtidos pela análise estatística mostraram que a escala ATM é um instrumento válido para se determinar a relação entre DTM e tratamento ortodôntico, sugerindo que futuros estudos prospectivos relacionando DTM e terapia ortodôntica devem incluir investigações sobre prevalência e severidade entre populações tratadas ortodonticamente e grupos-controle, assim como comparações entre maloclusão e grupos de tratamento..

(22) 18. Widmalm et al., (1992) estudando 27 indivíduos autopsiados, demonstraram que os sons da ATM somente podem ser reproduzidos em articulações com discos ou superfícies anormais. Articulações normais eram consistentemente silenciosas. A presença de som articular é provavelmente um bom indicador de anormalidades articulares. A ausência de som articular não pode ser utilizada como regra da ausência de anormalidade articular. Sons como estalos ou crepitações parecem não ser característica de diferentes tipos de patologias, como se pensava antigamente.. Ao estudarem os sons da ATM com a morfologia da articulação, Rohlin, Westesson e Eriksson (1995) observaram que 58% das articulações eram silenciosas, 20% apresentavam estalidos e um deslocamento anterior de disco. Outros 22% apresentavam crepitação e exibiam, em sua maioria, artrose das superfícies articulares e perfuração dos discos. Estes resultados confirmaram que estalidos e crepitações podem estar correlacionados como sinais de morfologia anormal das articulações. Mas a ausência de som não deve ser fator indicativo de articulação normal.. Conti et al. (1996) conduziram um estudo com o objetivo de estimar a prevalência de sinais e sintomas de DTM entre um grupo selecionado de alunos, a diferença na prevalência dessas alterações entre homens e mulheres e a associação de fatores oclusais e psicológicos com a disfunção temporomandibular. A amostra compreendia 310 alunos que residiam em Bauru, São Paulo, sendo 51,61% do gênero feminino e 48,39% do masculino, com uma média de 19,79 anos de idade, divididos em grupo 1 (152 alunos de pós-graduação) e grupo 2 (alunos de graduação). Para ambos os grupos a seleção foi feita ao acaso e a metodologia incluía um questionário com informações pessoais, médicas e sobre sintomas de DTM avaliados em “Scores” de 0 a 3 e classificados em 4 categorias de acordo com a sua severidade, como também uma avaliação oclusal e um exame de palpação muscular e da.

(23) 19. ATM, sendo a pressão utilizada 1,5kg e o tempo de palpação 2 segundos. O teste do quiquadrado foi aplicado para avaliar a associação entre as variáveis estudadas e a presença e severidade de sinais e sintomas de DTM. Os resultados mostraram um total de 0,65% de alunos com sintomas severos, 5,81% com sintomas moderados e 34,84% suaves, sendo que as alterações apareceram mais freqüentemente em mulheres do que em homens (p<0,01). Foi concluído que a oclusão não parece ter um papel importante no aparecimento de sinais e sintomas de DTM nos grupos estudados. Ao contrário, os níveis de tensão relatados e os hábitos parafuncionais mostraram uma forte associação com a severidade dessa disfunção.. Luther (1998) revisou os estudos epidemiológicos sobre os sinais e sintomas de disfunção temporomandibular realizados em várias partes do mundo. Seus achados estão resumidos no Quadro 1. A DTM foi uma condição comum a todas as pesquisas, embora a prevalência de sintomas e sinais varie de acordo com o critério utilizado e a metodologia da coleta dos dados..

(24) 20. Quadro 1. Prevalência de alguns sinais/sintomas de DTM em vários estudos epidemiológicos Estudo e País. Tipo de Estudo. Tamanho da Amostra (n). Média de Idade (anos). Solberg et Exame 739 (369M; 19-25 al. (1979) clínico + 370F) EUA questionário. Nilner Lassin (1981) Suécia. 440, + selecionados ao acaso (222M e 218F) Nilner Exame 309, (1981) clínico + selecionados Suécia entrevista ao acaso (147M e 162F) Heikinhei Questionário 167 (84F e mo et al. + exame 83M) (1990) clínico Finlândia. Mohlin et al. (1991) País de Gales Deng et al. (1995) China. Exame clínico entrevista. Ex. Clínico + 1018 questionário + estudo longitudinal Exame 3105 clínico. Legenda: M = masculino F = feminino Fonte: LUTHER, 1998.. 7-14. 15-18. % da amostra com sinais e sintomas. Dor à palpação muscular. No mínimo 1 sintoma na amostra total: 25,8. No mínimo 1 sinal: 68,5(M), 84,2(F). Sem sintomas: 13,1(F) e 26,9(M) 36 (sintomas na amostra total). 26,3 (M) e 42,2 (F). 64 (no total da amostra). 15. 41 (Sintomas na amostra 55 (na amostra total) total). 25. 12 anos e 15 anos 70% apresentaram Músculo (estudo sinais/sintomas na idade temporal: M com longitudinal) de 12 anos 12 anos = 0; F com 12 anos = 6; Os mesmos M com 15 anos = 0; As mesmas F com 15 anos = 1,2; Novos M com 15 anos = 13,2; Novas F com 15 anos = 7,1 12 46 (sinais) 27. 3-19 (sendo 4 grupos etários de acordo com o estágio de desenvolvimento dental). % da amostra tratada ortod. ?. Dentição decídua: 14,3 Não foi avaliada Dentadura mista: 20,2 Dentição permanente precoce: 21,9 Dentição permanente: 15,9. 16,8. ?. ?.

(25) 21. Garcia e Madeira (1999) estudaram os ruídos articulares em 34 pacientes portadores de desordens temporomandibulares. Observaram que o ruído articular é um dos sinais da DTM, que indica alterações na ATM, e permite estabelecer o diagnóstico clínico da patologia articular, mas a ausência de ruídos articulares não indica, necessariamente, a ATM saudável, uma vez que o deslocamento do disco sem redução não provoca ruído.. Em 2000, Oliveira propôs-se a avaliar a prevalência de sinais e sintomas e o grau de severidade clínica de DTM em crianças e adolescentes portadores de maloclusão e suas relações com algumas variáveis como gênero, faixa etária e classificação de Angle. Sua amostra constou de 272 pacientes dos gêneros masculino e feminino, de 9 a 18 anos, que foram submetidos a um exame clínico e a uma entrevista para a coleta de informações relativas aos sinais e sintomas de DTM. A prevalência de sinais de DTM foi de 27,9%, sendo os estalidos e/ou estalos da ATM os mais prevalentes (10,3%), seguidos pela dor à palpação do músculo pterigóideo lateral (4,8%). Com relação aos sintomas, sua prevalência foi de 56,6%, sendo o ruído o mais prevalente (34,6%), seguido pelo cansaço durante a mastigação (22,4%). Os resultados revelaram relação estatisticamente significante apenas entre a faixa etária e a prevalência de sinais e sintomas. O pesquisador pôde concluir que, apesar de não terem sido verificadas correlações com significância estatística entre as variáveis das maloclusões avaliadas, os sinais e sintomas de DTM estiveram presentes em todos os grupos com maior prevalência nos adolescentes.. Compagnoni et al. (2001), com o objetivo de avaliar a concordância entre o relato do paciente e o exame físico das articulações temporomandibulares por meio de estetoscópio em relação à presença ou ausência de sons ou ruídos nestas articulações, realizaram um estudo com 400 indivíduos com médias de idade de 29 anos, selecionados ao acaso. Os pacientes foram questionados quanto à presença de ruídos na região da ATM, sendo que,.

(26) 22. independentemente da resposta relatada, as articulações direita e esquerda foram, em seguida, auscultadas com auxílio do estetoscópio para a confirmação da presença ou ausência de sons articulares. Os dados obtidos foram tabulados e submetidos à análise de concordância entre os dois, encontrando-se que, dos 400 pacientes examinados, existiu uma concordância em 72% dos casos (288 pacientes) entre o que o paciente relatou e o que se constatou através do exame com estetoscópio, ficando em 28% dos casos (112 pacientes) a não concordância. Baseados nesses resultados, concluíram que os dois métodos (relato do paciente e exame físico com estetoscópio) podem ser utilizados associadamente para a confirmação de sons da ATM, principalmente nos casos em que o relato do paciente for positivo.. Moresca e Urias (2001) avaliaram as correlações entre os ruídos da ATM, sinais e sintomas de desordens temporomandibulares e a oclusão em 240 estudantes de Odontologia na cidade de Curitiba. A amostra constou de 106 alunos do gênero masculino e 134 do gênero feminino com idade média de 21 anos e 9 meses. Do total da amostra, 120 haviam sido tratados ortodonticamente e 120 não tinham recebido nenhum tratamento ortodôntico prévio, sendo submetidos a um questionário com 10 perguntas acerca da presença de dor, ruídos, etc. Os dados foram submetidos a testes estatísticos com nível de significância de 5% e os resultados mostraram que a prevalência de ruídos da ATM foi de 33,3% e deste total 65% eram do gênero feminino e 35 % do gênero masculino. No grupo de pacientes tratados, a prevalência de ruídos relatados foi de 30% contra 36% no grupo não tratado, não sendo relatado nenhum caso de crepitação, ou seja, todos os ruídos foram classificados como estalido. Os autores concluíram que os sintomas com correlações estatísticas significantes com os ruídos articulares foram dor na ATM e limitação dos movimentos mandibulares.. No ano de 2001, Moraes, Köhler e Petrelli publicaram uma revisão de literatura sobre as disfunções temporomandibulares em crianças e adolescentes, estudando,.

(27) 23. retrospectivamente, artigos referentes às disfunções temporomandibulares (DTMs) no período de 1976 a 1999, incluindo etiologia, epidemiologia, prevalência e aspectos relacionados à Ortodontia. Concluíram que, nesta faixa etária, é possível encontrar sinais e sintomas das DTMs, que aumentam proporcionalmente com a idade, e a incidência é praticamente igual em ambos os gêneros (exceto em mulheres adultas, entre as quais a prevalência é maior). Acrescentaram, ainda, que fatores estruturais, tais como maloclusões de Classe II, parecem predispor ao aparecimento de DTM e devem ser considerados em sua etiologia multifatorial, e que há controvérsias quanto ao uso da aparatologia ortodôntica e ortopédica facial no tratamento das DTMs.. Neto et al. (2001) publicaram um protocolo de atendimento a pacientes com disfunção temporomandibular que incluía um questionário, anamnese, exame clínico e funcional, orientação do paciente e métodos para eliminação da dor, exames complementares e encaminhamento para outras especialidades. O questionário investigava sobre dores na face e pescoço, alterações sistêmicas relacionadas com a DTM e aspectos psicológicos, facilitando o direcionamento de questões fundamentais que poderiam passar despercebidas. Ao exame clínico, avaliaram os movimentos mandibulares, sensibilidade à palpação e presença de ruídos articulares, ou seja, os três componentes essenciais no diagnóstico das DTMs.. Segundo Barbosa et al. (2003), a disfunção temporomandibular inclui qualquer desarmonia que ocorra nas relações funcionais dos dentes e suas estruturas de suporte, das maxilas, das articulações temporomandibulares, dos músculos do aparelho estomatognático e dos suprimentos vascular e nervoso destes tecidos. Seu estudo objetivou analisar os possíveis fatores oclusais que podem estar associados a essa disfunção, com base na literatura existente sobre o tema, chegando às seguintes considerações finais: 1. A DTM possui uma etiologia multifatorial, na qual fatores oclusais estão envolvidos; 2. Estão relacionados a ela fatores.

(28) 24. genéticos,. psicológicos,. traumáticos,. patológicos,. ambientais,. comportamentais,. neuromusculares e oclusais. 3. Devido a essa etiologia multifatorial, um tratamento multidisciplinar deve ser proposto, envolvendo a Odontologia, a Fisioterapia, Psicologia, Fonoaudiologia e Medicina.. Em 2004, Costa, Guimarães e Chaobah publicaram um estudo que teve como objetivo avaliar a prevalência de distúrbios da articulação temporomandibular em crianças e adolescentes brasileiros, bem como analisar sua possível relação com a maloclusão dentária apresentada. A amostra utilizada foi de 604 estudantes brasileiros escolhidos aleatoriamente, com idades entre 8 e 17 anos, divididos em 10 grupos de acordo com a faixa etária, sendo 264 do gênero masculino e 340 do gênero feminino. Todos foram examinados por um único investigador que observava quatro situações articulares distintas: estalido articular, crepitação articular, desvio e deflexão mandibular (na abertura ou fechamento). A amostra era então dividida em grupo 1 (portador de DTM) e grupo 2 (não-portador de DTM), ou seja, assintomático (grupo controle). A oclusão dentária foi avaliada observando-se a presença de alguns tipos de maloclusões. Os resultados mostraram uma prevalência de DTM de 48,84%, sendo mais prevalente no gênero feminino (52,05%) que no masculino (44,69%), porém sem diferença estatisticamente significante. Observou-se uma freqüência mais acentuada de estalido e desvio mandibular (57,94% e 50,15%, respectivamente), deflexão mostrou-se com uma prevalência menor (21%) e a crepitação com índice de 3,01%.. Bonjardim et al. (2005) realizaram uma investigação em 217 pacientes com o objetivo de observar a prevalência de sinais e sintomas de DTM em adolescentes e sua relação com o gênero. A amostra constava de 120 meninas e 97 meninos, com idades entre 12 e 18 anos, avaliados com relação aos sinais e sintomas subjetivos de disfunção. Os instrumentos utilizados para tal foram um questionário (onde o paciente respondia perguntas com relação a.

(29) 25. dor nas ATMs em função, dores de cabeça mais que 1 vez na semana e de etiologia desconhecida, dificuldade na abertura da boca, apertamento dentário e ruídos articulares) e o exame clínico (utilizando o Índice Craniomandibular que possui 2 subescalas, o Índice de Disfunção e o Índice de Palpação, observando problemas na ATM e diferenciando-os de alterações musculares). Os resultados para sensibilidade muscular mostraram grande variabilidade (0,9-32,25%); com relação à ATM, a sensibilidade à palpação nas regiões superior e lateral do côndilo ocorreu, respectivamente, em 10,6% e 7,83% da amostra. A prevalência do ruído articular no movimento de abertura foi de 19,8% e no fechamento, 14,7%. Os sintomas mais prevalentes foram o ruído articular (26,72%) e a dor de cabeça (21,65%), sendo que nenhuma diferença estatística foi encontrada para a associação entre os gêneros (p>0,05), exceto para a sensibilidade no músculo pterigóideo lateral, que foi mais prevalente nas meninas. Baseados nesses achados, os autores concluíram que os sinais e sintomas de DTM foram observados em adolescentes, porém sem diferença com relação ao gênero na faixa etária estudada.. 2.2 Maloclusão, tratamento ortodôntico e disfunção temporomandibular A causa da disfunção temporomandibular permanece objeto de grande controvérsia, sendo geralmente vista como multifatorial. A oclusão é considerada como tendo um papel limitado na etiologia da DTM, de acordo com Seligman e Pullinger (1991), após sua extensiva revisão de literatura.. Os sinais e sintomas de DTM e suas associações com a maloclusão não têm sido intensamente estudados em crianças e adolescentes. Olsson e Lindqvist (1992) encontraram que pacientes com indicação ortodôntica apresentaram uma ocorrência muito maior de sinais e sintomas de disfunção do que aqueles com menor necessidade daquele tratamento..

(30) 26. Em 1980, Sadowsky e Begole avaliaram dados coletados de uma pesquisa com 96 pacientes ortodônticos examinados entre 10 e 35 anos após a conclusão do tratamento, comparando-os a um grupo controle (sem tratamento). Em sua metodologia incluíram avaliação da dor (atual ou anterior) e de sons articulares, observando que 14 indivíduos do grupo tratado apresentaram dor na ATM e 22 do grupo controle mostraram esse sintoma. Com relação aos ruídos da articulação, em 33 pacientes do grupo tratado foi evidenciado esse sinal clínico, contra 43 no grupo controle. Os autores puderam concluir que a prevalência de sinais e sintomas de disfunção temporomandibular foi estatisticamente semelhante (utilizando o quiquadrado em p<0,05) nos 2 grupos estudados.. Num controlado estudo retrospectivo, Janson e Hasund (1981) estudaram uma amostra de 90 pacientes com o objetivo de determinar se há diferenças funcionais entre pacientes com maloclusão Classe II divisão 1 de Angle, tratados e não tratados. Os indivíduos foram selecionados aleatoriamente dentro de cada grupo, sendo que 60 tinham tratamento ortodôntico realizado (grupo tratado) há mais de 5 anos e 30 não tinham sido tratados (grupo controle), sendo o critério de inclusão na amostra a Classe II divisão 1 e uma sobremordida sagital de no mínimo 2mm. A média de idade de todos os pacientes foi de 21 anos e, com exceção do grupo controle, a distribuição entre os gêneros masculino e feminino foi igual. A metodologia para o diagnóstico funcional incluía o histórico de sintomas orais e o exame clínico, sendo os achados reunidos no índice anamnésico e clínico de disfunção de Helkimo (1974) e depois a distribuição dos pacientes nos 3 diferentes grupos foi comparada estatisticamente. Os resultados indicaram que os casos tratados ortodonticamente mostraram menos alterações funcionais, levando-os a concluir que o tratamento da Classe II divisão 1 de Angle na infância não constitui um risco funcional para a ATM..

(31) 27. Outro estudo dos efeitos a longo prazo do tratamento ortodôntico foi conduzido por Larsson e Rönnerman (1981), os quais avaliaram 23 adolescentes tratados ortodonticamente (no mínimo 10 anos antes). Utilizando o índice de Helkimo (1974) como um instrumento de avaliação, disfunção moderada foi observada em 8 pacientes, enquanto 1 teve disfunção severa. Os autores concluíram que o tratamento ortodôntico pode ser realizado sem receio de se desencadearem problemas de disfunção temporomandibular.. Surgem então as questões: a correção ortodôntica da maloclusão pode reduzir o risco futuro de desenvolvimento da disfunção temporomandibular? O tratamento ortodôntico consegue tratar sinais e sintomas de DTM já presentes? Buscando elucidar essas dúvidas, no ano de 1982, Greene realizou uma revisão de literatura onde destacou o importante papel do cirurgião-dentista no diagnóstico das desordens temporomandibulares, acrescentando que a hipótese de que a correção ortodôntica das maloclusões (dentais ou esqueléticas) reduz os riscos de desenvolvimento futuro de DTM não tem comprovação estatística. Por outro lado, os ortodontistas geralmente não aumentam a possibilidade de seus pacientes desenvolverem tais desordens.. Willianson (1983) relatou a importância de se realizar um exame clínico criterioso de sinais e sintomas de DTM, antes de se iniciar o tratamento ortodôntico, para que o paciente seja alertado quando da presença desses sinais e/ou sintomas.. Sadowsky. e. Polson. (1984),. a. fim. de. investigarem. as. desordens. temporomandibulares e a oclusão funcional após o tratamento ortodôntico, realizaram dois estudos longitudinais. Foram selecionados dois grupos de pacientes com maloclusões de Classe I, II ou III, tratados ortodonticamente e outro grupo não tratado, pelo menos há 10 anos. Quanto à oclusão funcional, verificou-se uma alta incidência de contatos em balanceio,.

(32) 28. em todos os grupos, não havendo diferença estatística entre eles. Os autores concluíram que as correções ortodônticas com aparelho fixos, na adolescência, não aumentam e nem diminuem, em geral, o risco de que se desenvolvam desordens temporomandibulares no futuro.. Sadowsky et al. (1985) examinaram 98 pacientes pré-ortodônticos, 176 durante o tratamento ativo e 73 pós-tratamento, estabelecendo a prevalência de ruídos articulares e sua possível relação com a Ortodontia. A prevalência para o grupo pré-tratamento foi de 40,8%, sendo de 60,8% para o grupo em tratamento e 68,5% para os jovens já tratados. Concluíram que os sons provenientes da ATM são muito comuns antes, durante e depois do tratamento ortodôntico.. Dahl et al. (1988) examinaram 51 pacientes 5 anos após a conclusão de seus tratamentos ortodônticos. Os sinais e sintomas de DTM foram comparados aos encontrados em um grupo similar de 47 indivíduos não tratados ortodonticamente. Os resultados indicaram a ausência de sintomas severos como dificuldade na abertura de boca, dor no movimento mandibular, porém, sintomas moderados (ruídos articulares, fadiga muscular) foram observados mais freqüentemente no grupo não tratado, havendo uma diferença estatisticamente significante com relação ao grupo tratado. Os autores concluíram acrescentando que o número de pessoas, em ambos os grupos, que apresentaram no mínimo um sintoma moderado foi relativamente alto, ou seja, 70% no grupo tratado e 90% no grupo sem tratamento.. Em 1988, Ronquillo et al. realizaram um trabalho com o intuito de observar as relações entre trespasse horizontal e vertical dos dentes anteriores e da classificação de Angle (relações molares) com a posição condilar. Um total de 170 articulações de 143 pacientes.

(33) 29. (128 mulheres e 15 homens) foram avaliados, obtendo-se tomogramas hipocicloidais multidirecionais com a cabeça em posição lateral e os dentes em oclusão cêntrica, sendo a seguir realizada a avaliação artrográfica em todos os pacientes. Os autores comentaram que, apesar de estudos na literatura sugerirem que as maloclusões esqueléticas e as mordidas profundas têm um importante papel no desenvolvimento da disfunção temporomandibular, seus resultados mostraram não haver forte relação entre trespasse horizontal e vertical dos incisivos e relação molar com a posição do côndilo articular.. A ocorrência de sintomas temporomandibulares em 168 adolescentes foi verificada por Loft et al. (1989), considerando a história de Ortodontia prévia ou não. Um questionário anamnésico contendo 18 perguntas foi respondido pelos adolescentes, e tanto os indivíduos do gênero feminino como os do gênero masculino foram tratados com aparelhos ortodônticos. Sintomas de dor e desconforto facial foram mais relatados por adolescentes do gênero feminino, os quais foram associados ao tratamento ortodôntico. Esses resultados alertam para as necessidades do ortodontista realizar um exame criterioso de sinais e sintomas de DTM antes de iniciar o tratamento ortodôntico.. Com o objetivo de determinar se os pacientes submetidos a tratamento ortodôntico na infância apresentam a mesma característica funcional da ATM que aqueles não tratados, Kess, Bakopulos e Witt examinaram, em 1991, 54 pacientes de sua clínica particular, que foram comparados a 52 não tratados ortodonticamente (grupo-controle). A amostra constava de indivíduos com idades entre 20 e 30 anos, que foram aleatoriamente selecionados (grupo tratado), tendo seus tratamentos ocorrido na fase de dentição mista. O grau de integridade funcional da ATM foi mensurado por um método de diagnóstico clínico, oclusal e instrumental, que avaliava, entre outros itens, a mobilidade mandibular, sensibilidade dos músculos mastigatórios e ATM e ruídos articulares.A freqüência dos achados foi transferida.

(34) 30. para um programa computadorizado que, automaticamente, determinava os índices de Helkimo (1974). O teste do qui-quadrado foi aplicado para se determinar o nível de significância, pela impossibilidade de uma distribuição normal. Os resultados com o índice clínico de Helkimo mostraram que: 35% do grupo tratado e apenas 10% do grupo controle mostraram-se livres de sintomas (DIO); sintomas severos (DiIII) ocorreram em 17% dos não tratados e apenas em 4% dos tratados; a freqüência de sintomas moderados (DiII) foi muito mais alta na amostra tratada. Os autores concluíram, diante da pesquisa, que existe uma influência positiva do tratamento ortodôntico sobre o estado funcional do sistema estomatognático.. Egermark e Thilander, em 1992, delinearam um estudo utilizando amostra de um trabalho anterior (Egermark-Eriksson; Ingervall; Carlsson, 1983), com a proposta de reexaminar aquele mesmo grupo de crianças e adolescentes com relação aos sinais e sintomas de disfunção temporomandibular, como também avaliar se há diferenças entre indivíduos que receberam tratamento ortodôntico e aqueles que não tiveram. A amostra constou de 402 crianças distribuídas em 3 grupos (de 7, de 11 e de 15 anos) para avaliação 10 anos depois do primeiro estudo citado acima (agora com 17, 21 e 25 anos), através de um questionário (com perguntas sobre sons articulares, dificuldade na abertura de boca, dor nas ATMs e músculos, etc.). Os resultados mostraram que, nos grupos de 17 e 21 anos, 76% responderam o questionário, e no grupo com 25 anos a freqüência de questionários respondidos foi de 84%, sendo que 62% compareceram para o exame clínico. Aqueles com histórico de tratamento ortodôntico tiveram uma prevalência menor de sintomas subjetivos e, embora as diferenças entre os grupos etários tenham sido pequenas, isso foi mais evidente no grupo com 25 anos. O exame clínico mostrou que as pessoas que tinham feito tratamento ortodôntico apresentaram um índice de disfunção clínica significativamente mais baixo que aqueles sem tratamento. Finalmente, os autores destacaram que é imprescindível um exame das maloclusões.

(35) 31. morfológicas associado a um exame funcional do sistema mastigatório antes de se iniciar o tratamento ortodôntico.. O risco do tratamento ortodôntico, em relação às desordens temporomandibulares, foi estudado através de uma revisão de literatura por Sadowsky (1992). O resultado desta pesquisa foi que tratamentos ortodônticos, em crianças ou adolescentes, geralmente não são riscos para desenvolvimento da DTM no futuro. Essa conclusão foi obtida pelo autor, baseado em dois fatores: primeiro, existe uma multiplicidade de fatores que podem ser responsáveis por causar ou exacerbar as DTMs; segundo, a mecanoterapia ortodôntica realiza mudanças graduais em um ambiente com grande capacidade adaptativa.. Em seu artigo sobre a relação tratamento ortodôntico, oclusão e desordens temporomandibulares, McNamara Jr., Seligman e Okeson destacaram, no ano de 1995, que o tratamento ortodôntico realizado na adolescência, em geral, não aumenta ou diminui as chances de se desenvolver DTM na idade adulta. Eles concluem enfatizando que a interrelação DTM, oclusão e tratamento ortodôntico é pequena, e as alterações que surgem durante os vários tipos de tratamentos dentais podem não estar relacionados a ele, mas sim a outras causas.. A prevalência de disfunção temporomandibular foi avaliada por Morrant e Taylor (1996) em 301 pacientes pré-ortodônticos. Os pacientes responderam a um questionário padrão sobre sintomas de DTM e foram avaliados clinicamente quanto à presença de sinais. De acordo com os resultados, os sinais e sintomas de DTM encontrados não se correlacionaram com o gênero dos pacientes, porém os ruídos articulares acometeram os mais velhos, enquanto os indivíduos mais jovens apresentaram, freqüentemente, limitação de abertura bucal. Conclui-se que, em um grande número de pacientes, uma condição sub-clínica.

(36) 32. de DTM está presente, podendo ser exacerbada com o tratamento ortodôntico. Baseado neste fato, os autores aconselharam a realização de um exame da ATM antes de se iniciar a terapia ortodôntica.. Estudos sobre prevalência das desordens craniomandibulares em crianças e adolescentes foram realizados nas últimas duas décadas. Entretanto, sua causa ainda é motivo de controvérsia e geralmente vista como multifatorial. Buscando informações sobre o assunto, Barone, Sbordone e Ramaglia (1997) estimaram a prevalência de DTM e a necessidade de tratamento funcional em 240 crianças de 6 a 16 anos, comparando também a freqüência de sinais e sintomas em dois subgrupos: grupo de crianças com indicação ortodôntica e o de crianças sem necessidade de tratamento ortodôntico. Sua metodologia incluiu: 1) um questionário sobre o estado geral de saúde do paciente, questões sobre sintomas de disfunção temporomandibular, sua localização, hábitos parafuncionais (bruxismo, hábito de morder lábio, bochecha), dores na coluna, no pescoço e dores de cabeça; 2) um exame clínico que avaliava os movimentos mandibulares, desvios na abertura e no fechamento, sons articulares, sensibilidade muscular à palpação dos músculos temporal, masseter, esternocleidomastoideo, trapézio e músculos do pescoço. Seus resultados indicaram que, no mínimo, um sintoma subjetivo de DTM foi relatado por 29,5% dos pacientes; cerca de 5% das crianças (todas meninas) responderam que tinham dificuldades na mastigação; 5,83% relataram dor nos movimentos mandibulares; 6,65% tinham dores de cabeça ocasionalmente e 14,5% freqüentemente; os estalos da ATM ocorreram em 23,3% dos pacientes, representando o sintoma clínico mais comum; sensibilidade na ATM à palpação foi detectada em 38,3% do total da amostra; a necessidade de tratamento ortodôntico não mostrou nenhuma associação significativa com DTM. Os autores concluíram que não há relação consistente entre maloclusão e DTM, não podendo aquela ser considerada como fator etiológico primário das desordens craniomandibulares..

(37) 33. A relação entre tratamento ortodôntico e disfunção temporomandibular tem sido alvo de interesse dos ortodontistas há algum tempo. Na última década foram conduzidos estudos metodologicamente bem delineados para se investigar essa associação. McNamara Jr. e Türp (1997) realizaram uma revisão crítica dos estudos publicados de 1989 até agosto de 1996, a fim de responder às seguintes questões: 1) O tratamento ortodôntico com aparelhos fixos ou removíveis leva a um aumento na incidência de DTM? 2) O tratamento ortodôntico previne ou cura a disfunção temporomandibular? Os autores encontraram 21 publicações relacionadas à interface Ortodontia/DTM, concluindo, baseados nesses trabalhos, que: a) O tratamento ortodôntico realizado na adolescência não aumenta ou diminui as chances de desenvolver disfunção na idade adulta; b) Não há evidências de que o tratamento ortodôntico previna a disfunção temporomandibular, nem que esta seja tratada pela Ortodontia.. Em 1998, Sonnesen, Bakke e Solow realizaram um estudo para observar características da maloclusão e a prevalência de sinais e sintomas de disfunção temporomandibular em um grupo de 104 crianças com maloclusões severas, descrevendo suas associações com sinais e sintomas de DTM. A amostra constava de pacientes entre 7 e 13 anos de idade, sendo que 5 do gênero feminino e 48 do masculino. Dois tipos de dados foram utilizados em sua metodologia: 1) Informações a partir dos registros dentais do paciente, acerca das características da maloclusão, coletadas pelo ortodontista; 2) Os resultados de um exame funcional realizado por um dos autores não mais que 2 meses após a seleção e antes do tratamento ortodôntico. As maloclusões mais prevalentes foram a Classe II de Angle (72%), o apinhamento (57%), o “overjet” superior severo (37%) e a mordida profunda (31%). Os sintomas de disfunção mais prevalentes foram a dor de cabeça semanal (27%), e o sinal clínico foi a sensibilidade nos músculos temporal anterior, occipital, trapézio e masseter profundo e superficial (34-39%). Os autores concluíram que os sinais e sintomas de DTM estiveram significativamente associados com a Classe II de Angle, o “overjet” acentuado,.

(38) 34. mordida aberta, mordida cruzada unilateral, sugerindo que há um alto risco de crianças com maloclusões severas desenvolverem disfunção temporomandibular.. Numa revisão sistemática sobre a relação da Ortodontia com a disfunção temporomandibular, Kim, Graber e Viana (2002) preocuparam-se em responder às seguintes questões: o tratamento ortodôntico convencional altera a prevalência de DTM? O uso de um tipo específico de aparelho modifica a prevalência de DTM? Extrações durante o tratamento ortodôntico influenciam a prevalência de DTM? Para tal, realizaram uma busca na literatura de 960 artigos, selecionando 18 estudos transversais de levantamento e 14 longitudinais para identificação de sinais, sintomas ou índices de disfunção, que por sua vez não puderam ser analisados estatisticamente devido à sua acentuada heterogeneidade. Diante da metanálise realizada, os autores concluíram que tratamento ortodôntico não tem relação com o aumento na prevalência de DTM e sugeriram a realização de futuros estudos para se sistematizar a classificação diagnóstica de disfunção com confiabilidade.. Rizzatti-Barbosa et al. (2002) realizaram um estudo com 370 alunos do curso de Odontologia da Faculdade de Piracicaba (UNICAMP) sendo 236 mulheres e 134 homens, com idades entre 18 e 24 anos e com normoclusão, com o objetivo de correlacionar tratamento ortodôntico e DTM. A amostra foi submetida à avaliação de presença de sinais e sintomas de DTM através dos parâmetros adotados por Helkimo (1974). O grupo tratado foi o de alunos que haviam sido tratados ortodonticamente, sendo a ocorrência de DTM definida pelo índice anamnético de Helkimo (1974), considerando-se portador quem apresentasse índice maior do que 1. Também foi verificado se a incidência de sintomas era independente ou não do gênero do indivíduo. Os dados foram organizados em quadros e submetidos ao teste do qui-quadrado (χ2) com p<0,05, concluindo-se que: a DTM está relacionada ao gênero do indivíduo, sendo mais prevalente no feminino; existe relação entre o uso de aparelho e.

(39) 35. presença de DTM; dentre os que usaram aparelho, há dependência entre o gênero e apresentação de DTM pelos indivíduos do gênero feminino.. Em seu artigo sobre riscos no tratamento ortodôntico, Travess, Roberts-Harry e Sandy (2004) destacaram que, embora a DTM seja comum na população com idade ortodôntica, se esse tratamento for realizado ou não, não existe evidência que confirme a teoria de que Ortodontia causa disfunção ou leva à sua melhora.. Em 2005, Delboni e Abrão estudaram a presença de sinais de disfunção temporomandibular em pacientes assintomáticos ao início, durante e após o tratamento ortodôntico, através de uma revisão da literatura, verificando se o tratamento ortodôntico é fator contribuinte para o desenvolvimento dessas disfunções nestes pacientes. Avaliando as informações obtidas na literatura estudada, concluíram que: 1) A porcentagem de pacientes que apresentaram DTM assintomáticos é significativa, com valores em torno de 32%. 2) A prevalência de ruídos articulares em pacientes assintomáticos está em torno de 15 a 65%, sendo que 85% dos indivíduos normais produzem algum tipo de som. 3) A ausência de ruídos articulares não indica necessariamente uma ATM saudável, uma vez que deslocamento de disco sem redução não provoca ruídos. 4) O tratamento ortodôntico não aumenta e nem diminui os riscos para DTM, nem agrava sinais e sintomas existentes no pré-tratamento.. 2.3. Influência. da. Ortopedia. Funcional. sobre. as. articulações. temporomandibulares Um dos objetivos dos aparelhos ortopédicos funcionais é estimular o crescimento mandibular na correção dos casos de Classe II associados ao retrognatismo mandibular (DOMÍNGUEZ-RODRÍGUEZ, 1999). Outra meta desses dispositivos é corrigir, manter ou.

(40) 36. proteger a integridade da ATM, prevenindo o deslocamento condilar posterior e/ou deslocamento anterior do disco articular.. Avaliando os efeitos do tratamento com o aparelho de Herbst nas ATMs, Pancherz (1982) não observou mudanças na relação côndilo-fossa; em apenas um paciente foi notado um contorno duplo ou possível mudança na camada de osso externo na parede posterior da fossa mandibular. Além do mais, nenhuma mudança estrutural adversa no côndilo, fossa e/ou tubérculo articular foi vista nos pacientes tratados.. A partir de uma amostra constituída de 100 pacientes com maloclusão de Classe II divisão 1, de Angle, tratados com o aparelho de Herbst, após o pico de crescimento puberal, Paulsen et al. (1995) escolheram um paciente do gênero masculino, com idade de 14 anos, para descrever as alterações na ATM e o efeito do aparelho sobre a forma dentofacial. O período de tratamento com o referido aparelho foi de 6 meses, sendo o avanço inicial da mandíbula de 14 mm, atingindo uma propulsão de 17 mm após o terceiro mês de tratamento. Os efeitos dentofaciais e ortopédicos foram avaliados pela cefalometria, enquanto que a avaliação morfológica da articulação foi realizada por meio da tomografia computadorizada (TC) e ortopantomografia. A função articular, entretanto, foi estudada pelo exame clínico, eletromiográfico e registros da força de mordida do paciente. As medidas cefalométricas demonstraram aumento significativo do comprimento mandibular, com a subseqüente normalização do trespasse horizontal, constatada por uma relação molar de Classe I. O crescimento e remodelação das ATMs foram mais pronunciados na fossa mandibular e côndilo (direção póstero-superior) e visualizados na TC por meio de duplo contorno nas imagens dessas estruturas. A ortopantomografia demonstrou remodelação na superfície posterior e superior do ramo da mandíbula. Desta forma, os autores concluíram que o tratamento com o aparelho de Herbst promoveu alterações esqueléticas e dentárias na forma.