RUY FORMIGA BARROS NETO
MOTIVOS PARA A DESCONTINUAÇÃO DA PROFILAXIA PRÉ EXPOSIÇÃO AO HIV
JOÃO PESSOA 2020
2 RUY FORMIGA BARROS NETO
MOTIVOS PARA A DESCONTINUAÇÃO DA PROFILAXIA PRÉ EXPOSIÇÃO AO HIV
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Medicina do Centro Universitário de João Pessoa, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Bacharelado em Medicina.
Orientadora: Prof. Ma. Larissa Negromonte Azevedo.
B277m Neto, Ruy Formiga Barros.
Motivos para a descontinuação da Profilaxia Pré-Exposição ao HIV /Ruy Formiga Barros Neto. - João Pessoa, 2020.
183f.
Orientador (a): Ma. Larissa Negromonte Azevedo.
Artigo (Curso de Medicina) – Centro Universitário de João Pessoa – UNIPÊ.
1. Profilaxia Pré-Exposição. 2. Adesão. 3. Descontinuação. I. Título.
UNIPÊ / BC CDU – 616.98:578.828 JOÃO PESSOA
4 RUY FORMIGA BARROS NETO
MOTIVOS PARA A DESCONTINUAÇÃO DA PROFILAXIA PRÉ-EXPOSIÇÃO AO HIV
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Medicina do Centro Universitário de João Pessoa, como pré-requisito para obtenção do título de Bacharel em Medicina.
Data da aprovação: _______/_______/_______.
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________________________ Ma. Larissa Negromonte Azevedo
Centro Universitário de João Pessoa (UNIPE)
__________________________________________________________ Ma. Tatiana Pimentel de Andrade Batista
Centro Universitário de João Pessoa (UFCG)
__________________________________________________________ Me. Anderson Belmont Correia de Oliveira
Centro Universitário de João Pessoa (UNIPE)
2020
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus por ter me guiado durante toda minha vida e durante a construção desse trabalho.
Também gostaria de agradecer á minha família; minha mãe Lucimária Lacerda, meu pai Bergson Formiga e meu irmão Bergson Filho, que mesmo não participando ativamente do processo de construção do presente artigo, sempre me apoiam e ajudam.
Agradeço aos meus amigos por todos os momentos que estiveram presentes nessa jornada, cada um a sua forma.
E, por fim, gostaria de agradecer á minha orientadora Dra. Larissa Azevedo e ás professoras da disciplina do TCC por toda paciência e apoio prestados.
6 RESUMO
Introdução: A profilaxia pré-exposição (PrEP) consiste no uso diário por via oral de um
comprimido que combina dois medicamentos e, dependendo da adesão do paciente à profilaxia, promove uma redução do risco de infecção pelo vírus da iunodeficiência humana (HIV). Existem vários motivos na literatura para descontinuar o uso de PrEP. Objetivos:
Descrever os motivos para descontinuação da profilaxia pré-exposição ao vírus HIV entre os pacientes incluídos na PrEP na literaturanos últimos 3 anos. Materiais e métodos: Pesquisa bibliográfica exploratória e descritiva, realizada em fontes secundárias do tema em estudo. A coleta de dados foi realizada durante os meses de Abril e Maio de 2020. Foram incluídos artigos dos últimos 3 anos (2017 - 2020), nos idiomas inglês e português. Resultado: Foram selecionados 15 artigos. Analisou-se que os motivos para a descontinuação são diversos, entre eles destaca-se a autopercepção e baixo risco para infecção pelo HIV e custos com seguro médico. Em se tratando de perfil sociodemográfico, os estudos que fizeram parte desta revisão possuem vertentes diferentes; alguns foram realizados em países com uma população diferente social, cultural e economicamente. Acerca dos efeitos adversos que podem vir a se tornar barreiras à adesão plena e continuidade longitudinal da profilaxia, a literatura se mostra muito vaga.. Conclusão: A adesão e longituinalidade são princípios necessários para o sucesso da Profilaxia Pré-Exposição e intervenções precisam ser desenvolvidas a medida que barreiras como a autopercepção de baixo risco de contrair infecção pelo HIV surjam.
Palavras-chave: Profilaxia Pré-Exposição; Adesão; Descontinuação
ABSTRACT
Background: Introduction: Pre-exposure prophylaxis (PrEP) consists of the daily oral use of
a pill that combines two drugs and, depending on the patient's adherence to prophylaxis, promotes a reduction in the risk of infection by the human iodine deficiency virus (HIV). There are several reasons in the literature to discontinue the use of PrEP. Objectives: To describe the reasons for discontinuing pre-exposure prophylaxis to the HIV virus among patients included in PrEP in the literature in the last 3 years. Materials and methods: Exploratory and descriptive bibliographic research, carried out on secondary sources of the topic under study. Data collection was carried out during the months of April and May 2020. Articles from the last 3 years (2017 - 2020), in English and Portuguese, were included.
Result: 15 articles were selected. It was analyzed that the reasons for discontinuation are
diverse, including self-perception and low risk for HIV infection and medical insurance costs. Regarding the sociodemographic profile, the studies that were part of this review have different aspects; some were carried out in countries with a different population socially, culturally and economically. Regarding the adverse effects that may become barriers to full adherence and longitudinal continuity of prophylaxis, the literature is very vague.
Conclusion: Adherence and longitudinality are necessary principles for the success of
Pre-Exposure Prophylaxis and interventions need to be developed as barriers such as low risk of self-perceived HIV infection arise.
8 APRESENTAÇÃO
O presente Trabalho de Conclusão de Curso será apresentado sob a forma de Artigo científico.
9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ...10 2 OBJETIVOS ...12 2.1 Objetivo geral ...12 2.2 Objetivos específicos ...12 3 MATERIAL E MÉTODOS ...13 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO ...14 5 CONCLUSÃO ...27 REFERÊNCIAS ...28
10 1 INTRODUÇÃO
Em 1981, nos Estados Unidos, a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) foi descoberta e, em 1983, o vírus responsável por essa síndrome foi isolado por pesquisadores franceses, sendo nomeado alguns anos depois como Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV). Este agente etiológico é um retrovírus da família Retroviridae que é capaz de infectar seres humanos e possui tropismo por células de defesa do sistema imunológico humano, principalmente os linfócitos (BRASIL, 2002).
Acerca da epidemiologia, no Brasil, foram identificados 926.742 casos de infecção pelo HIV do período de 1980 a junho de 2018. Nos últimos 5 anos, a média de novas infecções por ano foi de cerca de 40 mil. Em 2017, foram notificados através do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) 42.420 novos casos em todo o Brasil e a região Nordeste encontra-se em segundo lugar quanto ao número de novos casos de infecção, 22,9% do valor total, atrás apenas da região Sudeste, que apresentou 39,7% dos casos (BRASIL, 2018).
O Brasil convive há mais de três décadas com a epidemia do HIV e, atualmente, aliadas ao protocolo de tratamento, novas estratégias de prevenção entraram em vigor como possibilidade de conter esta epidemia; dentre essas encontra-se o uso de antirretrovirais diários para populações com maior risco de infecção, chamada de Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) (MONTEIRO; BRIGEIRO, 2019).
Essa estratégia entra no âmbito do modelo de prevenção combinada definida pelo Ministério da Saúde (2017) no protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para profilaxia Pré-exposição ao HIV como uma tática de prevenção que combina métodos comportamentais, biomédicos e estruturais de acordo com os grupos sociais e relações que possuem, levando em conta as necessidades e especificidades de cada um, além das formas de transmissão do vírus. A PrEP se encaixa no componente de prevenção biomédico e, atualmente, segundo Ministério da Saúde (2018) é indicada no SUS apenas para populações-chave, entre eles estão: gays e outros homens que fazem sexo com homens (HSH), pessoas trans, profissionais do sexo, parcerias sorodiscordantes para o HIV. A profilaxia consiste no uso diário por via oral de um comprimido que combina dois medicamentos: o fumarato de tenofovir desproxila e a emtricitabina e, dependendo da adesão do paciente à profilaxia, esta promove uma redução do risco de infecção pelo vírus que varia entre 92 a 100%. (QUEIROZ, SOUZA; 2017)
11 Deve haver um compromisso diário por parte do usuário em tomar a medicação e realizar o seguimento da forma correta; porém, existem barreiras que dificultam e podem chegar a impedir esta longitudinalidade.
Zucchi (2018) infere que a diminuição da adesão dos usuários à PrEP, principalmente no início do uso, ocorre devido aos efeitos adversos menores, como dor abdominal e náuseas, e a longo prazo devido à fadiga do uso de medicamentos, dificuldade de cumprir o protocolo clínico de acompanhamento e ocorrência de efeitos adversos a longo prazo.
O presente artigo almeja, através de uma revisão literária dos últimos três anos, descrever os motivos que impedem o uso contínuo e longitudinal da profilaxia pré-exposição ao vírus HIV, causando a descontinuação da profilaxia. A PrEP é uma ferramenta nova no cenário da prevenção combinada ao HIV, portanto, deve haver constante atualização, em termos de pequisas, acerca dos vários elementos que a compõe; sendo os motivos para descontinuação um desses componentes.
12 2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Descrever os motivos para descontinuaçãoda profilaxia pré-exposição ao vírus HIV na literatura médica dos útimos três anos.
2.2 Objetivos específicos
Os objetivos específicos desta pesquisa são:
Descrever os motivos para a descontinuação da PrEP entre os pacientes incluídos nesse programa na literatura médica dos últimos três anos.
Descrever o perfil sociodemográfico dos pacientes que descontinuaramo uso da PrEP, considerando identidade de gênero, raça e idade, na literatura médica dos últimos três anos
Descrever os eventos adversos que motivaram a suspensão da PrEP descritos na literatura médica dos últimos três anos.
13 3 MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de uma pesquisa bibliográfica exploratória e descritiva, realizada em fontes secundárias do tema em estudo: motivos para descontinuação da profilaxia pré-exposição para HIV. Desenvolvida no período de Abril a Maio de 2020. Incluídos artigos do ano de 2018 a 2020, nos idiomas inglês e português que continham os descritores “Pre-exposure Prophylaxis”; “Adherence” e “Descontinuation”. Também foram incluídos estudos que abordam a temática de abandono/interupção da PrEP, pesquisas divulgadas sob a forma de teses, dissertações, artigos científicos de periódicos e livros compreendidos nos últimos três anos. Foram excluídos os artigos que não atenderam à temática; que possuíam amostras reduzidas, abordam outros assuntos no âmbito da PrEP, ou cuja metodologia fora considerada inadequada. Na coleta de dados, foram utilizadas bases de dados eletrônicas. A busca de artigos foi realizada a partir das palavras-chave: “Pre-exposure ProphylaxisANDadherence” “Pre-exposure ProphylaxisANDdescontinuation”. Aplicada nas bases de dados National Library of Medicine (PubMed), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) e Scientific Eletronic Library (Scielo) após a localização dos descritores em saúde na plataforma DeCS. Foi realizada uma pesquisa bibliográfica ampla e descritiva sobre o tema com as referências de impacto na comunidade científica evidenciando correlações significantes entre variáveis.
14 4 RESULTADO E DISCUSSÃO
Ao realizar a pesquisa nas bases de dados PUBMED, MEDLINE e SCIELO, foram encontrados 907 artigos com o descritores “Pre-expoure Prophylaxis AND Adherence”; desses, 456 foram excluídos por serem datados de antes de 2018, 172 por não estarem disponíveis para leitura sem custos adicionais, 90 por não serem pesquisas com seres humanos, 141 por não apresentarem desenho de estudo compatível com esse estudo, restando assim 48 pesquisas, das quais 45 foram retiradas após a leitura do resumo por não atenderem à temática desta pesquisa, restando assim 3 estudos selecionados. Conforme a Figura 1.
Figura 1 – Fluxograma de pesquisa
Fonte: Autoria do autor.
Pesquisa de artigos dos últimos 3 anos (2018- 2020) nas bases de dados PubMed, MEDLINE e SCIELO com as palavras chaves: Pre-Exposure Prophylaxis AND Adherence.
907 artigos encontrados 456 excluídos por serem datados antes de 2018.
451 artigos restantes 172 excluídos por não estarem disponíveis para leitura gratuitamente
279 artigos restantes
141 excluídos por não apresentarem desenho de estudo compatível com a pesquisa
138 artigos restantes 90 excluídos por não serem pesquisas com seres humanos
48 artigos restantes
03 artigos selecionados
45 excluídos após leitura do resumo
15 Utilizando os descritores “Pre-exposure Prophylaxis AND descontinuation” foram selecionados 98 artigos; destes, 40 foram retirados por não estarem no intervalo de tempo proposto na metodologia, 23 por não estarem disponíveis gratuitamente para leitura, 18 por não apresentar tipo de estudo compatível com a pesquisa e dos 17 que restaram, 5 foram excluídos por não atenderem à tematica proposta, sendo selecionados 12 artigos. Conforme a figura 2.
Figura 2 – Fluxograma de pesquisa
Fonte: Autoria do autor.
Portanto, ao todo, foram selecionados 15 artigos que apresentaram metodologia adequada dentro do padrão de critérios estabelecidos para compor o presente estudo. Todas as pesquisas estavam disponíveis na língua inglesa.
Este estudo se propôs a buscar na literatura dos últimos 3 anos os motivos para descontinuação da Profilaxia Pré-Exposição, o perfil sociodemográfico daqueles que fazem
Pesquisa de artigos dos últimos 3 anos (2018- 2020) nas bases de dados PubMed, MEDLINE e SCIELO com as palavras chaves: Pre-Exposure Prophylaxis AND Descontinuation.
98 artigos encontrados 40 excluídos por serem datados antes de 2018.
58 artigos restantes 23 excluídos por não estarem disponíveis para leitura gratuitamente
35 artigos restantes
18 excluídos por não apresentarem desenho de estudo compatível com a pesquisa
17 artigos restantes 5 excluídos após leitura do resumo
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parte desse método de prevenção e a descontinuaram e os eventos adversos citados como possíveis motivadores da descontinuação da PrEP.
No que tange aos motivos para descontinuação da PrEP, o estudo qualitativo do autor Zimmermann et al., 2019 analisou dados de uma pesquisa realizada com 376 pessoas (374 homens e 2 transgêneros), a idade média dos participantes era de 39,5 anos e a maioria (85,1%) era caucasiana. Foram descritos os motivos para escolha, mudança e interrupção da PrEP. Dos participantes, 95 interromperm o uso da medicação momentaneamente (por mais de 3 dias) e 21 interromperam completamente. No primeiro grupo citado, os 4 principais motivos para a decisão foram: problemas com adesão (44,1%), autopercepção de redução de risco de infecção pelo HIV temporária (31,7%), doenças ou outros problemas de saúde (18,6%) e efeitos colaterais (5%). No segundo grupo, os motivos para interrupção completa foram: não estar mais em situação de risco para contaminação (58,8%), efeitos colaterais inaceitáveis (29,4%), e problemas de insegurança pessoais/aumento do comportamento de risco (5,9%). Os efeitos colaterais que levaram à descontinuação não foram descritos. Foi perceptível que dificuldades para a adesão em geral e autopercepção de risco baixo foram os principais motivos para abandono da profilaxia nesse estudo com a população em questão.
Em ensaio clínico comunitário aplicado em 32 comunidades rurais na Uganda, de 701 pessoas elegíveis para uso da PrEP, com idade média de 26 anos, sendo 43% mulheres, 272 foram avaliadas acerca de fatores de risco para infecção pelo HIV e inciaram a profilaxia. Dessas, apenas 45 foram à consulta de seguimento quatro semanas depois. Após aplicação de questionário, a necessidade de tomar comprimido todo dia (18%); a autopercepção de baixo risco de infecção pelo HIV (18%); os efeitos colaterais e a distância da clínica foram identificados como principais barreiras para adesão plena à profilaxia. Além disso, estatisticamente foi descrito que quanto maior a distância que os pacientes tinham que percorrer para chegar a clínica, mais difícil era de iniciar ou continuar a PrEP; sendo assim o acesso a clínica foi um fator de dificuldade para a continuação da profilaxia. Os resultados apresentados por este estudo foram semelhantes ao descrito pelo anterior, apesar da diferença na característica da população estudada e da distância à clínica ter sido mencionado como fator decisivo para adesão a PrEP (MAYER et al., 2019).
Outro ensaio clínico qualitativo desenvolvido por Gombe et al, 2020 buscou analisar as principais barreiras e facilitadores da utilização contínua da profilaxia pré-exposição no setor público de Zimbabwe. Elegeram-se 150 pessoas HIV negativos numa clínica de planejamento familiar e um centro médico rural e, a estas pessoas, foi oferecido a PrEP.
17 Entrevistas foram conduzidas após a pimeira ou segunda consulta de seguimento, ou após os usuários decidirem descontinuar o regime medicamentoso. O objetivo foi identificar a motivação de iniciar ou não a prevenção e, se interropeu, qual o razão para tal. A amostra final foi de 60 participantes, em sua maioria mulheres (77%), oriundos da clínica rural (70%), principalmente com idade entre 26 – 40 anos (60%). Nas entrevistas, a principal razão citada pelos que não iniciaram a PrEP foi a dificuldade para ingerir a pílula e o receio da reação do parceiro(a) à profilaxia. Já a distância e transporte foram apontados como fatores relacionados à dificuldade de seguimento contínuo, bem como mal interpretações acerca de como deve ser feito o regime medicamentoso e as relações entre membros da família e parceiros(as) e a PrEP. Efeitos colaterais não foram listados como barreiras para continuidade da PrEP.
Observa-se que ao analisar estudos compostos com usuários da zona rural de uma cidade, há queixa recorrente de distância e acesso ao serviço da profilaxia como fator principal para interrupção da mesma, diferenciando o panorama dos dois estudos anteriores. Esta mesma queixa foi descrita no estudo anterior mencionado como fator de descontinuação da profilaxia.
Whitfield et al., 2018, com seu estudo multimodal Coorte de amostra de 1.071 indivíduos representando a população total de gays e bissexuais do sexo masculino nos Estados Unidos (após ajustes para variáveis como idade e raça), evidenciou que: com dois grupos de participantes (um com seguimento de 24 meses e outro de 18 meses) os que desistiram de continuar a PrEP alegaram como principais motivos para tal: primeiramente, autopercepção de risco baixo de contaminação com HIV (50%), depois, custos envolvendo compra e manutenção da prevenção (30,5%), uma pequena parcela apontou efeitos colaterais (4,11%) e, por último, não conseguir se adequar ao regime medicamentoso (3,83%).
Segundo Morgan et al., 2019 utilizando dados do estudo longitudinal de Coorte intitulado RADAR (2015 – 2017) feito com moradores do sexo masculino da região metropolitana da cidade de Chicago, com idade entre 16 a 29 anos, que reportaram uso de PrEP nos útimos 6 meses antes da pesquisa (n = 197) e a descontinuaram (n = 65); as razões para interrupção foram dificuldade para ir à consulta (21,5%), problemas com seguro médico e custos (20%), autopercepção de baixo risco de infecção pelo HIV (18,5%), simplesmente não sentir mais vontade de tomar (12,3%) e efeitos colaterais (9,2%). Dessa amostra, 22 se consideram hispânicos negros, 10 hispânicos brancos, 12 miscigenados não-hispânicos e 21 não-hispânicos.
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explanados quanto aos motivos para descontinuar a PrEP: a autopercepção de baixo risco de contaminação, distância e dificuldade para conseguir aderir ao seguimento médico, além de problemas para adaptação com o regime medicamentoso. Porém, ambos os estudos acima foram realizados nos Estados Unidos e citam como dificuldade para adesão a PrEP o custo para os pacientes.
Um estudo de Coorte retrospectivo realizado com 334 pacientes, que foram incluídos no programa da PrEP de uma clínica de infecções sexualmente transmissíveis nos Estados Unidos evidenciou que 255 pacientes iniciaram a prevenção e, destes, 81 (32%) descontinuaram a profilaxia. Neste estudo, foi possível coletar dados apenas de 28 dos 81 usuários devido à problemas de contato após perda de seguimento ou falta de preenchimento de dados. Foi visto que 46% desistiram por estarem numa relação monogâmica com parceiro sononegativo; 39% devido aos efeitos colaterais e 14% por autopercepção de risco baixo para infecção pelo HIV. Percebe-se que, dos usuários que realmente desistiram do programa, os motivos relatados foram semelhantes aos descritos em outros estudos como autoperceção de baixo risco e efeitos colaterais. Se a amostra obtida fora escolhida adequadamente e o seguimento continuado após a desistência da PrEP para colher informações necessárias sobre a descontinuação, a construção da conclusão teria sido satisfatória e mais fidedigna. Importante dizer que neste estudo, as razões para descontinuar a PrEP não variaram com a raça, etnia e idade dos pacientes (DOMBROWSKI et al., 2019).
Em uma clínica de planejamento familiar no Kenya, 1.027 mulheres HIV negativas foram rastreadas de acordo com as diretrizes do protocolo de PrEP nacional para dar início à profilaxia. Das 1.027, 278 entraram no programa e 114 (41%) retornaram no mês seguinte para consulta de seguimento; apenas 24% dos 278 retornaram no 3° mês e apenas 15% no 6° mês de seguimento. Os principais motivos elencados para descontinuação foram: Autopercepção de baixo risco para contrair HIV (25%), descoberta de que o parceiro é soronegativo (24%); efeitos colaterais (20%) e incômodos com o regime de comprimido (17%) (MUGWANYA et al., 2019).
Na pesquisa acima, destacam-se os aspectos culturais e relacionados ao próprio sistema de saúde local, visto que algumas mulheres entraram no programa da profilaxia devido ao desconhecimento do status de infecção dos companheiros.
Em outro estudo do tipo Coorte, foram analisadas as razões para descontinuação da medicação em uma amostra de 663 usuários que começaram a utilizar a profilaxia, sendo 96% homens e 3% transgêneros; 73% eram brancos não hispânicos e 7% negros. A idade média
19 dos pacientes foi de 32,6 anos. Dos 663 pacientes, 96% iniciaram a PrEP, e, desses, 36% tiveram uma ou mais descontinuações. As principais razões elencadas para descontinuação da PrEP foram a baixa auto-percepção de risco para infecção do HIV (33%), não adesão aos planos de cuidado (16%), barreiras relacionadas a custos e seguro médico (12%), motivos não documentados (14%) e toxicidade da droga (3% . n=9). Quanto à toxicidade medicamentosa, o estudo descreveu que dois pacientes apresentaram alteração da função renal e sete apresentaram elevação de enzimas hepáticas com a PrEP (KRAKOWER et al., 2019).
É importante ressaltar que este estudo tambem analisou a quantidade de soroconversões que ocorreram após a descotinuação da PrEP; dado que apresenta grande valor visto que estes eventos poderiam ter sido evitados pela profilaxia. Ocorreram quatro soroconversões para HIV após descontinuação da PrEP e os motivos foram o estigma do parceiro com o tipo de prevenção; doença mental descompensada; dificuldades com custos e seguro médico e um caso por auto-percepção de baixo risco de infecção. (KRAKOWER et al., 2019).
Em uma clínica de saúde sexual de base comunitária liderada por enfermeiros de São Francisco, Califórnia, foi realizada uma pesquisa em que 344 pacientes foram avaliados e encaminhados para iniciar a PrEP, desses, 78% (268) iniciaram a profilaxia e 53% (n=141) descontinuaram, tendo como motivos principais: nenhuma razão documentada (69%); transferência de tratamento (11%); mudanças no relacionamento atual (6%); mudança de região (5%); mudança de pensamento acerca da PrEP (5%); problemas com custos e seguro (3%) e outros (2%). Ainda no que diz respeito a este estudo, foi traçado o perfil sociodemográfico dos pacientes e a idade média encontrada foi de 31 anos. 99% dos pacientes se identificaram como gays ou bissexuais; 65% da população era branca, sendo 74% do total não hispânicos. Por fim, é digno de nota que, além do exposto acima, os pesquisadores traçaram um paralelo entre as descontinuações e outras possíveis características que poderiam estar associadas ao abandono, e foi descrito que homens diagnosticados com infecções sexualmente transmissíveis tinham maior chance de não permanecer em uso da profilaxia (HOJILLA et al., 2019).
Marcus et al., 2020 analisou as barreiras para adesão à PrEP relatadas por indivíduos que adquiriram HIV recentemente em São Francisco, Califórnia, e que faziam parte de um determinado sistema de saúde integrado. A soroconversão após descontinuação da PrEP foi um dos objetos do estudo e ocorreu com cinco pacientes. Os motivos descritos por eles foram a preocupação com custo e seguro, estigma associado à profilaxia e ser ocupado demais para
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dispor de tempo para realizar os testes e acompanhamento. Apesar da amostra ser pequena, essa situação demonstra claramente que as infecções pelo HIV poderiam ter sido evitadas se a adesão e persistência dos usuários à PrEP tivesse sido eficaz.
Outra pesquisa, utilizando dados de 15 clínicas de cuidado primário do sistema saúde municipal de São Francisco na Califórnia, analisou pacientes para os quais foi prescrito a PrEP no intervalo de 2012 a 2017, com as datas de início e parada da prescrição. Dos 364 pacientes que iniciaram a PrEP no período descrito, 16% dos pacientes descontinuaram antes de completar 90 dias de uso da medicação e 46% descontinuaram após os 90 dias. A maioria dos participantes tinha entre 25-39 anos (51%), eram homens (85%), de raça branca (37%), seguidos de latinos (26%). As razões para descontinuação da PrEP foram dificuldades em comparecer às consultas e aos testes de laboratórios (44%), problemas de custo e seguro (13%), preocupação em tomar medicação diariamente e com efeitos colaterais futuros (12%), autopercepção de risco baixo para infecção pelo HIV (11%), efeitos colaterais (4%), soroconversão (1%). Tratando especificamente do último ponto, ocorreram três casos, um paciente por tentativa de usar a medicação intermitentemente e dois pacientes após autoavaliação de baixo risco de infecção pelo HIV. Outros 15% não foram documentados (SPINELLI et al., 2019).
Até que o usuário da profilaxia descontinue de vez a profilaxia com os antirretrovirais, existem fatores que podem criar barreiras para a adesão contínua à PrEP, levando o paciente a descontinuar totalmente a profilaxia e o expondo ao risco de infecção pelo HIV. Esses fatores são descritos nos estudos a seguir e trazem uma nova visão do processo de longitudinalidade da adesão à profilaxia.
Em revisão sistemática acerca da adesão à profilaxia realizada em 2018, foi documentado que os principais motivos que levam à má adesão eram em sua maioria efeitos colaterais brandos que apareciam principalmente no primeiro mês de uso da medicação, como náuseas, vômitos e tontura; percepção de baixo risco de infecção por parte do próprio usuário, além dos desafios acerca da perceção de risco de infecção pelo HIV e real situação de risco do paciente; preocupação com efeitos colaterais a longo prazo e dificuldades com o regime de dose diária de comprimidos. Fatores sociais relacionados aos custos e suporte dos parceiros/membros da familia; estigma gerado pela sociedade acerca do uso da PrEP e problemas com políticas governamentais também foram listados como barreiras para o sucesso da adesão à profilaxia. Essas barreiras se mostam como fatores que dificultam adesão plena do paciente á profilaxia e são importantes pois podem contribuir substancialmente com
21 a decisão de interrupção da mesma (SIDEBOTTOM; EKSTRÖM; STRÖMDHAL, 2018).
O ensaio clínico randomizado duplo cego, com amostra composta apenas por mulheres nos Estados Unidos e com acompanhamento periódico durante 48 semanas, realizado por Amico et al., 2019 descreveu que as principais barreiras encontradas pelas participantes para que houvesse adesão plena à profilaxia foram esquecer de tomar o comprimido diariamente, quando estavam longe de casa em alguma viagem, e não ter a medicação quando deveria tomar; além de uma pequena parcela relatar medo de efeitos colaterais da PrEP.
Outra pesquisa, por sua vez, utilizou dados de pacientes em uso de PrEP, que a iniciaram em 2015 numa rede de farmácias nos Estados Unidos, e obteve dados de 7148 pessoas acerca da persistência no primeiro ano de uso, no segundo ano e do primeiro ao segundo ano. Da amostra total, 93% eram homens e 3% mulheres; 35% tinha de 30 a 39 anos, seguido de 22% que possuíam de 25 a 29. O estudo aponta que a persistência no primeiro ano da PrEP foi de 56% dos pacientes, no segundo ano foi de 63% e do primeiro ao segundo ano foi de 41%. Os pacientes mais novos, entre 18 a 24 anos, foram os que menos persistiram na PrEP (apenas 29% permaneceu na prevenção), homens persistiram mais que mulheres (41% do primeiro e 20% do segundo grupo), e pacientes que possuíam seguro médico também persistiram mais na PrEP. Adultos jovens, mulheres e os que não possuem seguro médico foram os mais propensos a descontinuar a profilaxia; necessitando assim de intervenções para que a adesão a PrEP seja assegurada (COY et al., 2019).
O estigma gerado em torno da PrEP ainda é uma barreira a ser superada e é descrito pelo estudo a seguir como uma importante barreira ao sucesso da adesão do usuário à PrEP.
Em revisão de literatura, Golub, 2018, descreveu que o estigma em torno da PrEP, por ser uma medicação antirretroviral também utilizada para o tratamento da infecção pelo HIV, por associar erroneamente a ideia dos pacientes em uso serem HIV positivos e também por remeter a um tipo de comportamento sexual considerado inadequado pela sociedade (promiscuidade), é um importante fator que dificulta a adesão e persistência dos usuários à profilaxia. As pessoas que utilizam a profilaxia relatam sentir medo de que os familiares ou amigos descubram e apresentem pensamentos preconceituosos ou julguem de má fé esse tipo de comportamento, o que afeta diretamente na continuação de uso da profilaxia.
No quadro 1 estão dispostos todos os estudos que fizeram parte desta revisão de forma simplificada:
22 Autor / ano Tipo de estudo Amostra, população, dados
Efeitos colaterais Motivos para descontinuação Zimmerma nn et al., 2019. Estudo qualitativo. Dados de 2015 – 2017 do estudo “Amsterdan PrEP”
Não especificados. Temporário:
-Problemas com adesão (44,1%),
-Redução temporário do risco de infecção pelo HIV (31,7%), -Doenças ou outros problemas de saúde (18,6%)
-Efeitos colaterais (5%). Completa:
-Não estar mais em situação de risco para contaminação (58,8%)
-Efeitos colaterais inaceitáveis (29,4%) -Problemas de insegurança pessoais/aumento do comportaento de risco (5,9%). Mayer et al., 2019 Ensaio clínico comunitário 32 comunidades rurais da Uganda. 271 iniciaram a PrEP; 226 descontinuaram
Não especificados -Distância para ao serviço de saúde
-Efeitos colaterais
-Necessidade de tomar comprimido todo dia (18%) -Autopercepção de baixo risco de infecção pelo HIV (18%) Gombe et al., 2020 Ensaio clínico qualitativo Setor público de Zimbabue; 60 pessoas de uma clínica de planejamento familiar e um centro médico rural. -77% mulheres -70% rural -26-40 anos (60%). Efeitos colaterais listados: cefaleia, tontura, náusea, vômitos e fadiga.
-Dificuldade para ingerir a pílula e o receio da reação do parceiro(a) à profilaxia
-Distância e transporte foram apontados como importantes dificuldades de seguimento contínuo
-Mal interpretação acerca de como deve ser feito o regime medicamentoso
-Relações entre membros da família e parceiros(as).
-Efeitos colaterais listados, porém como barreiras mínimas sem significância Whitfield et al., 2018 Estudo Coorte multimodal 1.071 pessoas representando a população total de gays e bissexuais do sexo masculino nos Estados Unidos
Não especificados -Autopercepção de risco baixo de contaminação com HIV (50%)
-Custos envolvendo compra e manutenção da prevenção (30,5%)
-Efeitos colaterais (4,11%) -Não conseguir se adequar ao regime medicamentoso(3,83%)
23 Morgan et al., 2019 Estudo qualitativo Dados do estudo intitulado RADAR (2015 – 2017) -moradores da cidade de Chicago -sexo masculino -entre 16 a 29 anos -65 descontinuaram
Não especificados -Dificuldades para ir à consulta (21,5%)
-Problemas com seguro
médico e custos (20%)
-Autopercepção de baixo risco de infecção pelo HIV (18,5%)
-Simplesmente não sentir mais vontade de tomar (12,3%) -Efeitos colaterais (9,2%). Dombrows ki et al., 2019 Estudo Coorte retrospectivo 28 pacientes de uma clínica de infecções sexualmente transmissíveis nos Estados Unidos
Não especificados -Desistiram por estar numa relação monogâmica com parceiro sononegativo (46%); -Devido a efeitos colaterais (39%);
-Autopercepção de baixo risco para infecção (14%)
Mugwanya et al., 2019 Ensaio clínico 278 mulheres de uma clínica planejamento familiar no Kenya
Não especificados -Autopercepção de baixo risco ara contrair HIV (25%) -Descoberta de que o parceiro é soronegativo (24%)
-Efeitos colaterais (20%) -Incômodos com o regime de comprimido (17%) Krakower et al., 2019 Estudo Coorte 663 usuários que sendo 96% homens e 3% transgêneros; -73% brancos não hispânicos e 7% negros. -Idade média de 32,6 anos. -Dos 663, 96% iniciaram a PrEP, e, desses, 36% tiveram uma ou mais descontinuações Efeitos adversos que levaram à descontinuação: 2 por alteração na função renal e 7 por elevação de enzimas hepáticas
-Baixa autopercepção de risco para infecção por HIV (33%) -Não adesão a planos de cuidado (16%)
-Barreiras relacionadas com seguro (12%)
Sem motivos documentados (14%) -Toxicidade da droga (03%) Hojilla et al., 2019 Estudo Coorte Clínica de saúde sexual de base comunitária -São Francisco, Califórnia, -268 iniciaram a PrEP -53% (n=141) descontinuou
Não relatados -Nenhuma razão documentada (69%) -Transferência de tratamento (11%) -Mudanças no relacionamento atual (6%) Mudança de região (5%) Mudança de pensamento acerca da PrEP (5%)
-Problemas com custo e seguro (3%)
24 -Outros (2%) Macus et al., 2020 Estudo descritivo Pacientes recentemente soroconvertidos após descontinuar a PrEP num determinado sistema de saúde -São Francisco, Califórnia -N = 5
Não relatados -Preocupação com custo e seguro -Estigma associado à profilaxia -Dificuldade em comparecer a testes e acompanhamento Spinelli et al., 2019 Estudo Coorte Dados de 15 clínicas de cuidado primário do sistema saúde municipal de São Francisco na Califórnia -25-39 anos (51%) -Homens (85%) -Raça branca (37%) -Latinos (26%) -364 iniciaram a PrEP -16% descontinuaram antes de completar 90 dias de uso -46% descontinuaram após os 90 dias
Não especificados -Dificuldades em comparecer às consultas e aos testes de laboratórios (44%)
-Problemas de custo e seguro (13%)
-Preocupação em tomar
medicação diariamente e com efeitos colaterais futuros (12%)
-Autopercepção de risco baixo para infecção pelo HIV (11%) -Efeitos colaterais (4%) -Soroconversão (1%) Sidebottom ; Ekström; Strömdhal, 2018 Revisão sistemática
- Não se aplica -Efeitos colaterais brandos: náuseas, vômitos e tontura. -Efeitos a longo prazo não foram especificados
-Efeitos colaterais brandos: náuseas, vômitos e tontura; -Autopercepção de baixo risco de infecção
-Preocupação com efeitos colaterais a longo prazo -Dificuldades com o regime
de dose diária de
comprimidos
-Fatores sociais relacionados a custos e suporte dos parceiros/membros da familia
Estigma gerado pela
sociedade
-Problemas com políticas governamentais
25 Amico et al., 2019 Ensaio clínico randomizado duplo cego Mulheres nos Estados Unidos
Não especificados -Esquecer de tomar o comprimido diariamente, quando estavam longe de casa, em alguma viagem, -Não ter a medicação quando deveria tomar;
-Medo de efeitos colaterais
Coy et al., 2019
Estudo descritivo
Dados de pacientes de PrEP numa rede de farmácias nos Estados Unidos. -7148 pessoas -93% eram homens -3% mulheres -35% tinham de 30 a 39 anos, seguido de 22% que possuíam de 25 a 29
Não relatados -Adultos jovens, mulheres e os que não possuem seguro são mais propensos a não persistirem na profilaxia
Golub, 2018
Revisão sistemática
-Não se aplica Não relatados Estigma em torno da PrEP, é um importante fator que dificulta adesão e persistência dos usuários à profilaxia.
Fonte – Autoria do autor
Em se tratando de perfil sociodemográfico, é importante destacar que os estudos que fizeram parte desta revisão possuem vertentes muito diferentes. Alguns foram realizados em países subdesenvolvidos como a África e outros, em sua grande parte, nos Estados Unidos, com uma população diferente da citada anteriormente quanto às quesões sociais, culturais e econômicas. Em sua maioria, os homens foram objeto de estudo, principalmente nos países de maior índice de desenvolvimento humano (IDH). Os estudos restritos a mulheres concentraram-se nos países africanos.
A idade média dos participantes das pesquisas variou bastante, mas concentra-se, em sua maior parte entre adultos jovens de 20 a 30 anos. Assim como a idade, a raça dos pacientes é bastante diversificada, predominando os caucasianos, negros e hispânicos.
Quando se considera os estudos realizados na África é necessário destacar que em alguns países a cultura é diferente da cultura ocidental, sendo para aqueles uma realidade as relações poligâmicas, desprotegidas, que expõem as mulheres a um maior risco de aquisição do HIV (GOMBE et al., 2020). Isso é uma hipótese para justificar a diferença de perfil de
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pacientes quanto ao gênero quando se compara os estudo de adesão à PrEP de países africanos com estudos realizados nos Estados Unidos, onde predominou o gênero masculino nas pesquisas.
Acerca dos efeitos adversos que podem vir a se tornar barreiras à adesão plena e continuidade longitudinal da profilaxia, a literatura se mostra muito vaga. Sabe-se que um dos efeitos que mais preocupa, causado principalmente pelo tamofovir, é a alteração da função renal, especialmente quando se fala a longo prazo (Liegeon, G. Et al. 2020). Apesar disso, grande parte dos estudos selecionados citam como motivo de descontinuação os efeitos adversos a longo prazo ou então o receio de apresentar tais efeitos, como o de Sidebottom; Ekström; Strömdhal, 2018 e o de Spinelli et al., 2019, porém não descrevem que tipos de efeitos são esses, se são classificados como intoleráveis e incapacitantes. Assim, essa lacuna permanece vazia no âmbito de pesquisa. O único trabalho que identificou os tipos de efeitos insustentáveis que levaram a interrupção da prevenção foi o de Krakower et al., 2019, e, mesmo assim, de forma ampla e não detalhada. Há uma necessidade de investimento nessa área para que esta dúvida possa ser sanada e projetos de intervenções sejam criados para manter a adesão.
27 5 CONCLUSÃO
Ao analisar a literatura pesquisada, é possível inferir que alguns motivos para a descontinuação da PrEP existem independente da situação econômica do país e do seu sistema de saúde. Usuários que interrompem o uso da profilaxia frequentemente reportam a autopercepção de que estão em situação de baixo risco de infecção pelo HIV; porém isto é algo que precisa ser avaliado por um profissional de saúde capacitado da área e dialogado com o paciente. Além disso, dificuldades como o acesso ao serviço de saúde, seja pela distância ou forma de deslocamento, que promove a distribuição do medicamento devem ser avaliadas e ponderadas, para que haja maior adesão dos usuários.
Motivos como preocupação com seguro e planos de saúde foram relatados em locais onde o paciente é responsável pelo custo com a profilaxia, diferenciando-se da realidade brasileira, onde a Profilaxia Pré-Exposição é distribuída gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS) de acordo com as diretrizes do Ministério da Saúde. Além disso, há de se ponderar o perfil de pacientes que buscam a PrEP no Brasil, que pode diferir de outros países quanto ao gênero, faixa etária, critérios de inclusão na PrEP e aspectos culturais, e esse perfil pode estar associado a maior ou menor adesão à PrEP como exposto em alguns estudos.
Devido à escassez de literatura descrevendo a realidade brasileira quanto a PrEP, faz-se necessário que pesquisas sejam realizadas e abordem o uso da PrEP em território nacional, ajustando possíveis variáveis à realidade brasileira, levando em consideração a cultura e perfil sociodemográfico dos usuários do sistema de saúde.
A adesão e longituinalidade são princípios necessários para o sucesso da Profilaxia Pré-Exposição e intervenções precisam ser desenvolvidas a medida que barreiras como a
28
autopercepção de baixo risco de contrair infecção pelo HIV surjam.
É necessário que os profissionais de saúde envolvidos na profilaxia criem estratégias de acordo com suas realidades para estimular a ingestão da medicação diariamente e evitar a má adesão.
Efeitos colaterias da PrEP precisam ser estudados e descritos mais detalhadamente; visto que, em muitas pesquisas, foram mencionados porém sem especificação de quais efeitos levaram à interrupção da PrEP.
REFERÊNCIAS
AMICO, K. R. et al. Perspectives of US women participating in a candidate PrEP study: adherence, acceptability and future use intentions. J Int AIDS Soc. v.22, n.3, 2019 Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30869200/. Acesso em: 20 Jun 2020. BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para Profilaxia Pré-exposição (PrEP) de risco à infecção pelo HIV. Brasília, DF Ministério da Saúde, 2018. Disponível em:
<http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2017/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-para-profilaxia-pre-exposicao-prep-de-risco> . Acesso em: 01 Out 2019.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento Nacional de DST, Aids e Hepatites Virais. Prevenção combinada do HIV: bases conceituais para profissionais, trabalhadores e gestores de saúde. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2017. Disponivel em: <http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2017/prevencao-combinada-do-hiv-bases-conceituais-para-profissionais-trabalhadoresas-e-gestores> . Acesso em: 20 Set 2019.
BRASIL. Ministério da Saúde. AIDS: etiologia, clínica, diagnóstico e tratamento. Brasília: 2002, Unidade de assistência. Disponível em: <www.aids.gov.br>. Acesso: 04 Out. 2019. BRASIL. Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico Aids e DST. (2018). Nº 53. Brasília. 2018. Disponível em: <http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2018/boletim-epidemiologico-hivaids-2018> Acesso em: 05 Out 2019.
COY, K. C. et al. Persistence on HIV preexposure prophylaxis medication over a 2-year period among a national sample of 7148 PrEP users, United States, 2015 to 2017. J Int AIDS
Soc. v.22, n.2, 2019. Disponível em:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6378757/. Acesso em: 21 Jun 2020. DOMBROWSKI, J.C. et al. Patient Disengagement From an HIV Preexposure Prophylaxis Program in a Sexually Transmitted Disease Clinic. Sex Transm Dis. v.45, n.9, 2018.
Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6086745/. Acesso em: 17 Jun 2020.
29 GOLUB, S.A. PrEP Stigma: Implicit and Explicit Drivers of Disparity. Curr HIV/AIDS
Rep. v.15, n.2, p. 190-197, 2018. Disponível em:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5884731/. Acesso em: 19 Mai 2020. GOMBE M.M. et al. Key barriers and enablers associated with uptake and continuation of oral pre-exposure prophylaxis (PrEP) in the public sector in Zimbabwe: Qualitative
perspectives of general population clients at high risk for HIV. PLoS One. v.15, n.1, 2020. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6957335/. Acesso em: 20 Jun 2020.
HOJILLA J.C.et al. HIV Pre-exposure Prophylaxis (PrEP) Uptake and Retention Among Men Who Have Sex with Men in a Community-Based Sexual Health Clinic. AIDS Behav. v.22, n.4, 2018. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5879003/. Acesso em: 14 Jun 2020.
KRAKOWER D. et al. Patterns and clinical consequences of discontinuing HIV preexposure prophylaxis during primary care. J Int AIDS Soc. v.22, n.2, 2019. Disponível em:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6376610/. Acesso em: 18 Jun 2020.
LIEGEON G. et al. Changes in kidney function among men having sex with men starting on demand tenofovir disoproxil fumarate - emtricitabine for HIV pre-exposure prophylaxis. J Int
AIDS Soc. v.23, n.2, 2020. Disponível em:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7035456/. Acesso em: 10 Jun 2020. MARCUS, J. L. et al. Barriers to preexposure prophylaxis use among individuals with recently acquired HIV infection in Northern California. AIDS Care. v.31, n.5, 2019.
Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6408235/. Acesso em: 15 Jun 2020.
MAYER, C. M. et al. Distance to clinic is a barrier to PrEP uptake and visit attendance in a community in rural Uganda. J Int AIDS Soc. v.22, n.4, 2019. Disponível em:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31037845/. Acesso em: 20 Jun 2020.
MONTEIRO, S.; BRIGEIRO, M. Prevenção do HIV/Aids em municípios da Baixada Fluminense, Rio de Janeiro, Brasil: hiatos entre a política global atual e as respostas locais.
Interface (Botucatu), Botucatu , v. 23, e180410, 2019 . Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-32832019000100257&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 07 Out 2019.
MORGAN, E. et al. High Rate of Discontinuation May Diminish PrEP Coverage Among Young Men Who Have Sex with Men. AIDS Behav. v.22, n.11, 2018. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6204096/. Acesso em: 18 Jun 2020. MUGWANYA K. K. et al. Integrating preexposure prophylaxis delivery in routine family planning clinics: A feasibility programmatic evaluation in Kenya. PLoS Med. v.16, n.9, 2019. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6719826/. Acesso em: 16 Jun 2020.
QUEIROZ, A. A. F. L. N.; SOUSA, A. F. L. de. Fórum PrEP: um debate on-line sobre uso da profilaxia pré-exposição no Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro , v. 33, n. 11, e00112516, Nov. 2017 . Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-30
311X2017001105007&lng=en&nrm=iso. Acesso em: 27 Nov. 2019.
SIDEBOTTOM, D.; EKSTRÖM, A. M.; STRÖMDAHL S. A systematic review of adherence to oral pre-exposure prophylaxis for HIV - how can we improve uptake and adherence?.
BMC Infect Dis. v.18, n.1, 2018. Disponível em:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30445925/. Acesso em: 20 Jun 2020.
SPINELLI, M.A. et al. Missed Visits Associated With Future Preexposure Prophylaxis (PrEP) Discontinuation Among PrEP Users in a Municipal Primary Care Health Network. Open
Forum Infect Dis. v.6, n.4, 2019. Disponível em:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6441570/. Acesso em: 21 Maio 2020.
WHITFIELD, T. F. H. et al. Why I Quit Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP)? A Mixed-Method Study Exploring Reasons for PrEP Discontinuation and Potential Re-initiation Among Gay and Bisexual Men. AIDS Behav. v.22, n.11, 2018. Disponível em:
https://link.springer.com/article/10.1007/s10461-018-2045-1#citeas. Acesso em: 20 Jun 2020. ZUCCHI, E. M., et al. Da evidência à ação: desafios do Sistema Único de Saúde para
ofertar a profilaxia pré-exposição sexual (PrEP) ao HIV às pessoas em maior
vulnerabilidade. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 34, n. 7, e00206617, Nov. 2017. Disponível em: http://cadernos.ensp.fiocruz.br/csp/artigo/485/da-evidncia-ao-desafios-do- sistema-nico-de-sade-para-ofertar-a-profilaxia-pr-exposio-sexual-prep-ao-hiv-s-pessoas-em-maior-vulnerabilidade. Acesso em: 15 Out. 2019.
ZIMMERMANN, H. M. et al. Motives for choosing, switching and stopping daily or event-driven pre-exposure prophylaxis - a qualitative analysis. J Int AIDS Soc. v. 22, n.10, 2019. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31612621/. Acesso em: 20 Jun 2020.
