DESAFIOS da REGULAÇÃO
do CAPITAL ESTRANGEIRO na
SAÚDE no BRASIL
Maria Angelica B. Santos
ABRES, Seminário de Regulação do Capital na Saúde 1 de junho de 2015
DEFINIÇÕES E PERSPECTIVAS DE
REGULAÇÃO
Definições de regulação
• “ Controle persistente e focado exercido por uma
autoridade pública sobre atividades valorizadas pela
comunidade”
(Selznick, 1985)• “Uso intencional de
autoridade
para afetar o
comportamento de um terceiro segundo padrões
definidos, envolvendo
instrumentos de coleta de
informação e modificação do comportamento
”
(Julia Black, 2001)• Regras e incentivos (positivos e negativos)
• Polissemia do termo no cenário brasileiro
REGULACÃO NA PERSPECTIVA DO SUS
Regulação do Acesso.
NOAS 2002Regulação Assistencial ,
NOAS 2002REGULAÇÃO NA PERSPECTIVA DO SUS
Controle do Acesso (“complexos reguladores”) Adequação da oferta Qualidade do atendimento Sustentabilidade da oferta Prestadores de Serviços CidadãosREGULAÇÃO NA PERSPECTIVA DA ANS
Adaptado de Iolanda Ramos. Olhares sobre a Agenda Regulatória da ANS
Acesso Qualidade do atendimento Adequação à capacidade financeira Solvência (ativos garantidores) Sustentabilidade do mercado Perspectiva de crescimento Operadoras ( e prestadores de Serviços) Beneficiários
AMBIENTE REGULATÓRIO DOS
SERVIÇOS DE SAÚDE NO BRASIL
Conselho Administrativo de Defesa Econômica (CADE) Vigilâncias Sanitárias MS/SVS Órgãos de Defesa do Consumidor Conselhos de Profissionais de Saúde (CFM, COFEN ..) Ministério Público Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) CF &Leis Orgânicas da Saúde Sistema Único de Saúde (SUS) MS/DECIT Conitec MS/SAS-/ RENASES MS/SAS/SIGTAP Regimes de tributação REGRAS SANÇÔES INCENTIVOS Associações Empresariais Setorias
REGULAÇÃO DO CAPITAL
ESTRANGEIRO NO BRASIL
Regulação do investimento estrangeiro
no Brasil
(Banco Central do Brasil, 2001)• Livre acesso e tratamento nacional
• Sem necessidade de preaprovação, basta
registro da operação no BACEN
• Livre repatriação do capital, pagamento de
dividendos e reinvestimento dos lucros
• Impostos: remessa de dividendos- imposto
zero; imposto sobre ganhos de capital- 15%;
remessas para paraísos fiscais- 25%
REGULAÇÃO INTERNACIONAL DO
Acordos comerciais internacionais –
histórico
• 1948. General Agreement on Trade and Tariffs
(GATT). 23 países. Mais do que tarifas de
importação, regulamentações nacionais
• 1994. Rodada do Uruguai. GATT transforma-se
na Organização Mundial do Comércio (OMC)
• 1995. General Agreement on Trade in Services
(GATS)-
Arcabouço “supranacional” para regulação de acordos comerciais entre países para a área de serviços• serviços médicos e dentários;
• serviços hospitalares;
• serviços de enfermagem, parteiras e outros
profissionais de saúde;
• outros serviços de saúde humana, inclusive
planejamento familiar.
O Comércio de serviços de saúde no GATS Subsetores
O Comércio de serviços no GATS
Modos de produção (Art.1)
• Modo 1: Serviço fornecido do território de um país para o território de outro país
• Modo 2: Serviço fornecido no território de um país para consumidor de outro país
• Modo 3: Serviço fornecido por um país por presença comercial no território de outro país
• Modo 4: Serviço fornecido pela presença de pessoa natural de um país no território de outro país
Comércio internacional de serviços de saúde
Modo 1: Fornecimento transfronteira de serviços
CONSUMIDOR Prestador de serviços Serviço de saúde Telemedicina; PAÍS A PAÍS B PROFISSIONAL CAPITAL EMPRESA
Comércio internacional de serviços
Modo 2: Deslocamento do paciente para território do
prestador
CONSUMIDOR Prestador de serviços Paciente TURISMO MÉDICO PAÍS A PAÍS B PROFISSIONAL CAPITAL EMPRESA CONSUMIDORComércio internacional de serviços
Modo 3: Investimento Direto Estrangeiro (IDE)
Empresa Prestadora de serviços PAÍS A PAÍS B PROFISSIONAL CAPITAL EMPRESA CONSUMIDOR PROFISSIONAL EMPRESA Empresa Prestadora de Serviços Capital empresarial
Comércio internacional de serviços
Modo 4: Migração internacional de profissionais de
saúde
PAÍS A PAÍS B PROFISSIONAL CAPITAL EMPRESA CONSUMIDOR Empresa Prestadora de Serviços CONSUMIDOR PROFISSIONALO Comércio internacional de serviços no âmbito do
GATS
Compromissos no âmbito do GATS
Obrigações e disciplinas gerais
Adotar as “medidas” menos restritivas possíveis em relação ao livre comércio “não excedendo as necessárias para garantir a qualidade do serviço”
Exceções para “serviços fornecidos no exercício da autoridade governamental” (A service is supplied in the exercise of
governmental authority “only when it is supplied neither on a commercial basis nor in competition with one or more service suppliers”)
Compromissos no âmbito do GATS
Compromissos específicos
• “Tratamento nacional” (art.XVI)
• “Acesso a mercados” (art.XVII)
Implicações do comércio internacional de
serviços de saúde para os países
• Afeta a distribuição nacional e internacional de
recursos em saúde
• Abole a autonomia para definir políticas de saúde
• Prende países a compromissos. Países ficam
Por que é importante discutir o tema no Brasil?
(Santos & Passos, 2010)
1. Conflitos potenciais da adesão ao GATS com o desenho institucional do SUS:
a) Membros de governos municipais e estaduais não são reconhecidos no GATS, embora o compromisso seja extensivo a eles.
b) Organização atual do SUS não configura exceção para “serviços fornecidos no exercício da autoridade
governamental”
c) GATS contesta restrições à participação mercantil na
prestação de serviços, definida constitucionalmente pelo SUS.
d) GATS tem impacto potencial sobre a autonomia para
planejamento de capacidade. Como o Estado garante o
direito á saúde, a ausencia de restrição à oferta de serviços agravaria a crise de financiamento do SUS.
Recomendações Gerais
(Miguel San Sebastian, 2005) • Não firmar compromissos no escopo do GATS nosetor de saúde;
• Conduzir profunda avaliação antes de aderir a
qualquer compromisso, com envolvimento ativo das instâncias decisórias do SUS;
• Posicionamento contrário a negociações da OMC sobre regras restritivas à regulação nacional;
• Defender mudanças nas regras do GATS que impedem os paises de recuar em compromissos previamente assumidos (“lock in”)
DESAFIO 1- Antecipar-se ao que está
por vir- GATS
• Historico de liderança brasileira no escopo do
TRIPS.
• Buscar adesão de quem esta discutindo
agenda global para a saude e ensinamentos
em quem liderou as discussões do TRIPS
REGULAÇÃO DO CAPITAL
INTERNACIONAL NOS SERVIÇOS DE
SAÚDE NO BRASIL
• “Como
a lei não prevê nenhuma regulação –
e isso está muito claro
– o ministro convidou
as entidades para estudar mecanismos de
regulação do setor privado...”,
Luis EugenioPortela, presidente da Associação Brasileira da Saúde Coletiva (Abrasco).
DESAFIO 2
Criar uma demanda social ampla por
regulação
• A decisão de regular é uma decisão política
(OECD, 2009)
• Relação entre o que queremos regular (capital) e
os desfechos não é claramente percebida ou o é
de forma dominada por discurso pro-capital
(investimento).
• Quem pode ser contra o “investimento”?
• Que atores apoiariam uma demanda por
DESAFIO 3 – Atualizar o arcabouço
regulatório do sistema de saúde para
garantir equidade
• Pensar um arcabouço regulatório para a saúde
brasileira na atual conjuntura do capitalismo
financeiro-tardio e de serviços de saúde
Roteiro para definição de tópicos na
agenda regulatória
• Cenários mais prováveis de mudança
(necessidade de informação)• Implicações
• Isso é aceitável na perspectiva dos objetivos e
princípios do nosso sistema de saúde?
• Dimensionamento do risco - a regulação se
justifica?
• Há como regular? Viabilidade no nosso
arcabouço jurídico e opções de instrumentos
regulatórios
Perspectivas de Expansão do Capital
estrangeiro na Saúde
• Como o mercado setorial vem encarando isso? Existe consenso? Quais as implicações /oportunidades do consenso e da falta de consenso?
• Quem sai na frente?
• Quem já tem negócios no setor no Brasil?
• Há diferenças entre a dinâmica do capital nacional e estrangeiro? • Em que medida será criado um “ambiente acolhedor” para IDE
em nível nacional, estadual e municipal (isenções fiscais e outros incentivos)?
Análise dos padrões de IDE
• Quais são os principais segmentos alvo? Seguradoras, hospitais, home care, segmentos “inovadores”?
• Que tipo de investimento teremos – fusões & aquisições, expansão da capacidade instalada?
• Turismo medico versus IDE. Regulamentação para turismo médico?
• Que tipos de negócios podemos esperar? (segmentos assistenciais, SUSX privado, novos negócios- “aceleradoras da saúde”- start ups )
•
• Regular a atividade econômica correlata (acreditação, escritórios de advocacia etc) que agregará custos à saúde?
CENÁRIOS DA EXPANSÃO DO
• “O acesso ao capital vai mudar o cenário de
saúde, que deverá se reorganizar de forma
mais intensa, seja por
fusão, aquisição
ou
até mesmo por
retirada de alguns prestadores
de serviços menos competitivos
. A mudança
na lei afeta decisões estratégicas como a
vantagem ou não de se manter como uma
organização filantrópica
”,
Gilmara Espino, diretora da GPeS, naHospitalar, evento “Investimentos Estrangeiros nos Mercados de Saúde: Como Preparar as Instituições para as Mudanças”, 6 de maio de 2015
