pt 1806 907X rba 65 05 00421

RevBrasAnestesiol.2015;65(5):421---425

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

CARTAS

AO

EDITOR

Carta

ao

editor

comentando

estudo

publicado

na

revista

Ascedio

por

Jose

Rodrigues

et

al.

(Rev

Bras

Anestesiol.

2013;63(4):358-361),

a

respeito

de

intubac

¸ão

com

broncoscópio

flexível

Letter

to

the

editor

commenting

the

study

published

in

the

journal

by

Ascedio

Jose

Rodrigues

et

al.

(Rev

Bras

Anestesiol

2013,63(4):358-361),

regarding

intubation

with

flexible

bronchoscope

CaroEditor,

EulioartigopublicadonaRBAporAscedioJoseRodrigues etal.(RevBrasAnestesiol.2013;63(4):358-361),egostaria deexporalgumasopiniõesarespeitodaintubac¸ão fibroscó-picaacordada(abreviadanoartigocomoFBI,pelas inicias eminglês).

Comofoidevidamentesalientadonoestudo,aFBInãoé umaboaopc¸ãoparaasituac¸ão«nãoventiloenãointubo»

---(NV-NI),situac¸ãoessaqueenvolvegrandeameac¸aàvida.1

Aintubac¸ãofibroscópicaésegura,porémdemandatempoe habilidadeenãoé adequadanasituac¸ãoNV-NI,queexige imediatarestaurac¸ãodaventilac¸ão.

Eununcautilizeibloqueios(com agulhas)paraFBI,e a razãoé aseguinte:se opaciente consegue abrir suficien-temente aboca paraumacesso intraoral parao bloqueio donervoglossofaríngeo,atravésdainjec¸ãonaporc¸ão cau-daldopilaramigdalianoposterior,é porqueestepaciente provavelmentetemumaintubac¸ãofácilenãonecessitade FBI.Maisimportanteainda,devidoàproximidadeda arté-riacarótida,existeapossibilidadedeinjec¸ãointra-arterial, oupiorainda,formac¸ãodehematomana regiãoposterior dalíngua,oquetransformaria umcasodifícilemumcaso impossível.

DOIdoartigooriginal:

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2012.05.001

Em relac¸ão aobloqueio donervolaríngeosuperior, ele sóéfactívelnospacientesquenãonecessitamdele,quero dizer,nospacientesmagrose compontosanatômicosbem definidos.Nosobesos,oupacientesemusodecolarcervical, oucom trauma cervical, ou portadores de pescoc¸o curto e grosso («taurino»), justamenteos quese beneficiam da

intubac¸ãofibroscópicaacordada,estebloqueiodeixadeser umaboaopc¸ão.

Eu fac¸o bloqueios «sem agulhas» nos meus pacientes.

Para topicalizac¸ão, solicito ao paciente expor a língua e depoisasegurocomumagaze.Aplico,emcadalado,dois

puffs delidocaína 10% no arco palatoglosso, na tentativa

debloquear o nervoglossofaríngeo, afim deminimizar o reflexodevômito;seguidodeumpuffadicionalnovéu pala-tino.Após aproximadamente 3 minutos,coloco uma gaze embebidaemlidocaína10%nafossapiriforme,atrásdabase dalíngua,bilateralmente.Oobjetivoébloquearosnervos devidoàproximidadedosmesmosdamucosasaturadacom soluc¸ãoconcentradadeanestésicolocal.2

Em relac¸ão à aplicac¸ão de bloqueador demordida, eu recomendo o uso de uma das cânulas orofaríngeas de intubac¸ão.Apesardehaverváriasnomercado,eudisponho apenasdaVBM® _edaVAMA® _{(ValentinMadrid).Aprincipal} diferenc¸aentreelaséqueaVAMA®_{empurraopalatomole} paratrás, enquantoaVBM empurraalínguaparafrente.3

Comousodestascânulas,afibroscopiaéMUITOmaisfácil

(o grifo é meu): o fibroscópio não desvia da linhamédia e é direcionado para a epiglote, para a complementac¸ão daanestesia pelo canal de trabalhodo fibroscópio.4 _Com

o uso destas cânulas não há necessidade de desconectar o intermediário de 22mm da cânula traqueal. Inicio cui-dadosatitulac¸ãodesedativoseadministrac¸ãodeoxigênio suplementarlogonoiníciodoprocedimento,paratornara experiênciamenosdesagradávelparaopaciente.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitodeinteresse.

Referências

1.Anesthesiology, V98, n◦ _{5, May2003. PracticeGuidelines for}

ManagementoftheDifficultAirway.

422 CARTASAOEDITOR

2.SimmonsST,ScheichAR.RegionalAnesthesiaandPainMedicine. 2002;27(2March---April):180---92.

3.Katherine S LGil. Anesthesiology News 2012; 08. Fiber-Optic Intubation:TipsFromtheASAWorkshop.

4.Casta˜neda Pascual M, Batllori Gastón M, Unzué Rico P, et al. Comparación de las cánulas VAMA y Berman para la intubación fibroscópica orotraqueal en pacien-tes anestesiados. Rev Esp Anestesiol Reanim. 013;60: 134-41.

MarceloSperandioRamos

HospitalUniversitário,UniversidadedeSãoPaulo,

SãoPaulo,SP,Brasil

E-mails:marcelo.ramos@hu.usp.br,

marcelosramos@terra.com.br

DisponívelnaInternetem20desetembrode2014

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2013.11.004

Comparac

¸ão

entre

bloqueios

peridural

e

paravertebral

torácicos

contínuos

para

analgesia

pós-operatória

em

pacientes

submetidos

a

toracotomias:

meta-análise

de

ensaios

clínicos

Comparison

between

continuous

thoracic

epidural

and

paravertebral

blocks

for

postoperative

analgesia

in

patients

undergoing

thoracotomy:

meta-analysis

of

clinical

trials

CaroEditor,

O artigo titulado ‘‘Comparac¸ão entre bloqueios peridu-ral e paravertebral torácicos contínuos para analgesia pós-operatória em pacientes submetidos a toracotomias: revisão sistemática’’, publicado recentemente na Revista BrasileiradeAnestesiologia,demonstraapreocupac¸ãodos autoresemmostraraefetividadedaterapiaanestésicapara otratamentodadorpós-operatóriaemcirurgiastorácicas.1

Aleitura doartigo científicodespertagrande interesse nosleitores,porém algunspontos merecemser considera-dos.Sãoeles:oaplicativodecomputadorutilizadoparaos cálculos,aanálisedasensibilidadepelo métodode meta--análisessucessivas,autilizac¸ãodemodelosdeefeitonas análiseseabuscapelaidentificac¸ãodasheterogeneidades estatísticas.

O aplicativo de computador utilizado na pesquisa foi descritono métodoe nasreferências, porém esta última encontra-seincorreta, sendoimpossível identificarolocal ondeomesmoencontra-sedisponíveleteracessoao apli-cativoparaaexecuc¸ãodefuturaspesquisassemelhantesa esta.

Ométododemeta-análisessucessivasfoiutilizadopelos autores em algum momento da execuc¸ão desta revisão sistemática para realizac¸ão da análise de sensibilidade, porém,oresultadodoprocessonãofoirelatadonos resul-tadosnem descrito na discussão, não ficandoclara a sua real contribuic¸ão nesta revisão sistemática. Este método permite identificar a provável fonte da heterogeneidade

夽

Localdapesquisa:UniversidadeFederaldeAlagoas,Maceió,AL, Brasil.

estatística e a exclusão ou não do artigo incluído, na tentativadeconsolidac¸ãodosresultadosencontrados.2

O modelo de efeito aleatório e o fixo foram descri-tos pelos autores como sendo utilizados nos cálculos da meta-análise;noentanto,foirelatadaaescolhadomodelo aleatórioparaaexecuc¸ãodoscálculosdemeta-análisetoda vezqueoI2_{fossemaiorque30%.Asanálisesdasvariáveis}

‘‘avaliac¸ãodadoremrepousoapós24horas’’e‘‘incidência de hipotensão’’ obtiveram umI2 _{menor que o valor}

pro-posto pelos autores, não se enquadrando nesta descric¸ão dométododapesquisa,sendoseusresultadostambém rela-tadospormeiodomodelo deefeito aleatório, emvez do modelodeefeitofixo.Orelatonoartigonãopermite iden-tificarseestadescric¸ãodosresultadossedeveuàdecisão consensualdosautoresouaumafalhanaexecuc¸ãoda pes-quisa.

Osautoresconsideraramapresenc¸adeheterogeneidade comosendoumviésdapesquisaquandorelataram‘‘.esses resultados podem ter sido viesados pela heterogeneidade dos estudos incluídos’’; porém, a presenc¸a de heteroge-neidade não indica viés em uma revisão sistemática. Os testes de heterogeneidadeservem para determinar se as diferenc¸asentreosestudosincluídossãoverdadeiras (hete-rogeneidade) ouseocorreramao acasoduranteo processo deanálise(homogeneidade).3_{Seasdiferenc¸asocorreramao}

acaso,pode-sedarmaiscredibilidadeaosresultados encon-tradosnasrevisõessistemáticas,eemcasodeidentificac¸ão de heterogeneidade,ascausas destadevem seravaliadas cuidadosamentepelosautoresembuscadaconsolidac¸ãode seusresultados,e nãoseremapenas consideradasviésda pesquisa.

Percebe-sequeaheterogeneidadeestatística,presente namaioriadasanálises,foipoucoexploradapelosautores,e queépossíveldiscordardepartedaconclusãodosmesmos, quediz‘‘Ficaclaro,apartirdestarevisãosistemática,que aanalgesiaperiduralestáassociada amaiorincidênciade hipotensão arterial e de retenc¸ão urinária,quando usada paracontroledadorpós-toracotomialateralempacientes adultos,comníveldeevidência1A’’,poisonível1Arequer queasheterogeneidadessejammínimasouausentesouque elassejamdevidamenteexploradasduranteoprocessode execuc¸ãodeumarevisãosistemática.