INICIATIVA HOSPITAL AMIGO DA CRIANÇA: DIAGNÓSTICO DAS PRÁTICAS DE ALIMENTAÇÃO INFANTIL EM MATERNIDADES PÚBLICAS E PRIVADAS DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO

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INICIATIVA HOSPITAL AMIGO DA CRIANÇA: DIAGNÓSTICO DAS PRÁTICAS DE ALIMENTAÇÃO INFANTIL EM MATERNIDADES

PÚBLICAS E PRIVADAS DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO

Dissertação apresentada à Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, Departamento de Nutrição, para obtenção do título de mestre.

Orientador: Prof. Dr. Carlos Augusto Monteiro

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Dedico este

trabalho a

Luli,

Lavico,

Trajano

e Nê.

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A Carlos Augusto Monteiro, pela orientação, pelo entusiasmo e, principalmente, pela paciência.

A Marina Ferreira Rea, com quem iniciei o trabalho em aleitamento materno, pelo constante apoio e amizade.

A Jayme Murahovschi, pelas críticas pertinentes feitas ao projeto em seu início.

A Nilza Nunes da Silva, pela orientação e ajuda na definição da amostra.

A Adriana, Regina e Renata pela persistência e seriedade com que agendaram e realizaram as entrevistas.

Aos amigos e colegas de trabalho Siomara, Edu, Teca e M. Cecília, por terem assumido grande parte das demandas de outros projetos em andamento.

A Sonia Venâncio pelo apoio moral e sugestões.

Ao Nelson pela editoração eletrônica das figuras, à Sara pela ajuda na organização dos anexos e ao Targino pela encadernação da versão anterior.

A Carmem Arias, bibliotecária do Instituto de Saúde, pelo apoio na busca e na organização das referências bibliográficas.

Aos profissionais das maternidades estudadas, pela atenção dispensada às entrevistadoras.

À FAPESP, cujo apoio financeiro ao projeto Mãe Canguru (processo 93/2217-1) possibilitou a coleta de dados desta tese.

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As rotinas dos serviços e a atuação dos trabalhadores de saúde são considerados importantes fatores para a diminuição da prática do aleitamento materno. Por isso, a OMS e o UNICEF lançaram em 1992 a IHAC-Iniciativa Hospital Amigo da Criança, que estabelece os Dez Passos para o Sucesso da Amamentação.

No Brasil, até o momento, 94 hospitais foram credenciados como Amigos da Criança, somente 4 deles no Estado de São Paulo.

O objetivo deste estudo foi avaliar e comparar as práticas de proteção, promoção e apoio ao aleitamento materno em hospitais públicos e privados do município de São Paulo, tendo como referência os Dez Passos.

Foram analisadas as práticas de alimentação infantil de todos os hospitais públicos e cerca de um terço dos privados, respectivamente 26 e 19 hospitais.

Estima-se que no município de São Paulo, 63.8% dos hospitais cumpram de 1 a 3 dos Dez Passos, apenas 2.4% de 7 a 9 passos e 33.8% não cumpram nenhum dos passos.

Considerando os benefícios dos Dez Passos para a humanização da assistência ao recém-nascido, contribuindo para o sucesso da amamentação e as experiências bem sucedidas nacionais e internacionais, sugerimos: criar um grupo de trabalho para implementar a IHAC no Estado de São Paulo, sensibilizar os dirigentes das maternidades, atualizar conhecimentos em aleitamento materno e capacitar os profissionais de saúde no manejo clínico da lactação.

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Health facilities providing maternity services and the practices of health workers have been considered important determinants for the decline of breastfeeding. Therefore, WHO and UNICEF, in 1992, launched the Baby Friendly Hospital Initiative (BFHI), which establishes the “Ten Steps to Successful Breastfeeding”.

In Brazil, 94 hospitals were awarded as Baby-Friendly status so far, only 4 in São Paulo State.

The objective of this study was to assess and compare practices of protection, promotion and support to breastfeeding in public and private hospitals of São Paulo city.

Practices related to infant feeding were assessed in all public maternity hospitals (26) and about one third of private hospitals (19).

In São Paulo city, it is estimated that 63.8% of hospitals accomplish 1 to 3 of the “Ten Steps”, only 2.4% 7 to 9 steps and no steps is practiced by 33.8%.

Considering the benefits of the “Ten Steps” to humanization of the neonate care, improving breastfeeding and the successful national and international experiences, we suggest to appoint a working group to implement the BFHI in São Paulo State, to sensitize health facility administrators. All health care staff should be trained on knowledge and skills on lactation management.

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página RESUMO...

. ...v

SUMMARY... ...vi

1.INTRODUÇÃO... ...1

1.1.Benefícios do aleitamento materno na infância... ...1

1.2.Benefícios do aleitamento materno para o recém-nascido prematuro. ...5

1.3.O papel dos hospitais para o sucesso do aleitamento materno... ...11

1.4.A Iniciativa Hospital Amigo da Criança... ...15

1.5.Os Dez Passos da Iniciativa Hospital Amigo da Criança... ...16

1.6.As práticas de alimentação para o recém-nascido pré-termo... ...37

1.7.A Iniciativa Hospital Amigo da Criança no Brasil... ...48

2.OBJETIVOS... ...50

3.METODOLOGIA... . ...51

3.1.Fonte de dados para a seleção dos hospitais... ...51

3.2.Definição da amostra... ...53

3.3.Coleta dos dados... ...53

3.4.Banco de dados... ...56

3.5.Análise dos dados... ...57

4.RESULTADOS... ...62

4.1.Caracterização dos hospitais estudados... ...62

4.2.Práticas de alimentação para os recém-nascidos... ...63

4.3.Estimativa da incorporação dos Dez Passos no município... ...87

5. DISCUSSÃO... ...90

5.1.Considerações metodológicas... ...90

5.2.A implementação dos Dez Passos em hospitais do município de São Paulo... ...91

5.3.A experiência de outros países na implementação da IHAC... ...100

5.4.A implementação da Iniciativa no Brasil... ...103

6.CONCLUSÃO E RECOMENDAÇÕES... ...110

7.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... ...112 8.ANEXOS

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LISTA DE TABELAS

página Tabela 1. Serviços disponíveis para atendimento ao binômio mãe-filho segundo tipo

de hospital. MSP, 1996/7... ...63

Tabela 2. Cumprimento do Passo 1 da IHAC segundo tipo de hospital. MSP, 1996/7. ...65

Tabela 11. Cumprimento do Passo 10 da IHAC segundo tipo de hospital. MSP, 1996/7... ...87

Tabela 12. Proporção de cumprimento de cada um dos Dez Passos segundo tipo de hospital. MSP, 1996/7... ...89

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1.1. Benefícios do aleitamento materno na infância

O leite materno é reconhecido como a melhor fonte de nutrição para os lactentes. Além dos benefícios nutricionais, muitos outros têm sido atribuídos à amamentação e incluem proteção contra diversas doenças agudas e crônicas e melhor desenvolvimento psicológico (AKRÉ, 1989; CUNNINGHAM e col., 1991; HEINIG & DEWEY, 1996; GIUGLIANI, 1994).

A proteção contra infecções, conhecida pelos cientistas há muito tempo, explicava-se pelo fato de que o leite materno sendo transferido diretamente para a criança ficava livre de contaminações. Embora isto continue válido, nos últimos anos inúmeros estudos sobre os componentes do leite humano mostram que a explicação é muito mais complexa do que se podia imaginar.

O leite materno transfere para a criança uma quantidade impressionante de elementos como anticorpos, outras proteínas e células imunológicas, cujas ações vão desde impedir a fixação de microorganismos na mucosa intestinal, interferir na disponibilidade de nutrientes para o crescimento bacteriano até o ataque e destruição de vários agentes infecciosos. Particularmente importante no início da vida é a função exercida pela IgA secretora, presente em

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grande quantidade no colostro. A característica de sua estrutura molecular impede que ela seja degradada pelas enzimas digestivas. É surpreendente que os anticorpos transferidos através do leite materno, de alguma maneira, reconheçam as bactérias benéficas ao organismo da criança, como o Lactobacillus bifidus e não os ataquem. (NEWMAN, 1995).

Se na década de 70, a preocupação em realizar esforços para preservar a amamentação era voltada para os países em desenvolvimento, estudos realizados na década de 90 mostram sua relevância também para os países desenvolvidos. A elaboração de uma definição mais precisa de amamentação exclusiva permitiu que os estudos demonstrassem as vantagens do aleitamento materno também para as crianças de países industrializados (FORD & LABBOK, 1993).

A proteção conferida pelo aleitamento materno é particularmente evidente nas doenças diarréicas. Em estudo de casos e controles realizado em Pelotas, RS, crianças menores de um ano que não estavam sendo amamentadas apresentaram probabilidade 14.2 vezes maior de morrer por diarréia do que as amamentadas (VICTORA e col., 1987).

As infecções respiratórias agudas, uma das principais causas de morbi-mortalidade infantil em nosso meio, também podem ser prevenidas pelo aleitamento materno. Crianças não amamentadas

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apresentaram um risco de morte por infecção respiratória aguda 3.6 vezes maior do que crianças amamentadas (VICTORA e col., 1987). Levando em conta estes riscos relativos e o comportamento da amamentação no município de São Paulo entre 1981 e 1987, estimou-se que o aleitamento materno foi responsável pela redução nas taxas de mortalidade infantil por diarréia em 32%, e por doença respiratória em 22 % (MONTEIRO e col., 1990).

No Arizona, EUA, crianças amamentadas exclusivamente por 4 meses apresentaram metade dos episódios de otite média aguda do que as não amamentadas. A proporção de otite média recurrente foi a metade em crianças amamentadas exclusivamente por 6 meses ou mais quando comparada com crianças amamentadas por menos de 4 meses (DUNCAN e col., 1993).

Estudo de crianças internadas por infecção urinária, realizado na Itália, observou que a doença era 5 vezes mais provável nas crianças alimentadas exclusivamente com mamadeira (PISACANE e col., 1992).

A amamentação protege as crianças até mesmo contra o botulismo, que tende a ser mais grave e a atingir crianças mais jovens quando estas não são amamentadas (ARNON e col., 1982).

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A relação entre alimentação infantil artificial e doenças não-infecciosas tem despertado crescente interesse de pesquisadores em todo o mundo.

Um grupo de trabalho sobre a associação entre práticas da alimentação infantil e DMID-Diabetes Mellitus Insulino-Dependente (DRASH e col., 1994), recomenda o aleitamento materno como fonte primária de nutrição no primeiro ano de vida. A exposição a uma proteína presente no leite de vaca parece funcionar como gatilho para uma resposta imune que resulta na DMID (KARJALAINEN e col., 1992). Estudo de casos e controles realizado em São Paulo indica a ausência de amamentação exclusiva, especialmente durante a primeira semana de vida, como fator de risco para DMID (GIMENO, 1996).

O aleitamento materno parece proteger também contra o desenvolvimento de linfoma na infância. Crianças amamentadas por menos de 6 meses apresentaram 6-9 vezes mais probabilidade de desenvolver a doença antes dos 15 anos de idade quando comparadas com aquelas amamentadas por período mais prolongado (DAVIS e col., 1988).

A amamentação retarda a exposição das crianças a alérgenos, além de promover uma maturação da barreira mucosa intestinal e inibição de infecções, fatores que podem conferir proteção a longo prazo contra a sensibilização alérgica. Em um recente estudo de seguimento de crianças do nascimento até 17 anos de idade, a

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amamentação mostrou ser profilática para eczema atópico, alergia alimentar e respiratória, durante a infância e adolescência (SAARINEN & KAJOSAARI, 1995).

A amamentação exclusiva mostrou ser protetora para a Síndrome de Morte Súbita na Infância (FORD e col., 1993). É possível que este efeito protetor esteja relacionado aos componentes imunológicos do leite humano, aos períodos mais curtos de sono ininterrupto entre crianças amamentadas e também à menor exposição a agentes que causam anafilaxia (BERNSHAW, 1991).

1.2. Benefícios do aleitamento materno para o recém-nascido prematuro

A adequação e os benefícios do leite humano para as crianças prematuras e de baixo peso ao nascer também têm sido objeto de vários estudos. Além das já citadas, o leite humano oferece vantagens adicionais aos recém-nascidos prematuros.

As peculiaridades funcionais do prematuro dificultaram, por muitos anos, um consenso entre os especialistas quanto a recomendar o uso do leite humano para estes recém-nascidos.

Até o final do século passado os bebês nascidos prematuramente eram considerados muito fracos e suas mortes eram vistas como inevitáveis. Nesta época, quando surge o interesse em salvá-los, as

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principais medidas adotadas relacionavam-se à manutenção da temperatura corpórea e alimentação adequada. O leite materno era considerado o alimento de escolha.

A pediatria se estabelece na segunda metade deste século e a ocorrência de número cada vez maior de partos hospitalares abre a possibilidade aos médicos de ampliar suas experiências sobre o cuidado ao recém-nascido. A introdução e o aperfeiçoamento da incubadora, a disponibilidade de antimicrobianos e o uso rotineiro de vitamina K fazem com que, cada vez mais, a atenção se volte para os recém-nascidos prematuros (CONE, 1985).

Durante as décadas de 40 a 60 é grande a controvérsia com relação ao uso de leite humano ou fórmula infantil para os prematuros. Nos Estados Unidos, os médicos passam a defender o uso do leite artificial devido ao maior ganho de peso que ele proporciona e estes bebês. Entretanto, logo se inicia uma preocupação entre os cientistas com a repercussão desta prática devido à limitada função renal do prematuro (CONE, 1985).

Na década de 70 é enorme o interesse em se conhecer melhor as necessidades nutricionais de bebês de várias idades gestacionais. Ao mesmo tempo em que as indústrias passam a desenvolver novas fórmulas levando em consideração os problemas especiais apresentados pelos recém-nascidos prematuros, o papel do leite materno na nutrição destes bebês passa a receber atenção especial (CONE, 1985).

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No início dos anos 80, os estudos começam a mostrar que o leite de mães de prematuros, especialmente durante as primeiras duas semanas depois do parto, contém mais calorias, maiores concentrações de gordura, proteína e sódio e menor concentração de lactose, cálcio e fósforo do que o leite de mães de recém-nascidos a termo, além de maior concentração de IgA secretória (GROSS e col., 1981; GOLDMAN e col., 1982; LEMONS e col., 1982; BARROS e col., 1984).

A partir destes estudos, inicia-se um consenso quanto a recomendar o uso do leite da própria mãe para alimentar bebês de baixo peso ao nascer nas primeiras semanas de lactação (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 1985).

Por outro lado, apesar da especificidade do leite produzido pela mãe do prematuro, os recém-nascidos de muito baixo peso frequentemente demoram para começar a mamar diretamente no peito. E, para a maioria dos investigadores, o leite humano, particularmente leite maduro coletado depois de 30 dias de lactação, oferecia quantidades inadequadas de proteína, cálcio, fósforo e, possivelmente de outros nutrientes, para um bebê de muito baixo peso ao nascer. Clinicamente, as deficiências de cálcio e fósforo manifestavam-se como osteopenia ou raquitismo da prematuridade (PEREIRA & PALOMBINI, 1984).

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A natureza parece não estar adaptada para proporcionar a solução perfeita através do leite materno aos prematuros, ao contrário do que acontece com o recém-nascido de termo. Entretanto, os fatores não-nutricionais presentes no leite humano, tais como aqueles que proporcionam imunidade e estimulam o desenvolvimento e a função do sistema gastro-intestinal, para alguns cientistas, justificavam a continuidade de estudos sobre a adequação do leite pré-termo para o recém-nascido prematuro (ANDERSON, 1984).

Os cientistas passam então a recomendar a suplementação do leite humano com cálcio e fósforo, como forma de prevenir ou melhorar sintomas do raquitismo da prematuridade. Com o objetivo de aumentar o conteúdo energético, protéico e de minerais do leite humano ordenhado, são desenvolvidos os "fortificadores" do leite humano (SCHANLER, 1992; ITABASHI e col., 1992).

Nas duas últimas décadas, aumentou muito a compreensão sobre a nutrição do recém-nascido prematuro. Tornou-se claro que o manejo nutricional apropriado destes bebês tem um importante papel na sua sobrevivência imediata e no seu subsequente crescimento e desenvolvimento. O leite humano e suas inigualáveis propriedades tornaram-se amplamente conhecidos e as fórmulas infantis foram modificadas buscando aproximar-se das necessidades especiais dos prematuros.

Embora fosse crescente a preocupação em assegurar o leite humano na alimentação de prematuros, persistia um certo ceticismo

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sobre seu real valor nos países desenvolvidos. Grande contribuição é dada por estudos epidemiológicos planejados para avaliar o impacto da alimentação oferecida aos prematuros sobre suas condições de saúde e desenvolvimento. De grande relevância, são os estudos britânicos, em que se evidencia que recém-nascidos prematuros alimentados com fórmula apresentam probabilidade 6 vezes maior de desenvolver enterocolite necrotisante quando comparados a bebês amamentados (LUCAS & COLE, 1990) e que bebês prematuros alimentados com leite da própria mãe teriam uma vantagem de 8.3 pontos no quociente de inteligência medido aos 7.5-8 anos de idade (LUCAS e col., 1992). Este último estudo sugere que diferenças qualitativas entre leite humano e fórmula, tais como a especificidade no conteúdo de ácidos graxos, possam explicar as vantagens no desenvolvimento de recém-nascidos prematuros.

Considera-se que somente o leite materno contém quantidades adequadas de ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa, necessários ao desenvolvimento normal do cérebro e da retina (UAUY e col., 1990; UAUY & HOFFMAN, 1991; UAUY & DE ANDRACA, 1995). Estudo realizado nos Estados Unidos demonstrou que tanto recém-nascidos a termo quanto pré-termos amamentados apresentam melhor acuidade visual se comparados àqueles alimentados artificialmente (BIRCH e col., 1993).

Os resultados destes estudos, levam os pesquisadores a questionar os atuais padrões de avaliação do crescimento e desenvolvimento de recém-nascidos prematuros. Passam a defender o

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estabelecimento de metas mais apropriadas, que incluam não só o crescimento compensatório (“catch up growth”), mas que levem em consideração os benefícios do uso do leite humano para a prevenção da morbidade relacionada à alimentação e a otimização dos resultados a longo prazo relacionados ao desenvolvimento do sistema neural (GROSS & SLAGLE, 1993, WILLIAMS, 1993).

Por outro lado, do ponto de vista dos nutrólogos, as fórmulas para pré-termo atualmente disponíveis no mercado não representam um substituto à altura do leite humano enriquecido. Elas contém muitos componentes em excesso que acarretam sobrecarga metabólica, enquanto outros substratos essenciais estão ausentes ou em quantidades insuficientes podendo levar a distúrbios metabólicos (HEINE, 1992).

1.3. O papel dos hospitais para o sucesso do aleitamento materno

Muitos são os fatores que afetam o modo como as mulheres alimentam seus filhos e o tempo durante o qual os amamentam.

Estes fatores têm sido extensamente estudados e incluem: 1. o meio em que vivem estas mulheres, se na área rural ou urbana; 2. a

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situação econômica das famílias; 3. a educação das mães; 4. a inserção das mulheres no mercado de trabalho; 5. as barreiras impostas pelos serviços de saúde e 6. as pressões comerciais a que as mães estão submetidas (POPKIN e col., 1983; FORMAN, 1984; HUFFMAN, 1984; SIMOUPOLOS & GRAVE, 1984; MONTEIRO e col., 1988; LEÃO e col, 1989; KOKTURK & ZETTERSTRÖN, 1989; REA, 1990; WILMOTH & ELDER, 1995).

Orientações e condutas equivocadas dos serviços de saúde sobre alimentação infantil são consideradas hoje um importante fator para a erosão do aleitamento materno. Análise comparativa das taxas de aleitamento materno entre nove países da América Latina mostrou que quanto maior o número de partos ocorridos em modernos serviços de saúde, menor é a duração da amamentação (PÉREZ-ESCAMILLA, 1993).

"Com a introdução de tecnologias modernas e a adoção de novos estilos de vida, houve em muitas sociedades uma redução notável na importância atribuída a esta prática tradicional. Mesmo involuntariamente, os serviços de saúde frequentemente contribuiram para o declínio da amamentação, seja por não apoiarem e estimularem mães a amamentar, seja por introduzirem rotinas e procedimentos que interferem com o início e o estabelecimento normais do aleitamento. Exemplos comuns deste último caso são a separação de mães e seus filhos ao nascimento, a administração de água glicosada em mamadeiras às crianças antes

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de se iniciar a lactação, e o estímulo rotineiro do uso de substitutos do leite materno.

Frequentemente, a formação dos profissionais de saúde orientou-os mais para a alimentação com mamadeira, uma “tecnologia moderna” que pode ser ensinada e supervisionada, do que para preparar mães com vistas a um bom aleitamento, que podem considerar antiquado e que já não merece atenção particular. Não é surpreendente que os profissionais de saúde ignorem o impacto negativo que rotinas e procedimentos hospitalares aceitos (muitas vezes estabelecidos com base em eficiência, limitações de recursos, ou por razões supostamente científicas) possam ter sobre o êxito para o início e o estabelecimento do aleitamento materno." (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 1989)

Com base nesta premissa, em 1989, a Organização Mundial de Saúde/OMS e o Fundo das Nações Unidas para a Infância/UNICEF lançaram uma declaração conjunta dirigida às autoridades nacionais competentes - os que estabelecem as políticas de saúde e nutrição, os administradores de serviços de saúde e profissionais ligados a hospitais, assim como grupos de apoio na comunidade. Esta declaração, publicada no Brasil como “Proteção, promoção e apoio ao aleitamento materno: o papel especial dos serviços materno-infantis”, estabelece as práticas apropriadas a serem adotadas pelos serviços de saúde.

Em 1990, formuladores de políticas de saúde, agências de cooperação e das Nações Unidas reunidos em Florença, Itália,

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aclamaram por consenso a Declaração de Innocenti. Representantes do Brasil estiveram presentes e assinaram este compromisso (WORLD HEALTH ORGANIZATION - WHO, 1991). A Declaração de Innocenti recomenda aleitamento materno exclusivo desde o nascimento até 4-6 meses de vida e, após a introdução de alimentos complementares, a continuidade da amamentação até 2 anos ou mais. Estabelece como meta que todos os países, até o ano de 1995, tivessem:

1.nomeado um coordenador nacional de aleitamento materno com autoridade apropriada e estabelecido um comitê nacional multisetorial integrado por representantes de órgãos do governo, organizações não-governamentais e associações de profissionais de saúde;

2.garantido que todas as instituições que dispõem de serviço de maternidade pratiquem plenamente os Dez Passos para o Sucesso da Amamentação;

3.adotado medidas para por em prática os princípios e objetivos de todos os artigos do Código Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite Materno e as Resoluções subsequentes da Assembléia Mundial de Saúde e

4.aprovado uma legislação inovadora para proteger o direito de amamentar à mulher trabalhadora e estabelecido meios para implementá-la.

Em outubro de 1979, a OMS e o UNICEF organizaram uma reunião internacional sobre Alimentação de Lactentes e Crianças na Primeira

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Infância, na qual participaram representantes de governos, cientistas, profissionais de saúde, representantes da indústria de alimentos infantis e de organizações populares. Nesta reunião reconheceu-se a necessidade de um Código que controlasse as práticas inadequadas de comercialização dos alimentos infantis. Como consequência, em maio de 1981, a Assembléia Mundial de Saúde aprovou o Código Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite Materno, considerado um “requisito mínimo...para proteger práticas saudáveis de alimentação do lactente” (IBFAN BRASIL, 1988).

Seguindo a recomendação da OMS, o governo brasileiro aprovou a Norma Brasileira para Comercialização de Alimentos para Lactentes em 1988, a qual foi revisada em 1992 (Resolução 31/92 do Conselho Nacional de Saúde) e contempla todas as disposições estabelecidas no Código Internacional (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1993).

O consenso sobre o que é a alimentação ótima para os lactentes tem evoluido rapidamente nos últimos anos e, em 1994, a Assembléia Mundial de Saúde passa a recomendar aleitamento materno exclusivo do nascimento até cerca de 6 meses, apontando para a não necessidade e a inconveniência de se introduzir precocemente outros alimentos na dieta infantil (WHO, 1994; INTERNATIONAL CODE DOCUMENTATION CENTRE - ICDC, 1996).

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Considerando o aleitamento materno como a base mais sólida possível para a nutrição, por englobar segurança alimentar, proteção à saúde e atenção à infância, OMS e UNICEF lançam, em 1992, a Iniciativa Hospital Amigo da Criança - IHAC.

Armstrong (1995) declara que a principal característica desta iniciativa é a sua natureza global, sendo considerado como o primeiro programa no UNICEF que é tão necessário para os países industrializados quanto para aqueles em desenvolvimento.

A IHAC , desenvolvida para implementar a segunda meta operacional da Declaração de Innocenti, tem como foco os “Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno”, os quais resumem as práticas necessárias para apoiar o aleitamento materno nos hospitais.

Até agosto de 1996, em todo o mundo, foram credenciados 8041 hospitais Amigos da Criança (PROGRAMA NACIONAL DE INCENTIVO AO ALEITAMENTO MATERNO - PNIAM, 1998). Alguns estudos controlados já vêm mostrando a eficiência deste tipo de intervenção e seu impacto positivo sobre as taxas de aleitamento materno e na redução dos gastos hospitalares (SANGHVI, 1996; CORREA, 1996; HOFVANDER & HILLERVIK, 1995; LUTHER e col., 1997).

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1.5. Os Dez Passos da Iniciativa Hospital Amigo da Criança

PASSO 1. TER UMA NORMA ESCRITA SOBRE ALEITAMENTO

MATERNO, QUE DEVE SER ROTINEIRAMENTE TRANSMITIDA A TODA A EQUIPE DE SAÚDE.

A existência de uma Norma Escrita em todos os setores do hospital é uma forma de manter a uniformidade do atendimento. Esta Norma, se elaborada pela equipe do próprio hospital, tem a possibilidade de se tornar um potente instrumento de aprendizado conjunto, na medida em propicia ampla participação dos funcionários na busca do maior consenso possível no estabelecimento da política institucional. Para alcançar o objetivo estabelecido pela IHAC, a política institucional precisa ser forte e consistente, devendo incluir os aspectos de proteção, promoção e apoio ao aleitamento materno. O ambiente hospitalar como um todo deve ser favorável à amamentação. Por isso, uma política pró-aleitamento materno consistente deve contemplar também os artigos pertinentes do Código Internacional, das Resoluções da Assembléia Mundial de Saúde e da Norma Brasileira para Comercialização de Alimentos: não aceitar doações ou adquirir fórmulas infantis, mamadeiras e chupetas a preços subsidiados, não distribuir amostras destes produtos às mães e gestantes, não permitir contato dos promotores de vendas com as mães e gestantes, não deixar à mostra, nem distribuir a mães e gestantes materiais que promovam o aleitamento

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artificial (IBFAN BRASIL, 1988; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1993; ICDC, 1996).

Deve-se notar que as companhias de fórmulas infantis utilizam como importante estratégia de marketing visitas a médicos e nutricionistas, os quais recebem material promocional e brindes tornando-se gratos a estas empresas (HOWARD e col., 1993; BABY MILK ACTION, 1994; TOMA, 1996).

PASSO 2. TREINAR TODA A EQUIPE DE CUIDADOS DE SAÚDE,

CAPACITANDO-A PARA IMPLEMENTAR ESTA NORMA.

É evidente que para implementar uma política de aleitamento materno, a equipe de saúde precisa conhecer quais as práticas que precisam ser implantadas ou modificadas. Os conhecimentos sobre o assunto precisam ser atualizados e deve haver uma homogeneidade de informação entre os profissionais que estarão envolvidos no processo de aprimoramento das rotinas hospitalares. Há muitos anos se conhece a deficiência de conhecimentos sobre aleitamento materno dos profissionais de saúde e suas atitudes pouco favoráveis na orientação de mulheres lactantes (CAVALCANTI, 1982; REA e col., 1989). Sabe-se que congressos e seminários podem ser úteis para a sensibilização e atualização de conhecimentos, porém, a mudança de atitude e a capacidade de provocar mudanças nas práticas convencionais de atenção ao binômio mãe-filho exigem treinamentos mais longos. Armstrong

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(1990) relata que existem níveis pelos quais os alunos passam durante um treinamento e, de acordo com sua experiência, a mudança na postura começa a ocorrer em torno do terceiro dia.

Com o lançamento da IHAC, a OMS e o UNICEF desenvolveram um curso de 18 horas, que inclui 3 horas de prática clínica. Este curso denominado “Manejo Clínico e Promoção do Aleitamento Materno em um Hospital Amigo da Criança: curso de 18 horas para equipes de maternidades” é oferecido aos hospitais que se candidatam a cumprir os Dez Passos.

Outro curso mais longo, de 40 horas, foi desenvolvido recentemente e inclui vários tópicos relacionados ao desenvolvimento de habilidades dos profissionais de saúde quanto a melhorar seu relacionamento com a mãe e aprender a avaliar uma mamada através de um adequado manejo clínico.

Ainda existem poucos estudos controlados sobre o impacto dos cursos de aleitamento materno. Dois estudos controlados, realizados em São Paulo, apontam impacto positivo de cursos mais longos.

Estudo sobre o impacto do Curso de Treinamento em Amamentação para Equipes Multiprofissionais, oferecido pelo Centro de Lactação de Santos, com duração de 133 horas, mostrou sua eficiência para a capacitação dos participantes em promover as práticas de apoio ao

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aleitamento materno nas instituições de origem (WESTPHAL e col., 1995).

Resultados da aplicação e avaliação de impacto do Curso de Aconselhamento em Amamentação, em estudo realizado em São Paulo, mostra que houve melhora significativa do desempenho no grupo exposto ao curso quando avaliado quanto às habilidades de aconselhamento; e, após três meses do treinamento, houve uma pequena perda nos conhecimentos adquiridos porém sem interferência significativa nas habilidades (REA & VENÂNCIO, 1997).

PASSO 3. INFORMAR TODAS AS GESTANTES SOBRE AS

VANTAGENS E O MANEJO DA AMAMENTAÇÃO.

A educação pré-natal deve ser considerada como um componente da assistência integral à saúde da mulher. Deve ser vista como uma oportunidade para oferecer aconselhamento em planejamento familiar, educação dos pais, e ligação com outros recursos da comunidade como programas de nutrição e de assistência social (FISCELLA,1995). Pode ser também uma boa oportunidade, particularmente para a primigesta, de propiciar o conhecimento da rotina da maternidade para que ela possa dar à luz com mais tranquilidade. Os estudos mostram também a utilidade da educação pré-natal em aleitamento materno, principalmente aquela voltada para oferecer habilidades e construção da auto-confiança materna.

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Estudo realizado no Rio Grande do Sul, mostra que mães que não receberam orientação no pré-natal apresentaram risco 1.7 vezes maior de desmamar nos primeiros três meses quando comparadas com as que receberam orientação (GIUGLIANI e col., 1992). Este risco pequeno em contraposição aos custos para manutenção de programas educativos no pré-natal talvez sejam pouco motivadores. Entretanto, esta atividade pré-natal quando realizada em hospital com programa amplo de promoção e apoio mostrou ter impacto significativo sobre os padrões e duração do aleitamento materno (PUGIN e col., 1996).

Entre mulheres que pretendiam alimentar com mamadeira, as que receberam orientação individual sobre aleitamento materno no pré-natal amamentaram em maior proporção do que as que não receberam, respectivamente 30% e 8% (KISTIN e col., 1990).

Durante o pré-natal, a informação sobre os benefícios do aleitamento materno pode influenciar aquelas mulheres que ainda não foram preparadas, como é o caso de primigestas (WILES, 1984). Por outro lado, a experiência passada de aleitamento materno também desempenha um importante papel que deve ser levado em consideração na atenção pré-natal (KISTIN e col., 1990; GIUGLIANI e col., 1992).

Estudo realizado em Santiago, Chile, mediu o impacto de grupos educativos de aleitamento materno durante o pré-natal. As sessões foram realizadas durante o último trimestre da gestação e os

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principais tópicos abordados incluíam o cuidado das mamas, as vantagens e técnicas da amamentação, anatomia e fisiologia, prevenção de problemas, alojamento conjunto e contato precoce. Uma proporção significantemente maior de mulheres que receberam a intervenção estavam amamentando aos seis meses quando comparadas àquelas que não a receberam (respectivamente, 80% e 65%). As diferenças foram particularmente importantes entre as primíparas, respectivamente 94% versus 57%, para as que receberam ou não orientação pré-natal (PUGIN e col., 1996).

Embora importante, é preciso considerar cuidadosamente o conteúdo da orientação sobre aleitamento materno proporcionada durante o pré-natal. Por exemplo, o exame de mama de rotina e a recomendação dos exercícios de Hoffman, tão divulgados em nosso meio através dos treinamentos para profissionais de saúde, podem ser uma conduta com potencial para reduzir a auto-confiança da mulher, não sendo capazes de propiciar uma melhora na protratilidade dos mamilos planos e invertidos (MAIN TRIAL COLABORATIVE GROUP, 1994). Obviamente há que se considerar as diferenças culturais relacionadas ao manuseio das mamas, porém não se deve superestimar a eficiência do uso das técnicas em detrimento de uma atenção à experiência pregressa e expectativa das mulheres durante a gestação.

No pré-natal, as gestantes não devem ser influenciadas por materiais educativos produzidos por indústrias de alimentos infantis e

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mamadeiras, nem receber amostras de produtos (HOWARD e col., 1993).

Nos países em desenvolvimento, embora as mulheres ainda vejam o aleitamento materno como uma consequência natural ao nascimento de um filho, parecem ser particularmente importantes para o sucesso e a continuidade da amamentação a aprovação e o apoio recebidos de seus companheiros, familiares e amigos (PÉREZ-ESCAMILLA e col., 1993).

Mesmo em países como os Estados Unidos, onde muitas mulheres decidem como irão alimentar seus filhos antes de ficarem grávidas, recomenda-se o envolvimento dos futuros pais nos cursos durante o pré-natal, considerado como uma boa oportunidade para identificar atitudes conflitantes ou negativas para a adoção do aleitamento materno (DIX, 1991; FREED e col., 1993).

PASSO 4. AJUDAR AS MÃES A INICIAR A AMAMENTAÇÃO NA

PRIMEIRA MEIA HORA APÓS O PARTO.

A importância do contato precoce entre mãe e recém-nascido tem sido cada vez mais documentada na literatura científica.

Estudo realizado na Suécia comparou dois grupos de bebês de acordo com a ocorrência ou não de separação logo após o nascimento. Os recém-nascidos do grupo "contato" foram colocados pele-a-pele com suas mães imediatamente após o parto e assim

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permaneceram por pelo menos uma hora; 63.2% deles sugaram espontaneamente após uma média de 49 minutos. Os recém-nascidos do grupo "separação" tiveram contato com suas mães imediatamente após o parto, mas foram separados por 20 minutos retornando depois para suas mães; destes somente 20.6% conseguiram sugar efetivamente (RIGHARD & ALADE, 1990).

Entre mulheres jamaicanas, a taxa de amamentação seis semanas após o parto mostrou-se mais elevada no grupo que teve contato precoce com seus filhos quando comparado a um grupo controle (respectivamente, 28% e 18%). Neste estudo, o contato precoce foi estabelecido 45 minutos após o nascimento enquanto no grupo controle o primeiro contato entre mãe e recém-nascido se deu em torno de 9 horas pós-parto (ALI & LOWRY, 1981).

Do ponto de vista clínico não se justifica a separação entre mãe e recém-nascido sadio logo após o parto. Estudo recente, concluiu que recém-nascidos mantidos em contato pele-a-pele com a mãe desde o nascimento apresentam temperatura corpórea e níveis de glicemia mais elevados do que aqueles que são deixados em berço. Portanto, quando o bebê é aquecido por sua própria mãe parece economizar mais energia (CHRISTENSSON e col., 1992).

O contato precoce tem importância também na manutenção do comportamento maternal de mamíferos e isto parece se aplicar também aos humanos (ROSENBLAT, 1994).

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Pesquisa realizada em Madri, Espanha, mediu a quantidade de choro em três grupos de recém-nascidos: o primeiro mantido em contato pele-a-pele com a mãe logo após o nascimento, o segundo mantido no berço durante todo o período de observação de 90 minutos e o outro mantido no berço na primeira metade do período e depois pele-a-pele. Os pesquisadores observaram que os recém-nascidos choram com mais frequência quando são deixados no berço do que quando permanecem junto a suas mães. Este choro parece ter características especiais, sendo considerado pelos autores um equivalente do "chamamento de angústia da separação" observado em outros mamíferos. No grupo que permaneceu metade do período de observação no berço, notou-se que o choro cessava imediatamente quando os bebês foram colocados em contato com a mãe (CHRISTENSSON e col., 1995).

Por outro lado, faltam aos procedimentos habitualmente realizados no recém-nascido sadio logo após o nascimento - aspiração do conteúdo gástrico e banho - evidências claras sobre seus benefícios (WIDSTRÖM e col., 1987; CHRISTENSSON e col., 1988). Adicionalmente, há indícios de possíveis efeitos nocivos tanto da aspiração gástrica de rotina quanto do banho precoce. Ambos parecem interferir sobre a plena manifestação dos reflexos inatos de busca e sucção que o recém-nascido apresenta ao nascer. (WIDSTRÖM e col., 1987; JANSSON e col., 1995).

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PASSO 5. MOSTRAR ÀS MÃES COMO AMAMENTAR E COMO

MANTER A LACTAÇÃO, MESMO SE VIEREM A SER SEPARADAS DE SEUS FILHOS.

Certamente, para a maioria das mães de recém-nascidos a termo e sadios, o principal fator para assegurar a amamentação será garantir às mesmas que permaneçam alojadas com seus filhos na maternidade.

Também parece importante que os trabalhadores de saúde estejam atentos e preparados para observar as mamadas, com o objetivo de detectar precocemente dificuldades ou erros de abocanhadura da mama (pega). Pega incorreta, a qual pode ocorrer facilmente em mamas engurgitadas, é uma causa frequente de mamilos doloridos e baixa produção de leite (ESCOTT, 1989; WOOLRIDGE, 1986).

Estudo realizado na Suécia por Righard e Alade (1992), concluiu que observar a pega e a sucção do recém-nascido e, quando necessário, corrigi-las antes da saída da maternidade são aspectos que influenciam positivamente as taxas de amamentação.

As mulheres primíparas merecem atenção especial nas maternidades. Estudo realizado em um hospital com alojamento conjunto, avaliou o impacto da orientação com distribuição de folheto sobre aleitamento materno. A taxa de declínio da amamentação até os quatro meses pós-parto foi significativamente menor entre as primíparas que receberam o folheto do que o grupo submetido à

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habitual rotina hospitalar. Entretanto, não se observaram diferenças entre as multíparas (PÉREZ-ESCAMILLA e col., 1992).

Em algumas poucas situações, tais como em condições clínicas que impeçam a mãe ou o recém-nascido de permanecer em alojamento conjunto, a separação entre mãe e filho é inevitável. Nestes casos, uma orientação e monitoramento adequados são imprescindíveis para manter a produção de leite enquanto o bebê ainda não pode mamar no peito.

Os estudos sobre manutenção da lactação mostram que a produção é mais efetiva se a ordenha for frequente e se esta se iniciar o mais precocemente possível após o parto (HOPKINSON e col., 1988; MEIER, 1994). Mulheres lactantes são hiperprolactinêmicas e os níveis séricos de prolactina estão associados a uma maior frequência de episódios de sucção por dia. Os níveis séricos de prolactina declinam rapidamente em mães que dão o peito menos que 4 vezes ao dia (DELVOYE e col., 1977).

A frequência diária de ordenha maior que 5 vezes está associada a aumento no volume de leite. Algumas mulheres requerem mais tempo para esvaziar cada seio e o esvaziamento inadequado pode ser um limitador na produção. Embora existam grandes variações individuais, uma orientação sugerida é de que uma produção ótima de leite é alcançada mais frequentemente por mulheres que ordenham 5 ou mais vezes por dia e cuja duração de ordenha

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mecânica exceda 100 minutos por dia (DE CARVALHO e col., 1985; HOPKINSON e col., 1988).

PASSO 6. NÃO DAR AO RECÉM-NASCIDO NENHUM OUTRO

ALIMENTO OU LÍQUIDO ALÉM DO LEITE MATERNO, A NÃO SER QUE HAJA INDICAÇÃO MÉDICA.

O uso de alimentos pré-lácteos e suplementos pode reduzir a frequência da amamentação e, consequentemente, diminuir a estimulação mamária e a remoção do leite. Nos primeiros dias, isto contribui para o engurgitamento da mama e, mais tarde, para a diminuição na produção do leite (WOOLRIDGE, 1996). Os suplementos, particularmente se administrados através de mamadeira, podem interferir com a sucção e aumentar o risco de infecção nos recém-nascidos.

Na Noruega, Nylander e colaboradores (1991) compararam os efeitos de mudanças na prática hospitalar, que envolveram o início mais precoce, maior frequência das mamadas e a eliminação do uso rotineiro de suplementos. Com a introdução da nova prática, apenas 12% e 2% dos recém-nascidos receberam, respectivamente, fórmula infantil ou água. Os dados coletados em centros de saúde, um ano mais tarde, mostraram uma duração média de aleitamento materno completo de 4.5 meses no grupo de mulheres que participou da intervenção comparada com 3.5 meses no grupo controle pré-intervenção.

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Nos Estados Unidos, crianças que receberam água na maternidade apresentaram probabilidade significantemente maior de estarem desmamadas aos quatro meses do que as que não a receberam (KURINIJ e col., 1984).

Estudo realizado em um hospital da Suécia mostrou um risco relativo de 3.9 de não estar amamentando aos três meses quando haviam sido utilizados suplementos na maternidade, sejam estes de leite materno ou fórmula. Entretanto, a duração do aleitamento materno foi semelhante entre os bebês de mulheres diabéticas que receberam ou não suplementos. Segundo os autores, é possível que a suplementação baseada em indicações estritamente clínicas não comprometa a auto-confiança materna como ocorre nos casos de suplementação por “insuficiência de leite” ou “irritabilidade do bebê” (BLOMQUIST e col., 1994).

Brindes de indústrias, entregues às mães na maternidade, podem interferir negativamente sobre o aleitamento materno. Estudo sobre práticas hospitalares realizado na Califórnia, EUA, concluiu que a distribuição de sacolas promocionais (contendo amostras de fórmula e mamadeira) tem um efeito negativo sobre a amamentação quase exclusiva com um mês e sobre qualquer amamentação aos quatro meses (PÉREZ-ESCAMILLA e col., 1994).

PASSO 7. PRATICAR O ALOJAMENTO CONJUNTO - PERMITIR

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Recém-nascidos amamentados à demanda e sem suplementos mamam de 7 a 12 vezes em um período de 24 horas durante as duas primeiras semanas de vida (DE CARVALHO e col., 1982), prática que evidentemente é muito difícil de ser alcançada em um hospital que não disponha de alojamento conjunto.

Em estudo realizado no sul do Brasil (PROCIANOY e col., 1983), a opção pelo aleitamento materno como forma de alimentar os filhos foi de 73% entre as mulheres que permaneceram em alojamento conjunto versus 43% no grupo de mulheres cujos bebês ficaram em berçário.

Em Helsingborg, Suécia, recém-nascidos que necessitavam de fototerapia foram alocados em dois grupos para receberem o tratamento: um deles ao lado do leito da mãe (em alojamento conjunto durante o dia ou todo o tempo) e o outro separado de suas mães. Quatro semanas após o parto, 87% dos recém-nascidos do grupo "alojamento conjunto" continuavam sendo amamentados versus 50% no grupo "separação" (ELANDER & LINDBERG, 1986). Mulheres mexicanas de baixa renda que deram à luz em hospital com alojamento conjunto foram comparadas a outro grupo atendido em hospital com berçário. No hospital com alojamento conjunto as mulheres iniciaram contato com seus filhos e os amamentaram mais precocemente, permaneceram com eles mais tempo e deram de mamar com mais frequência (PÉREZ-ESCAMILLA e col., 1992).

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PASSO 8. ENCORAJAR A AMAMENTAÇÃO SOB LIVRE

DEMANDA.

Alimentar o recém-nascido em horários pré-fixados pode levar a dificuldades com a amamentação e produção insuficiente de leite, motivos que determinam o início da alimentação artificial.

Mais recentemente, os estudos mostram a importância de se garantir o esvaziamento adequado das mamas. Desta forma, não restringir a duração das mamadas, parece ter influência positiva não só na produção de leite como também na redução do engurgitamento mamário na primeira semana pós-parto e das cólicas do recém-nascido (EVANS e col., 1995). Além disso, a restrição na duração das mamadas pode fazer com que o recém-nascido obtenha menos calorias do que seria possível e, desta forma, ganhe menos peso (WOOLRIDGE & BAUM, 1993).

Alimentação à demanda, sem restrições implica ter o "bebê no comando", o que é perfeitamente compreensível se considerarmos que cada criança tem seu próprio ritmo e que tanto a frequência quanto a duração das mamadas variam muito em 24 horas, assim como é grande a variação de dia para dia.

Mamadas mais frequentes no peito durante os primeiros dias pós-parto aumentam a ingestão de leite nos 3º e 5º dias, reduzem a hiperbilirrubinemia medida no 6º dia de vida e provocam menor

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perda de peso do nascimento até 7 dias (YAMAUCHI & YAMANOUCHI, 1990).

Alguns estudos mostram também que a amamentação à demanda permite que a criança regule a ingesta de leite de acordo com suas próprias necessidades (DEWEY e col., 1991; WOOLRIDGE & BAUM, 1993).

Estudos comparando grupos de recém-nascidos amamentados à demanda ou em horários fixos mostram que a amamentação à demanda tem influência positiva sobre a duração do aleitamento materno, melhora o ganho de peso dos bebês e não provoca maior frequência de dor nos mamilos (DE CARVALHO e col., 1984).

Illingworth e Stone (1952) apontam uma recuperação do peso de nascimento no 9º dia de vida em maior proporção entre os recém-nascidos amamentados à demanda, 49% versus 36% no grupo amamentado em horários fixos. Maior proporção de mães do grupo de horários fixos relataram dor nos mamilos (27% vs 13%) e engurgitamento de mama (34% vs 17%). Entre os recém-nascidos amamentados à demanda, 80% continuavam em aleitamento materno completo comparado a 65% no outro grupo.

Outro estudo comparativo, mostrou que no grupo amamentado à demanda a ingestão de leite e o ganho de peso foi significantemente maior no 15º dia de vida. O número de mamadas por dia também foi significantemente maior neste grupo, 10 mamadas versus 7 (DE CARVALHO e col., 1983).

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PASSO 9. NÃO DAR BICOS ARTIFICIAIS OU CHUPETAS A

CRIANÇAS AMAMENTADAS AO SEIO.

Existem várias diferenças funcionais entre sugar no peito e na mamadeira (WOOLRIDGE, 1986; NOWAK e col., 1994).

O uso rotineiro de mamadeiras e chupetas dentro dos hospitais acarreta mensagens conflitantes para os pais. Eles podem ficar com a impressão de que os profissionais de saúde consideram as mamadeiras e chupetas como objetos seguros e isto pode influenciá-los para um uso mais frequente.

Além de interferir com amamentação, as mamadeiras e chupetas estão relacionadas à cárie rampante (MILNES, 1996), à maior incidência de má oclusão dentária (LABBOK & HENDERSHOT, 1987), de otite média (NIEMELA e col., 1995), de candidíase oral (MANNING e col., 1985) e maior exposição às nitrosaminas, substâncias consideradas cancerígenas, presentes nas borrachas dos bicos (WESTIN, 1990; GLÓRIA, 1991).

Ao contrário do que se imagina, a alimentação com mamadeira submete o recém-nascido a maior estresse, o qual se manifesta através de uma expiração mais prolongada, uma redução na frequência respiratória e na saturação sanguínea de oxigênio (MEIER, 1988; MATHEW & BATHIA, 1989).

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O uso de xícara como método alternativo de alimentação de recém-nascidos pode evitar a utilização de mamadeira e ajudar a estabelecer a amamentação. Em um estudo comparativo de recém-nascidos alimentados através de xícara e mamadeira, o aleitamento materno exclusivo no momento da alta hospitalar foi mais frequente entre aqueles que utilizaram a xícara (81% vs 63%). Este estudo mostra que a interferência sobre a amamentação é decorrente não só da saciedade do recém-nascido quando recebe outros líquidos no berçário, como também pelo próprio método de administração destes líquidos (LANG e col., 1994).

As chupetas frequentemente utilizadas com o objetivo de acalmar o bebê podem levar a uma diminuição no número de mamadas ao peito. Uma menor estimulação das mamas como consequência acarretará uma queda na produção de leite materno.

Dois estudos realizados no Brasil, sugerem um efeito dose-resposta do uso da chupeta sobre o aleitamento materno. De 249 crianças, aos seis meses já estavam desmamadas 72% das que usavam chupeta o tempo todo, 59% das de uso parcial e 24% das que não usavam chupeta (VICTORA e col., 1993). O outro estudo acompanhou 605 crianças desde o nascimento até os seis meses. Aos quatro meses, 45% das crianças que não usavam chupeta continuavam em aleitamento materno exclusivo versus 17% daquelas que usavam chupeta de forma frequente e 26% das que usavam parcialmente. A probabilidade de interromper a

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amamentação entre 1 e 6 meses, foi 3.84 vezes maior entre as crianças que usavam chupeta (BARROS e col., 1995a).

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PASSO 10 - ENCORAJAR A FORMAÇÃO DE GRUPOS DE APOIO

AO ALEITAMENTO MATERNO, PARA ONDE AS MÃES DEVERÃO SER ENCAMINHADAS POR OCASIÃO DA ALTA HOSPITALAR OU AMBULATORIAL.

O apoio após a alta da maternidade é muito importante para a continuidade da amamentação. Os grupos de mães parecem ser a melhor forma de garantir uma abordagem pessoal capaz de direcionar adequadamente as dúvidas e problemas com a amamentação. Kyenkya-Isabirye e Magalhães (1990) sugerem que as experiências destes grupos poderiam ser incorporadas pelo sistema de saúde, que tende a enxergar o período de gravidez, parto e lactação mais como doença do que um processo natural.

Mesmo levando em conta a atenção com tendência mais medicalizada dos profissionais de saúde, estudos realizados em países e culturas diferentes mostram o impacto positivo da orientação e apoio pós-natal oferecido nos serviços de saúde.

No Chile, dois grupos de mulheres de estratos sócio-econômicos distintos receberam apoio pré e pós-natal em amamentação e foram comparadas a um outro grupo de mulheres que não receberam este tipo de apoio. O apoio pós-natal considerado como mais importante consistiu em retornos mensais à clínica de puericultura, 8 visitas domiciliares por um profissional da equipe, participação em grupos de ajuda e visitas adicionais em caso de dificuldades maiores. Aos 6 meses, comparadas ao grupo que não recebeu a intervenção, as

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taxas de aleitamento materno completo foram significativamente maiores (BURKHALTER & MARIN, 1991).

A avaliação de um programa de comunidade sobre educação em saúde na Nigéria mostrou que as taxas de aleitamento materno completo aos 4 meses foram maiores entre as mulheres expostas à intervenção (40% vs 14%). A intervenção consistia em exposição a cartazes e folhetos sobre amamentação, conversas na clínica e no domicílio e aconselhamento individual (DAVIES-ADETUGBO, 1996). O impacto do aconselhamento em amamentação oferecido em um ambulatório do Guarujá, SP, foi avaliado através do seguimento de 605 mulheres de rendas média e baixa até os 6 meses de idade do bebê (BARROS e col., 1995b). As mulheres que compareceram a este serviço apresentaram maior probabilidade de estarem em aleitamento materno exclusivo aos 4 meses do que as que não compareceram (43% versus 18%).

Outro meio possível e, certamente, muito útil em grandes centros urbanos é a consulta por telefone. Para este tipo de serviço é necessário um profissional com habilidade para solucionar os problemas mais comuns na amamentação e conhecimento sobre os recursos disponíveis na comunidade. A experiência de duas enfermeiras da Universidade de Ciências da Saúde de Oregon, Estados Unidos, chama a atenção para a importância do apoio nas primeiras 12 semanas pós-parto, período em que ocorreram 80.0% das chamadas telefônicas. Os dois aspectos que demandaram a

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maioria destas consultas foram informações gerais sobre aleitamento materno e rachadura de mamilos. Das 382 chamadas por telefone, registradas de janeiro a junho de 1990, 41.5% foram solucionadas imediatamente, 18.0% necessitaram de uma consulta telefônica de seguimento e as restantes foram agendadas para assistência ambulatorial ou referidas para outros serviços especializados GILHOOLY & HELLINGS, 1992).

1.6. As práticas de alimentação para o recém-nascido pré-termo

Se para os recém-nascidos a termo o consenso acerca da importância do aleitamento materno está bem estabelecido há pelo menos duas décadas, este fato é bastante recente quando se trata dos bebês prematuros.

Akré (1989) aponta que tem sido difícil definir tanto os métodos de alimentação do recém-nascido prematuro quanto qual o melhor alimento a ser administrado e que, na realidade, os dois aspectos necessitam ser analisados sempre em conjunto para que se possa estabelecer a melhor alternativa a cada caso individualmente.

Os seguintes aspectos devem ser considerados para se estabelecer o manejo adequado da alimentação para o prematuro: 1. grau de prematuridade; 2. início da alimentação enteral; 3. alimento de escolha; 4. método de alimentação e 5. manutenção da lactação.

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Bishop (1994) faz considerações bastante ponderadas sobre o manejo da alimentação do prematuro, que podem servir como um guia para as unidades neonatais. Na realidade, as controvérsias e dificuldades estão relacionadas aos recém-nascidos de muito baixo peso (RNMBP).

O manejo inicial em muitos centros é ditado pela condição clínica do bebê. Com a disponibilidade e aperfeiçoamento da nutrição parenteral prolongada tornou-se mais fácil estabelecer um regime alimentar para o recém-nascido prematuro que leve em consideração suas capacidades e limitações. Entretanto, uma desvantagem do seu uso são as necessidades variáveis de água e a diferente tolerância à glicose dos bebês menores, precisando de mudanças frequentes na solução endovenosa (ROBERTSON & BHATIA, 1993).

Para a maioria dos RNBP, a nutrição parenteral deve ser vista como um apoio de curto prazo, uma vez que seus potenciais efeitos adversos (complicações relacionadas ao cateter, infecções e distúrbios bioquímicos) são mais significantes que com a alimentação enteral (HEIRD e col., 1991). Depois das primeiras 48 horas, o metabolismo frequentemente é estável o suficiente para permitir a introdução de alimentação enteral. Mesmo para os bebês que estão recebendo alimentação endovenosa prolongada, pequenos volumes alimentares (ou "nutrição enteral mínima") podem ajudar a preservar a integridade da estrutura gastro-intestinal e

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prevenir a hipotrofia (LUCAS e col., 1986; MORRIS JR, 1991; BISHOP, 1994).

No começo deste século se encorajava a alimentação precoce, dentro das primeiras doze horas após o nascimento, devido à crença generalizada de que estes pequenos bebês não podiam tolerar a fome. Nos anos 40, torna-se rotina retardar a primeira refeição em bebês pequenos ou doentes até o segundo, terceiro dia de vida ou mais. Um dos fatores que levaram a esta mudança de atitude foi a preocupação em prevenir o risco de pneumonia aspirativa, baseado no argumento de que a deglutição nos bebês prematuros era imperfeita. Nos anos 60, a tendência ao uso da alimentação precoce é retomada, a partir de estudos clínicos que alertavam sobre alguns tipos de paralisia cerebral provocados por fome precoce e de que a desnutrição poderia afetar permanentemente o crescimento de vários órgãos, particularmente o cérebro. No início dos anos 70, a prática de se iniciar precocemente a alimentação já está bem estabelecida e, dadas suas vantagens para a manutenção do metabolismo e crescimento normais, a recomendação que persiste até hoje é de que ela deve ser iniciada tão logo o bebê possa tolerar a nutrição enteral com segurança (CONE, 1985; DAVIES, 1991). É consenso entre os cientistas que o leite materno deve ser o alimento de escolha para o recém-nascido prematuro, particularmente com base nas evidências de que o leite fresco não pasteurizado da própria mãe tem efeitos benéficos tanto a curto

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quanto a longo prazos (ROBERTSON & BHATIA, 1993; BISHOP, 1994; GUERRINI, 1994).

A fortificação do leite humano tem sido largamente usada nos Estados Unidos. Entretanto, persiste uma preocupação sobre a biodisponibilidade dos nutrientes nestes fortificadores, particularmente dos minerais. Além disso, considerando que o leite humano tem uma composição que varia durante uma mamada individual, assim como com o período da lactação, a adição de uma quantidade fixa de suplementos pode acarretar o excesso de alguns nutrientes e falta de outros. Por outro lado, em princípio, a suplementação do leite humano oferece um meio de melhorar a falha de crescimento a curto prazo e o comprimento final a longo prazo relacionado ao uso do leite humano sozinho (ITABASHI, 1992; BISHOP, 1994). Estudo recente confirma que a fortificação do leite promove ganho de peso mais rápido quando a ingestão de leite humano corresponde a mais de 50% da dieta oferecida. Por outro lado, os pesquisadores não conseguiram mostrar melhora na mineralização óssea e alertam para um possível aumento no risco de enterocolite necrotisante (LUCAS e col., 1996). Do ponto de vista prático, dois importantes requisitos são a necessidade de tecnologia sofisticada e cara e a dificuldade de obter fortificadores que sejam realmente efetivos e seguros. A técnica mais avançada de fortificação consiste em empregar leite humano desidratado ou parte dele. Por enquanto, a suplementação com fortificadores à base de leite de vaca, parece ser uma alternativa aceitável (GUERRINI, 1994; SCHANLER, 1996).

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Análise dos dados de 30.000 registros diários, relativos a 932 bebês menores de 1850 g, mostra que no pós-parto precoce bebês alimentados com fórmula apresentam mais vômitos e estase gástrica do que os alimentados com leite humano. Prematuros alimentados com fórmula requerem inicialmente mais nutrição parenteral do que os alimentados com leite humano. Além do mais, uma pequena proporção de RNMBP, nos quais a fórmula especial foi introduzida muito rapidamente, adquiriu calcificações no intestino, apresentando graves constipações e, mais raramente, uma franca obstrução (LUCAS, 1987).

Desta forma, as refeições iniciais dos prematuros devem ser feitas com leite da própria mãe, sempre que possível. O leite humano pasteurizado pode ser usado como uma alternativa quando disponível. O risco de obstrução por coágulo de leite é maior com o uso da fórmula para pré-termo do que com a fórmula padrão. Portanto, é recomendável introduzir a fórmula pré-termo, assim como os fortificadores, somente a partir da alimentação enteral já completamente estabelecida (BISHOP, 1994).

Estudos apontam que prematuros com peso superior a 1500g recebendo leite humano pré-termo não precisam de suplementação; entretanto, recomenda-se que sejam monitorados quanto a crescimento inadequado e desenvolvimento de raquitismo (ROBERTSON & BHATIA, 1993).

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Alimentação segura e eficiente requer coordenação entre respiração, sucção e deglutição, envolvendo a interação funcional de lábios, mandíbula, língua, palato, faringe, laringe e esôfago.

No final do século passado, os métodos de alimentação variavam de acordo com as necessidades e capacidades do recém-nascido prematuro. Em 1884, os bebês abaixo de 1500 gramas, por serem muito fracos para sugar, eram geralmente alimentados através de uma espécie de contagotas ou por sonda oro-gástrica acoplada a um funil, sendo introduzida a cada refeição. Um outro método utilizado e logo abandonado por ser perigoso, era uma colher curva especialmente desenhada para se administrar alimento por via nasal. Os defensores da amamentação do início do século XX, recomendavam que para os bebês mais fracos o leite fosse espremido gota-a-gota diretamente do peito da mãe para a boca do bebê (CONE, 1985).

A maioria dos bebês prematuros desenvolve ruídos intestinais nas primeiras 24 horas de vida. Parece prudente esperar o aparecimento de ruídos intestinais, uma vez que são os primeiros sinais clínicos de peristalse. Para os maiores de 1500 g, sem doença pulmonar significante ou necessidade de ventilação assistida, a primeira alimentação pode ser dada dentro das primeiras 24 horas. As vantagens relacionadas à alimentação enteral incluem: estimulação do intestino e desenvolvimento dos hormônios gastro-intestinais, tolerância mais precoce à alimentação enteral total, melhor ganho de peso, menor tempo de nutrição parenteral, menor incidência de

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disfunção hepática e prevenção de raquitismo clínico. Para a maioria dos prematuros, pode-se iniciar a alimentação enteral nos primeiros 3 dias, tendo como objetivo atingir a alimentação enteral completa com 2-3 semanas de vida (ROBERTSON & BHATIA, 1993).

Bebês maiores de 33-34 semanas de idade gestacional, com frequência podem sugar logo após o nascimento. E, nesse caso, a alimentação oral é o método de preferência. Entretanto, muitos recém-nascidos prematuros necessitam passar por um período de transição até que suas habilidades motoras permitam sugar. Nesta fase, de duração variável, a alimentação enteral será feita por gavagem.

O tamanho do bebê determina o volume de início da alimentação. O regime alimentar de cada bebê deve ser individualizado e deve-se estar atento aos sinais de intolerância alimentar (distensão abdominal, aumento do resíduo gástrico ou diarréia) e, na sua ocorrência, interromper temporariamente a alimentação ou diminuir seu volume. De maneira geral, bebês com menos de 28 semanas toleram alimentação contínua com pequenos volumes. Como a progressão da alimentação enteral é lenta nos bebês muito pequenos e os episódios de intolerância alimentar são mais frequentes, é comum se utilizar a nutrição parenteral para suplementar a ingestão calórica (ROBERTSON & BHATIA, 1993; BISHOP,1994).

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A alimentação gástrica intermitente é o método mais comumente utilizado. Apresenta como vantagens: ser uma técnica muito simples, barata, não necessitando de bomba de infusão. Além disso, induz a liberação cíclica de hormônios enteroinsulares e está associada a maiores concentrações séricas de gastrina, insulina e polipeptídeo inibitório gástrico quando comparada à alimentação contínua. Uma das desvantagens é a distensão gástrica, podendo levar à aspiração. Para bebês maiores de 32 semanas de gestação pode-se instituir a alimentação intermitente, a cada 3 horas, desde o início. As posições prona ou lateral direita facilitam o esvaziamento gástrico (MACAGNO & DEMARINI, 1994).

Os tubos orais são preferidos aos nasais. Há evidências de que tubos nasais afetam adversamente os mecanismos pulmonares. Com o uso de tubos orais parece haver um decréscimo na incidência de apnéia de origem central (ROBERTSON & BHATIA, 1993; MACAGNO & DEMARINI, 1994).

Recentemente, a possibilidade de visualizar eventos intraorais durante a alimentação tem permitido uma melhor compreensão da capacidade de coordenação do bebê prematuro. Estudo com ultrassom conclui que a coordenação dos músculos intrínsecos da língua para produzir movimentos completos rítmicos e de envolvimento parece ser, pelo menos em parte, uma resultante da maturidade gestacional. A coordenação entre sucção e deglutição geralmente está bem estabelecida com 32 semanas. Entretanto, quando se utiliza alimentação com mamadeira, a coordenação entre

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sucção e deglutição com a respiração parece ser alcançada de forma consistente somente por bebês com mais de 37 semanas de idade pós-concepcional. Os resultados sugerem que bebês pré-termo são muito menos eficientes quanto a uma alimentação "segura" do que os de termo e realizam mecanismos alternativos para proteger as vias aéreas (BU'LOCK, 1990).

Outro estudo de bebês abaixo de 35 semanas de idade pós-concepcional, pesando menos de 1500g por ocasião do início da alimentação oral, utilizou gravações em vídeo. Os resultados apontam diferenças funcionais importantes durante a alimentação com mamadeira e a amamentação que devem ser levadas em consideração. Quando colocados no peito, os bebês começaram com uma sucção não-nutritiva e depois nutritiva. Em nenhum momento demonstraram sinais de cansaço como taquipnéia, engasgo, alteração da cor ou letargia. A duração das primeiras mamadas variou de 10 a 45 minutos. Registrou-se que a alimentação com mamadeira é mais rápida, demorando de 15-20 minutos. Observação detalhada mostrou que bebês que mamam no peito alternam sequências de sucções nutritivas e não-nutritivas, pausas longas e períodos de interação com a mãe, o que não acontece quando alimentados com mamadeira (MEIER, 1985). Isto explicaria as dificuldades e mecanismos compensatórios observados no estudo com ultrassom. Sabe-se que a retirada de leite do peito depende principalmente de uma atividade do bebê mais do que de mecanismos fisiológicos da mama.

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A amamentação é considerada segura para RNMBP, mesmo para aqueles com morbidade associada à prematuridade; a manutenção de uma saturação de oxigênio mais consistente durante amamentação sugere que fisiologicamente ela pode ser menos estressante que alimentação por mamadeira, especialmente em bebês com displasia broncopulmonar (BIER e col., 1993).

A xícara é um método artificial seguro de alimentar bebês prematuros e de baixo peso até que eles sejam fortes e maduros o suficiente para serem completamente amamentados. Estudo realizado em Exeter, Inglaterra, mostra que bebês com 30 semanas de idade pos-concepcional à época da primeira alimentação com xícara apresentam habilidade em coordenar seus movimentos de língua, em deglutir e respirar sem dificuldade. Como o controle de lamber/engolir é dependente do próprio bebê, a respiração é mais fácil de controlar (LANG e col., 1994).

Alguns estudos apontam benefícios da sucção não-nutritiva em recém-nascidos prematuros, tais como acelerar a organização e eficiência do padrão de sucção e melhorar o ganho de peso. Todos estes estudos utilizaram a chupeta como meio para incentivar a sucção não-nutritiva durante a alimentação por gavagem (FIELD e col., 1982; BERNBAUM, 1983). Entretanto, o uso de chupetas não deve ser recomendado porque é bastante provável que seja difícil sua suspensão, além de predispor à infecção e interferir com a amamentação. Com o intuito de estimular a sucção não-nutritiva e, ao mesmo tempo, evitar o uso de bicos artificiais, estudo de