Práticas de alimentação para os recém-nascidos

As práticas de alimentação dos hospitais estudados são descritas com referência ao cumprimento de cada um dos Dez Passos da Iniciativa Hospital Amigo da Criança. Cada um dos passos foi considerado como cumprido, somente quando os critérios estabelecidos para aquele passo foram integralmente atendidos, de acordo com o descrito na metodologia.

A proporção de cumprimento de cada um dos passos é apresentada separadamente para os hospitais públicos e privados.

Quanto aos públicos, informam-se também os resultados obtidos nos hospitais universitários.

PASSO 1 - Ter uma Norma Escrita sobre aleitamento materno, que deve ser rotineiramente transmitida a toda a equipe de saúde

Todo serviço de saúde deve ter uma norma escrita sobre aleitamento materno que contemple os Dez Passos. Esta norma deve estar facilmente acessível a todos os funcionários que lidam diretamente com mães e bebês, nos setores de maternidade, unidade neonatal, pré-natal e ambulatório de seguimento.

Uma norma escrita sobre aleitamento materno está presente em 50.0% dos hospitais públicos e em 36.8% dos privados. Entretanto, em apenas 11.5% dos hospitais públicos e nenhum dos privados esta norma está disponível aos funcionários em todos os setores que lidam diretamente com o binômio mãe-filho.

Quanto aos hospitais públicos universitários, embora 75.0% possuam uma norma escrita, nenhum destes serviços referiu que a norma se encontrava disponível em todos os setores.

Cabe lembrar que o conteúdo destas normas não foi objeto de análise deste estudo.

Desta forma, apenas 11.5% dos hospitais estudados cumprem o Passo 1, todos eles hospitais públicos. Para o MSP estima-se que apenas 3.5% dos hospitais cumpram este passo (Tabela 2).

tipo de hospital

nº de hospitais

estudados % de hospitais que referiram a existência de

% de hospitais que

cumprem o Passo 1 norma escrita sobre

aleitamento materno norma acessível em todos os setores privado 19 36.8 0.0 0.0 público 26 50.0 11.5 11.5 univ. 4 75.0 0.0 0.0 não univ. 22 45.5 13.6 13.6 Conjunto dos hospitais do MSP* - 40.9 3.5 3.5 *Estimativa levando em conta o desenho amostral da pesquisa.

PASSO 2 - Treinar toda a equipe de cuidados de saúde, capacitando-a para implementar esta Norma.

A IHAC considera que, para implementar os Dez Passos, é necessário um treinamento com duração mínima de 18 horas, dos quais 3 horas de prática clínica, e que inclua pelo menos oito dos dez passos. Em algum momento, particularmente nos primeiros seis meses da admissão no serviço, os funcionários que lidam com mães e bebês deveriam receber este treinamento, garantindo sua capacidade em manejo clínico da lactação através de avaliação periódica.

A realização de treinamento regular de funcionários sobre aleitamento materno foi referida por 61.5% dos hospitais públicos e 47.4% dos privados. Entretanto, na maioria dos hospitais, somente as enfermeiras e suas auxiliares recebem treinamento com regularidade. Somente cerca de um quarto dos públicos e nenhum dos hospitais privados treinam pediatras, obstetras, enfermeiras e auxiliares.

Treinamento com duração mínima de 18 horas foi referido apenas por uma pequena proporção de hospitais públicos (15.4%), enquanto nenhum dos hospitais privados promove cursos com esta carga horária.

Os hospitais universitários não têm estabelecido treinamento mínimo de 18 horas, nem se asseguram de que todos os profissionais sejam treinados.

Da mesma forma que para o primeiro passo, apenas 11.5% dos hospitais estudados, todos públicos, cumprem o Passo 2. Estima-se que apenas 3.5% dos hospitais do MSP cumpram este passo (Tabela 3).

Tabela 3. Cumprimento do Passo 2 da IHAC segundo tipo de hospital. MSP, 1996/7.

tipo de hospital

nº de hospitais estudados

% de hospitais que referiram a existência de

% de hospitais que cumprem o Passo 2 programa de treinamento em A. Materno treinamento de ped. obst. enf. aux. treinamento de 18 horas ou mais privado 19 47.4 0.0 0.0 0.0 público 26 61.5 26.9 15.4 11.5 univ. 4 100.0 25.0 0.0 0.0 não univ. 22 54.5 27.3 18.2 13.6 Conjunto dos hospitais do MSP* - 51.7 8.2 4.7 3.5 *Estimativa levando em conta o desenho amostral da pesquisa.

PASSO 3 - Informar todas as gestantes sobre as vantagens e o manejo da amamentação.

Se o hospital dispõe de um serviço de pré-natal, deve-se garantir que a maioria das gestantes receba aconselhamento sobre amamentação. Consideram-se essenciais informações sobre a importância do aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses de vida do bebê, as vantagens e o manejo básico da amamentação. Além disso, as gestantes devem ser protegidas da promoção ou instrução coletiva sobre aleitamento artificial.

Este passo aplica-se apenas aos hospitais que oferecem assistência pré-natal.

Do conjunto de hospitais estudados que atendem pré-natal, metade dos hospitais públicos e 37.5% dos privados referiram oferecer orientação sobre aleitamento materno a gestantes através de palestras ou de reuniões em grupo.

Entre os públicos universitários, a proporção de hospitais que promovem atividades pró-amamentação no pré-natal é de apenas 25.0%.

Vale lembrar que não foram analisados os programas ou roteiros escritos destas orientações, nem se entrevistaram gestantes atendidas por estes serviços.

Portanto, de acordo com os critérios deste estudo, metade dos hospitais públicos e 37.5% dos privados cumprem este passo. Estima-se que o Passo 3 seja cumprido por 41.2% dos hospitais do MSP (Tabela 4).

Tabela 4. Cumprimento do Passo 3 da IHAC segundo tipo de hospital. MSP, 1996/7.

tipo de hospital

nº de hospitais estudados

% de hospitais que referiram a existência de

% de hospitais que cumprem o Passo 3

orientação de gestantes sobre amamentação privado 16 37.5 37.5 público 16 50.0 50.0 univ. 4 25.0 25.0 não univ. 12 58.3 58.3 Conjunto dos hospitais do MSP* - 41.2 41.2 *Estimativa levando em conta o desenho amostral da pesquisa.

PASSO 4 - Ajudar as mães a iniciar a amamentação na primeira meia hora após o parto.

Espera-se que pelo menos 80% das mães com parto normal e 50% das mães com parto cesárea recebam seus bebês na primeira meia hora após o parto ou após estarem em condições de responder a seus filhos e possam ficar com eles por pelo menos 30 minutos. As mães devem receber ajuda de um funcionário para iniciar a amamentação.

A prática de se colocar o recém-nascido junto à mãe logo após o nascimento e de permitir a amamentação na sala de parto é pouco frequente entre os hospitais estudados, sejam eles públicos ou privados (26.9% vs 26.3%). Nenhum dos hospitais públicos universitários iniciou esta prática. Em todos os hospitais estudados este procedimento ainda se encontra em fase inicial de incorporação às rotinas hospitalares, não sendo feito de maneira regular pelos funcionários, particularmente durante os partos que ocorrem no período noturno.

Portanto, a estimativa é que no MSP nenhum hospital ainda cumpra o Passo 4 (Tabela 5).

tipo de hospital

nº de hospitais estudados

% de hospitais que referiram ter como rotina

% de hospitais que cumprem o Passo 4 amamentação sala de parto parcialmente implantada amamentação sala de parto totalmente implantada privado 19 26.3 0.0 0.0 público 26 26.9 0.0 0.0 univ. 4 0.0 0.0 0.0 não univ. 22 31.8 0.0 0.0 Conjunto dos hospitais do MSP* - 26.5 0.0 0.0 *Estimativa levando em conta o desenho amostral da pesquisa.

PASSO 5 - Mostrar às mães como amamentar e como manter a lactação, mesmo se vierem a ser separadas de seus filhos.

A equipe do hospital deve estar em condições de oferecer a assistência necessária durante a amamentação, principalmente nas primeiras seis horas após o parto. A mãe deve receber orientação sobre como fazer a ordenha do leite e onde buscar auxílio caso necessite. É importante garantir que as mães estejam aptas para posicionar adequadamente o bebê ao seio e que a pega esteja correta antes de receber alta hospitalar. Mães de recém-nascidos internados em unidade de cuidados especiais (prematuros e/ou doentes) devem ser orientadas e ajudadas para estabelecer e manter a lactação.

A maioria dos hospitais referiu avaliar a amamentação de forma rotineira, respectivamente, 92.3% e 89.5% dos hospitais públicos e privados. Contudo, a orientação sobre ordenha das mamas para que as puérperas possam retirar o excedente de leite materno foi referida em proporção bem menor (57.7% dos hospitais públicos e 31.6% dos privados).

No caso de recém-nascidos prematuros e/ou doentes, é frequente que as mães recebam alta hospitalar e seus filhos permaneçam internados no berçário. Nestas situações, particularmente importantes para aqueles hospitais de nível de atenção terciária, as mães devem ser adequadamente orientadas sobre como proceder para manter sua produção de leite. Além disso, todas as facilidades

devem ser oferecidas a estas mães para que permaneçam a maior parte do seu tempo disponível junto aos bebês.

Quando o recém-nascido ainda não pode mamar diretamente no peito, 61.5% dos hospitais públicos e 68.4% dos privados orientam as mães para fazer a ordenha manual ou com bombinha, pelo menos 5 vezes ao dia. Entretanto, em cerca de metade dos hospitais não há permissão para que a mãe entre no berçário livremente, sendo esta dificuldade mais frequente nos hospitais públicos do que nos privados.

Neste passo, vale a pena lembrar que não foram feitas entrevistas com puérperas.

Nota-se que os procedimentos que podem favorecer o aleitamento materno no puerpério imediato ou o apoio adequado à mãe que se encontra separada de seu bebê são adotados parcialmente pelos hospitais. Desta maneira, quando avaliamos o conjunto de todas estas práticas numa mesma maternidade, a proporção de cumprimento do Passo 5 é muito baixa, sendo um pouco maior nos hospitais privados (10.5%) do que nos públicos (7.7%). Estima-se que apenas 9.7% dos hospitais do MSP cumpram este passo (Tabela 6).

tipo de hospital

nº de hospitais

estudados % de hospitais que referiram

% de hospitais que

cumprem o Passo 5 para as mães em geral para mães de bebês

prematuros avaliar a amamentação de rotina orientar sobre ordenha entrada livre no berçário ordenhar 5 ou mais vezes/dia privado 19 89.5 31.6 57.9 68.4 10.5 público 26 92.3 57.7 42.3 61.5 7.7 univ. 4 100.0 75.0 75.0 50.0 25.0 não univ. 22 90.9 54.5 36.4 63.6 4.5 Conjunto dos hospitais do MSP* - 90.3 39.6 53.1 67.1 9.7 *Estimativa levando em conta o desenho amostral da pesquisa.

PASSO 6 - Não dar ao recém-nascido nenhum outro alimento ou líquido além do leite materno, a não ser que haja indicação médica. Os recém-nascidos não devem receber outro líquido além do leite materno, a não ser que haja clara indicação médica para tal procedimento ou que a mãe se recuse a amamentar (ver Anexo III). Toda a equipe do hospital deve conhecer estas recomendações. As fórmulas infantis utilizadas devem ser compradas pelo próprio serviço. Tanto a direção quanto os funcionários do serviço devem recusar ofertas de fórmulas infantis gratuitas ou a baixo custo (equivalente a menos de 80% do preço de mercado) por parte dos representantes da indústria. O serviço de saúde não deve fazer promoção de leites infantis ou outros alimentos, seja através de cartazes, livretos, brindes ou sacolas promocionais.

Água e soro glicosado ainda são utilizados como alimentos pré- lácteos com bastante frequência no conjunto de hospitais estudados, sendo semelhante a proporção entre os hospitais públicos e os privados (respectivamente, 61.5% e 68.4%). O uso de pré-lácteos está relacionado principalmente à prática de "testar a sucção".

As situações clínicas em que mais frequentemente foram referidas a utilização de água ou soro glicosado estão relacionadas ao recém- nascido, tais como a existência de risco para hipoglicemia (filho de mãe diabética, bebê classificado como GIG-grande para idade gestacional ou PIG-pequeno para idade gestacional), a necessidade de fototerapia e o estado hipoglicêmico.

Os profissionais entrevistados referiram que recém-nascidos de risco para hipoglicemia, gemelares ou aqueles que necessitam de observação mais prolongada acabam por receber também fórmula infantil como primeiro alimento (15.7% dos hospitais). Porém, as situações em que se utilizam os leites artificiais estão mais frequentemente relacionadas à mãe: condição clínica muito grave, não retorna diariamente para amamentar, HIV+ ou de risco, leite insuficiente após 24 horas do parto e mamilos invertidos.

Nos hospitais estudados que não têm sistema de alojamento conjunto, o recém-nascido recebe soro glicosado ou fórmula infantil também em situações tais como: intervalo das mamadas (quando retorna do quarto para o berçário) e período noturno, respectivamente em 42.9% e 57.1% dos hospitais.

Apenas entre os hospitais públicos registrou-se a prática de aceitar doações de fórmulas infantis (11.5% dos hospitais públicos). Tanto os hospitais privados quanto os públicos universitários negaram a ocorrência desta prática.

A utilização de soro glicosado e fórmula infantil somente em situações clínicas consideradas aceitáveis pela IHAC foi pouco frequente, o que determinou a baixa proporção de cumprimento deste passo.

A proporção de cumprimento do Passo 6 foi maior entre os hospitais públicos (19.2%) do que entre os privados (5.3%). Vinte e cinco por

cento dos hospitais públicos universitários cumprem este passo. Estima-se que no MSP apenas 9.5% dos hospitais cumpram o Passo 6 (Tabela 7).

Tabela 7. Cumprimento do Passo 6 da IHAC segundo tipo de hospital. MSP, 1996/7.

tipo de hospital

nº de hospitais estudados

% de hospitais que referiram

% de hospitais que cumprem o Passo 6 uso de água e soro glicosado como 1º alimento situações clínicas aceitáveis aceitar doações de fórmula infantil privado 19 68.4 5.3 0.0 5.3 público 26 61.5 19.2 11.5 19.2 univ. 4 25.0 25.0 0.0 25.0 não univ. 22 68.2 18.2 13.6 18.2 Conjunto dos hospitais do MSP* - 66.3 9.5 3.5 9.5 *Estimativa levando em conta o desenho amostral da pesquisa.

PASSO 7 - Praticar o alojamento conjunto - permitir que mãe e bebê permaneçam juntos - 24 horas por dia.

Após o parto, os bebês devem ser levados para suas mães logo que elas estejam no quarto (ou desde que estejam em condições de responder a seus bebês, no caso de parto cesárea) e lá devem permanecer, dia e noite, a não ser que haja indicação clínica que justifique a separação. Os períodos de separação para procedimentos hospitalares não devem exceder uma hora.

O alojamento conjunto está presente em quase todos os hospitais públicos (92.3%) e em apenas 36.8% dos privados. Para o conjunto de hospitais do município, estima-se em 54.2% a presença do alojamento conjunto.

Em todos os hospitais estudados que têm alojamento conjunto, o recém-nascido depois de ser liberado pelo berçário, pode permanecer 24 horas junto a suas mães. Entretanto, conforme relatado no Passo 6, isto não impede que na maioria dos hospitais estudados o recém-nascido receba outros líquidos que não o leite materno como primeiro alimento.

Do total de hospitais do estudo, 98.8% ainda mantém os recém- nascidos no berçário após o nascimento por mais de uma hora, seja para "observação" ou aguardando uma vaga no alojamento conjunto para ser liberado. O período de "observação" varia de 3 a 8 horas, sendo mais comum a liberação depois de 6 horas.

Em três hospitais privados que têm alojamento conjunto, é mais frequente o bebê permancer no berçário do que no alojamento, por opção das mães. Em um dos hospitais privados houve o relato de que esta prática ocorre com frequência devido às altas taxas de parto cesárea.

Nos hospitais que dispõem de sistema de alojamento conjunto, os critérios mais comumente mencionados para se “liberar” o recém- nascido do berçário são: estabilidade clínica do bebê (100.0%), peso ao nascer adequado (82.8%), idade gestacional suficiente (34.5%) e mãe em boas condições clínicas e emocionais (24.1%). Para os serviços em que o peso ao nascer é um dos critérios, o peso mínimo para alojar um recém-nascido varia de 1800-2500g, sendo de 2000g em 50.0% dos serviços e de 2500g em 33.3%.

Considerados os dois quesitos (existência e utilização do alojamento conjunto), o Passo 7 foi cumprido por apenas 3.8% dos hospitais públicos. Nenhum dos privados (assim como nenhum dos hospitais públicos universitários) cumpre este passo. Estima-se que o Passo 7 seja cumprido por apenas 1.2% dos hospitais do MSP (Tabela 8). A prática que definiu uma proporção tão baixa de cumprimento deste passo foi o fato de que apenas 1.2% dos hospitais encaminham o recém-nascido sadio diretamente da sala de parto para o alojamento conjunto ou o mantém por menos de uma hora no berçário.

tipo de hospital

nº de hospitais estudados

% de hospitais que referiram

% de hospitais que cumprem o Passo 7 permitir alojamento conjunto 24 hs

RN da sala de parto vai para o alojamento ou fica menos de 1

hora no berçário privado 19 36.8 0.0 0.0 público 26 92.3 3.8 3.8 univ. 4 75.0 0.0 0.0 não univ. 22 95.5 4.5 4.5 Conjunto dos hospitais do MSP* - 53.8 1.2 1.2 *Estimativa levando em conta o desenho amostral da pesquisa.

PASSO 8 - Encorajar a amamentação sob livre demanda.

Não deve ser colocada qualquer restrição quanto à frequência e/ou duração das mamadas; as mães devem ser aconselhadas a amamentar seus filhos sempre que estiverem com fome, assim como a acordá-los para mamar sempre que as mamas estiverem muito cheias ou se os bebês dormirem por períodos muito longos.

A maioria dos hospitais estudados, tanto públicos (88.5%) quanto privados (94.7%), recomenda que as mães amamentem sem restrição quanto ao intervalo entre uma e outra mamada. Entretanto, uma proporção muito menor orienta duração livre da mamada, sendo esta prática mais frequente nos hospitais públicos (61.5%) do que nos privados (36.8%).

A existência de alojamento conjunto é essencial para que a prática de amamentação sob livre demanda se estabeleça, sendo, portanto, mais factível nos hospitais públicos. De fato, entre os hospitais privados, embora a grande maioria recomende o livre intervalo entre as mamadas, em apenas 47.4% deles se permite que o bebê seja amamentado durante o período noturno, assim como em apenas 42.1% deles o recém-nascido permanece a maior parte do tempo no quarto com a mãe.

A proporção de cumprimento do Passo 8 é maior entre os hospitais públicos (57.7%) do que entre os privados (26.3%). A maioria (75.0%) dos hospitais públicos universitários cumpre este passo. E,

no conjunto de hospitais do MSP, estima-se que 35.9% cumpram o Passo 8 (Tabela 9).

Tabela 9. Cumprimento do Passo 8 da IHAC segundo tipo de hospital. MSP, 1996/7.

tipo de hospital

nº de hospitais

estudados % de hospitais que

% de hospitais que cumprem o Passo 8 recomendam permitem intervalo livre para amamentar duração livre da mamada amamentar no período noturno RN todo ou maior parte do tempo com a mãe privado 19 94.7 36.8 47.4 42.1 26.3 público 26 88.5 61.5 92.3 92.3 57.7 univ. 4 75.0 75.0 75.0 75.0 75.0 não univ. 22 90.9 59.1 95.5 95.5 54.5 Conjunto dos hospitais do MSP* - 92.8 44.4 61.1 57.4 35.9 *Estimativa levando em conta o desenho amostral da pesquisa.

PASSO 9 - Não dar bicos artificiais ou chupetas a crianças amamentadas ao seio.

Bebês que estão sendo amamentados ou cujas mães pretendem amamentar não devem receber mamadeiras, nem chupetas. O hospital não deve aceitar fornecimento gratuito ou a baixo custo de mamadeiras e chupetas.

Do conjunto de hospitais estudados, apenas uma pequena proporção utiliza outros meios que não a mamadeira para alimentar recém-nascidos.

A utilização da mamadeira é tão frequente nos hospitais públicos quanto nos privados, respectivamente 84.6% e 94.7%. Vale a pena notar que nenhum dos hospitais públicos universitários adotou outros métodos de alimentação infantil em substituição à mamadeira.

Chama a atenção, que a chupeta já tenha sido incorporada por 45.8% dos hospitais para uso em bebês prematuros, em geral para estimular a sucção. Esta prática está presente em proporções similares nos hospitais públicos e privados.

A proporção de cumprimento do Passo 9 foi de 15.4% entre os hospitais públicos e de 5.3% entre os privados. Entre os hospitais públicos universitários, nenhum cumpriu este passo. Estima-se que apenas 8.4% dos hospitais do MSP cumpram o Passo 9 (Tabela 10).

tipo de hospital

nº de hospitais estudados

% de hospitais que referiram

% de hospitais que cumprem o Passo 9 uso de mamadeira uso de chupeta em prematuros privado 19 94.7 47.4 5.3 público 26 84.6 42.3 15.4 univ. 4 100.0 50.0 0.0 não univ. 22 81.8 40.9 18.2 Conjunto dos hospitais do MSP* - 92.7 46.4 8.4 *Estimativa levando em conta o desenho amostral da pesquisa.

PASSO 10 - Encorajar a formação de grupos de apoio ao aleitamento materno, para onde as mães deverão ser encaminhadas por ocasião da alta hospitalar ou ambulatorial.

A equipe do hospital deve ter conhecimento dos serviços de apoio à amamentação, encaminhar e orientar adequadamente as mães por ocasião da alta. Se possível, o hospital deve dispor de um programa de apoio à amamentação após a alta e orientar os familiares de modo que possam apoiar a mãe lactante em casa.

Os profissionais entrevistados referiram que, após a alta, na maioria das vezes, os recém-nascidos são encaminhados para seguimento em outros serviços. Embora 53.3% dos hospitais estudados disponham de ambulatório de pediatria, apenas 29.2% destes referiram encaminhar os bebês exclusivamente para o próprio ambulatório.

Os hospitais públicos, particularmente os não universitários, costumam encaminhar a mãe para seguimento do bebê em postos de saúde, reservando o ambulatório do próprio hospital para bebês que apresentaram intercorrências clínicas relevantes ou nasceram com muito baixo peso.

Na maioria das vezes, os profissionais desconhecem se os postos de saúde ou ambulatórios para onde encaminham as mães dispõem de um programa de apoio ao aleitamento materno. Do conjunto de hospitais estudados, em apenas 19.2% dos hospitais públicos e

31.6% dos privados os profissionais entrevistados referiram ter conhecimento de que os serviços para onde os bebês estão sendo