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Brazilian
Journal
of
OTORHINOLARYNGOLOGY
ARTIGO
ORIGINAL
Characteristics
of
419
patients
with
acquired
middle
ear
cholesteatoma
夽
Letícia
Petersen
Schmidt
Rosito
a,b,∗,
Maurício
Noschang
Lopes
da
Silva
a,b,
Fábio
André
Selaimen
a,
Yuri
Petermann
Jung
c,
Marcos
Guilherme
Tibes
Pauletti
c,
Larissa
Petermann
Jung
c,
Luiza
Alexi
Freitas
ce
Sady
Selaimen
da
Costa
daHospitaldeClínicasdePortoAlegre,PortoAlegre,RS,Brasil
bUniversidadeFederaldoRioGrandedoSul(UFRGS),PortoAlegre,RS,Brasil
cUniversidadeFederaldoRioGrandedoSul(UFRGS),FaculdadedeMedicina,PortoAlegre,RS,Brasil
dUniversidadeFederaldoRioGrandedoSul(UFRGS),FaculdadedeMedicina,DepartamentodeOftalmologiae
Otorrinolaringologia,PortoAlegre,RS,Brasil
Recebidoem12demaiode2015;aceitoem2defevereirode2016 DisponívelnaInternetem21defevereirode2017
KEYWORDS
Cholesteatoma; Middleear; Bilateral; Classification; Surgery
Abstract
Introduction:Cholesteatoma is a destructive lesion that can result in life-threatening complications. Typically,itpresents withhypoacusis andcontinuous otorrheaas symptoms. Becauseitisararedisease,therearefewstudiesinBrazildescribingthecharacteristicsof patientswiththedisease.
Objective:Thisstudy aimedtodeterminetheprevalenceofcholesteatomainpatientswith chronicotitismediaanddescribeclinical,audiologicalandsurgicalcharacteristicsofpatients with acquiredmiddleearcholesteatomatreated atareferralhospital inthepublic health system.
Methods:Cross-sectional andprospective cohortstudy,including1710patients withchronic otitismedia,treatedbetweenAugust2000andJune2015,withoutpriorsurgery.Detailed cli-nicalhistory,videotoscopy,andaudiometrywereperformed,inadditiontoreviewofmedical recordstosearchforsurgicaldata.Cholesteatomaswereclassifiedaccordingtotheirrouteof formation.
Results:Ofthepatientswithchronicotitismedia,419(24.5%)hadcholesteatoma;meanage of34.49years;53.5%femaleand63.8%adults.Bilateralcholesteatomawasobservedin17.1%. Anteriorepitympaniccholesteatomacorrespondedto1.9%;posteriorepitympanic,32.9%; pos-teriormesotympanic,33.7%;tworoutes,14.8%;andindeterminate,16.7%.Themeanair-bone
DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.02.013 夽
Comocitaresteartigo:RositoLP,daSilvaMN,SelaimenFA,JungYP,PaulettiMG,JungLP,etal.Characteristicsof419patientswith acquiredmiddleearcholesteatoma.BrazJOtorhinolaryngol.2017;83:126---31.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:leticiarosito@gmail.com(L.P.Rosito).
ArevisãoporparesédaresponsabilidadedaAssociac¸ãoBrasileiradeOtorrinolaringologiaeCirurgiaCérvico-Facial.
gap was29.84dBanddidnotdifferbetween routesofformation.Therewere no correlati-onsbetweengapsizeandpatientageordurationofsymptoms.Ofthesurgicalcases,16.8% underwentclosedtympanomastoidectomyand75.2%opentympanomastoidectomy.
Conclusion: Theprevalenceofcholesteatomainpatientswithchronicotitismediawas24.5% anditwasmore commoninadultsthaninchildren.Posteriormesotympaniccholesteatoma was more frequent,with nodifference inmeanair-bonegap between thedifferent routes offormation.Inpatientsundergoingsurgery,opentympanomastoidectomywastheprocedure mostfrequentlychosen.
© 2016 Associac¸˜ao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia C´ervico-Facial. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY license (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
PALAVRAS-CHAVE
Colesteatoma; Orelhamédia; Bilateral; Classificac¸ão; Cirurgia
Característicasde419pacientescomcolesteatomaadquiridodeorelhamédia
Resumo
Introduc¸ão: Colesteatomaéuma lesãodestrutivaquepodelevaracomplicac¸ões potencial-menteletais.Tipicamente,apresentahipoacusiaeotorreiacontínuacomosintomas.Porser uma doenc¸arara,existempoucosestudosnoBrasilquedescrevamascaracterísticasdestes pacientes.
Objetivo: Opresenteestudotevecomoobjetivos determinaraprevalênciadecolesteatoma entreospacientescomotitemédiacrônica(OMC)edescreverascaracterísticasclínicas, audi-ológicasecirúrgicasdospacientescomcolesteatomaadquiridodeorelhamédiaatendidosem umhospitaldereferênciadosistemapúblicodesaúde.
Método: Estudotransversaledecoorteprospectivo,incluindo1.710pacientescomOMC, aten-didosentreagostode2000ejunho de2015,semtratamentocirúrgicoprévio. Foramfeitas anamnesedetalhada,videotoscopiaeaudiometria,alémderevisãodeprontuáriosparabusca dedadoscirúrgicos.Oscolesteatomasforamclassificadosconformesuaviadeformac¸ão.
Resultados: Dospacientescomotitemédiacrônica,419(24,5%)apresentavamcolesteatoma. Médiade34,49anos;53,5%dosexofemininoe63,8%adultos.Colesteatomafoiobservado bila-teralmenteem17,1%.Osepitimpânicosanteriorescorresponderama1,9%;osepitimpânicos posteriores a32,9%;osmesotimpânicosposteriores a33,7%;duasviasa14,8%e indetermi-nadosa16,7%. A médiatritonaldos gapsaeroósseos foide 29,84dB enão diferiuentreos grupossegundoasviasdeformac¸ão.Nãoforamobservadascorrelac¸õesentretamanhodogap
eidadedopacienteoudurac¸ãodossintomas.Dospacientesoperados,16,8%foramsubmetidos atimpanomastoidectomiafechadae75,2%atimpanomastoidectomiaaberta.
Conclusão:Aprevalênciadecolesteatomaempacientescomotitemédiacrônicafoide24,5% e foimaisfrequente em adultos doqueem crianc¸as.Osmesotimpânicos posteriores foram maisfrequentes,nãofoiobservadadiferenc¸anamédiadosgapsaeroósseosentrediferentes viasdeformac¸ão.Nospacientessubmetidosacirurgia,atimpanomastoidectomiaabertafoio procedimentoescolhido.
© 2016 Associac¸˜ao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia C´ervico-Facial. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este ´e um artigo Open Access sob uma licenc¸a CC BY (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
Introduc
¸ão
Ocolesteatomaéconsideradoumalesãoepitelialbenigna, deexpansãogradualedestrutiva,queacometeafenda audi-tivaeestruturasadjacentes.1Oacúmuloepitelialeaerosão
óssea,característicasdadoenc¸a,tipicamenteresultamem otorreiacontínuaehipoacusia.Comaprogressãodo coles-teatoma,podehavertambémocomprometimentodaorelha interna2,3 edonervofacial, alémdecomplicac¸õesgraves,
comomeningiteeabscessocerebral.4
A suaincidência estimadana populac¸ão em geral é de 3,7-13,9/100.000.5,6 Essa incidência é menor em crianc¸as
(3/100.000)doque em adultos(9/100.000).7 Por ser uma
doenc¸apoucofrequente,estudosepidemiológicosaseu res-peito,especialmentenonossopaís,sãoescassos.Essafalta dedadosimpossibilita acomparac¸ãode estudosfeitos no Brasilcomosdemais,visto quenãosabemosserealmente setratadepopulac¸õessemelhantes.
Método
Estudo de transversal e de coorte prospectivo, incluindo 1.710pacientesconsecutivoscomOMC,atendidosdeagosto de2000 a junho de2015, noAmbulatório deOtite Média CrônicadoHospitaldeClínicasdePortoAlegre.
Ocritériodeinclusãoparaoseguimentofoiodiagnóstico de OMC com colesteatoma após análise das videotosco-pias.Oscritérios deexclusão foram:história dequalquer cirurgia otológica prévia, com excec¸ão de timpanotomia paracolocac¸ãodetubodeventilac¸ãoeimpossibilidadede limpezaadequadadas orelhase/ou devideotoscopiapara documentac¸ãoapropriada.
No momento da primeira avaliac¸ão, foi feita uma anamnesedetalhadaedirigida,bemcomoexame otorrino-laringológicocompleto.Apóslimpezacuidadosadasorelhas, foifeitavideotoscopiacomfibraóticadezerograue4mm (KarlStortz).Ambasasorelhasforamregistradas sequenci-almente,comosoftwareCyberlinkPowerdirector(versão7, 2008).Apósaanamneseeexamefísico,ospacientesforam submetidosaaudiometriatonal,comousodoaudiômetro
Interacoustic AD 27 com fones supraurais TDH-39,para a
determinac¸ãodoslimiaresdeviaaérea,via ósseae ogap
aeroósseo.Ogapfoicalculadoapartirdadiferenc¸aentrea viaaéreaeaviaóssea.Mascaramentocomruídodebanda largafoiusadoquandonecessário.Nascrianc¸aspequenas, foifeitaaudiometriacondicionadalúdicacomfones suprau-rais.Quandonecessário,aaudiometriaeraconcluídaapós duassessões,paraconfirmac¸ãodoslimiaresobtidos.Avia aérea,aviaósseaeogapforamdescritospormeiodamédia tritonal,calculadapelamédiadoslimiaresem500,1.000e 2.000Hz, que representam a área dereconhecimento de fala.
Asvideotoscopiasregistradasforamindependentemente revisadasduranteumareuniãoclínica.Paraaavaliac¸ãodas imagens, foramusados protocolos específicos de maneira sistemática,deacordocomasdefinic¸õesdescritasaseguir pelopesquisadorsênior.
Oscolesteatomasforamentão considerados,deacordo comclassificac¸ãomodificadadeJackler,8segundoasuavia
deformac¸ão,em:
1. Epitimpânico anterior:quandooriginadoanteriormente àcabec¸adomartelo.
2. Epitimpânico posterior: quando originado exclusiva-mentenaparsflaccida.
3. Mesotimpânico posterior: quando originado exclusiva-mentenoquadranteposterossuperiordaparstensa.
4. Epiemesotimpânicoposteriorouduasvias:quando pro-venientetantodaparsflaccidaquantodaparstensa. 5. Indeterminado: quando a via de formac¸ão do
coles-teatoma não pode ser determinada pela imagem de videotoscopia.
Foram considerados crianc¸as os pacientes abaixo de 18 anos, segundo os critérios da Organizac¸ão Mundial de Saúde.
Osprontuários, bem como asdescric¸õescirúrgicas dos pacientesquejáhaviamsidooperados,foramrevisados.
OGrupodePesquisaePós-Graduac¸ãodanossainstituic¸ão aprovou o projeto em seus aspectos éticos e científicos
(protocolon.◦14918).Todosospacientesincluídosnos
estu-dos assinaram previamenteum consentimentoinformado, autorizaram ouso deseusdadosdeforma anônimaneste estudocientífico.
Osdadosforamtabuladoseanalisadoscomoprograma SPSS Statistics Software(versão 20). Aanálise estatística foifeitacomostestesdeMann-Whitneyparaaverificac¸ão dediferenc¸aentreostemposdedurac¸ãodadoenc¸aecom otesteexatodeFisherparaadiferenc¸adeprevalênciade malformac¸õespalatinasentrecrianc¸ase adultos.Testede Anovafoiusadoparaacomparac¸ãodasmédiastritonaisdos
gapsentreasdiferentesviasde formac¸ãodos colesteato-mas.Ascorrelac¸õesforamfeitascomotestedeSpearman. Consideramosestatisticamente significativos osvaloresde
p<0,05.
Resultados
Dos1.710pacientescomOMCavaliadosnoestudo, observou--seapresenc¸adecolesteatomaem419(24,5%).Amédiade idade dospacientesfoide 34,49;desviopadrão(DP)19,8 e53,5%(sexofeminino).Pacientesdeetniabranca consti-tuíram86,5%dapopulac¸ãoestudadaenegros,5,9%.Adultos corresponderama63,8%.Ocolesteatomafoiidentificadona orelhadireitaem234pacientes(55,8%).
A prevalência de malformac¸ões de palato na nossa populac¸ão foi de 4,3%. Não foi observada diferenc¸a na prevalência de malformac¸ões palatinas quando compara-dos crianc¸as e adultos (3,4% vs. 4,9%, respectivamente;
p=0,59).
A média de tempo do início dos sintomas até nossa avaliac¸ãofoide13,73anos(DP=14,43).Nascrianc¸as,essa médiafoide6,39anos,commedianade6anos,nosadultos de17,63 ede12 anos,respectivamente.Houve diferenc¸a estatisticamentesignificativaentreosgrupos(p<0,001).
Aprevalênciadasdiferentesviasdeformac¸ãodos coles-teatomasnanossapopulac¸ãoestádemonstradanafigura1. Nãohouvediferenc¸aentreotempodedurac¸ãodossintomas eaviadeformac¸ão(p=0,28).
Naavaliac¸ãodaorelhacontralateral,apenas150(36,1%) eramnormais;em71(17,1%)delas,foiidentificado coleste-atoma.Ospacientescomalterac¸õesnaorelhacontralateral apresentaramtempodedurac¸ãodossintomasmaiordoque aquelescomorelhacontralateralnormal(médiasde14,99e 11,69,respectivamente;p=0,007).Nãohouvediferenc¸ana
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Epitimpânico anterior
Epitimpânico posterior
Mesotimpânico posterior
Duas vias Indeterminado
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Queixas Hipoacusia+otorréia+otalgia
Otorréia+otalgia Otalgia Sem queixas
Hipoacusia+otorréia Otorréia
Hipoacusia
Figura2 Frequênciadasprincipaisqueixasdospacientescom colesteatomanomomentodaprimeiraavaliac¸ão.
50% 45%
40%
35%
30%
25% 20%
15%
10%
5%
0%
Gap até 20 dB Entre 20 e 40 dB Major que 40 dB
Figura3 Prevalênciadostamanhosdasdiferenc¸asaeroósseas namédiatritonal.
prevalênciadecolesteatomanaorelhacontralateralentre crianc¸as e adultos(p=0,20)e entrepacientescom e sem malformac¸ãodepalato(p=0,19).
Asprincipaisqueixasdospacientesnomomentoda pri-meira avaliac¸ão no nosso servic¸o estão demonstradas na
figura 2. Hipoacusia, associada ou não a otorreia, foi a queixaprincipalde84,4%dapopulac¸ãoestudadaefoi obser-vadaotorreiaem87%doscasos.Nãoobservamosdiferenc¸a quantoàqueixaprincipalquandocomparamosos colestea-tomasclassificadospelasuaviadeformac¸ão(p=0,27).
Dos pacientes avaliados, 92,41% fizeram audiometria. Quanto aoslimiaresde via ósseaede via aérea,a média tritonalfoi de17,08 (DP)16,16 dBe46,35 (DP)22,34 dB, respectivamente.Quantoaotamanhodosgaps,amédia tri-tonalfoide29,84(DP)13,61.Aprevalênciadostamanhos dos gaps aeroósseos na média tritonal está demonstrada na figura 3. Não foram observadas correlac¸ões entre o tamanho do gap e a idade do paciente no momento da avaliac¸ão(R=0,03;p=0,55)eotempodedurac¸ãodos sinto-mas(R=0,08;p=0,13).Nãoobservamosdiferenc¸aquantoà médiatritonaldosgapsentreasdiferentesviasdeformac¸ão doscolesteatomas(p=0,13),comodemonstradonafigura4.
40
35
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0
Epitimpânico anterior
Epitimpânico posterior
Mesotimpânico posterior
Duas vias Indeterminado
Figura4 Comparac¸ãodasmédiastritonaisdosgaps aeroós-seos(dB)entreasdiferentesviasdeformac¸ãodos colesteato-mas.
Dospacientes avaliados,205(48,9%) aindanãohaviam feito cirurgia no momento do estudo ou haviam per-didoacompanhamento.Dospacientesquefizeramcirurgia, 17(7,9%)foramsubmetidosatimpanoplastia,36(16,8%)a timpanomastoidectomiafechadae 161(75,2%) a timpano-mastoidectomiaaberta.Nãofoiobservadadiferenc¸aquanto àtécnicacirúrgicausadaentrecrianc¸aseadultos(p=0,86).
Discussão
Estudosdescritivosarespeitodascaracterísticasclínicasdos pacientescomcolesteatomanoBrasilsãoescassos.Estudo préviofeitoemnossopaís,apesardedescreverumagrande amostrade pacientes, baseia-se em dados e registros de prontuáriocoletadosretrospectivamente,oquepodelevar aváriosviesesnaaferic¸ãodos mesmos.6 Nonossoestudo,
todosos pacientes foram submetidos à mesma anamnese dirigida,comasorelhaslimpasepreparadasparauma ade-quadavideotoscopia.Todasasimagensforamcaptadascom altaqualidade, paraqueposteriormente fossemavaliadas pelomesmoinvestigadorsênior.Orecursodavideotoscopia, portanto,permiteumamelhordefinic¸ãodeimagem,melhor documentac¸ãoe,porfim,umaclassificac¸ãomaiscriteriosa erigorosadadoenc¸a.
Emnossapopulac¸ãodeestudo,houveumaprevalência maior de adultos, o que corrobora trabalhos anteriores, que demonstraram maior incidência de colesteatoma em adultos.7 Ahipoacusia e aotorreia foramasqueixas
prin-cipaisdamaioriadospacientese 87%delesapresentavam otorreia no momentoda avaliac¸ão. A queixade hipoacu-sia foiconfirmada pela audiometria,que demonstrou que a maioria dos pacientes apresentava perda auditiva con-dutivacom gapsaeroósseos maiores de20 dB na áreade reconhecimentodefala.
A prevalência de bilateralidade do colesteatoma em nossacasuísticafoide17,1%;similaraestudosprévios.9Não
necessariamente, pelamanutenc¸ão dadisfunc¸ão inicial.10
Justifica-se, desse modo, termos encontrado uma alta prevalência de bilateralidade, mesmo em pacientes sem alterac¸õesdepalato,vistoqueasdisfunc¸õesdatuba audi-tiva, assim como as otites médias secretoras, costumam acometerambososladosnamaioriadospacientes.11,12
Colesteatomasmesotimpânicosposterioresforamosmais frequentesnanossapopulac¸ão,oquecontrariaamaioriados estudos,queapontamo colesteatoma aticalcomo o mais prevalente.8,13Alémdisso,observamostambéma
ocorrên-ciadecolesteatomasepitimpânicosanteriores,essesmuito raros, e de colesteatomas que se desenvolveram com o envolvimentoconcomitantedaparstensaedaparsflaccida, pornósdenominadacomoduasvias,equecorresponderama 15%doscasos.Emcercade15%dospacientesnãofoipossível determinarcomprecisãoaviadeformac¸ãodos colesteato-mas,foram,portanto,classificadoscomoindeterminados.
A grande média de tempo entre o aparecimento dos sintomaseaprimeiraavaliac¸ãodemonstraasdificuldades deacessodospacientescomcolesteatomaaoatendimento público no nosso país. Embora não tenhamos encontrado umacorrelac¸ãoentreotempodedurac¸ãodossintomaseo graudaperdaauditivacondutiva,observamosquepacientes comalterac¸õesnaorelhacontralateralapresentavam-se sin-tomáticospormaistempo.Osdadosrelativosaotempode doenc¸a,contudo,deacordocomoutrosautores,sãopouco confiáveis.14 Elesdependem dalembranc¸ado paciente e,
muitasvezes, de sintomasprévios de otalgia, otorreia ou hipoacusiaassociadosaohistóricodeotitemédiarecorrente ouotitesecretoracrônica,quepodemserfacilmente con-fundidoscomossintomasdocolesteatoma.Umestudode Abergetal.,15quecomparouasqueixasclínicasde
pacien-tescomOMCcolesteatomatosaenãocolesteatomatosapor meiodequestionárioentreosdoisgrupos, nãoencontrou diferenc¸a entre os sintomas. Isso pode explicar a grande variedadena médiadotempodesde oiníciodossintomas entrecrianc¸aseadultos,jáquemuitosadultosapontamo iníciodassuasqueixasnainfância.
Asmalformac¸õesdepalatosãoumfatorderisco conhe-cidoparao desenvolvimentodocolesteatoma. Dominguez et al.16 estimaram que o risco de colesteatoma em uma
crianc¸a com fenda palatina é de 2,6%-9,2%. Spilsbrury et al.,17 ao estudar crianc¸as que foram submetidas à
colocac¸ão de tubo de ventilac¸ão pelo menos uma vez, observaram que 6,9% das pacientes com fenda palatina desenvolveramcolesteatoma,emcomparac¸ãocom1,5%das sem fenda. Harris et al.18 observaram uma incidência de
colesteatoma entre os 5-18 anos em 2,2% dos pacientes submetidosa palatoplastia, essataxa foi 200vezes maior do que a observada na populac¸ão em geral. Um estudo préviodonossogrupodemonstrouumaprevalênciade coles-teatoma de 6,4% em pacientes com fissura labiopalatina oupalatina isolada.19 Já nopresente estudo, observamos
umafrequência de 3,8% de pacientes com malformac¸ões depalato, nãohouve diferenc¸a entre crianc¸as e adultos, enquantoKemppainenetal.,5queestudaram500pacientes
comcolesteatoma,encontraramumaprevalênciade8%. Em nossa casuística, 51,1% dos pacientes foram sub-metidos a cirurgia no período de estudo. Como o nosso servic¸o é referência no tratamento da OMC, devido à volumosa demanda de pacientes e poucos horários cirúr-gicos,há umagrande demora desde a primeira avaliac¸ão
até a cirurgia. O longotempo de espera para o procedi-mento e a maiorprogressão da doenc¸a decorrente dessa demora, associados à falta de adesão e à dificuldade de seguimentodealgunspacientes,fazemcomquea timpano-mastoidectomiaabertasejaatécnicacirúrgicadeeleic¸ão. Atualmente,em nossarotina,indicamosa timpanomastoi-dectomiaabertanasseguintessituac¸ões:doenc¸alocalmente avanc¸ada,comcomprometimentodosquadrantes posteros-superioresdaorelhamédiaqueimpec¸aalimpezaadequada dorecessodonervofacialeseiotimpânico;mastoide escle-róticaouebúrnea;orelhaúnica;e/ouorelhacontralateral com colesteatoma avanc¸ado ou com cavidade prévia. As nossas indicac¸ões de técnica cirúrgicaforam semelhantes entrecrianc¸aseadultos.Nossosresultadossãocontráriosà tendênciainternacional,atualmentemaisfavorávela cirur-giasconservadoras,comtécnicadetimpanomastoidectomia fechadaoucomreconstruc¸ãodocanal.20---22
Estudosepidemiológicoscomoeste,feitocomumasérie grande de pacientes, nos fornecem dados a respeito da populac¸ão do país, especialmente daquela que depende dosistemapúblicodesaúde.Dessaforma,conhecendoas característicasclínicaseaspeculiaridadesdosnossos paci-entescomcolesteatoma,podemosavaliarseresultadosde estudosinternacionaispodemserreproduzidoseaplicados emnossapopulac¸ão.
Conclusão
Aprevalênciadecolesteatomaem pacientescomOMCfoi de24,5%,maisfrequenteemadultosdoqueemcrianc¸as.A doenc¸abilateralfoiobservadaem17,1%dospacientescom colesteatoma.Hipoacusia,associadaounãoaotorreia,foia queixaprincipaleamaioriadospacientesapresentava otor-reia nomomento daprimeira avaliac¸ão. Observamosuma maiorprevalênciadecolesteatomasmesotimpânicos poste-riores na nossapopulac¸ão.A frequênciademalformac¸ões palatinas foi de 3,8%; similar entre crianc¸as e adultos. Quantoaotamanhodosgaps,amédiatritonalfoide29,84dB e nãoobservamos diferenc¸as quandocomparadas as dife-rentesviasdeformac¸ãodoscolesteatomas.Namaioriados pacientessubmetidosacirurgia,atimpanomastoidectomia abertafoioprocedimentodeescolha.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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