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ARTIGO
DE
REVISÃO
Sedation
and
analgesia
for
procedures
in
the
pediatric
emergency
room
夽
,
夽夽
Carlos
Eduardo
Ramalho
a,b,
Pedro
Messeder
Caldeira
Bretas
a,b,
Claudio
Schvartsman
b,ce
Amélia
Gorete
Reis
a,b,∗aUniversidadedeSãoPaulo(USP),FaculdadedeMedicina,HospitaldasClínicas,InstitutodaCrianc¸a,SãoPaulo,SP,Brasil bUniversidadedeSãoPaulo(USP),FaculdadedeMedicina,DepartamentodePediatria,SãoPaulo,SP,Brasil
cFaculdadeIsraelitadeCiênciasdaSaúdeAlbertEinstein,SãoPaulo,SP,Brasil
Recebidoem4demaiode2017;aceitoem26demaiode2017
KEYWORDS
Conscioussedation; Deepsedation; Analgesia; Child;
Emergencyservice; Emergencymedicine
Abstract
Objective: Childrenandadolescentsoftenrequiresedationandanalgesiainemergency situa-tions.Withtheemergenceofnewtherapeuticoptions,theobsolescenceofothers,andrecent discoveriesregardingalreadyknowndrugs,itbecamenecessarytoreviewtheliteratureinthis area.
Datasources: Non-systematicreviewinthePubMeddatabaseofstudiespublishedupto Decem-ber2016,includingoriginalarticles,reviewarticles,systematicreviews,andmeta-analyses. Referencesfromtextbooks,publicationsfromregulatoryagencies,andarticlescitedinreviews andmeta-analysesthroughactivesearchwerealsoincluded.
Datasynthesis: Basedoncurrentliterature,theconceptsofsedationandanalgesia,the neces-sarycarewiththepatientbefore,during,andaftersedoanalgesia,andindicationsrelatedto theappropriatechoiceofdrugsaccordingtotheproceduretobeperformedandtheirsafety profilesarepresented.
Conclusions: Theuseofsedoanalgesiaprotocolsinproceduresinthepediatricemergencyroom shouldguidetheprofessionalinthechoiceofmedication,theappropriatematerial,andinthe evaluationofdischargecriteria,thusassuringqualityincare.
©2017SociedadeBrasileiradePediatria.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisanopen accessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/).
DOIserefereaoartigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2017.07.009
夽 Comocitaresteartigo:RamalhoCE,BretasPM,SchvartsmanC,ReisAG.Sedationandanalgesiaforproceduresinthepediatricemergency
room.JPediatr(RioJ).2017;93:2---18.
夽夽TrabalhovinculadoàUniversidadedeSãoPaulo(USP),FaculdadedeMedicina,HospitaldasClínicas,InstitutodaCrianc¸a,SãoPaulo,
SP,Brasil.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](A.G.Reis).
2255-5536/©2017SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCC
PALAVRAS-CHAVE
Sedac¸ãoconsciente; Sedac¸ãoprofunda; Analgesia; Crianc¸a; Servic¸ode emergência; Medicamentode emergência
Sedac¸ãoeanalgesiaparaprocedimentosnopronto-socorrodepediatria
Resumo
Objetivo: Crianc¸as e adolescentes necessitam frequentemente de sedac¸ão e analgesia em situac¸õesde emergência.Como surgimentode novasopc¸ões terapêuticas,aobsolescência deoutrasedescobertasrecentesdasdrogasjáconhecidas,fez-senecessárioumanovarevisão daliteraturanessaárea.
Fontesdosdados: Revisão não sistemáticanabasede dadosPubMed deestudos publicados até dezembro de 2016, inclusive artigos originais, artigosde revisão, revisões sistemáticas emetanálises.Tambémforamincluídosreferênciasdelivros-texto,publicac¸ões deagências reguladoras,alémdeartigoscitadosnasrevisõesemetanálisesatravésdebuscaativa.
Síntesedosdados: Combasenaliteraturaatual,sãoapresentadososconceitosdesedac¸ãoe analgesia,oscuidadosnecessárioscomopacienteantes,duranteeapósasedoanalgesia,além deindicac¸õesquantoàescolhaapropriadadosfármacosdeacordocomoprocedimentoaser feitoeoperfildeseguranc¸adesses.
Conclusões: Oempregodeprotocolosdesedoanalgesiaemprocedimentosnopronto-socorro pediátricodeveorientaroprofissionalnaescolhadamedicac¸ão,domaterialadequadoena avaliac¸ãodoscritériosdealtaegarantir,assim,qualidadenaassistência.
©2017SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigo OpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4. 0/).
Introduc
¸ão
Crianc¸as e adolescentes necessitam frequentemente de sedac¸ãoeanalgesiaquandoatendidosemsituac¸ãode emer-gência.Procedimentosinvasivosenãoinvasivosfazemparte das técnicas dediagnóstico e terapêutica em pediatriae frequentemente são desconfortáveispara a crianc¸a, seus pais e profissionais da saúde.1 Apesar de necessárias, a
sedac¸ãoeaanalgesiapodemterefeitosadversos,há
neces-sidadedemanejoemambienteadequadoeporprofissionais
capacitados.2
Asedac¸ãoparaprocedimentoevoluiueexpandiu-senas
últimas décadas, deixoude ser escopo exclusivoda
anes-tesiologia, passou a ser usada rotineiramente pelas mais
diversas especialidades médicas, como gastroenterologia,
cardiologia, neurologia,radiologia, medicinade
emergên-ciaemedicinaintensivapediátricas.3Emestudoqualitativo
commédicosdaIrlandaeReinoUnido,McCoyetal.
identi-ficaramafaltadetreinamentoeeducac¸ãonessaáreacomo
umabarreira significativa.A padronizac¸ãodaspráticas de
sedac¸ão e uniformizac¸ão das diretrizes e recomendac¸ões
ainda é umdesafio.4 No Brasil, poucos artigos de revisão
sobreotemaforampublicadosnosúltimosanos5,6eemdois
deleshásugestãodeprotocolos.6,7
A sedac¸ão reduz o estado de consciência, enquanto a
analgesiareduzoueliminaapercepc¸ãodador.Muitos
anal-gésicostêmalgumefeitosedativo,porémpoucossedativos
detêmapropriedade daanalgesia.Oobjetivodasedac¸ão
empediatriadiferedasedac¸ãodopacienteadulto,poisé
administradaparacontrolarocomportamentoepermitirum
términosegurodoprocedimento.2Paracrianc¸as
cooperati-vas,modalidadesnãofarmacológicasdevemserlevadasem
considerac¸ão,comopresenc¸adospais,hipnose,distrac¸ãoe
anestésicostópicos,poispodemreduziranecessidadeoua
profundidadedasedac¸ãofarmacológica.8,9
Níveis
de
sedac
¸ão
A sedac¸ão é descrita como um continuum, representada porestágiosprogressivosquevãodeleveàanestesiageral. Acetamina,como excec¸ão, é umagentedissociativo que temcomo particularidade produzir uma sedac¸ão que não segueessepadrão,estejaoefeitopresenteouausente,com manutenc¸ãodarespirac¸ãoespontânea,dosreflexos prote-tivosedaestabilidadecardiovascular.10
Em2002,aAmericanSocietyofAnesthesiologists(ASA)
definiuosquatroníveisdesedac¸ão:11
• Sedac¸ãomínima(ansiólise):estadoinduzidopormeiode
medicac¸ãonoqualospacientesrespondemnormalmente
aos comandos verbais. Embora a func¸ão cognitiva e a
coordenac¸ãopossamestarprejudicadas,asfunc¸ões
ven-tilatóriasecardiovascularesnãosãoafetadas.
• Sedac¸ão moderada: também chamada ‘‘sedac¸ão
cons-ciente’’, é um estado de depressão da consciência
induzido por medicamentos, no qual o paciente
res-pondedeformapropositalaoscomandosverbais,isolados
ou acompanhados de estímulos táteis leves. Nenhuma
intervenc¸ão é necessária para manter a patência da
via aérea e a ventilac¸ão espontânea é adequada. De
umaformageral,afunc¸ãocardiovascularé usualmente
mantida.
• Sedac¸ãoprofunda:éumadepressãodaconsciência
indu-zidapormedicamentos naqualospacientesnãopodem
serfacilmenteacordados,masrespondemaosestímulos
repetidosoudolorosos.Ahabilidadedemanterafunc¸ão
ventilatória de forma independente pode estar
preju-dicada.Pacientes podem necessitarde assistênciapara
manterapatênciadasviasaéreaseaventilac¸ão
espontâ-neapodeestar inadequada.Afunc¸ão cardiovascular,de
Tabela1 NeonatalInfantPainScale(NIPS)
Indicador 0ponto 1ponto 2pontos
Expressãofacial Relaxada Contraída
–-Choro Ausente Resmungos Vigoroso
Respirac¸ão Regular Diferentedabasal
–-Brac¸os Relaxados Fletidos/estendidos
–-Pernas Relaxadas Fletidas/estendidas
–-Estadodealerta Dormindoe/oucalmo Agitadoe/ouirritado
–-Presenc¸adedor:pontuac¸ão>3.AdaptadodeLawrenceetal.15
Tabela2 EscalaFLACC(Face,Legs,Activity,Cry,andConsolability)
Categorias 0ponto 1ponto 2pontos
Face Nenhumaexpressãoparticular
ousorriso
Caretasoufranzirde sobrancelhasocasionais, introversão,desinteresse
Caretasoufranzirde sobrancelhasfrequentes, queixotremendo,mandíbula cerrada
Pernas Posic¸ãonormalourelaxada Inquietas,agitadas,tensas Chutandoouesticadas Atividade Quieta,posic¸ãonormal,
move-sefacilmente
Contorcendo-se,movendo-se parafrenteeparatrás,tensa
Curvada,rígidaoucom movimentosbruscos
Choro Semchoro(acordadaou
dormindo)
Gemidosouchoramingos, queixa-seocasionalmente
Chorocontínuo,gritoou soluc¸o;queixa-secom frequência
Consolabilidade Satisfeita,relaxada Tranquilizadasportoques, abrac¸osouconversas;possível dedistrair
Difícildeconsolarouconfortar
AdaptadodeMerkeletal.16
• Anestesia geral: é um estado de perda da consciência
induzidopormedicamentosdurante oqualospacientes
nãosãodespertados,mesmocomestímulosdolorosos.A
habilidadedemanterafunc¸ãoventilatóriaestá
prejudi-cadaegeralmenteospacientesnecessitamdeassistência
paramanteraviaaéreapérviaeventilac¸ãocompressão
positiva.Afunc¸ãocardiovascularpodeestarprejudicada.
Umdosaspectosimportantesdoalíviodadorem
pedia-tria implicao entendimento dos métodosde avaliac¸ão da
dor e de seu uso. A dor pode ser avaliada em crianc¸as
com uso de parâmetros fisiológicos, observac¸ão
compor-tamental e autorrelato. O paciente com dor apresenta
taquicardia, dilatac¸ão pupilar, sudorese e vasoconstricc¸ão
periférica.12,13 Nenhuma avaliac¸ão da dor deve ser
base-adaapenasnessesparâmetros,aliam-seaescalasvalidadas
parasuaadequadamensurac¸ão.Asescalasdeavaliac¸ãode
dorforamvalidadasparaousona pediatria,levam-seem
conta a fase de desenvolvimento da crianc¸a (idade
ver-bal ou pré-verbal) e sua capacidade cognitiva de relatar
ador.14
ANeonatalInfantPainScale(NIPS)foidesenvolvidapara
avaliararespostaàdordospacientesnoperíodoneonatal,
avaliaseisparâmetrosobjetivos(tabela1).15AescalaFLACC
(Face,Legs,Activity,Cry,andConsolability)évalidadapara
crianc¸asentredoismeseseseteanosepontuacincoreac¸ões
àdorem umaescalade0a2 (tabela2).16,17 Em crianc¸as
menores,asescalasfaciaisbaseadasemfigurassãodefácil
usopornãonecessitaremdeconhecimentonuméricooude
OUCHER!
10
0 0
0
1 1
1
2 2
2
3 3
3
4 4
4
5 5
5
6 6
6
7 7
7
8 8
8
9 9
9
10 10
OUCHER! OUCHER!
Figura 1 Escala Oucher. Adaptado de Oucher.18 Explicar à
crianc¸a para ressaltar que aintensidade da dor aumentana escala nadirec¸ãodebaixoparacimaepedirqueelaaponte qualafiguraquedemonstraaintensidadededorqueelasente.
certaspalavras(figs.1-3).18---20Crianc¸ascomidadesuperior
aoitoanosjásãocognitivamentecapazesdeusarasescalas
Figura2 Escalafacialdedor---Revisada.AdaptadodeFacesPainScale-Revised©2001,InternationalAssociationfortheStudy ofPain(www.iasp-pain.org/FPSR).Usocompermissão.Explicaràcrianc¸apararessaltarafaceescolhidacomo0,2,4,6,8ou10, conta-sedaesquerdaparaadireita;0=semdore10=commuitador.Nãousarpalavrascomo‘‘alegre’’ou‘‘triste’’.Essaescala temporobjetivomedircomoascrianc¸assesenteminternamente,enãocomoaparentamestar.
0
Sem dor
Doi um pouco
Doi muito
Pior dor Doi ainda
mais Doi um pouco
mais
2 4 6 8 10
Figura 3 Escala de classificac¸ão da dor de Wong-Baker. Adaptado de © 1983 Wong-Baker Faces Foundation.
www.WongBakerFACES.org.Usocompermissão.Explicaràcrianc¸aquecadafacerepresentaumapessoacomnenhumaatémuita dor.Pec¸aaelaqueescolhaafacequemelhortraduzaadorqueelasente.
0
Sem dor Dor leve Dor moderada Dor intensa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Figura 4 Escala visual analógica. Adaptado de McCaffery etal.21 Escalanúmericasimples. Pedirao pacienteque
indi-queaintensidadedoatual,domelhoredopiornível dedor nasúltimas24horasnumaescalade0(semdor)a10(piordor imaginável).
Asedac¸ãoeaanalgesiaparaprocedimentosdevemlevar
a um estado de depressão do nível de consciência que
permita ao paciente manter a via aérea pérvia de forma
independente econtínua. Para isso,é importante a
esco-lha correta de drogas, doses e formas de administrac¸ão.
Crianc¸asmaisnovaseasgravementeenfermasgeralmente
requeremumasedac¸ãomaisprofundaparaprocedimentos
dolorosos.
Avaliac
¸ão
pré-sedac
¸ão
AASArecomendaaclassificac¸ãodospacientesemseis cate-gorias,deacordocomsuasaúdebasal(tabela3).Pacientes
ASA I e II são candidatos apropriados à sedac¸ão mínima,
moderadaouprofunda,enquantocrianc¸asASAIIIeIV,com
necessidades especiais oucom anormalidadesanatômicas
deviasaéreas, requerem considerac¸õesadicionais noque
implicasedac¸ãomoderadaouprofunda.11 Atravésdo
acrô-nimomnemônicoSample,épossívellembraros
componen-tesessenciaisdohistóricomédicodopacienteque devem
serconsideradosnaavaliac¸ãoparasedac¸ão(tabela4).
Eventos adversos da via aérea, sistema cardiovascular
e respiratório representam as causas principais de
mor-bimortalidade associadas à sedoanalgesia na populac¸ão
Tabela3 Classificac¸ãodoestadodesaúdebasaldo paci-entesegundoaAmericanSocietyofAnesthesiologists
Classe Estadodesaúde
I Pacientenormalmentesaudável
II Pacientecomdoenc¸asistêmicaleve III Pacientecomdoenc¸asistêmicagrave IV Pacientecomdoenc¸asistêmicagraveque
ameac¸aavida
V Pacientemoribundo,nãoseesperaque sobrevivasemaintervenc¸ão
VI Pacientecommorteencefálicaqueteráos órgãosremovidosparafinsdedoac¸ão
Tabela 4 Avaliac¸ãobreveesistemáticadopaciente sub-metidoàsedac¸ão(Sample)
Letra Itemavaliado
S Sinaisesintomasdapatologiaatual A Alergiaamedicac¸ão,alimentosoulátex M Medicac¸ãodaqualfazuso,sejacontínuoounão P Passadomédico---comorbidades,complicac¸ões
préviasrelacionadasaosagentessedativos L Líquidosesólidos---tempodejejumequaltipo
dealimentoingerido
E Eventosrelacionadosànecessidadedasedac¸ão
pediátrica.22 Uma metanálise (2016) que incluiu 41
estu-dos com 13.883 procedimentos sob sedac¸ão em crianc¸as
identificou como complicac¸ões mais frequentes vômitos,
agitac¸ão, hipoxia e apneia. Neste estudo, a incidência
de eventos adversos respiratórios graves (laringoespasmo
e necessidade de intubac¸ão) foi menor do que 0,5% e a
depressãorespiratóriaocorreu em1,5%dassedac¸ões,sem
relatodebroncoaspirac¸ão;97%doscasosdelaringoespasmo
Tabela5 Tempodejejumadequadoparasedac¸ãosegundo aAmericanSocietyofAnesthesiologists
Tipodealimento Tempodejejum
Líquidosclarosa 2h
Leitematerno 4h
Fórmulainfantileleitenãohumano 6h Refeic¸ãoleve(torradaelíquidos) 6h
aÁgua, sucode frutas sem polpa,bebidas carbonadas, chá
claroecafépreto.
publicaramestudomulticêntricoemquerelataramtaxasde eventosadversosaindamenores,aincidênciade laringoes-pasmoeaspirac¸ãofoide0,3e4,3paracada10.000casos, respectivamente.24Umametanálisequeavaliou9.652
adul-tos submetidos à sedac¸ão para procedimentos também
encontrou reac¸ões adversas semelhantes àsda populac¸ão
pediátrica.25
Osagentessedativosapresentamopotencialde
prejudi-carosreflexosprotetoresdasviasaéreas,particularmente
durante a sedac¸ão profunda, o risco daaspirac¸ão
pulmo-naré umdos motivosparaagircomprudênciaeavaliaro
tempodejejumantesdefazerumprocedimento(tabela5).
Asrecomendac¸õesdaAmericanSocietyofAnesthesiologists
de2011sãobaseadasnaextrapolac¸ãodepacientes
subme-tidosàanestesiageralnocentrocirúrgico,nãocondizente
com a realidade da sedoanalgesia no pronto-socorro.26 A
partirde2014,oAmericanCollegeofEmergencyPhysicians
(Acep) passoua recomendar que a sedac¸ão para
procedi-mentosnãodevaseradiadadeacordocomotempodejejum
pornãohaverevidência deque essetenha relac¸ãocoma
reduc¸ãonorisco deaspirac¸ão ouvômitos.27---29 Clarketal.
demonstraramque pacientescom menor tempode jejum
submetidosà sedac¸ãoprofunda paraprocedimentos
eleti-vosforadocentrocirúrgicotiveramtaxasdecomplicac¸ões
semelhantesàquelescomtempomaisprolongado.30Apesar
dasrecomendac¸ões maisatuais daAcep,osautoresdeste
artigoacreditamqueoriscodasedac¸ãoeapossibilidadede
aspirac¸ãodevamserponderadosemrelac¸ãoaosbenefícios
potenciaisdoprocedimento,jáqueonúmerodeestudosem
pronto-socorropediátricoémuitoreduzido.
Ao fazer o examefísico, deve-se ter atenc¸ão especial
àsanormalidadescardíacas,pulmonares,renais,hepáticas
e genéticas, que possam alterar a resposta esperada da
crianc¸aàsmedicac¸õesanalgésicas e sedativas.31---34 Alguns
autores evidenciaram um risco maior de eventos
adver-sos associado à sedac¸ão de pacientes com comorbidades
(ASA>1).32---34Oexamedasviasaéreasdevesercriterioso,
combusca ativade características queaumentem o risco
deobstruc¸ãodavia aérea duranteo procedimento,como
micrognatia,macroglossia,hipertrofiasignificantede
amíg-dalas,aberturalimitadadeviaaérea,obesidadeextrema,
pescoc¸ocurto,secrec¸ãoexcessivaoudiminuic¸ãodos
refle-xosprotetoresdasviasaéreas.11Algumasdoenc¸asgenéticas
e congênitas que cursam com malformac¸ões craniofaciais
necessitamdeumaabordagemmaiscautelosadevidoàvia
aéreadifícil.35(tabela6)
Emumestudoretrospectivocom11.219crianc¸as
subme-tidas a procedimentos sob anestesia geral com intubac¸ão
traqueal,a laringoscopia foi considerada difícil em 1,35%
Tabela6 Doenc¸asgenéticasecongênitasassociadasàvia aéreadifícil
Fendalabialepalatine Trissomiadocromossomo21 Fibrodisplasiaossificanteprogressiva Mucopolissacardiose
Malformac¸õesvasculares SíndromedePierreRobin
SíndromedeCrouzon(disostosecraniofacial)
SíndromedeTreacher-Collins(disostosemandibulofacial) SíndromedeGoldenhar(microssomiahemifacial) SíndromedeKlippel-Feil
SíndromedeFreeman-Sheldon(displasiacranio-carpo-tarsal)
Fonte:Butleretal.31
dos eventos,com taxa maisalta em crianc¸as menores de
umanoquandocomparadascomasmaioresdeumano,com
incidênciade4,7%e0,7%,respectivamente.Foiidentificado
aindaummaiorriscodelaringoscopiadifícilempacientes
classificados como ASA III e IV, com IMC (índice de massa
corpórea) baixo, submetidos a cirurgias na cavidadeoral,
maxilofacialecardíacas.36Estudosemelhanteanalisouuma
coortede102.305casosdepacientesadultossubmetidosà
anestesiageraleencontrouumaincidênciadelaringoscopia
difícilde4,9%,trêsvezesadapopulac¸ãopediátricageral.37
Ossinaisvitaisdopacientedevemserregistradosantes
do início da sedac¸ão, após cada dose de medicac¸ão, em
intervalos regulares duranteo procedimento,ao término,
durante a fasede recuperac¸ão e por ocasiãoda alta.11 A
AcademiaAmericanadePediatria (AAP) recomendaque o
registro dos sinais vitais seja feitoa cada 10 minutosem
pacientessubmetidos àsedac¸ão moderadae acada cinco
minutosnasedac¸ãoprofunda.38
Comexclusãodaasedac¸ãomínima,naqualaobservac¸ão
doníveldeconsciênciaésuficiente,amonitorac¸ãodo
paci-ente deve ser contínua e dispor de oxímetro de pulso,
monitorcardíaco,respiratórioedepressãoarterial.38A
cap-nografia podeserusada emassociac¸ãocomooxímetrode
pulso,temacapacidadededetectarapneiaantesdesse,é
recomendadanasedac¸ãomoderadaeobrigatórianasedac¸ão
profunda.11,27,38
Uma metanálise de 2011, baseada em estudos com
populac¸ãoadultasubmetidaàsedac¸ãoparaprocedimentos,
identificou umaprobabilidade17,6 vezesmaiorde
detec-tardepressãorespiratóriaquandohouvemonitorac¸ãocom
capnografia.39 Langhan et al. randomizaram 154 crianc¸as
submetidas à sedac¸ão no departamento de emergência e
verificaram que pacientes monitorizados com
capnogra-fia tiveram intervenc¸ões mais precoces em episódios de
hipoventilac¸ão, oque levoua menornúmerodeepisódios
de queda dasaturac¸ão de oxigênio em relac¸ão ao grupo
controle.40
Cuidadoespecial devesertomado aocobrira facee o
tronco da crianc¸a, já que a observac¸ão dacolorac¸ão das
mucosasedomovimentodacaixatorácicaficaprejudicada.
Em outras situac¸ões deobservac¸ão prejudicada, como na
ressonânciamagnética(RM),deve-seusarequipamentode
monitorac¸ão nãoinvasivacontínua(monitor cardíaco,
oxí-metro, capnografia).Além defontes e viasadequadas de
Tabela7 Etapasparasedac¸ãoeanalgesia
Anamnese Examefísico Monitorac¸ão Critériosdealta
Sinaisesintomas dealergia Medicac¸ão Passadomédico Líquidosesólidos Eventos
•Viaaéreasuperior: aberturadaboca, tamanhodamandíbula •Flexãodopescoc¸o: habilidadedeencostaro queixonotórax(avaliar limitac¸ão),nãoaplicável paravítimascom potencialdetraumada colunaespinhal •Auscultarespiratória •Auscultacardíaca
•Perfusãodistal:pulso, temperaturadapele, perfusãocapilar
•Frequênciacardíacae trac¸adode
eletrocardiograma •Frequênciarespiratória •PressãoArterial •Oximetriadepulso
•Níveldeconsciência •Escaladedor
•Capnografia(sedac¸ão moderadaeprofunda)
•Viaaérea,sinaisvitais eoximetriadepulo estáveisedevoltaao níveldebase
•Capazdeobedecera comandosapropriados paraidade
•Hidratadoetolerando ingestaoraldefluidos •Pacientedespertávele noseunívelbasalde capacidadeverbal •Pacienteconsegue sentarsemajuda(se apropriadoparaidade)
terà disposic¸ão umcarrinho deemergênciacom desfibri-lador,drogasderessuscitac¸ão,antídotoseequipamentode viaaéreadifícil.11
É essencial apresenc¸a deumprofissionaltreinadoque
saibareconhecerquandohácomprometimentodaviaaérea
e intervir a fim de providenciar apoio ventilatório.41 A
AAPrecomendaqueestejampresentesumprofissionalpara
monitorac¸ão do paciente e outro com treinamento em
manejoesucc¸ãodeviasaéreas,ventilac¸ãobolsa-máscara,
acessovasculareressuscitac¸ãocardiopulmonar,amboscom
treinamento em apoio avanc¸ado de vida em pediatria.38
EstudodoPediatricSedationResearchConsortiumanalisou
dadosde131.751casosdesedac¸ãodepacientespediátricos
paraprocedimentosemhospitaisdosEstadosUnidose
obser-vouquenãohouvediferenc¸aestatísticanastaxasdeeventos
adversosgraves quandoa sedac¸ãofoi feitapordiferentes
especialistas.42 Otreinamentodos profissionais envolvidos
comessetipo depráticaé importante parareduzir
even-tos adversos e promover melhor conforto e seguranc¸a ao
paciente,podeserefetuadoemmoldestradicionaisoupor
simulac¸ões.43-47Umdosperíodosdemaiorriscorelacionado
àsedac¸ãoé afasede recuperac¸ão. Assim,amonitorac¸ão
duranteesseperíodoéobrigatória.Opaciente estará
ele-gível para alta seacordar facilmente, falar e sentar sem
ajuda, ser capaz de seguir comandos apropriados para a
idade,estar hidratado, comafunc¸ãocardiovascular
está-veleasviasaéreaspérvias.Paracrianc¸asmuitojovensou
comalgumadesordemcognitivanasquaishádificuldadede
interac¸ão,oretornoaonívelderesponsividadepré-sedac¸ão
deve ser almejado.38 O tempode recuperac¸ão do estado
de base variacom a drogae a dose usadas,mas a
maio-riadospacientesapresentacondic¸õesdereceberaltaapós
1-2 horas. É recomendável que os pacientes não sejam
submetidos a atividades que requeiram concentrac¸ão ou
habilidademotoranasprimeirashorasapósrecuperac¸ãoda
sedac¸ão. Os cuidadores devem ser orientados a reportar
qualquereventoadversoqueocorranasprimeiras24horas
apósaalta.41
Protocolosdesedac¸ãoeanalgesianopronto-socorrosão
essenciais. A implantac¸ão de um protocolo específico de
sedac¸ão para procedimento em um hospital terciário do
Canadáreduziude49para19minutosotempomédioentre
aadministrac¸ãodosedativoeinterrupc¸ãodamonitorac¸ão
dopaciente,liberourecursosimportantesemum
departa-mentodeemergênciacomdemandaalta48 (tabela7).
Arsenal
terapêutico
A escolha da medicac¸ão usada durante o processo de sedac¸ão e analgesia develevar em contacritérios relaci-onadosaoprocedimentoaoqualopacienteserásubmetido, bemcomocritériosrelacionadosaoquadrodebasee comor-bidades.Atabela8apresentaumasugestãodemedicac¸ões
para diferentes tipos de procedimento. A seguir, serão
descritas as principais drogas usadas no pronto-socorro
pediátrico.Atabela9,nofimdocapítulo,resumeas
dife-rentescaracterísticasdecadadroga.
Benzodiazepínicos
Osbenzodiazepínicossãoagentessedativoshipnóticos.Seu mecanismodeac¸ãosedáatravésdeefeitoinibitóriono sis-temanervosocentral(SNC).Ligam-seareceptoresdoácido gama-aminobutírico (Gaba) pós-sinápticos e aumentam a permeabilidadeaíonscloro,ocasionamhiperpolarizac¸ãoe estabilizac¸ãodamembrananeuronal.Suametabolizac¸ãoé hepáticaeaeliminac¸ãoérenal.Seusefeitosfarmacológicos sãosedac¸ão,hipnose,reduc¸ãodeansiedade,amnésia, rela-xamentomusculareanticonvulsivante.Essegruponãotem efeitoanalgésico,deveserassociadoaoutrosagentes,como opioides,se forem usados em procedimentos dolorosos.49
Asduasprincipaisdrogasdogrupousadasparasedac¸ãoem
procedimentossãoodiazepameomidazolam.
Odiazepamfoiamplamenteusadoparasedac¸ão,porém
pode causar sedac¸ões prolongas por ter meia vida longa
e variável.Seu uso tem sido substituído pelo midazolam,
desde que esse chegou ao mercado, devido à
variabili-dadederotasdeadministrac¸ãoeàmenordurac¸ão.1Wright
etal. em estudo prospectivo multicêntrico randomizado,
compararamdiazepam emidazolanpara sedac¸ãoem
Tabela8 Sedoanalgesiaparaprocedimentosempronto-socorro
Tipodeprocedimento Indicac¸ões Efeitodesejado Sugestão
Procedimentosnão invasivos
Tomografiacomputadorizada Controlemotor Medidasdeconforto
Midazolama
Dexmedetomidina Ecocardiograma
Eletroencefalograma Ultrassonografia
Procedimentos associadosador leveealtograude ansiedade
Trocadetraqueostomia Analgesia
Sedac¸ão Controlemotor Reduc¸ãoda ansiedade
Medidasde conforto Midazolamb
Cetamina Analgesiatópica oulocal Trocadegastrostomia
Procedimentosdentários Nasofibroscopia
Punc¸ãovenosaperiférica Sutura
Punc¸ãolombar
Procedimentos associadosaalto níveldedor,alto graudeansiedade ouambos
Drenagemdeabscesso Sedac¸ão
Analgesia Controlemotor Reduc¸ãoda ansiedade Amnésia
Fentanil
Midazolam+Fentanil Cetamina
Cetamina+Propofol Propofol+Fentanil Morfina
Artrocentese
Aspirac¸ãodemedulaóssea Punc¸ãopericárdica Cardioversão
Punc¸ãovenosacentral Debridamentodequeimaduras Reduc¸ãodefraturas
Reduc¸ãodehérnia Reduc¸ãodeparafimose Toracocentese Drenagemtorácica Paracentese
Examefísicodevítimasdeviolênciasexual
aMidazolamparaEEGnãoéumaboaopc¸ão.
b Considerarassociac¸ãocomanalgésicosadependerdoprocedimento.
quepacientesquereceberamomidazolamobtiverammaior graudesedac¸ãoprecoce,maiorescore em90 minutosna escaladealerta,menornecessidadedenovadosedurante oprocedimentoemenosdorduranteainfusão.50
Midazolam
Midazolaméosedativointravenosomaisusadono departa-mentodeemergênciaparaadultose crianc¸as. Ilkhanipour etal. conduziramumapesquisa em80 programasde resi-dência de emergência nos EUA e encontraram 82% das instituic¸õesqueusavamomidazolamcomodrogadeescolha parasedac¸ãodepacientespediátricosnodepartamentode emergência.51EstudoconduzidonoBrasilporSukysetal.em
umpronto-socorro pediátrico constatou que o midazolam
foio sedativo deescolha em 80% doseventos de
sequên-ciarápidasdeintubac¸ão.52 Ajustificativaparatalfatoéo
rápidoiníciodeac¸ão,acurtadurac¸ão,amnésiaanterógrada
egrandevariedadedeviasdeadministrac¸ão.
Omidazolamémetabolizadopelocitocromop450,
por-tantooefeitodeprimeirapassagemdeveserconsiderado
como dependente da via de administrac¸ão. Além disso,
sua metabolizac¸ão pode ser comprometida na presenc¸a
de processos inflamatórios, hipoxemia ou uso de outras
drogasmetabolizadas pelamesma via. Temalta afinidade
proteica (97%). Assim,na presenc¸a deoutras medicac¸ões
com a mesma característica,há aumento da frac¸ão livre
de midazolam circulante. Sua eliminac¸ão é 80% por via
renal.49Devidoaessascaracterísticasfarmacológicas,deve
seradministradocomcautelaem pacienteshepatopatase
nefropatas.Ameia-vidadomidazolamtambémpodeestar
aumentada em neonatos, devidoà imaturidadedafunc¸ão
renalehepática.53
Podeserusadonasviasoral(VO),retal(VR),intranasal
(IN),intramuscular(IM)eintravenosa(IV).Aapresentac¸ãoIV
(5mg/ml)podeserusadaemqualquerviadeadministrac¸ão,
porémtemefeitoirritativonasmucosas.54 Aapresentac¸ão
oraltemmenorconcentrac¸ão(2mg/ml),émaispalatável,o
queresultaem melhoraceitac¸ãopelospacientes,segundo
opinião de especialistas.55 Smith et al., em estudo
ran-domizado com 77 pacientes pediátricos, observou menor
desconforto quando lidocaína 4% atomizada IN foi usada
como pré-medicac¸ão.56 Chiaretti et al., em estudo com
46crianc¸assubmetidasasedac¸ãoparaprocedimentosnão
dolorosos,nãoencontraramdesconfortooudorrelacionados
aousodemidazolamINquandoemassociac¸ãocomlidocaína
spraycomopré-medicac¸ão.57
Osprincipais efeitoscolaterais sãohipotensão,
depres-são respiratória e efeitoparadoxal. O midazolam reduz a
resistênciavascularperiféricaeaac¸ãodosistemanervoso
simpático,oquediminuiodébitocardíaco,comimplicac¸ão
principalmente em pacientes hipovolêmicos ou naqueles
com cardiopatiascianogênicas. Adepressão respiratóriaé
dose-dependente.Nousocombinadocomopioides,hámaior
riscodehipotensãoedepressãorespiratória.Poroutrolado,
Tabela9 Característicasfarmacológicasdasdrogasusadasemsedac¸ãoeanalgesia
Droga Efeitos Efeitocolateral Indicac¸ões Dose Iníciodeac¸ão Durac¸ãoda
ac¸ão
Sedativo-hipnóticas
Midazolam Sedac¸ão, controlemotor, reduc¸ãode ansiedade,sem efeito
analgésico
Hipotensão, depressão respiratória, efeito paradoxal
Procedimentos querequerem sedac¸ão, Reduc¸ãoda ansiedadeou amnésia
IV(idade6 meses-5anos): inicial0,05-0.1 mg/kg, máximode0,6 mg/kg IV(6-12anos): inicial 0,025-0,05 mg/kg,máximo de0,4mg/kg IM:0,1-0,15 mg/kg VO:0,5-0,75 mg/kg IN:0,2-0,5 mg/kg VR:0,25-0,5 mg/kg
2-3min
2-3min
10-20min 15-30min 10-15min 10-30min
45-60min
45-60min
60-120min 60-90min 60min 60-90min
Diazepam Sedac¸ão,
controlemotor, reduc¸ãode ansiedade,sem efeito
analgésico
Hipotensão, depressão respiratória, efeito paradoxal
Poucousado devidoàmeia vidalonga
IV:inicial 0,05-0,1 mg/kg,Max 0,25mg/kg
2-3min 45-60min
Propofol Sedac¸ãorápida ecurta
Podecausar doràinfusão, hipotensão, apneiae bradicardia
Procedimentos decurta durac¸ão, associadosou nãoa analgésicos
IV:1-2mg/kg, poderepetir 0,5mg/kga cada3-5 minutos
1min 5-15min
Etomidato Sedac¸ãorápida ecurta
Podecausar dorlocal, mioclônus, supressão adrenal transitória
Procedimentos decurta durac¸ão, associadosou nãoa analgésicos
IV:0,2-0,3 mg/kg
30-60s 5-15min
Dexmedetomidina Sedac¸ãocom manutenc¸ãodo drive
respiratório Nãoaltera trac¸adodoEEG Usoofflabel
napediatria
Podecausar arritmia, hipotensãoe hipertensão
Procedimentos deimagem(TC eRNM), endoscopia, EEG
IV:2mcg/kg IN/Mucosal oral:1-3 mcg/kg IM:1-4,5 mcg/kg Oral:5mcg/kg
5-10min 60-120min
Analgésicos
Fentanil Analgesia Bradicardia,
rigidez torácica, depressão respiratória
Procedimentos comdor moderadaa severa
IV:
1,0g/kg/dose, podeser repetidoacada 3min
IN:
1,5g/kg/dose
2-3min
2-5min
30-60min
Tabela9(Continuação)
Droga Efeitos Efeitocolateral Indicac¸ões Dose Iníciodeac¸ão Durac¸ãoda
ac¸ão
Morfina Analgesia Liberac¸ãode histamina, hipotensão, náuseas, reduc¸ãoda motilidade gastrointestinal
Procedimentos comdor moderadaa severa
IV:inicial 0,05-0,15 mg/kg,pode serrepetidaa cada5min
5-10min 30-60min
Cetamina Agende dissociativo com propriedades analgésicase sedativas
Laringoespasmo, hipersalivac¸ão, reac¸õesde emergência, vômitos
Procedimentos dolorososde curtadurac¸ão ouquandoa amnésiaé desejada
IV:1-2mg/kg, poderepetir 0,5-1mg/kga cada5-10 minutos IM:2-5mg/kg poderepetir 2-4mg/kgapós 10minutos IN:1-9mg/kg
IV:1min IM:3-5min
EV:15min (dissociac¸ão), 60min (recuperac¸ão) IM:15-30min (dissociac¸ão), 90-150 (recuperac¸ão)
Antídotos
Flumazenil Reversorde benzodiazepí-nicos
Aumentoda pressão intracraniana, reduc¸ãodo limiar convulsivo
Reversãode efeitos indesejados
IV:0,02 mg/kg/dose, podeser repetidoacada minatéo máximode1 mg
1-2min 30-60min
Naloxone Reversorde opioides
Náuseas, ansiedade, estimulac¸ão simpática, hipertensão, taquicardia, edema pulmonar, retornodador
Reversãode efeitos indesejados
IVouIM:0,1 mg/kg/dose, máximode2 mg/dose;pode serrepetidoa cada2minse necessárioa
IV:2min IM:10-15min
IV:20-40min IM:60-90min
IM,intramuscular;IN,intranasal;IV,intravenoso;VO,viaoral;VR,viaretal. aAdoseparareversãoparcialémenor:0,01-0,03mg/Kg.
Flumazenil
Oflumazeniléumantagonistadebenzodiazepínicosdeac¸ão central,a administrac¸ão é exclusivamente intravenosa.A reversão dosefeitos dos benzodiazepínicosé contrária ao seu aparecimento durante a sedac¸ão, ou seja, pequenas dosesdomidazolamsãonecessáriasparagerarefeito ansi-olítico, ao passo que doses mais altas do flumazenil são necessáriasparareverteresseefeito.Poroutrolado,altas dosesdo midazolam são necessárias para induzir sedac¸ão profunda,enquantopequenasdosesdoflumazenilrevertem esse efeito. Os efeitos colaterais são elevac¸ão da pres-são intracraniana e diminuic¸ão do limiar convulsivo, por isso deve ser usado com cautela em pacientes que usem medicac¸õesque podeminduzir convulsão (antidepressivos tricíclicos,cocaína,lítio,metilxantinas,isoniazida, inibido-resdamonoaminaoxidase,bupropiona,teofilina).59
Opioides
Os opioides modulam a percepc¸ão cortical da dor. Agem atravésdaligac¸ãoareceptores,␦ecentraise periféri-cos,causamhiperpolarizac¸ãocelular,diminuemaliberac¸ão deneurotransmissores. Suaprincipalindicac¸ão é para alí-viodadormoderadaagrave.12,13 Morfinaefentanilsãoos
opioidesmaisusadosnapráticaclínica.
Morfina
graudeanalgesia.60,61Estáindicadaemprocedimentosem
quesedesejamanteranalgesiapormaistempo,como,por
exemplo,nafixac¸ãodefraturas.Barcelosetal.compararam
morfina(0,1mg/Kg)ecetamina(2mg/Kg),ambas
associa-dasao midazolan(0,2 mg/Kg), paraanalgesiana reduc¸ão
defraturasem25crianc¸asemumdepartamentode
emer-gênciaenãoencontraramdiferenc¸aestatísticacomrelac¸ão
à taxa defalha, ao tempo deinício doprocedimento,ao
tempodepermanêncianohospital,àsescalasdedorouà
taxadesatisfac¸ãodepaiseortopedistas.62Outrouso
recor-rentenapráticaclínicaénoalíviodadorintensaagudaou
crônica,comonopacientecomdoenc¸afalciforme.63
Ametabolizac¸ãodamorfinaéhepáticaeextra-hepática,
os metabólitos são excretados na urina. Em pacientes
menores de seis meses,os mecanismosde metabolizac¸ão
estãoimaturoseháevidênciasdedepurac¸ãodiminuídaem
crianc¸ascominstabilidadecardiovascular.61,64McRorieetal.
observaramqueascrianc¸asquereceberammorfinaIVapós
cirurgiacardíacaatingiamosvaloresdedepurac¸ãoda
mor-finaadultosaosseismeses.65 Em outroestudo,Lynnetal.
identificaramvaloresdedepurac¸ãodemorfinadeadultonos
lactentespor volta deum atrês meses.66 Avariabilidade
dedurac¸ãodemorfinaé alta,o quetornadifícilprever a
durac¸ãodosefeitosdamorfina.
A morfina estimula a liberac¸ão de quantidades
sig-nificativas de histamina e inibe respostas simpáticas
compensatórias.Esseefeitopodecausarbroncoconstric¸ãoe
serdeletérioemasmáticos.Avasodilatac¸ãoproduzidapela
histaminapoderesultaremhipotensão,especialmentecom
aadministrac¸ãoeminfusãorápida.67
Efeitoscolateraisgastrointestinaisimportantestambém
sãoobservadoscomousodemorfina,comonáusease
vômi-tosquepodemocorrerematé40%dospacientes,efeitoque
tendeadiminuircomdosesrepetidasdamedicac¸ão.Outro
efeito,queécomumatodososopioides,é oaumentodo
tônuseareduc¸ãodamotilidadegastrointestinal.67
A descontinuac¸ão da infusão de morfina está
associ-ada a fenômenos de abstinência. Os sinais e sintomas
incluemdilatac¸ãopupilar,lacrimejamento,sudorese,
arre-piosna pele,hipertensão,febre, vômitos,dorabdominal,
diarreia, dores musculares e articulares e alterac¸ões
comportamentais.68
Fentanil
Ofentanil éumopioide sintéticocom cercade100 vezes a potência analgésica da morfina. É altamente lipossolú-vel,oqueexplicaseurápidoiníciodeac¸ão.Temmeia-vida de2-4horas na administrac¸ão intermitentee de21horas após a infusão contínua prolongada. Essa diferenc¸a acon-tecedevidoàsaturac¸ãodosreceptoresopiáceosnostecidos periféricoslipofílicos.69,70
Ometabolismodofentanilocorrequaseexclusivamente
nofígado,nãotemmetabólitos ativose pequenafrac¸ãoé
excretadainalteradanaurina.Lactentesecrianc¸asjovens
têm uma maior depurac¸ão do que crianc¸as mais velhas
e adultos, que muitas vezes exigem doses mais
frequen-tes. Singletonetal. avaliarama concentrac¸ão plasmática
de fentanil em três grupos etários e encontraram uma
concentrac¸ãoplasmáticamaiordefentanilnosadultosem
relac¸ão àscrianc¸as e umaconcentrac¸ão menor ainda nos
lactentes.71
Algumaspropriedadesdofentaniltêmimplicac¸ãoclínica,
porexemploasalterac¸õesdopHnosanguepodemalterar
suaionizac¸ãoedistribuic¸ãoentreoplasmaeSNCe
pacien-tescomacidosepodemterumaumentodafrac¸ãolivrede
fentanil,oqueoscolocaemmaiorriscodetoxicidade.72
Estudos têm demonstrado que o fentanil administrado
porviasopcionaiséeficienteparaalíviodador.Mineretal.,
emestudo clínicorandomizadofeitocom 41crianc¸as que
receberam1,5mcg/KgdefentanilIVou3mcg/Kgde
fenta-nilnebulizador,mostraramresultadosemelhantenoescore
demelhoriadador.73 Borland etal., emestudo que
com-parou fentanil IN na dose de 1,7 mcg/Kg com morfina IV
nadosede0,1mg/Kg,demonstrarammelhoriasemelhante
nosescoresdedornosdoisgruposdepacientespediátricos
submetidosareduc¸ãodefraturas.74Resultadossemelhantes
foramalcanc¸adosporYoungetal.,quecompararam
fenta-nil intranasal(1 mcg/Kg) com morfina IM (0,2 mg/Kg) na
reduc¸ãodefraturasempacientespediátricos,atolerância
àadministrac¸ãofoimelhornogrupodofentanilIN.75
O fentanil pode causar comprometimento
hemodinâ-micoatravésdareduc¸ãododébitocardíacoinduzidopela
bradicardia.58 Um efeito adverso amplamente descrito,
emborararo,éarigidezdaparedetorácica,queestá
asso-ciadacomdoseselevadas,acimade5mcg/kgadministradas
embólus.60
Depressão respiratória é efeito colateral presente,
comum a todos os opioides, e está relacionada à dose
empregada. A incidência de depressão respiratória é
sig-nificativamente maior quando os opioides são usados em
combinac¸ãocombenzodiazepínicos.Robacketal.
analisa-ramaocorrênciadeefeitos colateraisem2.500pacientes
submetidosasedac¸ãoeanalgesiaemumdepartamentode
emergênciapediátricanosEUAeencontraramtaxade
even-tosadversosrespiratóriosde19,3%quandohaviaassociac¸ão
demidazolam efentanil ede5,8%quandomidazolam era
administradoisoladamente.59,76
Asvantagenspotenciaisdofentanilemrelac¸ãoàmorfina
são:iníciodeac¸ão maisrápido,meia-vida maiscurtae o
fatodenãocausarliberac¸ãodehistamina,apresentabaixa
incidênciadenáuseas,vômitosepruridogeneralizado.Além
disso,nãoháreac¸ãocruzadacomaalergiaamorfina.77
Naloxone
Onaloxone é umantagonistado receptordeopioides. As viasdeadministrac¸ãomaisusadassãointravenosae intra-muscular,porém tambémpodeseradministradopelasvias subcutânea,sublingualeendotraqueal.Adosagemvariade acordocomoefeitodesejado,ouseja,reduc¸ãoparcialdo efeitodosopioide(0,01-0,03mg/Kg)oureversãocompleta (0,1-2 mg/Kg). Após administrac¸ão observa-se retorno da respirac¸ãoem 1-2min, podehavertaquipneiatransitória. Asdosespodemserrepetidasacadadois minutos,caso o efeitoesperadonãosejaobtido,ouareversão tenhasido transitória,jáqueameia-vidadonaloxoneémenordoque adosopioides.78
Efeitos colaterais possíveis são náuseas, ansiedade,
estimulac¸ão simpática, hipertensão, taquicardia, edema
reduziranáuseacausadapelosopioides.Metanálise
condu-zidaporBarrons e Woodsconcluiu que ouso donaloxone
reduzaocorrênciadenáuseapós-operatória,semaumentar
significativamenteanecessidadededosesextrasdeopioides
esemaumentodosescoresdedor.Noentanto,nãohouve
diminuic¸ãodaocorrênciadevômitos.79
Cetamina
Acetaminaéumagenteanestésicodissociativoqueatuano receptordoN-metil-D-aspartato-glutamato,desconectaos sistemaslímbico e talamocortical,dissocia osistema ner-voso central de estímulos externos. O estado cataléptico permiteumaanalgesia potente,sedac¸ão eamnésia, man-témapatênciadasviasaéreas,seusestímulosprotetorese aestabilidadecardiovascular.10
É amplamente usada em procedimentos dolorosos de
curtadurac¸ão ounaquelesem que aamnésia édesejada,
comoparaexamefísicodepacientesvítimasdeabuso.80Não
érecomendadaparasedac¸ãoparatomografia
computadori-zada(TC)decrânioouRM,poisoestadodissociativopode
produzirmovimentosinadequados eresultarem pior
qua-lidadedaimagem. Temmetabolismo hepático e excrec¸ão
predominantementeurinária(91%).10
Étipicamenteadministradaporviaintravenosaou
intra-muscular,podeaindaseradministradapelasviasintranasal
e oral. A via IV permite uma recuperac¸ão mais rápida e
menortempoatéaalta; enquantoa viaIM éumpreditor
independentedeêmese.81,82Emumestudorandomizado,a
administrac¸ãodedosesmaioresdecetamina(1,5e2mg/kg)
emcomparac¸ãocomumadosemenor(1mg/kg)diminuiua
necessidadedenovasdosesparaatingirsedac¸ãoadequada
(2,9%e5%contra16%),semaumentodosriscosdeefeitos
adversos(14,3%e10%contra10%)oudadurac¸ãodasedac¸ão
emminutos(24,5mine23mincontra23min).83
Acetaminapodecausarlaringoespasmoeapneia
transi-tórios,hipersalivac¸ão,vômitose agitac¸ãona recuperac¸ão.
Inibearecaptac¸ãodecatecolaminas,resultaemefeito
sim-patomiméticoqueresultaemaumentodapressãoarterial,
frequênciacardíacaedébitocardíaco.Umestudo
prospec-tivocom 11 pacientes adultos com cardiopatia isquêmica
demonstrou reduc¸ão da func¸ão sistólica e diastólica do
ventrículoesquerdo.84Areduc¸ãodapressãosistólica
secun-dáriaàdiminuic¸ãodafrac¸ãodeejec¸ãoapósacetaminafoi
demonstradaem umpequenogrupodepacientesna faixa
etáriapediátrica.85Osefeitoscatecolaminérgicosmascaram
adepressãomiocárdica.Aindasãonecessáriosmaisestudos
paraesclarecer os efeitos hemodinâmicos provocadospor
essadroga.
Ofenômenodeemergênciapós-sedac¸ãocomcetamina,
raronapediatria,podemanifestar-seporchoro,sonhos
lúci-dos,alucinac¸õesemaisraramentepordelíriograve.Émais
comumem adolescentes, quando a droga é administrada
porviaintramuscularouemaltasdoses.86,87Nãohá
evidên-ciadequeainfusãodemidazolamcomo pré-medicac¸ãoà
cetaminareduzaaincidênciadefenômenosdeemergência.
Wathenetal.encontraramtaxassemelhantesdefenômeno
deemergência entreospacientespediátricosque
recebe-ramcetaminaisoladamente(7,1%)enosqueareceberam
emassociac¸ãoaomidazolam (6,2%).88 Outroestudo
publi-cadoporSherwinetal.tambémnãodemonstroubenefício
adicional do midazolam paraprevenc¸ãode fenômenos de
emergência.89
Acetaminaé contraindicadaempacientes menoresde
três meses pelos riscos de complicac¸ões de vias aéreas
e em pacientes esquizofrênicos pelo risco de estímulo
psicótico.90 Os fatores de risco para eventos adversos de
vias aéreas e respirac¸ão são dosesintravenosas elevadas,
idademenordedoisanosemaiorde13eacoadministrac¸ão
deanticolinérgicosebenzodiazepínicos.91 Ousoassociado
daatropinapodereduzirahipersalivac¸ão,porémnãoreduz
a frequência de eventos adversos.92 Dois estudos
rando-mizadosevidenciaram areduc¸ão dahipersalivac¸ão nouso
profilático da atropina, sem impacto positivo na taxa de
eventosadversos.93,94
Ouso dacetaminadeveserevitado em pacientes
car-diopatas,compatologiaspulmonaresativaseanomaliasdo
sistemanervosocentral.Atualmentenãohácontraindicac¸ão
ao seu uso em traumatismo cranioencefálico, pois nãose
observa o aumento do risco de hipertensão intracraniana
oucomplicac¸õesneurológicas,mesmonoscasosgraves.95---98
Revisão sistemática não evidenciou diferenc¸a significativa
dapressãodeperfusãocerebral,nodesfechoneurológico,
notempodepermanênciaemunidadedeterapiaintensiva
(UTI)ounamortalidadequandosecomparouousoda
ceta-minacomoutrossedativos.99Entretanto,aindapermanecea
contraindicac¸ãorelativaempacientescommassas
intracra-nianas,alterac¸ãoanatômicaintracranianaehidrocefalia.100
Propofol
Opropofoléumagentesedativohipnóticocompropriedades anestésicasdeac¸ãorápidaecurta,correspondeao2,6- dii-sopropilfenol,queexercesuaac¸ãohipnóticapelaativac¸ão doGaba,umneurotransmissorcentralinibitório.101,102Pode
ser usadoparaprocedimentos breves, associado ounão a
agentesanalgésicos,comofentanilecetamina.103,104
Paraprocedimentosmaisprolongados,comonasedac¸ão
paraRM,opropofolpodeserusadosobinfusãocontínua.105
Sebe et al. publicaram um estudo pediátrico prospectivo
com umacoorte de 200pacientes pediátricos submetidos
aexamesdeimagemnoqualousodopropofolfoimais
efi-caz doque odomidazolam com relac¸ão àefetividadeda
sedac¸ãoeaomenortempoderecuperac¸ão,semdiferenc¸a
estatísticanataxadeeventosadversosentreasdrogas.106
Estudosquecompararampropofol,pentobarbitale
dexme-detomidina nasedac¸ão paraRM tambémforamfavoráveis
àprimeiradroga.107---109Estudosdeimagemmaiscomplexos
edemoradospodemserfeitosdeformaeficazcominfusão
contínua,semaumentodotempoderecuperac¸ãooudorisco
deefeitosadversos.110
Ometabolismo dopropofolé hepático, aeliminac¸ãoé
bifásica (com umafase inicial aos 40 minutos e terminal
entre 4-7 horas) e a excrec¸ão é urinária em sua
maio-ria (88%). A administrac¸ão é exclusivamente intravenosa,
geralmente associada àdor durante ainfusão, efeito que
podeserreduzidocomopré-tratamentodaveiacom
lido-caína,ouseja,administrac¸ãodepequenasdosesdeopioide
oucetamina previamenteouinfusão em veias degrandes
calibres.111
Opropofoltemefeitoscardiovascularesdiversos,a
arterial pela diminuic¸ão do tônus simpático, mas
tam-bém por afetar a contratilidade miocárdica e o débito
cardíaco.113Essesefeitospodemserexacerbadosem
pacien-teshipovolêmicosoucomcardiopatiapreexistenteoucom
ouso concomitantedeoutrasdrogascardiodepressoras. A
administrac¸ãodebólusde20mL/kgdesorofisiológico0,9%
previamente àinfusão dopropofolnão reduziuo risco de
hipotensãoem pacientespediátricos em relac¸ão ao grupo
controle em umestudo randomizadopublicado por Jager
etal.114Adiminuic¸ãodaresistênciavascularsistêmicaque
adrogainduz podeserprejudicial empacientescom
car-diopatia congênita, entretanto a frequência cardíaca não
sofre variac¸ões significativas. A apneia e a obstruc¸ão de
vias aéreas é frequente, mesmo com doses habituais, já
que opropofol deprimeo SNC,podereduzira frequência
respiratóriaeosvolumespulmonares.115Oriscode
depres-são respiratória aumentaproporcionalmente à rapidez da
infusão,assimcomo orisco debradicardiae hipotensãoé
associadoadosesmaiores.116,117 Écontraindicadoem
paci-entescomalergiaaovo,sojaeseusderivados.118
Apesardosefeitosadversos,ousodopropofoléseguro
e eficazquandofeitocommonitoramentoadequado.
Mal-lory et al., em estudo retrospectivo que analisou 25.433
episódios de sedac¸ão com propofol, evidenciaram uma
taxa de eventosadversos graves, como obstruc¸ão de vias
aéreas,apneiaequedadesaturac¸ãodeoxigênio,em2,2%,
sem relato de morte associada a essa droga.104 Chiaretti
etal.revisaram36.156procedimentoseobtiveramtaxade
complicac¸õesequivalentesaindamenor,de0,75%.119
A síndrome da infusão do propofol é definida como
umabradicardia agudarefratária que progridepara
assis-tolia, acidose metabólica, rabdomiólise, hiperlipidemia e
esteatose hepática, é descrita em pacientes pediátricos
gravemente enfermos que fazem o uso contínuo dessa
medicac¸ãoportempoprolongado(>48h)eemdosesaltas
(>4mcg/kg/min).120
Ketofol
O uso da cetamina e propofol em associac¸ão, conhecido como ‘‘ketofol’’, tem setornado popular devido à possi-bilidade de contrabalancear osefeitos colaterais decada umadas medicac¸ões,potencializar asedac¸ão e aumentar a eficácia e a seguranc¸a.121 A cetamina mantém o drive
respiratório, evita a hipotensãoe a bradicardia, além de
proporcionar analgesia, já o propofol reduz a incidência
de náusea e vômitos, além de hipoteticamente prevenir
reac¸õesdeemergência.122
Quandocomparadocomopropofolcomodrogaúnica,o
usodoketofolempacientespediátricosresultouemmenos
eventos adversos respiratórios, hipotensão e bradicardia,
alémdemenornúmerodedosesadicionaisdadroga.123Uma
metanálise com 932 pacientes evidenciou menos eventos
adversos respiratórioscom o grupo doketofol comparado
com o do propofol (29% vs. 35,4%) sem diferenc¸a
signifi-cantena proporc¸ão deeventosadversos gerais(38,8% vs.
42,5%).124OutrametanálisedeJalilietal.demonstrouque
oketofolreduziusignificativamenteascomplicac¸ões
respi-ratóriasecardiovasculares(hipotensãoebradicardia).125
Aindanãoháconsensosobrequaladosedecadadroga
deve serusada quandoem combinac¸ão, sugere-se a dose
inicialde0,5 mg/kg depropofole 1 mg/kg decetamina.
Nãofoiobservadadiferenc¸anaqualidadedasedac¸ãoouno
perfildeseguranc¸aentremisturasnasproporc¸ões1:1e1:4
decetaminae propofolem adultos.126 Maisestudossobre
ousodoketofol empacientes pediátricossãonecessários
paraelucidarsuasvantagense desvantagenscomoagente
sedativo.127
Dexmedetomidina
Adexmedetomidina(DEX)éumagonistaalfa-2adrenérgico com ac¸ão nãomediada pelo Gaba,que promove sedac¸ão semdiminuic¸ãododrive respiratório.128 Apesardoseuuso
off-label na pediatria, seu uso tem aumentado para
pro-cedimentoscurtosetambémparasituac¸õesquedemandam
sedac¸ãoprolongada.129Podeserusadocomoagenteúnicoou
combinadocommidazolam,cetaminaouopioides.130,131No
departamentodeemergência,éprincipalmenteempregada
paraestudosdeimagem.132,133 Devidoàsuacaracterística
farmacológica única, a DEX é usada para induc¸ão de um
padrão de eletroencefalograma (EEG) similar ao do sono
natural.134,135Éumaopc¸ãoeficazaomidazolamnasedac¸ão
duranteendoscopiadigestivaalta,commelhorpotencialde
sedac¸ãoemenosefeitosadversos.136
Tem metabolismo hepático e excrec¸ão urinária (95%),
as vias de administrac¸ão são intravenosa, intranasal,
mucosa oral e oral gástrica, essa última de menor
biodisponibilidade.128 Podecausar hipotensão,bradicardia
e arritmia sinusal.130,137 Por suas características
farma-cológicas e suas aplicac¸ões clínicas, a dexmedetomidina
pareceserumaboaopc¸ãoaousodohidratodecloralnos
departamentosdeemergênciadepediatriaapósarecente
interrupc¸ãodousodessenopaís.
ApesardeseuusonãoserliberadopelaagênciaFoodAnd
DrugAdministrationparaapediatriapelafaltadedadosque
demonstrem seu perfil de seguranc¸a, estudos já
demons-traramquesetratadeumsedativoseguro,principalmente
nocontextodaUTIadultoepediátrica.138Constantinetal.
publicaramumametanálisede1994pacientes adultosem
UTI, evidenciaramuma reduc¸ão no tempode internac¸ão,
tempodeventilac¸ão mecânicae deocorrência dedelírio
em48horas,porémseobservouaumentodecasosde
bra-dicardia e hipotensão.139 Berkenbosch et al., em estudo
pediátricoprospectivo,demonstrarameficáciaeseguranc¸a
dadexmedetomidinaparaprocedimentosnãoinvasivos.140
Etomidato
Oetomidatoéumderivadoimidazólicousadocomoagente sedativo-hipnóticodeac¸ãoultrarrápidaqueseligaa recep-toresGabanosistemanervosocentral.Comumenteusadona sequênciarápidadeintubac¸ãoemcrianc¸as,podeser empre-gadoem procedimentos não dolorosos de curta durac¸ão, como TC de crânio, e em procedimentos dolorosos asso-ciados a uma droga analgésica. Tem pouca repercussão hemodinâmicaeosefeitosrespiratóriossãoraros.141,142
Trata-se de droga altamente lipofílica, com
metabo-lismohepáticoeexcrec¸ãourinária(75%).Temadministrac¸ão
exclusivamenteintravenosa, podehaverirritac¸ãonolocal
da infusão, é preferível usar em veias de maior calibre
(sem repercussão ao EEG), náusea, vômito, apneia e
hipoventilac¸ão.142,143DiLiddoetal.compararametomidato
e midazolam na sedac¸ão depacientes pediátricos
subme-tidos à reduc¸ão de fraturas e evidenciaram uma maior
proporc¸ão depacientesadequadamentesedados nogrupo
doetomidato(92%vs.36%)ecommenortempodeinduc¸ão
erecuperac¸ão.144
Como o etomidato inibe a enzima 11-beta-hidroxilase,
aqualparticipa daproduc¸ão dehormônios adrenais,uma
doseúnicapodesuprimirarespostainduzidapeloestresse
na produc¸ão de cortisol pode durar de 6-8 h.145,146 Dessa
forma,o uso dessa drogaem pacientes sépticos ou
criti-camente enfermos,ainda que em dose única, permanece
controverso.145 Poroutro lado,o usoem pacientes
saudá-veispareceserbemtolerado.147 Doisestudosprospectivos
randomizados em adultos nãodemonstraram aumento da
morbimortalidadeoudotempodepermanênciahospitalar
quandoumbólusdeetomidatofoiadministradona
sequên-ciarápidadeintubac¸ão.148
Conclusão
Procedimentos diagnósticos e terapêuticos dolorosos que frequentementeexigemacolaborac¸ãodopacientesão fre-quentesnapráticadaurgênciaeemergênciapediátrica.A indicac¸ãodaanalgesiae sedac¸ão parataisprocedimentos deveocorrerapós avaliac¸ão criteriosadopaciente, consi-derara finalidade, osriscose os benefícios associadosao procedimentoeaousodemedicac¸ões.Oempregode pro-tocolosparaessefimdeveorientaroprofissionalnaescolha da medicac¸ão, do material adequado e na avaliac¸ão dos critérios de alta e garantir, assim, a qualidade na assis-tência. Analgesia e sedac¸ão para procedimentos exigem treinamentodasequipesdesaúde,comvistasàseguranc¸a eefetividade.Estudostêmdemonstradoquaisasmelhores escolhasfarmacológicasparadeterminadosprocedimentos, levam-seem contaa idade e o estado de saúdede cada paciente,oquetornaasedoanalgesiaumapráticacadavez maiscomumemaisseguranopronto-socorropediátrico.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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