Campinas
2016
HELIO MAMORU YOSHIDA
RELAÇÃO ENTRE O HEMISFÉRIO
CEREBRAL ACOMETIDO PELO AVC,
HABILIDADE MOTORA, SINTOMAS
DEPRESSIVOS E FUNÇÃO COGNITIVA:
APLICAÇÕES PARA A EDUCAÇÃO FÍSICA
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
Faculdade de Educação Física
HÉLIO MAMORU YOSHIDA
RELAÇÃO ENTRE O HEMISFÉRIO CEREBRAL
ACOMETIDO PELO AVC, HABILIDADE MOTORA,
SINTOMAS DEPRESSIVOS E FUNÇÃO COGNITIVA:
APLICAÇÕES PARA A EDUCAÇÃO FÍSICA
Dissertação apresentada à Faculdade de Educação Física da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestre em Educação Física, na Área de Atividade Física Adaptada.
Orientadora: Profa. Dra. Paula Teixeira Fernandes
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELO ALUNO HÉLIO MAMORU YOSHIDA, E ORIENTADA PELA PROFA. DRA. PAULA TEIXEIRA FERNANDES.
Campinas
2016
COMISSÃO EXAMINADORA
__________________________
Profa. Dra. Simone Appenzeller
_________________________
Prof. Dr. Edison Duarte
__________________________
Profa. Dra. Paula Teixeira Fernandes
Ata da defesa com as respectivas assinaturas dos membros encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno
.
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho ao meu pai Shigeru Yoshida e a minha mãe Marisa Mariko Yanachi Yoshida, pois vocês sempre acreditaram na educação de seus filhos.
Vocês são exemplos de superação, de dedicação e de pessoas batalhadoras, pois não é fácil lidar com os limites impostos pela vida, além de dedicaram intensamente à família e aos filhos deixando de lado, inúmeras vezes, a vaidade e os próprios caprichos. Admiro muito a constante luta por uma vida melhor.
Este trabalho não representa somente uma pesquisa, mas uma evolução pessoal, que vocês tanto batalharam para que eu conseguisse.
AGRADECIMENTOS
“Não posso fingir que não estou com medo. Mas meu sentimento
predominante é de gratidão. Amei e fui amado; recebi muito e dei algo em troca; li, viajei, pensei e escrevi.”
Oliver Sacks1
Diante da morte, Oliver Sacks, um maiores escritores da contemporaneidade, escreveu para o The New York Times uma despedida. Diagnosticado com câncer, Sacks, ainda tinha completa consciência do processo em que estava passando. O de morrer. Neste pequeno trecho Oliver ilustra a profunda gratidão em término de seu ciclo e de seu destino.
Não obstante, o término do meu mestrado indica o fechamento de um ciclo maravilhoso, onde pude me desenvolver não somente do ponto de vista acadêmico, mas nas mais diversas formas do meu ser. Viajei, escrevi, encontrei pessoas maravilhosas, as quais tenho profundo carinho e admiração.
O sentimento de gratidão perdurou durante toda a escrita desta versão final, e vejo em Sacks uma inspiração para continuar meus estudos e me aprofundar ainda mais os meus conhecimentos na Educação Física e nas áreas correlatas.
A seguir apresento meus mais profundos agradecimentos às pessoas que fizeram do processo de estar no mestrado especial e inesquecível:
1 Trecho do capítulo “My Own Live” escrito por Oliver Sacks, em 19 de fevereiro de 2015. Este conto é um dos 4 últimos texto escrito pelo autor para o The New York Times. Em 2015, a editora Companhia das Letras lançou um livro no Brasil chamado “Gratidão”. Este artigo está disponível em: <http://www.nytimes.com/2015/02/19/opinion/oliver-sacks-on-learning-he-has-terminal-cancer.html> acessado em 07 de fevereiro de 2016.
Minha Família
Por toda compreensão e apoio. Os últimos quatro anos foram intensos e de desafios aparentemente intransponíveis. Foram anos de muita luta e aprendizado. Nós mostramos toda a nossa capacidade de superar as adversidades e mostramos o quanto somos unidos. Aprendemos, sofremos, brigamos, mas aqui estamos! Firmes e fortes.
Sem dúvida, todo o sucesso e todas as conquistas também são frutos de seus esforços. Obrigado por ser a base de tudo. Obrigado por me ensinar a ser uma pessoa cada vez melhor.
Profa. Dra. Paula Teixeira Fernandes
Por me guiar sabiamente pelos meandros da pesquisa, e por ser um grande exemplo de vida. Parceria, cumplicidade e, porque não amizade?
Agradeço imensamente pela confiança para desenvolver este projeto. Por sempre me apoiar e acreditar em mim. Pelas inúmeras mensagens de apoio. Agradeço especialmente pode ser um exemplo de que é possível desenvolver pesquisa.
Dr. Fabricio Lima Oliveira
Médico neurologista, que acompanhou e colaborou com a pesquisa desde sua fase inicial, com quem tive o prazer de aprender e conviver no ambulatório a cada dia da puxada rotina da pesquisa.
Sem dúvida, ele também foi responsável pelo sucesso da pesquisa. Agradeço imensamente por todo conhecimento compartilhado e por todo apoio na pesquisa.
Professores da Banca
Aos professores Edison Duarte e Simone Appenzeller, da banca de qualificação e por colaborarem para o desenvolvimento da pesquisa. Agradeço também aos professores suplentes: Marco Carlos Uchida e Wagner Mauad Avelar, pela disposição.
Profa. Maria Cecília Marchiori
Minha psicopedagoga, que me acompanhou nos primeiros anos do meu processo educativo, bem com o a minha transição de uma escola para outra. Acompanhou meus anos inicias na educação, sem os quais não teria conseguido obter o aprendizado e a paixão por estudar. Agradeço imensamente todo carinho e afeto dado em um dos momentos mais difíceis.
A corrida para aprender a voar foi difícil, mas o voo saiu perfeito.
Júlia Barreira e Juliana Passos
Pela grande ajuda no processo de análise estatística. Suas ajudas e conhecimentos foram imprescindíveis para o meu desenvolvimento como pesquisador e como crítico de meu próprio trabalho.
Aos Pacientes
Do Ambulatório de Neurovascular do Hospital das Clínicas da UNICAMP, que aceitaram participar da pesquisa e me ensinaram muito além da teoria.
Colegas do GEPEN
Aos colegas de pós-graduação: Gabriela, João Guilherme, Marina, Vinícius, Valéria e Simone, que ajudaram a construir o conhecimento sobre pesquisa, revisão, debatendo e questionando minhas ideias e apresentações. Um grupo, ou melhor, uma equipe, que dividem os bons momentos e os momentos de muito trabalho. Os integrantes dessa equipe muito me motivaram para chegar aonde cheguei, e motivam para ir muito mais além!
É imensamente gratificante compartilhar os conhecimentos e as experiências com vocês! Sou imensamente grato aos grandes exemplos que vocês são para mim.
Agradeço à todos os alunos do Grupo de Estudos em Psicologia do Esporte e Neurociências – GEPEN, por todo apoio. Nesta equipe, tive a oportunidade de conhecer pessoas incríveis e aprender ainda mais com a troca de experiências.
À Comissão de Aperfeiçoamento de Pessoal do Nível Superior
Agradeço pelo financiamento da Bolsa de mestrado, nos anos de 2014-2016. Minha dedicação à pesquisa não teria sido possível sem este fomento e incentivo.
Aos funcionários da Faculdade de Educação Física
Imensa gratidão à todos os funcionários da FEF que contribuíram significativamente para, antes de tudo, meu desenvolvimento pessoal. Um especial agradecimento para os funcionários da biblioteca, que sempre
prontamente colaboraram com o quaisquer dúvidas que tive, bem como artigos e estudos necessários para o desenvolvimento de minha pesquisa.
Aos Docentes da Faculdade de Educação Física
Sou especialmente grato aos professores que tive a feliz oportunidade de frequentar as aulas. Tenham certeza de que grande parte da paixão pela Educação Física veio do conjunto do corpo docente da FEF. As aulas na graduação e pós-graduação me fizeram ficar cada vez mais apaixonado pela Educação Física e me motivam cada vez mais.
YOSHIDA, Hélio Mamoru. Relação entre o hemisfério cerebral acometido pelo
AVC, habilidade motora, sintomas depressivos e a função cognitiva: aplicações para a Educação Física. 2016. 137f. Defesa de Mestrado -
Faculdade de Educação Física. Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 2016.
RESUMO
Introdução: Nos últimos anos o Acidente Vascular Cerebral (AVC) tem sido
responsável por um grande número de mortes. No Brasil, é considerado uma das doenças com maior risco de morte e sequelas, influenciando negativamente a qualidade de vida dos pacientes. O AVC pode ser divido em hemorrágico (AVCh) e isquêmico (AVCi), este último representa 80% dos casos. O AVC é caracterizado pelo envolvimento de um ou mais vasos cerebrais em um processo patológico, podendo ter diferentes sequelas, como déficit motor, problemas emocionais, déficit nas funções cognitivas e déficit neurológico. Além disso, as lesões cerebrais nos diferentes hemisférios podem causar sequelas distintas. Diante deste contexto, o objetivo da pesquisa foi verificar a relação entre o hemisfério cerebral acometido pelo AVCi, a habilidade motora, os sintomas depressivos e a função cognitiva dos pacientes. Métodos: foram avaliados pacientes entre 18 e 90 anos, ambos os gêneros, do programa de Neurovascular do HC/UNICAMP, diagnosticados com AVCi unilateral, único e de circulação anterior. Os instrumentos utilizados foram: Protocolo de Desempenho Motor Fugl-Meyer (FM - habilidade motora); Inventário de Depressão de Beck (BDI - sintomas depressivos); Mini Exame do Estado Mental (MEEM - funções cognitivas); National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), Índice de Barthel (IB) e Escala Modificada de Rankin (EMR) - estado neurológico. Para verificar o hemisfério acometido pelo AVC, foi realizado o exame de ressonância magnética computadorizada. Resultados: foram avaliados 135 sujeitos com idade média de 60 anos (±15), 80 (59%) do sexo masculino, 126 (93%) sujeitos destros, 71 (53%) com AVCi no hemisfério esquerdo. Os resultados das avaliações mostraram: FM=118,19 (±30,45; total de 138 pontos); BDI=9,93 (±7,14; total de 63 pontos); MEEM=21,7 (±5,43; total de 30 pontos). Quantos ao estado neurológico os pacientes apresentaram: NIHSS=1,61 (±1,24); IB=90,11 (±20,97) e EMR=1,67 (±1,20). O grupo maior de 50 anos de idade teve pior desempenho apenas para o MEEM (p<0,01). Não houve diferença estatisticamente significativa na comparação entre os sujeitos acometidos pelo AVCi no hemisfério direito e esquerdo. Foi possível notar relação entre FM e BDI (r=-0,41; p<0,01); e FM e MEEM (r=0,38; p<0,01) e BDI e MEEM (atenção e Cálculo) (r=0,24; p<0,01). Todas as escalas neurológicas se correlacionaram. As escalas neurológicas se correlacionaram com as variáveis analisadas. Foi possível predizer a FM através do NIHSS e do IB. As mulheres tiveram menores escores somente para BDI
(p<0.01). Não houve diferenças entre as variáveis para o grupo sedentário e fisicamente ativo. O tempo de estudo correlacionou-se com FM, MEEM, EMR, IB e NIHSS. Não houve correlação entre o tempo pós AVCi e as variáveis analisadas.
Conclusão: Nosso estudo verificou que as sequelas do AVCi estão relacionadas
entre si. Além disso, o comprometimento pós-AVC manifesta-se de formas diferentes nos subgrupos de pacientes (idade, gênero e tempo de estudo). O profissional da Educação Física deve estar atento a estas especificidades, pois além do exercício físico ser importante na prevenção primária e secundária, possui um papel fundamental na reabilitação do paciente, uma vez que o desempenho físico está atrelado aos componentes psicológicos e cognitivos.
Palavras-chaves: Acidente vascular cerebral; Habilidade motora; depressão;
YOSHIDA, Hélio Mamoru. Relationship between the brain hemisphere affected
by ischemic stroke, motor ability, depressive symptoms and cognitive functions: applications for Physical Education. 2016. 137p. Master’s Degree
-Physical Education Faculty. State University of Campinas, Campinas, 2016.
ABSTRACT
Introduction: In recent years, the stroke has been responsible for a large number
of deaths. In Brazil, it is considered one of the diseases with higher risk of death and impairment, influencing negatively in patients quality of life of. Stroke can be divided in haemorrhagic and ischemic; the last one is responsible for 80% of cases. Stroke is characterized by the involvement of one or more cerebral vessels in a disease process, and has many consequences such as motor impairment, emotional problems, deficits in cognitive functions and neurological deficit. Furthermore, lesions in different brain hemispheres may cause different consequences. In this context, our purpose was to investigate the relationship between brain hemisphere affected by ischemic stroke, motor ability, depressive symptoms and cognitive function in post-stroke patients. Methods: we evaluated adult patients aged between 18 to 90 years old, from the Neurovascular Program HC-UNICAMP, diagnosed with unilateral, single and anterior circulation ischemic stroke. The instruments used were: Fugl-Meyer Motor Performance (FM - motor ability); Beck Depression Inventory (BDI - depressive symptoms); Mini Mental State Examination (MMSE - cognitive functions); National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), Barthel Index (BI) and Modified Rankin Scale (MRS) - neurological status. To confirm the hemisphere affected by stroke we performed a magnetic resonance exam. Results: we evaluated 135 subjects with a mean age of 60 years (±15), 80 (59%) male, 126 right-handed subjects (93%), 71 (53%) stroke in the left hemisphere. The instruments results were: FM=118.19 (±30.45; total of 138 points); BDI=9.93 (±7.14; total of 63 points); MMSE=21.7 (±5.43; total of 30 points). Patient’s neurological status was: NIHSS=1.61 (±1.24); BI=90.11 (±20.97) and MRS = 1.67 (± 1.20). The group older than 50 year had worse MEEM score (p<0.01). There were no statistical significance between subjects affected by ischemic stroke in the right and left hemisphere. We observed relationship between FM and BDI (r=-0.41; p<0.01) FM and MMSE (r=0.38; p<0.01) and BDI and MMSE (attention and calculation) (r=0.24; p<0.01). All neurological scale Conclusion: All neurological scales correlated. Neurological scales were correlated with all variables analysed. It was possible to predict FM by NIHSS and BI. Women had lower scores only for BDI (p<0.01). There were no differences between the sedentary and physically active group. Study time correlated to FM, MMSE, EMR, IB and NIHSS. There was no correlation between the time after ischemic stroke and the variables analysed. Conclusion: Our study found that ischemic stroke
sequelae are related to each other. In addition, post-stroke impairment manifests itself in different ways in patient’s subgroups (age, gender and study time). Professional of Physical Education should be aware of these specifics issues. In addition to physical exercise as important in primary and secondary prevention, it is crucial for the patient’s rehabilitation, since physical performance is linked to psychological and cognitive components.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1. Tipos de AVC. 26
Figura 2. Mortalidade AVC no mundo (2008). 28
Figura 3. Taxas padronizadas de mortalidade das 5 principais causas de morte do Brasil para faixa etária entre 20-59 anos, Brasil e regiões, 2010.
30
Figura 4 Proporção de casos de AVC. 31
Figura 5. Delineamento experimental. 50
Figura 6. Morbidades Associadas. 57
Figura 7. Porcentagens dos componentes da habilidade motora. 59
Figura 8. Mini Exame do Estado Mental. 60
Figura 9. Regressão Linear entre habilidade motora (FM_total) e sintomas depressivos (BDI).
64
Figura 10. Regressão linear entre habilidade motora (FM_total) e funcionamento cognitivo (MEEM).
65
Figura 11. Regressão linear entre sintomas depressivos (BDI) e funcionamento cognitivo (MEEM - Atenção e Cálculo).
67
Figura 12. Correlação entre EMR, IB e NIHSS. 68
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Número absoluto de óbitos, proporção (%) e coeficientes de mortalidade brutos específicos (por 100 mil habitantes) para as dez principais causas de óbito definidas, total e segundo sexo – Brasil, 2008.
29
Tabela 2: Caracterização dos sujeitos. 55
Tabela 3: Informações quanto aos hábitos (tabagismo e etilismo). 56 Tabela 4: Informações quanto às morbidades associadas. 57 Tabela 5: Dados gerais - Habilidade Motora, Sintomas Depressivos, Função
Cognitiva e Estado Neurológico.
58
Tabela 6: Porcentagem do comprometimento da Habilidade Motora. 59
Tabela 7: Comparação entre grupos de idade. 60
Tabela 8: Correlação entre idade e variáveis analisadas. 61
Tabela 9: Comparação entre grupo HD e HE. 62
Tabela 10: Correlação entre Habilidade Motora e Sintomas Depressivos. 63 Tabela 11: Correlação entre habilidade motora (Fugl-Meyer) e função cognitiva
(MEEM).
65
Tabela 12: Correlação entre sintomas depressivos (BDI) e funcionamento cognitivo (MEEM).
66
Tabela 13: Correlação entre as variáveis neurológicas. 68 Tabela 14: Correlação entre avaliações utilizadas no estudo e escalas neurológicas. 69
Tabela 15: Análise de regressão linear múltipla. 69
Tabela 16: Comparação entre gênero masculino e feminino. 70 Tabela 17: Comparação entre praticantes e não praticantes de atividade física. 71 Tabela 18: Correlação entre tempo de estudo e as variáveis analisadas. 72 Tabela 19: Correlação entre tempo pós-AVC e variáveis. 72
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AVC = Acidente Vascular Cerebral
AVCh = Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico AVCi = Acidente Vascular Cerebral Isquêmico AVD(s) = Atividade(s) de Vida Diária
AVE = Acidente Vascular Encefálico
BDI = Beck Depression Inventory / Inventário de Depressão de Beck CC = Comprometimento Cognitivo
CCV = Comprometimento Cognitivo Vascular DA = Doença de Alzheimer
DAP = Doença Arterial Periférica DCV(s) = Doença(s) Cerebrovascular(es) DM = Diabetes Mellitus
EF = Ensino Fundamental
EM = Ensino Médio
EMR = Escala Modificada de Rankin FEF = Faculdade de Educação Física
FM = Fugl-Meyer
FM_total = Fugl-Meyer Total FM_EQ = Fugl-Meyer Equilíbrio
FM_MI = Fugl-Meyer Membro Inferior FM_MS = Fugl-Meyer Membro Superior
FM_MS_MI = Fugl-Meyer Membro Superior e Inferior
FM_MS_MI_EQ = Fugl-Meyer Membro Superior, Inferior e Equilíbrio FM_SEN = Fugl-Meyer Sensibilidade
GF = Grupo Fisicamente Ativo GS = Grupo Sedentário
HAS = Hipertensão Arterial Sistêmica HD = Hemisfério Direito
HDL = High Density Lipoprotein / Lipoproteína de Alta Densidade HE = Hemisfério Esquerdo
HIC = Hemorragia Intracerebral HSA = Hemorragia Subaracnóidea IB = Índice de Barthel
IMC = Índice de Massa Corpórea
LDL = Low Density Lipoproteins / Lipoproteína de Baixa Densidade MEEM = Mini Exame do Estado Mental
NHISS = National Institute of Health Stroke Scale OMS = Organização Mundial da Saúde
PIBIC = Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica RM = Ressonância Magnética
SBDCV = Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares TCC = Trabalho de Conclusão de Curso
UNICAMP = Universidade Estadual de Campinas WHO = World Health Organization
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 21
1.1 Contextualização ... 22
1.2 Acidente Vascular Cerebral: Considerações Iniciais ... 25
1.3 Cenário Atual ... 27
1.3.1 Acidente Vascular Cerebral Isquêmico ... 31
1.4 Causas do AVC ... 32
1.4.1 Fatores de Risco Não Modificáveis para AVCi ... 32
1.4.2 Fatores de Risco Modificáveis para AVCi ... 33
1.4.3 Fatores de Risco para AVCh ... 37
1.5 Sequelas pós-AVC ... 38 1.5.1 Sequelas Neurológicas ... 38 1.5.2 Sequelas Motoras ... 39 1.5.3 Sequelas Psicológicas ... 41 2 OBJETIVOS ... 44 2.1 Objetivos Gerais ... 45 2.2 Objetivos Específicos ... 45 3 MÉTODOS ... 46 3.1 Participantes ... 47 3.2 Instrumentos ... 47 3.3 Delineamento Experimental ... 50 3.4 Análise de dados ... 51 4 RESULTADOS ... 52
4.1 Caracterização dos sujeitos ... 54
4.2 Análise de idade ... 60
4.3 Comparação entre Grupos HD e HE ... 61
4.4 Habilidade Motora e Sintomas Depressivos ... 63
4.6 Sintomas Depressivos e Função Cognitiva ... 66
4.7 Análise de correlação entre Rankin, Barthel e NIHSS ... 67
4.8 Estado Neurológico, Habilidade Motora, Sintomas Depressivos e Função Cognitiva ... 69
4.9 Análise de Regressão Múltipla ... 69
4.10 Sexo... 70
4.11 Atividade Física ... 71
4.12 Outras relações: tempo de estudo e tempo pós-AVC ... 72
5 DISCUSSÃO ... 73
5.1 Aspectos Gerais ... 74
5.2 Estado Neurológico ... 76
5.2.1 Regressão Múltipla ... 77
5.3 Hemisfério Cerebral ... 78
5.4 Correlações entre FM, BDI e MEEM ... 79
5.5 Idade ... 82
5.6 Gênero ... 83
5.7 Tempo de Estudo e Tempo pós-AVC ... 85
5.8 Prática de Atividade Física ... 87
6 CONCLUSÕES ... 90
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 93
8 REFERÊNCIAS ... 96
9 ANEXOS ... 118
ANEXO I - Comitê de Ética ... 119
ANEXO II - Ficha de Identificação dos Pacientes ... 122
ANEXO III - Protocolo de Desempenho Fugl-Meyer ... 123
ANEXO IV - Mini Exame do Estado Mental ... 126
ANEXO V - National Institute of Stroke Scale ... 128
ANEXO VI - Índice de Barthel ... 135
1.1 Contextualização
Esta dissertação, que tem como foco os pacientes pós-AVC, é fruto de anos de trabalho, em virtude da parceria acadêmica entre a Faculdade de Educação Física e a Faculdade de Ciências Médicas por meio do Hospital das Clínicas da Unicamp. Seu início foi em 2010, quanto tive o primeiro contato com a professora Dra. Paula Teixeira Fernandes, que ministrou uma disciplina da Faculdade de Educação Física (EF 632 - Estudos Psicológicos do Esporte), como professora temporária. Através deste primeiro contato, decidi que seguiria meus estudos em direção à Psicologia do Esporte e Neurociências.
Primeiro, desenvolvemos um projeto de Iniciação Científica com o objetivo de avaliar e comparar a habilidade motora de pacientes que foram acometidos pelo AVCi (AVC Isquêmico) nos diferentes hemisférios, tendo como justificativa que as diferentes áreas do cérebro possuem diferentes funções, além do AVCi ser o mais comum e o mais estudado dentre os casos de AVC. Nesse primeiro trabalho com pacientes, vimos que não há diferenças na habilidade motora de pacientes acometidos pelo AVCi nos diferentes hemisférios cerebrais.
Em seguida, no meu Trabalho de Conclusão de Curso (TCC), verificamos que outros aspectos influenciavam a habilidade motora destes pacientes. Notei, a partir de minha experiência prática e da troca de experiências com os pesquisadores envolvidos no projeto, que a habilidade motora sofria influência de outros aspectos, como os sintomas depressivos, por exemplo. Assim, a pesquisa ampliou seu objetivo e seu método. Aumentamos o número de avaliações e com isso, foi possível observar uma reação inversa entre sintomas depressivos e habilidade motora, ou seja, pacientes com sintomas depressivos mais intensos apresentavam pior habilidade motora.
Entre o período do TCC e o mestrado, desenvolvemos nossa segunda Iniciação Científica. Isso porque, mesmo formado em bacharelado, tive a possibilidade de reingressar na Educação Física na modalidade de Licenciatura, o que oportunizou a 2ª bolsa PIBIC de Iniciação Científica referente ao mesmo
tema. Neste projeto, aumentamos o número de pacientes pós-AVC, além de trabalharmos no projeto de Mestrado.
Tínhamos como hipótese que o aumento do número de casos pudesse mostrar diferenças entre a habilidade motora de pacientes que sofreram AVCi no hemisfério direito comparados com o esquerdo. Avaliamos um total de 126 sujeitos, contudo, nossa hipótese não foi confirmada.
A participação no congresso de IC/PIBIC da Unicamp no ano de 2013 teve um gostinho especial. Nosso estudo foi um dos 20 trabalhos agraciados pelo Prêmio Mérito Científico da Unicamp - PIBIC, mostrando assim, a importância da nossa pesquisa para as mais diversas áreas presentes neste congresso, em especial para a Educação Física.
Essa 2ª experiência em IC mostrou que, além do estado psicológico, a compreensão dos comandos e de algumas perguntas durante a coleta de dados também poderiam estar associados aos aspectos motores, nos indagando quanto aos aspectos cognitivos desses pacientes.
Toda essa experiência mostrou a importância do papel do profissional da Educação Física. Vi que as sequelas estão relacionadas entre si, contudo precisava de uma comprovação, precisava constatar através da pesquisa o que muitos veem na prática. Assim, como profissional da Educação Física, chamo a atenção para nosso papel nessa área, e neste trabalho, mostro que vamos além da habilitação motora, e para pensar em exercício físico - que tem um papel fundamental na vida desses pacientes - temos que compreender como as sequelas estão relacionadas entre si.
Durante este período de pesquisas, me envolvi com outros projetos de pesquisa orientados pela professora Paula, o que possibilitou a melhor compreensão da Psicologia do Esporte e das Neurociências dentro da Educação Física. Assim, essa área tem me chamado atenção ano após ano. O desenvolvimento de técnicas que permitem verificar e avaliar o que acontece com o cérebro possibilita desenvolver novas pesquisas no campo das neurociências. Além disso, os aspectos psicológicos tem chamado atenção no rendimento de
atleta, assim, temos desbravado um vasto campo de possibilidades para a Psicologia do Esporte.
A doença cerebrovascular, que estudo nesta pesquisa, tem gerado indagações e questionamentos por parte de colegas e professores. Dessa maneira, acredito que não há momento mais oportuno para esclarecer o porquê do emprego do termo “AVC” e não “AVE” ou mesmo “Derrame”.
Durante minha busca por referências bibliográficas na fase inicial do projeto, surgiram algumas dúvidas quanto ao melhor termo a ser utilizado: Acidente Vascular Cerebral (AVC), Acidente Vascular Encefálico (AVE) ou derrame. Assim, dentre os trabalhos que encontrei destaco o de Gagliardi (2010) que cita Becker (1968) e explica que o melhor termo a ser utilizado é o termo mais aceito por todos, tanto no meio médico, quanto popular e acadêmico.
Gagliardi (2010) continua explicando que “derrame” seria o termo mais popular; “AVC”, o mais utilizado entre os profissionais da saúde; e “AVE”, apesar de envolver o acometimento em qualquer estrutura encefálica, é pouco conhecido e pode ser confundido com outras doenças. Além disso, é importante frisar que a Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares (SBDCV)2 adotou o termo “AVC” para o público médico e/ou especializado e o termo “derrame” para o público leigo com forma de unificar os termos no Brasil. Assim, acreditamos que a terminologia que melhor cabe a esse trabalho é “AVC”.
A partir das experiências dos anos de IC e pesquisas relacionadas ao tema, percebemos que as sequelas mais comuns ao AVC poderiam estar relacionadas entre si. Portanto, esse trabalho pretende relacionar a sequela motora, os sintomas depressivos e o comprometimento cognitivo com o hemisfério cerebral afetado pela lesão em pacientes pós-AVCi.
Assim, a introdução está estruturada da seguinte forma: considerações iniciais sobre o AVC, cenário atual, especificidades sobre o AVC isquêmico, causas do AVC, bem com fatores de risco modificáveis e não modificáveis,
2
Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares <http://www.sbdcv.org.br/> acessado em 22 de setembro de 2015.
sequelas do AVC, com ênfase na habilidade motora, sintomas depressivos e funcionamento cognitivo. Após a introdução, apresentaremos os objetivos gerais e específicos, os métodos utilizados, os resultados, as discussões, as conclusões e por fim, as considerações finais.
1.2 Acidente Vascular Cerebral: Considerações Iniciais
O AVC é considerado uma Doença Cerebrovascular. A Organização Mundial da Saúde (OMS) define AVC:
“como rápido desenvolvimento de sinais clínicos de distúrbios focais (ou globais) da função cerebral com sintomas com duração de 24 horas ou mais, levando à morte, com nenhuma outra causa, além da vascular (HATANO, 1976, p. 541)”.
Outra definição bastante utilizada para o AVC é a de Ferri-de-Barros (2005, p.172), que define o AVC como “alterações em determinadas regiões do cérebro, nas quais um ou mais vasos são envolvidos em um processo patológico, podendo ser afetado de maneira transitória ou definitiva”.
O AVC pode ser dividido em hemorrágico (AVCh) e isquêmico (AVCi). O primeiro é caracterizado pelo sangramento intracerebral ou hemorragia subaracnóide (ČENGIĆ et al., 2011; O’SULLIVAN, 1993), sendo as causas mais comuns: hemorragia hipertensiva, aneurismas seculares e/ou malformação arteriovenosas (BORGES E DAMASCENO, 1988). O AVCi é decorrente de uma insuficiência sanguínea cerebral temporária ou permanente, decorrente de uma oclusão arterial por um trompo ou êmbolo (COELHO et al., 1997), causando lesão celular e danos neurológicos (O’SULLIVAN, 1993). A figura 1 exemplifica os tipos de AVC, segundo a Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares.
Figura 1. Tipos de AVC. Fonte: Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares (disponível
em <http://www.sbdcv.org.br/publica_avc.asp> acessado em 27 de agosto de 2015).
Com a utilização da técnica da Ressonância Magnética (RM), é possível mensurar e localizar as lesões do AVC. Os primeiros achados sobre o assunto pertencem à Marc Dax, que em 1836 apresentou uma associação entre a perda da fala e uma lesão no hemisfério esquerdo, concluindo que os hemisférios cerebrais possuem distintas funções (SPRINGER & DEUTSCH, 1989).
Assim, segundo Ropper et al. (2014), sinais e sintomas que os pacientes podem apresentar variam de acordo com a localidade das lesões nos diferentes vasos. Assim, é importante reconhecer alguns sinais que um paciente pode apresentar quanto tem um AVC.
A Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares (SBDCV)3 alerta que a ajuda deve ser procurada imediatamente ao reconhecimento de pelo menos 1 (um) dos sintomas a seguir:
Fraqueza ou formigamento na face, no braço ou na perna, especialmente em um lado do corpo;
Confusão, alteração da fala ou compreensão da mesma; Alteração na visão (em um ou ambos os olhos);
Alteração do equilíbrio, da coordenação, tontura ou alteração no andar;
Segundo a SBDCV, reconhecer os sinais de um possível AVC é de extrema importância. O tratamento do paciente com maiores chances de recuperação depende desse reconhecimento inicial (SBDV, s/d)3.
1.3 Cenário Atual
As Doenças Cerebrovasculares (DCVs) constituem a segunda maior causa de morte no mundo (FEIGIN, el al., 2003;MURRAY & LOPEZ, 1997). Para Sarti et al. (2000), as DCVs estão entre as três maiores causas de morte no mundo. Nos Estados Unidos, as doenças cerebrovasculares estão entre as duas doenças que lideram as causas de morte (LLOYD-JONES et al., 2010). Em 2004, a OMS estimou que, anualmente, 15 milhões de pessoas no mundo sofrem o primeiro AVC. Além disso, 5 milhões morrem e outros 5 milhões ficam permanentemente com alguma deficiência, alterando a vida de seus familiares e da comunidade em que vivem (MACKAY & MANSAH, 2004).
Dados da American Heart Association (2007) mostram que as doenças cerebrovasculares ocupam a terceira causa de óbito em países desenvolvidos e a principal causa de sérias inabilidades a longo-prazo.
Vale ressaltar o capítulo de livro escrito por Feigin e Donnan (2010), que mostra o mapa do AVC no mundo em termos de óbitos. A Figura 2 ilustra os países em que o AVC ocupa a 2ª e 3ª posição de morte. Segunda essa figura, o Brasil aparece como país que tem o AVC como segunda causa de morte. Assim, a realidade brasileira não difere do resto do mundo, sendo o AVC a segunda maior causa de morte em todo mundo (ALMEIDA, 2012).
Nos últimos anos, esses números vem mudando em nosso país, em 2008, as DCVs ocuparam a primeira posição em causas de morte (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010). A tabela 1 ilustra a colocação destas doenças na primeira posição, ultrapassando a doença isquêmica do coração e outras doenças cardíacas, o diabetes mellitus e as agressões.
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Figura 2. Mortalidade do AVC.
Legenda: Mortalidade do AVC no mundo. Países em vermelho tem o AVC como 2ª causa de morte. Países em cinza tem o AVC como 3º em causa de morte. Fonte: FEIGIN & DONNAN, 2010.
Dados mais recentes, apresentados pelo Ministério da Saúde em 2010, mostram que as doenças cerebrovasculares ocupam a 4ª posição em causas de morte (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010), como mostra a figura 3. Contudo, vale lembrar que os dados apresentados neste estudo consideraram apenas as causas de morte da população brasileira entre 20 e 59 anos, o que diminui consideravelmente o número de casos de AVC, pois é uma doença que ocorre predominantemente em adultos de meia idade e idoso (MURRAY & LOPEZ, 1997; PONTES-NETO et al., 2008).
Tabela 1: Número absoluto de óbitos, proporção (%) e coeficientes de mortalidade brutos
específicos (por 100 mil habitantes) para as dez principais causas de óbito definidas, total e segundo sexo – Brasil, 2008.
Além disso, Martins et al. (2013) apontaram que o AVC ainda era a primeira causa de morte no Brasil. Dessa forma, foi criado um projeto chamado “Projeto Nacional do AVC” que realizou uma força tarefa entre os anos 2008 e 2010 para dar suporte científico a entidades em todo território nacional para difundir a educação, o cuidado e as pesquisas sobre o AVC (MARTINS et al., 2013).
Este estudo mostrou uma série de ações adotadas para combater o avanço do número de AVCs no Brasil. Dentre elas, é importante destacar: aumento do número dos centros de cuidado ao AVC; aumento dos investimentos realizados nos centros de atenção; promoção da telemedicina; aumento do financiamento para a reabilitação de pacientes e para treinamento de profissionais da saúde; e iniciativas para conscientização sobre o AVC na população em geral (MARTINS et al., 2013).
Figura 3. Taxas padronizadas de mortalidade das cinco principais causas definidas de morte
do Brasil, para faixa etária de 20 a 59 anos - Brasil e regiões, 2010.
Legenda: N = Norte; NE = Nordeste; SE = Sudoeste; S= Sul; CO = Centro-Oeste. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010).
1.3.1 Acidente Vascular Cerebral Isquêmico:
A frequência de acometimento entre os tipos de AVC são distintos. A distribuição entre AVCi e AVCh foi descrita em um estudo de revisão realizado por Feigin (2005), mostrando que, em diferentes países, o AVCi é representado por mais 70% dos casos de AVC. Já para Pantano et al. (2008) e a OMS (2006), os casos de AVCi podem chegar a 80% dos casos de AVC.
A Figura 4 mostra o resultado do estudo de revisão realizado por Feigin (2005), na qual a parte mais clara das colunas representa a distribuição dos casos de AVCi (Cerebral Infarction) nos diferentes países, podendo ultrapassar mais de 80% dos casos de AVC em países como Estados Unidos, Inglaterra e Dinamarca.
Rosamond et al. (2008) apresentam dados mostrando que 87% dos tipos de AVC são isquêmicos, além disso, as hemorragias subaracnóides
Figura 4. Proporção de Casos de AVC.
Legenda: Cerebral Infarction = Infarto Cerebral ≈ AVCi; Intracerebral
Hemorrhage = Hemorragia Intracerebral; Subarachnoid Hemorrhage =
Hemorragia Subarracnóide; Undetermined Pathological thype of Stroke = Tipo indeterminado de AVC. Fonte: FEIGIN, 2005.
possuem representatividade de 3% dos casos e as hemorragias intracerebrais são de 10%.
Um aspecto importante a ser ressaltado está relacionado às alterações decorrentes da interrupção do fluxo sanguíneo que resultam em mortes celulares imediatas, culminando em sinais e sintomas motores, sensoriais e/ou cognitivos (ROPPER, 2009), correspondentes à localização e ao tamanho da hemorragia ou infarto (OLIVEIRA, 2008). Assim, os diferentes locais de acometimento pelo AVC causam sequelas distintas.
Contudo, o que chama a atenção dentre as doenças cerebrovasculares (DCVs) é a diferente intensidade de manifestação de sequelas, em acometimentos de AVCi semelhantes, contudo simetricamente em distintos hemisférios cerebrais.
1.4 Causas do AVC
Os fatores que causam o AVC podem ser classificados como fatores de risco modificáveis e não modificáveis (SACCO et al., 1997; CHAVES, 2000; NADRUZ JÚNIOR, 2009), que também variam de acordo com o tipo de AVC, como mostrado nos subitens a seguir.
1.4.1 Fatores de Risco Não Modificáveis para AVCi:
Sacco et al. (1997) afirmam que idade, sexo, raça, etnia e hereditariedade são os fatores de risco não modificáveis para o AVCi.
Idade é um fator mais importante para o acometimento de AVCi. Para Brown et al. (1996), Wolf et al. (1992) e no documento para orientações do American Heart Association/American Stroke Association, escrito por Goldstein (2006), a cada 10 anos, após os 55 anos de idade, as chances de ter um AVCi dobram.
Com relação ao sexo, homens possuem 1,25 vezes mais chances de ter AVCi do que mulheres. Contudo, pela expectativa de vida da mulher ser maior,
mais mulheres morrem de AVCi por ano, quando comparadas aos homens (SACCO et al., 1997).
Quanto à etnia, Sacco (1997) afirma que há uma variação grande no número de mortes por AVCi. A raça negra tem chance duas vezes maior de morrer por um AVCi, quando comparada à raça branca (FERRI-DE-BARROS, 2005; SACCO, 1997; HOWAR et al., 1994; BODEN-ABLALA et al., 1995). Em asiáticos, especialmente chineses e japoneses, há alta prevalência de AVCi (HE et al., 1995).
A hereditariedade também é considerada como um fator de risco não modificável, devido ao aumento da incidência de AVCi em familiares. Gorelick et al. (2011) explicam que uma das causas do AVC pode ser uma doença hereditária chamada arteriopatia cerebral autossômica dominante, com leucoencefalopatia e infartos subcorticais, sendo uma condição que afeta pequenos vasos cerebrais, ocasionando o AVC.
Contribuindo com Gorelick et al. (2011), Kiely et al. (1993) mostrou que o histórico materno e paterno de AVCi está associado com maior risco de AVCi. Para o American Heart Association/American Stroke Association (GOLDSTEIN et al., 2006), as chances de ter um AVC dobram em pessoas com histórico familiar de AVC.
1.4.2 Fatores de Risco Modificáveis para AVCi:
Entre os fatores modificáveis para o aparecimento do AVC, podemos citar: hipertensão arterial sistêmica, doenças cardíacas, diabetes mellitus, dislipidemias, tabagismo, etilismo, consumo de drogas ilícitas, obesidade e sedentarismo.
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é o fator de risco modificável mais importante (SACCO et al., 1997; RUNDEK & SACCO, 2008; GAGLIARDI, 2009). Segundo as V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2007), indivíduos são considerados hipertensos com pressão sistólica ≥149mmHg ou diastólica ≥130mmHg. O AVC é associado com o pico de pressão, uma vez que a
intervenção neste pico pode reduzir o risco relativo de AVC de 35% a 44% (NADRUZ JUNIOR, 2009). Além disso, o aumento nas chances de desenvolver um AVC se deve ao fato de que a hipertensão acelera o desenvolvimento de arteriosclerose, levando ao aumento do número de evento arteriotrombótico (SACCO et al., 2006).
É importante ressaltar que, além das medicações utilizadas para o tratamento da HAS, existem diversas ações não medicamentosas que podem ser adotadas para que os níveis da pressão arterial sejam controlados, tais como: restrição do consumo de sal, atividade física aeróbia e redução do peso corporal (NADRUZ JUNIOR, 2009; FRIZZELL, 2005; UCHIYAMA et al., 2010; LIU et al., 2010; AHA, 2007).
As doenças cardíacas também são importantes causas de AVCi. Entre as mais comuns, a Fibrilação Arterial (FA) é o maior precursor de AVCi. Com o aumento da idade, há maiores chances da incidência do AVCi e o aumento do prevalência da FA sugere a um aumento das taxas de morbidade e mortalidade (SACCO et al., 1997). As chances de se ter um AVC são entre três e cinco vezes maiores quando se tem FA (WOLF, et al., 1991). Grysiewicz et al. (2008) explicam que a FA causa estagnação do sangue, levando a formação de trombos e êmbolos.
Diabetes mellitus também é considerado um importante fator de risco modificável para o AVC (FRIZZELL, 2005; NADRUZ JUNIOR, 2009; UCHIYAMA et al., 2010; LIU et al., 2010; AHA, 2007). Sacco et al. (1997) afirmam que pacientes que tem diabetes possuem maiores chances da suscetibilidade à arteriosclerose (BURCHFIEL et al., 1994). Kissela et al. (2005) estimam que 40% dos casos de AVCi podem ser atribuídos aos efeitos do diabetes, sozinhos ou em combinação com a hipertensão. As chances para se ter um AVC aumentam em 1,8 vezes em homens e 2,2 em mulheres (SACCO et al., 1997).
A dislipidemia é um fator de risco, associada com doença coronariana e também com incidência de AVC. Heiss et al. (1991) e Nadruz Junior (2009) afirmam que há relação entre os níveis de colesterol total e de LDL com o
aumento da incidência do AVC. Ao contrário, existe uma relação protetora do colesterol HDL com relação à aterosclerose de carótida, podendo ser um fator protetor para o AVCi.
O tabagismo é considerado como fator de risco modificável importante para incidência de AVC (FRIZZELL, 2005; UCHIYAMA et al., 2010; LIU et al., 2010; AHA, 2007). Fumar aumenta o risco de um AVC em 2 vezes (SHINTON e BEEVERS, 1989). Além disso, deixar de fumar diminui consideravelmente o risco de AVC entre 2 e 4 anos (WOLF et al., 1988; KAWACHI et al., 1993). Porém, é importante ressaltar que as chances de uma pessoa tabagista ser acometida por um AVC continuam maiores, quando comparada com uma pessoa que nunca fumou (SHINTON & BEEVERS, 1989).
Com relação ao consumo de álcool e incidência de AVC, existe uma relação que depende da quantidade deste consumo. O consumo de álcool de forma moderada e habitual aumenta a incidência de AVC (EASTON, 1995). Assim, o consumo de 40 g de álcool pode desencadear embolismo cardiogenético, aumentando o risco de AVC (HU et al., 2007).
Quanto ao consumo de drogas ilícitas, a cocaína está mais associada ao acometimento pelo AVC (KELLY et al., 1992). Sacco et al. (1997) afirmam que a maioria dos dados referentes ao AVC e uso de drogas são provenientes apenas de estudos de casos. Além disso, os relatos de casos muitas vezes são confundidos por múltiplas drogas utilizadas. Assim, não existem dados epidemiológicos concretos quanto ao uso de drogas e incidência do AVC.
A obesidade é outro fator de risco modificável muito estudado no AVC. Como fator de risco, está associada com altos níveis de pressão sanguínea, glicose e alterações lipídicas, que também são fatores de risco para o AVC para homens e mulheres (KURTH et al., 2002; REXRODE et al., 1997). Um estudo realizado na cidade de Framingham, na Inglaterra (HUBERT et al., 1983), mostrou que pacientes mulheres que tiveram 30% a mais de peso, tiveram aumento em 4 vezes incidência de AVC. Além disso, a relação entre a obesidade e a arteroesclerose também é um fator de risco. Nadruz Junior (2009) afirma que ser
obeso dobra as chances de se ter um AVC. Com relação ao Índice de Massa Corporal (IMC), Rexrode et al. (1997) apontam números interessantes: pessoas com IMC entre 27 e 28,9 (consideradas sobrepeso), as chances são de 1,75; já as pessoas com entre 29 e 31,9 (consideradas obesidade grau I), as chances aumentam em 1,9 vezes e as pessoas com IMC acima de 32(obesidade grau II e III), há um risco aumentado em 2,37 vezes.
Com relação ao sedentarismo, Chaves (2000) e Lee et al. (2003) afirmam que a baixa atividade física e o sedentarismo possuem correlação com o acometimento pelo AVC. Isso porque a atividade física exerce uma influência benéfica sobre fatores de risco já mencionados anteriormente, para doença aterosclerótica, entre os quais podemos destacar: redução da pressão arterial, do peso e da frequência cardíaca; aumento do colesterol HDL e diminuição do colesterol LDL; diminuição da agregabilidade de plaquetas; aumento da sensibilidade à insulina e melhora da tolerância à glicose; promoção de um estilo de vida propício à mudança de dieta e à cessação do tabagismo (SACCO et al., 1997; EVERSON et al., 1999).
Além disso, Costa e Duarte (2002) afirmam que, por conta da estabilização do quadro clínico e após o processo clínico e fisioterápico, o paciente retorna para casa e permanece sedentário, o que provavelmente ocasionou o AVC do paciente, e o que provavelmente irá contribuir para uma recorrência.
O uso de anticoncepcionais orais, também é considerado um fator de risco para o AVCi (XU et al., 2015). Além disso, quanto associado ao tabagismo, hipertensão, histórico de enxaqueca ou com idade maior que 35 anos o risco é ainda maior (XU, 2015). A utilização de contraceptivos associados com outro fator de risco tem efeito acumulativo na incidência do AVC. A OMS (1996) estima que o uso de contraceptivo oral com o tabagismo aumenta 2,7 vezes a chance da ocorrência do AVC.
1.4.3 Fatores de Risco para AVCh:
Entre os fatores de risco mais comuns para o desenvolvimento do AVCh, temos a Hemorragia Intracerebral (HIC) e Hemorragia Subaracnóide (HSA).
Com relação à HIC, a idade é um dos principais fatores de risco, crescendo de forma exponencial com o avanço da idade (BRODERICK, 1994; ARIESEN et al., 2003). Além disso, homens tem maiores chance de ter HIC antes dos 65 anos (LABOVITZ et al., 2005). Como principal fator de risco modificável para o HIC, temos hipertensão arterial sistêmica (LIN et al., 1984; THRIFT et al., 1998). Uso abusivo de álcool (QURESHI et al., 2001; GORELICK, 1987), diabetes mellitus (STURGEON et al., 2007), tabagismo (FELDMANM et al., 2005), uso de cocaína, remédios anticoagulantes e terapia trombolítica, também são considerados fatores de risco para a HIC (BRODERICK, 1994) e, consequentemente, para o AVCh. Dentre as causas mais comuns para HIC estão: doença hipertensiva arteriolar, deposição de amilóide, hemorragia intrainfarto, e malformações arteriovenosas. A HIC tem incidência de duas vezes mais que o HSA.
Para a HSA, decorrente em sua maioria por aneurisma, e ao contrário da HIC, a incidência com o avanço da idade é moderada. Vale ressaltar que entre 5% e 6 % dos pacientes que sofrem HSA, especificamente decorrente de aneurisma, possuem histórico familiar. Outros fatores relacionados com o HSA são: doença policística dos rins, problemas na aorta, síndrome de Marfan e Ehler Danlos (ambas são doenças hereditárias que afetam o tecido conjuntivo de estruturas do corpo), displasia fibromuscular e outros raros distúrbios de colágeno ou elastina (SACCO et al., 1997). Como fatores de risco modificáveis, o tabagismo é o principal a ser combatido (LONGSTRETH et al., 1992). Além disso, a hipertensão também se mostrou um importante fator de risco modificável para o HSA (LONGSTRETH et al., 1992). As causas mais comuns de HSA são aneurisma e má formação arteriovenosa. Devemos ressaltar que a obesidade
também está relacionada com o aumento do número de casos de AVCh (PARK, 1998).
1.5 Sequelas pós-AVC
A lesão cerebral pós AVC pode ocasionar diferentes sequelas dependendo não só da área afetada, mas também da extensão do acometimento (COSTA E DUARTE, 2002). A seguir iremos mostrar as sequelas pós AVC mais comuns divididas didaticamente entre sequelas neurológicas, motoras e psicológicas:
1.5.1 Sequelas neurológicas:
Afasia: uma das sequelas mais comuns após um AVC, definida como a perda ou o comprometimento da comunicação verbal, que decorre de uma disfunção cerebral SINANOVIĆ, 2010).
A afasia manifesta-se nas diversas formas ligadas à habilidade verbal, tais como: escrita, nomeação, repetição, linguagem verbal ou escrita e dificuldade de expressar verbalmente (SINANOVIĆ, 2005; OCIC, 1998; LAPONTINE, 1990). Além disso, é possível classificar os tipos de afasia em: afasia de Broca, afasia de Wernicke, afasia condutiva, afasia global, afasia transcortical sensorial, afasia transcortical motora, afasia transcortical mista, afasia anômica e afasia subcortical (SINANOVIC et al., 2010).
Negligência Visuoespacial: caracterizada pela incapacidade dos pacientes em não responderem aos estímulos visuais ou não explorarem metade do campo visual decorrente da lesão cerebral (HEILMAN et al., 1993).
Alterações Comportamentais: decorrem de lesões em estruturas responsáveis pela regulação do comportamento, ou mesmo de lesão em estruturas localizadas no hemisfério direito (HIER et al.,1983).
Alterações sensoriais: caracterizadas por: falta de sensibilidade, anestesia total ou parcial do membro afetado, podendo ou não sentir dor (DOYLE
et al., 2010). É comum lesões nos membros com alterações sensoriais, uma vez que afeta a percepção do membro afetado (LANGHORNE et al., 2000)
Disfagia: presente em aproximadamente 44,7 % dos pacientes (CARVALHO et al., 1998), caracterizada pela perda da funcionalidade e independência para se alimentar, podendo ocasionar desnutrição ou mesmo, pneumonia aspirativa (PAIXÃO et al., 2010).
Apraxia: desordem neurológica da função cognitiva superior, caracterizada pela incapacidade de realizar movimentos precisos de forma proposital (HEILMAN AND ROTHI 1993). A apraxia está presente na dificuldade de fechar um botão, por exemplo, ou mesmo na marcha.
Anosognosia: definida pela desordem na qual o paciente não reconhece a presença ou severidade dos déficits causados pela lesão cerebral, podendo afetar o sistema sensorial, perceptual, motor, afetivo ou a função cognitiva (ORFEI et al., 2007). Orfei et al. (2007) ainda afirmam em seu estudo de revisão, que a frequência de pacientes com anosognosia é estimada entre 7% e 77%, dependendo o tempo do acometimento pelo AVC, da lesão causada pelo AVC e da ferramenta do diagnóstico.
1.5.2 Sequelas Motoras:
Habilidade Motora: sabe-se que aproximadamente metade dos pacientes pós-AVC possuem deficiências motoras permanentes (PANTANO et al., 2008; TELFER et al., 2007; MAZUMDAR et al., 2007; ZAHURANCE et al., 2005). De modo geral, as sequelas se apresentam nos membros superiores, inferiores e/ou tronco, contralateralmente ao hemisfério cerebral acometido pelo AVC. Isso ocorre, pois os neurônios que são responsáveis por esses membros passam por uma estrutura chamada “decussação das pirâmides”. É nesta estrutura que os neurônios motores cruzam para o hemicorpo contralateral à lesão.
A habilidade motora, foco deste estudo, é um dos fatores mais importantes para executar as atividades diárias, influenciando diretamente na autonomia do paciente pós-AVC (MERCIER et al., 2001). Estudos mostram que as
sequelas motoras mais comuns pós-AVC são: déficits de coordenação de movimentos (TROMBLY, 1992), fraqueza em músculos específicos (BOURBONNAIS E NOVEN, 1989), tônus anormal (WISENDANGER, 1990) e ajustes posturais anormais (DI FÁBIO et al., 1986).
Os comprometimentos mais frequentes referem-se às funções nos membros superiores, limitando o paciente em suas atividades de vida diária (AVDs) (NAKAYAMA et al., 1994). Feys et al. (1998) justificam que 75% dos casos de AVC ocorrem na artéria cerebral média, que supre a área cortical específica responsável pelo controle dos membros superiores.
Mayo et al. (2002) afirmam que o comprometimento dos membros superiores afetam diretamente a execução das AVDs, diminuindo assim a qualidade de vida. O comprometimento da preensão manual afeta a execução de tarefas que exigem movimento em pinça e segurar objetos (JOHANSSON, 1996), como segurar um copo de água ou mesmo abotoar (BLENNEERHASSETT et al., 2006). Além disso, Massie (2011), em um estudo mais recente, mostra que também há dificuldades na movimentação da articulação do cotovelo e dos ombros, comprometendo o movimento de alcance.
O comprometimento quanto à movimentação do tronco está diretamente relacionado com o equilíbrio, a marcha e os membros superiores, uma vez que é considerada base da movimentação (VERHEYDEN et al., 2004; CHOLEWICKI et al., 1997). Assim, o desempenho do tronco é um indicador de funcionalidade dos pacientes pós-AVC (FRANCHIGNONI et al., 1997; DUARTE et al., 2002; HSIEH, et al., 2002).
Além disso, outro fator que merece destaque é o comprometimento da marcha, uma vez que andar é o principal objetivo na reabilitação pós-AVC (JORGENSEN et al., 1995; BOHANNON, 2007). Este fato é explicado por Perry (1995), que afirma existir uma desvantagem social resultante da redução da capacidade de andar, influenciando diretamente as AVDs que, por sua vez, ocorrem em locais específicos da convivência do paciente, assim, o nível da desvantagem social está relacionado ao nível de mobilidade do paciente pós-AVC.
O comprometimento no equilíbrio em paciente pós-AVC afeta a independência e a segurança para executar tarefas (GEURTS et al., 2005; TYSON et al., 2007). As quedas também estão associadas ao comprometimento do equilíbrio (LAMB et al., 2003). Vale ressaltar que o comprometimento tanto nos membros inferiores quanto no equilíbrio contribui para o sedentarismo, consequentemente, para o aparecimento/agravo dos fatores de risco já mostrados anteriormente neste trabalho (TREMBLAY et al., 2011).
1.5.3 Sequelas psicológicas:
Sintomas depressivos: a depressão é considerada uma complicação frequente em pacientes pós-AVC (TERRONI et al., 2003 ROCHA et al., 1993; SINANOVIĆ, 2010). De acordo com estudos realizados, a frequência estimada de pacientes diagnosticados com depressão varia muito, ficando entre 10% a 78% dos pacientes com AVC (ABEN, 2001; GAINOTTI, 2001; PRIMEAU 1988; SINGH, 1998). A grande amplitude na frequência do acometimento da depressão deve-se por alguns fatores como: local, data da aplicação, tipo de atendimento, características do estudo realizado critérios e instrumentos utilizados para o diagnóstico (FERNANDES, 2013).
Dados apresentados por Kotila et al. (1998) mostraram que mais da metade dos pacientes pós-AVC apresentam um quadro depressivo, e por mais que esse quadro se apresente o mesmo depois de 12 meses, são poucas as pessoas que procuram tratamento adequado. Outro dado relevante apresentado pelos autores é de que a depressão é mais comum em comunidades em que não há programas de reabilitação integral pós-alta. Estes dados mostram que existe uma grande complexidade de multifatores que podem contribuir para o estado de depressão pós-AVC, ressaltando ainda, que a lesão pode não ser a única responsável por este estado.
Além dos sintomas depressivos serem negativos por si só, existe uma relação com cognição e habilidade motora. Sabemos que a depressão tem consequências negativas na recuperação motora e no estabelecimento de déficits
cognitivos. Estes são estimados em aproximadamente 33% dos casos (GAINOTTI et al., 2001). Robinson e Szetela (1981) encontraram uma associação da depressão pós-AVC com a localização na região frontal anterior esquerda, mostrando que, além da relação entre a habilidade motora, a localização pode ser um fator que deve ser considerado ao se pensar no aspecto psicológico.
O estudo realizado por Carod-Artal et al. (2009), com 260 pacientes, mostrou que a depressão e a deficiência motora são determinantes consistentes para a piora da qualidade de vida em pacientes pós-AVC. Terroni et al. (2003) afirmaram ainda que a diminuição da capacidade funcional está relacionada com maiores chances de sintomas depressivos.
Quanto à relação com a cognição, Nys et al. (2005), afirmaram que pacientes que apresentam depressão tem 3 vezes mais chances de desenvolver problemas cognitivos. Além disso, Terroni et al. (2012), afirmam a depressão está associada ao déficit cognitivo nos primeiros 3 meses após o acometimento do AVC.
O tratamento medicamentoso da depressão pós-AVC está associado à melhora cognitiva, sugerindo os déficits cognitivos como sintomas ou consequências da depressão (BUENO et al., 2011; SATO et al., 2006).
Função cognitiva: o Comprometimento Cognitivo (CC) também é comum após o AVC (NAÇO et al., 2013; ČENGIĆ et al., 2011). Del Ser et al. (2005) e Rist et al. (2013) afirmam que o CC pode chegar à aproximadamente 30% dos pacientes pós AVC. Contudo, ainda há muitas controversas sobre a proporção de pacientes diagnosticados com CC, de acordo com as ferramentas utilizadas, o país, a raça e o local de avaliação (SUN et al., 2014).
As sequelas do CC podem afetar atenção, orientação, memória e pensamento (MARTINIĆ-POPOVIĆ et al., 2006; HENON et al., 2001; STAPLETON et al., 2001; GAUGEL et al., 2000; KARUSSIS et al., 2000; TATEMICHI et al., 1994). Lezak (1983) define CC como um comprometimento intelectual (processamento da informação), de execução ou controle (como o comportamento é expresso), sendo comum em sujeitos idosos (GUTIERREZ
PÉREZ et al., 2011; DE HAAN et al., 2006). Contudo, há pouca literatura mostrando estudos realizados e sua relação com a cognição (ANDERSON et al., 2005).
No passado, a demência após AVC era considerada como Demência Vascular (DESMOND et al., 2000). Porém, estes mesmo autores verificaram que nem todo o CC se enquadrava como demência, assim, a denominação mais utilizada pela literatura é o Comprometimento Cognitivo Vascular (CCV). Além disso, há evidências que o CC também pode ter a patogênese da Doença de Alzheimer (DA), podendo chegar a 1/3 dos casos do CC pós-AVC (DESMOND et al., 2000).
A idade é um dos fatores de risco não só para o AVC, mas também para o declínio cognitivo. Assim, o declínio cognitivo após AVC cresce exponencialmente depois dos 65 anos (NAÇO et al., 2013; GORELICK et al., 2011). Outro fator que influencia na CC é a escolaridade: pacientes com maiores níveis de escolaridade tem menores níveis de CC (ELBAZ et al., 2013; WU et al., 2013; NAÇO et al., 2013). Outros fatores de risco para o AVC como hipertensão, diabetes mellitus, tabagismo, fibrilação arterial também são comuns ao CC (SAHATHEVAN et al., 2012).
Vale ressaltar que o quadro de déficit cognitivo do paciente é um importante preditor para o desenvolvimento de depressão à longo prazo (BARKER-COLLO, 2007). Além disso, o comprometimento cognitivo pode ser considerado como reativo ou mesmo a continuação da depressão crônica (NYS et al., 2006).
Assim, estar atento ao quadro cognitivo é fundamental para que se tenha sucesso no tratamento do paciente (HERSHKOVITZ & BRILL, 2007) sendo também um fator prediz a recuperação (HOBSON & MEARA, 2010; BARKER-COLLO & FEIGIN, 2006), reabilitação e processo recuperativo dos pacientes (ZINN et al., 2004).
2.1 Objetivo Geral
Avaliar a relação entre o hemisfério cerebral acometido pelo AVCi com habilidade motora, sintomas depressivos, aspectos cognitivos e neurológicos.
2.2 Objetivos Específicos
Avaliar os pacientes pós-AVCi nos seguintes aspectos: Habilidade Motora dos pacientes;
Aspectos Psicológicos (Sintomas Depressivos e Função Cognitiva); Aspectos Neurológicos;
Relacionar os aspectos com a lateralidade da lesão (hemisfério acometido: direito ou esquerdo);
Relacionar cada variável entre si;
Mostrar a importância desses conhecimentos para a Educação Física.
3.1 Participantes
Este estudo teve caráter prospectivo. Foram incluídos no estudo os pacientes que tiveram AVCi atendidos pelo Programa de Neurovascular do HC/Unicamp encaminhados para a RM. Todos os pacientes estavam cientes da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNICAMP (número 377/2011) (ANEXO I).
Os pacientes selecionados atendiam aos seguintes critérios:
Critérios de inclusão: pacientes entre 18 e 85 anos, ambos os sexos,
diagnosticados com AVCi de circulação anterior e que haviam realizado o exame de Ressonância Magnética (RM) para verificação da lateralidade da lesão.
Critérios de exclusão: Pacientes que sofriam de claustrofobia e que
possuíam objetos metálicos decorrentes de intervenção cirúrgica foram excluídos do estudo por não conseguirem realizar o exame de RM. Pacientes que tiveram mais que um AVC, independente se hemorrágico e/ou isquêmico, bem como pacientes que sofreram AVCh não foram considerados nesta pesquisa. Além disso, foram excluídos das análises sujeitos com afasia.
3.2 Instrumentos
Para a avaliação, foram utilizados os seguintes instrumentos:
Ficha de identificação: elaborada para caracterização, com dados
referentes ao gênero, idade, escolaridade, contato pessoal, além de informações quanto aos hábitos de etilismo e tabagismo, prática de atividades físicas, doenças associadas e uso de medicamentos. Dessa forma conseguimos ter informações sociodemográficos dos pacientes que participaram da pesquisa (ANEXO II).
Protocolo de Desempenho Físico Fugl-Meyer: desenvolvido por
três aspectos: controle motor, comprometimento motor das extremidades superiores e inferiores e equilíbrio (CACHO et al., 2004) (ANEXO III).
Estas dimensões se organizam em uma escala ordinal de três, onde 0 (zero) corresponde a nenhuma performance e 2 (dois) indica a performance completa. Assim, quanto maior a pontuação neste protocolo, menor será o comprometimento motor do paciente. Este instrumento é validado internacionalmente (DUNCAN et al., 1983) e evidencia confiabilidade no Brasil, em um estudo realizado por Maki et al, (2006). Este protocolo de desempenho foi amplamente utilizado para validação de outras escalas motoras (SORIANO e BARALDI, 2010).
Inventário de Depressão de Beck (BDI): instrumento amplamente
utilizado para distintas populações (BECK et al., 1961) e validado para nossa cultura (GORESTEIN e ANDRADE, 1998). Avalia sintomas depressivos em 21 questões sobre diferentes situações relacionadas à depressão. As respostas variam de intensidade entre 0 e 3, onde 0 indica sintomas pouco intensos e 3 sintomas muito intensos. A classificação final é a seguinte: pontuação de 0-10, nenhum ou poucos sintomas depressivos; entre 10 e 18, sintomas depressivos mínimos a moderados; entre 19 e 29, sintomas depressivos moderados ou graves; entre 30 e 63, sintomas depressivos graves (BECK et al., 1988).
Mini Exame do Estado Mental (MEEM): instrumento dividido em duas
partes: a primeira requer respostas orais referente à orientação para tempo (5 pontos), orientação para local (5 pontos), registro de 3 palavras (3 pontos), atenção e cálculo (5 pontos), lembrança de 3 palavras (3 pontos), com pontuação máxima de 21. A segunda parte, com pontuação total de 9, avalia a habilidade de linguagem, através de nomeação, comando verbal e escrito (8 pontos) e capacidade construtiva visual, escrever sentenças espontâneas, cópia de uma figura geométrica (1 ponto), portanto a pontuação máxima é de 30 (FOLSTEIN et al., 1975). A duração, em média, da aplicação deste teste é de 10 minutos (ALMEIDA, 1998). No Brasil, o instrumento foi traduzido por Bertolucci
(BERTOLUCCI et al., 1994 e ALMEIDA, 1998). Vale lembrar que quanto maior a pontuação dessa escala, melhor o estado cognitivo do paciente (ANEXO V).
National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS): elaborado por
Brott et al. (1989) é um instrumento que quantifica os déficits neurológicos, permitindo uma avaliação quantitativa do paciente pós-AVC, através de 11 itens: consciência, linguagem, fala, somatognosia, campo visual, movimentação ocular, força, coordenação e sensibilidade (SORIANO e BARALDI (2010). O escore varia de 0 a 42, sendo que a maior pontuação indica um menor acometimento (HOFGREN et al., 2007) (ANEXO VI).
Índice de Barthel (IB): avalia o desempenho de 10 atividades diárias
divididas em cuidados pessoais (alimentação, tomar banho, se vestir entre outras) e mobilidade (deambulação, subir escadas e se transferir). A pontuação varia entre 0 e 100, onde a pontuação máxima indica total independência e a mínima, indica total dependência (SULTER et a., 1999) (ANEXO VII).
Escala Modificada de Rankin (EMR): desenvolvida por De Haan et al.
(1995) e avalia a independência para tarefas, através de 6 itens, que variam entre 0 e 5 (0 = ausência de sintomas de dependência e 5 = comprometimento severo) (SULTER et al., 1999; VAN SWIETEN et al., 1988). Essa escala foi traduzida e adaptada por Guimarães e Guimarães (2004) (ANEXO VIII).
Exame de Ressonância Magnética Computadorizada (RM): utilizado
apenas para a identificação da lateralidade da lesão. Foi realizada a Ressonância Magnética Estrutural (RM) (Equipamento 3.0T Philips Achieva, FCM/UNICAMP, Laboratório de Neuroimagem, Programa CInAPCe).
