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CÂNCER
DE PÂNCREAS
ONCOLOGIA
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CÂNCER
DE PÂNCREAS
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SUMÁRIO
INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA ... 4
REVISÃO DA ANATOMIA DO PÂNCREAS ... 5
FATORES DE RISCOS... 7
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ... 7
DIAGNÓSTICO ... 8
ESTADIAMENTO ... 9
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS ... 9
TRATAMENTO ... 10
DESFECHO DO CASO CLÍNICO ... 10
REFERÊNCIAS ... 12
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INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
Nesse ebook, conversaremos sobre uma doença maligna, de alto grau de letali- dade: o câncer de pâncreas. Essa doença corresponde, não apenas, a oitava princi- pal causa de morte no mundo, de acordo com dados da Organização Mundial da Sa- úde (OMS), mas também a quarta nos Es- tados Unidos (contemplando 57 mil casos por ano), sendo uma efemeridade comum em homens negros e idosos.
Em relação aos sítios de acometimento, a maioria dos casos de neoplasia de pân- creas (62%) vai comprometer a cabeça, enquanto 10% o corpo e apenas 6% a cauda. Os 22% restantes apresentam lo- calização indeterminada. Considerando, portanto, que a forma mais comum de apresentação da doença é por meio de acometimento da cabeça, sobretudo no ducto, chamamos o câncer dessa região de adenocarcinoma ductal de cabeça de pân- creas.
Diante da gravidade dessa neoplasia, dis- cutiremos sobre seus fatores de risco, clí- nica, diagnóstico, estadiamento e trata- mento, fazendo uma breve revisão anatô- mica sobre a anatomia do pâncreas. Con- tudo, antes de começarmos, analise o se- guinte caso clínico:
A.B.C., 70 anos, masculino, negro, dá en- trada no hospital devido a quadro de icte- rícia, colúria e acolia fecal iniciados há 5 dias. Junto a isso, apresenta dor lombar e perda ponderal de 10kg nos últimos 3 me- ses. Nega cirurgias e doenças prévias;
nega alergias. Ao exame: paciente ema- grecido, ictérico, desidratado +/4+, acianó- tico e corado. Sinais vitais: 120x80mmHg, FC = 74bpm, FR = 16irpm e sat 99%. Apa- relhos cardiovascular e pulmonar sem anormalidades. Abdome globoso com borborigmo aumentado no andar superior do abdome. Ademais, fígado palpável a 2cm do rebordo costal e presença de massa em quadrante superior direito (QSD). Exames laboratoriais: bilirrubina total de 20mg/dL; bilirrubina direta de 14,3mg/dL; gama glutamiltransferase (GGT) de 230U/L e fosfatase alcalina de 250U/L. Exames de imagem: TC de ab- dome evidenciando massa em topografia de cabeça de pâncreas de tamanho 7,0x6,0x0,5 e USG de abdome mostrando dilatação das vias biliares intra e extra he- páticas.
De acordo com o caso apresentado, quais os achados da história clínica, dos exames laboratoriais e de imagem que corroboram para a suspeita diagnóstica de câncer de pâncreas?
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REVISÃO DA ANATOMIA DO PÂN- CREAS
O pâncreas é uma glândula alongada, re- troperitoneal, localizada no nível do plano transpilórico (na altura das vértebras L1 e L2), posterior ao estômago e entre o duo- deno e o baço (figura 1). Por produzir se- creções exócrina (suco pancreático) e en- dócrinas (insulina, glucagon e somatosta- tina), possui uma importante participação
no sistema digestivo e endócrino. O suco pancreático, produzido pelas células aci- nares, atravessa os ductos pancreáticos principal e acessório para chegar ao duo- deno. Essa glândula é dividida em quatro partes: cabeça, colo, corpo e cauda. A ca- beça do pâncreas é circundada pelo duo- deno à direita dos vasos mesentéricos su- periores. Ademais, o ducto colédoco se en- contra em um sulco póstero-superior da cabeça ou, ainda, inserido na mesma.
Figura 1: relação anatômica entre o pâncreas, baço e duodeno (Moore: anatomia orientada para clínica. 7ª edição)
O colo pancreático se localiza adjacente- mente ao piloro do estômago e sobre os vasos mesentéricos superiores. O corpo se situa à esquerda dos vasos mesentéri- cos superiores e acima do plano transpi- lórico; sua face anterior é recoberta por
peritônio, enquanto sua face posterior não o possui. A cauda, por sua vez, encontra- se anteriormente ao rim esquerdo e pos- sui íntima relação com o hilo esplênico e o colo.
6 O ducto pancreático principal se origina
na cauda seguindo todo parênquima da glândula até chegar na cabeça. Esse ducto possui íntima relação com o ducto colédoco, no qual se une para originar a ampola hepatopancreática ou de Vater que, por sua vez, mergulhará na papila maior do duodeno. O ducto pancreático
acessório, todavia, abre-se no cume da papila menor do duodeno e, na maioria das vezes, possui comunicação com o ducto pancreático principal.
As divisões do pâncreas e os ductos des- critos, anteriormente, podem ser analisa- dos na figura a seguir:
Figura 2: pâncreas e ductos biliares (Moore: anatomia orientada para clínica. 7ª edição)
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FATORES DE RISCO
Os fatores de risco para o câncer de pân- creas podem ser divididos em hereditários, não hereditários e ambientais.
No ponto de vista hereditário, a neoplasia pode ser desenvolvida tanto pela multipli- cação de células tumorais, a partir da ex- pressão de proto oncogenes, como pela depleção de genes supressores do DNA, a qual favorece a multiplicação de células errôneas devido à redução da ocorrência de apoptoses. Os principais genes envol- vidos nessa doença são: BRCA, ATM, PALB2 e K-RAS.
Ademais, pacientes que apresentam tipo sanguíneo não “O”, ou seja, A, B e AB, são mais predispostos a desenvolver adeno- carcinoma ductal de cabeça de pâncreas.
Junto a isso, 20% dos casos de câncer de pâncreas têm relação com algumas sín- dromes genéticas, tais como doenças in- flamatórias de transmissão genética (pan- creatite hereditária - por regulação dos ge- nes ativadores e inativadores do tripsino- gênio - e fibrose cística - por alteração da condutância transmembrana) e síndromes hereditárias de câncer de mama e ovários, enquanto os outros 80% não apresentam relação com alguma síndrome específica.
Em relação aos fatores não hereditários, por sua vez, temos como alguns exemplos o diabetes e o cisto pancreático, enquanto
os ambientais são tabagismo (duplicando ou triplicando o risco de desenvolver a do- ença, sendo o principal fator ambiental), obesidade, sedentarismo e vírus da hepa- tite B e C. Embora alguns estudos mos- trem que o álcool, café e aspirina possam influenciar no desenvolvimento de câncer, outros refutam sua influência. Diante disso, são colocados como fatores de risco duvidosos.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O câncer de pâncreas costuma evoluir com diversos sinais e sintomas e, nesse tópico, listaremos os principais, na ordem dos mais comuns para os menos comuns.
O sinal mais comum é a icterícia, cujo perfil é colestático e progressivo. Essa manifes- tação afeta cerca de 55% dos pacientes, sendo caracterizada pela inviabilização do escoamento da bile para o intestino, por obstrução da via biliar, devido ao cresci- mento da massa tumoral na cabeça do pâncreas. Como consequência, a bilirru- bina (direta) começa a aumentar no san- gue - hiperbilirrubinemia -, conjuntiva, frê- nulo da língua e pele.
Além disso, 39% dos pacientes podem evoluir com hepatomegalia, devido a me- tástases; massa em QSD (15%), por cres- cimento da cabeça do pâncreas; caquexia (13%), ou seja, sinais de desnutrição grave, perda de massa muscular e gordura
8 e deficiência de oligoelementos; vesícula
ou sinal de Courvosier Terrier (13%), ou seja, vesícula palpável e indolor (sais bili- ares ficam acumulados na vesícula, de forma progressiva (por isso, indolor), pro- movendo sua distensão; massa epigástrica (9%) e ascite (5%) que corresponde a sinal de mal prognóstico.
Em relação aos sintomas, a astenia é a ma- nifestação mais frequente, compreen- dendo 86% dos casos, seguido de perda de peso (85%); anorexia (83%); dor abdo- minal (79%), visto que, geralmente, ocorre invasão do plexo celíaco, podendo irradiar para o dorso (49%) e sendo um descon- forto mais comum a noite; urina escura (59%), devido ao aumento da excreção de bilirrubina na urina, podendo estar relacio- nada à acolia fecal; náusea (51%); diarreia (44%); vômito (33%); esteatorreia (25%) e tromboflebite inexplicada (3%) (tromblo- flebite superficial migratória ou síndrome de Trousseau, a qual corresponde a um es- tado de hipercoagulabilidade induzida pelo tumor).
Quando a doença já se encontra em um es- tágio de metástase, entretanto, o paciente pode evoluir com os seguintes sinais e sin- tomas: massa abdominal palpável, ascite, nódulo de Virchow (linfadenopatia su- praclavicular esquerda), nódulo da irmã Maria Josefa (tumor umbilical) e prateleira de Blummer (depósitos metastásicos do
peritônio pélvico, possíveis de palpar atra- vés de toque retal ou vaginal).
DIAGNÓSTICO
Para um diagnóstico efetivo, é importante, não apenas, determinar a localização do tumor, mas também seu estadiamento.
Nesse sentido, devemos avaliar a exten- são (T), acometimento de linfonodos adja- centes (N) e a presença de metástases (M).
Isso é essencial para considerar a possibi- lidade de ressecção cirúrgica da massa, ou seja, desde que não haja envolvimento da A. Mesentéria superior e tronco celíaco, ou, ainda, metástases à distância.
A tomografia computadorizada (TC) é o melhor exame para diagnóstico, visto que permite analisar a lesão primária, as estru- turas vasculares ao redor e o comprometi- mento local e à distância. A ressonância magnética, por sua vez, pode ser empre- gada quando há suspeita de comprometi- mento da via biliar. Em geral, a dilatação dessa via com presença de massa falam a favor de câncer pancreático. Ademais, a ecoendoscopia é uma alternativa, sobre- tudo nos casos iniciais, útil para determi- nar o tamanho e analisar as estruturas vasculares ao redor do tumor. Por fim, o marcador tumoral Ca 19.9 tem grande im- portância, não só diagnóstica, mas prog- nóstica - pós tratamento -, de acordo com a sua dosagem.
9 A biópsia é um exame que, de forma geral,
não deve ser realizado por possuir grandes chances de metástase iatrogênica. Entre- tanto, em um caso específico sua realiza- ção será eficaz: no tumor irressecável.
Nessa situação, a biópsia será essencial para estudar a histologia da lesão e saber qual a terapia quimioterápica paliativa mais indicada para o paciente.
ESTADIAMENTO
No estadiamento de câncer de pâncreas, o mais importante de saber é que pacientes T4 ou M1 são aqueles que dependerão de cuidados paliativos.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Para pensar nos diagnósticos diferenciais, primeiramente, devemos focar nas três principais manifestações clínicas do câncer
pancreático: perda ponderal, icterícia e dor epigástrica. A partir delas, conseguimos pensar em outras hipóteses, sendo algu- mas delas:
T N M
T1: confinado ao pâncreas < 2cm N0: nenhum linfonodo acometido M0: sem metástase T2: confinado ao pâncreas > 2cm N1: linfonodo acometido M1: sem metástase
T3: invasão de estruturas adja- centes (estômago, colédoco,
grandes veias viscerais) T4: invasão de artérias (tronco
celíaco, mesentérica superior, hepática > 180°
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TRATAMENTO
A única forma de tratar o câncer de pân- creas é através da cirurgia, chamada de ci- rurgia de Whipple. Entretanto, conside- rando a gravidade desse tumor, menos de 20% dos pacientes apresentam indicação para tal, tendo em vista que, na maioria das vezes, o tumor já se encontra irresse- cável. Em relação aos ressecáveis, 70%
dos indivíduos apresentaram recidiva.
Nesse prisma, aproximadamente, 30% so- brevivem após 5 anos, mostrando que esse procedimento não é muito efetivo.
Além disso, alguns pacientes com adeno- carcinoma ductal de pâncreas são benefi- ciados com terapia quimioterápica neoad- juvante, a fim de aumentar a sobrevida em casos de tumores sem extensão, detecta- dos em estágio inicial.
Devido às dificuldades terapêuticas, a principal alternativa é o cuidado paliativo com uma equipe multidisciplinar, promo- vendo uma melhor qualidade de vida para esse paciente. Algumas opções para a pa- liação são: analgesia, visto que alguns in- divíduos podem cursar com dor, quando, por exemplo, há comprometimento do tronco celíaco; e cirurgia paliativa.
DESFECHO DO CASO CLÍNICO
A.B.C., 70 anos, masculino, negro, dá en- trada no hospital devido a quadro de icte- rícia, colúria e acolia fecal iniciados há 5 dias. Junto a isso, apresenta dor lombar e perda ponderal de 10kg nos últimos 3 me- ses. Nega cirurgias e doenças prévias;
nega alergias. Ao exame: paciente ema- grecido, ictérico, desidratado +/4+, acianó- tico e corado. Sinais vitais: 120x80mmHg, FC = 74bpm, FR = 16irpm e sat 99%. Apa- relhos cardiovascular e pulmonar sem anormalidades. Abdome globoso com bor- borigmo aumentado no andar superior do abdome. Ademais, fígado palpável a 2cm do rebordo costal e presença de massa em quadrante superior direito (QSD). Exames laboratoriais: bilirrubina total de 20mg/dL;
bilirrubina direta de 14,3mg/dL; gama glu- tamiltransferase (GGT) de 230U/L e fosfa- tase alcalina de 250U/L. Exames de ima- gem: TC de abdome evidenciando massa em topografia de cabeça de pâncreas de tamanho 7,0x6,0x0,5 e USG de abdome mostrando dilatação das vias biliares intra e extra hepáticas.
Sabemos que o câncer de pâncreas é uma doença que acomete, sobretudo, homens negros e idosos, tornando a suspeita com- patível com o quadro do paciente A.B.C..
Além disso, pode apresentar como princi- pais sinais e sintomas icterícia, perda pon- deral e dor abdominal, a qual pode irradiar
11 para o dorso, embora outras manifesta-
ções, sinalizadas no texto, também sejam comuns. Em relação aos exames laborato- riais, o aumento da bilirrubina total e di- reta, junto à elevação de GGT e fosfatase alcalina falam a favor de comprometi-
mento das vias biliares, o que nos faz pen- sar em obstrução das mesmas por cresci- mento do tumor pancreático. Por fim, a presença de massa em topografia de ca- beça de pâncreas, na TC, e da dilatação das vias biliares, na USG, também corro- boram a suspeita diagnóstica.
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@jalekoacademi- cos
Jaleko Acadêmi- cos
@grupoJaleko
REFERÊNCIAS
Gastroenterologia - Câncer de pâncreas (Professor Lucas Campos) Jaleko Acadêmicos. Disponível em: < https://www.jaleko.com.br >
ROCKENBACH, B.F. et al. Adenocarcinoma de pâncreas. ACTA MEDICA vol. 39, n. 2. 2018.
MOORE, K.L et al. Anatomia orientada para clínica. Guanabara Koogan, 2014, 7ª edição
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