Coleta de Amostras para Exames Hematológicos e Anticoagulantes

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Coleta de Amostras para Exames Hematológicos e Anticoagulantes

PROF: DIMAS JOSE CAMPIOLO

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COLETA SANGUÍNEA

• INTRODUÇÃO:

- A flebotomia não se resume ao ato de punção.

- A amostra sanguínea deve ser adequadamente conservada em tubos com ou sem substâncias anti-coagulantes específicas.

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Coleta de Sangue e Anticoagulantes

Flebotomista

Sangue: Veias, artérias e capilares Venoso: amostra de escolha

Arterial: análise de gases Capilar: crianças

• Paciente deve dizer o nome e conferir no tubo

• Anotar data e hora da coleta

• Confirmar procedimentos de preparação do pacientes (jejum)

• Avaliar o volume de sangue a ser retirado

• Selecionar os tubos apropriados e anticoagulantes

• Selecionar as agulhas adequadas

• Observar a hora da coleta e possíveis interferências de variações diurnas Ou noturnas

• Usar material de proteção (luvas descartáveis, avental, óculos de proteção, máscara facial)

• Desinfecção do local da coleta (hipoclorito de sódio 1%, álcool 70% ou fenol sintético 3%)

Precauções do Flebotomista

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COLETA SANGUÍNEA

TIPOS TIPOS

DE DE

PUNÇÕES PUNÇÕES

CAPILAR

CAPILAR VENOSAVENOSA ARTERIALARTERIAL

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FASES DE REALIZAÇÃO DE EXAMES

– Fase pré-análitica

• Preparo do Paciente

• Coleta do Material

• Preparo e armazenamento da amostra biológica

– Fase analítica

– Fase pós-analítica

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REQUISITOS TÉCNICOS

atendimento

coleta

amostras

Análise laboratorial laudo

cliente

Fase

pré analítica

Fase analítica

Fase pós analítica

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COLETA DE SANGUE

• INTRUÇÕES GERAIS

• O jejum recomendado é de 10 a 14 horas e livre a ingestão de água.

• As amostras para análise devem ser coletadas na primeira parte da manhã.

• Convém que o paciente ao chegar ao laboratório seja acalmado e que descanse por alguns minutos.

• Exercícios físicos devem ser evitados antes da coleta.

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COLETA DE SANGUE

• FORMAS DE COLETA:

Agulha e seringa estéreis e descartáveis.

Lanceta estéril e descartável.

Coleta a vácuo.

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FORMAS DE COLETA

COLETA A VÁCUO

COLETA COM SERINGAS

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COLETA A VÁCUO

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COLETA COM ESCALPE

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PROCEDIMENTO DE COLETA DE SANGUE VENOSO

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COLETA SANGUÍNEA

SEMIOLOGIA DA COLETA VENOSA:

1. Preparo do material para a coleta, 2. Anamnese,

3. Garroteamento,

4. Pesquisa do sítio de punção, 5. Assepsia da área de punção, 6. Punção,

7. Obtenção da amostra sangüínea, 8. Desgarroteamento,

9. Pressão com algodão no sítio puncionado, 10. Remoção da agulha,

11. Observação da coagulação.

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Coleta venosa

• Verificar se o local da coleta está arrumado

• Identificar o paciente e pedido médico

• Acomodar o paciente

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Coleta venosa

• Preparar o material a ser utilizado no paciente (verificar o pedido de exames)

• Identificar os tubos

• Informar o procedimento ao paciente

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Coleta venosa

• Higienizar as mãos

• Calçar as luvas

• Garrotear o braço do paciente e localizar a veia

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Coleta venosa

• Fazer a anti-sepsia com álcool 70% e deixar secar

• Realizar a punção e inserir o primeiro tubo

• Realizar a troca dos tubos de acordo com a seqüência recomendada

– Homogeneizar os tubos

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Antissepsia

• Umedecer o algodão no momento da coleta

– Álcool etílico 70%

• Antissepsia do centro para fora

• Esperar a secagem – 30 segundos

• Não assoprar

• Não tocar na região

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Homogeneização após a coleta

– 5 a 10 vezes (3 a 5 vezes)

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Coleta venosa

• Soltar o garrote

• Retirar a agulha

• Realizar a compressão no local da punção com gaze ou algodão seco (1 a 2 minutos)

– Não dobrar o braço

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Coleta venosa

• Descartar a agulha no local recomendado

• Orientação quanto a compressão

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Introdução da agulha

• Angulação da agulha

• Bisel para cima

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Uso correto do torniquete

– 8 cm acima do local da punção

– Pedir que o paciente feche a mão para evidenciar a veia – Não interromper o fluxo arterial

– Tempo de garroteamento: 1 minuto – Laço para cima

– Não dar tapas

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COLETA DE SANGUE

• O PROBLEMA DA HEMÓLISE

• A ruptura de hemácias libera hemoglobina e altera os resultados de alguns exames.

• A ruptura de uma pequena quantidade de hemácias é praticamente inevitável e não causa hemólise visível.

• Amostras de plasma ou de soro hemolisadas apresentam-se mais coradas.

• Na grande maioria das determinações a hemólise causa aumento ou diminuição na taxa de elementos no plasma ou no soro que estão sendo dosados.

• Alguns cuidados:

– Após a anti-sepsia do local de coleta, deixar evaporar totalmente o anti- séptico.

– Usar o garrote o menor tempo possível.

– Não mover a agulha durante a coleta.

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Situações que propiciam o hematoma

• Veia frágil ou muito pequena, em relação ao calibre da agulha.

• A agulha ultrapassa a parede posterior da veia puncionada

• A agulha perfura parcialmente a veia, não penetrando por completo.

• Diversas tentativas de punção sem sucesso

• A agulha é removida sem antes remover o torniquete.

• Pressão inadequada aplicada no local da punção após a coleta.

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COLETA DE SANGUE

• PUNÇÃO VENOSA

• Sangue venoso que circula da periferia para o centro do sistema circulatório, o coração, é o mais usado em exames laboratoriais.

• A coleta é feita com agulhas e seringas estéreis e descartáveis ou por meio de tubos com vácuo adaptados a agulhas estéreis, com ou sem anticoagulantes.

• Preferência pelas veias intermediárias cefálica e basílica em adultos e crianças maiores.

• Outras opções: veias jugulares, veia femoral, seio sagital superior,etc.

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COLETA SANGUÍNEA

Principais sítios de punção venosa braquial:

1. Veia cubital média, 2. Veia basílica;

3. Veia cefálica;

4. Veia cefálica acessória.

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Coleta de sangue venoso

• Locais de escolha para a venopunção

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COLETA DE SANGUE

• PUNÇÃO VENOSA (passos)

• Veias da Dobra do Cotovelo

1. Retirar a agulha da embalagem estéril e acoplar à seringa estéril, deixando na própria embalagem estéril pronta para ser usada.

2. Colocar um garrote ao redor do braço do paciente, acima da dobra do cotovelo. Verificar o pulso para garantir que a circulação arterial não foi interrompida.

3. O paciente deve abrir e fechar a mão várias vezes para aumentar a circulação venosa.

4. Pela inspeção e palpação determinar a veia a ser puncionada, que deve ser calibrosa e firme.

5. Desinfetar a pele sobre a veia selecionada, com álcool a 70% e deixar secar.

6. Não tocar o local a ser puncionado, nem deixar que o paciente dobre o braço.

7. O paciente, agora, deve permanecer com a mão fechada.

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COLETA DE SANGUE

• PUNÇÃO VENOSA (passos)

• Veias da Dobra do Cotovelo

8. Pegar a seringa colocar o dedo sobre o mandril da agulha, para guiá-la durante a introdução na veia.

9. Esticar a pele do cotovelo, com a outra mão, uns 5 cm abaixo do local da punção, mas sem tocá-lo.

10. Introduzir a agulha na pele ao lado da veia que vai ser puncionada, paralelamente a ela, e, lentamente, penetrar em seu interior.

11. O sangue deverá fluir espontaneamente para dentro da agulha ou, então, deve-se puxar lentamente o êmbolo, para verificar se a agulha está na veia e, em seguida, retirar o sangue necessário.

12. Soltar o garrote, retirar a agulha e colocar um pedaço de algodão seco no local.

13. Retirar a agulha e transferir o sangue coletada para os tubos com ou sem anticoagulantes, de acordo com o exame solicitado, escorrendo lentamente o sangue, sem formar espuma.

14. Tubos com anticoagulantes devem ser invertidos, várias vezes, lentamente.

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Coleta de sangue venoso

• Locais de escolha para a venopunção

• Dorso da Mão

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COLETA DE SANGUE

• Veias do Dorso da Mão

– Em pacientes obesos, cujo acesso às veias do cotovelo é mais difícil, essas veias da mão são por vezes mais calibrosas.

– São extremamente móveis em relação aos tecidos circunjacentes, o que dificulta a penetração da agulha em seu interior.

– A perfuração é mais dolorosa e a hemostasia mais demorada, geralmente formando hematomas.

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COLETA DE SANGUE

• Veia Jugular Externa

– Imobilização do paciente (principalmente crianças), em posição inclinada, com a cabeça em nível inferior ao tronco.

– Roda-se a cabeça para o lado oposto ao da punção, o que permite visualizar a veia.

– Provoca-se o choro em crianças, para que aumente a estase venosa. Se adulto, deve ficar assoprando com a boca e nariz fechados.

– A agulha deve penetrar diretamente sobre a veia que nessa região é bem superficial.

– Após a punção, manter o paciente sentado e com algodão ou gaze fazer compressão demorada.

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COLETA DE SANGUE

• Veia Jugular Interna

– Imobilização do paciente (mesmo modo da jugular externa)

– Toma-se como ponto de referência o músculo esternocleidomastóideo.

– A agulha deve penetrar no ponto que coincide com a metade da distância entre a origem e a inserção do músculo, ao nível de sua borda anterior.

– Após a penetração da pele a agulha deve estar com a ponta voltada para a fúrcula esternal, mantendo-se quase paralela à pele e aprofundando um pouco mais de 0,5cm.

– Após a coleta, compressão por alguns minutos.

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COLETA DE SANGUE

• Veia Femoral

– Somente quando todas as outras opções falharam.

– Palpa-se o pulso femoral, ao nível da prega inguinal e punciona-se logo abaixo do ligamento inguinal, para dentro da artéria pulsátil.

– A agulha deve penetrar em posição vertical, até tocar a parte óssea.

Lentamente deve ser retirada, fazendo-se pressão negativa na seringa, até se conseguir obter fluxo de sangue.

– Após a coleta comprimir o local durante alguns minutos.

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COLETA DE SANGUE

• Seio Sagital Superior (Fontanela Bregmática)

– Em crianças com a fontanela ainda aberta.

– A punção é feito em nível do ângulo posterior da fontanela.

– A agulha penetra num ângulo de 30 a 90º sendo introduzida apenas uns 3 mm e com o cuidado de não atingir o espaço subaracnóideo.

– Após a coleta, compressão delicada, mas eficiente, deve ser feita.

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COLETA DE SANGUE

• Cordão Umbilical

• Imediatamente após o nascimento do bebê, o cordão umbilical é preso com pinça e cortado.

• Para recolher o sangue do cordão, outra pinça é colocada a 20 ou 25

centímetros da primeira, a seção isolada é cortada e a amostra do sangue coletada dentro de um tubo de amostra.

• O exame é realizado para avaliar:

– Gases sanguíneos – pH do tecido fetal – Nível respiratório – Hemograma completo – Bilirrubina

– Glicose

– Hemocultura (se houver suspeita de infecção) – Armazenamento de células-tronco

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COLETA DE SANGUE

• PUNÇÃO ARTERIAL

• Obter seringa para gasometria, heparinizado.

• O paciente deve repousar por 30 minutos.

• O local da punção pode ser anestesiado com Xilocaína 1-2%.

• Realizar anti-sepsia com iodo-povidona e álcool a 70%. Deixar secar.

• Palpar a artéria com luvas e puncioná-la em ângulo de 30º a 90º.

• Coletar cerca de 2 ml de sangue. Remover agulha e seringa.

• Aplicar pressão ao local puncionado com gaze estéril de 5-15minutos.

• Retirar o ar da seringa e vedá-la com borracha. Agitar a amostra.

• Imediatamente colocar a amostra imersa em gelo.

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COLETA DE SANGUE

• PUNÇÃO CAPILAR

• Utilizado na hematologia, em pesquisa de hemoparasitos, na coleta de amostras para execução de microtécnicas e em provas de coagulação.

• É uma mistura de sangue venoso e arterial, mas o sangramento é principalmente arterial.

• O sangue capilar é obtido através da pele.

• Especialmente em pacientes pediátricos.

• Punção da pele:

– Superfície póstero-lateral do calcanhar, em crianças até 1 ano de idade.

– Na polpa do 3º ou 4º dedo da mão.

– Lóbulo da orelha.

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COLETA DE SANGUE

• PUNÇÃO CAPILAR

• Nunca:

– Em local edematoso.

– Massagear antes.

– Espremer.

• Pode:

– Aquecer previamente com compressas quentes.

• Sempre:

– Limpar com álcool a 70%.

– Desprezar a primeira gota.

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Locais que devemos evitar a venopunção

• Áreas com terapia ou hidratação intravenosa

• Locais com cicatrizes de queimaduras

• Áreas com hematomas

• Perto de lesões

• Membro próximo de mastectomia, cateterismo ou outro procedimento cirúrgico

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COLETA DE SANGUE

• ANTICOAGULANTES

• Quando necessita-se de sangue total ou plasma para algumas análises usam-se anticoagulantes.

• Em geral, interferem no mecanismo de coagulação in vitro, inibindo a formação da protrombina ou da trombina.

• Os mais usados são:

– EDTA (ácido etileno-diamino-tetra-acético) – determinações bioquímicas e hematológicas

– Heparina – provas bioquímicas – Oxalatos – provas de coagulação – Citratos – provas de coagulação

– Polianetol-sulfonato de sódio – hemoculturas

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SORO X PLASMA

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Soro Plasma

Uso de anticoagulantes Não Sim

Consumo de fatores da coagulação e fibrinogênio pela ativação da

coagulação

Sim Não

(Quando colhido com citrato)

Quantidade líquida

separada Menor Maior

Probabilidade de

ocorrência de hemólise Maior Menor

Tempo de espera para separação da parte líquida

Maior - 60 minutos

sem ativador do coágulo - 30 minutos

com ativador do coágulo

Menor

- 5 minutos para cair a temperatura

Exames Sorologia: (Chagas, HIV, Hepatite, VDRL. etc..) Dosagens bioquímicas etc..

Hemograma, Provas de coagulação, tipagens,

eletroforese de hemoglobina etc...

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PROCESSO DE COAGULAÇÃO

FÍGADO + VITAMINA K

PROTROMBINA

TROMBINA

FIBRINOGÊNIO FIBRINA

Ca⁺⁺ e TROMBOPLASTINA

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COLETA DE SANGUE

• Tubos com vácuo:

– VERMELHO

– Sem anticoagulante.

– Obtenção de soro para bioquímica e sorologia.

– Exemplo de testes:

• Creatinina

• Glicose

• Uréia

• Colesterol

• Pesquisa e identificação de anticorpos e ou antígenos no soro.

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COLETA DE SANGUE

– LAVANDA

– Com anticoagulante EDTA sódico ou potássico

– EDTA liga-se aos íons cálcio, bloqueando assim a cascata de coagulação

– Obtém-se assim o sangue total para hematologia – Testes:

• Eritrograma

• Leucograma

• Plaquetas

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COLETA DE SANGUE

– VERDE

– Paredes internas revestidas com heparina.

– Produção de uma amostra de sangue total.

– Estabilização por até 48 horas.

– Testes bioquímicos.

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COLETA DE SANGUE

– AZUL

– Contém citrato de sódio

– Anticoagulante utilizado para a obtenção de plasma para provas de coagulação:

• Tempo de Coagulação

• Retração de Coágulo

• Tempo Parcial de Tromboplastina

• Tempo de Protrombina

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COLETA DE SANGUE

– PRETO

– Os tubos para VHS

– Contêm solução tamponada de citrato trissódico

– Utilizados para coleta e transporte de sangue venoso para o teste de sedimentação.

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COLETA DE SANGUE

– AMARELO

– Tubos para tipagem sangüínea

– Com solução de ACD (ácido citrato dextrose) – Utilizados para teste de tipagem sangüínea ou

preservação celular

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COLETA DE SANGUE

– CINZA

– Tubos para glicemia

– Contêm um anticoagulante e um estabilizador, em diferentes versões:

• EDTA e fluoreto de sódio

• oxalato de potássio e fluoreto de sódio

• heparina sódica e fluoreto de sódio

• heparina lítica e iodoacetato

– Ocorre inibição da glicólise para determinação da taxa de glicose sanguínea

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COLETA DE SANGUE

– ROSA

– Tubos para provas de compatibilidade cruzada – Duas versões:

• Com ativador de coágulo » Provas cruzadas com soro.

• Com EDTA » Testes com sangue total.

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COLETA DE SANGUE

– ROYAL

– Três versões:

• Sem aditivo

• Com heparina sódica

• Com ativador de coágulo

– Utilizados para testar traços de elementos metálicos, como: Cu, Zn, Pb, etc.

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TUBOS PARA COLETA

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Tubo para Coleta Sangue a Vácuo

(5 ) inversões)

(3-4)

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Ordem da Coleta

(NCCLS: National Committee for Clinical Laboratory Standard)

1. Tubo sem aditivo (soro)

2. Tubo com citrato (coagulação/coagulograma) 3. Tubo com heparina (para plasma)

4. Tubo com EDTA-K3 (hematologia) 5. Tubo com fluoreto de sódio (glicemia)

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Condição da amostra

• Hemólise

• Lipemia

• Icterícia

• Auto anticorpos

• Drogas

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HEMÓLISE

• Diferenciação in vivo – in vitro

– Hemólise in vivo

• Condição clínica

• Haptoglobina

– Hemólise in vitro

• Observar outros tubos

• DHL, potássio

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LIPEMIA

• Culpado: os triglicérides!

• Intensidade

– Ligeiramente turvo – Turvo

– Leitoso

Sempre deve ser referido no laudo

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ICTERÍCIA

• Bilirrubina interfere linear e negativamente com a dosagem de creatinina pelo método de Jaffé

Lalekha et al., J Clin Lab Anal, 15(3):116-121. Jan 2001

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HIPERBILIRRUBINEMIA

Pacientes ictéricos Soro ictérico

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Soro lipêmico

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Soro lipêmico e soro hemolisado

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TIPOS DE SOROS

A: NORMAL B: NORMAL C: ICTÉRICO

D: LIGEIRAMENTE HEMOLISADO E: HEMOLISADO

F: LIPÊMICO E HEMOLISADO

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Plaquetas no esfregaço sanguíneo

Plaquetas normais Megaplaquetas ou macroplaquetas

Agregados plaquetários com EDTA OBS: O EDTA reduz a ativação plaquetária

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PRINCIPAIS EXAMES HEMATOLÓGICOS

HEMOGRAMA

 MIELOGRAMA

 COLORAÇLÃO DE PERLS (AZUL DA PRÚSSIA)

 CITOQUIMICA

RETICULÓCITOS

ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA

COAGULOGRAMA

TIPAGEM SANGUÍNEA

PESQUISA DE HEMOGLOBINA H

PESQUISA DE HEMOTOZOÁRIOS (GOTA ESPESSA)

DOSAGEM DE HAPTOGLOBINA

CURVA DE HEMÓLISE

PESQUISA DE CORPÚSCULOS DE HEINZ

DOSAGEM DA HEMOGLOBINA A2

DOSAGEM DE HEMOGLOBINA FETAL

TESTE DE HAM

PESQUISA DE CELULAS LE

VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAÇÃO (VHS)

TESTE DE COOMBS DIRETO

TESTE DE COOMBS INDIRETO