PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS
CENTRO DE ESTUDOS AVANÇADOS E FORMAÇÃO INTEGRADA ESPECIALIZAÇÃO EM FISIOLOGIA DO EXERCÍCIO: DO TREINAMENTO A
REABILITAÇÃO
KELEN CRISTINE LOPES DOS SANTOS
SÍNDROME DA FIROMIALGIA E EXERCÍCIO FÍSICO
Goiânia 2012
KELEN CRISTINE LOPES DOS SANTOS
SÍNDROME DA FIBROMIALGIA E EXERCÍCIO FÍSICO
Artigo final apresentado ao curso de Especialização em Fisiosiologia do Exercício: do Treinamento a Reabilitação do Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada, chancelado pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás.
Orientador: Prof. Dtdo Raphael Cunha
Goiânia 2012
RESUMO
Síndrome da Fibromialgia e Exercício Físico
Introdução: A Síndrome da Fibromialgia vem acometendo um número cada vez maior
de pessoas e é uma enfermidade crônica caracterizada principalmente por dores intensas e generalizadas, mas que pode apresentar melhoras com o exercício físico.
Objetivo: Apresentar evidências científicas dos efeitos dos exercícios físicos na
fibromialgia. Métodos: Trata-se de um estudo de revisão com pesquisas em mídia eletrônica (internet), Medline, Pubmed, bem como revistas eletrônicas e periódicos impressos. Resultados: O exercício físico em suas diversas classificações: aeróbio, anaeróbio e de alongamento, se mostra eficiente no tratamento, melhora e redução dos sintomas na sídrome da fibromialgia além de diminuir a intervenção medicamentosa e melhorar aspctos psicológicos nos indivíduos portadores de tal síndrome. Conclusão: Sugere-se que os exercícios aeróbios, principalmente realizados em meio aquático proporcionam melhores resultados tanto no aspecto fisiológico quanto no aspecto psicológico dos indivíduos com fibromialgia, proporcionando um maior bem estar e adesão dos mesmos.
INTRODUÇÃO
A Síndrome da Fibromialgia (SF) é uma doença que atualmente acomete cada vez mais pessoas, de ambos os sexos. O seu diagnóstico ainda não está muito bem estabelecido. Ela é uma dolorosa síndrome músculo esquelética crônica generalizada, cujos sintomas caracterizam-se por locais dolorosos específicos chamados “tender points”, associados frequentemente a distúrbio do sono, fadiga, cefaléia crônica, distúrbios psíquicos. Esta síndrome é caracterizada por dores nos músculos e tecidos conectivos fibrosos (tendões e ligamentos) com pontos dolorosos em regiões anatomicamente determinadas1, 2.
Sua etiologia ainda não está bem esclarecida, porém alguns estudos apontam para causas de fundo emocional e/ou desarranjos psíquicos. Os doentes apresentam personalidade ansiosa, perfeccionista, agitada e detalhistas, com inclinação à psicossomatização (que é um processo pelo qual cargas emocionais e/ou psíquicas individuais (ou não) são traduzidas na forma de distúrbios /sintomas físicos com ou sem causa orgânica específica). Etiologicamente há evidências da diminuição da serotonina no sangue do paciente3.
Há ainda quem associa sua aparição a estress físico. A síndrome ocorre em cerca de 20% a 35% dos pacientes com desordens auto-imune como lúpus eritematoso sistêmico e artrite reumatóide4 e emocional: stress, traumas físicos (acidentes de carro, quedas), psicológicos (morte, separação, situação financeira) 5,6.
Esses fatores ambientais contribuiriam para a hiperexcitabilidade dos neurônios do corno dorsal da medula espinhal ocasionando limiares de dor anormais e dor difusa, além de dor difusa e intermitente. Pacientes acometidos por esta síndrome relatam também fadiga, rigidez matinal, sensibilidade cutânea, dor após esforço físico4.
Há evidência de que a atividade física modula a dor em sujeitos acometidos por tal enfermidade, Modolsky5 em seu estudo demonstrou que a privação do sono diminuia o limiar de dor em sedentários, mas o mesmo não acontecia em indivíduos treinados.
Há fortes indícios de que o exercícios aeróbicos supervisionados se mostram eficazes na diminuição da dor, números de pontos dolorosos e da depressão5 e assim
como que a prática de atividade física regular para a pessoa com fibromialgia deve ser praticada e mantida por longo período por aparentemente demonstrar melhoras durante essa prática6 .
Assim, é objetivo do presente estudo apresentar evidencias científicas dos efeitos dos exercícios físicos na fibromialgia. Desta forma, este artigo de revisão terá como metodologia pesquisas em mídia eletrônica (internet), Medline, Pubmed, bem como revistas eletrônicas e periódicos impressos. Os estudos apresentados foram selecionados de forma aleatória, sendo selecionados os primeiros trabalhos apresentados nas páginas de busca com as palavras chave: fibromialgia, exercício físico, redução da dor, no período de 2000 a 2011.
SÍNDROME DA FIBROMIALGIA
A fibromialgia vem se tornado muito frequente. No Brasil está presente em cerca de 2% a 3% das pessoas. No país inteiro a prevalência é de 2,5% da população em geral, sendo a fibromialgia a segunda doença reumática mais comum, atrás somente da osteoartrite7. Ela acomete mais mulheres (90% dos casos), uma relação de 7 a 8: 1 homem6 e costuma surgir dos 30 aos 55 anos, contudo pode acometer pessoas mais velhas assim como crianças e adolescentes6. Devido a condição debilitante de seus sintomas ela pode até incapacitar o indivíduo de trabalhar ou manter suas atividades diárias7.
Apesar de vir se tornando cada vez mais frequente o seu diagnóstico, ainda não se sabe exatamente o que ocasiona esta síndrome. Os especialistas falam que suas causas são multifatoriais podendo ser desencadeada por doenças infecto-virais principalmente a hepatite C4,7 e desordens auto-imune como lúpus eritematoso sistêmico e artrite reumatóide4, após situações de estress exarcebado (perdas, acidentes, assalto) que acaba desencadeando sintomas psicossomáticos, bem como algumas alterações endógenas, alterações neuroendócrinas como níveis elevados da substância P (um neurotransmissor que regula a sensibilidade a dor), baixos níveis plasmático de triptofano, um precursor da serotonina3,7,8. Além desses fatores, ainda há evidências de que há influência de pré disposição genética para o acometimento do indivíduo por esta doença, pois a maioria dos pacientes acometidos tem como características personalidade ansiosa, perfeccionista, agitada e detalhistas, com inclinação à psicossomatização, tendência a depressão (há relatos de histórico de depressão em até 50% dos casos6).
Os sintomas mais frequentes são dores crônicas generalizadas que persistem por mais de três meses, fadiga e rigidez muscular, sensibilidade cutânea, baixa tolerância ao esforço físico, distúrbios do sono (como sono intermitente e sensação de cansaço ao acordar), alterações como problemas de memória e concentração, ansiedade, formigamentos/dormências, depressão, dores de cabeça, tontura e alterações intestinais (síndrome do cólon irritável), fenômeno de Raynaud, retenção líquida, vertigens, nervosismo, parestesias, equimoses, bexiga irritável, migrânia, dispnéia e ansiedade4. O fibromiálgico apresenta sensibilidade cutânea principalmente dores quando há palpação em determinados pontos anatômicos específicos denominados de “tender points” que se apresentam aos pares bilteralmente e são 18 no total (figura 1)9. Caso o paciente relate dor em 11 dos 18 pontos de dor quando forem pressionados a uma pressão de intensidade de 4 Kgf/cm² conforme consenso do American College of Sports Medicine (ACMS)4,9 há confimação da existência da SF.
1 - Ponto occipital: na inserção do músculo suboccipital;
2 - Trapézio: ponto mediano da superfície do músculo na face anterior;
3 - Supra-espinhoso: origem medial, acima da espinha escapular; 4 - Glúteo: no quadrante superior externo das nádegas, na fáscia anterior do músculo;
5 - Grande trocânter: posterior a eminência trocantéria;
6 - Cervical Baixa: na face anterior dos espaços intertransversos de C-5 e C-7;
7 - Segunda costela: na segunda junção costocondral, imediatamente lateral às junções nas superfícies superiores; 8 - Epicôndilo lateral: distal 2 cm ao epicôndilo lateral;
9 - Joelho: no coxim medial de gordura próximo à linha articular.
Figura 1: Localizações anatômicas de pontos dolorosos para classificação da fibromialgia.8
Fonte: SCOTTON e FRAGA (2000)
Quando o indivíduo apresenta dor em 11 dos 18 pontos descritos acima já pode ser caracterizado como portador da fibromialgia, porém somente este teste não pode ser decisivo no diagnóstico, pois como já foi descrito acima esta síndrome além das dores difusas e intermitentes vem associada a várias outras comorbidades, além do fato que o seu diagnóstico é exclusivamente clínico.6,8
A Fibromialgia é uma condição crônica, significando que dura por muito tempo, possivelmente por toda a vida. Entretanto, embora não exista cura, ela não é uma doença progressiva, nunca é fatal e não causa danos às articulações, aos músculos, ou órgãos internos6. Embora ainda não tenha sido descoberta a cura para ela, em muitas pessoas há uma melhora com o tempo, e há casos nos quais os sintomas retrocedem quase totalmente. De acordo com a literatura o tratamento desta síndrome ocorre por meio farmacológico e não-farmacológico já que esta doença vem acompanhada de várias comorbidades. Geralmente os meios farmacológicos são antidepressivos tricíclicos e antiansiolíticos, para o gerenciamento dos distúrbios do sono e fadiga, são empregadas drogas antiepilépticas e compostos sedativo-hipnóticos8 que visam diminuir as alterações neurológicas que são associadas a esta enfermidade e ainda com o objetivo de analgesia, pois os relatos de dor são intensos e muitas vezes incapacitante. Os não farmacológicos consistem numa forma de analgesia por meio de terapias como fisioterapia com técnicas relaxantes, hidroterapia, massoterapia, acupuntura, terapia cognitivo comportamental e o exercício físico8. O exercício físico vem se mostrando uma forma eficaz de diminuir as dores, melhorar a auto-estima e as condições fisilógicas do doente.
EXERCÍCIO FÍSICO E FIBROMIALGIA
O exercício físico vem sendo cada vez mais recomendado no tratamento e controle de diversas doenças. Com relação a SF não poderia ser diferente. As pesquisas mais recentes vem apontando que a atividade física planejada e sistematizada traz grandes benefícios para os portadores dessa enfermidade. Geralmente devido as dores generalizadas e a diminuição das atividades de vida diárias, há um baixo condicionamento cardivascular que se torna cada vez pior e como consequência, instala-se um ciclo vicioso, pois há presença da dor ao menor esforço físico fazendo com que o exercício físico seja evitado e essa atitude perpetua os sintomas8.
Como a inatividade física acarreta um declínio da função neuromuscular, resistência muscular localizada e cardiorrespiratória, flexibilidade são reduzidas em qualquer pessoa e no caso do portador da síndrome da fibromialgia ainda é agravada, pois a redução da atividade física é progressiva, o que por muitas vezes interfere em atitudes corriqueiras como caminhar, subir escadas, entre outras 6,7.
O exercício físico vem sendo recomedado como parte essencial do tratamento da fibromialgia por se tratar de uma forma alternativa, não medicamentosa, segura e de baixo custo e que traz benefícios tanto físicos quanto psicológicos melhorando o humor e diminuindo a depressão, pois melhora a secreção de neurotransmissores e convívio social, distúrbios do sono, fadiga, porém deve ser bem avaliadas as variáveis como frequência, intensidade e volume para que o beneficiado possa aderir a essa forma de tratamento pois, os indivíduos acometidos por tal doença apresentam uma alteração fisiológica de sensibilidade a dor, estes a sentem de forma amplifcada e com o início de um programa de exercício físico essa dor é potencializada4,5,6,8, o que acaba se tornando um fato que pode diminuir e muito a adesão a este programa de tratamento5.
Antes de início de sua prática deve-se realizar uma avaliação funcional e de riscos potenciais inerentes aos sistemas cardiovascular, respiratório e locomotor, bem como dos medicamentos em uso. A atividade física deve, portanto, ser individualizada e acompanhada por profissional especializado na área9. Os exercícios podem ser classificados em anaeróbios ou de fortalecimento; aeróbios e de alongamento.
EXERCÍCIO ANAERÓBIO E FIBROMIALGIA
O exercício anaeróbio ou resistido é uma das valências que compõem um programa adequado que priorize a aptidão física. Ele tem se mostrado eficiente quanto aos benefícios para a saúde, priorizando ganho de força e resistência muscular5,7,11. É capaz de promover mudanças na composição corporal e melhora funcional. Geel e Robergs realizaram um estudo e observaram uma atenuação nos sintomas da SF11. Neste estudo foi utilizado uma amostra de 12 indivíduos (10 mulheres e 2 homens) com média de idade de 48 anos, utilizando 12 exercícios de força com prioridade para os grandes grupos musculares. Notou-se também neste mesmo estudo que a redução dos níveis de força e proporcionalmente o aumento da mesma e da resistência são comparávies aos de indivíduos sáudaveis, o que indica que o treinamento se torna eficiênte para o condicionamento anaeróbico tanto em indivíduos normais como os acometidos pela SF11.
Contudo este tipo de exercício provoca microlesões nas miofibrilas o que pode ocasionar dores tardias por isso deve ser receitado com muito cuidado para portadores de fibromialgia, pois essas pessoas já apresentam dores constantemente e na prática desse tipo de execício elas são aumentadas. Todavia o condicionamento anaeróbio traz
grandes benefícios pois são responsáveis pela melhora da força e resistência muscular que o doente vai perdendo gradativamente pela inatividade. Para diminuir esse efeitos o programa deve contemplar séries isométricas e auxílio na fase excêntrica dos exercícios5,11.
Pacientes com SF parecem necessitar de um período maior e mais esforço pessoal para adaptação a um programa de exercício. Por isso, a progressão da carga deve ser mais lenta que o habitual. Além disso, pacientes podem até piorar nas primeiras oito semanas, treinos com mais de 15 semanas conseguiram observar melhora em vários aspectos, inclusive qualidade de vida5,7,11. Embora deva-se tomar um maior cuidado para prescrever esse tipo de exercício este tipo de treino mostra-se seguro e eficaz para o tratamento da fibromialgia5.
EXERCÍCIOS DE ALONGAMENTO
Exercícios de alongamento ou de flexibilidade consistem em “aumentar” o tamanho do músculo, torná-lo mais elástico, aumentar a amplitude de movimento. Este tipo de atividade é responsável pelo aumento no número de sarcômeros. Desenvolver e manter a flexibilidade é essencial para o portador da Fibromialgia7 . Ele traz um alívo para os músculos tensionados promovendo um relaxamento e diminuindo o estress auxiliando a manutenção da mobilidade funcional. São benéficos também por diminuir a rigidez principalmente após ficar muito tempo em uma única posição7. Biezus 15 e Konrad 16 entre outros estudos demonstram que os exercícios de alongamento devem começar com posições estáticas mantendo um tempo de 10 a 15 seg progredindo para 20 a 30 seg conforme a tolerância for aumentando de forma gradativa. Aconselha-se a não exceder 30 segundos por ocasionar um desconforto7.
O alongamento pode ser praticado várias vezes ao dia, porém o praticante deve tomar cuidado com o grau de amplitude com que o praticará, pois se exceder os limites musculares pode lesionar as miofibrilas e iniciar um doloroso processo inflamatório7 que neste caso se mostrarámais incomodo devido a amplificação da sensação de dor no indivíduo com SF. Uma outra observação interessante nesta população é que os benefícios em consequência do alongamento ocorrem em dez semanas e se estabilizam, enquanto a melhora associada ao condicionamento aeróbio é evidente com dez semanas e continua aumentando até 20 semanas. Então, o tempo necessário para melhora sintomática pode ser diferente para cada tipo de exercício. A análise dos resultados no
tempo (10 e 20 semanas) mostra que os pacientes primeiro ganham aptidão física e apenas depois ocorre melhora clínica5.
EXERCÍCIO AERÓBIO
Os exercícios aeróbios são aqueles cuja duração é maior devido ao substrato utilizado como fonte de energia. Exercícios aeróbicos são aqueles realizados de maneira contínua que utilizam o oxigênio como principal fonte de energia, sob a forma de adenosina trifosfato-ATP, para geração de trabalho muscular12. Este tipo de exercício acarreta várias adaptações fisiológicas: diminuição da resistência a insulina, aumenta os limites metabólicos, diminui a pressão arterial, diminui os riscos de aterosclerose, mantém o peso corporal e aumenta a densidade óssea12,13. Para a fibromialgia o exercício aeróbio supervisionado reduz a dor, o número de pontos dolorosos, depressão, ansiedade, melhora a qualidade de vida, a fadiga e outros aspectos psicológicos5,6,7,8. O exercício aeróbico é apontado como capaz de promover uma melhora no limiar de dor, na fadiga e na qualidade do sono9 . O exercício cardiovascular tem sido apontado como benéfico para aliviar alguns sintomas, pois há evidências de alterações em mecanismos centrais através de aumento nos níveis de neurotransmissores e estimulação neuromuscular que podem resultar em adaptações agudas e crônicas11. Uma hipótese para explicar esta observação é que o treino aeróbio provoca mudanças neuroendócrinas necessárias para a melhora do humor (aumento de serotonina e norepinefrina)5.
O exercício aeróbio vem sendo colocado como o mais indicado para o tratamento da Fibromialgia pois oferece várias adaptações fisiológicas, é de baixo impacto e pode ser realizado por um maior tempo. Como os doentes geralmente possuem baixa resistência, devido as dores e ao sedentarismo inicialmente não se deve passar de 50% da frequência cardíaca máxima, permanecendo numa faixa de intensidade baixa a moderada, pois foi onde os doentes sentiram uma maior diminuição das dores8, podendo ser aumentada intensidade conforme a adaptação ocorra.
Esse tipo de exercício pode ser realizado também dentro d’água. A água oferece como diferecial para quem tem Fibromialgia a diminuição do impacto, ação relaxante principalmente se a água for aquecida, bem como todas as outras adaptações observadas em terra. Para Santos e Kruel9 num artigo de revisão em que analisaram artigos no periiodo de 2006 a 2008 observaram que houve melhores adaptações aos exercícios aquáticos que nos exercícios em terra. Houve as mesmas adaptações com
caminhada na água ou na piscina funda, porém houve uma melhora quanto ao aspecto emocional mais expressiva no grupo que praticou caminhada na piscina funda. Assim como para outras doenças reumáticas são prescritas atividades aquáticas como hidroterapia, balneoterapia, banhos e exercícios aeróbios na água. Em um outro estudo Assis et al apresentou uma amostra de 60 mulheres, com idade entre 18 a 60 anos, dividindo-as em dois grupos: grupo I – caminhada em solo e grupo II – corrida na agua em piscina profunda. Este estudo demonstrou que a corrida em piscina profunda se mostrou um pouco melhor que o condicionamento aeróbio em solo5,11. Sabbag14 realizou um estudo com amostra de 13 mulheres, com média de idade de 48,9 anos, que realizaram caminhadas na esteira utilizando o protocolo Ellestad, com 72 sessões de 60 min cada com a frequência de 3 vezes por semana, no qual foi verificado em seu estudo comparando a execução de exercícios aeróbicos, alongamentos e atividades aquáticas que o exercício na água trouxe maiores benéficios na redução das dores, melhora na qualidade de vida . Biezus15 em seu estudo utilizou 3 grupos: grupo I – exercicios aquaticos gerais; grupo II – relaxamento passivo e grupo III – controle. A amostra foi de 16 sujeitos, durante 8 semanas com uma frequencia de 2 vezes semanais de 60 min cada. Neste observou que houve uma redução no limiar de dor, melhora na qualidade de vida principalmente no grupo que realizou as atividades aquáticas gerais em relação aos exercícios aquáticos de relaxamento. Konrad16 realizou uma pesquisa abordando três formas diferentes de exercícios: caminhada, ginástica localizada e hidroginástca. Ela dividiu sua amostra de 16 mulheres em três grupos: grupo I – caminhada na esteira; grupo II – ginastica localizada + alongamento; grupo III – hidroginástica. Os grupos realizaram os exercícios durante 8 semanas, com uma frequência de 3 vezes por semana e os doentes que relataram melhores benefícios com os exercícios aquáticos.
É importante informar que o exercício, embora deva ser praticado indefinidamente, o benefício ocorre apenas entre oito e dez semanas após o início do programa e continua aumentando até a vigésima semana, mas alguns indivíduos podem sentir-se pior e com mais dor, inicialmente11. Contudo ele deve ser muito bem programado, prescrito e se contar com o amparo do médico terá uma adesão maior, já que fará parte do tratamento na mesma intensidade, dose, duração e intervalo assim como um medicamento. Feito desta forma até a adesão do paciente será maior5.
DIRETRIZES PARA EXERCÍCIOS NA SÍNDROME DA
O exercício físico vem sendo cada vez mais recomendado no tratamento e controle das mais diversas doenças. O ACSM7 recomenda que todo adulto deve praticar exercícios que mantenham ou aumentem a força muscular e a resistência num mínimo de 2 vezes por semana. É recomendado que seja praticado de 8-10 exercícios em 2 ou mais dias alternados por semana e utilizar os grandes grupos musculares do corpo. Tais atividades incluem musculação, exercícios calistênicos em que o indivíduo sustenta o próprio corpo ou outro exercício de resistência similar que utilize os grandes grupos musculares do corpo.
Juntamente a prática desses exercícios de resistência devem ser associados a realização de exercícios aeróbios, capazes de serem realizados por longos períodos de tempo e que condicionam o sistema cardiovascular, além de exercícios que comtemplem a flexibilidade muscular de maneira gobal. Devido a essa relação entre os exercícios físicos e a saúde, as pessoas que desejam no futuro melhorar seu condicionamento e nível de treinamento, reduzir o risco de doenças crônicas e incapacitantes ou prevenir o ganho de peso acima do nível recomendado, podem se beneficiar praticando o mínimo recomendado em tal estudo3,7,10. De maneira geral essas recomendações devem ser seguidas para indivíduos portadores da SF, assim como para a população de um modo geral.
CONCLUSÃO
O exercício é uma forma de intervenção de baixo custo que pode promover saúde em vários aspectos e é capaz de reduzir a dor e outros sintomas da fibromialgia. Ele pode ser associado com outras formas de intervenção, oferecendo menores riscos adversos. O exercício aeróbio supervisionado reduz a dor, o número de pontos dolorosos, depressão, ansiedade, melhora a qualidade de vida, e outros aspectos psicológicos. Podemos dizer então que todos os tipos de exercício quando bem prescritos, respeitando a individualidade de cada um, controlando as variáveis como intensidade, volume, carga e frequência tornam-se grandes aliados no tratamento da fibromialgia sendo uma alternativa não farmacólogica, segura e confiável, de baixo custo e totalmente viável na maioria dos casos pois, é capaz de prover tanto melhoras no aspecto fisiológico e clínico como também nos aspectos psicológicos. Contudo o exercício aeróbico principalmente realizado em meio aquático vem ganhando destaque sobre o exercício anaeróbio e o alongamento.
O presente estudo verificou que há melhoras significativas na redução da dor pela simples prática de exercício físico no tratamento da fibromialgia, porém novos estudos deverão ser realizados para sistematizar uma forma de aplicação mais específica do exercício com todas as suas classificações para o tratamento da Síndrome da Fibromialgia.
Agradecimentos
Agradeço primeiramente a Deus, que sempre iluminou meu caminho com muita fé e coragem para seguir em frente, a toda a minha família, em especial aos meus pais que sempre me incentivaram, com dedicação e amor. Agradeço também ao corpo docente do Ceaf, de forma especial aos professores, Raphael Martins Cunha , que sempre me incentivou e foi fonte de inspiração, e que agregaram muito valor a minha formação profissional e pessoal. Não posso esquecer também de todos os amigos e colegas que se prontificaram a participar do presente estudo e que me acompanharam durante toda essa caminhada, dando muita força e ânimo para encerrar mais este ciclo em minha vida.
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