Emissões otoacústicas e medidas de imitância acústica com sonda de 226 e 1000Hz em lactentes com refluxo gastroesofágico
São Paulo 2010
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo- Escola Paulista de Medicina, para obtenção do Título de Mestre em Ciências.
Emissões otoacústicas e medidas de imitância acústica com sonda de 226 e 1000Hz em lactentes com refluxo gastroesofágico
São Paulo 2010
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo- Escola Paulista de Medicina, para obtenção do Título de Mestre em Ciências.
Orientador: Profª. Dra. Marisa Frasson de Azevedo
Co-orientador: Profª. Dra. Renata Coelho Scharlach
Camboim, Elizângela Dias
Emissões otoacústicas e medidas de imitância acústica com sonda de
226 e 1000Hz em lactentes com refluxo gastroesofágico. / Elizângela Dias
Camboim. -- São Paulo, 2010. xiv, 120f.
Tese (Mestrado)- Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós - graduação em Distúrbio da Comunicação Humana.
Título em Inglês:Otoacoustic emissions and acoustic imitance with 226 and 1000Hz probes in infants with gastroesophageal reflux.
1. Refluxo gastroesofágico. 2. Emissões otoacústicas espontâneas. 3. Lactentes
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Universidade Ferderal de São Paulo Escola Paulista de Medicina
Chefe do Departamento: Prof. Dra. Maria Cecília Martinelli Iório
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Elizângela Dias Camboim
Emissões otoacústicas e medidas de imitância acústica com sonda de 226 e 1000Hz em lactentes com refluxo gastroesofágico
Presidente da Banca:
Profª. Drª. Marisa Frasson de Azevedo
Banca Examinadora
Profª. Drª. Liliane Desgualdo Pereira Profª. Drª. Renata Mota Mamede Carvallo Profª. Drª. Doris Ruthi Lewis
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Dedicatória
Aos meus pais, em especial a Painho, que sempre incentivou meus estudos sem medir esforço para minha educação. Ao meu esposo Emanoel, pelo companheirismo e apoio que me levou à concretização deste objetivo. Aos meus amados filhos, Manu e Henrique, e a minha querida e única irmã Elivânia. Que esta conquista seja exemplo de perseverança para vocês.
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Agradecimentos
Ao Programa de Pós-Graduação em Distúrbio da Comunicação Humana da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP.
À Faculdade de Fonoaudiologia da UNCISAL, e à própria UNCISAL, pelo apoio nas solicitações de afastamento.
À minha tão desejada orientadora, Profa. Dra. Marisa Frasson de Azevedo, por aceitar meu trabalho, pelo incentivo ao tema, pela grande ajuda com sua competência, seus conhecimentos, sabedoria, pela paciência e confiança.
À minha co-orientadora Renata Coelho Scharlach, pelas correções detalhadas, pela disponibilidade, atenção, carinho e delicadeza. Este trabalho me deu a oportunidade e a satisfação de conhecer uma profissional como você.
À Profa. Brasília Maria Chiari, pelas palavras de incentivo e por acreditar sempre em nosso potencial.
Às Professoras Dra. Renata Mota Mamede Carvallo, Dra. Liliane Desgualdo Pereira e Dra. Doris Ruthi Lewis, por aceitarem fazer parte da minha da banca e pelas contribuições tão fundamentais. E ainda à Professora Dra. Alessandra Spada Durante, por aceitar ser suplente desta banca de defesa.
Ao Instituto da Mulher do Hospital Santa Juliana e em especial ao Otorrinolaringologista, Dr. Dênis Vasconcelos, por disponibilizar seu equipamento, por sua atenção, experiência, conhecimento e colaboração clínica, sem os quais não seria possível a realização desta pesquisa.
À Fga. Raquel Torres, que colaborou com a realização dos testes de imitanciometria, obrigada pela ajuda.
À Fga. Kilza Arruda, por disponibilizar artigos no momento da escolha do tema e pelo incentivo à realização desta pesquisa.
A todos os pediatras que ajudaram com os encaminhamentos: Dra. Taciana Baumgarten, Dra. Yasmim A. C. Duarte, Dra. Viviane Cavalcante, Dra. Dilma Carvalho,
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Dra. Junko Asakura, Dra. Ana Cláudia Dowsley, Dra. Jaciara de Almeida Freitas, Dra. Lana, Dra. Ana Paula, Dra. Rita Vilanova e, em especial, ao Dr. Samir Kassar, pela colaboração em todo o processo da tese aqui em Maceió.
Ao estatístico Jimmy Adans, pelo seu compromisso e responsabilidade.
Ao Prof. Pedro Lemos Menezes, pela disponibilidade, ajuda na análise dos resultados, atenção, amizade e conhecimento.
Às minhas amigas fonoaudiólogas (Ilka, Lauralice, Luciana, Érika, Adriana e Valência) e todas as colegas do mestrado, pela companhia, amizade, momentos de diversão e força durante todo período.
A todos meus queridos alunos, pela compreensão das minhas ausências, mesmo quando estava presente, pelo carinho e apoio que todos sempre demonstraram.
Aos meus pais pelo incentivo de sempre, por me ajudar a chegar até este momento, pelos exemplos de força e perseverança.
A Emanoel, meu esposo, “meu ponto de equilíbrio”, por estar sempre ao meu lado apoiando tudo que faço e incentivando meu crescimento profissional.
Aos meus filhos, Manu e Henrique, que tanto amo, obrigada por existirem em minha vida. Vocês são os maiores estímulos para alcançar minhas conquistas.
À minha avó Rosa (in memorian), que mesmo com seu baixo grau de escolaridade, sempre incentivou a formação de toda família.
Ao meu tio Gilberto, pelo estímulo no processo escolar desde o ensino fundamental até agora, no mestrado e por tudo que fez e representa para toda a família.
À minha sogra, D. Emília, pelo apoio em todos os momentos e pelas lições de amor, ética, dignidade e solidariedade.
Por fim, quero agradecer a toda minha família: tios, primos, cunhados e sobrinhos, que direta ou indiretamente fizeram parte desta conquista.
viii Sumário 1INTRODUÇÃO ... 1 1.1.Hipótese ... 3 1.2 Objetivo geral ... 3 1.2.1 Objetivos Específicos ... 3 2.1 Refluxo Gastroesofágico ... 5
2.2 Alterações de orelha média em lactentes ... 14
2.3 Imitanciometria em Neonatos e Lactentes ... 19
2.4 Emissões Otoacústicas em neonatos e lactentes com otite média ... 30
3MÉTODOS ... 41 3.1 Casuística ... 41 3.2 Amostra ... 42 3.3 Tipo de Estudo ... 43 3.4 Local... 43 3.5 Procedimentos ... 44 3.6 Análise Estatística ... 48 4RESULTADOS ... 50 5DISCUSSÂO ... 74 6ANEXOS ... 87
Anexo 1- Carta de aprovação do CEP UNCISAL ... 87
Anexo 2- Carta de aprovação CEP UNIFESP ... 88
Anexo 3- Termo de Consentimento livre e esclarecido ... 89
Anexo 4- Formulário de encaminhamentos para coleta dos sujeitos da pesquisa ... 90
Anexo 5- Formulário padronizado de coleta otorrinolaringológica e resultado ... 91
Anexo 6- Anamnese ... 92
7REFERÊNCIAS ... 93
Abstract
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Lista de figuras
Figura 1: Reflexo estapédico ipsilateral presente ... 46 Figura 2: Reflexo estapédico ipsilateral com artefato considerado ausente ... 47 Figura 3: Reflexo estapédico ipsilateral ausente na saída máxima da intensidade do equipamento ... 47 Figura 4: Distribuição dos resultados da otoscopia nas orelhas direitas obtidos em ambos os grupos ... 52 Figura 5: Distribuição dos resultados da otoscopia nas orelhas esquerdas obtidos em ambos os grupos ... 52 Figura 6: Distribuição das ocorrências de EOAT nas bandas de frequências da orelha direita dos grupos estudados GE (com refluxo) e GC (sem refluxo) ... 55 Figura 7: Distribuição das ocorrências de EOAT nas bandas de frequências da orelha esquerda dos grupos estudados GE (com refluxo) e GC (sem refluxo) ... 56 Figura 8: Ocorrência do reflexo acústico ipsilateral direito no GE (com refluxo) e GC (sem refluxo) ... 68 Figura 9: Ocorrência do reflexo acústico ipsilateral esquerdo nos grupos estudo (GE)- com refluxo e grupo controle (GC)- sem refluxo ... 68
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Lista de tabelas
Tabela 1: Distribuição dos lactentes dos Grupos Estudo- GE (com refluxo) e Controle- GC (sem refluxo) em relação à variável sexo. ... 50 Tabela 2: Distribuição dos lactentes dos Grupos Estudo- GE (com refluxo) e controle- GC (sem refluxo) em relação à variável idade gestacional ... 50 Tabela 3: Distribuição do uso de medicação para o RGE no grupo estudo (GE) ... 51 Tabela 4: Resultados da otoscopia para as orelhas direita e esquerda nos dois grupos estudados (GE - com refluxo) e (GC - sem refluxo). ... 51 Tabela 5: Ocorrência de emissões otoacústicas (EOAT) nas bandas de frequência em ambas as orelhas nos grupos estudo (GE) e grupo controle (GC) ... 54 Tabela 6: Ocorrência das EOAT no grupo com refluxo (GE) nas bandas de frequência de 1,5kHz a 4kHz para orelha direita e esquerda ... 57 Tabela 7: P-valores referentes à tabela 6 ... 57 Tabela 8: Ocorrência das EOAT no grupo sem refluxo (GC) nas bandas de frequência de 1,5kHz a 4kHz para orelha direita e esquerda ... 58 Tabela 9: P-valores referentes à tabela 8 ... 58 Tabela 10. Valores médios da idade cronológica (IC) em meses, dos lactentes de ambos os grupos em relação às respostas das EOAT e os resultados da avaliação otorrinolaringológica. ... 59 Tabela 11: Valores médios da Idade Cronológica em relação ao resultado da Timpanometria (normal / alterado) ... 60 Tabela 12: Associação do uso de medicamentos e ocorrência das EOAT em ambas as orelhas ... 60 Tabela 13: Medidas descritivas e comparação do nível de resposta das EOAT obtidas nas diferentes bandas de frequência estudadas para o Grupo Estudo (GE) e para o Grupo Controle (GC). ... 61 Tabela 14: Medidas descritivas e comparação das relações sinal/ruído das EOAT obtidas nas diferentes bandas de frequência estudadas para o Grupo Estudo (GE) e para o Grupo Controle (GC). ... 62 Tabela 15: Análise dos tipos de timpanogramas obtidos com sonda de 226Hz e 1000Hz para os grupos GE (com refluxo) e GC(sem refluxo) ... 64 Tabela 16: Comparação dos resultados da timpanometria obtida com sonda de 226Hz e de 1000Hz para os grupos GE e GC para a orelha direita ... 65 Tabela 17: Comparação dos Resultados da timpanometria obtida com sonda de 226Hz e de 1000Hz para os grupos GE e GC para a orelha esquerda ... 65 Tabela 18: Associação de Timpanometria com os Resultados da otoscopia para a orelha direita ... 66 Tabela 19: Associação de Timpanometria com os Resultados da avaliação ORL para a orelha esquerda ... 66 Tabela 20: Ocorrência de reflexo acústico ipsilateral em ambas as orelhas nas frequências de 1000Hz e 2000Hz nos grupos GE (com refluxo) e GC (sem refluxo), obtidas com sonda de 226Hz ... 67
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Tabela 21: Associação dos Resultados das EOAT com o resultado da Timpanometria com sonda de 226Hz e de 1000Hz para a OD ... 69 Tabela 22: Associação dos Resultados das EOAT com o resultado da Timpanometria com sonda de 226Hz e de 1000Hz para a OE ... 69 Tabela 23: Comparação entre os Grupos para Combinação EOAT/Timp 226Hz (OD) . 70 Tabela 24: Comparação entre os Grupos para Combinação EOAT/Timp 226Hz (OE) . 70 Tabela 25: Comparação entre os Grupos para Combinação EOAT/Timp 1000Hz (OD)...70 Tabela 26: Comparação entre os Grupos para Combinação EOAT/Timp 1000Hz (OE)... 71 Tabela 27: Ocorrência das EOAT e resultados da timpanometria em relação à variável sexo ... 72
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Lista de abreviaturas e símbolos
EOA Emissões otoacústicas
EOE Emissões otoacústicas espontâneas
EOAT Emissões otoacústicas por estímulo transiente EOAPD Emissões otoacústicas produto de distorção
OM Orelha média
PANS Perda auditiva neurossensorial
MT Membrana timpânica
OD Orelha direita
OE Orelha esquerda
ORL Otorrinolaringologista RGE Refluxo gastroesofágico
DRGE Doença do refluxo gastroesofágico EOM Efusão de orelha média
RN Recém-nascido
RNPT Recém-nascido pré-termo
RNT Recém-nascido termo
UTI Unidade de terapia intensiva
DN Data de nascimento
IR Indicadores de risco TAN Triagem auditiva neonatal
PTAN Programa de triagem auditiva neonatal TANU Triagem auditiva neonatal uiniversal
Hz Hertz
kHz Kilo Hertz
dB Decibel
dBpeNPS Decibel pico equivalente de pressão sonora NPS Nível de pressão sonora
dBNA Decibel nível de audição
PEATE Potencial evocado auditivo do tronco encefálico
PEP pHmetria esofágica prolongada
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IG Idade gestacional
PN Peso ao nascimento
SNC Sistema nervoso central
daPa Deca Pascal
PU Pico único
PD Pico duplo
AS Assimétrica
I Invertido
CCE Células ciliadas externas
VM Ventilação mecânica
UNCISAL Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas
GE Grupo estudo
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Resumo
Objetivo: verificar e comparar os resultados das emissões otoacústicas evocadas por
estímulo transiente e das medidas de imitância acústica em lactentes com e sem refluxo gastroesofágico e associar os resultados otoscópicos com os resultados timpanométricos nas sondas de 226 e 1000Hz. Método: realizou-se avaliação otorrinolaringológica, emissões otoacústicas evocadas por estímulo transiente, imitanciometria com sonda de 226 e 1000Hz e reflexo acústico ipsilateral em 118 lactentes, sendo 63 com refluxo e 55 sem refluxo gastroesofágico, encaminhados pelo pediatra ou gastropediatra, com diagnóstico clínico. Foi utilizada a técnica de mascaramento (duplo cego), em que o avaliador não sabia os resultados das outras avaliações. Resultados: Houve maior ocorrência de falha nas EOAT no grupo com refluxo gastroesofágico bilateralmente. Também houve maior ocorrência de alteração timpanométrica no grupo com refluxo gastroesogágico com os dois tipos de sonda. Houve menor ocorrência de reflexo ipsilateral (sonda 226Hz) no grupo com refluxo. A timpanometria com sonda de 1000Hz teve maior correlação com os resultados das emissões otoacústicas e otoscopia. Conclusões: lactentes com refluxo gastroesofágico apresentaram maior ocorrência de alteração imitanciométrica nos dois tipos de sonda e falharam mais nas EOAT do que os lactentes sem refluxo. Houve ainda maior associação entre os resultados da otoscopia com a timpanometria na sonda de 1000Hz.
Descritores de Assunto: Refluxo gastroesofágico; lactentes; emissões otoacústicas
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1 INTRODUÇÃO A natureza flutuante da perda auditiva por otite média pode ter efeitos adversos no desenvolvimento da fala e da linguagem, com tendência a apresentar diferenças significativas de desempenho, principalmente em atividades de percepção auditiva, memória, aquisição de linguagem oral e progresso escolar (Azevedo, 1996).
O avanço da tecnologia permitiu a identificação de perdas auditivas de grau leve uni ou bilateral, por meio da triagem auditiva neonatal (TAN), com as emissões otoacústicas (EOA).
Estudos demonstram que a TAN, por meio das EOA, é sensível às alterações de orelha média e ou externa, que podem ser comuns nos primeiros meses de vida. (Trine et al., 1993; Doyle et al., 2000; Boone et al., 2005; Akdogan, OzKan, 2006; Linares, Carvallo, 2008; Andrade et al., 2009).
Com o avanço dos programas de triagem auditiva neonatal no país, por meio das emissões otoacústicas, foi possível a identificação de alterações auditivas precocemente. Porém, para captar as respostas das EOA, faz-se necessária não só a integridade de células ciliadas externas da cóclea, como também a ausência de alterações na orelha média ou orelha externa (Doyle et al., 1998; Koivunem et al., 2000, Mata et al., 2001, Linares et al., 2008).
A identificação das alterações de orelha média pode ser realizada pela avaliação otorrinolaringológica e medidas de imitância acústica.
A timpanometria, realizada com sonda de 226Hz, é muito utilizada na prática clínica, a qual é muito eficiente para a verificação das condições de orelha média em crianças acima de 6 meses. No lactente este tipo de tom não tem se mostrado muito eficaz, pois é possível encontrar resultados timpanométricos normais (tipo A) mesmo na presença de comprometimento de orelha média. A utilização da sonda com tom de frequência mais alta, como 660 e 1000Hz, em neonatos tem sido considerada mais eficiente e sensível na identificação de alterações do sistema tímpano-ossicular em crianças com idade inferior a 6 meses (Paradise et al., 1976; Carvallo, 1992; Carvallo et al., 2000, Margolis et al., 2003; Silva, 2007; Linares, Carvallo, et al., 2008).
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Carvallo, Ravagnani, Sanches, et al. (2000) relataram que a aplicação combinada das EOA e medidas de imitância acústica, em uma mesma população, podem esclarecer certas questões sobre o grau de comprometimento da orelha média.
As alterações da função de orelha média podem prejudicar a captação das EOA, e a ausência destas, em lactentes, pode estar associada a pequenas alterações de orelha média. Num programa de triagem realizado fora da maternidade, pode-se encontrar uma maior ocorrência de lactentes com alteração de orelha média que pode ser causada por refluxo gastroesofágico (RGE), já que a maior prevalência deste ocorre nos três primeiros meses de idade.
O refluxo gastroesofágico é o trânsito retrógado do conteúdo gástrico para o esôfago, o qual é comum em indivíduos sadios, podendo assumir forma patológica e levar à doença do refluxo. Esta por sua vez, pode lesar seriamente o esôfago ou ainda invadir as vias aéreas superiores e inferiores (Quintella, 1998).
O critério de Roma II (2009) classificou o RGE fisiológico no lactente entre um e 12 meses, como presença de dois ou mais episódios de regurgitação ao dia por período superior a três semanas, sem história de hematêmese, broncoaspiração, apneia, déficit pondero-estatural ou postura anormal. Há tendência a resolução espontânea e apenas uma parcela desses lactentes apresentam complicações ou sintomas associados, podendo manifestar-se com sintomas atípicos que levarão os pacientes ao otorrinolaringologista. O primeiro trimestre de vida é caracterizado por alterações adaptativas fisiológicas e psicossociais (Kawakami, Machado, 2008/09).
O RGE pode ocorrer de maneira fisiológica em qualquer indivíduo. A distinção entre RGE fisiológico e DRGE (doença do refluxo gastroesofágico) é feita em função da frequência e intensidade do RGE (Vandenplas et al., 1993).
Acomete 60% dos recém–nascidos (RN) prematuros e 50% das crianças nascidas a termo nos primeiros quatro meses de vida, desaparecendo na maioria até os 18 meses de idade (Marino et al., 1995). Neonatos que apresentam refluxo gastroesofágico (RGE) são considerados de maior risco para ocorrência de alterações de orelha média.
As manifestações otorrinolaringológicas por RGE são quase sempre exclusivas do período neonatal e infantil. Isso ocorre porque a disfunção da tuba auditiva é mais
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frequente em crianças e o RGE é um dos fatores de risco para este tipo de disfunção, o qual pode causar alteração de orelha média (Caruso, Passali, 2006)
Este tipo de alteração pode ocasionar perda de audição geralmente transitória e flutuante, classificada como perda auditiva condutiva, pois se refere a uma alteração na condução do som, com tendência a normalização da audição pós tratamento.
A identificação destas alterações pode contribuir para uma conduta adequada, no intuito de minimizar a tensão gerada nos familiares mediante a uma ausência de resposta numa triagem, bem como viabilizar o diagnóstico e o tratamento imediato, de complicações e sequelas causadas por este tipo de alteração.
Por esta razão surgiu o interesse em estudar se crianças com refluxo gastroesofágico teriam maior risco de apresentar ausência de emissões otoacústicas em decorrência das alterações da orelha média.
1.1. Hipótese
Falhas nas emissões otoacústicas evocadas por estímulo transiente (EOAT) por alterações de orelha média podem ser maior nos lactentes com refluxo gastroesofágico do que lactentes sem refluxo.
1.2 Objetivo geral
Analisar e comparar os achados obtidos por meio das EOAT e das medidas de imitância acústica em lactentes com diagnóstico clínico de refluxo gastroesofágico e lactentes sem refluxo gastroesofágico.
1.2.1 Objetivos Específicos
Verificar se a ocorrência das EOAT nos lactentes com e sem refluxo gastroesofágico varia em função do sexo e lado da orelha;
Verificar se há maior ocorrência de falhas na triagem auditiva por emissões otoacústicas por alterações de orelha média em lactentes com refluxo;
Verificar se há maior ocorrência de alterações timpanométricas em lactentes com refluxo;
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Verificar se há maior associação entre alterações otoscópicas e timpanogramas com sonda de 226 ou 1000Hz.
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2 REVISÃO DE LITERATURA Neste capítulo, será apresentada, em ordem cronológica, a literatura compilada pertinente a esta pesquisa. Dar-se-á enfoque aos temas sobre o refluxo gastroesofágico e as alterações de orelha média, imitanciometria e emissões otoacústicas em neonatos e lactentes. Assuntos estes que se relacionam quando se pretende investigar possíveis alterações auditivas e achados audiológicos em associação a esta doença tão comum na infância.
2.1 Refluxo Gastroesofágico
A abordagem inicial do RGE foi realizada por Neuhauser, Berenberg (1946), descrevendo o "relaxamento cardioesofágico como causa de vômito em crianças". Observaram um grupo de 12 pacientes por 3 anos, com vômitos persistentes e evidenciaram falha na ação do esfíncter com relaxamento ou disfunção do hiato. Inúmeros relatos seguiram-se a este, abordando a sintomatologia, métodos diagnósticos e tratamento.
Costa et al. (1986) analisaram criticamente a técnica de radiologia contrastada da deglutição, esôfago (utilizando a técnica de McCauley e cols. para graduação do RGE), estômago e duodeno, para verificar alterações associadas. Verificaram a ocorrência do refluxo como causa de vômitos, regurgitações, esofagites, pneumopatias de repetição e outras doenças, em 50 crianças com idade de 7 dias a 12 anos com sintomas de RGE. O RGE foi diagnosticado em trinta crianças (60%). Observaram que as quatro crianças com idade de 0 a 3 meses apresentaram RGE (100% dos casos); das 15 crianças com idade de 3 meses a 1 ano, nove (60%) apresentaram RGE; das 14 crianças com idade de 1 a 2 anos, nove (64,3%) tinham RGE e das 17 crianças com idade maior de 2 anos, oito (47%) apresentaram o RGE. O grau do RGE foi proporcionalmente maior nas crianças de menor idade, o que evidencia a predisposição de lactentes jovens apresentarem RGE, podendo estar condicionada às características anatômicas funcionais e à imaturidade do organismo. Realçaram o valor do estudo radiológico para a pesquisa do RGE e sugeriram que a hipótese do RGE deve ser levantada sempre que o quadro clínico for sugestivo.
Vandenplas et al. (1993) relataram que o RGE é um fenômeno comum, podendo ocorrer com ou sem a presença de sintomas, e que a distinção entre RGE
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fisiológico e DRGE (doença do refluxo gastroesofágico) é feita em função da frequência e intensidade do RGE.
Marino et al. (1995) avaliaram a incidência de RGE em crianças pré termo. Observaram que o RGE acomete 60% dos recém–nascidos prematuros e 50% das crianças nos primeiros 4 meses de vida, desaparecendo na maioria até os 18 meses de idade.
De acordo com Quintella (1998), a medicação deve ser preconizada em RGE patogênico secundário e em RGE funcional com vômitos exagerados.
Nelson et al. (1998) realizaram um estudo para determinar o percentual dos lactentes com regurgitação e sua associação com problemas alimentares ou respiratórios incluindo ouvido, nariz e infecção do trato respiratório superior. O estudo foi longitudinal, caso-controle, realizado em crianças saudáveis de 6 a 12 meses, sendo 63 crianças com regurgitação (casos) e 92 crianças sem regurgitação (controle). Os indivíduos eram de diferentes regiões da área de Chicago (urbano, suburbano e rural). Os resultados revelaram que a ocorrência de infecção de ouvido, nariz, trato respiratório superior e episódios de sibilos foi similar em ambos os grupos. Concluíram que crianças com problemas diários de regurgitação estavam mais propensas a desenvolver problemas de alimentação. Não observaram aumento de doenças respiratórias em crianças com regurgitação.
Halstead (1999) avaliou os resultados do pH na sonda de 51 crianças submetidas a avaliação do RGE como possível causa de problemas de vias aéreas superiores. Encontrou uma variação do número de episódios de 0 a 284 vezes. Sendo que apenas uma criança não apresentou episódio de refluxo porque havia sido medicada para o RGE. O estudo revelou ainda que todas as crianças com exceção desta que havia feito uso de medicação tiveram mais de dez episódios de refluxo em 24h. O autor considerou que o RGE ocorria em muitas afecções de vias aéreas superiores pediátricas e que mais de dez episódios de RGE em 24h poderia ser patológico, sendo um importante fator de doenças crônicas como, sinusite, rinite, otite em crianças com menos de 2 anos.
Viebig, Felix (1999) analisaram a casuística de 60 crianças de 3 a 132 meses, submetidas à pHmetria esofágica prolongada (PEP) na pesquisa do RGE patológico,
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observando sua importância na prática clínica: 35 crianças tiveram indicação do exame por problemas respiratórios ou otorrinolaringológicos (ORL) primários (crises asmatiformes, pneumonias, faringites e otites de repetição) e 25 crianças por problemas digestivos (regurgitações frequentes, observadas, ou pirose, referida) as quais apresentaram uma maior chance de pHmetria alterada. As crianças com associação dos problemas respiratórios e digestivos tiveram pHmetria alterada em 66% do total. A PEP apresentou maior chance de alteração quando indicada por alterações digestivas do que por problemas respiratórios e que a associação dos problemas respiratórios não aumentou a chance de alterações da PEP.
Bouchard et al. (1999) avaliaram nos prontuários de 105 crianças que apresentavam sintomas otorrinolaringológicos persistentes, a pertinência para avaliação de pHmetria, a fim de relacionar estes sintomas com o RGE. Os autores analisaram a idade, motivo de encaminhamento, resultado do estudo do pH, tratamento e acompanhamento. Encontraram em seus resultados um percentual de 41% das crianças com pH positivo para RGE e o motivo de encaminhamento ocorreu em 58% por estridor, 61% por laringomalácia e 56% por laringite. Pacientes com otite média, disfonia e papilomatose laríngea tiveram um percentual de pHmetria positiva em 1%, 14% e 25% respectivamente. O tratamento do RGE levou à resolução dos sintomas de estridor em 83%, laringite 86% e sinusite em 80%. Relataram que a pHmetria é eficaz nos casos de estridores, laringomalácia, laringites e sinusites, porém não parece ser tão benéfico nos casos de otites médias recorrentes, disfonia ou papilomatose laríngea.
Orenstein, Izadnia, Khan (1999) afirmaram que a regurgitação é muito comum no refluxo gastroesofágico infantil; geralmente crianças de até 4 meses regurgitam diariamente, já nas crianças a partir de 7 meses apenas 15% apresentam tal sintoma. Descreveram ainda que as características da regurgitação são: babas do conteúdo gástrico sem esforço e ocasionalmente vômitos em jato. Raramente ocorre em crianças maiores e ou adultos.
Badriul, Vandenplas (1999) relataram que aos 4 meses de idade, 67% dos lactentes regurgitam, mas as regurgitações, em geral, resolvem-se espontaneamente. Com 1 ano de idade, somente 5% das crianças persistem com regurgitações. Os autores afirmaram ainda que o RGE poderia aparecer com ou sem sintomas.
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Norton, Downs (2000) relataram que o RGE constitui umas das principais causas de consultas gastropediátricas e que para se chegar ao diagnóstico do refluxo se faz necessária uma elaboração da história clínica completa. Afirmaram que em crianças de baixa idade com regurgitações, sem outras queixas associadas e sem alteração ao exame físico, o diagnóstico seria sugestivo de refluxo gastroesofágico fisiológico. Caso contrário, em crianças com regurgitações associadas a sinais e sintomas de ganho insuficiente de peso, irritabilidade, choro constante, sangramentos digestivos evidentes ou ocultos, acompanhados de anemia de difícil controle, broncoespasmo persistente, pneumonias de repetição e sintomas otorrinolaringológicos recorrentes poderia ser manifestações do refluxo gastroesofágico patológico.
Laranjeira (2000) afirmou que o RGE atinge 7% a 8% da população infantil, sendo mais frequente nos lactentes jovens, ocorrendo em cerca de 50% das crianças nos primeiros quatro meses de vida e em mais de 60% dos recém-nascidos prematuros. Na grande maioria das crianças o RGE desaparece até 12 ou 18 meses de idade.
Em 2000, Velepic et al. analisaram a relação entre RGE e alergia como possível causa de disfunção tubária crônica em 30 crianças com idade de 2 a 13 anos, distribuídos em dois grupos segundo critérios otológicos: 16 crianças de 4 a 13 anos que sofreram episódios de otite secretora por mais de quatro meses e o outro grupo de 14 crianças de 2 a 13 anos com otite recorrente, ou seja, mais de cinco casos de otite por ano. Observaram que 60% de todas as crianças apresentavam diagnóstico de RGE, sendo 56.3% das crianças com otite secretora e 64.3% com otite recorrente. Das 18 crianças com diagnóstico de RGE, 11 foram menores de 7 anos. A presença de alergia foi confirmada em 23.3% (7 crianças). Concluíram que a relação entre RGE e alergia indica um possível fator de risco para desenvolvimento de doença crônica da tuba auditiva.
Ekcley et al. (2001) relataram os casos de 12 crianças diagnosticadas com manifestações otorrinolaringológicas por DRGE por meio de exame nasofibrolaringoscópico confirmado por cintilografia digestiva, com idade variando de 4 meses a 12 anos (média de 34 meses), sendo sete meninas e cinco meninos. Observaram que quatro (33%) das crianças apresentavam otites médias agudas de repetição e cinco (42%) otite média crônica serosa, perfazendo um total de 75% de
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alterações otológicas (otite média crônica) e 83% tinham retardo do ganho ponderal. Sete (77%) das nove crianças com otites também apresentaram alteração na rinofaringe. Com esse estudo, os autores afirmaram que se faz necessário o envolvimento de vários especialistas numa relação estreita para tratar de doenças que ultrapassam as especialidades e ainda relatam que não conseguem compreender por completo os mecanismos envolvidos nesta manifestação alta do refluxo e que se faz necessário haver uma suspeita forte para se chegar ao diagnóstico da DRGE em crianças com manifestações tão atípicas como as otites e alterações no crescimento.
Tasker et al. (2002) pesquisaram a presença ou ausência de suco gástrico em 65 efusões de orelha média em crianças e encontraram um total de 59 (91%) resultados positivos para o anticorpo antipepsina e pepsinogênio, sendo encontrado 29% destes em atividade. Afirmaram que o suco gástrico poderia ser o principal fator do início de efusão de orelha média e sugeriram um tratamento terapêutico antirrefluxo nestes casos.
Rabinowitz et al. (2003) compararam a incidência de RGE patológico do esôfago superior e inferior em crianças com sintomas otorrinolaringológicos persistentes, analisando os resultados do monitoramento do pH intraesofágeo com sonda dupla de 14 crianças menores de 1 ano de idade e 14 crianças maiores de 1 ano. Analisaram ainda o refluxo esofágico superior de 27 RN e crianças sem sintomas ORL ou pulmonares, que tinham valores de refluxo esofágico inferior normal. A média do índice de refluxo do esôfago superior foi similar a de outros estudos com crianças e adultos do grupo controle. Quatro (29%) dos lactentes e onze (79%) das crianças com sintomas otorrinolaringológicos apresentaram refluxo patológico para esôfago superior. Das 28 crianças estudadas 54% tinham maior exposição ácida esofágica. Os autores concluíram que o monitoramento do pH da sonda dupla tem seu valor na prática clínica e que os testes de refluxo esofágico superior devem ser empregados em pesquisas que avaliem o impacto da terapêutica do RGE em sintomas ORL.
Costa et al. (2004) determinaram a prevalência do refluxo gastroesofágico patológico em 798 crianças, sendo 55,4% do sexo masculino e 44,6% do sexo feminino, com idade de 1 a 12 meses e com história de regurgitação há pelo menos três semanas, utilizando um critério clínico baseado no critério de Roma II. Encontraram uma maior prevalência da DRGE no primeiro trimestre (14,62%), seguido
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do segundo trimestre de (13,76%), caindo para 6,98% e 5,96% no terceiro e quarto trimestre consecutivamente. Afirmaram que a utilização de um critério diagnóstico baseado no Critério de Roma II pode ser útil como triagem inicial.
Lieu et al. (2005) investigaram o suposto papel do RGE em otite média na criança, a fim de confirmar o achado de pepsina/pepsinogênio no fluido de orelha média de crianças submetidas à miringotomia ou tubo de ventilação, além de consultar os pais sobre os sintomas associados ao RGE. Foram coletadas 36 amostras de 22 crianças, usando o ensaio de uma enzima proteolítica e uma ELISA. Dessas, 16 (73%) foram positivas com o ensaio proteolítico e 17 (77%) foram positivas para o ensaio ELISA. Os questionários dos pais não apresentaram aumento nos sintomas do RGE, quando comparados com outros estudos de crianças sem refluxo patológico. Nas crianças até 2 anos de idade, apenas 1/22 teve uma pontuação que indicava doença do refluxo sintomático. Concluíram que apesar de um aumento na incidência nos sintomas associados com RGE, não foi encontrada associação com a otite média nas crianças. Enfatizaram ainda que mais pesquisas seriam necessárias antes que um nexo de causalidade entre RGE e otite média pudesse ser firmemente estabelecido.
Ainda em 2005, Antonelli, Lloyd, Lee pesquisaram se o RGE poderia ser um fator de contribuição na otorréia aguda pós timpanoplastia. Foram coletadas 26 amostras de otorreias em 24 crianças pós timpanoplastia. Oito amostras demonstraram pepsinogênio mensuráveis, mas a medida de concentração de 2-17mg/L estava abaixo dos valores de referência de soro normal. O pepsinogênio (que é um marcador de secreção gástrica), não foi encontrado em qualquer concentração significativa de efusão no ouvido médio. Com isso, observaram que o RGE não representava um papel importante no desenvolvimento de crianças com otorreia aguda pós timpanoplastia.
Megale et al. (2006) investigaram a DRGE e a importância na orelha, nariz e garganta, por meio de um estudo retrospectivo em 45 crianças de 3 meses a 12 anos, com DRGE diagnosticada por meio da pHmetria de 24horas de um canal. Determinaram a frequência de sintomas gastroesofágico e extra gastroesofágico em crianças com RGE e sua resposta ao tratamento geral. Identificaram cinco grupos sintomatológicos: gastroesofágico (51,11%), pneumonia (pulmonar recorrente, 40%, e asma brônquica, 46,67%), tosse crônica (64,44%), rinologia (obstrução nasal crônica, 68,88%, secreção nasal 55,55%, prurido nasal, 46,66%), e faringo-otológica (infecção
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da orelha média aguda recorrente, 35,56%, e amigdalites recorrentes, 24,44%). A resposta ao tratamento antirrefluxo (drogas, medicamentos antialérgicos, e procedimentos cirúrgicos) resultou em cura em 24 pacientes (53,34%), enquanto 21 deles continuaram a ser sintomático. O tratamento antirrefluxo exclusivo promoveu remissão completa dos sintomas otorrinolaringológicos em 38,89% dos pacientes (nasal: 41,17%, infecção da orelha média aguda recorrente: 12,5% e amigdalite de repetição: 18,18%). Concluíram que a DRGE pode causar sintomas otorrinolaringológicos em crianças e a remissão desses sintomas pode ser obtida com a terapia antirrefluxo.
Caruso, Passali (2006), numa revisão de literatura, afirmaram que o RGE em crianças envolve todos as áreas otorrinolaringológicas: laringe, nariz, seios da face, orelhas, boca e dentes, e que o tratamento de crianças com sintomas otorrinolaringológicos está aumentando. Acreditaram que ainda há falta de meios precisos para diagnosticar RGE na prática clínica, que o monitoramento de 24h da pH metria com dupla/ tripla sonda (distal e proximal do esôfago e / ou sonda naso-faríngea) seria o padrão ouro para este diagnóstico, no entanto é um exame invasivo e nem sempre adequado para crianças.
Crapko et al. (2007) estudaram o papel do RGE extraesofágico nas otites médias crônicas com efusão, com o objetivo de confirmar se as crianças com otite média crônica têm refluxo extraesofágico. Encontraram pepsina proteína em 18 das 32 amostras analisadas (56%), com 12 dos 20 pacientes (60%) tendo pelo menos uma amostra positiva para a pepsina. Os altos níveis de proteína pepsina foram identificados em orelha média com efusão de crianças com otite média. Esta pepsina em um pH ambiente poderia se tornar inativa. Contudo, existem possíveis mecanismos na orelha média que poderiam desenvolver a ativação da pepsina. Nesses casos, a pepsina teria a capacidade de contribuir significativamente para a inflamação de orelha média e participar na fisiopatologia das otites médias com efusão.
Serra et al. (2007) avaliaram a incidência de manifestações otológicas em crianças com RGE e a eficácia do tratamento, comparando dois diferentes grupos de crianças (tratadas e não tratadas). Realizaram o rastreio audiológico 73 crianças entre recém-nascidos e lactentes (0-24 meses de idade) com risco para doenças auditivas. Foram selecionados após ausência de otoemissões acústicas por doença crônica
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catarral bilateral envolvendo a orelha média (tipo timpanometria B). As crianças foram distribuídas em dois grupos: (1) um grupo de 40 crianças (27 do sexo feminino e 13 do sexo masculino, idade média, 12 meses) que receberam tratamento; e (2) um grupo de 29 crianças (16 do sexo masculino e 13 do sexo feminino, idade média, 14 meses) que não receberam tratamento. Quatro crianças foram perdidas no follow-up após a conclusão do estudo. Todas as crianças incluídas no estudo foram submetidas a uma fibroscopia rinofaringolaringea com ótica flexível, uma ultrassonografia gástrica após a observação clínica, e uma pHmetria multicanal por 18-24 h. Obtiveram em 82% dos casos a hiperemia difusa que envolvia toda a mucosa da rinofaringe e 13% dos casos tiveram hiperemia aritenoidal. No grupo tratado em 52,5% dos casos houve resolução do refluxo e em 40% melhoria do refluxo. No grupo controle, 45% de resolução completa e 30% dos casos com melhoria nos sintomas. Concluíram que a correlação entre o refluxo e otite média crônica do tipo serosa, mucosa identificada no presente estudo, e a alta prevalência de resolução do RGE no tratamento versus grupo não tratados poderia sugerir que o tratamento preventivo promove uma redução nas complicações das otites.
Bochnia, Roggia, Cordeiro (2008) verificaram a influência do RGE na indicação do reteste num programa de TAN com EOA na maternidade, em 113 bebês após 24 horas de nascido. Dividiram a amostra em dois grupos: G1: bebês que passaram na TAN, e G2: bebês que foram encaminhados para reteste por terem apresentado TAN alterada. Elaboraram um questionário contendo nove perguntas relacionadas com sintomas de RGE e aplicaram às mães dos bebês em três diferentes momentos: com 1 mês, 3 meses e 6 meses de vida. O critério utilizado para o estabelecimento da presença ou não de história de refluxo foi a presença de respostas positivas em quatro ou mais das nove perguntas do questionário. Encontraram nos resultados história de refluxo em 50% do G1 de 34 questionários analisados e 59% do G2 de um total de 74 questionários analisados, nos bebês com 1 mês de idade. Com 3 meses de vida analisaram os questionários de 44 bebês do Grupo 1, e 69 do Grupo 2, sendo verificados 45% dos bebês com história de refluxo no Grupo 1 e 63% no Grupo 2. Viram que a maior diferença entre os dois grupos, no entanto, foi observada com 6 meses de vida, pois, dos 28 bebês pertencentes ao Grupo 1 e 44 do Grupo 2, a história de refluxo foi observada em 3% do Grupo 1 e 50% do Grupo 2. Outro dado que chamou atenção nesta pesquisa foi que 2,9% dos bebês do Grupo 1 e 19% dos bebês
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do Grupo 2, no primeiro mês de vida, 11% dos bebês do Grupo 1 e 30 % dos bebês do Grupo 2, no terceiro mês de vida e 2,9% dos bebês do Grupo 1 e 25,6% dos bebês do Grupo 2 no sexto mês de vida regurgitam cinco vezes ou mais em cada 10 mamadas, confirmando que o Grupo 2 regurgita com mais frequência que o Grupo 1. Concluíram que a presença de história de refluxo é maior no grupo de bebês que falharam na TAN do que no grupo de bebês que não necessitou de reteste. Deste modo, acredita-se que o RGE possa ter influência na indicação de retestes nos programas de TAN.
Kawakami, Machado (2008/09) descreveram que os sintomas associados à doença do RGE em lactentes são: regurgitação, náuseas, vômitos, retardo ponderal, irritabilidade, choro excessivo, arqueamento, soluços, sintomas respiratórios (tosse, sibilos, estridor apneia), síndrome de Sandifer e distonias. E afirmaram que, muitas vezes, a certeza diagnóstica da doença do RGE não é obtida, particulamente no lactente, porque as manifestações clínicas não são específicas e podem estar associadas a diversos quadros clínicos distintos entre si, podendo também ser assintomática.
O critério de Roma II (2009) classificou o RGE fisiológico no lactente entre um e 12 meses como presença de dois ou mais episódios de regurgitação ao dia por período superior a três semanas, sem história de hematêmese, broncoaspiração, apnéia, déficit pondero-estatural ou postura anormal.
Em 2009, Hegar et al. realizaram um estudo sobre a evolução natural da regurgitação em crianças saudáveis com o objetivo de determinar a história natural da regurgitação infantil durante o primeiro ano de vida. Foram acompanhados 130 neonatos por 1 ano de um total de 163 da amostra. Os pais registravam prospectivamente a frequência de regurgitação por 1 semana antes da consulta, durante o primeiro ano de vida. O método de alimentação foi planejado. A maior regurgitação diária ocorreu durante o primeiro mês de vida (73%) e diminuiu gradualmente até 50% durante o quinto mês de vida. Durante os primeiros 2 meses de vida, 20% das crianças regurgitavam mais de quatro vezes por dia. Após a idade de 12 meses, apenas 4% das crianças tinham regurgitações diariamente. Observaram que a regurgitação na infância e ao nascimento é muito comum, porém tende a desaparecer até 12 meses de idade. O ganho de peso durante os primeiros 4 meses de vida foi diminuído em lactentes que regurgitavam mais de quatro vezes por dia.
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Oliveira, Norton (2009) relacionaram os achados videonasolaringoscópicos à pH-metria esofágica prolongada, em 44 crianças de 1 a 12 anos com manifestações clínicas de refluxo extraesofágico. Encontraram 29 (66%) crianças com pH-metria alterada, sendo 19 (65,5%) meninos e 10 (34,5%) meninas. Apesar de uma discreta predominância para o gênero masculino, a diferença não foi estatisticamente significante tanto para o gênero como para os achados videonasolaringoscópicos.
Andrade et al. (2009) descreveram os achados audiológicos e de linguagem em gêmeas regurgitadoras do nascimento aos dois anos de idade. Observaram nos dados dos prontuários que as crianças apresentaram ausência das emissões otoacústicas evocadas por estímulo transiente e produto de distorção, e potencial evocado auditivo de tronco encefálico via aérea e via óssea com limiar eletrofisiológico em 30 e 35dBNA bilateralmente, tendo sido sugerido no laudo perda auditiva de grau leve. Durante o acompanhamento apresentaram episódios de otite média secretora confirmada pela avaliação otorrinolaringológica, e curvas timpanométricas do tipo B e C. As crianças iniciaram a terapia fonoaudiológica aos 10 meses de idade, demonstrando evolução e produções esperadas para a fase linguística do desenvolvimento da linguagem, porém não eram compatíveis com a idade observada na literatura estudada, pois apresentavam produções de fala abaixo do esperado para a idade. As crianças fizeram uso de medicação para o refluxo (Motiliun e Label), e apresentaram episódios de pneumonias e otites de repetição. Concluíram que as duas crianças regurgitadoras apresentaram perda condutiva, audição flutuante nos primeiros 2 anos de vida e atraso no desenvolvimento da linguagem.
2.2 Alterações de orelha média em lactentes
Hoekelman (1977) estudou a incidência de doenças infecciosas em 246 crianças nascidas a termo durante seu primeiro ano de vida. Encontrou uma prevalência de doenças infecciosas em 84 (34%) das crianças: 58 crianças (24%) tiveram apenas um episódio infeccioso, 51 (20%) tiveram dois episódios, 23 (9%) tiveram 3 episódios e 32 (13%) tiveram quatro ou mais episódios de doenças infecciosas. A otite média ocorreu em 122 casos, sendo 89 (73%) unilateral e 33 (27%) bilateral. Concluíram que a prevalência da otite média no primeiro ano de vida foi alta, perdendo apenas para a gripe.
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Teele, Klein, Rosner (1980) encontraram, em seu estudo sobre epidemiologia das otites médias em crianças, efusão de OM persistente em 70% das crianças após duas semanas do primeiro episódio, 40% após 1 mês, 20% após 2 meses e 10% após 3 meses. Encontraram também otite média em 71% das crianças com um ou mais episódios, incluindo 33% com três ou mais episódios. Observaram ainda uma maior prevalência no sexo masculino e na cor branca. Os autores acreditam que exista uma predisposição ou proteção da orelha média baseada na posição da tuba auditiva ou no fator genético.
Hubig (1989), em seu estudo epidemiológico das otites médias em crianças de creches, encontrou elevada prevalência de alteração auditiva por otite média identificada por otoscopia em 69,3% de 202 crianças e identificada por timpanometria em 73,7% de 209 crianças. Relatou ainda que a tendência ao agravamento foi maior no primeiro ano de vida. Concluiu que esses resultados conduzem à necessidade de posturas específicas em direção à prevenção das ocorrências e dos agravamentos.
Holte, Margolis, Cavanaugh (1991) relataram que o sistema da orelha média de neonato, ao contrário do adulto, é predominantemente dominado por massa e por baixa frequência de ressonância.
Santos (1996) relatou que a maior incidência de otite média (OM) ocorre em bebês, podendo ser explicado pela imaturidade do sistema imunológico e também pela imaturidade estrutural e funcional da tuba auditiva.
Azevedo (1996), em estudo longitudinal da audição nos primeiros anos de vida, observou 25% de ocorrência de alteração de orelha média durante o primeiro ano de vida em neonatos de risco. Já na população de baixo risco, acompanhada de 0 a 3 anos, foi possível identificar perda auditiva neurossensorial em 0,85% da população, alteração do processamento auditivo em 3% e comprometimento da orelha média em 8,5% das crianças avaliadas.
Sutton, Gleadle, Rowe (1996) relataram que a efusão de orelha média e a sua pressão negativada ocorre em 50% dos neonatos, podendo ocasionar falhas na TAN com EOA.
Hogan et al. (1997) observaram em seu estudo longitudinal, em 112 recém-nascidos acompanhados até 3 anos, que as crianças com menos de 2 anos são mais
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susceptíveis a episódios recorrentes de efusão de orelha média e que uma atenção especial deve ser dada aos RN.
Em 1998, Sih relatou que a otite média é mais rara nos primeiros 3 meses de idade, provavelmente devido à proteção materna conferida à criança e que as manifestações clínicas das otites são: febre, otalgia, otorreia, perda de audição flutuante que pode causar efeitos adversos na fala, linguagem e desenvolvimento cognitivo. A perda de audição encontrada nestes casos geralmente é transitória, classificada como perda auditiva condutiva, pois se refere a uma alteração na condução do som, com tendência à normalização da audição pós tratamento.
Em 1998, Endo, Curi avaliaram a sensibilidade e especificidade da otoscopia e da timpanometria no diagnóstico da otite média secretora e relataram que, para esse tipo de doença, a timpanometria é significativamente mais específica do que a otoscopia, ainda que a sensibilidade não apresentasse diferença significativa.
Franche et al. (1998) realizaram um estudo prospectivo em 98 crianças (196 orelhas), com o objetivo de avaliar a sensibilidade e a especificidade da otoscopia e timpanometria no diagnóstico de otite média secretora. Observaram que a otoscopia apresentou uma sensibilidade de 87,5% e especificidade de 61,1%, e a timpanometria, uma sensibilidade de 93,75% e especificidade de 72,2%. Não encontraram diferença estatisticamente significativa na sensibilidade entre a otoscopia e a timpanometria no diagnóstico de otite média secretora, entretanto, a timpanometria foi estatisticamente mais específica que a otoscopia (p< 0,01).
Bess, Humes (1998) afirmaram que a prevalência da otite média é normalmente maior nos três primeiros anos de vida devido à anatomia da tuba auditiva do lactente ter uma maior predisposição a acumular líquido na orelha média. Afirmaram ainda que as otites variam, ligeiramente, em relação ao sexo, com maior ocorrência no sexo masculino.
Kós, Soares (1999) afirmaram que os fatores predisponentes mais envolvidos na ocorrência de otites seriam: a disposição anatômica e a imaturidade da tuba auditiva, a diminuição da imunidade do hospedeiro, alimentação em decúbito dorsal (o que pode causar o refluxo e regurgitações com passagem de alimento pela tuba auditiva para orelha média), anomalias anatômicas, fenda palatina, dismorfismo
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craniofacial, como a síndrome de Down, doença de Crouzon, e nas síndromes de Teacher-Collins, de Pierre-Robin, Alpert e Turner.
Engel et al. (1999) realizaram um estudo longitudinal com o objetivo de identificar a prevalência de otite média com efusão em 150 RN saudáveis e 100 RN de risco para perda auditiva, com idade variando de 0 a 2 anos. Realizaram otoscopia e timpanometria em intervalos mensais de 3 em 3 meses. Encontraram uma prevalência de otite média com efusão no grupo de risco de 59% e no grupo normal de 49%, com maior pico em torno de 10 meses. Observaram que durante os primeiros meses de vida a prevalência de otite média aumentou em ambos os grupos, mas sem diferença significativa até os 6 meses, mudando significativamente após esta idade na comparação entre os dois grupos. Concluíram que a otite média com efusão tem uma grande prevalência principalmente em crianças de alto risco durante a infância.
Isaac, Oliveira, Holanda (1999) realizaram otomicroscopia e imitância acústica em 36 crianças com idade de 5 a 29 meses. Encontraram predominância de timpanogramas tipo “A” em ouvidos normais; predomínio do timpanograma tipo “B” nas orelhas com efusão de ouvido médio e pouca ocorrência dos timpanogramas do tipo “C”. Estes resultados foram comparados com a otomicroscopia, e com isso os autores concluíram que a combinação destes dois procedimentos são importantes para avaliação otológica de crianças pequenas, pois detecta alteração de orelha média em crianças assintomáticas.
Vartiainem (2000) examinou a ocorrência de otite média com efusão em 184 crianças com perda auditiva congênita ou precoce e avaliou se o diagnóstico da desordem da alteração de orelha média tinha algum efeito na detecção de perda auditiva precoce ou congênita. Encontrou em 44 (24%) crianças que haviam tido um episódio de otite média aguda e em 18 (10%), que apresentaram três ou mais episódios. Foi confirmada a otite média aguda em 28 (15%) crianças. Concluiu que quando a otite média com efusão precisa ser tratada, as avaliações auditivas necessitam ser refeitas, salientando ainda que as EOA são muito sensíveis a este tipo de alteração.
Doyle et al. (2004) realizaram um estudo prospectivo, caso controle, em 454 recém-nascidos, com o objetivo de determinar se o recém-nascido com efusão de orelha média persistente nas primeiras 30 a 48 horas de vida, seriam mais propensos a
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desenvolver otite média crônica com efusão durante o primeiro ano de vida quando comparado com as orelhas sem efusão na orelha média. Realizaram otoscopia pneumática com lupa-ampliada no momento da triagem auditiva do recém-nascido, determinando a presença ou ausência da efusão. De 454 recém-nascidos, 14 sujeitos experimentais (caso) com efusão de orelha média neonatal e 15 indivíduos controle sem efusão de orelha média neonatal foram recrutados para o estudo e acompanhados por 1 ano. Estes dois grupos foram comparados quanto à incidência de otite média com efusão e os resultados dos testes audiológicos. Foram realizados os exames aos 3, 6, 9 e 12 meses de idade com testes de EOA, timpanometria, otoscopia pneumática e audiometria de reforço visual (a partir de 6 meses de idade). Encontraram desenvolvimento de otite média com efusão no primeiro ano de vida em 58% (8 bebês), no grupo experimental e 20% (3 crianças) do grupo controle. No grupo controle a média dos limiares da audiometria de reforço visual nunca ultrapassaram os 25 dB. No grupo experimental, a média dos limiares da audiometria de reforço visual ultrapassava 25 dBNA em 1.000, 2.000 e 4.000Hz aos 9 meses. Os autores concluíram que a maioria dos recém-nascidos com efusão de orelha média neonatal persistente encontrada por otoscopia pneumática em 30-48 horas de vida iriam desenvolver otite média crônica com efusão durante o primeiro ano de vida. No entanto, a otite média crônica com efusão é comum em todas as crianças (20% dos controles).
Saes, Goldberg, Montovani (2005) estudaram a secreção de orelha média em lactentes, com o objetivo de avaliar a ocorrência e recorrência de secreção na orelha média e os possíveis fatores associados, em 190 recém-nascidos e lactentes observados nos dois primeiros anos de vida. Todos os recém-nascidos e lactentes foram submetidos mensalmente a anamnese, otoscopia, avaliação audiológica comportamental por meio de instrumentos sonoros e tons puros (audiometria pediátrica) e timpanometria, bem como sua correlação com os fatores de risco. Foram excluídos da pesquisa lactentes com idade gestacional inferior a 37 semanas; diagnóstico de encefalopatia crônica infantil progressiva ou não-progressiva; atraso neuropsicomotor; disacusia neurossensorial progressiva ou não; malformações e doenças agudas e crônicas da orelha média; antecedentes de lues; peso ao nascimento abaixo de 2.500 g; utilização de fármacos ototóxicos. Os resultados revelaram que em 68,4% dos lactentes houve um ou mais episódios de secreção na orelha média nos dois primeiros anos, com maior recorrência para o sexo masculino. A
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idade de maior ocorrência foi entre 4 e 12 meses. Quanto mais cedo ocorreu o primeiro episódio, maior foi a probabilidade de recorrência. Os meses do ano de maior incidência foram de maio a agosto. Das variáveis estudadas, constatou-se que o período de aleitamento materno exclusivo atuou como um fator protetor. Quanto aos fatores de risco, verificou-se que a presença de tabagismo passivo, refluxo gastroesofágico, alergia respiratória esteve relacionada à recorrência de efusão. Os autores concluíram sobre a importância do acompanhamento auditivo periódico para lactentes nos 2 primeiros anos de vida, considerando ser o período crítico para o processo de maturação do sistema auditivo, no qual privações sensoriais auditivas podem ser responsáveis por sequelas para o desenvolvimento de fala e linguagem.
Northon, Downs (2005) relataram algumas complicações das otites médias e seu diagnóstico otoscópico. A otite média aguda apresenta-se com hiperemia. A bolhosa: com bolhas na membrana. A serosa: opaca. A adesiva: com retração da membrana timpânica e a supurativa crônica: com perfuração central e secreção.
Souza et al. (2008) afirmaram que a alteração funcional das estruturas da orelha externa e média pode alterar ou ausentar o registro de qualquer tipo de EOA, mesmo com funcionalidade normal das CCE.
Vários são os testes com que se pode avaliar a audição, entre eles o de emissões otoacústicas, utilizado na triagem auditiva neonatal (TAN), que avalia a função de células ciliadas externas e o de imitanciometria que avalia a mobilidade timpano-ossicular, orelha média e vias auditivas do arco reflexo.
2.3 Imitanciometria em Neonatos e Lactentes
Keith (1973) realizou um dos primeiros estudos sobre imitanciometria em neonatos, avaliando 40 bebês, sem indicadores de risco para perda auditiva, com idade entre 36 e 151 horas de vida. Utilizou o equipamento Madsen Z0 70, com tom sonda de 220Hz. Foram submetidos ao teste apenas aqueles em que era possível a visualização da membrana timpânica. O autor encontrou valores médios de compliância timpanométrica, de 1,1ml, com variação de 0,54 a 1,75ml. Aproximadamente, 18% dos bebês testados apresentaram curva com duplo pico (caracterizado de curva em W). Encontrou ainda que a maioria dos resultados do reflexo estapédio foram
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contaminados por respostas comportamentais, pois dos 160 estímulos apresentados, 44% foram respostas comportamentais, apenas 30% foram considerados reflexo do estapédio e 26% não apresentaram respostas. Concluiu que é possível realizar imitanciometria em neonatos e que este exame ajuda a testar a função da orelha média.
Keith (1975) investigou a função da orelha média de 20 neonatos ouvintes, sendo 7 meninas e 13 meninos, durante as primeiras horas de vida, com variação de 2,5 a 20 horas de nascido. Cada criança foi avaliada por um ORL residente para limpeza do conduto auditivo externo e remoção do vérnix, até conseguir a visualização da membrana timpânica. Este procedimento foi realizado até 1 hora antes da impedanciometria. Foram analisados a compliância e a timpanometria com tom sonda de 220Hz, com equipamento Madsen Z0 70. Encontrou uma média na compliância de 1,2ml, com variação de 0,25 a 1,65ml e pressão normal em todas as crianças com variação de -20 a +80mm. Observou ainda que 82% das orelhas apresentaram timpanogramas com pico único, com valores de 0,51 a 1,5ml, e 18% tiveram timpanogramas com duplo pico. Com isso o autor concluiu que a impedância da orelha média destes bebês é semelhante à de bebês maiores que 36 horas de vida e que os achados de função normal sugerem não haver mucos comumente presentes, não sendo um fator de ausência de resposta ao som na infância.
Paradise, Smith, Bluestone (1976) estudaram os achados timpanométricos em 280 crianças entre 10 dias e 5 anos de idade e compararam com otoscopia e achados da miringotomia. Utilizaram o imitanciômetro Madsen Z0 70. Encontraram sete tipos de curvas que foram definidas baseadas na correlação com a presença ou ausência de efusão de orelha média. Nas crianças maiores de 7 meses de idade, encontraram compliância normal em combinação com a pressão da orelha média próxima à pressão atmosférica. As curvas com compliância e/ou pressão reduzida foram altamente associadas à presença de efusão. Observaram uma correlação altamente positiva (86%) entre a timpanometria e otoscopia em crianças com mais de 7 meses. Contudo, observaram uma correlação ruim entre timpanometria e otoscopia para indivíduos com menos de 7 meses, pois foi confirmada a presença de líquido na orelha média (determinado pela miringotomia), em 40 de 81 orelhas, de um total de 43 lactentes com menos de 7 meses de vida. E ainda observaram que 24 das 40 orelhas com presença de líquido mostraram timpanogramas normais. Acreditavam que isso acontecia devido
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à parede do conduto auditivo externo do bebês ser altamente distendida. Relataram que o grau desta correlação era altamente dependente do gradiente. Os autores concluíram que a timpanometria é simples, rápida, válida e objetiva, que a incorporação na rotina pediátrica, em crianças maiores de 7 meses, mostra resultados melhores e mais eficientes na detecção de anormalidades da orelha média. Que o uso da timpanometria em conjunto com a otoscopia pneumática é útil e parece promover um diagnóstico perspicaz. Por fim, eles relataram que não seria recomendado o uso da timpanometria para lactentes com menos de 7 meses.
McCandless, Allred (1978) investigaram os padrões timpanométricos e reflexos acústicos em 53 crianças de 0 a 6 semanas de vida. Encontraram uma média de admitância de 0.42mmhos para a frequência de 220Hz e de 0.39mmhos para 660Hz, nas primeiras semanas de vida, e presença de reflexo acústico em 78,6% dos neonatos nas primeiras horas de vida. Observaram que a partir da segunda semana os reflexos estiveram presentes em 100% dos bebês avaliados, principalmente quando estimulados em frequências baixas e no tom sonda de 660Hz. Concluíram que o reflexo acústico é melhor observado no tom sonda de 660Hz e as curvas timpanométricas são observadas mais claramente no tom sonda de 220Hz.
Poulsen, Tos (1978) realizaram timpanometria para pesquisar a pressão de orelha média em 151 crianças com idade de 0 a 6 meses. Encontraram 10.5% de pressão em -100mmH2O e 0.3% em -125mmH2O dos RN, tornando-se positiva com o aumento da idade. Os bebês de 3 meses de idade, 17.9% ainda apresentavam curva em -100mmH2O ou menos e os bebês de 6 meses 1,3% apresentaram curva plana e 9,6% pressão em -200mmH2O ou -300mmH2O nas curvas planas. A ocorrência de secreção na orelha média ocorreu em 23% das crianças antes de 3 meses de idade e em 60% antes dos 6 meses de idade.
Schwartz, Schwartz (1980) compararam achados timpanométricos e reflexos acústicos na presença de fluido na orelha média, em 46 crianças de um a sete meses de idade. Observaram curva timpanométrica em 85 orelhas, destas, 61 tinham otoscopias normais com 59 timpanogramas normais (50.15%), um com curva plana e um com pico negativo. Das 85 orelhas, 20 (17%) foram dignosticadas, otoscopicamente, com presença de fluido, sendo que duas apresentaram curva com pico negativo, duas com curva plana e 16 (14%) com curva normais. Houve ausência
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do reflexo em todas as orelhas diagnosticadas com fluido na orelha média. Por fim relataram que houve maior concordância entre o reflexo acústico e a otoscopia.
Weatherby, Bennett (1980) avaliaram o reflexo acústico em neonatos utilizando o tom sonda de 226Hz. Encontraram limitações nessa pesquisa pelo fato de estes reflexos estarem ausentes na maioria dos neonatos quando investigado no tom sonda de baixa frequência. Ressaltaram ainda que o limiar do reflexo acústico pode ser melhor pesquisado utilizando o tom sonda de alta frequência.
Sprague, Wiley, Goldstein (1985) estudaram timpanometria e reflexo acústico em 44 neonatos de 24 a 130 horas de vida, nascidos a termo sem intercorrências pré ou perinatais. Foram separados em três grupos, 24-47; 48-96 e mais de 97 horas de vida. Todos os bebês foram testados durante o sono natural. Realizaram dois experimentos. No primeiro, realizaram apenas o timpanograma nos 44 neonatos, sendo observada a curva em 83% sujeitos no tom de 220Hz e 26% sujeitos no tom de 660Hz. No segundo experimento, realizaram timpanometria e reflexo acústico contra e ipsilateral em 53 neonatos de 24 a 105 horas de vida. Foi utilizado o imitanciômetro com tom sonda de 220Hz e 660Hz. Curvas timpanométricas com duplo pico foram encontradas tipicamente em orelhas de neonatos com tom de 220Hz e o pico único de nível de resposta baixa foi mais frequentee quando o tom sonda de 660Hz foi utilizado. Os autores acreditam que a orelha do neonato apresenta uma segunda frequência de ressonância e que isto explica porque Paradise, Smith e Bluetone em 1976, consideravam pobre o valor do diagnóstico dos timpanogramas com tom sonda de 220Hz em crianças abaixo de 7 meses. Os reflexos acústicos foram observados em quarenta e seis (88%) das crianças. Destas, 80% tiveram reflexo no tom de 660Hz e 50%, no tom de 220Hz. Observaram uma maior frequência dos reflexos no tom sonda de 660Hz, quando comparado ao de 220Hz, porém não houve diferença significante entre os dois tipos de tons, no limiar do reflexo.
Holte et al. (1991) estudaram a mudança no desenvolvimento dos timpanogramas de multifrequência, registrando a susceptância e a condutância em quatro ou mais frequência de sonda (226, 450, 710 e 900Hz, sendo complementado com 355 e 560Hz, quando havia cooperação do sujeito), em 20 crianças normais acompanhadas até os 4 meses de vida. Observaram em 90% das crianças um aumento na admitância com o aumento da idade na frequência de 226Hz. Concluíram
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que a frequência do tom sonda em 220Hz é mais indicada para avaliação de crianças até 4 meses de idade, porque ela é menos afetada pela diferença na maturação individual existente.
Carvallo (1992) verificou o comportamento do sistema timpano-ossicular em 50 crianças (97 orelhas) de 0 a 8 meses de idade por meio das provas timpanométricas, analisando o efeito da utilização de diferentes tons de testagem e ainda identificou o nível de intensidade sonora em que foram obtidos reflexos acústicos nesta população com tom sonda de 226Hz e estímulos em 1000 e 2000Hz. A timpanometria foi realizada nas frequências de 226, 678 e 1000Hz, as quais revelaram diferentes comportamentos quanto ao efeito de oclusão (não obtenção das medidas da admitância) em 19 orelhas no tom de 678 e 20 orelhas no tom de 1000Hz, quando confrontados a 226Hz em crianças de 0 a 4 meses. Houve também diferença quanto às curvas timpanométricas entre as frequências, destacando-se a de 678Hz, a qual gerou em 46% curvas assimétricas, invertida ou plana, contra 11% em 1000Hz e não encontradas curvas deste tipo em 226Hz. A curva de pico único esteve presente em 89.69%, 48.72% e 85.72% e a duplo pico, em 10.31%, 05.13% e 02.6%, nos tons de frequência de 226Hz, 678Hz e 1000Hz, respectivamente. Todos esses resultados diferiram significativamente. A autora observou ainda que as curvas assimétricas e invertidas em 678 e 1000Hz resultaram em timpanogramas normais de pico único ou duplo pico em 226Hz. E que a única curva plana em 1000Hz resultou em pico único em 226Hz. Os valores encontrados no volume do meato acústico externo foram de 0.55, 1.29 e 1.67mmhos e no pico de admitância foram 0.56, 0.45, 0.84mmhos para as frequências de 226, 678 e 1000Hz, respectivamente. Os reflexos acústicos estiveram presentes em todas as crianças, variando de 70 a 110dBNA para os estímulos de 1000 e 2000Hz. A autora conclui que o tom de 678Hz identificou a maioria de padrões alterados que não foram identificados em 226Hz e que esse padrão não configura necessariamente uma condição patológica, podendo ser efeito do tom mais agudo sobre o sistema auditivo infantil.
Silverman, Silman (1995), em estudo longitudinal, investigaram as características da imitância acústica em 18 crianças com efusão de orelha média recorrente e 12 crianças com uma história de efusão de orelha média. As crianças foram avaliadas por um período de 1 a 3 anos, num intervalo de 3 meses. Realizaram admitância da orelha média, gradiente timpanométrico, pressão de pico timpanométrico
