UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE ESCOLA DE SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE E SOCIEDADE MESTRADO PROFISSIONAL EM PRÁTICAS DE SAÚDE E EDUCAÇÃO
SIMONE ALLI FERNANDES FARIAS
O CONTEXTO DOS ACIDENTES COM EXPOSIÇÃO À MATERIAIS BIOLÓGICOS NA EQUIPE DE ENFERMAGEM E A INTERFACE COM OS ASPECTOS ORGANIZACIONAIS
NATAL 2019
O CONTEXTO DOS ACIDENTES COM EXPOSIÇÃO À MATERIAIS BIOLÓGICOS NA EQUIPE DE ENFERMAGEM E A INTERFACE
COM OS ASPECTOS ORGANIZACIONAIS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde e Sociedade da Escola de Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito para obtenção do grau de Mestre em Enfermagem.
Linha de pesquisa: Epidemiologia, vigilância e cuidado em saúde.
Orientadora: Prof.ª. Drª Cleonice Andréa Alves Cavalcante
NATAL 2019
SIMONE ALLI FERNANDES FARIAS
O CONTEXTO DOS ACIDENTES COM EXPOSIÇÃO À MATERIAIS BIOLÓGICOS NA EQUIPE DE ENFERMAGEM E A INTERFACE COM OS ASPECTOS
ORGANIZACIONAIS
Dissertação apresentada à banca do Curso de Mestrado Profissional em Práticas de Saúde e Educação da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
Natal, 26 de abril de 2019.
Resultado:
______________________________
PRESIDENTE DA BANCA EXAMINADORA
_____________________________________________________________________ Profª. Drª. Cleonice Andréa Alves Cavalcante
(Escola de Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte –ESUFURN)
BANCA EXAMINADORA
_____________________________________________________________________ Profª. Drª. Elisângela Franco de Oliveira Cavalcante
(Escola de Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte –ESUFURN)
____________________________________________________________________ Profª. Drª. Maria Isabel da Conceição Dias Fernandes
À Deus, por todas às bênçãos recebidas, por sua infinita graça, por conceder-me sabedoria, luz e forças para superar todos os obstáculos da vida, e que perante Ele tudo posso.
Aos meus pais, por todo amor e por acreditarem tanto em mim, sem os ensinamentos e apoio de vocês essa conquista não seria possível. Sou muito grata por tê-los ao meu lado e espero poder recompensá-los enquanto eu viver!
Ao meu filho Davi, alegria de todos os meus dias e pelos momentos que precisei ficar ausente Ao meu marido Neto, por todo amor, apoio e incentivo.
Aos meus familiares, pelos momentos de ausência e por cuidarem do meu filho nos momentos que mais precisei.
À minha orientadora Profª. Drª. Cleonice Andréa Alves Cavalcante, por investir com todo o seu conhecimento, tempo e paciência para que este estudo se realizasse, sendo um referencial para mim.
À Profª. Drª. Elisângela Franco de Oliveira Cavalcante, pela contribuição com ideias relevantes para este trabalho.
Aos meus colegas do mestrado, pela partilha, ajuda mútua, união e por crescermos juntos nesta caminhada.
Aos professores, incluindo a banca que me acompanhou desde o princípio, e que tanto contribuiu para que primássemos pela qualidade, nos levando a ampliação de nossos conhecimentos e consequentemente a melhoria da nossa prática. Espero continuar me espelhando em cada um que passou pela minha vida e deixou um pouquinho de si.
Aos meus colegas de trabalho, pelo apoio e companheirismo.
À equipe de enfermagem do HMN, por participaram deste estudo, contribuindo prontamente com a participação nos questionários para que este se tornasse realidade, minha eterna gratidão. A vocês eu dedico os resultados desta pesquisa, almejando que eles possam contribuir para maior proteção a saúde dos trabalhadores.
Enfim, a todos aqueles que de uma maneira ou de outra contribuíram para o alcance deste sonho!
“A menos que modifiquemos a nossa maneira de
pensar, não seremos capazes de resolver os problemas causados pela forma como nos acostumamos a ver o mundo”.
Grande do Norte, Natal, 2019.
RESUMO
Os profissionais da saúde estão expostos aos riscos biológicos em seu ambiente de trabalho e os acidentes com materiais perfurocortantes contribuem sobremaneira para o seu agravamento, causando também danos físicos, sociais e econômicos. Para reduzir este impacto é necessário um atendimento qualificado e eficaz. O número preciso de infecções ocasionadas por esses eventos ainda é desconhecido devido à escassez de dados sistematizados de vigilância e à subnotificação. Objetivo: Analisar os acidentes com exposição a material biológico entre os profissionais de enfermagem em um hospital municipal de Natal /RN. Métodos: Estudo quantitativo , descritivo, de corte transversal, realizado com 139 sujeitos da equipe de enfermagem de um Hospital público de Natal, Rio Grande do Norte , por meio da aplicação de um questionário com perguntas abertas e fechadas, com confecções de tabelas descritivas e aplicação de testes estatísticos sendo realizado no software SPSS, versão 25.0.Resultados : Dos participantes do estudo , 68 profissionais foram vítimas de acidentes com materiais biológicos( 50%), nos quais 90% eram do sexo feminino, e 74% pertenciam a categoria de técnico de enfermagem, os acidentes ocorreram com maior frequência por lesão percutânea(57,38%), destacou-se como principal fluído envolvido o sangue (72,13%) e a principal circunstância envolvida a administração de medicamentos(21,88%). A maioria dos profissionais atribuiu como causa do acidente a fatalidade (68,18%), um quantitativo significante de sujeitos recebeu alta por paciente fonte negativo (79,49%) e o percentual de alta com soroconversão foi de 10,26%. A taxa de subnotificação foi considerada baixa (20,59%). Apesar da maioria receber treinamento, nem todos responderam corretamente a conduta pós-acidente. Conclusão: Torna-se evidente a necessidade de mudanças organizacionais, programas de educação permanente com capacitações críticas reflexivas para mudança de práxis profissional. O produto técnico da pesquisa foi a elaboração de um fluxograma focado na realidade, adaptado ao protocolo da instituição e de fácil acesso, que visa nortear o profissional acidentado a garantir uma assistência padronizada de acordo com a normativas vigentes.
Palavras-chave: Exposição a Agentes Biológicos; Risco Ocupacional; Acidentes de Trabalho; Notificação de Acidentes de Trabalho.
Federal University of Rio Grande do Norte, Natal, 2019.
ABSTRACT
Health professionals are exposed to biological hazards in their work environment and accidents with sharps contribute greatly to their aggravation, causing physical, social and economic damage as well. To reduce this impact, qualified and effective service is required. The precise number of infections caused by these events is still unknown due to the scarcity of systematized surveillance data and underreporting. Objective: To analyze the accidents with exposure to biological material among nursing professionals in a municipal hospital in Natal / RN. Methods: A quantitative, descriptive cross-sectional study was carried out with 139 subjects of the nursing team. a public hospital in Natal, Rio Grande do Norte, through the application of a questionnaire with open and closed questions, with confections of the descriptive tables and application of statistical tests being carried out in SPSS software, version 25.0.Results: Of the study participants, 68 professionals were victims of accidents with biological materials (50%), in which 90% were female, and 74% belonged to the category of nursing technician, accidents occurred more frequently due to percutaneous injury (57.38%), , the main fluid involved was blood (72.13%) and the main circumstance involved administration of drugs (21.88%). Most of the professionals attributed the fatality (68.18%) as a cause of the accident, a significant number of subjects were discharged per patient, negative source (79.49%), and the percentage of discharged with seroconversion was 10.26%. The underreporting rate was considered low (20.59%). Although most received training, not all responded correctly to post-accident behavior. Conclusion: It becomes evident the need for organizational changes, permanent education programs with reflexive critical capacities to change professional praxis. The technical product of the research was the elaboration of a flow chart focused on the reality, adapted to the protocol of the institution and easily accessible, that aims to guide the injured professional to guarantee a standardized assistance in accordance with the current regulations. Keywords: Exposure to Biological Agents; Occupational Risk; Accidents of Work; Notification of Work Accidents
Figura 2 - Esquema Preferencial para PEP ... 34 Figura 3 - Fluxograma de indicação de PEP ao HIV ... 35 Figura 4 - Infográfico tipo fluxograma de acidentes de trabalho com materiais biológicos ... 68
Tabela 1 - Características sociodemográficos/profissionais dos profissionais de enfermagem participantes do estudo do Hospital Municipal de Natal Dr. Newton Azevedo, Natal /RN 2018. ... 47
Tabela 2- Estatística descritiva das variáveis quantitativas dos profissionais de enfermagem participantes do estudo do Hospital Municipal de Natal Dr. Newton Azevedo, Natal /RN 2018. ... 47
Tabela 3- Associação entre acidente com exposição de material biológico versus características sociodemográficas dos profissionais de enfermagem participantes do estudo do Hospital Municipal de Natal Dr. Newton Azevedo, Natal /RN 2018. ... 50
Tabela 4 - Aspectos relacionados ao contexto da exposição de material biológico dos profissionais de enfermagem participantes do estudo do Hospital Municipal de Natal Dr. Newton Azevedo, Natal /RN 2018... 59
Tabela 5 - Principais condutas citadas pelos profissionais em caso de acidente com material biológico entre os profissionais de enfermagem participantes do estudo do Hospital Municipal de Natal Dr. Newton Azevedo, Natal /RN 2018 ... 64
Gráfico 1 - Tipo de exposição nos acidentes com material biológico entre profissionais de enfermagemparticipantes do estudo do Hospital Municipal de Natal Dr. Newton Azevedo, Natal /RN 2018
... 52
Gráfico 2 - Tipo de fluído envolvido nos acidentes com material biológico entre profissionais de enfermagem. participantes do estudo do Hospital Municipal de Natal Dr. Newton Azevedo, Natal /RN 2018.
. ... 53
Gráfico 3 - Circunstância dos acidentes com material biológico entre profissionais de enfermagem participantes do estudo do Hospital Municipal de Natal Dr. Newton Azevedo, Natal /RN 2018.
. ... 55
Gráfico 4 - Causa dos acidentes de trabalho com materiais biológicos na percepção dos profissionais de enfermagem participantes do estudo do Hospital Municipal de Natal Dr. Newton Azevedo, Natal /RN 2018.
... 56
Gráfico 5 - Evolução dos casos de acidentes de trabalho com materiais biológicos entre os profissionais de enfermagem participantes do estudo do Hospital Municipal de Natal Dr. Newton Azevedo, Natal /RN 2018... ...62
ARV – Antirretrovirais
ATMB – Acidente de Trabalho com Material Biológico
Anti-HBc – Anticorpo contra o antígeno core do vírus da hepatite B
Anti-HBs –Anticorpo contra o antígeno de superfície do vírus da hepatite B Anti-HCV – Anticorpo contra vírus da hepatite C
CAS – Comunicado de Acidente em Serviço CAT – Comunicação de Acidente de Trabalho
CDC – Centers for Disease Control and Prevention (Centro de Controle e Prevenção de Doenças)
CEP – Comite de Ética e Pesquisa
CEREST – Centro de Referência em Saúde do Trabalhador CIB – Comissões Intergestores Bipartite
CONEP – Conselho Nacional de Ética e Pesquisa CTPN – Comissão Tripartite Paritária Nacional
DIAHV– Departamento de IST, Aids, e Hepatites Virais
DIEESE – Departamento Intersindical de Estatística e Estudos Socioeconômicos DTG – Dolutegravir
EPI – Equipamento de Proteção Individual HIV – Vírus da Imunodeficiência Humana
IGHAHB – Imunoglobulina Humana Anti-Hepatite B LOS – Lei Orgânica da Saúde
MB – Material Biológico MS – Ministério da Saúde
NaSH-–National Surveillance System for Health Care Workers (Sistema Nacional de Vigilância de Saúde dos Trabalhadores)
NAST – Núcleo de Atenção à Saúde do Trabalhador NOST – Norma Operacional de Saúde do Trabalhador NR – Norma Regulamentadora
PCMSO – Programa de Controle Médico e Saúde Oupacional PCDT –Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas
PP – Precaução Padrão
RDC – Resolução da Diretoria Colegiada
RENAST – Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador SVS – Secretaria de Vigilância em Saúde
SINAN - Sistema de Informação de Agravos de Notificação SUS – Sistema Único de Saúde
VHB – Vírus da hepatite B VHC – Vírus da hepatite C TARV – Terapia antirretroviral TDF – Tenofovir
TR – Teste rápido
UPA – Unidade de pronto Atendimento VISAT – Vigilância em Saúde do Trabalhador
WHO – World Health Organization (Organização Mundial de Saúde) 3TC – Lamivudina
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 15 2 OBJETIVOS ... 19 2.1 Objetivos gerais ... 19 2.2 Objetivos especícificos ... 19 3 REVISÃO DE LITERATURA...20
3.1 Políticas de saúde do trabalhador ... 20
3.2 Redes de atenção à saúde do trabalhador ... 24
3.3 Normas regulamentadoras de segurança e saúde no trabalho (nr 32) portaria nº 485 de 11 de novembro de 2005, ministério do trabalho ... 27
3.4 Protocolos de notificação, prevenção e acompanhamento dos acidentes com material biológico conforme diretrizes do ministério da saúde ... 31
3.5 Processos de trabalho em saúde e prevenção de acidentes com materiais biológicos 36 4 MÉTODO ... Erro! Indicador não definido. 4.1 Tipo de estudo ... 42
4.2 Local de pesquisa ... 42
4.3 População e amostra ... 43
4.4 Instrumento de coleta de dados ... 44
4.5 Procedimentos de coleta de dados ... 44
4.6 Aspectos éticos ... 45
4.7 Análises dos dados ... 45
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 47
6 PRODUTO DE PESQUISA ... 66
6.1 Elaboração de um infográfico tipo fluxograma ... 66
6.1.1 Análise do contexto dos acidentes com materiais biológicos entre os profissionais de enfermagem participantes do estudo no Hospital Municipal de Natal Dr. Newton Azevedo...66
APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO ... 80
APENDICE B – INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS ... 82
ANEXO A – PARECER DO CEP ... 84
ANEXO B – CARTA DE ANUÊNCIA DA INSTITUIÇÃO ... 86
1 INTRODUÇÃO
Os profissionais da saúde estão expostos aos riscos biológicos em seu ambiente de trabalho e os acidentes com materiais perfurocortantes contribuem sobremaneira para o seu agravamento, pois constituem um problema ocupacional nos serviços de saúde, uma vez que causa danos à integridade mental e física do trabalhador, deixando-o vulnerável ao risco de adquirir doenças infecciosas (CAVALCANTE et al, 2013).
Esses acidentes são de grande relevância devido a possibilidade de transmissão de cerca de 22 doenças passíveis de serem transmitidas por meio da interação paciente/profissional de saúde, sendo os microrganismos patogênicos, veiculados pelo sangue de maior impacto na saúde do trabalhador, capazes de gerar outros processos de desgaste geralmente mais graves que o ferimento em si, como a infecção pelos vírus da hepatite B (HBV), da hepatite C (HVC) e da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida – HIV – AIDS (BRASIL, 2017).
A exposição ocupacional a material biológico é entendida como a possibilidade de contato acidental com sangue e fluidos orgânicos no ambiente de trabalho. E as formas de exposição por material biológico potencialmente contaminado podem ocorrer por quatro vias: a percutânea através de picadas de agulhas ou por ferimentos com objetos cortantes; por contato direto com as mucosas oral, nasal, ocular ou genital; pela via cutânea através do contato com a pele não íntegra e de mordedura humana, considerada um risco quando há presença de sangue (BRASIL, 2017).
O risco de infecção por HIV pós-exposição ocupacional percutânea com sangue contaminado é de aproximadamente 0,3%. No caso de exposição ocupacional ao vírus da hepatite B (HBV), o risco de infecção varia de 6 a 30%, podendo chegar até a 60%, dependendo do estado do paciente-fonte, entre outros fatores e, no caso da Hepatite C é de 1,8% (BARROS et al., 2015).
Os trabalhadores expostos a riscos de acidentes com agulhas e outros materiais perfurocortantes são tanto aqueles que prestam assistência aos pacientes, como enfermeiros, médicos e técnicos de enfermagem, quanto aqueles de equipes de suporte, como os envolvidos nas funções de higienização e limpeza.
Contudo, dados do National Surveillance System for Health Care Workers (NaSH) demonstram que dentre as diversas categorias, os profissionais de enfermagem são os que mantêm os maiores índices de acidentes com material biológico e taxas de soroconversão do HIV, haja vista que a equipe de enfermagem, constitui o grupo profissional de maior contingente nos serviços de saúde, necessita de contato permanente com pacientes em diferente
cenários de assistência, realiza uma diversidade de procedimentos invasivos e consequentemente, tem maior risco de se expor a material biológico e contaminação pelos vírus causadores das hepatites HBV e HCV e do HIV ( NEGRINHO et al., 2016).
O potencial de riscos para o acidente de trabalho com material biológico( ATMB) está associado a inúmeros fatores, dentre eles, a falta de atenção na execução das atividades, a falta de cautela referente às precauções padrões, fadiga, pressa, sobrecarga de trabalho, materiais inadequados para a assistência, reencape de agulhas, falta de capacitação dos profissionais ,descarte inadequado de perfurocortantes, urgência e emergência, desconhecimento dos profissionais sobre os riscos e situações imprevistas (SOARES, 2011).
Segundo Oliveira et al (2015), no Brasil, o registro de acidentes com fluidos corpóreos é exigido pela Lei n. 8.213/1991, por meio de notificação via comunicação de acidente de trabalho (CAT), quando envolvem trabalhadores regidos pela Consolidação das Leis do Trabalho (CLT), e via SINAN NET, nos termos da Portaria GM n. 204, de 17 de fevereiro de 2016 do Ministério da Saúde, para todos os trabalhadores, independentemente da existência de vínculo empregatício. A regulamentação da notificação destes agravos deve ser efetuada em ficha própria, padronizada pelo Ministério da Saúde, no Sistema de Informação de agravos de Notificação (SINAN-NET) Conforme o registro do Anuário de Saúde do Trabalhador do Departamento Intersindical de Estatística e Estudos Socioeconômicos (DIEESE, 2016), esses tipos acidentes ainda são muito significativos. Em 2014, foram registrados 47.291 casos no país.
De acordo com este mesmo anuário as circunstâncias que ocorreram os acidentes com material biológico no Brasil em 2014, foram distribuídas em 26.3% por descarte inadequado de material perfurocortantes: 19,2% na administração de medicação:19.2% em outras situações: 17,2% em procedimento cirúrgico, odontológico ou laboratorial; 10,5% por Punção venosa/arterial e 6,9% no hemoglicoteste – HGT que consiste na coleta de sangue de capilares sanguíneos, geralmente do dedo, através de perfuração cutânea por uma lanceta para aferir a dosagem de glicose em aparelhos para este fim (DIEESE, 2016).
A notificação dos ATMB tem grande importância tanto para o profissional acidentado que fica respaldado legalmente e tem a chance de ter o tratamento adequado em tempo hábil, quanto para as instituições, uma vez que apenas com o conhecimento desses acidentes, de suas causas e consequências é que se pode elaborar medidas de promoção e prevenção de acordo com a realidade de cada local ou instituição de saúde.
Não obstante, a precarização dos vínculos e dos contratos laborais que ocorre pela via das terceirizações e das precárias condições de trabalho, baixos salários, multiemprego ou
desemprego estrutural, a necessidade de um trabalhador cada vez mais polivalente e produtivo, a persistência de elevada rotatividade da força de trabalho, o aumento da informalidade, a adoção de trabalhos em tempo parcial e em domicílio são elementos que também estão na origem dos agravos relacionados ao trabalho (KREIN, 2009).
Nessa perspectiva, o trabalho da Enfermagem está inserido no setor de serviços como parte do elemento do trabalho coletivo em saúde e compartilha características do capitalismo contemporâneo do mundo do trabalho atual. Considerando a realidade multifacetada da Saúde do Trabalhador, a análise dos acidentes de trabalho com exposição a materiais biológicos não pode estar desvinculada dos fatores determinantes das relações e das condições de trabalho(GOMES; VASCONCELLOS; MACHADO, 2018).
Todavia, a compreensão da causa ou da ligação entre um determinado acontecimento que causa danos à saúde individual ou coletiva, proveniente de uma condição de trabalho constitui-se requisito básico para implementação de ações de saúde para o acesso do trabalhador aos serviços de saúde. Portanto, é indiscutível a importância da identificação e o controle os fatores de risco no ambiente de trabalho, buscando formas de tratamento, prevenção e promoção da saúde que visem a diminuição desses riscos ou danos.
Os trabalhadores em estabelecimentos hospitalares de Natal, mormente aqueles do Hospital Municipal de Dr. Newton Azevedo também estão expostos a acidentes com materiais perfurocortantes. Segundo dados do Relatório Quadrimestral de Gestão do referido hospital, em 2017 foram registrados 26 acidentes com materiais biológicos e 70% envolviam profissionais de enfermagem. Contudo, os acidentes de trabalho nem sempre são comunicados incorrendo em subnotificação. Logo, essa realidade pode se constituir em dados mais preocupantes e que exige ações mais efetivas no sentido de subsidiar ações mais eficazes para o seu controle.
Diante do exposto e dada a experiência profissional da autora como enfermeira do trabalho do hospital em estudo, vivenciando o ATMB e suas interfaces , como receber ligações a noite para esclarecer dúvidas sobre o protocolo de ATMB, , condutas incorretas , profissionais que abandonam o tratamento , surgiu a motivação para a realização desta pesquisa para traçar um perfil destes acidentes e propor um instrumento para melhorar o contexto institucional com intervenções corretas após a ocorrência destes acidentes.
Apesar dos estudos que comprovam o risco de transmissão de doenças infecciosas aos profissionais de saúde em decorrência desses acidentes, o número preciso de infecções ocasionadas por esses eventos ainda é desconhecido devido à escassez de dados sistematizados de vigilância e à subnotificação (SANTOS, 2016).
A notificação correta e a apuração adequada dos fatores relacionados ao acidente de trabalho, tanto no enfoque epidemiológico, quanto em relação às pessoas afetadas, permitem um acompanhamento adequado dos funcionários envolvidos e possibilitam aos gestores planejamento de ações mais eficazes, evitando perdas econômicas e danos sociais, obtendo-se, com isso, maior controle dos acidentes (SANTOS, 2016).
Ademais, ressalta-se a relevância de conhecer os fatores que interferem no atendimento e segmento das vítimas de ATMB e o perfil destes acidentados para que se possa pensar em ações mais assertivas na promoção da segurança destes profissionais , principalmente para compreender os aspectos relacionados a organização do trabalho e a forma como estes sujeitos enfrentam este dilema (QUEIROZ,2015).
Ante o exposto, a proposição deste estudo justificou-se como iniciativa para subsidiar dados para a elaboração e implementação de um programa de gerenciamento e prevenção de acidentes com materiais biológicos e a garantia de um segmento correto pós- acidente de acordo com as normas vigentes. Dessa forma, algumas medidas como a avaliação da organização dos processos de trabalho, compreensão da subjetividade do conhecimento do profissional de saúde para detectar resistências permitindo a adesão às medidas de proteção, possibilitando a identificação e controle dos fatores de risco e das vulnerabilidades através da construção de práticas transformadoras, da mudança de paradigmas e novas posturas voltadas para a complexidade do problema exposto.
Partindo do problema apresentado, elaborou-se as seguintes questões de pesquisa: - Quais as causas ou fatores organizacionais que contribuíram para os acidentes com materiais biológicos entre os profissionais de enfermagem do Hospital Municipal de Natal?
- Quais são os empecilhos que os profissionais de enfermagem encontram para realizarem a intervenção correta após os acidentes com materiais biológicos?
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivos gerais
Analisar o contexto dos dos acidentes com exposição a material biológico entre os profissionais de enfermagem em um hospital municipal de Natal /RN.
2.2 Objetivos específicos
Caracterizar as causas e as circunstâncias dos acidentes de trabalho com materiais biológicos em profissionais de enfermagem no hospital municipal de Natal/RN;
Descrever o perfil dos acidentes de trabalho com materiais biológicos em profissionais de enfermagem no hospital municipal de Natal/RN;
Elaborar um infográfico do tipo fluxograma de cuidados pós-acidentes de trabalho com materiais biológicos para ser implantado nos postos de trabalho para garantir um segmento correto das condutas pós-acidente.
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Políticas de saúde do trabalhador
O reconhecimento do papel do trabalho na evolução e determinação do processo saúde-doença dos trabalhadores tem implicações éticas, técnicas e legais, que se reflete sobre a organização e o provimento de ações de saúde para esse segmento da população, na rede de serviços de saúde (GOMES; VASCONCELLOS; MACHADO, 2018).
No Brasil, as relações entre trabalho e saúde do trabalhador conformam um objeto complexo, coexistindo múltiplas situações de trabalho caracterizadas por diferentes estágios de incorporação tecnológica, diferentes formas de organização e gestão, relações e formas de contrato de trabalho, que se reflete sobre o viver, o adoecer e o morrer dos trabalhadores (GOMES; VASCONCELLOS; MACHADO, 2018).
A Lei Orgânica da Saúde – LOS (Lei n. º 8.080/90), que regulamentou o SUS e suas competências no campo da Saúde do Trabalhador, considera o trabalho como importante fator determinante/condicionante da saúde (BRASIL, 1990).
O artigo 6º da LOS determina que a realização das ações de saúde do trabalhador sigam os princípios gerais do SUS e recomenda, especificamente, a assistência ao trabalhador vítima de acidente de trabalho ou portador de doença profissional ou do trabalho; a realização de estudos, pesquisa, avaliação e controle dos riscos e agravos existentes no processo de trabalho; a informação ao trabalhador, sindicatos e empresas sobre riscos de acidentes bem como resultados de fiscalizações, avaliações na Norma Operacional de Saúde do Trabalhador - NOST ambientais, exames admissionais, periódicos e demissionais (BRASIL,1990).
Além disso, estão inseridas no SUS (Portaria 3.908 de 30/10/98) as ações referentes à Saúde dos Trabalhadores no SUS as quais devem ser norteadas pelos princípios da universalidade, da equidade e da integralidade das ações.
A NOST também incorpora a regionalização e a hierarquização das ações de Saúde do Trabalhador, o direito à informação sobre a saúde, o controle social, bem como a utilização do critério epidemiológico e de avaliação de riscos no planejamento e avaliação das ações, visando o estabelecimento de prioridades para a alocação de recursos e para desenvolver um conjunto de ações de vigilância e de assistência (SANTOS, 2001).
No Brasil, a partir de 1999 foram promulgadas as diretrizes para o atendimento e o acompanhamento dos trabalhadores de saúde acometidos por acidentes com materiais
biológicos. Em 2002 foi implantada a Rede Nacional de Atenção à Saúde do Trabalhador (Renast) visando à organização de ações no campo da assistência e da vigilância na saúde do trabalhador, por meio dos Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (Cerest) estaduais, regionais (agrupamento por regionais de saúde) e municipais. Os Cerest são polos de organização local das ações que devem executadas por meio de unidades sentinelas, núcleos de saúde do trabalhador e demais serviços do SUS (BRASIL, 2002).
A Portaria n° 104 de 2011, do MS, dispõe sobre os procedimentos técnicos para a notificação compulsória de agravos à saúde sendo eles: perda auditiva induzida por ruídos, dermatoses ocupacionais, pneumoconioses, lesões por esforço repetitivo- doença osteomuscular relacionada ao trabalho (LER-DORT), câncer relacionado ao trabalho, acidente de trabalho com exposição a material biológico, transtornos mentais relacionados ao trabalho, acidente de trabalho fatal, acidente de trabalho com mutilações, acidentes de trabalho em crianças e adolescentes e intoxicação exógena (BRASIL, 2011b).
A notificação dos acidentes de trabalho é realizada por meio do Sistema de Informação e Agravos de Notificação (SINAN). Esse sistema é alimentado pela notificação e investigação de casos de doenças e agravos que constam na Lista Nacional de Doenças de Notificação Compulsória, sendo facultado aos estados e municípios incluírem outros problemas de saúde importantes em sua região. A utilização efetiva do SINAN permite a realização do diagnóstico dinâmico de ocorrências de um evento na população, podendo fornecer subsídios para explicações causais dos agravos de notificação compulsória. Além disso, pode vir a indicar riscos aos quais as pessoas estão sujeitas, contribuindo, assim, para a identificação da realidade epidemiológica de determinada área geográfica (BRASIL, 2016b).
Em 2009, com a Portaria nº 3.252/GM/MS, o Ministério da Saúde definiu a Vigilância em Saúde do Trabalhador (VISAT) que respalda-se na intervenção sobre os determinantes dos agravos à saúde dos trabalhadores sob a égide do campo da Saúde do Trabalhador e se desenha como uma estratégia do Sistema Único de Saúde (SUS) para enfrentamento das situações que colocam em risco a saúde da população trabalhadora, sendo composta pela intervenção articulada em três dimensões: a promoção da saúde, a prevenção das enfermidades e acidentes e a atenção curativa (BRASIL, 2009).
Em 2011, a Comissão Tripartite de Saúde e Segurança no Trabalho (CTSST) aprovou a Política Nacional de Segurança e Saúde no Trabalho, que culminou com a publicação do Decreto nº 7.602, de 7 de novembro de 2011, onde está prevista a adoção de medidas especiais para atividades laborais submetidas a alto risco de doenças e acidentes de trabalho. Essa exposição ocupacional tem sido uma preocupação manifestada por todos os profissionais
da saúde, e também pelas instituições hospitalares, que prestam serviços específicos à população, que acabam por trazer sobrecarga aos trabalhadores e os expõem às doenças infectocontagiosas, inclusive pelo contato direto com artigos, equipamentos contaminados com material biológico (SANTOS, 2018).
Em 2012, o Ministério da Saúde instituiu a Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora (PNST), através da Portaria Nº 1.823, com a finalidade de definir os princípios, as diretrizes e as estratégias a serem observadas pelas três esferas de gestão do SUS. Com a PNST, tem-se por objetivo o desenvolvimento da atenção integral à saúde do trabalhador, com ênfase na vigilância, visando à promoção e a proteção da saúde dos trabalhadores e à redução da mortalidade decorrente dos modelos de desenvolvimentos e dos processos produtivos (BRASIL, 2012a).
A PNST traz como objetivos o fortalecimento da Vigilância em Saúde do Trabalhador (VISAT) e a integração com os demais componentes da Vigilância em Saúde; promoção à saúde, ambientes e processos de trabalhos saudáveis; garantia da integralidade na atenção à saúde do trabalhador; ampliar o entendimento de que a Saúde do Trabalhador deve ser conhecida como uma ação transversal, devendo a relação saúde-trabalho ser identificada em todos os pontos e instâncias da rede de atenção; incorporar a categoria trabalho como determinante do processo saúde-doença dos indivíduos e da coletividade, incluindo nas análises de situação de saúde e nas ações de promoção em saúde; assegurar que a identificação da situação do trabalho dos usuários seja considerada nas ações e serviços do SUS e que a atividade do trabalho realizada pelas pessoas, com as suas possíveis consequências para a saúde, seja considerada no momento de cada intervenção em saúde; e por fim, assegurar a qualidade da Atenção à Saúde do Trabalhador ao usuário do SUS (BRASIL, 2012a).
Desse modo, neste novo modelo econômico e de gestão laboral, a prevenção de agravos relacionados ao trabalho mostra-se paradoxal. Por um lado, dispõe-se de tecnologias para a prevenção, crescentemente acessível e de domínio público. Por outro lado, no polo social das relações humanas, da cultura e da ideologia, observa-se uma deterioração das relações de trabalho e consequente agravamento dos riscos de adoecer e de acidentar-se (DRUCK; FRANCO, 2007).
A expressão “Vigilância em Saúde”, de acordo com o Ministério da Saúde, está inserida no campo de atuação da saúde pública e nos remete a uma determinada forma de olhar as condições de saúde da população. Seu objetivo é garantir a melhor forma possível das pessoas viverem de maneira saudável. Para que isso aconteça é preciso atentar-se para os diversos fatores presentes na existência das pessoas que possam influenciar nas suas vidas e,
consequentemente, na saúde delas, já que vida e saúde são interdependentes (BRASIL, 2016a). De acordo com o art. 2º da Portaria nº 1.378, de 9 de julho de 2013, a Vigilância em Saúde constitui um processo contínuo e sistemático de coleta, consolidação, análise e disseminação de dados sobre os eventos relacionados à saúde. Já em seu art. 3º, fica estabelecido que as ações de Vigilância em Saúde sejam coordenadas com as demais ações e serviços desenvolvidos e ofertados no SUS para garantir a integralidade da atenção à saúde da população (BRASIL, 2013).
A Portaria nº 1378 de 9 de julho de 2013, regulamenta as responsabilidades e define diretrizes para execução e financiamento das ações de vigilância à saúde, que abrangem toda a população brasileira e envolve práticas e processos de trabalho (BRASIL, 2013).
Segundo o Ministério da Saúde, a VISAT é considerada como um processo de vigiar o trabalho, de modo a impedir o adoecimento dos trabalhadores e aprimorar suas condições de trabalho e vida. Assim, a intervenção sobre os ambientes de trabalho, sob todos os olhares de vigilância, deverá ser utilizada de modo a compreender o trabalho, analisá-lo e poder intervir sobre ele (CEREST, 2017).
No Brasil, o registro de acidentes com fluidos corpóreos é exigido pela Lei n. 8.213/1991, por meio de notificação via comunicação de acidente de trabalho (CAT), quando envolvem trabalhadores regidos pela Consolidação das Leis do Trabalho CLT), e via SINAN NET, nos termos da Portaria GM n. 104, de 25 de janeiro de 2011 do Ministério da Saúde, para todos os trabalhadores, independentemente da existência de vínculo empregatício. Entretanto, dados da literatura demonstram que as taxas de subnotificação de acidentes envolvendo os profissionais de enfermagem variam de 40% a 92%, o que reforça a importância de analisar o tema e a fragilidade do atual sistema de notificação (OLIVEIRA et al., 2015).
3.2 Redes de atenção à saúde do trabalhador
A portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010, estabelece diretrizes para a organização dos serviços de saúde de uma forma a atender a população de maneira mais eficaz e cria a lógica das organizações das Redes de Atenção à Saúde (RAS), que são arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas que, integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado (BRASIL, 2010).
No processo de implantação das RAS, considera-se importante que sejam observados os seguintes aspectos: Definição clara da população e território; Diagnóstico situacional; Criação de uma imagem objetivo para a superação dos vazios assistenciais; Articulação do público privado; Planejamento pela efetiva necessidade; Criação de um sistema logístico e de suporte; Investimento nas pessoas/equipes; Criação de sistema de regulação e governança para funcionamento da rede; e Financiamento sustentável e suficiente com vinculação a metas e resultados (BRASIL, 2014).
De acordo com Paim (2012) a atenção básica é a estratégia que possibilita a integralidade na Rede e promove a organização das atividades no território, trabalhando na perspectiva da vigilância em saúde, requerendo alta complexidade tecnológica nos campos do conhecimento, desenvolvimento de habilidades e de mudança de atitudes. É necessário qualificar o olhar e instrumentalizar os profissionais das equipes de Atenção Básica e equipes de Saúde da Família para que reconheçam o usuário enquanto trabalhador e o trabalho enquanto determinante da situação de saúde-doença no território, sob sua responsabilidade sanitária (DIAS; SILVA, 2016).
Em seus múltiplos conceitos, as redes também são definidas como organizações poliárquicas , que se organizam de forma horizontal de atenção à saúde vinculados entre si por objetivos comuns e por uma ação cooperativa e interdependente, que permitem ofertar uma atenção contínua e integral a determinada população, coordenada pela atenção primária à saúde - prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa, de forma humanizada e com equidade - com responsabilidades sanitária e econômica e gerando valor para a população (MENDES, 2009).
A ação da VISAT na Atenção Primária de Saúde (APS) é muito complexa, pois apesar dos serviços de saúde atender ou receberem usuários trabalhadores, raramente, a inserção destes nos processos de trabalho é reconhecida e considerada no cuidado em saúde (DIAS; SILVA, 2013). A APS possui características que favorecem as práticas da VISAT, ressaltando
a capilaridade da rede de atenção presente nos municípios brasileiros, o que facilita o acesso dos trabalhadores ao cuidado. Entre as ações da APS, está o modo como o trabalho das equipes de saúde é organizado em seu território, que favorece o fortalecimento do vínculo usuário-equipe e possibilita o planejamento e a execução de ações de saúde. Dessa forma, considera-se as necessidades e os problemas de saúde mais comuns, inclusive os relacionados ao trabalho ou atividades produtivas. Outro fator importante é a participação dos trabalhadores, principalmente dos que estão em situação informal e precária, que geralmente não possuem vínculos com sindicatos tradicionais.
O desenvolvimento das ações da VISAT pelas equipes de Atenção Básica e Saúde da Família, em relação aos agravos à saúde relacionada ao trabalho, abrangem a identificação e análise destes, bem como dos ambientes e condições de trabalho, a fim de identificar os fatores de risco determinantes e condicionantes de saúde, presentes nos processos produtivos existentes no território (DIAS et al., 2016).
A rede assistencial da Saúde do Trabalhador organiza-se em seu conjunto por meio de serviços básicos, rede de referência secundária, terciária e os serviços contratados/conveniados (BRASIL, 2014).
Nesse contexto, com o intuito de articular as ações de prevenção, promoção e recuperação da saúde dos trabalhadores urbanos e rurais, independentemente do vínculo empregatício e tipo de inserção no mercado de trabalho, o Ministério da Saúde instituiu a Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador – Renast – definida na Portaria Nº1.679/2002 – representando o fortalecimento da Política de Saúde do Trabalhador no SUS, reunindo as condições para estabelecer uma política de estado e os meios para sua execução. A RENAST tem como principal objetivo integrar a rede de serviços do SUS, voltados à assistência e à vigilância, para o desenvolvimento das ações de Saúde do Trabalhador (BRASIL, 2002).
As Portarias Nº 800 e nº 1.125 em conjunto com as resoluções da 3ª Conferência Nacional de Saúde do Trabalhador deram origem à Portaria GM/MS 2.437/2005, que dispõe sobre a ampliação e o fortalecimento da RENAST para “ integrar a rede de serviços do SUS voltados à assistência e à vigilância, para o desenvolvimento das ações de Saúde do Trabalhador”. A Portaria 2.437 determina que as ações em Saúde do Trabalhador serão definidas em Plano de Ação Nacional, de vigência quadrienal, que, por sua vez, estabelecerá as diretrizes para a elaboração de Planos Estaduais e Municipais bienais, pactuados entre os gestores do SUS e pelas Comissões Intergestores Bipartite – CIB. Outro importante documento que compõe a base legal da Política Nacional de Segurança e Saúde do Trabalhador é a Portaria nº 399, de 22 de fevereiro de 2006, que divulga o Pacto pela Saúde 2006 – Consolidação do
SUS e aprova suas Diretrizes Operacionais e seus três componentes: Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gestão (BRASIL, 2006).
Com a publicação da Portaria nº 2.728/2009, a Renast passa a integrar a rede de serviços do SUS, voltada à promoção, assistência e à vigilância para o desenvolvimento das ações de saúde do trabalhador que deve ser implementada de forma articulada entre o Ministério da Saúde, as Secretarias de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, com o envolvimento de órgãos de outros setores dessas esferas, executores de ações relacionadas com a saúde do trabalhador, além de instituições colaboradoras nessa área. As ações de saúde do trabalhador devem ser desenvolvidas de forma descentralizada e hierarquizada, em todos os níveis de atenção do SUS, incluindo as de promoção, preventivas, curativas e de reabilitação. (BRASIL, 2009).
A RENAST é Composta por Centros Estaduais e Regionais de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST), que desempenham, na sua área de abrangência, função de suporte técnico, de educação permanente, de coordenação de projetos de assistência, promoção e vigilância à saúde dos trabalhadores.
Dessa forma, a RENAST também se constitui em uma complexa rede que se concretiza com ações transversais, que incluem a produção e gestão do conhecimento, as ações de Saúde do Trabalhador na Atenção Básica, Urgência/Emergência e Rede Hospitalar, por meio da definição de protocolos, estabelecimento de linhas de cuidado e outros instrumentos que favoreçam a integralidade, promoção da Saúde do Trabalhador por meio de articulação intra e intersetorial, estabelecimento e definição de fluxo de trabalho integrado com a rede de serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, incluindo, entre outros, exames radiológicos, de anatomia patológica, de patologia clínica, de toxicologia e retaguarda de reabilitação proposta dos fluxos de referência e contra referência de cada linha de cuidado de atenção integral à Saúde do Trabalhador, a ser aprovado no nível municipal ( BRASIL, 2009).
A rede de atenção proposta para atender os trabalhadores da saúde vítimas de acidentes com materiais biológicos, na cidade de Natal está descrita no protocolo municipal de acidentes com materiais biológicos, através da Portaria nº 478 de 24 de novembro de 2016. O protocolo padroniza a conduta e dá orientações para os profissionais de saúde de como proceder diante de um acidente com material biológico com o trabalhador do SUS. Atualmente, a referência para o atendimento é o Hospital Giselda Trigueiro, mas a SMS está em processo de estruturação de uma unidade de referência nos cinco Distritos Sanitários, Distrito Norte I – UPA Pajuçara – Distrito Norte II -UPA Potengi, Distrito Sul – Unidade Mista do Satélite, Distrito Leste – Hospital Municipal de Natal Drº. Newton Azevedo, Distrito Oeste – UPA Esperança.
Segundo dados do relatório 2018 do Núcleo de Atenção à Saúde do Trabalhador (NAST) do Hospital Municipal de Natal Dr. Newton Azevedo, esse serviço fornece assistência e acompanhamento ao trabalhador acidentado, seguindo o protocolo ATMB da Secretaria Municipal de Saúde. Cada setor da Instituição possui uma cópia do protocolo e fluxograma de atendimento, com indicação de encaminhamento para o Hospital Giselda Trigueiro apenas nos casos de paciente fonte desconhecido ou com exame sorológico positivo. Não obstante, alguns profissionais de saúde no momento do acidente esquecem de consultar e seguir o protocolo, observando-se ainda, entre outros fatores, negligência no uso adequado de EPIs, descarte inadequado de materiais perfurocortantes, transporte de agulhas em copos descartáveis, reencape de agulhas, falta de comunicação do acidente por parte do profissional, disposição inadequada das caixas de descarte de materiais perfurocortantes e recipientes de descarte superlotados
Os acidentes de trabalho necessitam de intervenções que discutam e interfiram sobre essa problemática na perspectiva da melhoria das condições de trabalho, não no sentido de garantir um trabalhador sadio para manter a produtividade, mas porque promover a saúde do trabalhador significa intervir sobre os determinantes sociais do seu processo saúde doença, que dizem respeito à forma como ocorrem os processos de produção.
Abordar as questões de Saúde do Trabalhador neste contexto significa ampliar o olhar para além do processo laboral, considerando os reflexos do trabalho e das condições de vida dos indivíduos e das famílias, envolvendo uma abordagem integral do sujeito, a resolutividade, a responsabilização, o acolhimento e a integralidade. Nesse sentido, as ações de Saúde do Trabalhador são espaços privilegiados para o cuidado integral à saúde, assim como as demais ações da Atenção Básica são oportunidades para identificação, tratamento, acompanhamento e monitoramento das necessidades de saúde relacionadas ou não ao trabalho.
3.3 Normas regulamentadoras de segurança e saúde no trabalho (nr 32) portaria nº 485 de 11 de novembro de 2005, ministério do trabalho
A Norma Regulamentadora 32 (NR32) surgiu da demanda frente ao crescente número de acidentes de trabalho com exposição aos fluídos biológicos nas instituições de saúde, com a necessidade em inovar tecnologias para prevenir esses acidentes, bem como a importância da implementação de programas educativos e de medidas eficazes de biossegurança (MARZIALE et al., 2012).
Essa norma estabelece diretrizes para a implantação de medidas com o intuito de proteger a segurança e a saúde dos profissionais de saúde, abrangendo riscos biológicos, riscos químicos e radiação ionizante e sugerindo meios de precaução, promoção e prevenção da saúde desses trabalhadores (BRASIL, 2005).
A NR 32 considera como Risco Biológico a probabilidade da exposição ocupacional a agentes biológicos considerados microrganismos, geneticamente modificados ou não, como as culturas de células, os parasitas, as toxinas e os príons (BRASIL, 2005). Logo,
(...) as exposições ocupacionais a materiais biológicos potencialmente contaminados são um sério risco aos profissionais de saúde em seus locais de trabalho. Estudos desenvolvidos nessa área mostram que os acidentes envolvendo sangue e outros fluidos orgânicos correspondem às exposições mais frequentemente relatadas. (BRASIL, 2006a, P. 7).
No Brasil, a primeira normatização específica sobre a segurança dos trabalhadores da área da saúde foi a Norma Regulamentadora para Segurança no Trabalho em Serviços de Saúde (NR-32), publicada pela Portaria n. 485, de 11 de novembro de 2005, alterada pela Portaria n. 1.748, de 30 de agosto de 2011, que introduziu o Anexo III. Esse, por sua vez, prescreve a obrigatoriedade do Plano de Prevenção de Riscos de Acidente com Materiais Perfuro cortantes (BRASIL, 2005).
A exposição por material biológico traz mais riscos à saúde do profissional da saúde do que os demais riscos, pois o mesmo está em grande parte de sua carga horária, em contato direto com material biológico, seja por via cutânea ou por mucosas. Por esse motivo, necessita-se implementar e pôr em prática as medidas prenecessita-sentes na NR 32, que dá subsídios para essa implementação e garante a proteção à saúde desse profissional (PORTELA et al, 2015).
Conforme a Portaria nº 485, de 11 de novembro de 2005, essa Norma exige que, além do profissional da saúde estar disposto a evitar acidentes com material biológico, conhecendo assim, as medidas necessárias, a instituição empregadora de saúde forneça suporte para um trabalho seguro, disponibilizando, de forma gratuita, equipamentos e materiais para tal, assim como uma carga horária de trabalho que permita um bom desempenho profissional e conceda proteção à saúde do trabalhador, que perdure tanto dentro da unidade de trabalho como externamente (PORTELA et al, 2015).
A NR-32 enfatiza que os acidentes com material biológico devem ser considerados emergências, uma vez que as medidas profiláticas, se implantadas em tempo hábil, têm eficácia comprovada. O principal objetivo dessa norma é estabelecer diretrizes básicas para a implementação de medidas de proteção à segurança e à saúde dos trabalhadores dos serviços de saúde e daqueles que exercem atividades de promoção e assistência à saúde em geral. Essa
norma, sem dúvida é um grande ganho para os profissionais da saúde, pois ela os protege e norteia suas condutas quanto à assistência prestada. Dentre as normas estabelecidas são preconizados o uso de EPI, a higienização das mãos, a vacinação contra a hepatite B, o tétano e a difteria, entre outras (BRASIL, 2005).
Destaca-se que um dos fatores essenciais para a prevenção dos acidentes de trabalho com material biológico é a eliminação do risco de transmissão por acidentes com agulhas contendo sangue. Para isso, faz-se necessário estabelecer medidas que visem reduzir o risco, bem como a utilização de seringas com agulhas retráteis, a realização da imunização dos trabalhadores de saúde para HBV e treinamentos desses, são essenciais para a prevenção. Todavia, outras medidas podem ser consideradas, como: o controle dos resíduos hospitalares; as condições de trabalho; a organização do processo de trabalho; o uso dos equipamentos de proteção individual e sistemas de segurança no trabalho (OSHA, 2014).
No item sobre riscos biológicos também é regulamentado o Programa de Controle Médico e Saúde Ocupacional (PCMSO), que além de previsto na sua NR especifica (NR- 7), deve contemplar o programa de vacinação dos trabalhadores, a vigilância médica dos trabalhadores expostos, o reconhecimento dos riscos e sua localização, assim como a listagem nominal dos funcionários de acordo com sua função, local de trabalho e riscos que estão expostos (BRASIL, 2005).
No PCMSO devem constar também, no caso de exposição acidental aos agentes biológicos, procedimentos para diagnósticos e acompanhamento do trabalhador, tratamento médico de emergência, estabelecimentos autorizados a prestar atendimento, locais de assistência a saúde depositários de imunoglobulinas, vacinas, insumos especiais, dentre outros. A emissão de comunicação de acidente de trabalho (CAT) é obrigatória (BRASIL, 2005).
As medidas de proteção devem ser adotadas a partir da avaliação contida no Plano de Prevenção de Riscos Ambientais (PPRA). Todo local onde haja a possibilidade de exposição aos agentes biológicos deve conter lavatório exclusivo para a higiene das mãos, com água corrente, sabonete líquido, papel toalha descartável, lixeira com mecanismo de abertura sem contato manual, assim como a disponibilização de vestimentas adequadas para todos os colaboradores. A lavagem das mãos deve ser realizada antes e depois do uso de luvas descartáveis (BRASIL, 2005).
É vedada a utilização do lavatório para outros fins, uso de adornos e calçados abertos, manuseio de lentes de contato, fumar ou consumir alimentos e bebidas no local de trabalho (BRASIL, 2005).
Os Equipamentos de Proteção Individual (EPI) devem estar disponíveis em quantidades suficientes nos postos de trabalho para os profissionais, sendo de responsabilidade dos empregadores a conservação e a higienização dos materiais e instrumentos de trabalho, recipientes e meios de transporte adequados para materiais infectantes, fluidos e tecidos orgânicos (BRASIL, 2005).
A capacitação profissional também é destacada na NR -32, uma vez que deve ser fornecida, durante o horário de trabalho dos profissionais da saúde com risco, à exposição a material biológico, com o intuito de explicar a importância da prevenção dessa exposição e suas consequências, assim como as medidas de precaução para evitar tal exposição. Isso porque não basta apenas informar os riscos, deve-se também dar suporte para o controle dos mesmos (PORTELA et al., 2015).
O atendimento da norma também deve ser observado por outro prisma, tendo em vista que seu cumprimento passa de um caráter meramente burocrático para o nível fundamental de saúde do trabalhador, quanto aos riscos inerentes a sua atividade laboral (SANTOS, 2012).
As dificuldades para implantação da NR -32 ficam evidentes quando um estudo realizado por Cunha e Mauro (2010), apontou que 61% dos participantes mencionaram não ter tido qualquer tipo de treinamento antes do início das suas atividades, e caso existisse um programa de treinamento de Educação Continuada (EC) dentro do hospital, 26,5% dos profissionais desconheciam. Isto se contrapõe a determinação da norma que preconiza a capacitação prévia dos trabalhadores que deve ser ministrada por profissionais habilitados e conhecedores dos riscos no ambiente de trabalho.
A negligência dos trabalhadores em relação ao cumprimento da NR-32 também fica evidente em um estudo realizado por Santos et al (2012) que indica hábitos incorretos ainda frequente, tais como: uso incorreto de equipamentos de proteção individual (EPI), descarte inadequado de materiais perfuro cortantes, falha na identificação de produtos químicos, utilização inadequada do impresso de comunicação de acidente de trabalho, bem como sua subnotificação, dentre outros.
No entanto, a cultura de culpabilidade do profissional deve ser afastada. A realidade de baixa adesão dos trabalhadores ao cumprimento da NR-32 deve ser compreendida a partir da coerência dos aspectos organizacionais e de capacitação profissional, que influenciam na cultura de prevenção de riscos (MARZIALE et al 2012).
3.4 Protocolos de notificação, prevenção e acompanhamento dos acidentes com material biológico conforme diretrizes do ministério da saúde
Para os casos de acidentes relacionados ao trabalho, os eventos devem ser notificados no Sistema de Informações de Agravos de Notificação (SINAN) por meio da ficha de investigação de acidente de trabalho com exposição a material biológico. Nesses casos, devem-se estabelecer procedimentos de análise dos acidentes similares acontecidos na unidade, segundo diretriz da Política de Promoção da Saúde dos Trabalhadores do SUS (BRASIL, 2012b).
Os acidentes de trabalho deverão ter um protocolo de registro com informações sobre avaliação, aconselhamento, tratamento e acompanhamento de exposições ocupacionais que envolvam patógenos de transmissão sanguínea(BRASIL, 2018a).
Os trabalhadores acidentados deverão ser atendidos de acordo com os protocolos institucionais de acidentes com materiais biológicos, de forma sistemática, garantindo o atendimento nos diferentes níveis de complexidade que permita diagnóstico, condutas, medidas preventivas e notificação da exposição a material biológico, prioritariamente na transmissão do vírus da imunodeficiência humana (HIV), do vírus da hepatite B (HBV) e do vírus da hepatite C (HCV) (BRASIL, 2017).
Os Protocolos Clínicos de Diretrizes Terapêuticas (PCDT) também devem ser seguidos, haja vista que são documentos oficiais do SUS para estabelecer os critérios para o diagnóstico de uma doença ou agravo à saúde; o tratamento preconizado incluindo medicamentos e demais tecnologias apropriadas; as posologias recomendadas; os cuidados com a segurança dos pacientes ; os mecanismos de controle clínico; e o acompanhamento e a verificação dos resultados terapêuticos a serem buscados pelos profissionais de saúde e gestores do SUS. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia Pós Exposição de Risco à Infecção pelo HIV, IST e Hepatites Virais, já está sendo seguido, desde de 2017 pelas Unidades de Saúde (BRASIL, 2017).
A profilaxia pós exposição (PEP) para HIV está disponível no SUS desde 1999. Trata-se de uma tecnologia inserida no conjunto de estratégias da Prevenção Combinada, cujo principal objetivo é ampliar as formas de intervenção para evitar novas infecções pelo HIV. Suas recomendações são para pessoas com risco de exposição ao vírus HIV em situações de violência sexual, relação sexual desprotegida com potencial risco de infecção ou acidente ocupacional quando ocorre com instrumentos perfurocortantes ou em contato direto com material biológico (BRASIL, 2018a).
Segundo os dados do relatório de monitoramento clínico do HIV de 2016, foram fornecidos no Brasil 57.464 profilaxias pós exposição: um incremento de 39% em relação ao ano anterior. Desse total de profilaxias, 33% foram em situação de acidente ocupacional. De acordo com dados do SINAN desde 2010 houve 10 casos de aquisição de HIV por acidente com material biológico, mas sem registro de transmissão nos últimos 3 anos (BRASIL, 2016). O primeiro atendimento após a exposição ao HIV é considerado uma urgência, pois as medidas profiláticas pós exposição devem ser iniciadas imediatamente após o acidente, visando sua maior eficácia. A PEP deve ser iniciada o mais precocemente possível, tendo como limite as 72 horas subsequente à exposição. O profissional de saúde exposto deve ser avaliado pelo tempo e tipo de exposição, respondendo a quatro perguntas básicas para direcionar o atendimento, conforme o quadro abaixo (BRASIL, 2017).
Figura 1 - Quatro passos da avaliação da PEP
Fonte: DIAHV/SVS/MS (2017)
Recomenda-se a profilaxia em todos os casos de exposição a materiais biológicos com risco de transmissão do HIV nas seguintes situações: profissionais que tiveram contato com sangue e outros materiais contendo sangue; sêmen; fluidos vaginais; líquidos de serosas (peritoneal, pleural, pericárdico), líquido amniótico, líquor e líquido articular. E quanto ao tipo de exposição: percutânea, membranas mucosas, cutânea em pele não íntegra e mordedura com presença de sangue. As exposições cutâneas em pele íntegra e mordedura sem a presença de sangue são consideradas sem risco de transmissão do HIV (BRASIL, 2016).
A indicação ou não de PEP irá depender do status sorológico para HIV da pessoa acidentada, que deve sempre ser avaliado por meio de teste rápido (TR) em situações de exposições consideradas de risco. O Teste rápido é um dispositivo de uso único que não depende de infraestrutura laboratorial. É executado na presença do indivíduo, necessita apenas
Se todas as respostas forem SIM, a PEP para HIV está indicada
1. O tipo de material biológico é de risco para transmissão do HIV? 2. O tipo de exposição é de risco para transmissão do HIV?
3. O tempo transcorrido entre a exposição e o atendimento é menor que 72 horas? 4. A pessoa exposta é não reagente para o HIV no momento do atendimento?
de uma gota de sangue e produz resultado em tempo igual ou inferior a 30 minutos. (BRASIL, 2017).
O método utiliza antígenos recombinantes HIV 1 e HIV 2, que reagem com anticorpos presentes em amostras de soro, plasma e sangue total. Se o teste rápido do profissional exposto for reagente: a PEP não está indicada. No caso da infecção pelo HIV ter ocorrido antes da exposição que motivou o atendimento , a pessoa deverá ser encaminhada para acompanhamento clínico e início da Terapia Antirretroviral (TARV). Se TR não reagente: a PEP está indicada, porque a pessoa exposta é susceptível ao HIV (BRASIL, 2018a).
O profissional exposto tem o direito de recusar a PEP e a coleta de exames sorológicos e laboratoriais. Nesses casos, sugere-se o registro em prontuário, documentando a recusa e explicitando que no atendimento foram fornecidas as informações sobre os riscos da exposição, assim como a relação entre o risco e o benefício das intervenções. (BRASIL, 2017). O Status sorológico do paciente fonte é o único critério não obrigatório, pois nem sempre a pessoa-fonte está presente e disponível para realizar a testagem. O paciente fonte se identificado, deve ser orientado quanto ao procedimento do teste rápido e assinar termo de consentimento conforme protocolo institucional. Se o teste rápido do paciente fonte for reagente a PEP está indicada para a pessoa exposta. Se o status sorológico da fonte era previamente desconhecido, a pessoa-fonte deve ser comunicada individualmente sobre os resultados da investigação diagnóstica e encaminhada para acompanhamento clínico e início da TARV. Se o teste rápido no paciente fonte for não reagente, a PEP não está indicada para o profissional exposto. Contudo, a PEP poderá ser indicada quando a pessoa fonte tiver história de exposição de risco nos últimos 30 dias, devido à possibilidade de resultados falso-negativos de testes imunológicos de diagnóstico (rápidos ou laboratoriais) durante o período de janela imunológica. Se o paciente fonte for desconhecido, a PEP está indicada (BRASIL, 2017).
A manutenção da PEP por 28 dias deverá ser decidida individualmente após a discussão do caso com infectologistas. Nos casos envolvendo acidentes com fonte desconhecida ( p.ex. agulha em lixo comum, lavanderia, coletor de material perfuro cortantes) ou fonte conhecida com sorologia desconhecida (p.ex. paciente que faleceu), a decisão sobre fazer a profilaxia antirretroviral deve ser individualizada e ser decidida caso-a-caso. Deve-se considerar a gravidade da exposição e a probabilidade clínica e epidemiológica de infecção pelo HIV naquela exposição (área de alta prevalência para HIV, pacientes internados com infecção pelo HIV naquele ambiente, etc.) (BRASIL, 2018a).
Existem exposições, contudo, em que a PEP não está indicada, em função do risco insignificante de transmissão e nos quais o risco de toxicidade dos medicamentos supere o risco
da transmissão do HIV. Também não há indicação de testagem para HIV/HBV/VHC em situações sem risco de transmissão destes patógenos, como nos casos de acidentes com a pele íntegra, sem exposição a material biológico de risco de transmissão (BRASIL, 2017).
O esquema preferencial de PEP deve incluir combinações de três antirretrovirais: tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC ) + dolutegravir (DTG), possui menor número de efeitos adversos e baixa interação medicamentosa, o que propicia melhor adesão e manejo clínico. Em caso de contraindicação do esquema preferencial, são indicados esquemas alternativos conforme o protocolo do Ministério da Saúde. As pessoas potencialmente expostas ao HIV devem ser orientadas sobre a necessidade de repetir a testagem em 30 dias e em 90 dias após a exposição, mesmo depois de completada a profilaxia com antirretrovirais. O segmento do tratamento do profissional deverá ser feito em serviço de referência especializado, ou com profissional devidamente treinado, pois recomenda-se a reavaliação da pessoa exposta em 2 semanas com o objetivo de identificar possíveis efeitos adversos e reforçar a necessidade de adesão para que a profilaxia seja cumprida até o final da quarta semana. (BRASIL, 2018a).
Figura 2- Esquema Preferencial para PEP
Fonte: DIAHV/SVS/MS (2017)
Em Natal, os profissionais de saúde expostos aos ATMB são atendidos inicialmente nos hospitais e Unidades de Pronto Atendimento (UPA) e posteriormente são encaminhados para dar continuidade ao segmento do tratamento , para o Centro de Especialidades Integradas Leste II, localizado na Avenida Fonseca e Silva, 1129 no bairro do Alecrim, ou para o Hospital Giselda Trigueiro.
Os profissionais expostos ao vírus da hepatite B, com indicação de uso de imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) nas primeiras 48 horas a contar da exposição, a referência é o Hospital Giselda Trigueiro.
É importante ressaltar que durante o atendimento ao trabalhador exposto, deve-se questionar sobre o uso de equipamento de proteção individual (EPI) e de contenção como luvas, óculos de proteção, máscaras (disponibilidade, treinamento, uso), perfurocortantes com
Esquema preferencial para PEP
Tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC) + dolutegravir (DTG) A duração da PEP é de 28 dias.
dispositivos de segurança, excesso de carga de trabalho. Os profissionais de saúde devem ajudar as pessoas expostas a identificar atitudes de risco e desenvolver planos para aumentar sua proteção (PORTELA et al., 2015)..
Figura 3- Fluxograma de indicação de PEP ao HIV
Diante do que foi exposto, o trabalhador que não realiza a notificação dos acidentes ocorridos perde o recurso que o assegura a receber avaliação médica especializada, tratamento adequado e benefícios trabalhistas e a subnotificação da exposição aos acidentes com materiais biológicos é uma grande barreira para entender os riscos e os fatores associados com exposição ocupacional a sangue e fluidos corpóreos.
3.5 Processos de trabalho em saúde e prevenção de acidentes com materiais biológicos As práticas de saúde são atos produtivos, porque transformam alguma coisa e produzem algo novo, configurando trabalho porque visam produzir efeitos e buscam alterar um estado de coisas estabelecido como necessidades. Desse modo, além de orientadas pelos saberes científicos, são também compostas a partir de sua finalidade social, que é historicamente construída (FEUERWERKER, 2014).
Os trabalhadores da saúde exercem protagonismo na sociedade, pois prestam cuidado aos indivíduos e suas comunidades. Porém, eles mesmos constituem um grupo vulnerável, haja vista que as manifestações de insatisfação e de adoecimento convivem com as carências de medidas de proteção à saúde. Alguns estudos apontam dados sobre as condições de saúde e trabalho desse grupo, sugerindo o aumento da frequência das doenças e dos acidentes ocupacionais, ambos evitáveis com a adoção de medidas preventivas (WHO, 2006).
Não obstante, a precarização dos vínculos e dos contratos laborais, que ocorre pela via das terceirizações e das precárias condições de trabalho, baixos salários, multiemprego ou desemprego estrutural, a necessidade de um trabalhador cada vez mais polivalente e produtivo, a persistência de elevada rotatividade da força de trabalho, o aumento da informalidade, a adoção de trabalhos em tempo parcial e em domicílio são elementos que também estão na origem dos agravos relacionados ao trabalho. Os trabalhadores sem contrato de trabalho padrão estão sujeitos a longas jornadas, a menos acesso à informação sobre a exposição aos riscos ambientais e ao desamparo diante dos afastamentos por adoecimento, acidentes com materiais biológicos entre outras situações (GOMES; VASCONCELLOS; MACHADO, 2018)
As circunstâncias em que os processos de trabalho são desenvolvidos não se constituem, na maioria das vezes, objeto de debate e permanecem invisíveis para a gestão dos sistemas. No entanto, as iniciativas governamentais e de gestão buscam a proteção contra as situações de violência presentes nos estabelecimentos de saúde ou contra acidentes que provocam contato com fluidos corpóreos contaminados por vírus das hepatites ou da síndrome da imunodeficiência humana. Ações diversas visam à elaboração de medidas que abarcam
