RESUMO CICL O BÁSIC O
TÍTULO
DO RESUMO
INFECÇÕES FÚNGICAS
CURSO: PATOLOGIA
CONTEÚDO: INGRID SILVA COSTA CURADORIA: ANA CAROLINA BRITO
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1 INFECÇÕES FÚNGICAS
Apenas uma pequena parcela das espécies de fungos são causadoras de doenças. Em sua maioria, as infecções causadas por estes são leves e au- tolimitadas em indivíduos saudáveis.
As infecções fúngicas são denominadas micoses, as quais são classificadas de acordo com o grau de envolvimento tecidual e o modo de entrada no hospedeiro: subcutânea, cutânea e superficial e oportunista e endêmica (QUADRO 1).
As micoses oportunistas são as de maior relevância, pois podem causar doenças sistêmicas graves em indivíduos imunodeprimidos.
QUADRO 1
Principais infecções fúngicas
Infecção Exemplos
Micoses
cutâneas e superficiais ■ Pé de atleta (Tinea pedis)
■ Tinea cruris
■ Tinea comum
Micoses
subcutâneas ■ Esporotricose
■ Cromoblastomicose
Micoses
oportunistas e endêmicas ■ Candidíase
■ Coccidioidomicose
■ Criptococose
■ Histoplasmose
■ Aspergilose
■ Pneumonia por Pneumo- cystis
REVISANDO A MICROBIOLOGIA FÚNGICA:
Os fungos são microrganismos eucariotos que apresentam parede celular na maioria das espécies e podem ser divididos em:
■ leveduras;
■ micélios;
■ fungos dimórficos (FIGURA 1).
5 INFECÇÕES FÚNGICAS FIGURA 1
Figura 1: Dimorfismo em fungos. O dimorfismo no fungo Mucor indicus depende da concentração de CO2. Na super- fície do ágar, o Mucor apresenta um crescimento leveduriforme, no entanto, na região do ágar em que o CO2 do meta- bolismo se acumulou, seu crescimento é filamentoso. Imagem de Tortora, Gerard J. Microbiologia (recurso eletrônico), 2017. Página 323. Cópia com permissão de Grupo A Educação S.A.
1.1 LEVEDURAS
As leveduras são fungos unicelulares esféricos ou ovais que não formam filamentos. As principais leveduras patogênicas são do gênero Candida e Cryptococcus, causadoras das infecções oportunistas candidíase e criptoco- cose, respectivamente.
1.2 CANDIDÍASE
Em seres humanos, as espécies de Candida costumam fazer parte da micro- biota comensal da pele, da boca, do trato gastrointestinal e da vagina sem causar doenças. Tais fungos se tornam patogênicos em casos em que há alterações no organismo hospedeiro, as quais ocasionam seu crescimento.
A candidíase é decorrente de um crescimento fúngico excessivo, sendo a C.
albicans a causa mais frequente de infecção fúngica humana.
Alguns fatores que provocam sua proliferação são
■ uso de antibióticos que suprimem a microbiota bacteriana normal;
■ mudança no pH normal das mucosas;
■ microbiota normal ainda não estabelecida, como em recém-nascidos;
■ imunossupressão, como em pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida (em inglês, acquired immunodeficiency syndrome [aids]);
■ presença de diabetes melito e/ou obesidade.
A patogenia da candidíase está relacionada a alguns fatores de virulência que favorecem a adesão e a invasão do organismo presentes nos fungos, como a produção de adesinas e proteinases, respectivamente.
Outro importante fator de virulência presente na C. albicans é a capacidade de formação de biofilmes (comunidades microbianas formadas em super- fícies), capazes de comprometer a atuação da resposta imune e a ação de fármacos antifúngicos.
Na microscopia, a candidíase é representada pela presença de fungos da espécie C. albicans, os quais podem aparecer como leveduras ou pseudo-hi- fas (FIGURA 1), melhor visualizadas por meio de colorações especiais como metenamina de prata de Gomori e ácido periódico de Schiff.
A candidíase se manifesta de diferentes formas, citadas a seguir:
■ candidíase oral;
■ esofagite por Candida
■ vaginite por Candida;
■ candidíase cutânea;
■ candidíase invasiva.
Na candidíase oral (sapinho), o fungo se prolifera na superfície da mucosa, formando pseudomembranas branco-acinzentadas (FIGURA 2). A infecção ocorre comumente em neonatos, indivíduos debilitados, crianças em uso de esteroides via oral para tratamento de asma, pacientes soropositivos e após tratamento com antibióticos de amplo espectro.
7 INFECÇÕES FÚNGICAS FIGURA 2
Figura 2: Candidíase oral, ou sapinho. Observe a formação de pseudomembranas branco-acinzentadas na superfície lingual. Imagem adaptada de Tortora, Gerard J. Microbiologia (recurso eletrônico), 2017. Página 597. Cópia com permissão de Grupo A Educação S.A.
A esofagite por Candida (FIGURA 3) ocorre principalmente em pacientes com aids. Clinicamente, a infecção se apresenta com disfagia (dor para deglutir) e dor torácica. A endoscopia digestiva alta mostra uma mucosa eritematosa coberta por placas brancas semelhantes às presentes na candidíase oral.
FIGURA 3
Figura 3: Esofagite por Candida. Formas de leveduras e pseudo-hifas estão presentes ao longo da superfície, invadin- do a mucosa superficial. Imagem de Howard M. Reisner. Patologia: uma aborda-gem por estudos de casos (recurso eletrônico), 2016. Página 243. Cópia com permissão de Grupo A Educação S.A.
A vaginite por Candida é caracterizada por prurido intenso e corrimento vaginal espesso, tipo coalhada. A infecção ocorre com mais frequência em mulheres diabéticas, gestantes ou que fazem uso de anticoncepcionais orais.
A invasão fúngica na corrente sanguínea e seu estabelecimento em dife- rentes órgãos e tecidos resulta na candidíase invasiva. Nesse caso, pode haver infecção e formação de abscessos ou microabscessos em órgãos como coração, rins, fígado, cérebro e olhos.
1.3 CRIPTOCOCOSE
A doença criptococose é causada por fungos do gênero Cryptococcus, sendo o C. neoformans e o C. gattii as principais espécies patogênicas para seres humanos. Tais microrganismos causam infecções oportunistas e são encon- trados no solo, sobretudo em áreas contaminadas por fezes de pássaros, particularmente pombos.
O Cryptococcus apresenta fatores de virulência que inibem sua fagocitose, como a presença de cápsula e a produção de melanina. Além disso, possui enzimas capazes de facilitar sua invasão tecidual e o estabelecimento da infecção.
Microscopicamente, em preparações com nanquim, é criada uma imagem negativa, na qual se visualiza uma cápsula espessa como um halo claro em um fundo negro (FIGURA 4).
9 INFECÇÕES FÚNGICAS FIGURA 4
Figura 4: C. neoformans. Esse fungo semelhante a uma levedura apresenta uma cápsula incomumente espessa. Na fotomicrografia, a cápsula se tornou visível após a realização da suspensão das células em tinta nanquim diluída.
Imagem de Tortora, Gerard J. Microbiologia (recurso eletrônico), 2017. Página 627. Cópia com permissão de Grupo A Educação S.A.
O pulmão é o local primário de infecção, no qual se forma um granuloma solitário que se apresenta de forma assintomática (FIGURA 5).
FIGURA 5
Figura 5: Granuloma com uma célula gigante contendo o Cryptococcus em seu interior. Imagem adaptada de Yale Rosen dos EUA, 2010. Acesso via Wikimedia Commons.
As principais lesões causadas pelo fungo estão localizadas no sistema nervoso central (SNC). A infecção pode não gerar resposta imune, o que resulta no crescimento fúngico nas meninges (FIGURA 6) ou em sua ex- pansão para os espaços perivasculares de Virchow-Robin na substância cinzenta, formando lesões conhecidas como bolhas de sabão.
FIGURA 6
Figura 6: Criptococose meníngea. Observe os fungos corados por metenamina de prata de Gomori em microscópio óptico 500x. Imagem de Amadalvarez, 2010. Acesso via Wikimedia Commons.
2 MICÉLIOS
Os micélios são fungos multicelulares formados por uma rede de filamen- tos denominados hifas. Tais fungos formam esporos chamados conídios, importantes na transmissão pelo ar e em sua disseminação.
2.1 ASPERGILOSE
A aspergilose é uma infecção oportunista transmitida pelo ar e causada pelo fungo Aspergillus fumigatus. Este costuma infectar indivíduos com algum comprometimento imunológico, como pacientes em uso de corticoides, imunossupressores e antibióticos de largo espectro.
O Aspergillus produz fatores de virulência que favorecem o estabelecimento da infecção, como adesinas, antioxidantes, enzimas e toxinas. No pulmão, os conídios do fungo alcançam os alvéolos pulmonares, e, devido ao com- prometimento imunológico do hospedeiro, as hifas crescem e invadem a corrente sanguínea, o que favorece sua disseminação.
A infecção focal pulmonar é chamada de aspergilose colonizante (aspergi- loma), na qual o fungo invade cavidades pré-formadas decorrentes de uma lesão pulmonar prévia, como tuberculose ou abscessos. As hifas se proli- feram, formando bolas de fungo acastanhadas, e pode haver uma reação inflamatória esparsa ou uma inflamação crônica com fibrose ao redor destas.
Na aspergilose invasiva, associada à neutropenia (redução no número de neutrófilos) e ao comprometimento das defesas por estes, o crescimento fúngico pulmonar é caracterizado por um infarto hemorrágico com infiltra- do inflamatório escasso. As hifas do fungo são encontradas invadindo as paredes dos vasos sanguíneos e penetrando os septos alveolares (FIGURA
11 INFECÇÕES FÚNGICAS 7). Macroscopicamente, observa-se lesões arredondadas com centro claro e bordas hemorrágicas, denominadas lesões em alvo (FIGURA 8).
FIGURA 7
Figura 7: Imagem histopatológica representando aspergilose angioinvasiva em um hospedeiro imunocomprometido.
Material da autópsia corado por metenamina de prata de Gomori. Observe as hifas de Aspergillus dentro e fora do vaso sanguíneo. Imagem de autor desconhecido, 2006. Acesso via Wikimedia Commons.
FIGURA 8
Figura 8: Aspergilose invasiva do pulmão. Observe a lesão em alvo característica. Imagem de Yale Rosen, 2009. Aces- so via Wikimedia Commons.
O fungo pode alcançar o SNC por meio de disseminação hematogênica ou extensão local a partir dos seios paranasais. No cérebro, esses micror- ganismos são capazes de formar lesões necrótico-hemorrágicas múltiplas e abscessos. Em alguns casos, ocorre inflamação crônica granulomatosa fibrosante com células gigantes (FIGURA 9).
A aspergilose é a infecção mais comum em indivíduos transplantados, prin- cipalmente de medula óssea.
13 INFECÇÕES FÚNGICAS FIGURA 9
Figura 9: Células gigantes multinucleadas em uma infecção cerebral por Aspergillus. Imagem de Yale Rosen, 2009.
Acesso via Wikimedia Commons.
3 FUNGOS DIMÓRFICOS
Os fungos dimórficos se apresentam como leveduras ou micélios, a depender das condições ambientais.
A principal doença causada por fungos dimórficos é a paracoccidioidomicose, abordada a seguir. As leveduras se formam à temperatura do corpo humano, diferentemente dos micélios, que se formam à temperatura ambiente.
3.1 PARACOCCIDIOIDOMICOSE
A paracoccidioidomicose é uma micose sistêmica profunda presente apenas em países da América Latina, sendo o Brasil o país com o maior número de casos da doença.
O principal agente etiológico da paracoccidioidomicose é o Paracoccidioides brasiliensis, o qual pode ser transmitido por via inalatória (forma mais comum de transmissão) ou por invasão direta das mucosas. Esse fungo tem o solo como habitat natural, portanto, a infecção acomete predominantemente pessoas provenientes de zonas rurais que lidam diretamente com o solo.
Nos pulmões, o fungo inalado como micélio (conídios) se transforma em levedura e desencadeia uma resposta inflamatória granulomatosa, seme- lhante ao que ocorre na tuberculose bacteriana. A doença pode regredir (forma regressiva da doença) ou progredir para duas formas, aguda e crônica (QUADRO 2).
QUADRO 2
Apresentações anatomoclínicas da paracoccidioidomi- cose
Aguda (tipo juvenil) Crônica (tipo adulto)
Pacientes menores de 30 anos de idade Pacientes entre 30 e 50 anos de idade Afeta homens e mulheres de forma semelhante Afeta predominantemente homens
Doença moderada a grave Tabagismo e etilismo são importantes fatores de risco Títulos altos de anticorpos Títulos menores de anticorpos
Granulomas exsudativos com grande número de fun-
gos Granulomas mais compactos e com menor número de
fungos
A forma aguda (tipo juvenil) afeta pacientes jovens menores de 30 anos de idade e é caracterizada por uma rápida progressão da doença. O fungo é disseminado pelas vias linfática e linfo-hematogênica e afeta principalmente órgãos do sistema fagocitário mononuclear, como os linfonodos, o fígado, o baço e a medula óssea. Clinicamente, observa-se um quadro de linfonodo- megalia, hepatoesplenomegalia e disfunção da hematopoese.
A forma crônica da doença (tipo adulto) afeta indivíduos adultos entre 29 e 60 anos de idade, sobretudo do sexo masculino. Na maioria dos casos, a doença se inicia nos pulmões, nos quais pode permanecer localizada com envolvimento lento e progressivo do órgão. A resposta imunitária e as lesões histológicas são variáveis, o que aponta uma tendência a títulos de anticorpos mais baixos do que na forma aguda.
Morfologicamente, na microscopia, observa-se granulomas com padrão tuberculoide formados por células epitelioides e células gigantes multinucle- adas. Não raro, as células gigantes são numerosas, com tamanhos variáveis, e podem ser visualizados fungos degenerados ou em reprodução em seu citoplasma. Ainda, a forma leveduriforme pode ser visualizada em amostras clínicas e é caracterizada por células redondas ou ovais, de tamanhos variados (4 a 40µ), cercadas por várias células-filhas em brotamento (semelhante a uma roda de leme) ou por apenas duas células-filhas (semelhante à cabeça do Mickey Mouse) (FIGURA 10). Na macroscopia, os granulomas são visíveis como nódulos de 0,5 a 3,0cm de diâmetro (FIGURA 11).
15 INFECÇÕES FÚNGICAS FIGURA 10
Figura 10: Aspectos morfológicos do Paracoccidioides brasiliensis. Observe a célula-mãe cercada por várias leveduras em brotamento. Coloração com metenamina de prata de Gomori. Imagem de Content Providers(s): CDC/ Dr. Lucille K. Georg, 1963. Acesso via Wikimedia Commons.
FIGURA 11
Figura 11: Face de uma criança com lesões granulomatosas características da paracoccidioidomicose. Imagem de CDC / Dr. Martins Castro, São Paulo, Brasil; Dra. Lucille K. Georg, 1965. Acesso via Wiki-media Commons.
Um dos mecanismos de resistência das mulheres à paracoccidioidomicose é o fato de os hormônios femininos (estrógeno) serem capazes de inibir a transformação dos conídios em leveduras.
4 REFERÊNCIAS
1. ROBBINS, I.. Patologia: bases patológicas das doenças. 9 ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2016. Cap 8, 398-403 pp.
2. BRASILEIRO, G.. Bogliolo, patologia. 9 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017. Cap 26, 995-996 pp; Cap 34, 1474-1482 pp.
3. REISNER, H.M.. Patologia: uma abordagem por estudos de casos. 1 ed.
Porto Alegre: AMGH, 2016. Cap 9, 242-243 pp.
4. TORTORA, G.J.. Microbiologia. 12 ed. Porto Alegre: Artmed, 2017. Cap 12, 321-323 pp, 327-330 pp; Cap 22, 626-627 pp.
5. MADIGAN, M.T.. Microbiologia de Brock. 14 ed. Porto Alegre: Artmed, 2016. Cap 17 555-556 pp; Cap 32 924-927 pp.
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