Braz. j. . vol.83 número5

(1)

www.bjorl.org

Brazilian

Journal

of

OTORHINOLARYNGOLOGY

ARTIGO

ESPECIAL

First

Clinical

Consensus

and

National

Recommendations

on

Tracheostomized

Children

of

the

Brazilian

Academy

of

Pediatric

Otorhinolaryngology

(ABOPe)

and

Brazilian

Society

of

Pediatrics

(SBP)

夽

,

夽夽

Melissa

A.G.

Avelino

a,b,c,d,∗

_,

_Rebecca

_Maunsell

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_Fabiana

_Cardoso

_Pereira

_Valera

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José

Faibes

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Neto

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_Carolina

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_Maria

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Wilma

Terezinha

Anselmo-Lima

w

a_Universidade_Federal_de_São_Paulo_(UNIFESP),_Escola_Paulista_de_Medicina_(EPM),_São_Paulo,_SP,_Brasil b_Universidade_Federal_de_Goiás_(UFG),_Goiânia,_GO,_Brasil

c_Pontifícia_Universidade_Católica_de_Goiás_(PUC-GO),_Goiânia,_GO,_Brasil

d_Universidade_Federal_de_Goiás_(UFG),_Hospital_das_Clínicas,_Unidade_de_Cabec¸a_e_Pescoc¸o,_Goiânia,_GO,_Brasil e_Universidade_Estadual_de_Campinas_(UNICAMP),_Faculdade_de_Ciências_Médicas,_Departamento_de

Oftalmo/Otorrinolaringologia,Campinas,SP,Brasil

f_Universidade_São_Paulo_(USP),_Faculdade_de_Medicina_de_Ribeirão_Preto,_Departamento_de_{Oftalmologia,}_{Otorrinolaringologia}_e

CirurgiadeCabec¸aePescoc¸o,RibeirãoPreto,SP,Brasil

g_Universidade_Federal_de_Ciências_da_Saúde_de_Porto_Alegre_(UFCSPA),_Porto_Alegre,_RS,_Brasil

h_Hospital_da_Crianc¸a_Santo_Antônio,_Servic¸o_de_{Otorrinolaringologia}_Pediátrica,_Porto_Alegre,_RS,_Brasil

i_Universidade_Federal_do_Rio_Grande_do_Sul_(UFRGS),_Programa_de_{Pós-graduac¸ão}_em_Saúde_da_Crianc¸a_e_do_Adolescente,

PortoAlegre,RS,Brasil

j_Hospital_de_Clínicas_de_Porto_Alegre,_Porto_Alegre,_RS,_Brasil

k_Universidade_São_Paulo_(USP),_Hospital_das_Clínicas_da_Faculdade_de_Medicina_de_Ribeirão_Preto,_Ribeirão_Preto,_SP,_Brasil l_Universidade_Federal_de_São_Paulo_(UNIFESP),_Escola_Paulista_de_Medicina_(EPM),_Departamento_de_{Otorrinolaringologia}_e

CirurgiadeCabec¸aePescoc¸o,SãoPaulo,SP,Brasil

m_{Associac¸ão}_de_Assistência_a_Crianc¸a_Deficiente_(AACD),_Clínica_de_{Otorrinolaringologia,}_São_Paulo,_SP,_Brasil n_Universidade_Federal_do_Ceará_(UFC),_Fortaleza,_CE,_Brasil

o_Hospital_Pequeno_Príncipe,_Curitiba,_PR,_Brasil

DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2017.06.002 夽

Comocitaresteartigo:AvelinoMA,MaunsellR,ValeraFC,LubiancaNetoJF,SchweigerC,MiuraCS,etal.FirstClinicalConsensusand NationalRecommendationsonTracheostomizedChildrenoftheBrazilianAcademyofPediatricOtorhinolaryngology(ABOPe)andBrazilian SocietyofPediatrics(SBP).BrazJOtorhinolaryngol.2017;83:498---506.

夽夽_Este_artigo_trata_de_um_consenso_elaborado_por_{especialistas}_no_assunto,_então_não_se_aplica_o_envio_ao_Comitê_de_Ética_e_Pesquisa (CEP).

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:[email protected](M.A.Avelino).

ArevisãoporparesédaresponsabilidadedaAssociac¸ãoBrasileiradeOtorrinolaringologiaeCirurgiaCérvico-Facial.

(2)

p_Servic¸o_de_Assistência_Integral_à_Crianc¸a_{Traqueostomizada}_(SAIT),_Belo_Horizonte,_MG,_Brasil q_Universidade_José_do_Rosário_Vellano_(UNIFENAS),_Curso_de_Medicina,_Belo_Horizonte,_MG,_Brasil

r_Universidade_Federal_de_Minas_Gerais_(UFMG),_Hospital_das_Clínicas_(HC),_Pneumologia_Pediátrica,_Belo_Horizonte,_MG,_Brasil s_Universidade_Federal_de_Goiás_(UFG),_Unidade_de_Terapia_Intensiva,_Goiânia,_GO,_Brasil

t_Universidade_Estadual_de_Campinas_(UNICAMP),_Faculdade_de_Ciências_Médicas,_Departamento_de_Pediatria,_Campinas,_SP,_Brasil u_Universidade_de_São_Paulo_(FMUSP),_Faculdade_de_Medicina,_São_Paulo,_SP,_Brasil

v_{International}_Society_Otitis_Media_(ISOM),_São_Paulo,_SP,_Brasil

w_Universidade_São_Paulo_(USP),_Faculdade_de_Medicina_de_Ribeirão_Preto,_Ribeirão_Preto,_SP,_Brasil

Recebidoem31demaiode2017;aceitoem6dejunhode2017 DisponívelnaInternetem4deagostode2017

KEYWORDS

Tracheostomy; Child;

Guidelines; Consensus

Abstract

Introduction:Tracheostomyisaprocedurethatcanbeperformedinanyagegroup,including childrenunder1-yearofage.UnfortunatelyhealthprofessionalsinBrazilhavegreatdifficulty dealingwiththisconditionduetothelackofstandardcareorientation.

Objective: Thisclinical consensus by Academia Brasileira deOtorrinolaringologia Pediátrica (ABOPe)andSociedadeBrasileiradePediatria(SBP)aimstogeneratenationalrecommendations onthecareconcerningtracheostomizedchildren.

Methods:A group ofexperts experiencedinpediatric tracheostomy(otorhinolaryngologists, intensivecarepediatricians,endoscopists,andpediatricpulmonologists)wereselected,taking intoaccountthedifferentregionsofBrazilandfollowinginclusionandexclusioncriteria. Results:Theresultsgeneratedfromthisdocumentwerebasedontheagreementofthemajority ofparticipantsregardingtheindications,typeofcannula,surgicaltechniques,care,andgeneral guidelinesanddecannulation.

Conclusion: Theseguidelinescanbeusedasdirectivesforawiderangeofhealthprofessionals acrossthecountrythatdealwithtracheostomizedchildren.

© 2017 Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY license (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

PALAVRAS-CHAVE

Traqueostomia; Crianc¸a; Diretrizes; Consenso

PrimeiroConsensoClínicoeRecomendac¸õesNacionaisemCrianc¸as

TraqueostomizadasdaAcademiaBrasileiradeOtorrinolaringologiaPediátrica(ABOPe) eSociedadeBrasileiradePediatria(SBP)

Resumo

Introdução: Atraqueostomiaéumprocedimentoquepodeserfeitoemqualquerfaixaetária, inclusiveemcriançasabaixodeumano.InfelizmentenoBrasilexisteumaenormedificuldade dosprofissionaisdesaúdeemlidarcomestacondiçãoeumafaltadepadronizaçãodoscuidados. Objetivo: Este consenso clínico realizado pela Academia Brasileira de Otorrinolaringolo-gia Pediátrica (ABOPe) e Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) tem como objetivo gerar recomendaçõesnacionaissobreoscuidadosecondutasdiantedascriançastraqueostomizadas. Método: Foramselecionadosumgrupodeespecialistascomexperiênciaemtraqueostomiana infância(otorrinolaringologistas,pediatrasintensivistas,endoscopistas,pneumopediatras)que tivessemcomprovadaatuaçãopráticanoassunto,equetambémcontemplassemasdiversas regiõesdoBrasil,deacordocomoscritériosdeinclusãoeexclusão.

Resultados: Osresultadosgeradosnestedocumentoforamobtidosapartirdaconcordânciada maioriadosparticipantesemrelaçãoasindicações,tipodecânula,técnicascirúrgicas,cuidados eorientaçõesgeraisedecanulação.

(3)

Introduc

¸ão

Aliteraturainternacionalrelatatradicionalmentea neces-sidadedetraqueostomiaem0,5-2%dascriançassubmetidas aintubaçãoeventilaçãomecânicaemunidadesdeterapia intensiva. Nos últimos 60 anos, as mudanças na epidemi-ologia das doenças infecciosas e a evolução das técnicas médicasalteraramasindicaçõesparatraqueostomia.A tra-queostomia podeser feita em crianças dequalquer faixa etária,atéem lactentesmenores deumano. Oaumento datraqueostomianessafaixadeidadetemsidoatribuídoà maiorsobrevidaderecém-nascidosprematurosedaqueles que requerem ventilação prolongada.1 _Esse _procedimento

na crianc¸a, em especial nolactente e no recém-nascido, temsidoassociadoamaiormorbidadeemortalidadequando comparadoscomosadultos.2,3

Em relação às indicações de traqueostomia na infân-cia temos observado mudanças significativas nos últimos anos.4,5

Nota-se hoje, no Brasil, uma enorme dificuldade dos profissionais de saúde de lidar com essa condição e uma falta de padronização dos cuidados. Esse problema, em nível mundial, tem sido amenizado em outros países nos últimos anos através da discussão e sugestão de consen-sos entre profissionais que tenham contato com crianças traqueostomizadas.6---9

Aformaçãodeequipesorientadasparaocuidado espe-cífico para essas crianças comprovadamente aprimora o atendimentoepodepotencialmentereduzirnãoapenasos custoshospitalares,mastambémosofrimentodacriançae dafamíliaenvolvida,promoveumaevoluçãocom perspec-tivasresolutivas.10_Alguns_estudos_na_literatura_já_retratam

asdificuldades e o impacto negativo para a crianc¸a,pais e/ou cuidadores diante dapresenc¸a da traqueostomia na infância.11,12

Em trabalho de revisão publicado em 2016 sobre complicac¸ões de traqueostomia,13 _que _comparou _as _três

últimas décadas, a presença de granuloma, infecção e obstruçãodacânulaaindaestáentreasmaisfrequentes,ou seja,problemasquedependemdecuidadoseorientações. Masinfelizmenteaindanãoexistemlinhasdecuidadopara issononossopaís.

As taxasdemortalidaderelacionadasa traqueostomias em crianc¸as na literatura internacional variam de 0% a 5,9%.13_Em_estudo_brasileiro_de₂₀₀₉_dados_de_Porto_Alegre

relatarammortalidadede4%.14

NoBrasil,essafaltadepadronizaçãonoscuidadosocorre pelaausênciadediretrizesnacionaisqueorientemoSistema ÚnicodeSaúde(SUS)eaAgênciaNacionaldeSaúde(ANS),o queserefletenafaltadedisponibilidadedematerial neces-sárioparaoscuidadoscomessespacientes,comocânulasde traqueostomianos serviçosde atendimentomédico, além dafaltadetreinamentodasequipesmédicasenãomédicas queatendemessespequenospacientes.Semotreinamento adequadoparaatrocadecânula,essascriançasficam reti-das nosistema terciário para esses procedimentos e sem assistênciaouorientaçõesbásicas.Infelizmente,mesmonos grandescentrosehospitaisterciários,nãosetemesse mate-rialbásico(cânulas detraqueostomiapara trocaregular). Assim,essascriançassãopertencentesaosistema,masnão existem códigos no SUS que incluam esse procedimento, essencialparaqueacriançanãoevoluaparasituaçõesde

emergência, como obstrução de via aérea ou internações porinfecçõespulmonares.Assim,apósser traqueostomiza-das,essascriançasnamaioriadasvezesficamperdidasno sistemapúblico,poisnãoexisteumfluxoadequadode enca-minhamentoeseguimento,comoocorreemoutrasdoenças comriscodevida.

AAcademiaBrasileiradeOtorrinolaringologiaPediátrica (ABOPe), durante seu eventocientífico nacional demaior relevância,em2016,lançouem assembleiaumprojetode consensonacionalpararecomendaçõesemcrianças traque-ostomizadas.

Assim,oobjetivodesteconsensoéobteraopiniãodeum grupo deespecialistas em criançastraqueostomizadas, no intuitodeestabelecerdiretrizesnacionaisdecondutae cui-dadosepermitirnumfuturo próximoacriaçãode‘‘linhas decuidados’’eumfluxogramanoencaminhamentoe trata-mentodessascriançasjuntoaoSistemaÚnicodeSaúde.

Método

Solicitou-seamanifestaçãoespontâneadecolegas presen-tesdediversasregiõesdopaísparacriaçãodeumgrupode especialistasnoassunto.Solicitou-seaindaamanifestação decolegasquemesmoausentes,mascomexperiência prá-ticaconhecidanessaárea,tivesseminteresseemparticipar desseprojeto.

Duas coordenadoras iniciais, com experiência prática comprovada em vias aéreas pediátricas em instituições universitárias nacionais, alémde atividades científicas no assunto,receberamindicaçõesparaseleçãodogrupoaser criado.Convidou-seaSociedadeBrasileiradePediatriapara apoio e parceira neste trabalho e essa indicou membros pediatras com experiência no cuidado com crianças com traqueostomiaparaparticipaçãonoconsenso.

Critériosdeinclusãoparaselec¸ãodogrupodeespecialistas

- Manifestac¸ãodeinteresseemparticipardoconsenso; - Otorrinolaringologistascom experiência comprovadaem

viasaéreaspediátricas,sejaatravésdepublicações con-sistentesnoassuntoouporatuaçãopráticaem serviços dereferêncianopaís;

- Otorrinolaringologistasquenãoestiveramnaassembleia, mas que os coordenadores julgaram derelevância pela atuac¸ãonoassuntononossopaís;

- GrupodepediatrasindicadospelaSociedadeBrasileirade Pediatria:intensivistas,broncoscopistas,pneumologistas comexperiênciacomprovadanomanejodecrianc¸as tra-queostomizadas.

Critériosdeexclusão

- Nãotermanifestado interesseem participarmedianteo convite;

- Já existirum representante domesmo servic¸o no Con-senso;

(4)

Após ampla revisão do assunto por todos os membros doconsensocomliteraturaindicadae tambémsolicitação de revisão de temas específicos para cada participante, elaborou-seumquestionárioparaserrespondido presencial-mentesemdivulgaçãopréviaaosparticipantes.Discutiu-se umquestionário de 43 perguntas apresentadas sob forma de múltipla escolha. Foram consideradas consenso aque-las perguntasem quehouve concordânciademaisde50% dos participantes na resposta. Quando nenhuma das res-postasobteve50%deconcordânciaforamapresentadosos resultadosparacadaperguntaediscutidasasponderações feitaspelogrupo.Foisolicitadoaosparticipantes que res-pondessem com base naquilo que consideram ideal ainda quenãonecessariamenteconsigampraticardessamaneira emseusserviçosdevidoàslimitaçõesfinanceirase logísti-cas.Questõessobre técnicascirúrgicasforamrespondidas apenaspeloscirurgiõesparticipantes.

As perguntasforamdivididasem tópicos:indicaçõesde traqueostomia,tipodecânula, técnicacirúrgica,cuidados eorientaçõesedecanulação.

Duranteoconsensofoilevantadaaindaanecessidadede elaboraçãodeafirmativaspertinentesàpráticadiária relaci-onadasa:usodeválvulafonatória,complicações,indicação deterapiafonoaudiológicaefrequênciaaatividades esco-laresouemcreches.

Resultados

Indicac¸ões

Foi consenso entre os membros que a traqueostomia em criançasdeveserfeitaemcentrocirúrgico.Osmembrosdo consenso consideraram essencial exame endoscópico das vias aéreas (EVA) antes datraqueostomia para avaliar as causasdaobstruçãorespiratóriaecombasenosachadose napropostaterapêuticafuturadecidiramelhorlocalização para a traqueostomia. Na impossibilidade de esse exame serfeitopreviamente àtraqueostomia sugere-seque seja feitoapóso procedimentoparaverificaro bom posiciona-mento da traqueostomia, dar seguimento ao tratamento

daspatologiasdavia aérea,orientartratamentosfuturos, bem como relatar a presença de via aérea pérvia acima datraqueostomia.Entende-seporendoscopiadeviaaérea (EVA)oexamedesdeasfossasnasaisatéosbrônquiosfontes principaisquandoépossívelavaliartodosospontospossíveis deobstruçãoalta.Deveserfeitoexamecomfibraflexívele rígidasemprequepossível.IdealmenteaEVAdeveserfeita emcentrocirúrgicosobanestesiaemventilaçãoespontânea ondeexistamcondiçõesdemaiorsegurançaeoportunidade deabordareventuaispatologiasnomesmoato.

Caso a avaliação endoscópica não seja possível no momentodatraqueostomia,osmembrosconsideraramque deveserindicadaomaisprecocementepossível,idealmente até 15 dias após a traqueostomia, e no máximo 30 dias após.Essaindicaçãosefazabsolutaseconsiderarmosque aatuaçãosobreoprocessoinflamatórioemsuafaseaguda podemodificar o prognósticoparticularmentenocaso das lesõesestenóticascicatriciaisdalaringe.

Diantedecriançasemunidadedeterapiaintensiva(UTI) comfalhasdeextubaçãoporobstruçãorespiratóriaalta,os membrosconsideram serabsoluta a indicaçãode EVAnas seguintessituações:

- apósasegundafalhaeletivadeextubac¸ãoe/ou;

- na persistênciadeestridor oudisfoniaapós72 horasde extubac¸ão.

No caso de crianças com história de intubação difícil, sugere-seEVAantesdaprimeiraextubaçãoeletiva(fig.1).

Asindicaçõesdetraqueostomiadevemnortearotipode cânulaesuporteventilatórionecessário,bemcomoo segui-mentoeplanejamentoterapêuticoedadecanulação.Todas essasvariáveiseperspectivas devemser discutidascoma famíliadesdeaindicaçãodatraqueostomia.

Tiposdecânula

Os tamanhos das cânulas devem acompanhar o peso e a idadedacrianc¸a(fig.2)eousodebalonetesoucuffsestá

SIM Não

Sucesso

Alta assintomática

EVA

Criança intubada intubação difícil?

Falha por obstrução alta

Estridor e/ou disfonia após 72 h

Falha por obstrução alta

Alta assintomática

Traqueostomia OU tratamento específico dos

achados 1a_extubação

eletiva

2a_extubação

eletiva

(5)

Idade/peso

Prematuros e RN pesando < 1.000 g 2,5 mm

3,0 mm

3,0 - 3,5 mm

3,5 - 4,0 mm

4,0 - 4,5 mm

(Idade + 16)/4 Bebês pesando entre 1.000 g e 2.500 g

RN entre 0 - 6 meses

Lactentes entre 6 - 12 meses

Lactentes entre 1 - 2 anos

Maiores de 2 anos

Cânula

de traqueostomia

interno)

Figura2 Diâmetrodecânuladetraqueostomiaadequadaparaidade/peso.Onúmerodacânuladetraqueostomiacorresponde aodiâmetrointernoemmilímetros(mm).RN,recém-nascido;g,gramas.

Tabela 1 Descric¸ão das cânulas de traqueostomia mais frequentemente encontradas no mercado nacional com material decomposic¸ãoedurabilidadeindicadaembulapelofabricante

Cânulas/marcas Material Durabilidade

SHILEY PVCsiliconado 28dias---nãose

recomendamahigienizac¸ão eoreuso

PORTEX PVC 29dias---nãose

recomendamahigienizac¸ão eoreuso

BIVONA Silicone 9mesescomhigienizac¸ão

acada30dias

TRACHOE PVCsiliconado 120dias

COMPERa _PVC ₃₀_dias

a_Atenc_¸ão_para_as_dimensões_dessa_cânula,_que_apresenta_em_média_um_comprimento₇_mm_mais_longo_do_que_as_demais.

indicadoapenasparaaprimoraraventilac¸ãoepara transito-riamentereduziroimpactodaaspirac¸ãoquandopresente.

Quandoindicadoousodebaloneteapressãodessedeve ser mensurada e mantida no máximo até 20cm H20 ou

15mmHg.

Recomenda-seo uso decânulas de traqueostomia bio-compatíveis siliconadas ou de plástico (tabela 1). Em hipótesealgumaserecomendaousodecânulasmetálicas emcriançasdevidoàsuabaixabiocompatibilidade,ausência demaleabilidadeemaiorriscodelesãotraqueal,vistoque crianças,diferentemente deadultos, nãorestringem seus movimentoscervicaisecorporaisquandoemtraqueostomia. Nãoserecomendatampouco aadaptação decânulascom comprimentos inadequados. A facilidade da higienização domandril internotrazafalsasensação debaixoriscode obstrução,oquenãoécomprovadopelasevidênciasepode retardaratroca.Alémdisso,énecessárioconsiderarqueo mandrilinternoreduzolúmendacânulaepodelevarà insu-ficiênciarespiratória, apesardanumeraçãosupostamente adequadaparaaidade.

Técnicacirúrgica

Atécnica cirúrgica usada pelos cirurgiõesdeve variar em func¸ãodafaixaetáriae dapatologiaapresentada. Mesmo com essas variáveis, todos os cirurgiões usam: pontos de

reparoinabsorvíveisoumaturac¸ãodoestomacompontosde suturaabsorvíveisquefixamatraqueiaàpele,adepender daidadeedascaracterísticasdopacienteoucaracterísticas edemandasdaunidadedeterapiaintensiva.Outropontode discussãovariáveldeacordocomapatologiadopacienteé aalturadatraqueostomia,quevaidependerdodiagnóstico edotratamentofuturoparadecanulac¸ão.

Foi consenso entre os autores a necessidade de a primeira troca ocorrer após uma semana da traqueos-tomia, quando também devem ser removidos pontos de reparo inabsorvíveis para evitar a exacerbação de pro-cessos inflamatórios locais. O uso de antibioticoprofilaxia é recomendado, é habitualmente usada uma cefalospo-rina de primeira geração. A indicação de radiografia de tóraxapóstraqueostomiadeveserconsideradaemcrianças menores de um ano para certificação de que a cânula está bem posicionada em relação à carina se não houver essa confirmação por endoscopia no intraoperatório. Em crianças maiores a radiografia de tóraxno pós-operatório pode ser padronizada em algumas unidades de tera-pia intensiva, mas não é recomendada de rotina pelo grupo.

(6)

semanasóemcondiçõesespeciais;eosdemaisnãojulgam necessáriaessafixação,usamapenasocadarço.

Cuidadoseorientac¸ões

Aspirac¸ão

Recomenda-seaorientaçãoquantoàtécnicadeaspiração, necessidade deumidificação e trocas regularesdas cânu-lassempre antesdaalta.Éimprescindívelqueocirurgião quefaz a traqueostomiafaçaelemesmo essaorientação, ainda que haja uma equipe multiprofissional apta para o treinamentodoscuidadores.

Orienta-seaaspiraçãoadependerdaquantidadee carac-terísticadasecreçãotraquealqueacriançaapresenta,sem horáriospreestabelecidos.Recomenda-sequeoscuidadores façamaaspiraçãonomínimoaoacordareantesdedormir. Nalistademateriaismínimosdisponíveisnodomicíliodevem constar:luvasnãoestéreis,sondasdeaspiraçãodescartáveis deusoúnicoeumacânula detraqueostomiameionúmero menor doquea em uso.Recomenda-separamanipulação da cânula, aspiração e troca de curativo e cadarço uma técnicalimpamodificada,conformedefiniçãodaATS( Ame-ricanThoracicSociety):luvasnãoestéreis,massondasde aspiraçãoestéreis.

Atécnicadeaspiraçãopodesofrerpequenasvariações, mas de maneira geral deve ser suave, porém eficiente. Atençãodeveserdadaà:

- escolhadocalibredasonda,quenãodeveultrapassardois terc¸osdocalibredacânula;

- profundidadedaaspirac¸ãoparaevitartraumasàtraqueia distaleàpontadacânula;

- tempo de aspirac¸ão para evitar hipóxia, pneumotórax, reflexosvagais.

Quanto ao tipodefixaçãodacânula, nãohá evidência querecomende qualquerpreferênciaentrecadarçoe vel-cro. Houve consenso entreospresentes que nenhum tipo específicodeaspiradortemeficiênciasuperiorcomprovada. É recomendávelqueosserviçosforneçamnomomento daaltahospitalarumcartãodeidentificaçãodacriança tra-queostomizada(fig.3)noqualdevemconstarasseguintes informações:

- nomeeidadedacrianc¸aedatadatraqueostomia; - alertacríticoqueexpliciteseavia aéreaacimada

tra-queostomiaencontra-sepérviaounão;

- númerodacânulaemusoenúmerodasondadeaspirac¸ão recomendada;

- profundidaderecomendadaparaaspirac¸ão;

- identificaçãodohospitalouserviçodereferênciaquefaz oseguimentodacriançaedomédicoresponsável.

Sugere-seaindaumalistademateriaisbásicosquedevem estaràdisposic¸ãoparaoscuidadosesituac¸õesdeurgência (fig.4).

Trocas de cânula e cuidado com o estoma. As trocas periódicas das cânulasde traqueostomia devem respeitar aorientac¸ãonabulapelofabricantedacânulaemusoenão devemexcederummês.Em algunscasosépossível higie-nizarereusaracânula,noentantoessapráticadeveestar

indicadapelofabricante.Cânulasmetálicasnãodevemser usadasemcrianc¸as.Astrocasdevemserfeitaspor profissi-onaishabilitadosetreinados.Recomenda-sequeomédico responsávelensineoscuidadoresafazeratrocadecânulas. Atrocadomiciliar,emambientehospitalarousobanestesia, vaidependerdaexperiênciadaequipeedascaracterísticas dopacienteedesuavia aérea.Recomenda-seaavaliac¸ão casoacaso.

Nocaso de decanulação acidentaldeve serrecolocada umacânula domesmo calibreoumeionúmeromenor. Na indisponibilidade dessas recomenda-sea passagem de um tubotraquealmeionúmeromenorseguida de encaminha-mentodacriançacomurgênciaaoserviçodereferênciapara reposicionamentodeumacânuladetraqueostomia.Ogrupo ressalvaainda a importância deorientaraos paissobre o riscodedecanulaçãoededemonstraraposiçãodacriança (hiperextensãocervical)paraessereposicionamento,bem comoaexposiçãodoestomaafastandoapeledaregiãocom osdedoselubrificandooorifício.

Orienta-seahigienizaçãodiáriadoestomaoucommaior frequência, a depender das condições climáticas e de saúdegeraldacriança,presençaexcessivadesecreçõesou complicaçõeslocais.Nãoserecomendaderotinao usode pomadas,excetonocasodehaversinaisdeinflamaçãoda peleperiestomal.Nocasodepomadas,essasdevemseguir prescriçãomédicasempre.O usodegazesentrea cânula eapele dopescoçotambémédiscutível,é consensoque o maisimportante seria evitar o acúmulode umidade na regiãodapeleperiestomal. Algumasvezes ousodegazes podepromoveroacúmuloearetençãodesecreçõese umi-dadeperiestomal, portanto seusadas devemser trocadas semprequehouversujidade.

Oestabelecimentodeprotocolospadronizadosdiminuiria orisco decomplicações, em particularaquelas relaciona-dasàocorrênciadeprocessosinflamatóriosperiestomais.O estabelecimentode umachecklist de emergência poderia reduziroriscodacomplicaçãomaistemidadetodos,queé adecanulaçãoacidental(fig.4).

Inalações,nebulizaçõeseumidificação. Ousodeinalações enebulizaçõesdeve seguirorientaçõesmédicas, nãoestá bemestabelecidaapráticadeinalaçõescomsoluções fisi-ológicas e o seu benefício no sentido de umidificar a via aérea.Nointuitodemanteraviaaéreahidratadae umidifi-cadaéprecisorecomendarsemprequeacriançamantenha umaboaingestahídrica,considerando-seamaiorperdapela traqueostomia.

Ousodefiltroshidroscópicosou‘‘falsonariz’’podeser útilemboapartedoscasosesuaindicaçãodeveser individu-alizadaparacadacasoemfunçãodaquantidadedesecreção edafunçãopulmonardacriançaprincipalmente.

(7)

DADOS DO PACIENTE COM TRAQUEOSTOMIA NOME DO PACIENTE:

Hospital:

Médico responsável:

Tamanho da cânula

Diâmetro externo

Diâmetro interno

Presença de cuff

Aspiração Comprimento

Tamanho da sonda:

Profundidade da sonda: cm

Considerações aplicáveis:

ALERTA CRÍTICO: PATÊNCIA DA VIA AÉREA ACIMA DA CÂNULA SIM NÃO

Insuflação do cuff: não sim Se sim: água ar volume: ____ mL

Data da última troca: ______/______/___________

Ficha preenchida por:

Figura3 Cartãodeidentificac¸ãodacrianc¸atraqueostomizada(CICT).

Lista de materiais de consumo sugeridos por mês: 120 unidades de sondas uretrais (descriminar calibre)

120 unidades de ampolas (flaconetes de 10ml) de soro fisiológico 0,9% 60 pacotes de gazes estéreis (pacotes com 5 unidades)

3 caixas de luvas de procedimento

1 unidade de micropore 25mmX10

1 unidade de cadarço para fixação (a cada 3 meses) 1 vidro de 150ml de álcool

Opcional (solicitado pela equipe assistente)

1 ambu infantil (máscara de silicone) sem reservatório

Material permanente para urgências:

1 cânula de traqueostomia meio tamanho menor do que a em uso xylocaína gel ou outro lubrificante para facilitar passagem da cânula

(8)

Válvulas fonatórias. O uso de válvulas fonatórias é recomendadotantoparafacilitaracomunicac¸ãoeo desen-volvimento de fala quanto e talvez principalmente para reduzir orisco debroncoaspirac¸ão, promove-se o retorno da pressão subglótica. O uso das válvulas fonatórias está contraindicadonocasode:

- Estenoseseveradaviaaérea;

- Necessidadedeusodecânulacombaloneteinsuflado; - Traqueomaláciagrave;

- Doenc¸apulmonarrestritiva;

- Distúrbioneurológicograveoupacientecomatoso.

Algumassituac¸õespodemdificultar,masnão impossibili-tar,ousodaválvulafonatóriaeporissocadacasodeveser avaliadoindividualmente.Aválvuladeveserindicadapela equipequefazoseguimentodacrianc¸atraqueostomizada comoavaldomédicoassistente.

Complicac¸ões

As fístulas traqueocutâneas persistentes pós-decanulação são consideradas complicações menores das traqueosto-mias. Se persistentes após três meses, deve-se indicar avaliaçãomédicaparafechamentocirúrgico.

Osgranulomassãocomplicaçõesbastantefrequentesdas traqueostomiasepodemocorrerexternamentenoestoma ouinternamentenatraqueia.Paraosgranulomasexternos estáindicado,alémdaaplicaçãodemedicaçõestópicas,o reforçonoscuidadoslocais.Osgranulomasinternosdevem serabordadosquandoobstrutivoseprincipalmenteno pro-cesso de decanulação, mesmo quando houver obstrução parcial.

Terapiafonoaudiológica

A avaliação fonoaudiológica foirecomendada em crianças traqueostomizadasnoperíodopré-lingualpara desenvolvi-mentodecomunicaçãoenoscasosdedisfagia.

Decanulac¸ão

Foram considerados fatores que contraindicam a decanulac¸ão:

- AusênciadeEVA;

- Dependência de ventilac¸ão mecânica nos últimos três meses;

- Dependênciadatraqueostomiaparatoaletepulmonar.

Apósavaliaçãodetalhadaecompletadaviaaéreacoma criançaacordadaesobanestesiaemventilaçãoespontânea, sugere-seoseguinteprotocolodedecanulaçãoparacrianças acimadedoisanos:

- Reduc¸ãoprogressivadocalibredacânula; - Oclusãodacânuladuranteodiaemcasa;

- 68,75%dos autoresacreditam quea oclusãonoturnada cânuladeveserfeitaemambientehospitalar;

- Decanulac¸ão de pacientes com comorbidades deve ser feita na unidade de terapia intensiva nas primeiras 24horas;

- Observac¸ão em ambiente hospitalar por no mínimo 48horaspós-decanulac¸ão.

Paracrianc¸asabaixodedoisanosoprotocolo recomen-dadoé:

- Nãoénecessáriooperíododeoclusãodacânulaprévioà decanulac¸ão;

- Observac¸ão durante as primeiras 24 horas pós--decanulac¸ão sempre na UTI, independentemente decomorbidades;

- Observac¸ão em ambiente hospitalar por no mínimo 72horaspós-decanulac¸ão.

Apolissonografiacomacânulaocluída,apesarde preco-nizadaemalgunsserviços,nãofoirecomendadapelogrupo. AEVAcom acriançaem sono induzidoe a observaçãodo padrãorespiratório durante o exame e ainda nohospital foramconsideradas suficientes para descartar a presença deobstruçãoqueimpeçaadecanulação.

Acessoàescola

A presença de traqueostomia isoladamente não deve ser impeditiva para frequência a escolas. É necessário, no entanto,quehajaumapessoahabilitadaaofereceros cuida-dosnecessáriosdeaspiraçãoedesobstruçãodacânulacaso sejanecessário.

Considerac

¸ões

finais

Esteconsensofoigeradonointuitodegerarrecomendações nacionaisdeespecialistasemrelaçãoàscondutaseaos cui-dados com crianças traqueostomizadas, mas vale a pena ressaltarquenãosignificaquedevamobrigatoriamenteser seguidasexatamentecomoaquiforamcolocadas.Sabemos dadiversidade e das limitações donosso vasto país,mas tambémjulgamosdeextremaimportânciaumolharespecial dasnossasentidadespúblicas paraessegrupo decrianças que,ao ser portadores deuma traqueostomia,se tornam tãovulneráveis.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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