Hcdcio Augusto Saraiva
A
DA FEBRE TIFÓIDE
Tese de doutoramento
apresentada á
Faculdade de Medicina do Porto
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PORTO - 1 9 2 6
Sobre a Seroterapia específica
da febre tifóide
Fictício Hugusto Saraiva
A
DA FEBRE TIFÓIDE
Tese de doutoramentoapresentada á
Faculdade de Medicina do Porto
1 9 2 6
TIPOGRAFIA GONÇALVES Rua do Almada, 348
faculdade de (Dedicina do Porto
D l R E C T O R
Dr. lose Rlfreòo (Denões ôe fDogalhaes
SECRETARIO
Dr. Hernâni Bastos fDonteiro
C O R P O D O C E N T E
Professores Ordinários Dt: João Lopes da Silva Martina Júnior. Higiene D», Albeiio Pereira Pinto de Aguiar. . Patologia geral Pr. Carlos Alberto de Lima . . . . Patologia cirúrgica Dr. Luís de Freitas Viegas Dermatologia e Sifiligrafia Dr. José Alfredo Mendes de Magalhães Terapêutica geral
Dr. António Joaquim de Sousa Júnior . Anatomia patológica Dr. Tiago Augusto de Almeida . . . Clínica médica Dr. Joaquim Alberto Pires de Lima . . Anatomia descritiva Dr. Álvaro Teixeira Bastos Clínica cirúrgica Dr. António de Sousa Magalhães e Lemos Psiquiatria Dr. Manuel Lourenço G o m e s . . . . Medicina legal
Dr. Abel de Lima Salazar Histologia e Embriologia Dr. António de Almeida Garrett . . . Pediatria
Dr. Alfredo da Rocha Pereira . . . . Patologia médica
Dr. Carlos Faria Moreira Rainalhão . . Bactereologia e Doenças in-fecciosas
Dr. Hernâni Bastos Monteiro . . . . Anatomia cirúrgica Dr. Manuel António de Morais Frias . Clínica obstétrica Vaga . . Fisiologia geral e especial
Vaga Farmacologia Vaga Parasitologia e Doenças
pa-rasitárias Professores Jubilados
Dr. Pedro Augusto Dias
il Faculdade não responde pelas doutrinas expendidas na dissertação. (Art. 15.o § 2.0 do Regulamento Privativo da Faculdade de Medicina do Porto, de 3 de Janeiro de 1920).
A MINHA QUERIDA MÃE
Ho meu presidente de tese
Senhor Professor
R o c h a P e r e i r a
Historia e Evolução da Seroterapia
A noção da seroterapia específica data do século passado. Baseiase sobre os princípios de imunidade, tão bem esta belecidos após a descoberta de substâncias específicas nos corpos dos animais imunisados. i
Todavia, a ideia de iinunisação data já da Idade Média. Os autores reconheciam, nesse tempo, em grandes epide mias de peste, que um primeiro ataque da doença.conferia a imunidade. E tanto que, na índia e no Egito, escolhiam para o serviço dos lazaretos de pestíferos os indivíduos que já tinham experimentado o mal.
Os chineses e hindus, desde o século XI da era cristã, falam da imunidade da varíola conferida por um primeiro ataque da doença. Foram os padres da índia os percursores de Jenner na vacinação antivariólica.
Inspirados unicamente pela sua observação praticavam a variolização artificial.
A descoberta ,dos microorganismos pelo sábio jesuíta Athanasius Kircher veio chamar a atenção dos naturalistas e dos médicos para esses novos seres, de maneira a, no princípio do século XIX, várias descobertas virem em apoio da doutrina
dos agentes animados. <■ > E já, em 1840, Henle estabelece as condições a que devem
satisfazer os microorganismos para serem considerados como agentes de doenças.
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Também o dogma da geração expontânea sente os primei-ros abalos com Spallanzani, no fim do século XVIII, com a demonstração de que os líquidos putrescíveis, quando fervidos, se não decompõem.
Pasteur, em seguida, em 1860, vem dar o golpe fatal ao dogma fanaticamente aceite, estabelecendo as bases duma sciência nova: a Bacteriologia.
Inspirado pela noção antiga de imunidade e j>elos traba-lhos de Jenner sobre a vacina antivariólica, dá-nos a sua bela obra sobre a atenuação do virus.
E assim se iniciou o estudo da vacinação artificial. Os virus atenuados, eram inoculados nos animais que adquiriam propriedades defensivas em presença dos germens específicos. Em face desta imunisação activa, as vacinas começam a ser usadas, primeiro como preventivas, depois como curativas.
Criou-se um novo capítulo na terapêutica: a vacinoterapia. Em face das dificuldades surgidas, por vezes, em certos doentes, cuja decadência orgânica não permitia reacções defen-sivas contra o agente vacinai, apareceu a ideia de levar a esses organismos os anticorpos já formados no organismo dum animal são, para neutralizar os efeitos do agente mórbido.
Assim surgiu a seroterapia, pela aplicação do soro de ani-mais vacinados.
O seu estudo é relativamente recente.
Foi em 1888 que Eichet e Héricourt, pela primeira vez, começaram a estudá-la, fazendo as suas experiências com o soro de cão vacinado contra o stafilococo.
Os mesmos autores, estudaram depois, as propriedades do sangue dos animais relratários a vários agentes, apresentando, em 1890, o seu primeiro trabalho sobre os resultados obtidos com o sangue de cão, refratário á tuberculose.
Na mesma ocasião, Bouchard e Charrin referem-se à pro-priedade do soro de cão contra a doença piociânica dos coelhos.
O Prof. Eichet, em dezembro de 1890, faz pela primeira vez, a aplicação, da seroterapia no homem.
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Todas estas investigações são aproveitadas por Behring e Kitasato, nos seus estudos sobre as propriedades, preventivas e curativas, do soro dos animais vacinados contra o tétano e difteria.
São estes autores que primeiro põem em relevo as pro-priedades antitóxicas dos soros desses animais assim vacinados e foram eles que tiveram a primazia de aplicar os seus estudos à terapêutica das respectivas doenças, criando assim o capítulo da seroterapia.
Após a descoberta destas antitoxinas por Behring e Kita-sato, novas investigações se fazem por parte de inúmeros scientistas. Os seus estudos recaiem, sobretudo, sobre o soro autitetânico, pela facilidade que havia em reproduzir a doença nos animais de laboratório.
As conclusões a que chegaram, são desconcertantes e os resultados obtidos contradizem as noções dadas por esses autores.
Sendo a aplicação do soro antitetânico feita num período já avançado de intoxicação celular, é evidente que a sua acção
se tornava improfícua.
O mesmo já se não observava com o soro antidiftérico, que era possível aplicar a tempo, em virtude dos sinais de envenenamento serem precedidos por uma lesão local facil-mente reconhecível: a angina diftérica.
Roux e Yersiu, foram os autores que precisaram com segu-rança a técnica de preparação do soro antidiftérico. No Con-gresso de Budapest em 1894 Roux expõe com precisão e clareza os seus trabalhos, pondo em destaque a acção terapêu-tica do soro antidiftérico preparado por êle e seus colabora-dores.
Só então a aplicação dos soros específicos começou a ser estudada com maior precisão; dai a sua entrada na terapêutica corrente.
Diz-nos Louis Martin que as propriedades dum soro dependem, em grande parte, da actividade das toxinas e que
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para preparar um bom soro é preciso, antes de tudo, ter toxinas em quantidade suficiente e de qualidade perfeita.
Roux no fabrico do seu soro teve unicamente em vista esse lema, daí os bons resultados por todos tirados na sua aplicação contra a difteria.
O soro antitetânico é igualmente um soro antitóxico e foi também dos primeiros a ser aplicado.
A sua aparição é de pouco precedida pela descoberta da toxina tetânica e das propriedades que Behring e Kitasato observaram no soro dos animais vacinados contra o tétano. Estes dois soros, antitetânico e antidiftérico, aparecemnos ao mesmo tempo a estabelecer as bases dum novo capítulo da terapêutica.
Ambos actuam pelas suas propriedades antitóxicas e não antimicrobianas, como, também ambos, se usam a título de medicação preventiva e curativa.
As propriedades curativas do soro antidiftérico são mais notáveis e a sua acção fazse sentir melhor. E' que, os sintomas de intoxicação da difteria são, em geral, precedidos, como se disse atrás, por uma localização especial, a angina diftérica que desdfe o início nos indica o diagnóstico.
Com o tétano os resultados são menos favoráveis porque a tetanisação dum indivíduo é sinal duma intoxicação celular já avançada e só, por vezes, uma medicação muito enérgica, com doses maciças, nos pode dar um resultado favorável. A acção do soro antitetânico é mais utilizada como preventiva onde os resultados são duma nitidez comprovada.
Após a descoberta destas propriedades antitóxicas nestes soros as investigações multiplicamse e novos ensaios aparecem para outras doenças.
■ Pfeíffer põe em destaque as propriedades bactericidas do soro de animais vacinados contra a cólera pelas injecções de vibriões coléricos.
Surgem no espírito dos scientistas duas concepções basea das sobre as propriedades antitóxicas e antiinfecciosas dos soros
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específicos, segando os animais foram vacinados à costa da toxina específica ou do próprio agente microbiano.
Baseados somente sobre as propriedades antitóxicas apa-recem-nos, além da seroterapia antidiftérica e antitânica, a seroterapia antidisentérica, cujos resultados põem em destaque a importância desta terapêutica, contra a infecção do bacilo disentérico do tipo Shiga em que o poder tóxico é mais notável.
Foram Shiga e Kruse que em 1898 prepararam os primei-ros soprimei-ros.
Os resultados obtidos foram desfavoráveis, atendendo ao facto do soro fabricado ser antimicrobiano e, portanto, não conter antitoxina que fosse neutralizar a acção tóxica da toxina disentérica.
Waillard e Dopter preparam no Instituto Pasteur um soro antimicrobiano e antitóxico que experimentado, dá os resultados esperados, gosando de propriedades preventivas e curativas. Contra as infecções onde a acção da virulência do gérmen predomine, havendo uma multiplicação microbiana no orga-nismo, os soros antiinfecciosos teem a sua indicação.
Entre eles aponta-se como o mais notável o soro antime-ningocócico que baixou a mortalidade da meningite
cérebro-espinal-epidémica à cifra compreendida entre 16 % e 25 °/0.
quando era de 65 °/„ e 80 %, segundo Martin.
Foi Flexner que primeiro a aplicou ao homem, na América em 1906, empregando o soro de cavalos vacinados por culturas atenuadas, vivas e extrato autolítieo de meningococos.
Preparava assim um soro simultaneamente antimicro-biano e antiendotóxico.
Como soros antiinfecciosos é justo apontar o antipneumo-cócico, o antipestoso, o antipoliomielítico, etc.
A eficácia dos soros específicos torna-se frisante na tera-pêutica da difteria e da meningite cérebro-espinal-epidémica, marcando assim o grande valor que a seroterapia específica trouxe à terapêutica das doenças infecciosas, onde se torna necessário, a par do tratamento geral preconisadó para todas
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elas. um tratamento específico que vá directamente atingir a causa primordial da doença.
O poder antitóxico dos soros tornou-se.um problema de tanta utilidade que, actualmente, não se resume apenas às doenças infecciosas.
A sua aplicação estende-se já a certas intoxicações de origem animal e vegetal. Já em 1887 Stewal conseguiu vaci-nar animais muito sensíveis contra o veneno de cobras.
Em 1894 Phisalix e Bertrand fazem os seus estudos sobre o veneno de víbora e Calmette sobre o veneno de cobra.
Actualmente é o Instituto Pasteur de Lille que fabrica um soro antivenenoso com propriedades antitóxicas notáveis, sobre-tudo contra a neurotoxina.
Os autores preconisam igualmente uma seroterapia antia-naeróbia, sobretudo contra as infecções das feridas de guerra.
Além da indicação que tem na cirurgia, a sua aplicação em medicina já se vai notando.
Dufour, Semelaigne e Ravina falam-nos (Sociedade Médica dos Hospitais, 6 de fevereiro de 1920) dum caso de cura-,de gangrena pulmonar pelos soros antiperfrigens, antioedematiens^ \ antivibrião séptico e antitetânico fornecidos pelo Instituto Pasteur.
Tive ocasião de observar e seguir este ano uma doente internada no Hospital do Carmo e tratada pelo Snr. Prof. Ramalhão, portadora duma gangrena pulmonar, a quem se fez o tratamento específico.
Este tratamento iniciou-se só após uma evolução de 2 meses e, mesmo assim, a acção da terapêutica específica foi tão importante que a doente curou mesmo anátomo-patológi-camente visto a radioscopia, por ocasião da sua saída do Hos-pital, revelar apenas a cicatriz das lesões.
Foi um caso que me interessou por ser uma doente observada por mim por ocasião do Ano Novo, no decorrer das férias do Natal e onde eu notei já os focos pulmonares, sem contudo chegar a uma conclusão sobre a sua etiologia, visto a doença se encontrar ainda no início.
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Tive também ocasião de ouvir o mesmo Prof, numa comu-nicação feita à Associação Médico-Luzitana em 3 de abril de 1924, comunicação que foi publicada num dos números do Portugal Médico do ano de 1923-1924.
O Snr. Prof. Carlos Ramalhão referiu-se a um caso de gangrena pulmonar tratado especificamente por êle, em pri-meiro lugar, por um soro polivalente antigangrenoso de Dres-den, sem resultados e depois pelos soros antiperfringens, antioedematiens, antivibrião séptico e antihistolítico fornecidos pelo Instituto Pasteur de Paris.
Os resultados obtidos foram os mais satisfatórios, pois o doente melhorou consideravelmente, chegando o Snr. Prof. Ramalhão a formular no seu trabalho esta conclusão: «é ex-clusivamente ao soro antigangrenoso que o doente deve a cura do seu processo pulmonar e a extinção da flora anaeróbia do foco inicial (fleimão cervical de tipo edematoso); a flora aero-anaeróbia é substituida por uma associação duplo-estáfilocó-cica».
Julgo ter conseguido demonstrar, em face deste pequeno apanhado, a importância a tirar para a terapêutica das doenças infecciosas, das propriedades inerentes aos soros de animais vacinados.
O que se tem em vista, por parte dos experimentadores, é fornecer aos clínicos meios terapêuticos específicos que vão actuar directamente sobre a causa da doença, quando se conhece.
Actualmente tenta aplicar-se a seroterapia específica nas infecções de gérmen desconhecido, indo procurar as propridades imunisantes no sangue dos indivíduos convalescentes.
Assim o pensaram Netter na paralisia infantil e Nicolle no tifo exantemático, aplicando o soro dos indivíduos conva-lescentes e mais tarde Sicard na encefalite letárgica.
Eis como se estendeu a aplicação da seroterapia específica aos casos das infecções de gérmen desconhecido.
Pelo que fica exposto, duma forma um tanto resumida, sobre a evolução da seroterapia, o que se nota sem
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tação,'é'que;'a actividade dum soro depende da sua■ riqueza em
substâncias específicas oiv anticorpos:
Já vimos que, segundo as propriedades específicas 'dosw soros se manifestam sobre as toxinas ou sobre os elementos microbianos, temos que considerar a seroterapia antitóxica e a serotérapia antiinfecciosa.
Na seroterapia antitóxica temse*em vista actuar directa" mente sobre a toxina segregada pelo agente microbiano: a •
antitóxina específica neutraliza a acção tóxica da toxina. ; ;
Esta neutralização observase tanto no corpo do animal
como in vitro e explicase por ura processo químico e'não bio
lógico. Ehrlich admite que a combinação da toxina com a :
antitóxina se faz' da mesma forma que um ácido forte coraunnv base e segundo a lei das proporções definidas. •
Quanto à seroterapia antiinfecciosa o' que se tem em'vista é, por intermédio de anticorpos específicos, actuar sobre o
agente da infecção. :
Os soros antiinfecciosos apresentam vários anticorpos diferentes, em virtude dos quais se não pode definir comjus têsa o mecanismo da sua especificidade.
Ultimamente temse ligado certa importância às endotoxi nas bacterianas tentando enquadrarse nos soros antiinfecciosos uma certa acção antiendotóxica à qual se não aplica n lei das proporções definidas.
O mecanismo desconhecese.
Os autores divergem nas suas opiniões sobre a acção da' seroterapia antiinfecciosa, mas o que se tem notado e se não pode negar, é uma certa especificidadenos efeitos da seroterapia,. variáveis, é certo, segundo a doença em causa. ■
Além desta acção específica há que acrescentar os efeitos de ordem geral comuns a todos os soros, derivados da sua composição natural.
E é, atendendo a estes efeitos que ultimamente setenta negar, em parte, a noção da especificidade dos soros antiinfec. ciosos.
2f>
os resultados satisfatórios'obtidos na 'sua terapêutica', empre-gando o soro de" cavalo simples, ou o soro • antidiftériCo. O próprio estudo das reacções séricaã põe já em evidência a acção geral de qualquer soro no organismo. Essas reacções, como se ' sabe, dependem de variadas circunstâncias.
O caracter heterogéneo do soro em relação ao soro do doente, (aquele actuando como àntigeneo propriamente) a
escolha da via de introdução (â via endovenosa expondo mais ;
às' reacções séïicas), o terreno do doente Tas reacções sendo mais frequentes nos tuberculosos, astmáticos, indivíduos pre-dispostos à urticaria, etc.) e sobretudo o facto de ter'recebido já injecções anteriores de sôrb constituem as causas que mais
influência exercem na aparição dos acidentes' séricos.
Quando falo do caracter heterogéneo ' do soro em relação ao soro do doente já me quero referir'à sua constituição íntima, aos elementos físicos e químicos, ao caracter
albumi-nóide ou coloidal de qualquer:soro.
O mecanismo da seroterapia parece complicar-se e a sua acção parece ser uma'resultante de todas as suas proprié-' dades.
E' indiscutível que, aproveitando esta acção geral dos soros, se teem tirado os resultados mais satisfatórios na tera-pêutica das doenças infecciosas.
Widal, Abrami, Brissaud, provam-no em numerosas obser-vações de febre tifóide tratadas pela proteinoterapia.
Nolf, igualmente, aproveitando para os seus estudos as injecções de peptôna.
E tantos outros ensaios com a chamada hétero-seroterapia. As opiniões divergem em absoluto e nada há, de segura-mente assente, sobre o mecanismo íntimo desta seroterapia não específica.
O que ninguém pode pôr de parte é a noção da especifici-dade atribuída aos soros específicos tanto antitóxicos como antiinfecciosos. Naqueles mais que nestes, não se sabendo porquê.
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desde que temos em vista combater o agente em si, ou os seus produtos tóxicos, nada mais racional que pôr em prática uma seroterapia específica que vá actuar directamente sobre essas toxinas ou sobre o agente, sem todavia pormos de parte essa acção geral atribuída a todos os soros (específicos e não espe-cíficos).
Neste meu modesto trabalho tento pôr em destaque, nos 5 casos que apresento de febre tifóide, os benefícios colhidos pelos doentes â custa duma terapêutica específica baseada sobre os princípios da imunidade.
Pertencem todos ao serviço de 1.» Clínica Médica.
Das observações que vou relatar apenas as 2 últimas foram observadas por mim.
As 3 restantes foram-me fornecidas pelo Snr. Prof. Rocha
Pereira, que superiormente dirige os serviços de l.a Clínica
Médica e que me proporcionou os elementos necessários para fazer um pequeno estudo de conjunto.
A S. Ex.a, a quem presto as minhas mais sinceras
home-nagens, todo o meu reconhecimento pela superior orientação e bons ensinamentos que quiz dispensar-me.
1
I
Garibaldina de 0., de 16 anos de idade, solteira, costu-reira. Entrou em 6 de dezembro de 1924 para a enfermaria de 1.» Clínica Médica.
E s t a d o a c t u a l - Prostração. Emagrecimento. Palidez.
Fácies de sofrimento. Olhos encovados. Astenia. Anorexia,
NA OCASIÃO DO EXAME
NO DIA DE SAÍDA
30
Insónias. Dores expontâneas pelo corpo, acentuadamente no abdómen. Diarreia ligeira, com 2 e 3 dejecções por dia. Fezes semi-líquidas, amareladas, semelhando o sumo de melão.
Tosse com expectoração pouco abundante. Hipertermia. Polipneia(M.r.=36 — 38).
Língua seca, saburrosa, dando, às vezes, o aspecto de tostada; vermelha apenas na sua extremidade anterior. Algu-mas fuliginosidades nos lábios. Manchas róseas no abdómen, de forma lenticular, em reduzido número (apenas 2 ou 3), tornando-se brancas pela pressão do dedo mas retomando.a cor primitiva logo que cessasse a pressão.
Ventre distendido, renitente.
Timpanismo exagerado da fossa ilíaca diíeita, cem defeza muscular e dôr à pressão muito acentuada. Não se pôde inves-tigar a existência dogargolejo.
Figado doloroso à palpação e aumentado: limite superior
na 5.a costela; limite inferior 2 dedos abaixo do rebordo costal.
Baço também doloroso e aumentado, facilmente palpável
(limite superior 7.a costela).
Pulso frequente, rítmico, pequeno, acentuadamente dí-croto; 1.° ruído mitral enfraquecido.
Urina com albiminúria ligeira.
H i s t ó r i a d a d o e n ç a —Adoeceu há 3 semanas com
arrepios, dores pelo corpo, cefalalgias, anorexia, vontade de acamar e febre. Andou a pé durante as duas primeiras sema-nas, trabalhando com muito custo. Só há uma semana é que acamou, aparecendo-lhe a diarreia (2 a 3 dejecções por dia, com fezes amareladas e semi-líquidas). Foi visitada por um clínico que a aconselhou a internar-se no hospital. Desconhece as temperaturas que teve desde o início e mesmo na última semana antes da entrada.
A n t e c e d e n t e s —Pai saudável.
a i
quais faleceram, desconhecendo em que idade e com quê. Os restantes são saudáveis.
Varíola em criança e outras doenças que não sabe pre-cisar.
E x a m e s laboratoriais—Sangue:
Reacção de Widal (em 9 de dezembro de 1924, 24.° dia de doença).
positiva para o b. tífico a »/,i
positiva para o b. paratífico B a »/50
negativa para o b. paratífico A.
A n á l i s e d a u r i n a — 1.° Exame microscópico:
Numerosos cristais de fosfatos amoníaco magnesianos, massas amorfas de carbonatos terrosos, raros cilindros granu-losos, raros glóbulos rubros, raras células das vias génito-uri-nárias.
2.° Caracteres gerais:
Volume das 24 horas , . . . . . 820 c. c.
Côr Urobilínica Aspecto Muito turva
Depósito. Muito abundante Cheiro . . . . Urinoso
Consistência Fluída
Reacção . . . k Levemente ácida
Densidade a 15° . . . 1,0167 3.° Componentes normais:
Elementos orgânicos . Elementos minerais . Total das matérias dissolvidas
Acidez total (em P ^O5) .
Ureia , . . , - , . . ,
Por litro Por 24 horas
31,803 gr. 25,442 gr.
3,397 » 2,717 » 35,200 >» 28,159 »
0,212 » 0,169 » 18,565 » 14,852 »
32
Acido úrico. . . . . ., ... 0,269 gr. ■ 0,215 gr.
Ácido fosfórico (em P s05) . . 1,550 » 1,240 »
Ácido sulfúrico ( mineral . j>. ... . ,0,960 » 0,768 »
(em SO3) | dos sulfoconjugados 0,089 » 0,07.1 »
Enxofre neutro (em SO3) . . . 0,346 » 0,276 »
Cloreto de sódio (em Cl. Na) ., ... ,0,877 >*,. . 0,7.01 » Urpbílina . ',. . , . . ' " . . . 0,200 » .0,160 » 4.° Componentes anormais: Albumina . . . . , 1,800 » Glicose . . ... . Pigmentos biliares Ácidos biliares Indican.. . . . . . . . . . . . . 1,620 » I Nula Nulos Nulos Abundante 5." Relações urológicas °/0:. . Úrica = 1,4 (normal 2,9) Ureica=64,4 (normal 70,4) Desmineralização = 10,5 (normal 35,1) , t Fos"o ureica=8,3 (normal 7,8)
Sulfo ureica=5,6 (normal 9,1) . Fosfosulf úrica = 14,7 (normal 86,3) lj Sulfoconjugação = 8,4 (normal 7,7)
, Sulfúrica = 24,7 (normal 17,1).
E v o l u ç ã o d a d o e n ç a — Após ..a entrada na enfer
maria foilhe feito um tratamento geral, em virtude do, seu estado de prostração acentuada. Desde o início usou o gelo no ventre e começou a tomar urotropina (1,50 gr. por. dia em hóstias de 50 centigr. cada); injecções de óleo canforado (2 c. c.
por dia a 20 °/0). Davamlhe diariamente !clistéres ictiolados
frios e fazia a desinfecção da boca comgargarejos de borato de sódio. ■ ' ' . • '. A temperatura continua sempre elevada com remissões matinais de meio grau.
« « 65 & 67 69 «—-m h?i/< [ re /(» -« 65 & 67 69 «—-m h?i/< [ re /(» -> « 5 17 18 18 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ! 2 3 4 5 6 « i ». i ,„ j i m.| t. — I m i t. i ""H n.j l. m t m. t. m. t. m. t. m. t. m t. m. t. m. :. m t. m. t. m, ■ m j [ ,„ j : in- 1 m l t. i « i . . J ... ...; .. .-...I . •
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alarmante, consecutivo à falta de cuidados havidos, pois só entrou no hospital no 21.° dia de doença, sem qualquer trata-mento.
No dia 9 de dezembro, de manhã, leva a primeira injecção de soro antitífíco, dada subcutâneamente na dose de 40 c. c. A doente reage levemente, sentindo arrepios.
A temperatura, nesse dia, sobe a 39,8. No dia seguinte de manhã encontra-se uma remissão de 1 grau e meio como se pode observar no gráfico junto.
As temperaturas de tarde manteem-se ainda elevadasj
notando-se todavia, já uma baixa de 3 a 4 décimos.
No dia 12 a temperatura matinal é de 37,5 pelo que se lhe administram somente 20 c. c. de soro.
Nesse dia começou a tomar XX gotas de soluto mileci-mal de adrenalina.
Agora a acção do soro não se faz sentir senão nas 48 horas onde a temperatura atingiu uma remissão matinal de 37,4. Faz-se-lhe nova injecção de 40 c. c. e, passadas as 48 horas, dia 16, a remissão é já de 36,8. O estado geral melhora, e aquele estado de estupor que se encontrava antes, já não existe. O pulso mantem-se taquicárdico, sempre acima de 120, e pequeno. Começa a tomar, além do óleo canforado, uma injec-ção por dia de 2 c. c. da associainjec-ção:
sulfato de estricnina . . 0,sr0005
sulfato de esparteina . . 0,er025
Em 1 c. c. de água distilada.
A freqiiencia do pulso começou a decrescer. A temperatura não se mantém; sobe novamente, apezar das remissões mati-nais serem sempre grandes. Uma nova injecção de soro se impõe no dia 18 de 20 c. c. De novo se nota a baixa para o normal, uma melhoria rápida do seu estado geral, a língua a tornar-se vermelha, os sintomas abdominais a serem menos intensos, a frequência do pulso a diminuir, a tornar-se um pouco mais amplo, etc.
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No dia 22 a temperatura é apenas de 37,4 à tarde.
No dia seguinte há já uma apirexia de 36,6, de manhã, com uma frequência no pulso de 100.
Foi-lhe feita uma análise de urinas que nada nos veio revelar de novo, estando de acordo com o estado infeccioso da doente.
Aparece-nos uma nefrite albuminúrica revelada pela cilin-draria ligeira e pela albuminúria. No dia 23 o estado de intoxi-cação da doente começa a revelar-se de novo, elevando-se a temperatura um pouco. O estado geral acentua-se e tanto que no dia 25, a doente queixou-se de arrepios, dores expontâneas e à palpação no epigastro. Em face desta recrudescência admi-nistra-se uma nova injecção de soro antitífico no dia 26. Inje-ctam-se 40 c. c. de soro, havendo o cuidado de prevenir qualquer choque anafilactico, injectando, 4 horas antes, 2 c. c> do mesmo soro.
Os efeitos fazem-se sentir imediatamente, passadas as 48 horas, por uma baixa térmica que o gráfico traduz. A curva do pulso acompanha essa baixa, não sendo, todavia, tão notável. No dia 30, a doente, entra em apirexia. Esta não se mantém e desde o dia 1 de janeiro de 1925 novas crises de temperaturas começam a aparecer, com remissões matinais grandes que vão abaixo da temperatura normal. Todavia, essas crises, desde o dia 5 de janeiro, acentuam-se. tornam-se irregulares, dando a Impressão, por vezes, que a doente vai entrar em franca con-valescença, mas subindo logo, mantendo-se, assim, renitentes. No dia 13 a urina já não tem albumina.
No dia 16 dá-se-lhe outra injecção de soro de 40 c. c. também.
As complicações anafilacticas agora são para recear. Essa injecção é precedida 7 horas antes duma outra de 2 c. c. do mesmo soro.
A doente tolerou perfeitamente, mais uma vez, a aplicação do soro específico e passadas as 48 horas os efeitos são duma nitidez notável. A temperatura decresce sucessivamente até
35
ao dia 6 de fevereiro (dia de saída) com um estado geral animador.
A reacção de Widal feita no dia 9 de dezembro de 1924
foi positiva a lj3W para o bacilo de Eberth e a l/i0 para o
paratífico B.
No dia de saída os sintomas pulmonares são os apresen-tados no esquema respectivo.
Como reconstituintes gerais tomou injecções de cacodilato de sódio (5 centigr. por dia), glicerofosfato de cal em hóstias de 25 centigr. cada (3 por dia).
Usou o regimen dietético:
1.° Dieta láctea— 2 litros de leite por dia, tomado por 6 vezes.
2.° Regimen mixto — 1 litro de leite por dia, tomado por 3 vezes mais 2 caldos de legumes de 250 gr. cada, um de manhã outro à noite.
Diagnóstico—Fazer o diagnóstico a esta doente é
relativamente fácil, tendo em atenção que ela entrou na enfermaria em pleno período de estado duma infecção aguda.
Os sintomas que ela nos revelou fazem parte do síndroma infeccioso e dentro das doenças infecciosas é a febre tifóide que os dados clínicos nos indicam ser o diagnóstico a pôr a esta doente.
Após uma evolução de 21 dias, com um estado geral como este, em que todos os órgãos se encontram atingidos de uma forma notável, em pleno período de estado de doença, com a dôr localizada na fossa ilíaca direita, diarreia, secura da língua, as manchas róseas, embora em pequeno número, tumefacção do braço, etc., são sinais clínicos que bastam para um diagnóstico certo. O estado de prostração sendo acentuada, a fácies de sofrimento característica, o emagrecimento notável, a sua pro-funda astenia, indicam-nos a forma adinâmica da infecção e o estado alarmante em que a doente se encontrava.
36
período, bastando os dados clínicos para o afirmarmos. No início já as dificuldades aparecem e só a evolução da doença aliada ao início brusco ou lento da infecção nos pode ilu-cidar.
O laboratório, então, vem prestar-nos um grande auxílio, aproveitando os dados da Bacteriologia.
Sendo a infecção tífica, dentro das primeiras semanas, uma bacteriemia, uma hemocultura feita com o sangue do doente vem revelar-nos a existência ou não existência dos ba-cilos tífico ou paratíficos. Fora deste prazo o clínico ainda vai recorrer ao laboratório, servindo-se do serodiagaóstico preconi-zado por Widal em 1896, aproveitando os dados que Pfeiffer, em primeiro lugar, emitiu de acordo com as suas experiências de que o soro dos convalescentes de f. tifóide injectado junta-mente com uma cultura de bacilos tíficos no peritoneu dum cobaio, imobiliza e aglutina esses bacilos (o soro normal não gosa desta propriedade). E depois Gruber e Durham fazem a mesma demonstração in vitro.
Nesta doente a Reacção de Widal foi positiva para o bacilo tífico e paratífico B, como está já indicado.
Como facto notável há a apontar o longo período de pire-xia. Os autores falam-nos nas formas prolongadas de f; tifóide de duração de cerca de 65 dias e mais.
Mais dizem que estas formas estão sob a dependência de certas localizações orgânicas, como a nefrite tífica, ou de asso-ciações infecciosas ou parasitárias, etc.
Neste caso, no período em que a doente parecia querer entrar em apirexia, depois de 37 dias de doença, uma recru-descência aparece e certos sintomas se notam, como se uma
nova doença se enxertasse na l.a; e assim um novo período
decorre, semelhante ao primeiro, mas em que os sintomas clí-nicos são menos intensos.
Estaria essa recrudescência filiada na nefrite albuminúrica de que se falou e que a doente apresentava também?
Assim o julgo na l.a recrudescência observada após 39
8?
sôro antitîfîco. Mas a albuminúria desaparece em poucos dias e tanto que no dia 29 a albumina existente na urina já é inferior a 0,5 gr. e nova recrudescência aparece que se pro-longa por muito tempo.
Isto é frequente nas febres tifóides, sendo explicável quer
por uma exaltação do agente quer por uma paratifoide que se
venha associar-lhe, ou tantas outras circunstâncias que podem influir na evolução de qualquer doença infecciosa aguda.
II
Maria D. de 0., de 19 anos de idade, solteira, criada,
natural do Porto. Entrou em 14 de março de 1925 para a
enfermaria de l.a Clínica Médica.
E s t a d o a c t u a l — Grande astenia. Anorexia. Mucosas
descoradas. Dores abdominais, principalmente na fossa ilíaca direita. Diarreia ligeira com 2 a 3 dejecções por dia. Fezes moles. Tosse seca. Emagrecimento. Pele seca e quente.
Hiper-ESQUÊMAS PULMONARES (na ocasião do exame)
termia. Polipneia (36 m. r.). Língua saburrosa, um pouco húmida, com os bordos vermelhos e um ligeiro trémulo. Man-chas róseas lenticulares em pequeno número no abdómen (2 ou 3) mais numerosos no tórax.
Esboço de risca branca de Sergent.
40
resistência da parede e ligeira infiltração profunda. Sonori-dade um pouco abafada.
Figado doloroso à pressão e aumentado de volume : limite superior 4.° espaço inter-costal, limite inferior parece descer um pouco abaixo do rebordo costal.
Baço muito doloroso e aumentado de volume, não se pal-pando : no sentido vertical está compreendido entre o 6.° espaço inter-costal e o rebordo costal; no sentido horisontal vai até à linha axilar anterior.
Pulso amplo, frequente, rítmico, dícroto, hipotenso. Ten-sões ao Vaquez et Laubry T M. = 10 tm = 6,5.
Buídos cardíacos bem batidos.
Oligúria. Urinas febris, sem albumina. Gânglios cervicais numerosos.
H i s t ó r i a d a doença—Adoeceu bruscamente há 3
semanas com arrepios, mal estar geral, dores pelo corpo, cefalal-gias, anorexia e diarreia com 4 a 5 dejecções por dia.
Não tinha tosse.
Acamou. Passados 8 dias, julgando-se melhor, levantou-se, andando a pé uma semana e usando, como alimento, unica-mente caldos. Sentia-se sem forças, sem apetite e com febre, principalmente à tarde.
Deitava-se pela noitinha com muitos arrepios. Sentindo-se enfraquecer cada vez mais acamou definitivamente, com anore-xia completa, temperaturas elevadas, diarreia ligeira e dores abdominais no lado direito. Assim esteve mais uma semana, recolhendo depois a esta enfermaria.
A n t e c e d e n t e s — P a i s mortos por ocasião da epidemia
do tifo exantemático no Porto. Tem 3 irmãos saudáveis.
Há 7 anos contraiu o tifo exantemático, por ocasião da mesma epidemia.
c Sus 11 IttKl § 1 25 a? 27 29 M 55 15 57 ?&IXP.. e 1 mul. 4 IA !6 17 18 19 20 21 22 23 24 25 20 27 28 23 30 31 | 2 3 4 ' « « 7 e « K 11 12 13 14 15 16 H 18 R. C. T. »' | . ! - ■ m. t. m t. p'J 1 » , ,.: , » . | i -.;,. „ . } , . * . <■ , , l , „, „|, ni> ,, !.. „'. «J< „,;,. J ., - 1 r.l l. ,!,. „ ,. ... ,. ,,..(,. ,,, , 99 eo 18) 60 1J0 420 '
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41
E x a m e s l a b o r a t o r i a i s — Sangue :
Reacção de Widal
em 21 de março de 1925 (28.° dia de doença) negativa em 5 de abril de 1925 (43.° dia de doença)
bacilo de Eberth . . . .. positiva a l/m
paratífico A ) paratíficoB . . . . . . . [ ,, j negativa
E v o l u ç ã o d a d o e n ç a —Como no caso anterior,
usou-se, de início, uma medicação geral e assim, logo no dia seguinte ao da entrada, a doente, toma injecções de óleo can-forado, urotropina em hóstias e clistéres frios de ictiol.
Na fossa ilíaca direita também usa o gelo permanente-mente.
O estado geral mantem-se, não se modificando. Nota-se que as temperaturas descrescem diariamente, parecendo que a doença entrou no período de oscilações descendentes, decor-rendo a evolução com normalidade, após o 3.° septanário. No dia 20 de abril, gorem, a evolução modifica-se. A doente en-contra-se mais prostrada, com os lábios sêcos e a língua mais saburrosa. A temperatura, em vez de continuar a decrescer, como era de prever, eleva-se de manhã até 39,5 e à tarde até 39,9. Os ruídos cardíacos parecem um pouco amortecidos.
Receita-se o soluto a ljm de adrenalina, começando a tomar XX
gotas por dia.
No dia 21 a doente encontra-se ainda mais prostrada. Há um pouco de cianose nas extremidades. A diarreia aumentou, sendo as fezes mais fétidas.
A temperatura não vai além de 39,6, atingindo o pulso uma frequência de 118 pulsações. Os lábios mais sêcos e com fuliginosidades. A língua muito saburrosa.
Os olhos embaciados (sono profundo). Dá a impressão que se trata duma forma grave de febre tifóide, a forma adinâmica. A doente tomou uma injecção de cafeína.
No dia seguinte, 22, mantem-se no mesmo estado, acen-tuando-se a oligúria. Neste dia descobre-se que a doente, por
42
equívoco, tomou veronal desde o dia 18 até ao dia 21, em vez de urotropina.
Nestes 3 dias ingeriu 8 gramas de veronal, donde se concluiu que este estado de prostração profunda em que temos encontrado a doente devia ter sido causado mais pela intoxica-ção produzida pelo veronal que propriamente pela febre tifóide.
Tomou uma injecção de 40 c. c. de soro antitífico.
A temperatura cai, no dia seguinte, mantendo-se entre 38,2 de manhã e 39,2 à tarde, mas o estado geral continua inquietante.
Em 24, as temperaturas são idênticas e o estado de pros-tração grave é o mesmo.
Toma mais uma injecção de soro antitífico na dose de 20 c. c.
A acção deste torna-se agora nítida. O estado geral me-lhorou um pouco. A língua tornou-se mais húmida e não se queixa já de cefalalgias.
No dia 28 as melhoras acentuam-se. O ventre é menos doloroso, o pulso menos frequente, as urinas um pouco mais abundantes e mais claras.
A diarreia diminuiu e as fezes são mais fétidas. A tempe-ratura de manhã é já de 37,4, sendo a da tarde de 39,1. No dia seguinte todos os sintomas gerais decrescem em intensi-dade, caindo a doente em franca apirexia que se manteve até ao dia de saída.
O pulso vai-se tornando menos frequente, aproximando-se do normal; as urinas vão aumentando em quantidade, tornan-do-se mais claras e assim a doente, no dia 29, entrou em franca convalescença, saindo do hospital completamente curada no dia 18 de abril.
No dia 4 de abril começou a tomar, como remineraliz ante o glicero-fosfato de cal (75 centig. por dia). O regimen usado foi também o lácteo e mixto (leite e caldos de legumes coados)
D i a g n ó s t i c o — E i s um caso de f. tifóide de evolução
i l
de oscilações descendentes. Como se sabe. a evolução duma febre tifóide, faz-se dentro dum certo período que os autores compreendem entre 3 a 5 semanas.
O início, em geral, lento, com os sintomas gerais conheci-dos, compreende um período de 6 a 8 dias, em que a tempera-tura se eleva progressivamente, constituindo o chamado período de oscilações ascendentes. Começa, em seguida, o período de estado, cuja duração é variável conforme as condições de resis-tência do individuo, virulência do agente, associações mórbidas, doenças anteriores, complicações, etc. caracterizado por uma sin-tomatologia alarmante, em que a temperatura se mantém cons-tantemente elevada, com pequenas remissões matinais.
O último período, aquele em que os sintomas gerais come-çam a ceder, a temperatura começa a decrescer pouco a pouco, constitui o já aludido período de oscilações descendentes que sobrevêm entre o 3.° e 5.° septanário.
Esta doente entrou para a nossa enfermaria no 21.° dia de doença, com uma sintomatologia própria dum estado infec-cioso que se enquadra nas infecções tifoídicas. Sem qualquer complicação na sua evolução, a curva térmica começa a descer, indicando-nos, com muitas probabilidades, o período de declina-ção da doenç .
Mas a certa altura essa evolução muda de aspecto e de novo o estado da doente se complica, parecendo que vai entrar numa fase nova, com prejuízo para ela. O seu estado geral tornou-se de tal modo alarmante que nos levou a pensar na forma adinâmica da infecção cujo prognóstico é dos mais sombrios.
Houve uma intoxicação pelo veronal, visto as doses tera-pêuticas desse preparado nâo deverem exceder 1 grama por dia, e a doente ingeriu cerca de 8 gramas em 3 dias. Com-preende-se a gravidade dessa Intoxicação numa doente cujo estado de depauperamento orgânico era manifesto, havendo portanto, a recear qualquer complicação surgida por esse motivo.
44
para que o desfecho fiaal fosse o mais favorável, visto a acçSò notável que produziu na atenuação dos sintomas mais alar-mantes e sobretudo na temperatura.
I l l
Maria de M., de 35 anos de idade, casada, criada, natural de Barcelos. Entrou em 29 de maio de 1925 para a enfermaria de 1.* Clínica Médica.
E s t a d o actual—Cefaleias frontais muito intensas.
Fortes dores lombares. Prostração. Anorexia. Astenia. Dores abdominais.
Diarreia com 4 a 5 dejecções por dia. Fezes moles e
ama-ESQUÊMAS PULMONARES (na ocasião do exame)
reladas, muito fétidas. Tosse ligeira. Hipertermia. Dorme du-rante a noite. Por vezes delira. Ligeira surdez. Lábios sêcoB, fuliginosos.
Língua seca e fendilhada na ponta.
Ventre distendido. Manchas róseas lenticulares, muito dis-cretos pelo abdómeuv
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A' pressão, dor violenta na fossa ilíaca direita. Meteorismo e gargolejo.
Figado doloroso à pressão e aumentado de volume, ultra-passando 1 dedo o rebordo costal; limite superior o 5.° espaço inter-costal.
Baço também doloroso e aumentado de volume: no sen-tido vertical atinge o 6.° espaço inter-costal; no sensen-tido hori-zontal atinge a linha mamilar.
Pulso pequeno, rítmico, taquicárdico, dícroto, hipotenso. Buídos mitrais ensurdecidos, sobretudo o 1.° ruído.
Urinas febris, sem albumina. Oligúria.
H i s t ó r i a d a doença—Adoeceu há 8 dias antes do
da entrada. Princípio mais ou menos brusco com arrepios, mal estar, febre, cefalalgias violentas e fortes dores lombares. Per-deu o apetite, ficando prostrada.
De início também teve diarreia com 4 a 5 dejecções por dia. Em face do seu estado de prostração grande que se tem mantido, ficou sempre na cama, tendo resolvido recolher ao hospital.
A n t e c e d e n t e s —Sem importância.
E x a m e s laboratoriais—Sangue:
Reacção de Widal
Em 6 de junho (15 dias de doença) Bacilos tífico
e paratíficos A e B . . . .• Negativa Em 5 de julho (44 dias de doença) Bacilos tífico
e paratíficos A e B V . ". ' . " . ' ' . . Negativa
E v o l u ç ã o d a doença—Começou também por fa?
zer-se um tratamento geral, usando o gelo no ventre, os clis" teres ictiolados frios, o óleo canforado, a urotropina e os gargarejos de borato de sódio.
Beeonhecendo-se logo após o exame da doente que se tratava duma infecção aguda, o nosso objectivo foi de
especta-47
tiva, fazendo-se aquela medicação geral que tinha em vista defender o organismo contra esse estado.
E assim, logo que clinicamente assentamos num diagnós-tico e se reconheceu que o estado geral da doente tendia a agravar-se, em face das temperaturas altas que se mantinham, do estado de depressão em que se encontrava, da adinamia de que foi possuída, iniciamos o tratamento específico no dia 5 de junho com uma injecção de soro antitífico de 50 c. c. Nesse mesmo dia fez-se uma colheita de sangue para uma Widal que resultou negativa. A doente teve uma pequena reacção à tarde traduzida por arrepios seguidos de suores abundantes.
A acção do tratamento específico traduz-se, no dia seguinte por uma baixa térmica de cerca de 0,5 grau de manhã. A' tarde essa baixa é menos acentuada.
Nota-se uma maior remissão matinal, apezar do estado geral se manter o mesmo. Há igualmente uma diminuição da frequência do pulso e um aumento da diurese. Passados 3 dias, dá-se nova injecção de soro de 50 c. c. A frequência de pulso que aparecia, novamente, com tendência a subir, começa a diminuir. A temperatura mantem-se ; há um ligeiro aumento da diurese no dia seguinte, para depois começar a decrescer.
O estado geral é um pouco melhor, a agitação é menor, apezar de continuar ainda num estado de prostração notável. Do dia 11 em diante a temperatura diminue novamente, atingindo de manhã 38 graus. Nota-se, todavia, do lado do coração, um ensurdecimento acentuado dos ruídos mitrais. O pulso aparece mais frequente e tende a aumentar a sua fre-quência dia a dia.
Os receios duma miocardite surgem no nosso espírito, tanto mais que a doente se encontra mais prostrada.
No dia 13 damos-lhe nova injecção de soro antitífico (50 c. c).
Os efeitos no estado geral não se fazem sentir. A diurese é que aumentou um pouco no dia seguinte. A temperatura, nas 48 horas, atinge já uma remissão de 37,8; à tarde sobe até 39 graus.
48
O pulso mantem-se pequeno e mais frequente. O miocárdio aparece-nos bastante tocado, pois o apagamento dos ruídos mitrais torna-se muito nítido, sobretudo o 1.°.
Há mesmo uma tendência para a igualização dos silêncios, para a embriocardia*
A temperatura, também, desde o dia 15, se mantém acima de 39' graus, com fracas remissões matinais.
No dia 16 as urinas aparecem-nos ictéricas, sem albumina. O estado geral agravou-se. A taquicardia acentuou-se, havendo uma frequência de^ 124. Nb dia 17 o fígado torna-se muito doloroso à palpação 1 dedo abaixo do rebordo costal. Os tegumentos apresentam uma côr amarelo-acastanhada. Trata-se de uma angiocolite provavelmente de tipo catarral, provocada directamente pelo bacilo de Eberth.
Neste dia fez-se nova injecção de soro específico (50 c. c). A temperatura baixa no dia seguinte. O pulso torna-se já um pouco mais cheio e menos frequente. A baixa da temperatura acentua-se dia a dia.
A doente entra já no período de oscilações descendentes. A angicolite tende a desaparecer, tornando-se as urinas menos ictéricas. A côr dos tegumentos volta a normalizar-se. O estado geral melhora; a língua humedece e desaparece a dôr na fossa ilíaca direita.
A prostração é menos acentuada. A temperatura atinge os 37 graus.
Mantem-se, todavia, uma discordância desta com a fre-quência do pulso que novamente atingiu 120.
Em 24 uma nova injecção de soro antitífico faz melhorar consideravelmente a doente. A temperatura cai francamente, de manhã, a 37 graus.
O pulso que ainda se mantém frequente, torna-se mais cheio. Os ruídos cardíacos ouvem-se melhor, com mais intensi-dade, com os silêncios bem desigualados. O estado geral me-lhora progressivamente e a doente, do dia 3 de- julho em diante, entra em franca apirexia.
adre-Some do doente . . . . M A C i l A D & . f t ó . r 0 . 5
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nalina em dose idêntica à dos casos anteriores e a associação; sulfato de estricnina com sulfato de esparteína.
Há a notar ainda que a segunda Reacção de Widal feita em 4 de julho, já na convalescença, foi igualmente negativa. O regimen dietético usado não se diferenciou do dos outros casos (leite e caldos de legumes coados).
Saiu curada, com o pulso perfeitamente normal.
D i a g n ó s t i c o — Os dados clínicos fornecidos são
sufi-cientes para assegurarmos o diagnóstico de febre tifóide. O laboratório, todavia, não o confirmou, apezar de a última Rea-cção de Widal ser feita já na convalescença que é o período em que o poder aglutinante do soro do doente atinge o seu título mais elevado. Em face disto poderemos nós duvidar do diagnóstico clínico?
A Reacção de Widal, como se sabe, baseia-se sobre as propriedades aglutinantes do soro dos tifoídicos em presença do agente específico, isto é, sobre a existência nó soro dos doentes de aglutininas específicas.
Kolle e Hetsch dizem que a aparição das aglutininas espe-cíficas no sangue dos tifoídicos pode ser considerada como um fenómeno geral todavia ha casos averiguados de febres tifóides em que o bacilo de Eberth foi posto em evidência claramente, tendo faltado por completo as aglutininas.
Concluem, depois, que a produção de aglutininas está ligada a condições dependentes de particularidades do organismo infectado de que nada se sabe.
Estaremos nós em face dum desses casos particulares em que as aglutininas não aparecem?
Pena foi qne logo após a entrada se não tentasse uma hemocultura, porque talvês ainda se puzesse em evidência o agente.
Mas os dados clínicos são claros e nenhuma confusão se poderá estabelecer com outras doenças, visto o estado de pros-tr.ição que se notou, com torpor, sonolência e delírio próprio
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duma infecção tifóide, juntamente com as manchas róseas len-ticulares no abdómen, a tumefação do baço, a dôr e o gargolejo na fossa ilíaca direita, a secura da língua, as fuliginosidades nos lábios, o dicrotismo do pulso, etc.
A Reacção de Widal pode manifestar-se muito cedo, na
l.a semana, mesmo no 2.° e 3.° dias de doença, mas em geral
só aparece no 2.° septanário; todavia é frequente só aparecer no 3.° e 4.° septanários e mesmo mais tarde.
E' certo que a última Widal que se tentou foi no 44.» dia de doença, mas pena foi que no dia de saída se não fizesse uma nova colheita de sangue para nova reacção.
O Snr. Prof. Rocha Pereira na sua lição sobre Infecções tifóides relata um caso da sua clínica hospitalar em que a rea-cção de Widal sò foi positiva aos 92 dias. Estes casos são muifo raros, mas aparecem por vezes.
Dopter e Sacquéepée dizem que a Widal constantemente negativa depõe a favor duma paratifoide A. E' certo que o início brusco, a princípio nos fazia desconfiar duma parati-foide todavia, a evolução da doença, bastante prolongada, com um estado geral muito grave, leva-me a considerar antes uma infecção ebertiana, tanto mais que o miocárdio se ressentiu bastante.
IV
Maria F. P., de 36 anos de idade, casada, galinheira, natural do Porto (Campanhã). Entrou em 4 de outubro de 1925 para a enfermaria de 1.» Clínica Médica.
Faleceu em 3 de novembro de 1925.
E s t a d o a c t u a l —Grande prostração. Anorexia.
Afron-tamento com os alimentos. Astenia. Dores pelo corpo, acentua-damente no abdómen que são violentas. Vómitos biliosos abundantes. Diarreia com fezes moles e muito fétidas.
ESQUEMAS PULMONARES
(na ocasião do exame)
Arrepios. Hipertermia. Polipneia. Tosse seca, ligeira. Gravidez de 5 meses.
Língua sãburrosa. Lábios secos.
Ventre distendido. Sob o rebordo costal direito, na região que corresponde às vias biliares, palpa-se uma tumefação
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dondada, pouco extensa, dura e irregular mas muito dolorosa. A' volta não se nota a sensação de empastamento. Não se pôde fazer uma exploração profunda porque a dôr era muito violenta, O cólon era doloroso à palpação.
Fígado aumentado de volume: limite superior no 4.° espaço intercostal; limite inferior, impossível investigar.
Baço impossível investigar o seu volume, pela dificuldade da doente se endireitar, ou se deitar para a direita, visto exa cerbaremselhe as dores.
Pulso pequeno, rítmico, frequente, hipotenso. Tensões ao Vaquez et Laubry TM. = 11 tm=7,5.
(Em 31-X-925)
Ruídos mitrais enfraquecidos, sobretudo o 1.° ruído 2.°
ruído pulmonar reforçado, áspero, parecendo, às vezes, soprado. Urinas fortemente pigmentadas, sem albumina. Oligúria. Não há coloração ictérica dos tegumentos.
H i s t ó r i a d a d o e n ç a —Há 10 dias apareceulhe
uma dôr viva, mas contínua, no.hipocôndrio direito, na região que corresponde às vias biliares. Esta dôr não a obrigava a ir para a cama e exacerbavase quando se endireitava ou se dei tava para o lado direito. Propagavase para a região lombar, subindo até à espádua direita. Diminuiulhe apetite; sentiase afrontada com os alimentos. Tinha arrepios e sensação de calor à tarde. ■., .
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No dia 4 de outubro, apezar da sua astenia, ainda foi ao mercado e no regresso a dôr exacerba ndo-se fortemente reco-lheu a casa de uma amiga onde se sentou.
A dôr tornou-se cada vez mais violenta e não pôde mais levantar-se. Sentiu um grande mal estar, arrepios violentos e muito calor. Trouxeram-na, depois, para o hospital onde se
internou, no mesmo dia, na enfermaria de l.a Clínica Médica.
- A n t e c e d e n t e s — Nunca sofreu de padecimentos desta
natureza.
Teve o tifo exantemático, por ocasião da epidemia.
Vai na 23.a gestação. Teve 20 filhos de termo e 2 abortos.
Já faleceram 14.
E x a m e s l a b o r a t o r i a i s — Sangue:
Reacção de Widal
Em 14 de outubro de 1925 (8.° dia de doença) í bacilos tíficos a '/soo
Positiva / bacilos paratíficos A a l/m
[ bacilos paratíficos B a ljm
E v o l u ç ã o d a d o e n ç a —Como para as outras
doen-tes, de início começou-se com um tratamento geral: a urotro-pina em hóstias, o óleo canforado em injecções, os clistéres ictiolados frios e o gelo sobre o ventre.
A temperatura que, primeiramente tinha decrescido, após uma série de oscilações, sobe rapidamente, atingindo no dia 10 a cifra de 39,9. O pulso aumenta também a sua frequência e as urinas são pouco abundantes, tornando-se um tanto averme-lhadas. O seu estado geral agrava-se; a sua fácies é de sofri-mento, respondendo mesmo com certa dificuldade às perguntas que lhe fazemos.
No dia 12 a temperatura que parecia querer descer, em virtude da remissão matinal atingir 38,2, à tarde sobe para 40^4, sendo acompanhada sempre pelo pulso. O estado de pros-tração mantem-se o mesmo. - ''
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Os ruídos cardíacos aparecera enfraquecidos.
Nos dias 13 e 14 a adinamia acentua-se mais; as tempe-raturas continuam elevadas.
Faz-se uma colheita de sangue para a reacção de Widal que, como se viu, resultou positiva para os bacilos tífico e paratíflcos A e B. E' uma infecção mixta provocada pela asso-ciação dessas 3 espécies de bacilos, pelo que a nossa reserva no prognóstico se torna evidente.
A frequência de pulso atinge 136.
Receita-se mais a associação: sulfato de estricnina com sulfato de esparteina na dose dos casos anteriores.
Em 15 abortou, ficando num estado de adinamia mais acentuado.
Em 17 o estado geral continua sombrio. Nota-se agora, com nitidez o dicrotismo no pulso e aparecem no abdómen e tórax as manchas róseas lenticulares (11.° dia de doença).
O pulso torna-se menos frequente e a temperatura man-tem-se acima de 39, cora remissões matinais de cerca de 0,5
grau.
Iniciamos o tratamento específico com 60 c. e. de sôio an-ti an-ti fico.
A doente começa a tomar a adrenalina (XX gotas por dia). O estado geral não se altera.
Continua a mesma prostração. Os ruídos cardíacos man-teem-se ensurdecidos.
Em 21 começamos a dar-lhe urotropina por via endo-ve-nosa (1,20 gr. por dia, durante 5 dias).
Em 22 fez segunda injecção de 50 c. c. de soro antitífico, isto é, passados 5 dias da primeira. A doente tinha tido uma noite quási de constante delírio.
Os efeitos do soro, agora, fazem-se sentir tanto no estado geral que melhorou um pouco, como na temperatura. No dia 25 de manhã atinge já 37,9 e no dia seguinte 37,7.
A miocardite é que não se modifica. As tensões ao Vaquez marcam TM.=11 e tm=7,5.
5.5
A frequência do pulso mantem-se elevada, em absoluta discordância com a temperatura.
Os ruídos cardíacos notavelmente ensurdecidos.
Dá-se-lhe uma nova injecção de soro antitífico no dia 26, (50 c. c, sendo 10 c. c. por via endo-venosa). A temperatura baixa de manhã para 37,3 e 37,2 e de tarde para 38,6 e 38,5. A miocardite continua renitente. Os 1." e 2.° ruídos iguali-zam-se na sua intensidade.
Os silêncios são iguais. A embriocardia é nítida.
O miocárdio, encontrando-se fortemente tocado, mais nos vêem pôr em evidência a reserva que, desde o início puzénios no prognóstico.
Ainda usamos as injecções de cafeina a 10 °/0 (2 c. c.
por dia), mas sem resultado.
Os sinais pulmonares revelam-nos, em seguida, a existên-cia dum foco pneumónico, pelo que o prognóstico se tornou ainda mais sombrio, apezar dos benefícios colhidos com o tra-tamento específico.
A temperatura mantem-se entre 37,3 e 38,5 enquanto a
acção do soro se faz sentir. . Desde o dia 31 em diante o estado geral torna-se cada
vez mais precário. A temperatura entra, novamente no período de ascenção.
O pulso chega atingir 144 pulsações, quasi que incon-tável. - . .
A doente faleceu poucos dias depois, em 3 de novembro. Usou sempre a dieta láctea.
Autópsia—Derrame pericárdico abundante e turvo.
Folheto visceral do pericárdio despolido e com placas leitosas. Coração côr de folha morta, mole e friável.
Aorta sem alterações.
Hepatização franca do lobo inferior do pulmão esquerdo. Congestão do lobo inferior do pulmão direito.
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para junto da válvula ileo-cecal. No cólon ascendente há folí-culos ulcerados.
Fígado aumentado de volume, congestionado, muito mole. Vesícula com paredes inflamadas.
Baço aumentado de volume, côr vinosa, muito mole. Rins congestionados. Cápsulas supra-renais muito friáveis. Exame bacteriológico directo de frotis de exsudato pulmo-nar (laboratório do Prof. Alberto de Aguiar) —revelou a exis-tência de numerosos pneumococos de Talamon-FraenM.
D i a g n ó s t i c o — O diagnóstico de febre tifóide
preconi-sado a esta doente é bem posto em evidência pelos dados clíni-cos. Mas fora disso, o laboratório veio, não só confirmar-nos a a opinião que desde a primeira observação da doente fizemos, mas também revelar-nos que se tratava duma infecção mixta provocada pelas 8 espécies de bacilos —os bacilos de Eberth e paratíficos A e B. Falar sobre a patogenia desta doença não é o meu papel, visto o assunto que verso ser diferente. Unica-mente me limito a relatar, nesta parte, o caso clínico em si, pondo em relevo os factos principais dados no decorrer da doença.
As patologias falam-nos duma característica dada por ve-zes, no gráfico da temperatura, característica esta que eu julgo conveniente frizar visto observar-se neste caso: é o facto de haver uma remissão brusca que chega à apirexia antes da doença entrar no seu período de estado.
A doente entrou para a enfermaria com 10 dias de doença. Há em seguida uma remissão brusca no gráfico para, passados 3 dias. voltar de novo a subir e, após uma série de oscilações ascendentes, entrar então nesse período.
Mas a doente teve, de início uma colecistite aguda de tipo catarral de origem tifoídica, pois a sua doença principiou com uma dôr intensa no hipocôndrio direito que irradiava para a região lombar e espádua direita. Na ocasião da entrada a dôr persistia com maior intensidade e palpava-se sob o rebordo
