Meningoencefalite Tuberculosa

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Universidade Federal da Bahia Faculdade de Medicina

Departamento de Pediatria Sessão Clínica

Universidade Federal da Bahia

Faculdade de Medicina Faculdade de Medicina Departamento de Pediatria Departamento de Pediatria Sessão Clínica Sessão Clínica

Meningoencefalite Tuberculosa

Hospital Couto Maia

-- Hospital Couto Maia Hospital Couto Maia -

-Orientador:

Orientador: Dr. Dr. Hagamenon Hagamenon RodriguesRodrigues

Internos:

Internos: Bruno de Paula FreitasBruno de Paula Freitas Laís de Araújo Pinheiro

Laís de Araújo Pinheiro

Mirela Frederico de Almeida

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Caso Clínico:

Informante: Avó paterna

Grau de informação: Regular Data da admissão: 23/09/2003

Identificação: R.V.C. , sexo feminino, 04 anos e 7

meses, mulata clara, natural e procedente de Salvador/BA.

Queixa Principal: Cefaléia, febre não mensurada e

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Caso Clínico:

HMA: A informante relata que, há oito dias da

admissão, a paciente, previamente hígida, começou a cursar com febre não aferida, vômitos que não se relacionavam com a alimentação, associados à

cefaléia intensa holocraniana, sonolência excessiva e comportamento alterado, apresentando mudanças súbitas de humor. Refere ainda episódios de dor

abdominal difusa e mal caracterizada no mesmo

período. Nega história de trauma craniano, síncope ou convulsões.

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Caso Clínico:

Interrogatório Sistemático: Refere perda

ponderal, não medida, e diminuição do apetite.

Diurese e dejeções sem alterações. Nega lesões em pele e sintomas respiratórios.

Antecedentes Obstétricos e Neonatais: Nascida

de parto normal, sem intercorrências, a termo. Genitora não fez acompanhamento pré-natal.

Hábitos Alimentares: Refere aleitamento materno

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Caso Clínico:

Antecedentes Fisiológicos: DNPM normal.

Antecedentes Médicos e Imunizações : Nega

patologias prévias. Não sabe sobre vacinas.

Antecedentes Familiares: Pais e avós saudáveis,

refere tio materno, que reside na mesma casa da paciente, em tratamento para tuberculose.

Hábitos de Vida: Nível sócio-econômico precário,

residência sem esgoto, 4 cômodos (1 quarto) onde moram 5 pessoas.

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Caso Clínico:

Exame Físico (na admissão):

Paciente em regular estado geral e nutricional,

hipoativa, hidratada, anictérica, acianótica, corada. PR= 100 bpm, FR= 16 ipm, T= 38,8ºC, P= 15,0kg

Pele: Presença de cicatriz vacinal (BCG). Sem lesões; Otoscopia e Orofaringe: sem alterações;

AR: MVBD sem ruídos adventícios;

ACV: BRNF em 2 tempos, sem sopros;

ABD: RHA+, plano, flácido, pouco doloroso

difusamente, sem massas ou visceromegalias. EXT: Sem edema, perfundidas.

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Caso Clínico:

Formulação Diagnóstica:

Paciente de 4 anos, com história de febre, vômitos, cefaléia intensa, sonolência, alterações do humor, dor abdominal difusa, perda de peso e diminuição do apetite há 8 dias. Convive na mesma residência com um tio que faz tratamento para tuberculose.

Ao exame físico encontrava-se sonolenta,

apresentando dor abdominal, de leve intensidade e difusa, rigidez de nuca e Brudzinski positivo.

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Suspeitas Diagnósticas:

- SÍND. DE HIPERTENSÃO INTRACRANIANA + SÍND. DE IRRITAÇÃO MENÍNGEA + FEBRE

+ DOR ABDOMINAL + ALTERAÇÃO DO HUMOR + SONOLÊNCIA + PERDA DE PESO sec. à:

1 – Meningoencefalite Tuberculosa 2 – Meningoencefalite Fúngica

3 – Meningoencefalite Viral

4 – Meningoencefalite Bacteriana 5 – Afastar Neoplasia de SNC

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Exames Complementares:

-+ 180 mg% 50 mg% NEG. 190 cels. (MNC) Xanto-crômico 29/10 -+ 280 mg% 50 mg% NEG. 807 cels. (70% M) Lig. Hemor. 15/10 -Frac. + 90 mg% 56 mg% NEG. 100 cels. (MNC) Límpido 27/09 -+ 200 mg% 50 mg% NEG. 156 cels. (MNC) Límpido 24/09 -Frac. + 90 mg% 50 mg% NEG. 102 cels. (MNC) Límpido 23/09 Cult. Piog Glob Ptn. Glc. Gram / Ziehl / T.China Celula-ridade Aspecto Data do LCR

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Estudo do LCR

(cont.)

:

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Exames Complementares:

PPD (26/09/03): (18mm) REATOR FORTE Sorologia para HIV (03/10/03): NEGATIVA Sumário de Urina (16/10/03): Densidade: 1013 Proteínas: ausentes Glicose: ausentes Hemáceas: ausentes Cristais: ausentes

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Exames Laboratoriais:

DATA: 23/09 25/09 14/10 22/10 06/10 02/10 Ht 36,2 35,5 38,1 33,0 - 36,1 Hb 12,1 12,1 12,8 10,0 - 11,9 Leuco 7100 7600 11400 11800 - 6000 Bast. 2% 2% 3% 2% - 2% Na+ - - 131 - 135 132 K+ - - 5,0 - 4,2 4,0 Uréia - - 18 - 46 10 Creat. - - 0,4 - 0,5 0,3 AST - - 38 - 21 -ALT - - 41 - 45 -gamaGT - - 59 - - -FA - - 61 - -

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-Exames de Imagem:

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Exames de Imagem:

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Exames de Imagem:

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Exames de Imagem:

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Exames de Imagem:

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Exames de Imagem:

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Diagnóstico:

Meningoencefalite Tuberculosa

Conduta Terapêutica:

Introduzido esquema tríplice:

RIFAMPICINA 20 mg/kg/dia ISONIAZIDA 20 mg/kg/dia

PIRAZINAMIDA 35 mg/kg/dia

+

Dexametasona 0,15mg/kg/dose de 6/6 h por 5 dias

+

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Evolução:

A paciente evoluiu com manutenção do quadro até o terceiro dia de internamento, quando foi

introduzida terapia para BK. Na evolução cursou com oscilação do humor, presença de sinais focais e variação no padrão liquórico. Atualmente ela se encontra estável, com melhora do estado geral, afebril há mais de 72 horas, em ganho ponderal,

porém com ptose palpebral. Encontra-se em uso de esquema tríplice e em desmame de corticoterapia.

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Meningoencefalite tuberculosa

INTRODUÇÃO

• Meningite X Meningoencefalite

• Formas extra-pulmonares mais comuns em crianças

• Forma mais grave de tuberculose EPIDEMIOLOGIA

• 5% dos casos extra-pulmonares

• Acomete mais crianças de 0 – 4 anos • Mortalidade entre 15 a 44%

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Meningoencefalite tuberculosa

• BCG

• Fatores de risco:

Baixa idade

Infecções concomitantes

Imunodeficiências

Baixo nível sócio-econômico

Grande inóculo

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Meningoencefalite tuberculosa

PATOGENIA

• Disseminação linfo-hematogênica →

granulomas caseosos nos tecidos do SNC → aumento do volume ou ruptura dos

granulomas → tuberculomas ou meningite

• Exsudato difuso, principalmente em base →

Aracnoidite

- Edema cerebral, alterações perivasculares

- Hidrocefalia

- Comprometimento dos III, VI e VII pares cranianos, quiasma óptico

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Meningoencefalite tuberculosa

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• Evolução subaguda X abrupta • Estágios clínicos:

- I (inicial): Sinais e sintomas inespecíficos. Ausência de déficit neurológico ou alteração da consciência

- II (intermediário): Letargia, alteração do

comportamento. Sinais de irritação meníngea +. Déficits neurológicos focais

- III (tardio): Movimentos anormais,

convulsões ou coma. Déficits neurológicos severos

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Meningoencefalite tuberculosa

27,1% Perda de peso 31,3% Tosse 31,9% Anorexia 34,7% Apatia 35,4% Alt. nível consciência

53,1% Convulsões 59,2% Vômitos 93,6% Febre Quadro clínico GUSMÃO, F. 1996

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Meningoencefalite tuberculosa

DIAGNÓSTICO

• Presuntivo → História epidemiológica + Quadro clínico + Exames laboratoriais a) PPD: nem sempre fidedigno

b) BCG teste: > sensibilidade, < especificidade c) LCR: - Pleocitose – 100 a 500 cél/mm3 _{(LMN* X} PMN – 21,3%) - Proteinorraquia – 100 a 500 mg/dl - Glicorraquia – 15 a 20 mg/dl

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Meningoencefalite tuberculosa

d) ADA

e) Sedimento do líquor – Ziehl + em 25% (EUA) x 4,8 (BRA) f) Culturas: LCR: 20% (82% - EUA) Lavado gástrico: 30% f) ELISA, PCR g) Raio X tórax: 50 – 85% Padrão miliar – 27%

Outras: Adenopatia, complexo primário, calcificações

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Meningoencefalite tuberculosa

h) TC: > 50%

Tríade: Dilatação ventricular, lesões

parenquimatosas isquêmicas,

espessamento de meninges de base

Tuberculomas: <10%

i) USG crânio

i) RNM

j) EEG: alterações inespecíficas em

75% dos casos

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Meningoencefalite tuberculosa

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Meningoencefalite viral

• Meningite bacteriana parcialmente tratada • Abscessos cerebrais

• Neurocisticercose, neurocriptococose, neurossífilis, neurotoxoplasmose,

neurobrucelose

• Causas não infecciosas:

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Meningoencefalite tuberculosa

TRATAMENTO I. Clínico: • Pirazinamida – 2 meses Isoniazida – 9 meses Rifampicina – 9 meses • Corticoterapia – 4 a 6 semanas Uso controverso II. Cirúrgico: • Derivação ventricular

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Meningoencefalite tuberculosa

PROGNÓSTICO

• Baixa idade, estágio da doença,

alterações liquóricas, HIC, alteração do

nível de consciência, déficits

neurológicos, infecções concomitantes,

associação com outras doenças

• Seqüelas neurológicas importantes

Hidrocefalia, alteração de pares

cranianos, RDNP, convulsão, atrofia

óptica

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Meningoencefalite tuberculosa

PREVENÇÃO:

• BCG

• Contactantes

• Melhoria das condições

sócio-econômicas

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Referências Bibliográficas

• RODRIGUES, E. Determinação da atividade

adenosina deaminásica, no líquido

cefalorraquidiano, como importante ajuda no diagnóstico da meningite tuberculosa, An Acad

Nac Med, 1995, 155 (1): 23 – 25

• FIGUEIRA, F. Pediatria, Rio de Janeiro, MEDSI, 1996, p 248 – 249

• NUNES, C. Fatores prognósticos de letalidade na

meningoencefalite tuberculosa. Salvador-BA.

UFBA-Famed, 1996

• GUSMÃO, F. Neurotuberculose em crianças:

aspectos clínicos, laboratoriais e epidemiológicos,

FMUSP, 1999

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Referências Bibliográficas

• NUNES, C. Meningoencefalite tuberculosa:

avaliação de 231 casos. Rev Soc Bras Med Trop,

1998, 31 (5): 441 - 447 • www.funasa.gov.br