ROBERTO SOUZA DE LEMOS

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RECIFE 2002

ROBERTO SOUZA DE LEMOS

DOPPLERFLUXOMETRIA EM

PORTADORES DE ESQUISTOSSOMOSE

HEPATOESPLÊNICA:

ASPECTOS TÉCNICOS

RELACIONADOS AO CÁLCULO DO

FLUXO SANGUÍNEO PORTAL E ÍNDICE

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Roberto Souza de Lemos

DOPPLERFLUXOMETRIA EM PORTADORES DE ESQUISTOSSOMOSE

HEPATOESPLÊNICA: ASPECTOS TÉCNICOS RELACIONADOS AO

CÁLCULO DO FLUXO SANGUÍNEO PORTAL E ÍNDICE DE

CONGESTÃO

Dissertação apresentada ao Colegiado do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia, níveis Mestrado e Doutorado do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Cirurgia.

O

RIENTADOR

D

R

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Á

LVARO

B

ANDEIRA

F

ERRAZ

PROF.DR.ADJUNTO DE CIRURGIA ABDOMINAL DO DEPARTAMENTO DE CIRURGIA,CCS UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO

O

RIENTADOR

E

XTERNO

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I

LKA

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EGINA

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DE

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LIVEIRA

PROFª.DRª.DO DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA DA FACULDADE DE MEDICINA DA

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO (FMUSP)

RECIFE

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FICHA CATALOGRÁFICA

Lemos, Roberto Souza de

Dopplerfluxometria em portadores de esquistossomose hepatoesplênica : aspectos téc-nicos relacionados ao cálculo do fluxo sanguíneo portal e índice de congestão / Roberto Souza de Lemos. – Recife : O Autor, 2002.

xx, 69 folhas : il., fig., tab., graf.

Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de Pernambuco. CCS. Cirurgia, 2002.

Inclui bibliografia e anexos.

1. Esquistossomose hepatoesplênica – Dopplefluxometria. 2. Hipertensão portal esquis-tossomótica. 3. Fluxo sanguíneo portal. 4. Índice de congestão portal. I. Título.

616.995.122-079 CDU (2.ed.) UFPE

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO REITOR

Prof. Mozart Neves Ramos VICE-REITOR

Prof. Geraldo José Marques Pereira

PRÓ-REITOR PARA ASSUNTOS DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO Prof. Paulo Roberto Freire Cunha

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DIRETOR

Prof. Gilson Edmar Gonçalves e Silva HOSPITAL DAS CLÍNICAS DIRETOR SUPERINTENDENTE

Prof. Éfrem de Aguiar Maranhão DEPARTAMENTO DE CIRURGIA Prof. Renato Dornelas Câmara Neto

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIRURGIA NÍVEL MESTRADO COORDENADOR

Prof. Carlos Teixeira Brandt VICE-COORDENADOR Prof. Silvio Caldas Neto

CORPO DOCENTE

Prof. Antonio Roberto de Barros Coelho Prof. Carlos Augusto Mathias Prof. Carlos Roberto Ribeiro de Moraes

Prof. Carlos Teixeira Brandt Prof. Cláudio Moura Lacerda de Melo

Prof. Frederico Teixeira Brandt Prof. Jairo de Andrade Lima Prof. José Lamartine de Andrade Aguiar

Prof. Nelson Costa Rego Caldas Prof. Ricardo José Caldas Machado

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...Tudo vale a pena se a alma não é pequena...

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A ARARYRÉ E INÊS, POR TUDO

A Desdra, Victor e Pedro pela própria existência

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Ao Prof. Dr. Álvaro Ferraz, orientador deste trabalho, por acreditar e viabilizar esta idéia.

À Profª. Dra. Ilka Regina, cuja dedicação à prática e ao ensino da Ultrassonografia servem de exemplo à vida universitária.

Ao Prof. Dr. Azzo Widman, cujo domínio da metodologia científica contribuiu para a realização deste trabalho.

Ao Prof. Dr. Miguel Arcanjo, pelo exemplo de dedicação à Medicina e incentivo desde o início deste trabalho.

Ao Dr. Boris Berenstein, pela compreensão de que um ideal deve ser buscado e por disponibilizar toda a estrutura do Serviço de Ultrassonografia.

Ao Dr. Fernando Amaral, responsável maior pela minha iniciação na prática da Ultrassonografia e por se manter como referência nessa prática.

À Cleide, Jamel, Luciana, Maria, Mônica, Néri, Núbia, Rita, Rose, Sandra e Viviane, auxiliares incansáveis, nas manhãs de exames ultrassonográficos.

A Márcia e Mércia, cuja habilidade na digitação e formatação de dados, é proporcional ao sorriso e boa vontade permanentes.

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LISTA DE ABREVIATURAS... xi

LISTA DE TABELAS... xiii

LISTA DE GRÁFICOS... xv RESUMO... xvii ABSTRACT... xix 1. INTRODUÇÃO... 01 2. MÉTODOS... 06 2.1 Pacientes... 07 2.2 Procedimentos... 07 2.2.1 Exame Ultra-sonográfico... 07

2.2.2 Cálculo do volume de fluxo e índice de congestão... 10

3. RESULTADOS... 12 3.1 Análise intergrupos... 13 3.2 Análise intragrupo... 14 5.DISCUSSÃO... 29 6. CONCLUSÕES... 36 7. REFERÊNCIAS... 38 8. ANEXOS... 74 Índice x

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DP Desvio Padrão

EHE Esquistossomose Hepato-Esplênica

FUNASA Fundação Nacional de Saúde

HC-UFPE Hospital das Clínicas – Universidade Federal de Pernambuco IC Índice de Congestão Portal

OMS Organização Mundial de Saúde

ST Seção Transversal

TAV Média de Velocidade em função do tempo. Do inglês: “Time averaged velocity”

TAVmax Média de Velocidade Máxima em função do tempo. Do inglês: “Time averaged maximum velocity”

AVmean Média de Velocidade Média em Função do Tempo. Do inglês: “Time averaged mean velocity”

USG Ultra-Sonografia

USG-DOPLLER Ultra-Sonografia Doppler Colorido VFVP Volume de Fluxo Na Veia Porta VFVP/Kg Volume de Fluxo na Veia Porta/Kilo

Vmax Velocidade Máxima

Vmed Velocidade Média

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Tabela 1 - Valores médios e respectivos desvios padrão de peso, idade e altura em cada grupo... 15 Tabela 2 - Valores médios e respectivos desvios padrão dos diâmetros

longitudinais do lobo hepático direito e esquerdo, baço, veia esplênica, veia porta e artérias hepática e esplênica, para os grupos 1 e 2, expressos em cm... 15 Tabela 3 - Valores médios e respectivos desvios padrão das velocidades

máxima e médias de fluxo em veia porta para os grupos 1 e 2 , expressos em cm/s... 16 Tabela 4 - Valores médios e respectivos desvios padrão do volume de

fluxo na veia porta (VFVP) para os grupos 1 e 2, expressos em ml/min... 17 Tabela 5 - Valores médios e respectivos desvios padrão do volume de

fluxo na veia porta corrigido pelo peso corporal (VFVP/ kg) para os grupos 1 e 2, expressos em ml/ kg/ min... 18 Tabela 6 - Valores médios e respectivos desvios padrão do índice de

congestão portal (IC) para os grupos 1 e 2, expressos em cm.s... 19 Tabela 7 - Resultados do teste de comparações múltiplas de Tuckey −

Kramer no grupo 1... 21 Tabela 8 - Resultados do teste de comparações múltiplas de Tuckey −

Kramer no grupo 2... 21 Tabela 9 - Valores de p pelo teste de Dunn para comparação do VFVP

aferidos de diferentes formas... 22 Tabela 10 - Resultados do teste de comparações múltiplas de Tuckey −

Kramer grupo 1... 24 Tabela 11 - Resultados do teste de comparações múltiplas de Tuckey −

Kramer grupo 2... 24 Tabela 12 - Valores de p pelo teste de Dunn para comparação do índice

de congestão portal (IC) aferidos de diferentes formas... 25 Tabela 13 - Valores de sensibilidade e especificidade para o diagnóstico

de hipertensão portal pelo volume de fluxo em veia porta (VFVP), de acordo com as formas de aferição... 27 Tabela 14 - Valores de sensibilidade e especificidade para o diagnóstico

de hipertensão portal pelo índice de congestão portal (IC), de acordo com as formas de aferição... 28

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Gráfico 1 - Média das velocidades de fluxo em veia porta... 16 Gráfico 2 - Média do volume de fluxo na veia porta (VFVP) nos grupos

1 e 2... 17 Gráfico 3 - Média volume de fluxo na veia porta corrigido pelo peso

corporal (VFVP/ kg) para os grupos 1 e 2... 18 Gráfico 4 - Média do índice de congestão portal (IC) para os grupos 1 e

2... 19 Gráfico 5 - Distribuição percentual do tipo de curva de velocidade de

fluxo na veia hepática direita, em pacientes do grupo 1, segundo a classificação de Farrant & Meire... 20 Gráfico 6 - Dispersão da diferença VFVP1 – VFVP3 em função da média

do volume de fluxo em veia porta (VFVP) medido por esses métodos... 23 Gráfico 7 - Dispersão da diferença VFVP2 – VFVP4 em função da média

do volume de fluxo em veia porta (VFVP) medido por esses métodos... 23 Gráfico 8 - Dispersão da diferença IC1 – IC3 em função da média do

índice de congestão portal (IC) medido por esse dois métodos... 25 Gráfico 9 - Dispersão da diferença IC2 – IC4 em função da média do

índice de congestão portal (IC) medido por esse dois métodos... 26 Gráfico 10 - Percentual de sensibilidade e especificidade do volume de

fluxo em veia porta para o diagnóstico de hipertensão portal por esquistossomose hepatoesplênica... 26 Gráfico 11 - Percentual de sensibilidade e especificidade do índice de

congestão portal para o diagnóstico de hipertensão portal por esquistossomose hepatoesplênica... 27

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Realizou-se estudo da hemodinâmica portal através da Ultra-sonografia associada ao Doppler colorido em dois grupos, sendo o primeiro composto por 23 portadores de esquistossomose hepatoesplênica com antecedente de hemorragia digestiva, sem outras doenças hepáticas associadas e o grupo controle formado por 13 voluntários sadios. O trabalho foi desenvolvido no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (SCG-HC-UFPE), nos serviços de ultra-sonografia do HC-UFPE e no Centro de Diagnóstico Boris Berenstein – Recife. O objetivo foi avaliar as diferenças entre quatro métodos utilizados para o cálculo do volume de fluxo na veia porta (VFVP) e o índice de congestão portal (IC), variando o tipo de velocidade empregada e a forma para obtenção da seção transversal (ST) da veia porta. Os resultados mostraram que houve diferença estatisticamente significante com relação a forma de se calcular o VFVP, sugerindo que há discordância entre esses métodos. Na comparação entre os dois grupos, o VFVP variou de forma significante, apenas quando se considerava que a ST do vaso correspondesse a um círculo, o que não ocorreu quando assumia-se que a ST fosse uma elipse. Para o IC, apesar de valores médios diferentes entre as quatro formas de mensuração empregadas, houve diferença significante entre os grupos, independentemente dos métodos de aferição utilizados. Dessa forma, conclui-se que o IC representa um bom índice para o diagnóstico da hipertensão portal, não interferindo a forma de obtenção das suas variáveis, a velocidade e a seção transversal do vaso.

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A study of the portal haemodynamic system was performed on two groups using Colour Doppler Ultrasonography (CDU). The first group was composed of 23 hepatosplenic schistosomiasis patients with previous digestive bleeding but without other associated liver diseases, whilst the control group was made up of 13 healthy volunteers. The work was carried out at the General Surgery Department of the Federal University of Pernambuco Clinical Hospital (SCG-HC-UFPE) using the ultrasonography services of both this hospital and the Boris Berenstein Diagnostic Centre in Recife. Attention was focused on the method used to calculate portal blood flow (PBF) and portal congestion index (CI), at various speeds and with different ways of obtaining the cross-section of the portal vein. The results showed that there was a statistically significant difference between the ways used to calculate PBF, suggesting that there is disagreement between these methods. In the comparison between the two groups, PBF varied significantly only when the vein cross-section was considered to be a circle, whereas this did not occur when it was assumed to be an ellipse. With regard to CI, despite mean values differing among the four ways of measurement employed, there was a significant difference between the groups, irrespective of the methods used. It was thus concluded that CI represents quite a useful index for the diagnosis of portal hypertension, the way in which its variables are obtained, the velocity and the vein cross-section not interfering in the result.

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A esquistossomose mansônica acomete cerca de 200 milhões de pessoas em todo o mundo. Ela é endêmica em 52 países e territórios e expõe uma população de aproximadamente 600 milhões de pessoas ao risco de contágio. No Brasil, em 1990, cerca de 30 milhões de pessoas corriam esse risco (FUNASA, 2000). A taxa de mortalidade é considerada baixa e foi, no ano de 1999, de 0,3 e 0,6 casos por 100.000 habitantes no Brasil e Nordeste, respectivamente (FUNASA, 2002). Esses casos são, em geral, decorrentes da hemorragia digestiva por rotura de varizes de esôfago, encontrada na forma hepatoesplênica da esquistossomose (EHE).

Há vários anos, a ultra-sonografia (USG) tornou-se uma importante ferramenta para que, de forma não invasiva, possamos estudar os pacientes portadores de hepatopatias, contribuindo para uma melhor caracterização do parênquima hepático. Além disso, serve para avaliar a presença de ascite e sinais de hipertensão portal, como esplenomegalia e circulação colateral. Também é útil na pesquisa de doenças associadas, sejam elas do próprio fígado ou não.

O estudo da hepatopatia esquistossomótica teve Abdel-Wahab et al. (1981) e Homeida et al. (1988) como pioneiros na utilização da USG para estudo da esquistossomose no continente africano. No Brasil, Cerri (1984), foi o primeiro autor a descrever os aspectos ecográficos dessa doença.

Em 1990, a Organização Mundial de Saúde coordenou um encontro de especialistas, na cidade do Cairo, para discutir a uniformização de critérios ultrassonográficos para a esquistossomose e a elaboração de um protocolo de exame. Esse protocolo foi revisado nos anos de 1996 e 1997 em Niamey-Nigéria e em Belo Horizonte respectivamente. Foi então elaborado um documento, sugerindo um novo protocolo para pesquisas, publicado pela OMS (Richter et al. 2001).

Nesse novo protocolo elegeu-se, como uma das prioridades o estudo e pesquisa da hipertensão portal esquistossomótica através da USG convencional associada ao Doppler colorido (USG-Doppler) (Richter et al. 2000)

Apesar do nome dopplerfluxometria sugerir a mensuração do fluxo, a USG-Doppler mede a velocidade do fluxo e calcula o volume de fluxo

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indiretamente, usando o produto da velocidade média pela área, ou seção transversal do vaso (ST)

Gill (1979, 1985) foi um dos primeiros autores a utilizar a USG-Doppler para medir o volume de fluxo na veia porta (VFVP).

Moriyasu et al. (1984), afirmaram que a USG-Doppler era um método confiável para a avalição do VFVP.

No ano seguinte, Ohnishi et al. (1985,a,b) publicaram dois trabalhos verificando a diminuição da velocidade de fluxo na veia porta em doentes cirróticos, com manutenção do fluxo sanguíneo.

Novamente Moriyasu et al. (1986,a,b) apresentaram novos trabalhos reafirmando a aplicabilidade do Doppler no estudo da hemodinâmica portal. Além disso, sugeriram um novo parâmetro para pesquisa, chamado por eles, de índice de congestão portal (IC).

Ao final da década de 80, já havia preocupação com a reprodutibilidade do método. Em 1989, ocorreu na Itália uma reunião de consenso entre especialistas sobre a aplicação da USG-Doppler no estudo da hemodinâmica portal (Bárbara 1990). Naquela ocasião, foi ressaltada a importância da avaliação qualitativa do Doppler, isto é, a capacidade de identificação da existência e do sentido do fluxo com sua aplicação no acompanhamento do tratamento de portadores de hipertensão portal. Em relação ao cálculo do VFVP, discutiu-se a necessidade da adoção de critérios técnicos rígidos, além do uso de equipamentos de alta qualidade.

No início dos anos 90, alguns avanços tecnológicos foram alcançados, permitindo melhoramentos nos equipamentos comercialmente disponíveis. Uma evidência disso é o grande número de trabalhos encontrados na literatura em meados dessa década.

Todavia a preocupação com a reprodutibilidade do método persistiu. Sabbá et al. (1990) avaliaram as variações dependentes do observador e concluiram que o método oferece pouca precisão para monitorar alterações crônicas na hipertensão portal. Posteriormente ainda Sabbá et al. (1995) demonstraram que a variabilidade existente para o método poderia ser reduzida, e tornar-se aceitável, quando um único equipamento fosse utilizado por operador

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que houvesse passado por treinamento específico. Bolognesi et al. (1995) compararam o volume de fluxo aferido pela USG-Doppler com o clearance hepático de indocianina e encontraram uma boa relação entre os dois métodos.

Siringo et al. (1994b) associaram o VFVP e IC aferidos pelo Doppler aos dados clínicos, bioquímicos e de endoscopia para tentar identificar os pacientes com maior risco de sangramento e concluíram, que quando associavam o estudo Doppler aos demais parâmetros clínicos e laboratoriais já conhecidos, conseguiam predizer, com mais precisão, os pacientes que iriam sangrar nos primeiros 6 meses após o diagnóstico. Siringo et al. (1994a) também sugeriram, assim como Sabbá et al. (1992), que o IC é o melhor parâmetro Doppler para avaliar o risco de sangramento.

Alguns trabalhos foram publicados em seguida, utlilizando essa metodologia para o cálculo do VFVP e IC: Aoki et al. (1995); Cioni et al. (1996); Gaiani et al. (1997); Ywao et al. (1997); Lafortune et al. (1998); Taourel et al. (1998); Haag et al. (1999) e Kawasaki et al. (1999).

Cioni et al. (1986), Paulson et al. (1997) e Taourel et al. (1998), chegaram a conclusões semelhantes, questionando o valor da mensuração desses parâmetros, devido a grande variabilidade relacionada ao método e à própria hemodinâmica portal. Gaiani et al. (1997) e Haag et al. (1999) concluíram que o Doppler é útil para o diagnóstico da hipertensão portal

Publicações mais recentes, Erdozain Sosa et al. (2000) e Schepis et al. (2001), reafirmaram o valor do Doppler em confirmar a presença da hipertensão portal, todavia sem conseguir identificar os indivíduos com maior risco de sangramento.

Na EHE, poucos estudos empregando a USG-Doppler foram encontrados na literatura pesquisada: Kasmirik et al. (1994); Brandt et al. (1995); Martins et al. (2000); Oliveira et al. (2001) e Widman et al. (2001b); além de teses de pós-graduação: Vezozzo (1992); Caneca (1993); Arruda(1996) e Menezes (2000). Em todos esses estudos, a metodologia empregada para obtenção dos parâmetros Doppler foi diferente ou os grupos estudados heterogêneos, dificultando a comparação entre os mesmos.

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Em nosso meio, Arruda (1996), empregando o índice de congestão portal em pacientes esquistossomóticos, encontrou uma diferença interessante entre os pacientes que sangraram por rotura de varizes de esôfago e os que não sangraram.

Um outro aspecto do exame de USG-Doppler que vem sendo relatado é a análise da morfologia da curva de velocidade das veias hepáticas. Por serem desprovidas de válvulas, as veias hepáticas apresentam uma pulsatilidade em função da oscilação da pressão no átrio direito. Esta característica só é possível devido à elasticidade da parede das veias e do parênquima em seu redor, cuja complacência permite a distensão das mesmas (Coli et al. 1994, Arda et al. 1997, Dietrich et al. 1998, Jequier et al. 2000) .

Nos casos de hepatopatia cirrótica, em que há fibrose em torno do parênquima, é de se esperar que haja uma diminuição da pulsatilidade dessas veias. Bolondi et al.(1991) foram um dos primeiros pesquisadores a chamar atenção para esse fenômeno

Outros autores relacionaram a gravidade da hepatopatia com o padrão da curva de velocidade da veia hepática direita (Ohta et al.1994 e 1995; Farrant e Meire 1997; Gorka et al. 1997 e Kok et al.1999).

Na literatura pesquisada, não se encontrou referência sobre o padrão da curva de velocidade da veia hepática direita na EHE

Assim, o objetivo do presente estudo foi estabelecer, através da USG-Doppler, se existem diferenças significantes entre as quatro formas mais usuais de se calcular o índice de congestão portal e o volume de fluxo em veia porta em indivíduos sadios e portadores de esquistossomose hepatoesplênica. Além disso, pretendeu-se identificar a morfologia da curva de velocidade da veia hepática direita em portadores da doença.

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2.1 Pacientes

De novembro de 2000 a agosto de 2002, foram examinados 36 indivíduos com faixa etária de 21 a 65 anos (36,71 ± 13,98), mediante ultra-sonografia com Doppler, divididos em: 23 doentes, com hipertensão portal por EHE, oriundos do Ambulatório de Cirurgia Geral do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (HC-UFPE), com indicação de tratamento cirúrgico (grupo 1) e 13 voluntários sadios (grupo 2)

Critérios de inclusão:

• Antecedente de hemorragia digestiva;

• Ultra-sonografia convencional compatível com EHE; • Epidemiologia positiva para esquistossomose.

Critérios de exclusão:

• Exame de sorologia positivo para hepatite B ou C; • Outras hepatopatias associadas à EHE;

• Esplenectomia;

• Presença de trombose portal;

• Presença de veia paraumbilical pérvia; • História de alcoolismo;

• Uso de beta bloqueador.

2.2 Procedimentos

2.2.1 Exame Ultra-sonográfico

Todos os exames foram realizados no período da manhã pelo mesmo examinador, com os pacientes e voluntários submetidos à rotina de preparo para exame de USG do abdome, isto é, uso de laxativo (bisacodil 40 gotas) e antifiséticos (dimeticona 60 gotas). Além desses medicamentos, eles se submeteram ao jejum durante a noite que antecedeu ao exame.

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Foram utilizados dois equipamentos de ultra-sonografia bidimensional em tempo real. O primeiro, um modelo SSD-800 da marca Philiphs, com transdutores multifreqüenciais de 2,5 a 5,0 MHz e de 6,0 a 10,0 MHz, convexo e linear, respectivamente. O segundo equipamento foi um modelo Logic 500 pro series da GE, com transdutores banda larga de 2,5 a 5,0 MHz e 8,2 a 11 MHz, convexo e linear respectivamente.

Os exames ultra-sonográficos foram realizados em decúbito dorsal, seguindo o protocolo abaixo:

a) Varredura completa de todo o abdome superior para detectar outras doenças e caracterização do parênquima hepático.

b) Medida do diâmetro do lobo hepático esquerdo através de corte longitudinal paramediano esquerdo, utilizando a aorta como referência.

c) Medida do diâmetro do lobo hepático direito através de corte longitudinal sobre a linha axilar anterior, usando uma visão longitudinal do rim direito como referência.

d) Identificação da veia hepática direita, através de cortes intercostais oblíquos, utilizando o modo Doppler colorido e espectral com posterior colocação do cursor Doppler no centro do vaso, distando em torno de 2 cm da veia cava com registro da curva de velocidade. Utilizou-se o modelo descrito por Farrant e Meire (1997) para classificar a curva. e) Estudo da veia porta, a partir de cortes intercostais oblíquos, com

visualização do maior segmento possível do tronco principal da veia e medida do diâmetro interno ao nível da borda hepática, imediatamente proximal à bifurcação da veia. Obtenção de um corte transversal da veia porta nesse mesmo nível e medição do diâmetro interno da mesma, em dois eixos perpendiculares entre si. Reposicionamento do transdutor em corte longitudinal e acionamento do Doppler com colocação do cursor, ocupando 2/3 do calibre da veia, em eixo paralelo às paredes do vaso. Respeitou-se um ângulo menor que 60° entre o feixe Doppler e o eixo principal do vaso (Fig 1).

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A

B

Figura 1 – Aferição do ângulo Doppler (posicionamento do cursor).

Imagem do tronco principal da veia porta pela USG-Doppler, mostrando o posicionamento do cursor Doppler sendo: A - posicionamento inadequado com ângulo de insonação acima de 60o e B - posicionamento adequado com ângulo de 48°.

f) Obtenção do espectro de velocidade por 4s, durante uma breve pausa respiratória com medição da velocidade máxima (Vmax) com “caliper” eletrônico e medida da média de velocidades máximas, em função do tempo (TAVmax), através de “software” do próprio equipamento; g) Pesquisa da presença da veia paraumbilical, seguindo trajeto do ramo

esquerdo da veia porta e ligamento redondo, ajustando o equipamento para estruturas superficiais.

h) Estudo da veia esplênica em sua porção retropancreática com corte horizontal, medindo-se o calibre interno dessa veia, próximo ao cruzamento com o tronco celíaco. Nesse plano foram também pesquisadas as colaterais peripancreáticas e a veia gástrica esquerda.

Varredura do baço e medição dos maiores diâmetros: longitudinal em plano longitudinal e diâmetros látero-lateral e ântero-posterior num corte transversal, passando pelo hilo.

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Todos as veias apresentadas foram estudadas em cortes longitudinais e transversais em torno do seu eixo, sendo o cursor Doppler colocado no centro do vaso com volume de amostra abrangendo 2/3 do lúmen e ângulo de insonação menor que 60°.

2.2.2 Cálculo do volume de fluxo e índice de congestão

Para o cálculo do volume de fluxo na veia porta (VFVP) foi utilizada a fórmula:

VFVP = Seção transversal da veia (cm²) X Velocidade média (cm/s). O resultado foi multiplicado por 60 para se obter o valor em ml/min. Para o cálculo do índice de congestão portal (IC), a fórmula foi: IC = Seção transversal (cm²) / Velocidade média (cm/s). Os valores são expressos cm x s.

Ao alterar a forma de medição da seção transversal (ST) e da velocidade média, obtivemos quatro valores distintos de cada um desses parâmetros.

A veia porta foi mensurada a partir de um corte transversal, considerando que a ST seja uma elipse, daí:

ST =

π

x D x d / 4

D: maior diâmetro interno; d: menor diâmetro interno.

A veia porta foi também medida em corte longitudinal, considerando que a ST tenha o formato de círculo. Daí:

ST =

π

x Dlong² / 4

Dlong: maior diâmetro aferido em corte longitudinal.

A velocidade média também foi calculada de duas formas diferentes. Uma a partir do pico de velocidade máxima (Vmax), pela fórmula de Moryiasu (1984):

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Velocidade média (Vmed) = Vmax x 0,57*

A outra forma de cálculo para velocidade média foi a partir da média de velocidade máxima, em função do tempo (TAVmax), pelo modelo de Gill (1978):

Velocidade média (TAVmed) = TAVmax / 2

Assim o volume de fluxo foi calculado pelas seguintes formas: VFVP1 = STcírculo X Vmed VFVP2 = STcírculo X TAVmed VFVP3 = STelipse X Vmed VFVP4 = STelipse X TAVmed E o índice de congestão: IC1 = STcírculo ÷ Vmed IC2 = STcírculo ÷ TAVmed IC3 = STelipse ÷ Vmed IC4 = STelipse ÷ TAVmed 2.3 Análise estatística

Os dados qualitativos foram resumidos em forma de percentagem e os dados contínuos, através de média e desvio padrão.

A comparação de médias entre os grupos foi realizada através do teste “t” de Student. A comparação das médias do FSP e do IC obtidas pelo diferentes métodos de mensuração foi realizada através da análise da variância com medidas repetidas. Para a identificação de pares de médias com diferença estatisticamente significante, adotaram-se os testes de comparações múltiplas de Dunn para análise da amostra global e de Tuckey – Kramer para análise das variações intragrupo. Os testes foram considerados significantes quando o valor p foi menor que 0,05.

__________________

*Na descrição original na fórmula de Moriyasu é empregado o co-seno do ângulo de insonação. Nos equipamentos mais modernos, a função de correção de ângulo torna desnecessário a utilização do co-seno no cálculo da velocidade.

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3.1 Análise intergrupos

Os grupos mostraram diferença significante quanto à estatura e a idade. Com relação ao peso, mostraram-se semelhantes, porém com um valor de p próximo do limite de corte (p = 0,054) (Tabela 1).

Em 52,17% dos componentes do grupo 1, a veia gástrica esquerda foi visualizada com fluxo hepatofugal e diâmetro de 0,92 ± 0,42 cm. Circulação colateral tipo espleno renal foi visualizada em 17,39% desses doentes

Comparando-se os dois grupos, encontrou-se diferença estatisticamente significante entre as médias dos parâmetros aferidos pela USG convencional, excetuando-se as médias do diâmetro do lobo hepático esquerdo e artéria hepática, como é mostrado na Tabela 2.

Com relação às velocidades, não houve diferença significante entre os grupos, independentemente da forma em que ela foi aferida, seja a partir do ponto máximo da curva (Vmax), ou em um intervalo de 4s (TAV). Os valores médios estão representados no Gráfico 1 e a Tabela 3 apresenta os valores médios e respectivos desvios padrões.

As médias do VFVP expostas no gráfico 2 apresentaram diferença estatisticamente significante, apenas quando consideramos a seção transversal da veia porta um círculo, independente da velocidade usada (VFVP1 e VFVP2).

Considerando a seção transversal uma elipse, a diferença entre os grupos não foi significante (VFVP3 e VFVP4). A Tabela 4 apresenta os valores médios e

respectivos desvios padrões.

Quando o valor de VFVP foi corrigido pelo peso corporal, a diferença entre os grupos mostrou-se significante em todas as formas de aferição, como demonstrado no gráfico 3 e tabela 5.

O índice de congestão portal mostrou diferença significante entre os grupos em todas as formas mensuradas (Gráfico 4 e Tabela 6).

Com relação à morfologia da curva de velocidade da veia hepática direita, todos os voluntários do grupo controle apresentaram curva padrão 6 na

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classificação de Farrant & Meire. No grupo de pacientes esquistossomóticos, 78% apresentaram esse padrão, conforme é demontrado no Gráfico 5.

3.2 Análise intragrupo

Estudou-se a variabilidade entre as médias dos quatro processos de aferição do IC e VFVP, empregando-se a análise de variância para medidas repetidas pelos quatro processos de aferição, aplicando-se o teste de Tuckey – Kramer para os grupos isoladamente e o teste de Dunn quando analisou-se a amostra global incluindo os dois grupos. Estabeleceu-se o nível de significância para um p < 0,001. As Tabelas 7, 8 e 9 apresentam os resultados do teste para o parâmetro fluxo e as tabelas 10,11 e 12 fazem o mesmo para o IC.

Os Gráficos 6 , 7, 8 e 9 seguem o modelo de apresentação proposto por Bland (54) e expõem a dispersão dos métodos com relação ao mesmo parâmetro aferido. Eles foram confeccionados a partir da amostra global, para realçar as diferenças existentes entre as duas formas das medidas em que o valor de p para a análise das variâncias sugeria que fossem iguais,

A sensibilidade e especificidade do VFVP e do IC para o diagnóstico de hipertensão portal por EHE estão demonstradas nos Gráficos 10 e 11.

Em Anexos estão apresentados os gráficos de número 12 a 27 e as tabelas de 15 a 20.

(36)

Tabela 1 Valores médios e respectivos desvios padrão de peso, idade e altura em cada grupo.

Variável Grupo 1 Grupo 2 Valor de p

Idade (anos) 41,18 ± 15,73 29,15 ± 4,77 0,012* Peso (Kg) 59,29 ± 10,21 68,21 ± 13,71 0,054 Altura (m) 1,56 ± 0,082 1,65 ± 0,083 0,008*

*diferença estatisticamente significante para p < 0,05

Tabela 2 Valores médios e respectivos desvios padrão dos diâmetros longitudinais do lobo hepático direito e esquerdo, baço, veia esplênica, veia porta

e artérias hepática e esplênica para os grupos 1 e 2, expressos em cm.

Grupo 1 Grupo 2

Variável Média ± DP Média ± DP Valor de p Lobo direito do fígado 11,18 ± 1,63 13,74 ± 1,08 < 0,01* Lobo esquerdo do fígado 9,18 ± 2,13 8,28 ± 0,94 0,16 Baço (diâmetro longitudinal) 18,38 ± 3,78 9,71 ± 0,94 < 0,01* Veia porta 1,35 ± 0,23 1,02 ± 0,17 < 0,01* Veia esplênica 1,13 ± 0,31 0,64 ± 0,18 < 0,01* Artéria hepática 024 ± 0,08 0,32 ± 0,19 0,12 Artéria esplênica 0,71 ± 0,16 0,397 ± 0,11 < 0,01*

* Diferença estatisticamente significante para um p < 0,05

(37)

0

5

10

15

20

25

30 Vmax

TAVmax

Vmed

TAVmed

cm/s

grupo 1

grupo 2

Gráfico 1 Média das velocidades de fluxo em veia porta.

Tabela 3 Valores médios e respectivos desvios padrão das velocidades máxima e médias de fluxo em veia porta para os grupos 1 e 2 , expressos em cm/s

Velocidade Média ± DP Média ± DP Valor de p Vmax 20,89 ± 7,66 25,66 ± 6,97 0,07 TAVmax 17,60 ± 7,31 8,28 ± 0,94 0,10

Vmed 11,91 ± 4,37 14,63 ± 3,97 0,07

TAVmed 8,80 ± 3,65 10,66 ± 2,40 0,10

Vmax = velocidade máxima.

TAVmax = velocidade máxima em intervalo de 4s. Vmed = velocidade média.

TAVmed = velocidade média em intervalo de 4s.

(38)

0

200

400

600

800 1000

1200

VFVP1

VFVP2

VFVP3

VFVP4

ml/min

grupo 1

grupo 2

Gráfico 2 Média do volume de fluxo na veia porta (VFVP) nos grupos 1 e 2

Tabela 4– Valores médios e respectivos desvios padrão do volume de fluxo na veia porta (VFVP) para os grupos 1 e 2, expressos em ml/min

VFVP Média DP Média DP Valor de p

VFVP1 _{1020,64 + 441,81} _{726,38 + 318,05} _0,03*

VFVP2 _{751,17 + 361,22} _{529,17 + 201,56} _0,04*

VFVP3 _{1056,10 + 477,88} _{823,02 + 260,64} _0,07

VFVP4 _{754,36 + 392,99} _{601,74 + 160,98} _0,17 *Diferença estatisticamente significante para um P < 0,05.

VFVP1 = VFVP considerando a ST um círculo e a velocidade média Vmed.

VFVP2 = VFVP considerando a ST um círculo e a velocidade média TAVmed.

VFVP3 = VFVP considerando a ST uma elipse e a velocidade média Vmed. VFVP4 = VFVP considerando a ST uma elipse e a velocidade média TAVmed. ST = seção transversal da veia porta.

Vmed = velocidade média calculada segundo Moriyasu TAVmed = velocidade média calculada em intervalo de 4s

(39)

0 5 10 15 20 25 VFVP1/kg VFVP2/kg VFVP3/kg VFVP4/kg ml/min/kg grupo 1 grupo 2

Gráfico 3 Média volume de fluxo na veia porta corrigido pelo peso corporal (VFVP/ kg) para os grupos 1 e 2.

Tabela 5– Valores médios e respectivos desvios padrão do volume de fluxo na veia porta corrigido pelo peso corporal (VFVP/ kg) para os grupos 1 e 2,

expressos em ml/ kg/ min.

VFVP/ kg Média DP Média DP Valor de p VFVP1/kg _19,57 ± _{8,08 10,94}± 4,41 0,0010*

VFVP2/kg _15,04 ± _{7,33 7,77}± 2,69 0,0045*

VFVP3/kg _20,05 ± _{8,88 12,52}± 3,64 0,0058*

VFVP4/kg _14,70 ± _{7,83 8,92}± 2,16 0,0228* *Diferença estatisticamente significante para um P < 0,05.

VFVP1/kg= VFVP/kg considerando a ST um círculo e a velocidade média Vmed.

VFVP2/kg= VFVP/kg considerando a ST um círculo e a velocidade média TAVmed.

VFVP3/kg = VFVP/kg considerando a ST uma elipse e a velocidade média Vmed.

VFVP4/kg = VFVP/kg considerando a ST uma elipse e a velocidade média TAVmed.

ST = seção transversal da veia porta.

(40)

0,000

0,050

0,100

0,150

0,200

0,250

IC1

IC2

IC3

IC4

cm x s

grupo 1

grupo 2

Gráfico 4 Média do índice de congestão portal (IC) para os grupos 1 e 2,

Tabela 6 – Valores médios e respectivos desvios padrão do índice de congestão portal (IC) para os grupos 1 e 2, expressos em cm.s

IC Média DP Média DP Valor de p

IC1 0,139 + 0,088 0,061 + 0,029 < 0,01*

IC2 0,210 + 0,180 0,081 + 0,032 0,01*

IC3 0,142 + 0,086 0,072 + 0,033 < 0,01*

IC4 0,209 + 0,177 0,095 + 0,035 0,02* *Diferença estatisticamente significante para um P < 0,05.

IC1 = IC considerando a ST um círculo e a velocidade média Vmed. IC2 = IC considerando a ST um círculo e a velocidade média TAVmed. IC3 = IC considerando a ST uma elipse e a velocidade média Vmed. IC4 = IC considerando a ST uma elipse e a velocidade média TAVmed. ST = seção transversal da veia porta.

Vmed = velocidade média calculada segundo Moriyasu. TAVmed = velocidade média calculada em intervalo de 4s.

(41)

13% 9% 4% 74% tipo 1 tipo 4 tipo 5 tipo 6

Gráfico 5 Distribuição percentual do tipo de curva de velocidade de fluxo na veia hepática direita em pacientes do grupo 1, segundo

a classificação de Farrant & Meire.

(42)

grupo 1

Comparação Diferença de média Valor p

VFVP1 vs VFVP3 13.272 P>0.05 VFVP1 vs VFVP2 236.92 P<0.001 VFVP1 vs VFVP4 246.02 P<0.001 VFVP3 vs VFVP2 223.65 P<0.001 VFVP3 vs VFVP4 232.75 P<0.001 VFVP2 vs VFVP4 9.096 P>0.05

*diferença estatisticamente significante para um P < 0,001.

VFVP1 = VFVP considerando a ST um círculo e a velocidade média Vmed. VFVP2 = VFVP considerando a ST um círculo e a velocidade média TAVmed. VFVP3 = VFVP considerando a ST uma elipse e a velocidade média Vmed. VFVP4 = VFVP considerando a ST uma elipse e a velocidade média TAVmed. ST = seção transversal da veia porta.

Tabela 8. Resultados do teste de comparações múltiplas de Tuckey − Kramer no grupo 2

VFVP1 vs VFVP3 -88.013 P>0.05 VFVP1 vs VFVP2 174.50 P<0.001 VFVP1 vs VFVP4 109.43 P<0.05 VFVP3 vs VFVP2 262.51 P<0.001 VFVP3 vs VFVP4 197.45 P<0.001 VFVP2 vs VFVP4 -65.068 P>0.05

VFVP1 = VFVP considerando a ST um círculo e a velocidade média Vmed. VFVP2 = VFVP considerando a ST um círculo e a velocidade média TAVmed. VFVP3 = VFVP considerando a ST uma elipse e a velocidade média Vmed. VFVP4 = VFVP considerando a ST uma elipse e a velocidade média TAVmed. ST = seção transversal da veia porta.

Vmed = velocidade média calculada segundo Moriyasu. TAVmed = velocidade média calculada em intervalo de

(43)

Tabela 9 Valores de p pelo teste de Dunn para comparação do VFVP aferidos de diferentes formas.

VFVP VFVP Diferença de media valor de p VFVP1 X VFVP3 _{-64,90 >}_0,05 VFVP1 X VFVP2 _{252,24 <}_0,001 VFVP1 X VFVP4 _{202,78 <}_0,002 VFVP3 X VFVP2 _{317,15 <}_0,003 VFVP3 X VFVP4 _{267,68 <}_0,004 VFVP2 X VFVP4 -49,47 > 0,05

VFVP3 = VFVP considerando a ST uma elipse e a velocidade média Vmed. VFVP4 = VFVP considerando a ST uma elipse e a velocidade média TAVmed. ST = seção transversal da veia porta.

(44)

-300

-200

-100

0

100

200

300

400

0

500 1000

1500

2000

2500

VFVP medido (ml/min)

VFVP1 - VFVP3 (ml/min

)

Gráfico 6 Dispersão da diferença VFVP1 – VFVP3 em função da média do

volume de fluxo em veia porta (VFVP) medido por esses métodos

.

-200

-100

0

100

200

300

0

400

800 1200

1600

VFVP medido (ml/min)

VFVP2 - VFVP4 (ml/min)

Gráfico 7 Dispersão da diferença VFVP2 – VFVP4 em função da média do

volume de fluxo em veia porta (VFVP) medido por esses métodos

(45)

Tabela 10. Resultados do teste de comparações múltiplas de Tuckey − Kramer grupo 1

Comparação Diferença de médias Valor p

IC1 vs IC3 0.004118 P>0.05 IC1 vs IC2 -0.06571 P<0.01 IC1 vs IC4 -0.05935 P<0.01 IC3 vs IC2 -0.06982 P<0.01 IC3 vs IC4 -0.06347 P<0.01

IC1 = IC considerando a ST um círculo e a velocidade média Vmed

IC2 = IC considerando a ST um círculo e a velocidade média TAVmed

IC3 = IC considerando a ST uma elipse e a velocidade média Vmed

IC4 = IC considerando a ST uma elipse e a velocidade média TAVmed

ST = seção transversal da veia porta

Tabela 11. Resultados do teste de comparações múltiplas de Tuckey − Kramer grupo 2

IC1 vs IC3 -0.01069 P<0.05 IC1 vs IC2 -0.02023 P<0.001 IC1 vs IC4 -0.03385 P<0.001 IC3 vs IC2 -0.009538 P>0.05 IC3 vs IC4 -0.02315 P<0.001 IC2 vs IC4 -0.01362 P<0.01

(46)

Tabela 12 Valores de p pelo teste de Dunn para comparação do índice de congestão portal (IC) aferidos de diferentes formas.

IC IC Média da diferença Valor de p IC1 X IC3 _{1,05 >}_0,05 IC1 X IC2 _{8,76 <}_0,001 IC1 X IC4 _{10,04 <}_0,002 IC3 X IC2 _{7,69 <}_0,003 IC3 X IC4 _{8,98 <}_0,004 IC2 X IC4 1,29 > 0,05

.

(47)

-0,040

-0,020

0,000

0,020

0,040

0,060

0,000

0,100

0,200

0,300

0,400

0,500

IC medido (cm x s)

IC1 - IC3 (cm x s)

Gráfico 8 Dispersão da diferença IC1 – IC3 em função da média do índice de

congestão portal (IC) medido por esses dois métodos. -0,06 -0,04 -0,02 0 0,02 0,04 0,06 0,000 0,100 0,200 0,300 0,400 0,500 IC medido (cm x s) IC2 - IC4 (cm x s)

Gráfico 9 Dispersão da diferença IC2 – IC4 em função da média do

índice de congestão portal (IC) medido por esses dois métodos.

(48)

0,65 0,53 0,65 0,44 0,60 _0,58 0,71 0,71 0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00 VFVP1 VFVP2 VFVP3 VFVP4 sensibilidade especificidade

Gráfico 10 Percentual de sensibilidade e especificidade do volume de fluxo em veia porta para o diagnóstico de hipertensão portal por

esquistossomose hepatoesplênica.

Tabela 13 Razão de sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de hipertensão portal pelo volume de fluxo em veia porta (VFVP), de acordo com as

formas de aferição

Sensibilidade Especificidade Limite de corte (ml/min)

VFVP1 0,65 0,71 700

VFVP2 0,53 0,60 600

VFVP3 0,65 0,71 700

VFVP4 0,44 0,58 700

VFVP3 = VFVP considerando a ST uma elipse e a velocidade média Vmed. VFVP4 = VFVP considerando a ST uma elipse e a velocidade média TAVmed.

(49)

0,87 0,82 0,95 0,88 0,87 0,82 0,74 0,80 0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00

IC1 IC2 IC3 IC4 sensibilidade especificidade

Gráfico 11 Percentual de sensibilidade e especificidade do índice de congestão portal para o diagnóstico de hipertensão portal por

esquistossomose hepatoesplênica.

Tabela 14 Razão de sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de hipertensão portal pelo índice de congestão portal (IC), de acordo com as formas

de aferição

Sensibilidade Especificidade Limite de corte (cm.s)

IC1 0,87 0,87 0,070

IC2 0,82 0,82 0,100

IC3 0,95 0,8 0,070

IC4 0,88 0,74 0,100

IC1 = IC considerando a ST um círculo e a velocidade média Vmed.

IC2 = IC considerando a ST um círculo e a velocidade média TAVmed.

IC3 = IC considerando a ST uma elipse e a velocidade média Vmed.

IC4 = IC considerando a ST uma elipse e a velocidade média TAVmed.

(50)

(51)

Desde a inclusão da USG-Doppler no arsenal de estudo da hepatologia, muitas pesquisas utilizando esse método foram realizadas, sobretudo na tentativa de identificar os doentes com maior risco de sangramento digestivo. A maioria desses estudos realizou-se em portadores de cirrose.

Usando os valores de diâmetro dos vasos obtidos pela USG convencional, com os dados de velocidade e características do fluxo sanguíneo, vários parâmetros hemodinâmicos passaram a ser conhecidos.

Na EHE não encontramos muitos trabalhos que usaram esse método, certamente pelo fato de ser uma doença de países do terceiro mundo.

Quando se analisam os trabalhos realizados, utilizando USG-Doppler no estudo da hemodinâmica portal, encontram-se detalhes técnicos importantes, que idealmente deveriam ter sido unificados para se fazer a comparação dos mesmos.

O desenvolvimento tecnológico dos equipamentos de USG atualmente disponíveis é um fator que colabora para a falta de padronização dos estudos, pois oferece recursos cada vez mais avançados do que os empregados em equipamentos de geração anterior.

Além disso, o uso desse exame nos últimos 15 a 20 anos, permitiu uma evolução do método e o reconhecimento das dificuldades técnicas inerentes ao mesmo.

O volume de fluxo na veia porta (VFVP) e índice de congestão (IC) foram mensurados, utilizando-se métodos diferentes, a fim de compará-los e tentar identificar aquele de melhor aplicação clínica.

Para tal, entende-se que as especificações técnicas e a caracterização da amostra são fundamentais.

A escolha do grupo de pacientes esquistossomóticos com epidemiologia positiva e achados ecográficos compatíveis com EHE serviram para caracterizar os indivíduos portadores da doença. Por outro lado, a exclusão de doentes com passado de alcoolismo e sorologia viral positiva para hepatite B ou C e aqueles, cujas biópsias cirúrgicas revelaram cirrose foi importante para descartar hepatopatias associadas.

(52)

O antecedente de hemorragia digestiva e a presença de varizes no exame endoscópico selecionaram os casos mais graves, onde a hipertensão portal é evidente.

A exclusão de indivíduos esplenectomizados foi necessária, pois esta cirurgia acarreta redução do VFVP e da velocidade do fluxo. (Brandt et al. 1995, Lacerda 1997, Widman et al. 2001b).

Na presença da veia paraumbilical pérvia com fluxo hepatofugal, o volume de fluxo que irá efetivamente para o fígado será igual ao VFPF menos o volume de fluxo da própria veia paraumbilical. Essa via colateral leva a um aumento do VFVP e da velocidade de fluxo (Widman et al. 2001b, Oliveira et al. 2001).

Os dois equipamentos utilizados são de geração recente e, apesar de serem de fabricantes diferentes, possuem recursos técnicos semelhantes, permitindo a aferição de fluxo sanguíneo pela técnica Doppler.

A realização do exame em decúbito dorsal foi obrigatória, não sendo permitido a mudança para o decúbito lateral esquerdo, pois essa mudança pode acarretar diminuição do VFVP (Ohnish et al. 1985a, Zwiebel 1995)

Os resultados obtidos para as variáveis medidas através da USG convencional, mostraram-se semelhantes a muitos trabalhos já descritos (Cerri 1984, Caneca 1993, Kazirinc et al. 1994, Arruda 1996, Domingues 1998 Martins et al. 2000 e Ferraz et al. 2000). São eles: diminuição do lobo hepático direito, aumento do calibre da artéria esplênica e das veias porta e esplênica, além do aumento do baço. Esses achados confirmam a doença esquistossomótica.

A diferença encontrada entre os grupos controle e esquistossomóticos para os parâmetros altura e peso, pode ser justificada pela associação entre EHE e desnutrição (Lacerda 1997).

O diâmetro do lobo hepático esquerdo não variou significativamente em relação ao grupo controle. Esse aspecto talvez seja justificado pela idade mais avançada dos pacientes dessa série, que poderia produzir um comprometimento mais severo do parênquima hepático com o passar dos anos e progressão da doença, levando a uma diminuição do tamanho do lobo esquerdo.

(53)

Com relação ao padrão da curva de velocidade da veia hepática direita, o achado de que 26% dos pacientes esquistossomóticos apresentam um padrão diferente do normal é semelhante ao que a literatura descreve para pacientes cirróticos e indica uma perda da complacência hepática.

Não houve diferença significante entre as médias de velocidades nos grupos estudados, independentemente da forma em que ela foi calculada. Ressalta-se, entretanto, que em todas as formas de cálculo a velocidade de fluxo na veia porta foi menor no grupo 1, com um valor de p menor do que 0,1 e próximo a 0,05. Pode-se assim inferir que existe uma tendência de diminuição da velocidade de fluxo portal nos pacientes esquistossomóticos

Publicações anteriores Vezozzo (1992), Caneca (1993) Arruda (1996) mostraram valores médios de Vmax semelhantes aos encontrados neste trabalho (20,90 ± 7,49 cm/s) para pacientes esquistossomóticos com antecedente de hemorragia digestiva alta.

Nos estudos de Martins et al. (2000), Widman et al. (2001a), onde a TAVmax foi empregada, a média dos valores também foi semelhante (17,61 ± 7,31 cm/s).

Para explicar a fisiopatologia da hipertensão portal na EHE aceita-se que existe um volume de fluxo aumentado no sistema porta (Mies et al. 1980, Mies 1992). Sob esse prisma o achado de velocidade de fluxo normal ou baixa, parece ser contraditório com o fluxo aumentado. Entretanto o aumento do calibre da veia pode determinar o aumento do fluxo, apesar da velocidade baixa.

Além disso, o aumento do aporte sanguíneo ao sistema não implica num maior aporte de sangue ao próprio fígado, uma vez que pode haver o desvio de sangue pela circulação colateral existente, que nem sempre é identificada no exame de USG. Neste estudo, a identificação de circulação colateral tipo espleno-renal ou gástrica esquerda foi em torno de 70% dos casos. A literatura reporta o achado de circulação colateral de 65 a 90% dos casos de hipertensão portal, estudados pela USG (Zwiebel 2000).

Por outro lado, parece coerente pensar que se existe um obstáculo ao fluxo, a velocidade de fluxo num segmento proximal a esse obstáculo será provavelmente menor. No caso da EHE, a obstrução se dá ao nível das vênulas

(54)

portais, portanto a diminuição de velocidade de fluxo no tronco da veia porta deveria ser esperada.

Para o fluxo sanguíneo portal, encontrou-se aumento do volume em todas as formas em que ele foi medido. Entretanto apenas quando se definiu a secção transversal como sendo uma circunferência, é que a diferença entre os grupos foi significante, independentemente da velocidade média utilizada. Na literatura pesquisada, foi encontrado apenas um estudo com esquistossomóticos em que o volume do fluxo sanguíneo portal foi mensurado por Dopplerfluxometria e este estava aumentado (Vezzozo 1992).

Pelo fato de o peso corporal ser uma variável importante na estimativa da volemia, realizou-se a correção do valor total do VFVP pelo peso corporal. O resultado mostrou uma elevação bastante significante para o grupo de esquistossomóticos em todas as formas em que VFVP foi mensurado. Esse achado é interessante no sentido de corroborar com a teoria do hiperfluxo.

O IC aumenta proporcionalmente com o aumento da seção transversal da veia e varia inversamente às alterações da velocidade, tornando-se mais sensível na detecção da síndrome de hipertensão portal. De fato, em todas as formas de aferição do IC encontrou-se aumento com diferença significante entre os grupos, mostrando, que, ao menos nessa amostra, o IC dos doentes esquistossomóticos tem valores semelhantes aos valores relatados pela literatura para os doentes cirróticos.

O estudo intragrupo, através da análise da variância, mostrou uma grande variabilidade entre os métodos de aferição, tanto para o VFVP como para o IC. O fator mais importante para a variabilidade apresentada foi a velocidade, pois as diferenças entre os métodos foram menores, quando a velocidade foi mantida e a seção transversal variou (Tabelas 9 e 12).

Essa idéia parece coerente, pois a velocidade empregada no cálculo do volume de fluxo é a velocidade média, que não é medida diretamente pelo equipamento e sim estimada, assumindo-se que o fluxo de sangue seja laminar, ou calculada por uma constante obtida em estudos experimentais em tubos rígidos e retilíneos.

(55)

O reconhecimento de que, possivelmente, o cálculo da velocidade média seja o fator principal para a variabilidade no VFVP e no IC, sugere que a medida da ST possa ser realizada a partir de um corte longitudinal do tronco da veia porta, pelo fato deste ser bem mais simples de ser feito. Entretanto novas pesquisas são necessárias para a confirmação dessa hipótese.

A literatura pesquisada apresenta trabalhos, onde o foco principal do estudo é a variabilidade associada ao exame de USG-Doppler. Entretanto não foi encontrada referência que faça comparações semelhantes a realizada neste estudo.

Gill (1985) já chamava atenção para o erro na estimativa de ST e uso do ângulo adequado para cálculo do VFVP. Paulson et al. (1997) chamam atenção para a existência de um fator intrínseco, que determina a variação das medidas de fluxo, independente da variação acarretada pelo examinador ou equipamento. Eles ressaltam como fatores de erro a oscilação de velocidade decorrente do movimento respiratório e batimento cardíaco e também a complacência das paredes das veias, sujeitas às deformações do contorno, ao menor movimento ou pressão do transdutor.

Apesar da variabilidade apresentada, o cálculo do IC mostrou sensibilidade e especificidade em torno de 80% para o diagnóstico de hipertensão portal esquistossomótica, independentemente da forma de aferição. Isso confere a este índice a qualidade de um bom método de diagnóstico para casos assim. Haag et al. (1999) encontraram valores semelhantes estudando cirróticos.

Essa acurácia diagnóstica, entretanto, não trouxe até o momento a possibilidade de prever o risco de hemorragia (Cioni et al. 1996, Erdozain Sosa et al. 2000, Schepis et al. 2001) embora a velocidade de fluxo elevada e o índice de congestão baixo estão associados a um menor risco de sangramento.(Erdozain Sosa et al. 2000).

Apesar do uso clínico há quase 20 anos e do grande número de pesquisas realizadas, pode-se dizer que os estudos, utilizando a Dopplerfluxometria como metodologia, têm espaço importante, sobretudo no âmbito da esquistossomose, onde ainda há muito por se fazer. Entretanto, é mister que se procure padronizar

(56)

a forma de exame que seja mais adequada a todos para que comparações possam ser feitas. Espera-se que os dados aqui apresentados possam contribuir nesse sentido.

(57)

(58)

O estudo de USG-Doppler na casuística relatada permite concluir que:

• Os métodos descritos para calcular o fluxo sanguineo portal e índice de congestão portal não são concordantes e apresentam diferenças estastiscamente significante entre si.

• O índice de congestão portal apresentou uma boa sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de hipertensão portal, independente do processo de cálculo efetuado.

• A morfologia da curva de velocidade da veia hepática direita é alterada na presença da EHE.

(59)

(60)

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