Diretrizes atuais
para anticoagulação
em paciente oncológico
com fibrilação atrial
Dra. Ariane Vieira
Scarlatelli Macedo
CRM-SP 106624
A fibrilação atrial (FA) afeta
aproximada-mente 1,5% a 2% da população mundial,
aumentando em 1,8% na presença de
qual-quer tipo de câncer.
1
A FA se torna mais
pre-valente com a idade e aumenta em cinco
vezes o risco de acidente vascular cerebral
(AVC) embólico.
2,3
Dra. Ariane Vieira
Scarlatelli Macedo
CRM-SP 106624
Professora convidada na Faculdade
de Ciências Médicas da Santa Casa
de São Paulo, SP
Coordenadora dos ambulatórios
de valvopatia, miocardiopatia e
cardio-oncologia da Santa Casa de
São Paulo, SP
Coordenadora nacional da
cardio-oncologia da Rede D’Or São Luiz
Fellow da European Society of
Cardiology (ESC)
Diretrizes atuais
para anticoagulação
em paciente oncológico
com fibrilação atrial
A anticoagulação é a forma mais eficaz de
prevenir o AVC embólico. Com base nisso,
diretrizes
4
de prática clínica recomendam a
avaliação do risco tromboembólico em
to-dos os pacientes com FA usando o escore
CHA
2
DS
2
-VASc. De acordo com essas
dire-trizes, a anticoagulação é recomendada para
mulheres com pontuação ≥3 e homens com
pontuação ≥2 no escore. Não há
recomen-dações específicas para anticoagulação em
pacientes com ou sem câncer.
4
A FA em pacientes com câncer pode ser pré-
existente ou precipitada por drogas
neoplásicas. Em ambos os cenários, a
anti-coagulação pode ser desafiadora, uma vez
que está associada a uma taxa mais alta
de sangramentos.
5
Pacientes com câncer
muitas vezes têm fatores de risco adicionais
para sangramento independentemente da
anticoagulação, incluindo trombocitopenia,
disfunção renal, uso de medicamentos anti-
inflamatórios não esteroides (AINEs) e de
agentes antiplaquetários.
6
A seleção da
te-rapia anticoagulante adequada em
pacien-tes com câncer e FA requer uma avaliação
cuidadosa, em que se pese o risco individual
de eventos embólicos sistêmicos e o de
eventos hemorrágicos.
Abordagem multidisciplinar da
anticoagulação em pacientes
com câncer e FA
Um estudo
7
unicêntrico e retrospectivo
re-cente avaliou os padrões de uso de
anti-coagulantes em pacientes com câncer e FA,
baseando-se no risco de AVC pelo escore
CHA
2
DS
2
-VASc e no risco de sangramento
segundo o escore HAS-BLED. Os
pesquisa-dores observaram que 44% dos pacientes
com câncer e FA que tinham risco elevado
de AVC e risco baixo de sangramento não
receberam anticoagulação.
O estudo demonstrou a lacuna que existe
no cuidado relacionado ao tratamento de
FA em pacientes com câncer, com baixo uso
de terapia tromboembólica em indivíduos
que apresentam alto risco de AVC
com ris-co aceitável de sangramento. A com ris-
comunica-ção e a colaboracomunica-ção entre cardiologistas e
oncologistas como membros de uma
equi-pe integrada de atendimento têm se
mos-trado essenciais para o cuidado adequado
do paciente oncológico. Já foi demonstrado
que o envolvimento precoce da cardiologia
no manejo da anticoagulação de
pacien-tes com câncer e FA foi associado a taxas
significativamente mais altas de uso de
anticoagulação, com redução na
incidên-cia de AVC isquêmico, sem maiores taxas
de sangramento.
8
Ainda não há ensaios clínicos
randomiza-dos prospectivos para avaliar a segurança e
a eficácia dos anticoagulantes orais diretos
(DOACs,
direct oral anticoagulants) em
pa-cientes com câncer e FA. No entanto, dados
de uma análise
9
post hoc do estudo ROCKET
AF, que levou à aprovação de rivaroxabana
para prevenção de AVC e embolia sistêmica
em pacientes com FA, demonstrou que a
efi-cácia e a segurança relativas da rivaroxabana
em comparação com a varfarina não foram
significativamente diferentes em pacientes
com e sem histórico de câncer.
A fase inicial da tomada de decisão clínica
para pacientes com câncer e FA se
concen-trará em estabelecer se a anticoagulação
é indicada e qual a classe de
anticoagu-lante a ser usada. A Sociedade
Interna-cional de Trombose e Hemostasia (ISTH,
International Society on Thrombosis and
Haemostasis) publicou um guia para
orien-tar tais decisões em pacientes com FA
e câncer, baseado em situações clínicas
(Figura 1).
10
O guia ressalta que podem
Figura 1 -
Guia ISTH para anticoagulação de pacientes
com câncer e FA recebendo quimioterapia
1.
Em pacientes com câncer e FA já em
anticoagulação antes de iniciar a
qui-mioterapia, recomenda-se continuar o
mesmo regime, a menos que haja
in-terações medicamentosas
clinicamen-te relevanclinicamen-tes.
2.
Em pacientes com câncer em
quimio-terapia com interações
clinicamen-te relevanclinicamen-tes com antagonistas de
vitamina K, recomenda-se a
prescri-ção de um DOAC (caso não haja
in-terações medicamentosas adicionais
com DOAC) ou monitoramento
pró-ximo, caso em uso de antagonista de
vitamina K (RNI-alvo entre 2 e 3).
3.
Em pacientes com câncer em
quimio-terapia e incapazes de tolerar uma via
de administração oral (por exemplo,
as orientações não sejam recomendadas,
incluindo dosagem e posologia dos
anti-coagulantes, cabendo ao médico
assisten-te a decisão final.
devido a náusea e vômitos),
recomen-da-se o uso de anticoagulação
pa-renteral com dosagem terapêutica de
HBPM, com a retomada da
anticoagu-lação oral o mais rápido possível.
4.
Em pacientes com câncer em
quimio-terapia e FA recém-diagnosticada,
su-gere-se o uso de um DOAC ao invés
de varfarina ou HBPM como terapia
anticoagulante se nenhuma interação
medicamentosa clinicamente
relevan-te for esperada. Exceções: pacienrelevan-tes
com câncer gastrointestinal luminal
com tumor primário intacto ou com
anormalidades da mucosa
gastrointes-tinal ativa, como úlceras duodenais,
gastrite, esofagite ou colite.
ISTH,
International Society on Thrombosis and Haemostasis;
FA, fibrilação atrial; DOAC,
direct oral anticoagulant
(anticoagulante oral direto); RNI, razão normalizada
internacional; HBPM, heparina de baixo peso molecular.
Considerações finais
O uso dos DOACs vem aumentando em
pacientes com câncer. As recomendações
atuais sugerem avaliar o potencial de
in-teração medicamentosa
farmacocinéti-ca antes da prescrição de agentes anti-
coagulantes em pacientes oncológicos em
tratamento.
10,11
Uma revisão
12
sistemáti-ca recente avaliou os fatores associados
com interações de medicamentos anti-
neoplásicos e de cuidados de suporte
com anticoagulantes, que resultassem em
modificação da farmacocinética dos anti-
coagulantes com impacto na eficácia e
segurança dos agentes antitrombóticos.
Foi concluído que os medicamentos anti-
neoplásicos e de suporte têm menos
in-teração clinicamente significativa com
DOACs, enoxaparina e fondaparinux do
que com a varfarina. Embora o
núme-ro de interações de medicamentos anti-
neoplásicos e de cuidados de suporte com
enoxaparina e fondaparinux tenha sido
menor do que com os DOACs, a diferença
não foi estatisticamente significativa.
Pou-cas entre quase 1.800 associações
recebe-ram uma recomendação forte para a não
coadministração, reforçando a
importân-cia da individualização do tratamento anti-
coagulante em pacientes sob quimioterapia.
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L, et al. Anticancer drug-related nonvalvular atrial
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study. Neurology. 1978;28(10):973–7. 4. January CT, Wann
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Expediente
Diretrizes atuais para anticoagulação em paciente oncológico com fibrilação atrial
576/22021 – maio, 2021
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Proteja o que mais importa para o seus pacientes.
PROTEÇÃO COMEÇA COM VOCÊ!
Estudo ROCKET-AF
representou de forma
ampla o paciente
de alto risco e com
comorbidades.
REFERÊNCIAS: 1. Patel MR et al. N Engl J Med. 2011;365(10):883-891.
XARELTO®: Rivaroxabana 2,5 mg/10 mg/15 mg/20 mg. REG. MS 1.7056.0048. INDICAÇÕES: Xarelto® (rivaroxabana) 10 mg, 15 mg e 20 mg: Prevenção de acidente vascular cerebral (AVC) e embolia sistêmica em pacientes adultos com fibrilação atrial não valvar (FANV). Tratamento de trombose venosa profunda (TVP) e prevenção de TVP e embolia pulmonar (EP) recorrentes após TVP aguda, em adultos. Tratamento de EP e prevenção de EP e TVP recorrentes, em adultos. Prevenção de tromboembolismo venoso (TEV) em pacientes adultos submetidos à cirurgia eletiva de artroplastia de joelho ou quadril. Xarelto® (rivaroxabana) 2,5 mg, coadministrado com ácido acetilsalicílico (AAS) 100 mg: Prevenção de eventos aterotrombóticos (AVC, infarto do miocárdio e morte cardiovascular) em pacientes adultos com doença arterial coronariana (DAC) ou doença arterial periférica (DAP) sintomática em alto risco de eventos isquêmicos. CONTRAINDICAÇÕES: hipersensibilidade ao princípio ativo ou a qualquer excipiente; sangramento ativo clinicamente significativo; doença hepática associada à coagulopatia; gravidez e lactação. Tratamento concomitante de DAC/DAP com AAS em pacientes com AVC hemorrágico ou lacunar prévio ou qualquer AVC dentro de um mês. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES: Xarelto® não é recomendado para tromboprofilaxia em pacientes que foram recentemente submetidos a substituição da válvula aórtica transcateter (TAVR). Não há dados em pacientes com válvulas cardíacas prostéticas. Xarelto® 2,5 mg duas vezes ao dia não é indicado em associação com terapia antiplaquetária dupla. Deve ser interrompido antes de intervenção ou cirurgia. Xarelto® não é recomendado em pacientes com antecedentes de trombose diagnosticados com síndrome antifosfolípide e com persistência tripla positiva. Comprometimento renal grave (ClCr <15 ml/min). Tratamento sistêmico concomitante com antimicóticos azólicos ou inibidores das proteases do HIV, potentes inibidores do CYP3A4 e da gp-p. O benefício individual do tratamento antitrombótico deve ser avaliado em relação ao risco de sangramento em pacientes com câncer ativo. USO COM CAUTELA: Pacientes com insuficiência renal moderada (ClCr < 50-30 mL/min) ou grave (ClCr < 50-30-15 mL/min); recebendo medicações concomitantes que levam ao aumento da concentração de rivaroxabana no plasma em pacientes tratados, como inibidores potentes do CYP3A4; risco elevado de sangramento, doença gastrointestinal ulcerativa; monitoramento clínico de acordo com as práticas de anticoagulação é recomendado durante todo o período de tratamento. Anestesia neuraxial (epidural/espinal). Pacientes com peso corporal baixo (≤ 60 kg) quando coadministrado com AAS. EVENTOS ADVERSOS: anemia, tontura, cefaléia, síncope, hemorragia ocular, taquicardia, hipotensão, hematoma, epistaxe, hemorragia do trato gastrointestinal e dores abdominais, dispepsia, náusea, constipação, diarreia, vômito, prurido, erupção cutânea, equimose, dor em extremidades, hemorragia do trato urogenital, febre, edema periférico, força e energia em geral reduzidas, elevação das transaminases, hemorragia pósprocedimento, contusão. POSOLOGIA: Prevenção de AVC em FANV: 20 mg uma vez ao dia. Pacientes com disfunção renal moderada (ClCr < 50-30 mL/min) ou grave (ClCr < 30-15 mL/min): 15 mg uma vez ao dia. Pacientes submetidos a intervenção coronária percutânea (ICP) com colocação de stent: 15 mg de Xarelto® uma vez ao dia (ou 10 mg de Xarelto® uma vez ao dia, se insuficiência renal moderada {ClCr < 50-30 mL/min}) associado a um inibidor de P2Y12 por no máximo 12 meses após a ICP com colocação de stent. Tratamento do TEV: o tratamento inicial de TVP e EP agudas é de 15 mg duas vezes ao dia para as três primeiras semanas, seguido por 20 mg uma vez ao dia. Após pelo menos 6 meses: 10 ou 20 mg uma vez ao dia, com base em uma avaliação de risco individual. Xarelto® 15 e 20 mg devem ser ingeridos com alimentos. Profilaxia de TEV após artroplastia de quadril (ATQ) e joelho (ATJ): 10 mg uma vez ao dia, com ou sem alimento. Os pacientes devem ser tratados por 5 semanas após ATQ ou por duas semanas após ATJ. A dose inicial deve ser tomada 6 a 10 horas após a cirurgia, contanto que tenha sido estabelecida a hemostasia. A dose recomendada para pacientes no regime vascular com DAC ou DAP é de 1 comprimido de 2,5 mg de Xarelto® duas vezes ao dia em associação com dose diária de 100 mg AAS. A duração do tratamento deve ser determinada para cada paciente com base em avaliações regulares. Xarelto® 2,5 mg pode ser tomado com ou sem alimentos PRODUTO DE VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. PARA INFORMAÇÕES COMPLETAS, VIDE BULA DO PRODUTO. VERSÃO: XAR 2021-03-11-201.
