Macroglossia em pacientes com Síndrome de Down: uma revisão sistemática

Universidade Federal Fluminense

Faculdade de Odontologia

MACROGLOSSIA EM PACIENTES COM SÍNDROME DE DOWN: UMA

REVISÃO SISTEMÁTICA

Niterói 2019

Universidade Federal Fluminense

Faculdade de Odontologia

MACROGLOSSIA EM PACIENTES COM SÍNDROME DE DOWN: UMA

REVISÃO SISTEMÁTICA

ELIANE GARRITANO PAPA

Tese apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense, como parte dos requisitos para obtenção do título de Doutor, pelo Programa de Pós-Graduação em Odontologia.

Área de Concentração: Clínica Odontológica

Orientador: Prof. Dr. Cresus Vinicius Depes de Gouvêa Coorientadora: Profa_{. Dr}a_{. Bruna Lavinas Sayed Picciani}

Niterói 2019

Tese aprovada em: _____ / _____ / ____.

BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. Cresus Vinícius Depes de Gouvêa (Orientador)

Instituição: Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense Decisão:__________________ Assinatura:_____________________________

Prof. Dr. Henrique Eduardo Oliveira

Instituição: Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense Decisão:__________________ Assinatura:_____________________________

Profa_{. Dr}a_{. Tereza Cristina Almeida Graça}

Instituição: Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense Decisão:__________________ Assinatura:_____________________________

Profa_{. Dr}a_{. Angela Alexandre Meira Dias}

Instituição: Faculdade de Odontologia da Universidade Veiga de Almeida

Decisão:__________________ Assinatura:_____________________________

Prof. Dr. Rivail Antonio Sergio Fedel Junior

Instituição: Faculdade de Odontologia da Universidade Veiga de Almeida

DEDICATÓRIA

Dedico esse trabalho primeiramente aos meus pais,

Dr. João Carmo Garritano (in memorian, professor Livre Docente da FOUFF)

e Iorio Concetta Garritano (in memorian), com todo o meu amor e gratidão.

Eles continuam sendo minha maior força e inspiração na vida.

Ao meu irmão Mauro Miguel Garritano “mais que especial” que me inspirou a realizar este

trabalho.

Ao meu marido José Carlos e ao meu filho Leonardo muito amado.

AGRADECIMENTOS

Eu agradeço por todos os obstáculos que Deus coloca em meu caminho. Nos momentos de dificuldades posso não compreender, mas quando chego ao topo da montanha, reconheço na paisagem a lição que Ele me deu.

De todos os amores que podemos receber durante a vida, o amor dos nossos pais é o mais especial. Não existe outro que consiga ser incondicional, e demonstrar ao mesmo tempo um interesse tão grande e genuíno na nossa felicidade. Quero agradecer por tudo que vocês fizeram por mim, pois nunca conseguirei compensar devidamente a dedicação que sempre manifestaram, desde que eu nasci, para que esse dia enfim chegasse, sinto a presença de vocês comigo!!!

Quero agradecer ao meu orientador, Prof. Dr. Cresus Vinicius Depes de Gouvêa, pela sua disponibilidade e incentivo que foram fundamentais para realizar e prosseguir este estudo. Saliento o apoio incondicional prestado, a forma interessada, extraordinária e pertinente como acompanhou a realização deste trabalho. As suas críticas construtivas, as discussões e reflexões foram fundamentais ao longo de todo o percurso. Não posso esquecer a sua grande contribuição para o meu crescimento. Eternamente grata por todo o apoio, amizade, paciência, estímulo e competência. Obrigada querida amiga Bruna Picciani, Dra. _{Bruna Lavinas Sayed Picciani, pela}

sua amizade. Obrigada amiga pela força que você me dá, pela alegria que sinto quando estou conversando com você, pela compreensão que você tem por mim. Enfim... Obrigada por você ser essa pessoa que você é, maravilhosa, e de estar sempre ao meu lado.

Henrique O CARA, Dr. Henrique Eduardo Oliveira, quero agradecer-te por tudo, um amigo especial que transforma sua vida simplesmente. Alguém que convence você de que existe uma porta destrancada só esperando para que você abra. Quando você está deprimida e o mundo parece escuro e vazio, seu amigo para sempre anima seu espírito, fazendo com que aquele mundo escuro e vazio de repente pareça iluminado e preenchido. Seu amigo para sempre fica ao seu lado nas horas

difíceis, nas horas tristes. Principalmente nas horas que você está muito confusa. Não encontro palavras para descrever todo apoio e carinho que recebi. Você encheu meu coração de esperança e deu tranquilidade e conforto quando mais precisei. Confesso que sem sua força não teria conseguido. Nunca poderei retribuir plenamente tudo que você fez por mim, mas minha amizade, admiração, gratidão e lealdade serão eternamente suas! Você é muito especial! É nas horas de verdadeira angústia que percebemos quem são as pessoas que temos ao nosso lado.

Sobre você querida amiga Tereza, Dra. _{Tereza Cristina Almeida Graça, é uma}

amiga valiosa, pois sua presença foi essencial para que não desistisse em nenhum momento. Agradeço muito pela ajuda e por todo apoio manifestado nos instantes que mais precisei. Jamais esquecerei as palavras e os gestos de carinho que me consolaram muito. Você é uma pessoa maravilhosa e sua amizade é uma bênção para mim. Um enorme obrigada por tudo!

Agradeço aos professores participantes da Banca examinadora profa_{. Dr}a_.

Angela Alexandre Meira Dias e prof. Dr. Rivail Antonio Sergio Fedel Junior por terem aceito o convite e por suas considerações a respeito da Tese dividindo comigo este momento tão importante e esperado.

Quero agradecer a todos os queridos professores do PPGO, professores “Uffianos” e a cada um de vocês.

Obrigada amada equipe de Radiologia Oral! Vocês são a prova de que o sucesso

Prof. Anderson Jaña Rosa e os Técnicos de raios X, José Roberto do Rio Neves e Robson Vieira Vianna. É um orgulho compartilhar local de trabalho com profissionais tão capazes e dedicados e pelo espírito de união. Competência e empenho são talvez das melhores palavras que descrevem cada um de vocês.

Agradeço aos queridos secretários do PPGO João Amorim , Luci Casimiro e Silva e Iêda Lenzi por suas presteza e simpatia, sempre prontos a nos ajudar quando precisamos.

Amo minha profissão, amo meus alunos, “ex e atuais”, amo ser professora! Tenho orgulho em ser professora, sem vocês não faria sentido tanto esforço. Ensinar e compartilhar é a minha maior paixão, muito obrigada pela força!!

novos caminhos; nos trazem medo, claro, afinal somos humanos. Mas quando os encaramos com medo mesmo, nos sentimos poderosos, autossuficientes, com a autoconfiança lá em cima.O apoio que recebemos e damos aos amigos nos faz sentir especiais, e muitas vezes dá sentido à nossa existência. Amizades são formadas por afinidade e reconhecimento de valor. Já dizia o ditado: “quem tem uma amiga, tem tudo.” Minha vida é abençoada por ter pessoas incríveis como Você. Gratidão por fazer parte da minha jornada e por sua imensa ajuda.

Quando olhamos para o nosso lado e vemos alguém que está sempre presente, uma pessoa que nunca nos deixa desanimar, só podemos estar gratos. Amiga que transmite palavras de coragem e que luta para me ver feliz. E eu tive a sorte de ter você, Jussara Cristina Nascimento, luz para meu caminho e tesouro para meus dias. Jamais esquecerei tudo o que você fez e faz por mim. Nossa amizade é um verdadeiro privilégio que eu quero continuar a estimar e ter por perto.

A todos que direta ou indiretamente fizeram parte da minha formação, o meu muito obrigada. Esse trabalho marcou a minha vida, pelos incentivos múltiplos que partiram de todos os lados. Chego até aqui com o sentimento de dever cumprido. Obrigada a todos!

“Os educadores, apesar das suas dificuldades, são insubstituíveis, porque a gentileza, a solidariedade, a tolerância, a inclusão, os sentimentos altruístas, enfim todas as áreas da sensibilidade não podem ser ensinadas por máquinas, e sim por

seres humanos.”

"Ser educador é ser um poeta do amor. Educar é acreditar na vida e ter esperança no futuro. Educar é semear com sabedoria e colher com paciência."

Garritano-Papa, E. Macroglossia em pacientes com Síndrome de Down: uma revisão sistemática [tese] 33 páginas: Universidade Federal Fluminense, Faculdade de Odontologia; 2019.

RESUMO

A síndrome de Down (SD) ou Trissomia 21 é considerada uma das anomalias genéticas mais prevalentes na humanidade e acontece independente de sexo, etnia ou classe social. É importante salientar que a SD não é uma doença. Atualmente, deve-se evitar a palavra “portador”, pois não é algo que se transporta, mas sim um jeito diferente de ser. O objetivo desta revisão sistemática foi investigar a identificação da presença da macroglossia em pacientes com SD, visto tratar-se de uma relação ainda controversa na literatura, decorrente das alterações craniofaciais na anormalidade congênita que podem acarretar em alteração de forma e tamanho da língua. A língua alcança seu tamanho adulto aproximado aos oito anos de idade. Para este levantamento de informações, a busca eletrônica foi realizada usando como principais bancos de dados PubMed, SciELO, LILACS, Scopus, Medline, BVS. Os artigos foram selecionados de acordo com a abordagem do tema proposto através da leitura dos títulos e resumos. Foram extraídas informações relativas à idade, sexo, presença ou não de macroglossia na síndrome de Down e alterações craniofaciais. Os resultados consistiram em 38 artigos no total, 21 do PubMed, 06 do SciELO, 01 LILACS, 04 do Scopus, 01 Medline e 05 BVS. Ao final, apenas 09 trabalhos foram selecionados com texto completo para uso das informações deste estudo, sendo 06 artigos com estudo longitudinal, 02 com estudo transversal e 01 com estudo retrospectivo. Como conclusão, baseado na literatura escassa sobre este assunto, observamos que ainda há dados insuficientes para confirmar a identificação da presença da macroglossia em pacientes com síndrome de Down, no entanto verificou-se que a maioria dos pacientes apresentaram uma macroglossia relativa decorrentes de alterações craniofaciais frequentes.

Garritano-Papa, E. Macroglossia in Down syndrome patients: a systematic review [thesis] 33 pages: Universidade Federal Fluminense, Faculdade de Odontologia; 2019.

ABSTRACT

Down syndrome (DS) or Trisomy 21 is considered one of the most prevalent genetic anomalies in mankind and occurs regardless of gender, ethnicity or social class. It is important to note that DS is not a disease. Currently the word "carrier" should be avoided, because it is not something that is transported, but a different way of being. The objective of this systematic review was to investigate the presence of macroglossia in patients with DS, as it is still controversial in the literature, due to craniofacial alterations in the congenital abnormality that can lead to altered form and size of the tongue. The tongue reaches its approximate adult size at eight years old. For this information collection, the electronic search was carried out using as main databases PubMed, SciELO, LILACS, Scopus, Medline, BVS. The articles were selected according to the proposed theme approach by reading the titles and abstracts. Information regarding age, sex, presence of macroglossia in Down syndrome and craniofacial alterations were extracted. The results consisted of 38 articles in total, 21 of PubMed, 06 of SciELO, 01 LILACS, 04 of Scopus, 01 Medline and 05 BVS. At the end, only 09 papers were selected with full text for use of the information of this study, being 06 articles with longitudinal study, 02 with transversal study and 01 with retrospective study. We have seen that there are still insufficient data to confirm the presence of macroglossia in patients with Down syndrome, many syndromes need help although it was verified that the large part of the patients presented a relative macroglossia due to craniofacial alterations frequently.

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

SD Síndrome de Down

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

PROSPERO International Prospective Register of Systematic Reviews

PRISMA Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses.

PECO População - Exposição - Comparação -“Outcome NOS Newcastle-Ottawa

M Sexo masculino

F Sexo feminino

s/SD Sem síndrome de Down ( não sindrômico)

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TALE Termo de Assentimento Livre Esclarecido

w/o DS Without DS

LISTA DE SÍMBOLOS

%...

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 Fluxograma do PRISMA para estudo através do processo de busca e seleção... 19

Quadro 1 Critério de elegibilidade PECO... 17

Quadro 2

Tabela de avaliação de artigos selecionados- Componentes e pontuação da escala de Newcastle-Ottawa Scale (NOS)...

18

Quadro 3

Características dos estudos obtidos em relação autor (país), ano de publicação, desenho do estudo, tamanho da amostra (incluindo, sexo, idade, síndrome de Down e macroglossia e comparação com grupo controle... ₂₅

SUMÁRIO INTRODUÇÃO ... 14 1 MATERIAIS E MÉTODOS ... 16 1.1 Protocolo e registro...16 1.1.2 Questionamento principal...16 1.2 Objetivos...16 1.2.1Objetivo geral...16 1.2.2 Objetivo específico...16 1.3 Estratégia de busca...16 1.4 Critérios de elegibilidade...17

1.5 Análise de risco de viés...18

2 RESULTADOS...19

2.1 Análise estatística descritiva...20

2.2 Análise Radiográfica de alterações craniofaciais...23

3 DISCUSSÃO...29

4 CONCLUSÃO...31

INTRODUÇÃO

No dia 21 de março comemora-se o Dia Internacional da síndrome de Down (SD). Essa data foi utilizada para reafirmar conquistas e pensar em políticas públicas que possam contribuir para que as pessoas com síndrome de Down exerçam a cidadania plenamente, data escolhida que faz referência a trissomia do cromossomo 211_{.O termo “síndrome” significa um conjunto de sinais e}

sintomas e “Down” é o sobrenome do médico e pesquisador inglês John Langdon Down, que em 1866, foi o primeiro a descrever a associação dos sinais característicos da pessoa com SD2_{. Em 1959, o professor Jérôme Lejeune}

descobriu que a SD é uma alteração genética produzida pela presença de um cromossoma a mais no par 213_.

Não existe ainda no Brasil uma estatística específica sobre o número de brasileiros com SD. Uma estimativa no último Censo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), em 2010, com base na relação de 1 para cada 700 nascimentos, levando-se em conta toda a população brasileira, afirmou que cerca de 300 mil pessoas teriam síndrome de Down4,5_.

O paciente com SD apresenta uma grande diversidade de manifestações que podem ir desde o comprometimento intelectual às características físicas, apresenta braquicefalia, perfil facial côncavo e alterações no sistema estomatognático, provocadas por deficiência do terço médio da face e um hipodesenvolvimento da maxila, palato atrésico, ogival e alto, provocando uma redução da cavidade bucal podendo induzir a um desconforto para o alojamento da língua no interior da mesma e consequentemente podendo levar a um pseudoprognatismo mandibular3,6,7,8,9,10,16,17,19_{, interposição lingual, língua}

hipotônica, fissurada, fendida e crenada em suas bordas laterais6,9,16,17_{, como}

também a incompetência dos lábios, evidenciada quando o paciente necessita forçar a contração vigorosa dos músculos orbiculares da boca para o selamento dos lábios6,9,10,11_{, método descrito por Ballard}11_{, no exame de competência labial,}

a mandíbula quando em posição de repouso fisiológico os lábios devem ficar em justaposição (selados) sem contração dos músculos orbiculares da boca ou

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mentuais. Devido a incompetência labial poderá ocorrer o acúmulo de restos alimentares e saliva, principalmente na comissura labial ocasionando infecções persistentes, como queilite angular9,10,17_.

Geralmente a língua é posicionada entre os lábios, projetando-se para frente, muitas vezes descansando entre as arcadas dentárias superior e inferior e elevada contra o palato dando a ilusão de aumento do comprimento da língua, resultando em biprotrusão dentária acompanhada de mordida aberta anterior6,17,20,21_.

As maloclusões são caracterizadas como desvios da normalidade de tamanho, forma e posição da maxila e/ou mandíbula ou dos dentes. As desarmonias oclusais mais prevalentes em pacientes com SD são classificadas como má oclusão de Classe III de Angle, mordida aberta anterior e mordidas cruzadas posteriores/anteriores, unilateral/bilaterais6,7,8,9,17,21_{. A língua geralmente}

alcança seu tamanho adulto (normal) aproximadamente aos 08 anos de idade, o comprimento médio é de 9 cm, e o volume médio é de 25,3 cm3 _{nos homens e}

22,6 cm3 _{nas mulheres}12_.

Em relação ao tamanho da língua, a literatura foi polêmica. Alguns estudos citaram que a língua apresentava tamanho normal6,8,19,20,21_{, outros afirmaram}

que pacientes com SD apresentavam macroglossia relativa8,9,16,17,19,20_{. A}

identificação da presença da macroglossia em pacientes com SD não está muito bem definida.

O número de estudos clínicos que relataram evidência adequada para o diagnóstico definitivo de macroglossia na síndrome de Down foi limitado. Assim, o objetivo geral desta revisão sistemática foi examinar a literatura disponível para obter dados de apoio para procurar esclarecer essa controvérsia, com particular ênfase na identificação de macroglossia em paciente com SD.

1 MATERIAIS E MÉTODOS

1.1 Protocolo e registro

Esta revisão sistemática foi registrada no PROSPERO (International Prospective Register of Systematic Reviews), com o número do registro

CRD42019119099. Este estudo foi realizado com base no “Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement”13_. 1.1.2 Questionamento principal

Qual a frequência de macroglossia em pacientes com síndrome de Down? 1.2 Objetivos

1.2.1 Objetivo Geral

O objetivo geral desta revisão sistemática foi examinar a literatura disponível para obter dados de apoio para procurar esclarecer essa controvérsia, com particular ênfase na idenficicação de macroglossia em paciente com SD.

1.2.2 Objetivo específico

Avaliar as alterações craniofaciais associados a SD que possam contribuir para a presença da macroglossia.

1.3 Estratégia de busca

A busca eletrônica foi realizada utilizando os seguintes bancos de dados: PubMed, SciELO, LILACS, Scopus, Medline e BVS, com o objetivo de obter estudos que respondessem à questão PECO14 _{(Quadro 1), como também foi}

realizada uma conferência das referências bibliográficas dos artigos selecionados, com o objetivo de obter estudos que respondessem à questão: “Pacientes com síndrome de Down apresentam alterações craniofaciais, esclarecer controvérsia em relação a língua, com particular ênfase na idenficicação da presença de macroglossia”. Os termos de pesquisa utilizados foram relacionados aos pacientes de interesse usando combinações de descritores: Down syndrome and

17

macroglossia and craniofacial. Não foi estabelecido um intervalo temporal nem restrição a idiomas para obter o maior número possível de publicações.

1.4 Critérios de elegibilidade

Como critério de inclusão os artigos foram selecionados de acordo com o tema da pesquisa proposto através da leitura de títulos e resumos, mensuração dos desfechos de interesse, critérios metodológicos e tipo de estudo. Todos os artigos foram avaliados de forma independente por três revisores, para determinar se os critérios mínimos de inclusão foram atendidos. Para análise os dados extraídos foram incluídos informações sobre o sexo, idade, presença de síndrome de Down, tipo de macroglossia, presença de alterações craniofaciais comparados com grupo controle e entre os pacientes com SD.

E, como critério de exclusão, as publicações duplicadas, publicações para as quais o artigo completo não pôde ser acessado e intervenções que não devem ser levadas em conta (como glossectomia, ortodontia).

Quadro 1: PECO

Pacientes com síndrome de Down apresentam alterações craniofaciais, esclarecer controvérsia em relação a língua, com particular ênfase na identificação da presença de macroglossia.

P- População Pacientes com síndrome de Down E - Exposição Alterações craniofaciais

C- Comparação Grupo controle e/ou entre pacientes com SD O - “Outcome”

Resultados Esperados Concluir a identificação da macroglossia Fonte: A autora, 2019.

1.5 Análise de risco de viés

A avaliação da qualidade metodológica dos estudos foi realizada de acordo com a escala de Newcastle-Ottawa Scale (NOS)15_{. Essa escala varia de zero a}

nove pontos, estudos com pontuação igual ou superior a seis foram considerados metodologicamente bons (Quadro 2). A NOS julga o estudo em três grandes áreas: a seleção de grupos de estudo, comparabilidade destes grupos, e averiguação de desfecho. As pontuações de qualidade são atribuídas de acordo com o fato de um estudo atender a determinados parâmetros nessas áreas. Para nosso estudo, as principais áreas foram definidas como: Critérios de inclusão: grupo de estudo inclui indivíduos com síndrome de Down (seleção); comparação ou grupo controle (comparabilidade); e identificação de macroglossia (desfecho).

Apenas estudos que satisfizeram todos os três critérios foram incluídos na revisão sistemática. Para evitar o viés de seleção, os grupos de comparação (grupo controle) foram mais semelhantes possível, em idade e sexo.

Todos os estudos foram avaliados de forma independente por três revisores, para determinar se os critérios mínimos de inclusão foram atentidos e, em caso afirmativo, para atribuir uma pontuação. O resultado da avaliação da qualidade metodológica dos estudos foi num total de 07 pontos.

Quadro 2. Avaliação de artigos selecionados - Componentes e pontuação da escala de Newcastle-Ottawa Scale (NOS)

SELEÇÃO PONTUAÇÃO Amostra de paciente com síndrome de Down (SD) 1

Representatividade -

COMPARABILIDADE

Grupo controle (tamanho da amostra/ idade/ sexo, Critério sócio - econômico)

1 Seleção de controles (comunitário/ hospitalar) 1

VARIÁVEIS DE ESTUDO

(macroglossia, alterações craniofaciais) 1

Examinador compartilhado 1

Métodos de diagnóstico: clínico, radiográfico,

prontuários, entrevistas 1

DESFECHO 1

TOTAL 7

Fonte: Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale. Available from:

19

2 RESULTADOS

A pesquisa resultou em trinta e oito (38) artigos, inicialmente selecionados por meio de uma revisão de títulos e resumos com base nos critérios de inclusão e exclusão, 21 no PubMed, 06 artigo em SciELO, 01 artigo no LILACS, 04 no Scopus, 01 no Medline e 05 no BVS. Foram excluídos 25 devido ao conteúdo superficial ou irrelevante para a revisão ou sem o texto completo e 04 foram excluídos com base em repetição. Em última análise, apenas 09 artigos foram selecionados após a leitura completa do texto, e as informações desses artigos foram usadas neste estudo.(Figura 1). Nove estudos foram incluídos na revisão sistemática e estão resumidos no Quadro 3 e os seguintes dados foram extraídos: autor (país), ano de publicação, desenho do estudo, tamanho da amostra (incluindo sexo, idade, presença de síndrome de Down e macroglossia) e comparação com grupo controle ou entre pacientes com SD.

Figura 1:Fluxograma do PRISMA para estudo através do processo de busca e seleção

Estudos identificados a partir da busca na base de dados (N= 38) • PubMed = 21 • SciELO = 06 • LILACS = 01 • Scopus= 04 • Medline = 01 • BVS= 05

Estudos selecionados após leitura de títulos e resumos

(N=34)

Textos completos avaliados para elegibilidade (N=09) Incluídos no estudo (N=09) Estudo longitudinal= 06 Estudo transversal= 02 Estudo retrospectivo = 01 Estudos excluídos (N= 25) Conteúdo superficial ou irrelevante para a revisão

Id e ntifica çã o S e leçã o E leg ibili d a de In clusã o

Es

tu

d

os

e

xc

lu

íd

os

Estudos excluídos por duplicata (N= 04)

2.1 Análise estatística descritiva

Apenas 05 estudos (COHEN, M.M., WINER, R.A., 1965; ASOKAN, S. et al, 2008; AL-SHAWAT, R. AL-FALEH, W. 2011; SHUKLA, D., BABLANI, D. et al, 2014; PRAWIDIASTUTI, R., SASMITA, I.S. et al, 2018) reportaram dados numéricos em percentagem para o desfecho “macroglossia”. Por conta da disposição dos desenhos dos estudos, dos dados e heterogeneidade metodológica, não houve possibilidade de condução de meta-análise. Em contrapartida, uma estatística descritiva foi conduzida utilizando o programa StatFi (StatPlus for Excel Microsoft LE 6.7.1.0, AnalystSoft Inc., USA).

Foi observado macroglossia em uma média de 44,7  22,4 dos participantes analisados com SD (n=156), (Gráfico1).

Cohen, M.M. e Winer, R.A,1965, estudo longitudinal, fizeram parte do estudo 123 pacientes com SD e 103 pacientes do grupo controle, com idades entre 3 e 30 anos. Cada paciente foi submetido ao exame clínico, fotografias intra-orais e faciais onde foram observadas a relação oclusal, morfologia da língua entre outras avaliações. A língua foi classificada como normal em 51,3% (n= 63) dos pacientes com SD; 37,4% (n=46) apresentaram língua fissurada e apenas 11,3% (n=13) apresentaram macroglossia. Outras alterações craniofaciais encontradas em pacientes com SD foram 15,4% (n=19) de mordida cruzada posterior, 4,8% (n=6) de mordida aberta e 44,7% (n=55) com Classe I de Angle; 3,2% (n=4) de Classe II de Angle e 31,7% (n=39) de Classe III de Angle. Concluíram como a posição anterior da mandíbula e maxilares subdesenvolvidos não fornecem espaço suficiente para a língua. Com essa condição anatômica os pacientes ficam mais confortáveis com a boca aberta e a língua protuberante, dando a ilusão de uma língua aumentada, macroglossia relativa. No grupo controle apenas 02 pacientes apresentaram línguas anormais, sendo um com língua aumentada (macroglossia) e um com língua fissurada.6

Asokan, S. et al,2008, estudo transversal, com 102 pacientes com SD (57 sexo masculino (M) e 45 sexo feminino (F)), foram divididos em três grupos por idade, grupo I(0 a 05 anos, n=21pacientes), grupo II (06 a 10anos, n=41pacientes) e grupo III (11 a 15 anos, n=40 pacientes), todos foram submetidos a uma avaliação clínica.

21

Do total de 102 pacientes com SD, 64 (62,7%) apresentaram macroglossia (36 M e 28 F), 42 (41,2%) com protrusão de língua (24 M e 18 F) e 08 (7,8%) pacientes com incompetência labial (03 M e 05 F). A protrusão da língua reduziu com a idade, Grupo I (47,6%), Grupo II (39%) e Grupo III(40%). 75,5% (n=77) dos pacientes apresentaram hipoplasia maxilar e deficiência de desenvolvimento do terço médio da face, 52% (n=52) prognatismo mandibular e uma grande frequência de má oclusão de Classe III de Angle 9_.

Al-Shawaf, R. e Al-Faleh, W., 2011, num estudo longitudinal, realizaram exame clínico completo, radiografias panorâmicas, cefalométricas laterais e póstero/anterior. Foram obtidas fotografias faciais e intra-orais. A amostra do estudo foi constituída por 30 pacientes com SD e 30 pacientes grupo controle, em cada grupo havia 14 pacientes do sexo masculino e 16 pacientes do sexo feminino com uma faixa etária de 12 a 24 anos. O estudo revelou que a braquicefalia foi observada em mais da metade do grupo com SD (53,3%, n=16). A incompetência dos lábios foi observada em todos os casos dos pacientes com SD (100%, n=30), e concluiu-se ser secundária à protrusão da língua alargada. O palato duro arqueado, alto e estreito (56,7%, n=17) provocou menor espaço na cavidade oral para a língua. A macroglossia foi encontrada em alta porcentagem no grupo com SD (60%, n=18) e a pressão da língua alargada contra a mandíbula e aos dentes pode produzir bordas laterais crenadas, mordida aberta anterior e prognatismo mandibular. Não foram encontradas diferenças significativas entre o sexo masculino e feminino, no grupo de SD16_.

Shukla, D., Bablani, D., Chowdhry, A. et al, 2014, realizaram um estudo transversal. Foram realizados exames clínicos e medidas craniométricas em 77 pacientes com síndrome de Down, a maioria do sexo masculino (n=63; 82%) variando de 6 a 40 anos, e a minoria do sexo feminino (n=14; 18%). A anomalia dentofacial mais comum observada nesses indivíduos foi a língua fissurada (n=52; 67,5%) seguida de macroglossia (n=45; 58,4%) e 32 pacientes (41,6%) não apresentaram macroglossia. Alguns pacientes também apresentaram margens crenadas e impressões de dentes devido à pressão dos dentes na língua anormal, aumentada. Também foram observados que a língua aumentada pode causar problemas de fala, queilite angular e falta de selamento labial. A prevalência de má

oclusão foi de 97%, predominando a má oclusão de Classe III de Angle. Concluíram que os principais estigmas da SD compreenderam redução geral no tamanho da cabeça e braquicefalia, um osso occipital achatado resultante de anomalias do desenvolvimento do esqueleto craniofacial17_.

Prawidiastuti, R., Sasmita, I.S., Herdiyati, Y. et al, 2018,fizeram um estudo longitudinal, com 30 pacientes (16 sexo masculino e 14 sexo feminino) com síndrome de Down. Foi realizado uma pesquisa sobre a prevalência de macroglossia. O estudo foi conduzido observando o tamanho da língua na posição de repouso e projetando a mesma para fora. Foi observado que 53,3% (n=16) apresentaram macroglossia e 46,7% (n=14) não apresentaram macroglossia. Foi avaliada a frequência de macroglossia por idade, 31,25% (n=5) com idade entre 1<-5 anos, 25% (n=4) com idade 5-<10, 25% (n=4) com idade entre 10-<15 e 18,75% (n=3) entre 15 e 17, concluíram que tem mais macroglossia em pacientes entre 1-<5 anos. Em relação ao sexo concluíram que o sexo masculino apresentou um percentual maior de macroglossia 56,25% (n=9) enquanto o sexo feminino apresentou 50%(n=7) de macroglossia18_.

Gráfico 1: Frequência média dos pacientes com macroglossia

Fonte: A autora, 2019. 13 64 18 45 16 0 20 40 60

80 Frequência média dos pacientes com macroglossia

1965 2008 2011 2014 2018 31,2 44,7  22,4 Dispersão

23

2.2 Análise Radiográfica de alterações craniofaciais.

O estudo de Fischer-Brandies, H.,1998, estudo longitudinal, foi baseado em radiografias cefalométricas laterais de 1.896 pacientes com SD (1.062 do sexo masculino, 834 do sexo feminino) com idade variando de 0 aos 14 anos e 1.154 pacientes saudáveis da mesma idade sem SD constituíram o grupo controle (masculino 655, feminino 499). Na síndrome de Down, as medidas lineares da face média e da base anterior do crânio diminuíram em média de 3 a 5 mm no grupo etário mais jovem (0-3 mês, n = 130) , enquanto os valores da mandíbula são muito semelhantes aos do grupo controle. O déficit de crescimento aumentou até o décimo quarto ano de vida, a maxila é subdesenvolvida, a mandíbula é levemente hipoplásica, mas de formato normal. A mordida aberta anterior e a má oclusão de Classe III de Angle, podem ocorrer devido à proclinação dos incisivos, causada pelo mal posicionamento da língua, ao subdesenvolvimento da maxila e a uma posição mais anterior da mandíbula hipoplásica, mas de formato normal8_.

Uong, E.C., McDonough, J.M., Tayag-Kier, C.E. et al, 2001, estudo

longitudinal, utilizaram imagens de ressonância magnética para determinar a frequência de macroglossia em 25 pacientes, 11 com síndrome de Down (faixa etária de 2 a 6 anos, 06 sexo masculino e 05 sexo feminino) e 14 do grupo controle (faixa etária de 2 a 6,7 anos, 04 sexo masculino e 10 sexo feminino). Todos os pacientes do grupo controle apresentaram desenvolvimento normal sem distúrbios ou anomalias craniofaciais. Os volumes da língua (2,3 +/- 7cm3 _{- SD versus 2,5 +/-}

4cm3 _{-Grupo controle) e palato mole (1,6 +/- 0,3cm}3 _{– SD versus 1,9 +/- 0,3cm}3

Grupo controle) foram semelhantes em pacientes com síndrome de Down e nos controles, osso maxilar mais estreito e o palato duro significativamente menor nos pacientes com síndrome de Down (3,2+/-0,4cm3_{- SD versus 3,7 +/- 0,2cm}3_{- Grupo}

controle), foi observado um volume mandibular significativamente menor em comparação com o grupo controle (11,5 +/- 3,7 cm3 _{-SD versus 16,9+/- 2,9 cm}3

Grupo controle) e menor tamanho do terço médio da face , nos pacientes com SD. Concluíram que a língua em pacientes com síndrome de Down foi considerada de tamanho relativamente normal, porém devido a hipoplasia maxilar e mandibular e

deficiência de desenvolvimento do terço médio da face poderia causar a protusão da língua, portanto, consideraram como macroglossia relativa19_.

Guimaraes, C.V. et al, 2008, estudo longitudinal, com o auxílio da ressonância magnética avaliaram o tamanho da língua e as dimensões craniofaciais para determinar se os adolescentes com síndrome de Down têm macroglossia verdadeira ou línguas relativamente grandes, fizeram parte do estudo 16 pacientes com SD com apneia do sono (14 a 18 anos) e 16 pacientes do grupo controle sem apneia do sono (15 a 18 anos), em ambos os grupos 19% sexo feminino e 81% sexo masculino. As línguas no grupo SD foram significantemente menores do que no grupo controle. Os parâmetros ósseos craniofaciais também foram menores nos pacientes com SD. Contudo, o tamanho da língua em relação aos parâmetros craniofaciais foi maior no grupo com SD do que no grupo controle. Concluíram que os adolescentes com SD não têm macroglossia verdadeira, mas têm línguas relativamente grandes em comparação com o espaço da cavidade oral20_.

No estudo de Bauer, D. et al, 2012, estudo retrospectivo, foram avaliados modelos de estudo pré-tratamento, fotografias intra-orais e radiografias panorâmicas de 30 pacientes com SD (clínica privada - 8 a 14 anos) e dois grupos controle com 30 pacientes não sindrômicos ( clínica privada e clínica universitária) em tratamento ortodôntico (8 a 14 anos). Houve uma diferença da abóbada palatina entre os pacientes com SD e o grupo controle onde nos pacientes com SD o palato duro é estreito e em forma de “V”. As medidas da língua e do palato mole em SD, foram compatíveis em tamanho aos pacientes do grupo controle da mesma idade. Vinte (66,7%) dos 30 pacientes com SD tiveram mordida cruzada anterior, 23 (76,7%) com mordida cruzada posterior e 05 (16,7%) com mordida aberta anterior. Os autores concluíram que estava relacionado com a postura da língua em protrusão. A mordida cruzada anterior e posterior são mais prevalentes no grupo com SD. A maioria do grupo com SD tinha uma má oclusão de Classe III de Angle (56,6%, n=17) que foi atribuída a um subdesenvolvimento maxilar, língua aumentada e anormalmente posicionada, ou mandíbula prognata. Enquanto nos grupos controles (1 e 2) a maioria estava próximo da Classe I de Angle ou da Classe II de Angle21_.

25 Autor (País e Ano de publicação) Desenho do Estudo Tamanho

da amostra Sexo Idade

Presença de macroglossia

Alterações craniofaciais Comparação grupo controle

Cohen, M.M., Winer, R.A. Boston 1965 Estudo Longitudinal 123 com SD 103 não sindrômico = s/SD - 3 a 30 (SD e s/SD) 51,3% (n=63 SD) língua normal; 37,4% (n=46 SD)com língua fissurada ; Apenas 11,3% (n=13 SD) com macroglossia

Posição anterior da mandíbula e o maxilar superior subdesenvolvido não fornecendo espaço suficiente para a língua, dando ilusão de macroglossia relativa.

15,4% (n=19 SD) mordida cruzada posterior

4,8% (n=6 SD) mordida aberta 44,7% (n=55 SD) Classe I de Angle 31,7% (n=39 SD) Classe III de Angle

Apenas 02 do grupo controle apresentaram alterações na língua.

01 Língua fissurada 01 Língua com macroglossia

55,3% (n=57 s/SD) Classe I de Angle 6,8% (n=7 s/SD) Classe III de Angle

Asokan, S. et al India 2008 Estudo Transversal 102 com SD 08 M 13 F 25 M 16 F 24 M 16 F 0 a 5 6 a 10 11 a 15 62,7% (n=64 SD) Macroglossia relativa

Protrusão da língua: reduziu com a idade. Grupo I (47,6%); Grupo II

(39%); Grupo III (40%). Só 7,8%(n=8) Incompetência labial

15,7% (n=16) Mordida cruzada posterior 27,5% (n=28)Mordida aberta anterior 41,2%( ) Mordida cruzada anterior 75,5% (n=77) apresentam hipoplasia maxilar, deficiência de desenvolvimento do terço médio da face.

52% (n=52) Prognatismo mandibular Prevalência de Classe III de Angle.

___ Al-Shawaf, R. Al-Faleh, W Saudi Arabia 2011 Estudo Longitudinal 30 (SD) 30(s/SD) 14 M 16 F 12 a 24 (SD e s/SD) 60% (n=18) Macroglossia relativa 70% (n=21) Língua fissurada 100% (n=30) Incompetência labial

Não foram encontradas diferenças significativas entre sexo masculino

e feminino.

Área do meio da face e a base do crânio estão subdesenvolvidas e palato duro atrésico. A pressão da língua alargada contra a mandíbula e aos dentes pode produzir: borda lateral da língua crenada, mordida aberta anterior e prognatismo mandibular.

Nenhum paciente apresentou alterações craniofaciais .

Língua de desenvolvimento normal

Quadro 3 – Características dos estudos obtidos em relação autor (país), ano de publicação, desenho do estudo, tamanho da amostra (incluindo, sexo, idade, síndrome de Down e macroglossia) , comparação com grupo controle.

F o n t e : A a u to r a , 2 0 19 . Autor (País e Ano de publicação) Desenho do Estudo Tamanho da amostra

Sexo Idade Presença de macroglossia Alterações craniofaciais Comparação grupo controle

Shukla, D, Bablani, D. Chowdhry, A. India 2014 Estudo Transversal 77 (SD) 63M 14F 6 a 40 58,4% (n=45) Macroglossia 67,5% (n=52) Língua fissurada 41,6% (n=32) Não apresentaram macroglossia Prevalência de má oclusão de Classe III de Angle, braquicefalia, redução geral no

tamanho da cabeça, osso occipital achatado. ___ Prawidiastuti, R., Sasmita, I.S., Herdiyati, Y. et al Indonesia 2018 Estudo Longitudinal 30(SD) 16M 14F 1<-5 10-<15 15 a 17 53,3% (n=16) Macroglossia 46,7% (n=14) Não apresentaram macroglossia Sexo M= 56,25% (n=9) de macroglossia Sexo F= 50% (n=7) de macroglossia Tem mais macroglossia em 05 (31,25%)

entre 1-<5 anos

___

___

Quadro 3 – Características dos estudos obtidos em relação autor (país), ano de publicação, desenho do estudo, tamanho da

27 Fonte: A autora, 2019. Autor (País e Ano de publicação) Desenho do Estudo Tamanho da

amostra Sexo Idade

Presença de macroglossia

Alterações craniofaciais Comparação grupo controle

Fischer-Brandies, H. Munich West Germany 1988 Estudo Longitudinal 1896 com SD 1154 não sindrômico= s/SD 1.062M 834 F (SD) Grupo controle 655 M 499 F 0 a 14 (SD e s/SD)

A área do meio da face e a base do crânio estão subdesenvolvidas

na faixa etária mais jovem (0 a 3 meses, n = 130).

O déficit de comprimento aumenta até o 14º ano de vida. Sem diferença significativa entre

os sexos M e F. Protrusão da língua Presença de macroglossia relativa

Mordida aberta anterior e a Classe III de Angle,

estão associadas à proclinação dos incisivos

superiores e inferiores, subdesenvolvimento da

maxila e uma posição mais anterior da mandíbula hipoplásica, mas de formato normal.

Nenhum paciente apresentou alterações craniofaciais e língua de

desenvolvimento normal Uong, E.C., McDonough, J.M. et al Philadelphia 2001 Estudo Longitudinal 11 (SD) 14 (s/SD) 6 M / 5 F (SD) Grupo controle 4 M /10 F 2 a 6 2 a 6,7

Os volumes da língua e do palato mole foram semelhantes em pacientes com síndrome de Down

e grupo controle.

A língua em pacientes com SD foi considerada relativamente normal.

Protusão da língua, portanto, presença de macroglossia relativa.

Hipoplasia maxilar e mandibular, deficiência de desenvolvimento do terço médio da face nos

pacientes com SD.

Todos os pacientes do grupo controle apresentaram desenvolvimento normal sem distúrbios ou anomalias

craniofaciais.

Quadro 3 – Características dos estudos obtidos em relação autor (país), ano de publicação, desenho do estudo, tamanho da

Quadro 3 – Características dos estudos obtidos em relação autor (país), ano de publicação, desenho do estudo, tamanho da amostra (incluindo,

sexo, idade, síndrome de Down e macroglossia) , comparação com grupo controle.

Autor (País e Ano de publicação) Desenho do Estudo Tamanho da amostra

Sexo Idade Presença de macroglossia Alterações craniofaciais Comparação grupo controle

Guimaraes, C.V. et al USA 2008 Estudo Longitudinal 16 (SD) 16 (s/SD) 81% M 19% F (SD e grupo controle) 14 a 18 (SD) 15 a18 (s/SD)

SD a língua foi significantemente menor do que no grupo controle. Tamanho da

língua em relação aos parâmetros craniofaciais foi maior do que no grupo controle. Apresentam língua normal, porém

recebem a classificação de macroglossia relativa em relação ao tamanho dos limites

ósseos da cavidade oral

Hipoplasia da face média e mandibular

Em relação a todos os parâmetros de tamanho da

língua dos indivíduos do grupo controle eram maiores do que as dos

pacientes com SD Bauer, D. et al USA 2012 Estudo Retrospectivo 30 (SD) 30(s/SD) _ 8 a 14 (SD e s/SD)

Língua normal, porém, recebe a classificação de macroglossia relativa.

Palato duro reduzido em largura e profundidade.

.

Má oclusão Classe III de

Angle sendo atribuída a um

subdesenvolvimento maxilar, língua aumentada e anormalmente posicionada ou mandíbula relativamente grande e prognata. Mordida

cruzada posterior. O grupo controle apresentou na maioria a Classe I ou a Classe II de Angle. As medidas de tecidos moles, como a língua e

palato mole eram comparáveis aos pacientes

com SD. Fonte: A autora, 2019.

29

3 DISCUSSÃO

Durante a revisão sistemática, foi difícil padronizar as descobertas devido à falta de detalhes nos diagnósticos de macroglossia e SD; falta de análises dessas condições associadas; e, principalmente, poucas publicações sobre o assunto. A identificação da presença da macroglossia em pacientes com SD não está muito bem definida, existe ainda muita controvérsia.

Em alguns estudos os pesquisadores citaram que apenas 11,3% dos pacientes com SD apresentaram a língua ampliada6,8,9_{, ou seja, uma língua com}

um tamanho maior que o da língua normal, sendo que esta aparência de macroglossia foi justificada pela hipotonia muscular e atresia da maxila6,8,9,16,17,19,20_.

Poucos pesquisadores afirmaram que o tamanho da língua em pacientes com síndrome de Down foi considerado normal6,8,19,20,21_{.Outros autores}

afirmaram que esta macroglossia seria relativa, devido ao pequeno espaço encontrado para o seu posicionamento, havendo um hipodesenvolvimento da maxila e do terço médio da face, onde a cavidade bucal apresenta-se com tamanho reduzido, ocasionando desconforto para o alojamento da língua no interior da mesma8,9,16,17,19,20_{, podendo apresentar a incompetência labial}9,16 _e

prognatismo mandibular6,8,9,16,17 _{levando a má oclusão de Classe III de}

Angle6,8,9,16,17,21_{. Outra afirmativa em consideração a língua foi que fica} posicionada entre os lábios, projetando-se para fora, muitas vezes repousando entre os arcos dentários superior e inferior e elevada ao palato dando a ilusão de língua aumentada resultando em biprotrusão dentária acompanhada de uma mordida aberta anterior6,8,9,16,17,21_.

Torna-se necessário a realização de novos estudos para esclarecer as divergências existentes. O que parece acontecer é uma diminuição do espaço para o correto posicionamento da língua e sua hipotonia muscular, observado em vários estudos3,6,7,8,9,10,11,16,17,19,20,21_{. A macroglossia não se apresentou como}

uma característica da língua na SD. É de fundamental importância que haja o

Ortodontista, Fisioterapeuta, Fonoaudiólogo, Otorrinolaringologista, Pediatra, Terapeuta Ocupacional entre outros), somados ao interesse e dedicação dos pais ou responsáveis possibilitando cada vez mais a melhoria na qualidade do atendimento, e a promoção de atividades preventivas e de intervenção precoce aos pacientes com SD e principalmente devido as alterações craniofaciais.

31

4 CONCLUSÃO

Com base na literatura escassa sobre este assunto, concluímos que:

- ainda há dados insuficientes para confirmar a identificação da presença da macroglossia em pacientes com síndrome de Down, pois existe muitas divergências;

- a língua possivelmente é de tamanho normal. O que conduz a classificação de macroglossia relativa seria o hipodesenvolvimento da maxila e do terço médio da face, onde a cavidade bucal apresenta-se com tamanho reduzido, ocasionando desconforto para o alojamento da língua no interior dela.

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