RevBrasAnestesiol.2017;67(4):411---414
REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
INFORMAC
¸ÃO
CLÍNICA
Injec
¸ão
inadvertida
de
succinilcolina
como
uma
dose
teste
epidural
Chryssa
Pourzitaki
∗,
Georgia
Tsaousi,
Helena
Logotheti
e
Ekaterini
Amaniti
AristotleUniversityofThessaloniki,AHEPAUniversityHospital,ClinicofAnesthesiologyandIntensiveCare,Salonica,Grécia
Recebidoem25desetembrode2014;aceitoem28deoutubrode2014 DisponívelnaInternetem23dejunhode2016
PALAVRAS-CHAVE
Succinilcolina;
Administrac¸ão
epidural; Acidental;
Agentesbloqueadores
neuromusculares;
Fasciculac¸ões;
Diazepam
Resumo
Justificativaeobjetivos: Aac¸ãoepiduraldeagentesbloqueadoresneuromuscularespodeser explicadaàluzdesuascaracterísticasfísico-químicasepropriedadesdoespac¸oepidural.Na literaturaexistempoucoscasossobreaadministrac¸ãoacidentalemespac¸oepiduraldeagente neuromuscularquesemanifestaprincipalmentecomainstituic¸ãodebloqueioneuromuscular oufasciculac¸ões.
Relatodecaso: Relatamosumcasodeadministrac¸ãoacidentaldesuccinilcolinacomoumadose testeepiduralemumapacientesubmetidaàlaparotomiaprogramada,sobanestesiacombinada geraleperidural.Aproximadamentedoisminutosapósainjec¸ãodesuccinilcolina,apaciente queixou-se defaltade ar,enquanto fasciculac¸õesleves apareceramemseu troncoerosto, tratadas com ainstituic¸ãoimediata de anestesiageral. Exceto pela durac¸ãorelativamente longadobloqueioneuromuscularemcomparac¸ãocomaadministrac¸ãointravenosa,sequelas neurológicasoucardiovascularesououtrossintomasdetoxicidadelocalousistêmicanãoforam observados.
Conclusões: A administrac¸ão oral de diazepam parece diminuir os efeitos adversos da administrac¸ãoepiduralacidentaldesuccinilcolina.Ameticulosidadeediscriminac¸ãodos rótu-losdasseringas,bemcomooscuidadospersistentesmantidosdurantetodososprocedimentos deanestesia,continuamaserdeimportânciacrucial.
©2015SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum artigo OpenAccess sobumalicenc¸aCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:chpour@gmail.com(C.Pourzitaki). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.10.007
412 C.Pourzitakietal.
KEYWORDS
Succinylcholine; Epidural administration; Accidental; Neuromuscular
blockingagents;
Fasciculations; Diazepam
Inadvertentinjectionofsuccinylcholineasanepiduraltestdose
Abstract
Backgroundandobjectives: Epiduralactionofneuromuscularblockingagentscouldbe explai-nedunderthelightoftheirphysicochemicalcharacteristicsandepiduralspaceproperties.In theliteraturetherearefewcasesofaccidentalneuromuscularagent’sepiduraladministration, manifestingmainlywithneuromuscularblockadeinstitutionorfasciculations.
Casereport: Wereportacaseofaccidentalsuccinylcholineadministrationasanepiduraltest dose,inafemalepatientundergoingscheduledlaparotomy,undercombinedgeneraland epidu-ralanesthesia.Approximately2minafterthesuccinylcholineinjectionthepatientcomplained for shortnessofbreath,whilemildfasciculationsappearedinhertrunk andface, managed byimmediategeneralanesthesiainstitution. Withtheexceptionofarelativelylonger dura-tionofneuromuscularblockadecomparedwithintravenousadministration,noneurologicalor cardiovascularsequelaeorothersymptomsoflocalorsystemictoxicitywereobserved.
Conclusions:Oraladministrationofdiazepamseemstolessentheadverseeffectsfrom acci-dentalepiduraladministrationofsuccinylcholine.Themeticulousanddiscriminativelabeling ofsyringes,aswellaskeepingpersistentcautionsduringallanesthesiaproceduresremainsof crucialimportance.
©2015SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
Na história das técnicas de anestesia regional, uma vari-edadede agentes anestésicos e de outras substâncias foi acidentalmente injetada no espac¸o peridural, com con-sequênciasquevariamdesdeausênciadesintomasclínicos até déficit neurológico irreversível.1---4 Há poucos relatos naliteraturasobreaadministrac¸ãoperiduralacidentalde diferentestiposdeagentesbloqueadoresneuromusculares (BNM) não despolarizantes devidamente tratados e, por-tanto, em que os pacientes apresentam um curso sem intercorrências.5---8
No único caso deadministrac¸ão peridural acidentalde succinilcolina,125mgdoagenteBNMdespolarizanteforam injetados durante uma anestesia combinada raquiperidu-ral.A consequênciafoi oaparecimento deespasmosque, inicialmente,afetavamosmembrosinferiorese, posterior-mente,expandiramportodootroncoatéatingirorostodo paciente.9
Relatamosumcasodeadministrac¸ãoperiduralacidental de succinilcolina que apresentou uma obscura farmacoci-néticae farmacodinâmicaapósaadministrac¸ãoperidural, tantoparadosesaltasquantoparadosesbaixas administra-dasacidentalmente.
Relato
de
caso
Paciente do sexo feminino, 63 anos, 64kg, estado físico ASA I, programada para histerectomia total abdominal eletivadevidoamiomasuterinos.Oplanoanestésico envol-veu anestesia combinada geral-peridural. A paciente foi devidamente informada sobre a abordagem anestésica e assinou o termo de consentimento. Na noite anterior à operac¸ão,recebeu5mgdediazepamporviaoral(VO)efoi
pré-medicadacom10mg(VO)domesmoagente1hora(h) antesdesertransportadaparaasaladecirurgia.
Após a aplicac¸ão de equipamento de monitorac¸ão padrão,apacientefoiposicionadaemdecúbitolateral.Em seguida, o espac¸o peridural foi localizado no interespac¸o L3-4,comumaagulhaTuohydecalibre18Geatécnicade ‘‘perda de resistênciaao ar’’; umcateter decalibre 20G foi inserido noespac¸o peridural. Após a estabilizac¸ão do cateter, a administrac¸ão de uma dose de teste com 3mL delidocaínaa2%foiplanejada,masacidentalmenteforam injetados 3mL de succinilcolina(75mg),pois a disponibi-lidadedeagenteBNMdespolarizanteéumaprática-padrão emnossodepartamento.Assoluc¸õesdesuccinilcolinae lido-caínaa2%eramparecidas,ambaspreparadosemseringas de5mL.
Injec¸ãoepiduralinadvertidadesuccinilcolina 413
decisatracúriointravenosoforamadministradospara condu-ziraoperac¸ão.Oplanodeanestesiaperiduralfoidescartado esubstituídopelaadministrac¸ãointravenosadeopioides.
Nofimdaoperac¸ão,115minmaistarde,otesteSQE indi-couumarecuperac¸ãocompletadobloqueioneuromuscular. Atraqueiafoiextubadacomapacientetotalmenteacordada erespiravaespontaneamente.
Após a recuperac¸ão, a avaliac¸ão neurológica feita por especialista não revelou sinais de bloqueio sensorial e motorouneurotoxicidade.Apacientepermaneceuemsala de recuperac¸ão pós-anestesia por 4h, estava totalmente acordada e orientada, sem evidência clínica de fraqueza muscular, dor, cefaleia, desconforto, temperatura corpo-ral anormalou outrasalterac¸õesmetabólicas, mentaisou hemodinâmicas.
Oexameneurológicodiárionãoindicoucomplicac¸õese nãomostroualterac¸õesbioquímicasoueletrolíticas.A paci-enterecebeualta hospitalarapóssete dias,depoisdeser oficialmente informada sobreo incidente, e umrelatório hospitalar completo sobre o incidente foi preenchido. Os exames de acompanhamento, duas semanas e um e três mesesapósacirurgia,nãorevelaramqualquercomplicac¸ão neurológica,cardiovascularououtras.
Conclusão
Apósaadministrac¸ãoperidural,osfármacossão redistribuí-dospeladifusãoatravésdasmeningesdamedula espinhal devidoàscaracterísticasespeciais doespac¸operidural.As meningesdura-máterearacnoide representamo principal fragmento de permeabilidade na administrac¸ão peridural demedicamentoseaac¸ãonoespac¸operiduraldependede seucoeficientedelipossolubilidade.11Portanto,as substân-ciashidrofílicas,aocontráriodaslipofílicas,têmumaac¸ão melhornoespac¸operiduralqueainfusãointratecal.Além disso,adura-máter,devidoaoseumaiornúmerodevasosé umlocalimportanteparaometabolismodemedicamentos, poiscontémváriossistemasenzimáticos.11
Os agentesBNM podem induzir excitac¸ão e convulsões quando são injetados no sistema nervoso central,12---14 enquanto sua administrac¸ão intratecal aguda causa aumento, dose-dependente, das concentrac¸ões de cálcio intracelulareativac¸ãodosreceptoresnicotínicosde acetil-colinaoureceptoresdeglutamatonocérebrodoratos.12Os relatossobreaadministrac¸ãodeBNMnãodespolarizantes, como pancurônio em dose de 4mg, vecurônio em dose de 10mg e cisatracúrio em dose de 8mg,5---7 no espac¸o peridural são restritos ao período anterior à induc¸ão ou durante a anestesia geral e, portanto, considera-se que algumas manifestac¸ões clínicas possivelmente não foram suficientemente observadas. No único caso de infusão peridural acidental de rocurônio (40mg), relatou-se a ocorrênciadefalta de are reduc¸ão de25% na respostaà SQE.8
Asuccinilcolinaéoúnicorelaxantemuscular despolari-zanteemusoclínicoatualmentee,comotodososagentes neuromusculares, é solúvel em água. Succinilcolina atua por meio da estimulac¸ão de receptores nicotínicos nos gânglios simpáticos e parassimpáticos.9 Sua popularidade é atribuída ao rápido início de ac¸ão, à baixa solubili-dade lipídica e ao efeito de curta durac¸ão. De acordo
com Mazze et al.,15 o tempo de apneia para pacientes quereceberam succinilcolinapor via intramuscular foide aproximadamente 3,5min, cinco vezes maior do que por via intravenosae três vezes maiordo que porvia sublin-gual. Notadamente, a apneia foi menos distinta com a administrac¸ãodesuccinilcolinaporviaintramusculardoque pelasoutrasduasvias.Contudo,otemponecessárioparaa recuperac¸ãocompletaapós aadministrac¸ãode succinilco-linaporviasublingual,intravenosaeintramuscularfoide7, 5e9min,respectivamente.15Comonãoháindicac¸ãoparaa administrac¸ãoperiduraldesuccinilcolina,faltaaevidência paraotempoexatodeseuinícioededurac¸ão.Noentanto, parece que ela imita a farmacocinética daadministrac¸ão intramuscular.15
Curiosamente, há dois relatos que sugerem a injec¸ão periduralintencional deumapequena dose de succinilco-lina(30-40mg), como objetivode identificarumpossível mauposicionamentodocateterperidural.Deacordocomos autores,quandoocateterperiduralestácorretamente posi-cionado,umapequenadosedesuccinilcolinaresultaapenas em ligeira deteriorac¸ão do volume corrente, enquanto queem cateter periduralintravenosamente posicionadoa mesmadoseprovocaapneia.16,17
Segundoosautores,essafoiaprimeiravezemqueuma dosemoderadadesuccinilcolinafoiadministradanoespac¸o peridural,semqualqueroutraintervenc¸ãoanestésica con-comitante anterior.9 Supõe-se que, o tempo transcorrido desdeainjec¸ãoperiduralacidentalatéainduc¸ãoda aneste-siageraltenhasidosuficienteobastanteparasuccinilcolina revelar seus sinais clínicos, enquanto a operac¸ão tenha duradootemposuficiente paradetectarqualquer prolon-gamentodobloqueioneuromuscular.
No caso único de administrac¸ão acidental de 125mg succinilcolina noespac¸o peridural, o paciente apresentou fasciculac¸õeseespasmosintensos,queforaminicialmente localizados nos membros inferiores e, posteriormente, expandiram para o tronco e rosto do paciente.9 A manifestac¸ãoclínicasutildenossocaso,queenvolveu ape-nasfasciculac¸õeslevesnotroncoefaceefaltadear,pode seratribuídaà dose relativamentebaixa desuccinilcolina injetadaporviaperidural.
Outra possível razão pode ser a pré-medicac¸ão com diazepam. Dados mostram que 10mg de diazepam admi-nistrados por via oral 90min antes da administrac¸ão de succinilcolinaporvia intravenosapodemreduzira intensi-dade das fasciculac¸ões.18 Porém, nãohá referência sobre oimpactodaadministrac¸ãoconcomitantede benzodiazepi-nasporviaintravenosaouoralemcasosdeinjec¸ãoperidural deagentesBNM.Alémdeseuefeitosobreaapresentac¸ão clínica,acombinac¸ãodesses doisfatorestambémimpediu qualquercomplicac¸ãoneurológicapermanente,oqueestá deacordocomrelatosanteriores.
Para diluir a concentrac¸ão de succinilcolina e limitar a resposta inflamatória, dexametasona e soro fisiológico foram injetados no espac¸o peridural.10 Embora essa prá-ticasejacomumenterelatadaemcasosdeinjec¸ãoperidural acidentaldemedicamentos,asuautilidadeparaoresgate nessascircunstânciaséquestionável.6
414 C.Pourzitakietal.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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